DUODÉNUM

Pylore.

Carc. squirrheux.

Indemnes.

Absents sur la pièce.

Pas examinés.

Pas examiné.

Pylore.

Carc. médullaire.

Début d'envahissement

Pas examinés.

Pas examiné.

Pylore.

Carc, simple.

Envahis.

Absents sur la pièce.

Pas examiné.

Petite courbure.

Carc. simple.

Absents sur la pièce.

Un ganglion intrapariétal envahi.

Vestibule du pylore.

Epith. microcystique.

Envahis.

Absents sur la pièce.

Pylore.

Epith. cylindr. simple.

Indemnes.

Absents sur la pièce.

Examen de 4 gan-

Envahi.

glions indemnes.

Pylore.

Epith. cellules muqueuses.

Envahis.

Pas examinés.

Pas examiné.

Pylore.

Epith. cellules muqueuses.

Envahis.

Absents sur la pièce.

Sur 3 ganglions 2 envahis, 1 indemne.

Indemne.

Corps de l'estomac.

F. mixte, Epithélioma et carcinome.

Indemnes.

Absents sur la pièce.

Envahis.

Testibule pylorique.

Epith. cylindrique avec dégénérescence muqueuse limitée.

Indemnes.

Absents sur la pièce.

Envahis.

Pylore.

Epith, cylindr. simple.

Envahis.

Envahis .

Envahis.

Indemne.

Pylore.

Epith. cylindr. simple.

Envahis.

Absents sur la pièce.

Indemne.

Pylore.

P. mixte. Epith. cylindr. simple et carcinome.

Pas examinés.

Envahis.

Indemne.

Pylore.

F. mixte. Epith. à cellules muqueuses et carcinome.

Indemnes.

Pas examinés.

1 ganglion envahi, 1 indemne.

Indemne.

Pylore.

Epith. cylindr, simple.

Absents sur la pièce.

Absents sur la pièce

1 traînée à envirou 2 millimètres du pylore.

Pylore.

Carcinome simple.

Pas examinés.

Envahis.

Pas examinés.

Indemne.

Pylore.

P. mixte. Epith. cylyndrique simple et carcinome.

Indemnes.

Envahis.

Indemnes. D'autres ganglions prélevés à l'autopsie étaient envahis.

Indemne.

Pylore.

Carcinome simple.

Envahis.

Pas examinés.

Envahis.

Indemne.

Pylore.

Epith. cylindr. simple.

Envahis.

Pas examinés.

Envahis.

Indemne.

Pylore.

Epith, cylindrique.

Pas examinés histologiquement, mais paraissent envahis.

Envahis.

Pas examiné.

Pylore et corps de l'estomac.

Carcinome squirrheux (pseudo-limite).

Envahis.

Pas examiné.

Pylore.

Epithélioma cylindr.

Envahis.

Absents sur la pièce.

Envahi.

Pylore.

Carcinome médullaire.

Pas examinés.

Absents sur la pièce.

1 indemne, 1 envahi.

Pas examiné.

Pylore.

Epithélioma cylindr.

Sains.

Pas examinés.

Envahis.

Pas examiné.

LA DUODENOS TOMIE

Par Henri Hartmann.

Ayant euroccasion de faire, cette année, une daodénostomie ipour brûlure de l'estomac, nous avons pensé, vu la rareté du fait — cette opération est la première pratiquée en France — qu'il pouvait être intéressant de rechercher ce qui a été écrit sur la question.

Braune, en 1876, eut l'idée de cette opération \ qu'il étudia sur le cadavre, mais qu'il ne pratiqua jamais sur le vivant.

On peut, dit-il, faire à di^oite, sur la deuxième portion du duodénum, ce qu'on fait à gauche sur la portion descendante du côlon, et pratiquer la duodénosîomie lombaire, comme on pratique la colostomie lombaire.

Cari Langenbuch, le premier, en 1879, fît une duodénostomie sur le vivant*, chez une femme atteinte de cancer à marche très rapide, remplissant tout l'estomac et fermant complètement le pylore : il amena la première portion du duodénum dans la plaie et la fixa aux lèvres de l'incision cutanée.

Le septième jour il ouvrit l'intestin et commença l'alimentation par la fistule. La malade, cachectique, succomba trois jours plus tard.

La deuxième observation appartient à Southam ^. Il s'agissait d'un

1 Braun'e (Will.), Ueber die opéra live Eri'eiehbarkeit des Duodénum. Archiu. der Hiilkiinde, Leipzig, 1876, t. XVII, p. 3i5.

2 Langenbuch (C), Duodénostomie. Verhdndb, der deulsch. Gesellschafl f. C/i//-., 8i= congrès, Berlin, 9 avril 1880, p. 56.

3 Southam (F. -A.), A case of duodenostomy. Briltsh ined. Journ., London< i4 June i884j t. I, p. 1146.

HENRI HAHTMAÏNN

homme de 45 ans, très émacié, albuminurique, atteint de carcinose pylorique. Après incision médiane, Southam fixa la première portion du duodénum à la plaie par 11 sutures à la soie, qui comprenaient toute l'épaisseur de la paroi abdominale et les tuniques externes de l'intestin ; le troisième jour, il ouvrit ce dernier et commença l'alimentation. Le malade succomba, le soir, d'affaiblissement.

B. Jessett publia, en 1888, la troisième opération ^ Chez une femme de kS ans, porteuse d'un cancer du pylore, l'afTaiblissement était tel que Jessett recula devant la gastro-entérostomie et, comme le duodénum se présentait dans la plaie, il le fixa à la paroi abdominale. Le troisième jour il ouvrit l'intestin et commença l'alimentation par la fistule. La malade succomba un mois après l'opération.

Depuis cette époque nous ne trouvons plus d'observations de duodénostomie ^. C'est que depuis le mémoire de Majdl, publié en 1887, on a eu recours à la jéjunostomie ^, qui a été bien étudiée, en 1898;, par notre maître Terrier ^, et qui, plus récemment, a fait l'objet d'un important mémoire de Cackovic, ne contenant pas moins de 67 observations ^.

Il nous semble qu'il y a lieu de revenir de l'ostracisme porté contre la duodénostomie par Maydl, qui, dans son mémoire, écrivait : Il ne viendra jamais à l'idée de prendre le duodénum à cause de son immobillité «.

La pratique des opérations sur l'estomac nous a appris que la première portion du duodénum n'est pas aussi fixe qu'on le disait autrefois. C'est la continuation du pylore qui, on le sait, n'a pas une situation inva-

^ Jessett (F.-B.), Cases of duodenostomy and gaslro-cnlcrostomy. Lancel, London, i888, t. I, p. OC2.

2 On cite bien des cas de BillroUi, de Roberlson. En réalité, Biliroth avait ouvert l'estomac et placé dans l'incision faite à ce dernier une sonde qui traversait le pylore pour aller dans le duodénum. Ce n'était donc pas une duodénostomie {Brit. med. Journ., 23 avril 1881, 1, 656). Robertson avait fait une jéjunostomie {ibidem, i885, t. I, p. 876;.— Dans la thèse de Kolbe (Le cancer de Veslomac et son Irailement chirurgical. Thèse de Lausanne, 1901), il est bien fait mention d'une duodénostomie pratiquée par notre confrère et ami Roux, mais l'observation en est égarée et Roux n'a pu nous la communiquer.

3 Maydl, Ueber Jéjunostomie oder die Aulage einer Ernahrungfistel bei radical inoperabler Pylorusenge. Medizin. Jahrbiicher, Wien, 1887, Neue Folge, t. II, p. SSg.

4 Terrier (E.), La jéjunostomie. Bull, el Méni. de la Soc. de chir., Paris, 1898, p. 986 Cackovic, Ueber totale Verkleinerung (Schrumfung) des Magens und ùber Jéjunostomie. Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1902, t. LXV, p. 409.

s Loco cilato, p. 579.

LA DUODÉNOSTOMIE 353

riable, qui même est si mobile que Roux, dans son langage imagé l'appelle le facteur rural de l'abdomen. La première po rtion du duodéniim, qui lui fait suite, participe à sa mobilité; 9 fois sur 10, on l'amène facilement dans une incision de la paroi abdominale antérieure ; 9 fois sur 10, par conséquent, il est possible de faire la duodénostomie et, lorsque celle-ci est possible, elle nous semble supérieure à la jéjunostomie, parce qu'avec elle on établit la fistule au-dessus du point où s'ouvrent les canaux biliaire et pancréatique.

L'opération sera faite exactement comme la gastrostomie : formation d'un canal inflexe do l'intestin à la peau, passag^e de ce danal à travers une boutonnière musculaire, sutures non perforantes le fixant une première fois au péritoine et à l'aponévrose profonde, deuxième rang de sutures non perforantes le fixant à l'aponévrose abdominale antérieure ; petite ouverture du duodénum par ponction au bistouri, suture muquocutanée ^

C'est la pratique que nous avons suivie lorsque nous avons pratiqué la duodénostomie chez notre malade, dont l'observation constitue le premier cas publié de duodénostomie en un temps

Observation recueillie par M. Prat, inlerne du service, commaniquée à la Société de cliirurgie en décembre 1901. — Berthe Bl..., 30 ans. Le 28 avril 1901, la malade avale par mégarde une gorgée d'acide chlorhydrique. Elle éprouve immédiatement une violente sensation de brûlure, de déchirement le long de l'œsophage. Un médecin consulté ordonne du lait, de l'eau de Vichy et prescrit une potion indéterminée que la malade absorbe par cuillerée à café de quart d'heure en quart d'heure.

Son état ne s'améliore pas les jours suivants, et le l^" mai elle entre dans le service d'un de nos collègues. Elle se plaint, à cette époque, d'une douleur peu vive au niveau du creux épigastrique, mais elle éprouve une telle difficulté à la déglutition qu'elle ne peut avaler même les aliments liquides, qu'elle rend immédiatement après leur ingestion par une sorte de régurgitation. On la sonde, on ne trouve pas de rétrécissement de l'œsophage et on la renvoie de l'hôpital; sur le conseil de notre collègue et ami Soupault, elle vient nous trouver le 3 juin 1901.

Son amaigrissement est extrême, de 23 kilogrammes. Elle ne pèse, lorsque nous la voyons, que 29 kilogrammes ; elle a une sensation continue de faim qu'elle ne peut satisfaire. Toute tentative d'alimentation reste vaine.

Les aliments, dit la malade, semblent arrêtés à quatre travers de doigt au-dessous

1 Voir la description de notre procédé de gastrostomie in HAiiXMANN, Chirurgie gasirointestinale, Paris, 1901, p. 187.

2 Les 3 opérations antérieures de Langenbuch, Southam, Jessett, étaient des opérations en deux temps.

IIEiNRI HARTMANN

de la l'ouichulte sternak' et, prcsqu'aussitôt après la déglutition, ils sont rejetés par la bouche. De plus, la malade a des vomissements glaireu:: survenant surtout après les tentatives d'absorption des liquides. La gorgée liquide, avalée, est immédiatement régurgitée, et son rejet est bientôt suivi de l'expulsion de quelques matières glaireuses.

L'auscultation et la percussion du thorax ne décèlent aucun signe anormal.

La température est de 37°, 4 le soir, 37° le matin.

Le cathétérisme de l'œsophage est pratiqué. Toutes les bougies sont arrêtées à 45 centimètres de l'oriticc buccal; il n'y a donc pas de rétrécissement œsophagien, mais l'estomac est petit.

Le 4 juin, lendemain de son entrée, la malade, dont l'état général est précaire, est opérée.

Anesthésie au chloroforme : Preciado. Opérateur : M. Hartmann. Aides : Prat et Magin.

Incision médiane entre l'ombilic et l'appendice xyphoïde. Ouverture de l'abdomen. L'estomac, très rétracté, ratatiné, est réduit à une sorte de boudin du volume d'un intestin qui serait très musclé. La région pylorique est étranglée et est manifestement le siège d'un rétrécissement cicatriciel. Le tissu cicatriciel apparaît même à l'extérieur sous l'aspect d'une bride un peu en amont du pylore. L'estomac est piqueté, congestionné et semble enflammé dans sa totalité. Tout abaissement en est impossible, et la surface abordable en serait trop restreinte pour pratiquer une gastro-entérostomie.

Dans ces conditions, nous nous décidons à faire une bouche sur la première partie du duodénum, immédiatement à droite du pylore.

Suture séro -séreuse du duodénum au péritoine. Nous fermons la plaie abdomiriale, au-dessus et au-dessous de la suture du duodénum à la paroi. Nous dissocions un faisceau du grand droit du côté droit, faisons passer au-dessous de lui, comme sous une sangle, la portion extériorisée de l'intestin, et nous en suturons la convexité à l'aponévrose. Nous ouvrons alors l'intestin par une incision extrêmement petite, et nous fixons la muqueuse duodénale à la peau par quatre points à la soie fine.

Alimentation immédiate avec une sonde de Nélaton n° 15. 250 grammes de lait tiède sont introduits dans l'intestin, qui les conserve. Pansement à la gaze stérilisée saupoudrée de carbonate de magnésie. Sérum, 500 grammes, au réveil. La malade a bien supporté l'intervention. Le soir, 500 grammes de sérum. T., 38° ; pouls. 90. Bon état général.

Le 5 (2° jour), sérum, 300 grammes; 2 selles spontanées. T., matin, 37; T., soir, 37°, 8.

Le 6 (3® jour), l'alimentation par la bouche duodénale est reprise, et nous donnons, avec une sonde rouge de Nélaton n° 12, un repas de 300 grammes de lait tiède avec un œuf battu.

Une selle spontanée. La malade a un bon état général. T., mat., 37° ; soir, 38°. Ventre souple, indolore.

Le 7, selle spontanée. T., mat., 37°, 3 ; soir, 38°, 2.

Le 8 (5"= jour), 2 repas, composés chacun de 300 grammes de lait et d'un œuf. Le 10 (7« jour), 2 repas, composés chacun de 500 grammes de lait, de 2 œufs. La température oscille désormais entre 36", 8 et 37°,'».

LA nUODÉiNOSTOMIE

La malade a remarqué que, pendant son repas, elle ressent presque régulièrement de petites coliques qui durent un quart d'heure ou vingt minutes environ. Elles se terminent par une évacuation diarrhéique, où il semble que Ton reconnaît du lait et des œufs mal digérés.

Depuis que l'alimentation de la malade est commencée, la sensation pénible de faim a disparu. Les tiraillements d'estomac ont cessé. Pendant les repas, la malade n'a pas de réflexes du côté de ses glandes salivaires.

Par les voies naturelles la malade n'absorba qu'un peu d'eau sucrée qui, depuis l'opération, est déglutie avec facilité par petites gorgées ; elle n'a plus de régurgitations glaireuses.

Le 13 juin (10'= jour), ablation des lils cutanés qui coupent un peu le tégument. Les compresses de gaze sont mouillées par le reflux partiel des aliments de la veille. Deux selles où l'on a reconnu quelques grumeaux de lait.

Le matin, repas de 500 grammes de lait avec 3 œufs ; ^2 grammes de sous-nitrate de bismuth sont incorporés aux aliments. Après l'ingestion du repas, le liquide tend à refluer par la bouche duodénale.

Ilnoussuffît de faire asseoir quelques instants la malade pendant que nous maintenons un tampon sur l'orifice duodénal pour voir la fistule rester ensuite continente.

14 juin (11" jour). Dans le pansement du matin, petite quantité de bile qui a humecté les compresses de gaze. L'alimentation est toujours suivie d'une selle diarrhéique.

lo, 16 juin (12®, 13" jour). Les repas comportent 5 œufs par jour. L'alimentation est très bien supportée. Pas de coliques pendant Fingestion. La bouche est complètement continente. Par jour, 2 selles sans lientérie.

18 juin (15° jour). Un peu de diarrhée, 3 selles. T. du matin, 36", 6 ; soir, 36.

Quelques gouttes de laudanum sont incorporées aux repas. Depuis deux jours la malade sent que, vers les i heures du matin, il s'échappe un peu de liquide brûlant par sa fistule.

En efïet, le pansement du matin est humecté, alors que ceux de la journée restent secs et, autourde la boucheduodénale, sur une étendue d'une pièce de 2 francs, la peau est légèrement irritée et rouge vif.

. Les jours suivants, tout rentre dans l'ordre ; 3 repas sont quotidiennement donnés (8 h., 2 h., 6 h.). A signaler, le 19 juin, un vomissement d'environ un verre à boire de liquide trouble, où la malade prétend avoir reconnu un peu de lait caillé? Le 24 juin, crise de diarrhée légère.

L'état de la malade s'est amélioré progressivement depuis le jour de l'opération.

Son aspect extérieur est très heureusement modifié.

Le 29 juin elle pèse 35 kilogrammes. Elle a donc augmenté de 6 kilogrammes en 25 jours.

Elle quitte l'hôpital le 6 juillet, en parfait état, après avoir appris à s'alimenter elle-même par la fistule. (Introduction par la bouche duodénale d'une sonde de Nélaton en caoutcbouc rouge n" 12, probablement huilée. Un entonnoir en verre est relié par un tube à cette sonde. Le lait et les œufs battus sont introduits lentement, tiédis au bain-marie, et après filtration sur une étamine.)

Pendant 3 jours, chez elle, la malade continue à bien se porter. Le quatrième jour, à 6 heures du matin, en se réveillant après une nuil normale, et sans avoir

HENRI HARTMANN

commis, aftirme-t-elle du moins, la moindre imprudence de gourmandise, elle esl prise d'une « espèce de mal de cœur » suivi d'un vomissement de matières blanchâtres, ayant très mauvais goût.

A 9 heures, on lui donne cependant son repas par la fistule ; le liquide ressort immédiatement. A partir de cet incident, la malade rejette parfois, par la bouche, des matières identiques, et elle a une sensation d'étoufiement presque continue le jour et la nuit.

Elle est obligée de s'asseoir sur le bord du lit et ne se sent un peu soulagée que lorsqu'elle a vomi ; cependant la sensation d'étoufïement ne disparaît jamais complètement.

L'état général de la malade recommence à décliner. Elle entre à l'hôpital, de nouveau, le 16 juillet.

Malgré le repos absolu au lit, la malade continue à vomir un liquide gris roux, puriforme, dans lequel nage une matière plus dense ressemblant à du pus délayé. L'odeur de ce liquide est aigre et fétide. L'examen microscopique y révèle des sarcines et des filaments avec des éléments microbiens indéfinis.

Il est très difficile d'obtenir de la malade une diète absolue. Elle boit de l'eau, de l'eau de fleur d'oranger, etc. La fistule duodénale est en partie incontinente ; elle laisse écouler soit de la bile pure, soit un mélange de bile et du lait injecté.

L'auscultation du thorax est négative.

Des lavements alimentaires sont prescrits.

26 juillet. La malade vomit toujours. Sensation d'étoufïement continue. Amaigrissement progressif. Faciès terreux. Mains froides et violacées.

Langue un peu sèche, blanche au milieu, rouge sur les bords. La température a toujours oscillé autour de 37°.

Au début d'un repas (lait et œufs) donné par la fistule, la malade est prise d'une douleur au niveau du creux épigastrique, avec une sensation de constriction à la gorge. En même temps, si l'on retire la sonde, on voit le liquide alimentaire refluer au dehors comme s'il était chassé par une contraction intestinale. Cette sensation douloureuse est tout à fait passagère, et tout le reste du repas est absorbé très facilement.

Les jours suivants, les phénomènes pathologiques s'accentuent. Étoufïements de plus en plus pénibles, vomissements, amaigrissement, etc. La malade refuse même de se laisser alimenter par la fistule, réclame à boire par les voies naturelles. Lavements alimentaires. Sérum artificiel sous la peau, etc.

Malgré tout l'affaissement augmente, la voix se casse, les extrémités se refroidissent, le pouls diminue, la température baisse (36" le 30 juillet), et le malade meurt le 2 août 1901.

Autopsie, 24 heures après la mort. Cadavre extrêmement amaigri, bien conservé.

Le tube œsophagien ne présente pas de rétrécissement pathologique ; la muqueuse y est partout continue, formant des plis verticaux parallèles. Les parois en sont souples dans toute leur étendue. Pas de périœsophagite. Au cardia, le revêtement muqueux est partout continu, et le changement d'aspect des deux muqueuses, œsophagienne et stomacale, y est très manifeste. La longueur de l'œso-

LA DUODÉNOSTOMIE

phage, détaché du cadavre, après 24 heures de séjour dans une solution de formol, mais mesuré après étireraent maximum, est de 28 centimètres du bord inférieur du chaton cricoïdien au cardia.

Les lésions de l'estomac sont, en revanche, très profondes. Ce viscère renferme une quantité de liquide évalué approximativement à 800 grammes, formé d'une purée roussàtre, purulente, fétide et aigre, semblable à celle que vomissait la malade. La muqueuse est profondément altérée dans toute son étendue ; elle est en bouillie. Au niveau de la grosse tubérosité, à 4 centimètres du cardia environ, on trouve une ulcération très vaste, de l'étendue d'une paume de main, à bords limités franchement par le rebord de la muqueuse, qui cesse brusquement à son niveau. Le fond en est formé par la musculeuse, dont on voit les travées saillantes, et tout à la partie la plus profonde de cette ulcération, en un point correspondant à la rate, la paroi stomacale est exclusivement constituée par la séreuse épaissie. Dans le reste de l'estomac, la muqueuse et la sous-muqueuse ont par endroits entièrement disparu, et on voit au-dessous les travées de la musculeuse, comme des colonnes d'une vessie de prostatique. La région pylorique est épaissie, scléreuse. Par la face séreuse de l'estomac, on voit à l'union de l'estomac 'et du duodénum comme un sillon fait par un lien circulaire constricteur. Par la face muqueuse, la lumière pylorique est très diminuée et laisse passer seulement un instrument du volume d'un petit crayon. La muqueuse duodénale est au contraire d'apparence tout à fait saine. Elle est continue, souple, sans lésions visibles.

La bouche duodénale est très satisfaisante. L'adhérence de l'intestin à la paroi est très limitée. 11 n'y a pas trace de péritonite autour de la bouche ; les muscles sont en contact avec l'intestin. Une sonde pénètre du côté de l'estomac par un trajet qui est des dimensions mêmes de l'instrument, c'est-à-dire très étroit, tandis que, du côté de l'intestin, l'instrument pénètre avec grande aisance et se meut largement dans le conduit.

Les autres viscères de la malade étaient tous d'apparence saine (poumon, cœur, foie, reins, rate). Pas de périsplénite. Quelques adhérences molles dans l'arrièrecavité des épiploons. Ganglions trachéo-bronchiques anthracosés. Un d'eux est dégénéré au centre, en transformation crétacée-caséeuse.

Tous les organes sont de dimensions réduites, mais le cadavre de la femme est lui-même de petite taille.

Dans ce cas l'issue fatale semble due aux troubles résultant de la lésion gastrique déterminée par la brûlure ancienne de l'organe. Tant que la malade était restée à l'hôpital, elle avait été constamment en s'améliorant, reprenant des forces et la santé avec une rapidité surprenante. Une fois rentrée chez elle, elle a voulu faire des tentatives d'alimentation buccale et a réveillé les processus inflammatoires de l'estomac en train de s'éteindre. Elle vomissait avec une abondance telle que nous ne pouvions nous expliquer ses vomissements abondants de matière blanchâtre ressemblant à du lait ; elle est morte des suites d'une suppu-

HENRI HARTMANN

i^ation gastrique extrêmement abondante, qui ne se serait peut-être pas produite si elle avait consenti à se borner à l'alimentation par la fistule.

Le bon fonctionnement de la bouche, la simplicité de l'opération, absolument comparable à la gastrostomie, l'amélioration progressive de la malade tant qu'elle a été sous notre surveillance et que nous nous sommes opposé à toute tentative d'alimentation par la voie buccale, nous montrent que l'opération est excellente dans ses résultats.

Nous croyons donc la duodénostomie indiquée dans un certain nombre de cas :

1" Dans les sténoses du pylore consécutives aux brûlures, lorsque la gastro-entérostomie est contre-indiquée ^ (sténoses concomitantes de l'œsophage, lésions ulcéreuses graves de la paroi stomacale ou rétraction cicatricielle générale de ce viscère) ;

2° Dans le cancer de l'estomac étendu aux deux faces et inextirpable, lorsque la lésion n'atteint pas le pylore et qu'on n'a pas à craindre l'envahissement secondaire de la fistule duodénale, cas où la jéjunostomie nous semble supérieure ^.

En un mot, c'est une opération qui présente d'une manière générale les mêmes indications que la jéjunostomie et qui lui est supérieure toutes les fois qu'elle n'est pas contre-indiquée ou impraticable, parce qu'elle est plus haut située et ne supprime pas une portion du canal intestinal importante par les conduits qui s'y ouvrent, canal cholédoque et canal de Wirsung.

1 II est évident que, dans les cas où la gastro-entérostomie est possible, elle est supérieure à la duodénostomie (Voir I-lAr.TMANiv. La gastro-entérostomie dans les rétrécissements du pylore consécutifs aux brûlures, Congrès français de chirurgie, Paris, 1896, p, 424) •

2 Depuis la présentation de notre observation à la Société de chirurgie, M. Bougie a pratiqué, dans un cas de cancer massif de l'estomac, la duodénostomie (Bouglé et Bruandet, Cancer massif de l'estomac. Duodénostomie. Exclusion de l'estomac, Bull, de la Société analomique, Paris, 1902, p. /io^)-