II. — Hêsultats cloîg-nês

Bien que préconisée encore aujourd'hui par un des chirurgiens les plus experts dans la thérapeutique opératoire des affections stomacales, par Mickulicz, la pyloroplastie, qui n'est, du reste, possible que dans les pylores souples, mobiles et libres, ou ne présentant que des adhérences molles, faciles à détacher, semble de plus en plus délaissée

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par les chirurgiens. Elle a, en effet, donné des résultats éloignés médiocres dans un certain nombre de cas (Lauenstein, Lobker, Doyen, Rohmer' Gzerny, Wôlfler, nous-même).

L'hypothèse, émise par Kausch, que la pyloroplastie exposerait moins que la gastro-entérostomie à la formation d'ulcères peptiques de l'intestin ^ ne semble guère fondée. Gomme le fait très justement remarquer Roux : « Préférer la pyloroplastie à la gastro-entérostomie à cause des ulcères peptiques, c'est oublier que ce pylore balafré est incontinent et laissera passer le suc gastrique dans l'intestin grêle aussi vite qu'une bouche de gastro-entérostomie^. »

La gastrolysis^ ou libération d'adhérences périgastriques, n'a donné de bons résultats éloignés que dans les cas d'adhérences localisées, point de départ de crampes et de tiraillements quand l'estomac se remplit ou se vide, causes de véritables gastralgies.

Dans les adhérences en nappe, l'opération a été souvent suivie de récidive. Elle est, du reste, dans ces derniers cas, souvent compliquée de résection.

La gastroplication, combinée à la gastropexie nous a, dans un cas de dilatation considérable avec ptôse, donné un résultat définitif parfait. Ces deux opérations n'ont été que trop rarement pratiquées pour que nous nous arrêtions à l'étude de leurs résultats éloignés.

Nous laisserons de même de côté les résultats éloignés des opérations pratiquées dans le cas d'estomac biloculaire {gastroplastie, gastro-gasîrostomie, gastro-entérostomie faite sur la poche cardiaque). En principe nous croyons qu'à part le cas de poche cardiaque très petite, la gastro-entérostomie faite sur celle-ci est l'opération de choix, parce qu'en même temps qu'elle fait cesser les accidents dus au rétrécissement stomacal, elle agit favorablement sur l'ulcère causal, qui souvent n'est que partiellement cicatrisé.

La résection des lésions bénignes de l'estomac a donné des résultats éloignés excellents chez 3 de nos malades. Gomme c'est une opération qui n'est que rarement indiquée à cause de sa gravité, nous nous conten-

i Ces ulcères peptiques ont été observés par Hahn, Mickulicz, Kocher, Brauri, Steinthal, Korle, Quénu, etc.; nous n'en avons jamais rencontré, après nos 55 gastroentérostomies ; de même Rydygier dans 36 gastro-entérostomies.

^ BouRGET et Roux, la Gasiro-entérosiomie, Paris, 1902, p. 49-

LÉSIONS NON nÉOPLASIQUES DE LESTOMÂC

terons pour ces faits d'une simple mention et nous aborderons immédiatement l'étude des résultats éloignés de la gastro-entérostomie^.

D'une manière générale la gastro-entérostomie, en permettant à l'estomac, dans les cas où il se vide mal (rétrécissement ou spasme pylorique), d'évacuer son contenu dans les délais normaux, supprime les fermentations des liquides de stase et par là même leurs conséquences, irritation de la muqueuse, altération générale de l'organisme par résorption des toxines formées dans ces liquides.

Aussi s'explique-t-on facilement que non seulement elle fait disparaître les troubles subjectifs (douleurs, aigreurs, éructations, vomissements), mais qu'en même temps elle amène un retour de l'appétit, un retour de la température à la normale quand il existait un léger mouvement fébrile, et une amélioration considérable dans l'état général des malades, qui reprennent leurs forces, augmentent en poids et reviennent à la santé.

Nous ne nous arrêterons pas sur les modifications de l'état fonctionnel et de l'état chimique de l'estomac, sur la diminution de ses dimensions, le retour de sa motilité, l'abaissement fréquent du taux de son acidité. Ce sont là des conséquences générales de la gastro-entérostomie que nous avons déjà exposées dans un mémoire antérieur^ et que l'on trouvera étudiées plus loin par notre collègue Soupault^.

Nous ne nous occuperons ici que des variations que présentent ces résultats éloignés suivant les lésions qui ont motivé l'intervention.

Dans le cas d'obstacle mécanique à l'évacuation du contenu de l'estomac, obstacle dont on peut affirmer l'existence, comme l'a indiqué dès 1892 le professeur Hayem, à ce fait que le cathétérisme pratiqué le matin à jeun ramène un liquide chargé de résidus alimentaires, la gas-

1 Disons cependant que les résultats éloignés de la pylorectomie se sont montrés excellents dans la statistique de Rydygier qui a pu suivre des malades guéris pendant 22 ans, 3 ans, 1 an (communication écrite).

2 Hartmann et Soupault, Les résultats éloignés de la gastro-entérostomie. lieuue de chirurgie, Paris, 1899, t. XIX, p. 187 et33o. Nos conclusions ont été confirmées par les travaux parus postérieurement. Roman Reneki, Ueber die funktionellen Ergebrusse nacli Operalionen am Magen bei Ulcus und gutartiger Pylorusstenose. Milleil. mis den Grenzgeb. der Medic. und Chirurg., léna, 1901, t. VIII, p. 291. — Oscar Kaiser, Ueber die Erfolge der Gastro-enterostomosis. Deutsche Zeilschr. /'. C/î/rur*/., Leipzig, 1901,1. LXIj p. 294.

3 Voir plus loin : Soupaolt, Influence de la gastro-entérostomie sur le chimisme gastrique dans les ulcères du pylore, p. 282.

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tro-entérostomie donne des résultats éloignés excellents. Ces résultats définitifs sont obtenus non seulement dans les cas de rétrécissements pyloriques^ mais aussi dans les rétrécissements sous-pyloriques^ où à la stase alimentaire s'ajoute la présence d'une grande quantité de bile.

Sur 48 sténoses pyloriques opérées dans la clinique de Gzerny, nous relevons 41 guérisons complètes, 3 améliorations notables, 4 récidives par rétrécissement de l'orifice anastomotique (dont 2 guéries par une gastro-entéroplastie secondaire).

Sur 20 sténoses pyloriques ou sous-pyloriques opérées par nous * et suivies pendant des périodes variant de 1 à 4 ans, nous notons 18 guérisons complètes, les malades mangeant de tout, ne suivant aucun traitement, et deux améliorations considérables. Dans un de ces derniers cas, la stase a disparu, mais le malade éprouve encore quelques dou- \e\irs d'estomac ; dans l'autre, le malade, bien qu'ayant gagné 12 kilogrammes en poids, a de temps à autre des régurgitations bilieuses et est obligé de suivre un régime^.

Dans un cas de stase gastrique par ulcère stenosanl du pylore, mais avec périgastrite étendue, la gastro-entérostomie a fait cesser les phénomènes douloureux; la malade est très améliorée, mais le cathétérisme, pratiqué le matin à jeun, permet de constater que la stase persiste.

Sept ulcères de l'estomac, dont 2 présentant de petites bématémèses à répétition, restent guéris depuis un laps de temps variant de 1 à 3 ans. Ces guérisons complètes de l'ulcère par la gastro-entérostomie ne sont toutefois pas constantes. Mickulicz insiste sur ce fait qu'un ulcère guéri en apparence peut récidiver. Un de ses malades, gastro-entérostomisé pour un ulcère du pylore, resta guéri 6 mois, puis eut une hématémèse considérable. 11 y avait retour de l'hyperacidité et insufîîsance motrice

1 11 s'agissait dans i5 cas d"une sténose consécutive à un ulcère, sans qu'on puisse préciser s'il s'agissait ou non d'un ulcère cicatrisé, i fois d'un rétrécissement consécutif à une brùlui'e du pylore, i fois d'un rétrécissement sous-pylorique, i fois d'une sténose pylorique consécutive à un ulcère encore en voie d'évolution, comme le prouvaient des bématémèses récentes.

2 Kydygier a pu suivre 5 de ses opérés de gastro-entérostomie pour sténose pendant 4 ans, 3 ans et demi, 3 ans, 2 ans et demi, 2 ans et constater le maintien de la guérison. Il a de même noté la persistance de la guérison par la gastro-entéroslomie dans 3 cas d'ulcère sans sténose pendant G ans et demi, 5 ans, i an et demi (lettre du 22 février igo3j.

LÉSIONS NON NÉOl^LASIQUES DE l'eSTOMAC

légère. On fît une jéjunostomie et on laissa fonctionner pendant 2 mois la bouche jé-junale ; le malade guéi'it définitivement. Chez un autre malade Mikulicz fit pour des symptômes d'ulcère une gastro-entérostomie ; après une amélioration temporaire, il dut rouvrir le ventre, et trouva un ulcère sur la bouche gastro-intestinale. Il enleva l'ulcère et refît une gastro-entérostomie avec entéro-anastomose. Après une amélioration temporaire il y eut de nouveau une récidive. Une troisième opération fit constater encore un ulcère au niveau de la bouche.

Ces faits sont heureusement exceptionnels et la gastro-entérostomie, tout en n'étant pas un traitement radical de l'ulcère, semble cependant supérieure à la résection, qui a plusieurs fois été suivie de la formation d'un nouvel ulcère en un autre point de l'estomac.

Cinq gastro-entérostomies, que nous avons pratiquées chez des hyperchlorhydriques présentant le complexus symptomatique du syndrome pylorique, se comportent très bien après 1 an, 3 ans, 3 ans et demi écoulés.

Six hyperchlorhydriques, chez lesquels on trouvait le syndrome pylorique et de la yastro-siiccorrhée sans stase alimentaire, restent complètement guéris, 2 après 2 ans, 1 après 3 ans écoulés. Il semble donc bien établi, d'après nos observations, que les ulcères manifestes ou même les ulcères latents se traduisant par de la gastro-succorrhée de même que les simples hyperchlorhydriques rebelles, retirent un grand bénéfice de la gastro-entérostomie, toutes les fois qu'ils présentent en même temps ces accidents de spasme pylorique qui donnent lieu à l'ensemble de symptômes méritant d'être dénommés syndrome pylorique'^.

1 Nous disons ulcères latents parce que, dans plusieurs cas de sécrétion continue ù jeun de suc gastrique, nous avons pu, au cours de l'opération, constater l'existence d'ulcères. L'hypersécrétion continue de suc gastrique actif, en dehors de toute excitation alimentaire, serait dans ces cas le résultat d'une excitation de l'appareil sécrétoire déterminée par la présence d'un ulcère, suivant un processus analogue à celui admis par M. Hayem de l'hypersécrétion déterminée j^ai' certaines rétentions ; spasme pylorique et hypersécrétion gastrique seraient, dans ces cas, la manifestation d'ulcères latents.

2 Nous n'avons jamais observé, au cours de notre pratique, la rétraction de la bouche anastomotiquc dont parle Mayo, qui préfère actuellement, lorsque le pylore n'est pas obstrué, la gastro-duodénotomie de Finneyà la gastro-entérostomie. Théoriquement, nous ne nous expliquons du reste pas la possibilité d'une rétraction cicatricielle s'il y a continuité de la muqueuse gastrique et de la muqueuse intestinale sans formation de tissu cicatriciel.

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