CYSTITE TUBERCULEUSE AVEC ABCÈS JUXTA-VÉSICAL

Après cet examen fait par M. Hartmann, M. Prat, resté aseptique, termine l'opération : nettoyage soigné de la cavité, dont quelques débris sont prélevés pour examen liistologique. Mèche de gaze iodoformée tamponnant cette cavité et sortant au-dessus du pubis. Tube de Périer-Guyon dans le bas-fond.

Siiilcs opéraîoires. — La température, qui du 2^2 au 27 juillet avait oscillé entre les points extrêmes 38" et 390,4, qui, la veille de l'opération était de 38° le matin, de 37", 55 le soir, monte le premier jour après l'intervention à 38°, 2. C'est le maximum atteint.

Depuis, lentement la courbe descend suivant une marche continue pour atteindre et garder la normale à partir du 20 août.

Soins post-opératoires : fovages fréquents de la vessie, à l'eau boriquéc, au nitrate d'argent.

Le 1"'' août la mèche iodoformée est enlevée.

Rapidement l'odeur fétide du contenu vésical diminue, l'état général s'améliore, l'appétit revient, la malade engraisse. Le 6 septembre éclatent des accidents aigus.

Le 6, le rein droit est douloureux à la pression. La malade a des vomissements verts prononcés. La paroi abdominale est contractée. T. 38°, 2 matin ; 39°, 4 soir. P. 120 le soir.

Le tube de Périer, qui est tombé spontanément, est remis en place.

Le 7, à 10 heures du matin, frisson. Température du matin (6 heures) avait été 37°,2 ; le soir, T. 39°,3.

Le 8, le rein droit est toujours douloureux et augmenté de volume. La paroi abdominale n'a pas de contracture.

Depuis cet incident, les phénomènes se sont rapidement amendés, et le 12 septembre la température était normale.

Le 30, les urines sont relativement propres. Les tubes de Périer sont remplacés par une sonde de Pezzer. La malade ne soulîre plus.

Le 11 octobre, la sonde de Pezzer abdominale est retirée et remplacée par une sonde à demeure uréthrale.

Le 7 novembre, les urines sont constatées claires. A plusieurs reprises la sonde de Pezzer est changée sans incident.

Cependant, toutes les fois qu'elle s'obstrue accidentellement, l'urine s'écoule par la petite fistule abdominale, qui ne s'est jamais complètement oblitérée. Quelquefois la malade a éprouvé le besoin de pisser. Mais l'effort amène la sortie de l'urine par la fistule abdominale.

Le 9 décembre, est pratiquée opératoirement la fermeture de la fistule hypogastrique.

Le 18, les fils sont enlevés, et la fistule reste fermée. Le 19, la sonde de Pezzer uréthrale est elle-même enlevée, et dès lors la malade pisse par les voies naturelles, spontanément.

Ses mictions sont indolores, mais seulement plus fréquentes.

Le 23 décembre est pratiqué un examen microscopique des urines. On y constate une grande quantité de microbes banaux, mais la présence de bacilles de Koch ne peut être décelée sur une série de préparations.

La malade sort le 28 décembre, méconnaissable comme état général. Elle a con-

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sidérablement engraissé. Les urines ne sont pas absolument limpides ; elle pisse cliaque deux Iieures environ pendant la journée, lorsqu'elle est debout; la nuit, elle dit pisser plus souvent. Elle ne souffre aucunement.

Par le toucher, on ne sent plus la masse indurée des premiers jours. Le 28 janvier 1902, elle envoie par lettre de ses nouvelles ; elle « continue d'aller bien et même de mieux en mieux... Elle urine encore souvent, spécialement la nuit, mais ne souffre aucunement. Elle sent de jour en jour sers forces revenir... »

L'examen microscopique et bactériologique ont démonti'é d'une manière absolue que l'on se trouvait en face d'une lésion tuberculeuse. Cet examen a été fait par M. Lecène sur un fragment excisé, au cours de l'opération, sur les boi"ds de l'ulcération qui limitait la cavité en communication avec la vessie. Il a montré l'existence de follicules tuberculeux (fig. 37).

Cette observation nous a paru intéressante à plus d'un titre.

Nous avons vainement cherché dans la littérature une observation qui soit superposable à la nôtre.

Nous avons trouvé, dans la lecture des observations de lésions tuberculeuses de la vessie, une série d'entre elles, où les cystites tuberculeuses s'étaient quelauefois accompagnées de lésions plus profondes en un point de la vessie, allant jusqu'à la production d'un abcès pariétal, et même d'une propagation tuberculeuse au péritoine Mais, dans tous ces cas, le reste de la vessie n'était pas sain et présentait d'autres lésions bacillaires, ulcérations, érosions, petits abcès tuberculeux, etc. Cliniquement, l'on s'était toujours trouvé en présence de phénomènes de cystite tuberculeuse (douleurs, hématuries, fréquence de mictions, intolérance vésicale, etc.).

Chez notre malade le tableau est tout différent. Cliniquement, les phénomènes vésicaux ont débuté si brutalement par une hématurie douloureuse, que l'on a cru à une lésion accidentelle de la vessie, et que la malade fut à plusieurs reprises pressée d'avouer qu'elle s'était introduit quelque corps étranger dans la vessie. Lorsque nous l'avons examinée, elle avait bien une urine puriforme et sanglante ; mais elle n'offrait pas les signes physiques d'une cystite : le réservoir urinaire se laissait distendre jusqu'à 150 grammes sans douleur ; l'exploration métallique était aisée ; la vessie

1 Voir dans la thèse de Le Fun, Paris, 1901 (p. 53; à 557 et 750 à 760), gS observations de tuberculose vésicale;

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était peu douloureuse à la palpation bimanuelle ; ni la fréquence des mictions, ni leur douleur n'indiquaient une infection aiguë de la muqueuse vésicale.

FiG. 37. — Coupe de l'ulcération bordant la cavité. Sur cette coupe on voit, au milieu d'un tissu de granulations, des follicules tuberculeux avec de nombreuses cellules géantes.

L'examen physique bimanuel montrait, en outre, la présence d'une .uméfaction en connexion avec le réservoir urinaire.

L'intervention donna la clef de ces phénomènes un peu disparates, en nontrant qu'il s'agissait d'une cavité suppurée ouverte dans la vessie.

L'examen microscopique montra, en outre, que cette lésion était d'es- )èce tuberculeuse.

La seule question que l'on eût pu se poser était de savoir si cette cavité

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ulcérée ouverte dans la vessie appartenait véritablement aux parois vésicales, ou bien n'était qu'une affection de voisinage, appendicite, salpingo-ovarite tuberculeuse, évacuée dans le réservoir urinaire.

Contre cette hypothèse, nous observons d'abord l'aspect même de la lésion vésicale, qui n'est point un petit orifice d'aspect fîstuleux s'ouvrant dans une cavité sous-jacente au réservoir urinaire, mais bien une vaste ulcération vésicale, à bords nets, taillés à pic, ayant profondément creusé les plans profonds.

De plus, chez notre malade, point d'antécédents génitaux (elle est vierge et n'a jamais eu le moindre symptôme ni de salpingite, ni de pelvi-péritonite, ni d'ascite tuberculeuse...), point d'histoire rappelant, même de loin, l'incident possible d'une appendicite.

Seul, dans son histoire, un fait a attiré jadis son attention, et encore est-il d'ordre urinaire : plusieurs années auparavant, elle a eu des hématuries vésicales. Faut-il rattacher ce symptôme passé à la maladie actuelle ? A-t-il été le premier signe d'une lésion de surface, d'une tuberculose vésicale qui n'aurait pas évolué du côté de la muqueuse, mais se serait continuée par la production plus tardive d'un abcès intra-pariétal, brusquement ouvert un jour dans la cavité vésicale?

Nous ne pouvons que poser l'hypothèse.

Les faits post-opératoires ont été de nature à confirmer nos vues : en effet, les phénomènes vésicaux se sont rapidement amendés ; la tumeur périvésicale a fondu, et rien du côté du système génital, ni du système digestif, n'est venu modifier les conceptions du premier jour.