STATISTIQUE PERSONNELLE

De 1895 à 1899 23 cas 5 morts 21,73 p. 100

De 1900 à 1902 . . [\2 — h — 9,52 —

La mortalité opératoire s'est donc considérablement abaissée ; encore devons-nous dire que, tout au moins en ce qui nous concerne, la statistique est chargée de mauvais cas par suite de l'ignorance où sont encore beaucoup de nos confrères qui, méconnaissant les ressources dont dispose la chirurgie, laissent leurs malades s'affaiblir progressivement, les soulageant à peine par des traitements illusoires et ne leur conseillant l'intervention qu'à la dernière période, quand la mort les guette à bref délai .

Faites à temps, les opérations, dans le cas de lésions non néoplasiques de l'estomac, donnent des résultats immédiats excellents . Nous pouvons le prouver facilement par l'analyse de nos observations.

Si, au lieu de les diviser en deux périodes chronologiquement, nous les séparons en deux catégories :

1" L'une, renfermant les cas que nous ont adressés des médecins au courant de la thérapeutique des maladies de l'estomac, le professeur Hayein et son élève Lion, notre collègue et ami le docteur Soupault;

2° L'autre, renfermant les cas envoyés par d'autres médecins ou venus à nous directement, mais généralement tardivement, après avoir été pendant un temps très long inutilement traités par de nombreux praticiens ;

Nous voyons que la première catégorie, qui comprend 39 cas, n'a donné que 1 mort, 2,56 p. 100, alors que la deuxième compte 25 cas avec 8 morts, 32 p. 100.

Gela nous prouve de la manière la plus nette que la mortalité, dans les opérations pour lésions non néoplasiques de Vestomac, dépend presqu exclusivement du médecin, qui sait ou non poser à temps l'indication opératoire ^ C'est là, du reste, un point relevé aussi par Peter-

i Cette influence du médecin se voit avec la plus grande netteté dans la statistique de Rydygier qui, successivement chirurgien à Ciielmno, Cracovie et Leopol, a, au début et à la finde sa carrière, des résultats excellents, alors que dans la période intermédiaire, il a une mortalité assez considérable, parce qu'à Cracovie « on manquait de confiance pour les opérations de l'eslomac ».

LÉSIONS NON NÉOPLÂSIOUES DE l'kSTOMAG

sen et Machol, qui disent que, si les résultats se sont notablement améliorés dans la clinique de Gzerny, cela tient non seulement au perfectionnement de la technique, mais aussi à ce fait^ que l'intervention n'étant plus considérée comme une ressource ultime et d'une gravité exceptionnelle, les malades viennent trouver le chirurgien de bonne heure et ne se présentent plus dans un état général déplorable, comme il y a une dizaine d'années. A Paris, les médecins ne sont, en général, malheureusement pas encore convaincus de cette vérité,

A. — Gravité suivant la nature de l'intervention*

1° Gastro-entéroslomies.

80 cas

5 morts

Kocher^

Wôlfler^

Rydygier (comm. écrite) .

MayoW.-J. etGh.(comm. écrite).

Mayo Robson (comm. écrite).

Moynihan (comm. écrite) .

Garré (comm. écrite) ....

Hartmann^

La mortalité globale de la gastro-entérostomie est donc de 8 p. 100.

1 Nous n'avons pas fait le relevé des dilatations simples du pylore, cette opération étant abandonnée aujourd'hui.

2 Statistique publiée par Oscar Kaiser, Ueber die Erfolge der Gastro-enterostomosis. Deutsche Zeitsch. f. Chir., Leipzig, 1901, t. LXI, p. 294.

3 Statistique publiée par HS^mann Schloffer, Die an der Wôlller'schen Klinik seit 1895, operirten Fâlle von gutartiger Magen-er Krankung, Be/Zr. r. klin. Chir., Tubingen, 1902, t. XXXII, p. 3io.

* Kennedy Dalziel, Lancet, London, 23 août 1902, t. Il, p. 5g3.

^ Nos 48 premières gastro-entérostomies sont publiées in extenso dans la thèse de notre élève L. Leroy, De la gastro-entérostomie dans les affections non cancéreuses cl? l'estomac- Th. de Paris, 1901-10)02, n° 485,

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2° Gastreclomies (statistiques intégrales)'.

Mayo Robson ....

6 cas

0 mort

Wôlfler

Hartmann

. . . Zi —

Soit au total . .

La mortalité globale de la gastrectomie est donc de 37,5 p. 100.

3" Pijloroplasties (statistiques globales).

Terrier et Hartmann. . . 121 cas 19 morts 15,7 p. 100 Mayo Robson 318 — /|9 — 15,4 —

4° Gaslroplaslies (statistique globale)^.

39 cas 5 morts.

5° Gastro-gastrosîomies (statistique globale)^. 13 cas 1 mort.

6° Gasirolysis (statistique globale)''.

79 cas 2 morts.

1 Rodman, dans une statistique globale, a réuni 4o gastrectomies avec 6 morts (RoDMAN, Philad. med. Journ., 9 juin 1900).

' Statistique faite en ajoutant aux 21 cas réunis par Moynihan (on hour-glass stomacli, Lancel, London, 27 avril 1901, p. 1192) i3 cas de Mayo Robson (Surgical treatment of chronic ulcer of stomach, ibid, 25 mars 1901, p. i458), 1 cas de Kôrte et Herz- FELD [Arch. f. kVin. Cliir., Rerlin, 1901, t. LXIII, p. 1), 4 inédits, 3 communiqués par le professeur Garré (de Kônigsberg) et 1 communiqué par W.-J. Mayo.

3 Statistique faite en ajoutant aux 9 cas réunis par Moynihan [loc. cil.) 4 autres cas. 1 de Chaput, 2 de Roux, tous 3 guéris, et publiés in Guillemot, l'Estomac biloculaire, Th. de Paris, 1898-1899, n" 611, de W.-J. Mayo.

* Aux 77 cas de la statistique de Mayo Robson publiée en 1900, nous ajoutons 2 cas

LÉSIONS NON NÉOPLASIQUES DE l'eSTOMAC 201

7° Gaslropexies (statistique globale) ^ 9 cas 0 mort.

8" Gastroplications (statistique globale) ^ 35 cas 2 morts.

B. — GnAVITÉ SUIVANT LA NATURE DE LA LÉSION

1" Rétrécissements pyloriques ou soiis-pyloriques.

La gravité de l'intervention semble très minime dans ces cas, à moins qu'il n'y ait une altération considérable de l'état général caractérisée par un affaiblissement extrême et une perte complète de l'élasticité de la peau de l'abdomen, qui conserve l'empreinte du pli qu'on y fait et a une consistance générale de suif. Dans ce dernier cas, on doit craindre de voir le malade s'éteindre progressivement en quelques jours sans fièvre, sans péritonite, par cachexie aiguë en quelque sorte, ou par suite de complication pulmonaire. Au contraire, les malades qui luttent, qui vomissent fréquemment, avec efforts, voient leur état se modifier favorablement presqu'aussitôt après l'intervention.

La mortalité de la gastro-entérostomie dans les sténoses est de 7 sur 55 cas dans la statistique de Gzerny pneumonies, 1 maladie intercur-

personnels, guéris. Depuis 1900 Mayo Robson a pulilic 9 nouveaux cas guéris comme les 47 premiers réunis dans la première stalisUque (Lancel, 25 mai 1901, p. i^Sg).

^ Celle stalislique a élé faite en réunissant 1 cas de Duret [Revue de chirurgie, Paris, 1896, p. 421), 4 de Rovsing [Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1898, l. LX, p. 812), i de Davis [Weslern. med. fieuiew, i5 octobre 1897), 1 de Stengel et Beyea {Amer. J. of med. Se, Philad^lphia, 1899, t. I, p. 663), 2 cas personnels.

Dans les cas do Duret, Rovsing et dans un de nos cas il y a eu gaslropexie au sens propre du mot. Dans ceux de Davis, de Stengel et Beyea, et dans un de nos cas, il y a eu combinaison d'une gastroplication à un raccourcissement du ligament gastrohépatique et gastrophrénique, sorte de gastropexie indirecte.

2 Statistique faite en adjoignant aux 28 cas réunis par Mayo Robson 3 cas de Guelliot, 1 de J.-L. Faure, 1 de Jonnesco, publiés par M. Clerc (De la Gastroplicalion, Th. de Paris, 1899-1900, n» 440. 1 de W.-H. Horrocks [Armais of Surgery, Philad., 1899, t. II, p. 249) et enfm 1 cas personnel, notre premier cas se trouvant relevé dans la statistique de Mayo Robson.

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rente , 1 hémorragie 2 mois après l'opération, 1 tuberculose avec cachexie).

Dans notre statistique personnelle, elle est de li sur 30 cas (2 diarrhées incoercibles, 1 abcès ancien du foie, 1 infection gastrique sans péritonite, l'anastomose avait porté sur une portion d'estomac infiltrée par l'inflammation péri-ulcéreuse).

2" Gaslro-saccorrhée, hyperchlorhydrie.

Dans ces cas, dont un certain nombre correspondent à des ulcères dont l'existence ne s'était pas révélée par des signes cliniques, et où le symptôme prédominant était la gastralgie, la gastro-entérostomie semble tout à fait bénigne. La mortalité est nulle dans les 6 cas de Czerny et dans les 13 de notre statistique personnelle.

3" Ulcères.

Dans les ulcères cliniquement évidents, sans stase gastrique, mais avec syndrome pylorique^ et souvent petites hématémèses à répétition, nos résultats ont également été assez bons, 8 cas, 7 guérisons, 1 mort par hématémèse secondaire. Mayo Robson réunit 19 cas avec 2 morts, 10,5 p, 100. Il n'en est, au contraire, pas de même chez les malades qui présentent de grandes hématémèses. Sur 3 opérations, nous avons 2 morts et 1 guéi*ison.

Un malade, qui avait des hématémèses et une intolérance gastrique absolue, a succombé après une gastro-entérostomie. En l'absence d'autopsie, nous ne savons pas exactement quelle a été la cause de la mort, survenue sans symptôma péritonéal, sans complication pulmonaire, avec un peu de diarrhée, de la fièvre, de la sécheresse de la langue, un léger subictère, de l'albuminurie passagère, de l'urobilinurie*.

Une gastro-entérostomie, pratiquée chez une femme ayant eu des

i Sous ce nom nous avons décrit avec Soupault les douleurs apparaissant plusieurs heures après l'ingestion des aliments, au moment où doit se faire l'évacuation de l'estomac, douleurs persistant un temps plus ou moins long, cessant presque immédiatement lorsque survient un vomissement. Nous avons été tentés d'attribuer ces douleurs à des accidents de spasme pylorique.

* Ce malade avait eu une chloroformisation difficile,

LÉSIONS NON NÉOPLASIOUES DE l'eSTOMAC

hématémèses abondantes, a été suivie de mort le lendemain dans le collapsus. A l'autopsie, on ne trouva aucune lésion autre qu'une exulcération de la muqueuse, qui fut difficile à découvrir, même à l'autopsie, L'hémorragie ne s'était pas reproduite.

Une gastro-entérostomie, chez un homme présentant des hématémèses abondantes avec intolérance gastrique, a, au contraire, été suivie de guérison.

En somme, les résultats de notre intervention dans les ulcères avec grandes hématémèses n'ont pas été brillants. Si nous rapprochons de nos 3 observations celles des chirurgiens étrangers, nous voyons que Czerny^ sur 4 opérations a 1 mort, Mikulicz^ 3 morts sur li opérations, ce qui nous donne, en additionnant ces 2 statistiques intégrales à la nôtre, 7 morts sur 11 cas, soit 63 p. 100.

Ces chiffres concordent avec les statistiques globales publiées, avec celle de notre ancien élève, aujourd'hui notre collègue, Savariaud, qui avait réuni 15 interventions pour hémorragie aiguë avec 10 morts, soit 66 p. 100^; avec celle de Mayo Robson, qui a rassemblé Z|2 cas avec 15 morts, soit 6/t,2 p. 100^

La gravité de l'intervention dans la grande hématémèse se comprend facilement, si l'on se rappelle qu'elle est pratiquée sur un malade en état de débilité aiguë et qu'elle est, de plus, souvent difficile si l'on veut, comme cela semble rationnel, agir directement sur le point qui saigne.

Dans certains cas, on a toutes les peines du monde à trouver l'exulcé-

1 Petersen et Machol, loc. cit., v cas: Excision partielle de l'ulcère combinée à la gastro-entérostomie, guérison ; 2'= et 3« cas : gastro-entérostomie, guérison ; 4° cas : excision simple, mort au troisième jour par anémie et pneumonie.

2 MiKULicz {Handb. d. prakl. Chir., loc. cit.), i^"* cas : excision d'un ulcère ayant érodé la coronaire, guérison ; dans les trois autres ulcères envahissant les tissus voisins, il est impossible de lier les vaisseaux au milieu de tissus infiltrés et cartonnés, attouchement au thermocautère. Mort de coUapsus dans les trois cas.

3 Savariaud, De l'Ulcère hémorragique de l'estomac et de son Traitement chirurgical, Paris, 1898.

* Mayo Robson, loc. cit. Tout récemment Kaupe a publié une statistique meilleure (W. Kaupe, Ist bei lebenshedfWiender Magenblutung in Folge von Ulcus Ventriculi ein operativer Eingriff indicirt, und welcher? Deutsche Zeilschr. f. Chir., Leipzig, 1902, t. LXII, p. 566). Mais, lorsqu'on analyse les observations sur lesquelles repose ce travail, on voit que l'auteur a confondu des cas très différents, un ulcère du duodénum, des ulcères de l'estomac avec petites hématémèses répétées et que, par conséquent, sa statistique ne s'applique pas aux cas que nous visons ici, ceux de grande hématémèse brusque, aiguë en quelque sorte.

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ration, même sur la table d'autopsie, ainsi que cela nous est arrivé, comme nous l'avons dit plus haut, ainsi que l'ont spécifié aussi von Eiselsberg, Hirsch, Weir Foote et d'autres.

Dans d'autres cas, l'ulcère est térébrant, pénètre profondément dans des organes voisins (pancréas, foie), l-'excision de l'ulcère est impossible, la ligature du point qui saigne l'est aussi par suite de l'infiltration et de la friabilité des tissus. On en est réduit à toucher les parties avec le thermo cautère, à tenter la suture de l'ulcère par l'application de points profonds, à faire, comme Roux, une ligature artérielle à distance ,

Tous ces moyens sont infidèles. Aussi comprend-on que, dans de pareils cas, bien qu'il semble étrange de ne pas aller droit au point qui saigne, on ait eu recours à un moyen indirect, une gastro-entérostomie qui, mettant l'organe au repos, a plusieurs fois exercé une action favorable.

Aussi, est-ce dans les cas d'estomac se contractant violemment et saignant que la gastro-entérostomie triomphe.

Celle-ci donne, du reste, des résultats immédiats excellents dans les petites hématémèses à répétition ; comme tous les chirurgiens ayant une pratique assez étendue dans la thérapeutique opératoire des maladies de l'estomac, nous avons eu des succès en pareil cas. Tout le monde est d'accord sur ce point.

li° Sténose congénitale du pylore.

Nous n'avons jamais eu l'occasion d'intervenir pour les accidents décrits chez les nouveau-nés sous les noms de rétrécissement congénital du pylore, sténose pylorique congénitale hypertrophique, hyperemesis lactentiiim'^. Aussi nous contenterons-nous de reproduire la statistique dressée par Trautenroth, y ajoutant simplement deux cas de Dent^.

1 Sur cette affection encore mal connue on trouvera de nombreux documents dans Neurath (R.), Die angeborene hypertrophische Pylorusstenose. Cenlralblall d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir., léna 1899, p. 696 et 707. Nous citerons postérieurement à ce travail d'ensemble, où sont analysés la plupart des travaux parus antérieurement : Meinhardt-Schmidt, Ueber Hyperemesis Lactentium, ihr Verbaltniss zur « congenitalen hypertrophisclien Pylorusstenose » bezu zum Pylorospasmus und ihre chirurgische Heilbarkeit durch Ueberdehmung des Pylorus. Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1901, t. LXIII, p. 976. Trautenroth, Ueber die Pylorusstenose der Saiiglinge. Milteil. aus den Grenzgeb. d. Med. u. Chir., léna, 1902, t. IX, p. 724.

- E. Cautley et C.-T. Dext, Congénital hypertrophie stenosis of the pylorus aud its treatment by pyloroplasty, Lancet, Londres, 20 décemlirc 1902, p. 1679.

LÉSIONS NON NÉOPLASIQUES DE l'eSTOMAC

Divalsion du pylore.

OPÉRATEUR DATE d'OPÉR. AGE d'ENFANT RÉSULTAT

NicoLL 25 juillet 1899 6 semaines G.

Meinhard-Schmidt. . . 18 déc. 1900 8 — G.

Pyloroplastie.

SoNNENBURG 21 scpt. 1897 6 ans Récidive.

Ph. Braun 18 déc. 1900 10 semaines 31. après 20 h.

De\t 10 juin 1902 8 semaines G.

— 19 août 1902 6 — G.

Gastro-entérosloinie .

Stern 3 juin 1897 48 jours M. la nuit suiv.

Hahn fin nov. 1897 G ans (récidive G.

du cas Son-

nenburg).

WiLLY Meyer 23 janvier 1898 Ai jours M. après 39 h.

— Quelques jours ? M. après 13 h.

plus tard.

LoBKER 25 juillet 1898 10 semaines G.

Fritsche 28 janvier 1899 44 jours G.

LoBKER 6 juin 1899 7 semaines M. péritonite.

Keur 27 octobre 1899 8 semaines G.

— 2 février 1900 8 semaines G. .

Trautenroth 19 août 1901 39 jours G.