IV. fig, io5, p
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC
Le p&tit épiploon, épaissi et rétracté, est parcouru au niveau de sa racine par des traînées blanciiàtres.
Le ligament gastro colique, lâche et flottant au niveau des deux extrémités de la pièce, est au contraire fortement rétracté au niveau de la partie moyenne de celle-ci ; il forme là une masse scléro-lipomateuse qui fixe le côlon Iransverse à la face inférieure de l'estomac. Le grand épiploon contient 10 à 15 nodules dont le volume varie de celui d'un pois à celui d'un haricot. Leur consistance est très ferme, leur coloration blanchâtre. Ouelques-uns forment comme le centre d'étoiles dont les branches s'irradient dans la graisse avoisinante. La situation de ces nodules est variable ; la plupart d'entre eux occupent le bord libre du grand épiploon.
Le côlon transverse est très rétracté. Sa tunique muqueuse est indemne. Par contre, sa surface séreuse présente un envahissement néoplasique très net et marqué surtout en regard de l'insertion du mésocôlon et du point au niveau duquel le côlon adhère à l'estomac.
A l'ouverture de l'estomac, on aperçoit une vaste ulcération occupant le vestibule pyloriquc. Le fond de cette ulcération a un aspect papillaire et une coloration générale rosée, sur laquelle se détache un piqueté hémorragique. Cette ulcération est entourée d'un large bourrelet. Du côté de la surface ulcérée, ce bourrelet se termine en pente douce, sans à pic. Du côté de l'estomac, il se continue de plain-pied avec une zone d'infiltration au niveau de laquelle la muqueuse est mamelonnée, de coloration rosée, de consistance très ferme et adhérente au plan musculaire sous-jacent. Cette zone d'infiltration se continue elle-même avec la muqueuse saine par transition insensible. Au niveau de la face postérieure de l'estomac, un peu au-dessous de la petite courbure, la zone d'infiltration a été intéressée par la section chirurgicale.
Du côté du duodénum, les lésions s'arrêtent brusquement. La masse néoplasique forme un bourrelet faisant saillie dans le duodénum; mais la paroi même du bout duodénal réséqué paraît macroscopiquement saine.
La paroi stomacale est extrêmement épaissie au niveau du pylore. L'épaississement porte sur toutes les tuniques. La sous-muqueuse apparaît sous forme d'une bande blanche d'aspect squirrheux, de laquelle s'irradient des traînées qui s'enfoncent dans la musculaire.
Ganglions. — Au niveau de la petite courbure, l'envahissement des parties est tel qu'il est difficile de découvrir des ganglions et de les distinguer des nodules épiploïques dégénérés. Il existe plusieurs ganglions rétro-pyloriques extrêmement durs. On trouve enfin 3 à 4 ganglions sous-pyloriques de volume normal.
Examen histologique. — L'examen histologique a porté i" sur la zone duodéno-pylorique ; 2" sur 3 ganglions ; 3'' sur un des nodules du grand épiploon.
i" Zone duodéno-pylorioue. — La coupe, parallèle à l'axe du canal pylorique, comprend le pylore et la partie initiale du duodénum. Sur le versant stomacal de la valvule pylorique on reconnaît sans difficulté les différentes tuniques de l'estomac.
La muqueuse est saine dans la plus grande partie de son étendue ; en un point cependant elle contient quelques traînées néoplasiques qui courent entre les tubes
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glaiidiilaires normaux. Ces traînées sont constituées par des boyaux pleins anastomosés entre eux et formés par des cellules arrondies ou polyédriques, à noyau volumineux, prenant fortement les colorants. Un de ces amas épitliéliaux a subi la dégénérescence muqueuse. La muscularis mucosLS est conservée, mais est morcelée par les traînées épithéliales. La sous-nmqueuse, extrêmement épaissie, contient de nombreuses cellules épithéliales. Celles-ci se groupent le plus souvent en amas pleins ; elles s'ordonnent cependant çà et là en formations pseudo-glandulaires. La musculaire est également parcourue par des traînées épithéliales.
La muqueuse du versant duodénal du bourrelet pylorique est saine. Mais il existe à ce niveau quelques cellules éi)itliéliales dans la couche celluleuse sousbrunnérienne.
Le fragment du duodénum réséqué est absolument sain.
II s'agit dans ce cas d'une forme mixte (épithélioma et carcinome).
2° Ganglions. — J'ai examiné un ganglion rétro-pylorique, un ganglion souspylori(iue et un ganglion de la petite courbure. Le ganglion rétro-pylorique est pris ; il a été envahi par voie rétrograde. Le système caverneux du hilc est bourre de tubes cpithéliomateux ; la partie corticale est indemne. Le ganglion sous-pyloriquc et le ganglion de la petite courbure sont sains. L'intégrité de ce dernier est d'autant plus surprenante que, conmie nous le verrons plus loin, un ganglion du même groupe prélevé à l'autopsie, était entièrement dégénéré. Le nodule du grand épiploon est uniquement formé de culs-de-sac épithéliomateux.
Moj^l le 23 sepleinbre 1900, par périlonile généralisée, consécutive à Voiiverhire dans le péritoine d'une péri-gastrite suppurée. Autopsie.
A l'ouverture de la paroi abdominale, on constate l'existence d'un abcès sous, phrénique contenant des débris alimentaires et des matières fécales. Cet abcès est limité en avant par la paroi abdominale antérieure, en arrière par le lobe gauche du foie et la paroi antérieure de l'estomac, en bas par le mésocôlon et le côlon transverse adhérent à la paroi abdominale. On ne peut trouver de communication entre cette poche et l'étage inférieur de la paroi abdominale. Cependant les anses grêles sont agglutinées et recouvertes par une notable quantité de pus.
Les reins sont légèrement augmentés de volume ; la capsule se décortique facilement ; la substance corticale est jaune clair, la substance médullaire a son aspect normal. Le cœur paraît sain. Les poumons, libres d'adhérences, sont congestionnés au niveau de leur base ; les deux lobes inférieurs contiennent de petits blocs d'hépatisation. Les bronchioles sont remplies de pus.
Le foie, l'estomac, le duodénum et le pancréas sont enlevés eu bloc pour être disséqués. On constate alors que la suture d'occlusion du moignon stomacal est partiellement désunie. Il en est de même de l'entérorraphie circulaire du côlon transverse. L'abouchement duodéno-gastrique est en bon état. Il existe au niveau de la portion restante de la petite courbure un ganglion dur et hypertrophié ; les lymphatiques afférents de ce ganglion sont transformés en cordons blanchâtres et indurés. Les ganglions sus-pancréatiques sont également envahis. On ne découvre point de ganglions au niveau du hile môme du foie; en revanche, le ganglion cystique est envahi ; il a contracté des adhérences intimes avec le canal cystique et a complètement cllacé la lumière de celui-ci au niveau de son abouchement dans le col de la vésicule. Aussi, cette dernière, fortement distendue, est-elle
remplie d'un épanchcmcnt muqueux. l e canal licpatif]ue et ses racines, le cholédoque et le ses'ment inférieur du canal cystique sont sains. La vésicule est notablement épaissie au niveau du bassinet. Nous nous trouvons donc en présence d'un cas de compression bien limitée de l'origine du canal cystique par un ganglion néoplasique. — Pas de nodules secondaires dans le foie. (Voyez figure iH, p. 304.)
L'examen histologique du ganglion de la petite courbure et du ganglion cystique a montré que ces deux ganglions étaient épithéliomateux. Par contre, la paroi de la vésicule, examinée au niveau du point épaissi, présentait seulement des lésions d'ordre inflammatoire ; il existait cependant quelques traînées épilliéliales dans le tissu adipeux périvésiculaire.
Pièce 18^ — X..., 41 ans. Cancer du pijlore; fjasîrecloinie le 17 septembre 1900; fermeture des deux bouts. Implantation duodénale. Mort. (M. Hartmann.)
Examen macroscopique. — Le fragment réséqué comprend i centimètre et demi de duodénum, le pylore, le vestibule pylorique et une partie du corps de l'estomac. La résection a été très étendue du côté de la petite courbure et du petit épiploon.
L'estomac a sa coloration générale normale, saut au niveau du pylore, où il est d'un blanc gris un peu nacré; en ce point, sur la face postérieure du pylore, se trouve un paquet de ganglions rétro-pyloriques entourant le tronc de la gastroépiploïque droite et contenus dans une gangue scléro-lipomateuse. L'estomac est ouvert sur sa face antérieure par une section parallèle aux deux courbures. On trouve, au niveau du vestibule pylorique, une ulcération anfractueuse. Celte ulcération est annulaire; mais elle est beaucoup plus profonde au niveau de la paroi postérieure de la cavité gastrique. Elle est entourée par une zone d'infiltration. Du côté du pylore, cette infiltration néoplasique forme un bouchon volumineux, dur et irrégulier, qui fait saillie dans le duodénum, comme un col utérin dégénéré dans le vagin. Mais le fragment de duodénum attenant au pylore paraît à l'œil nu absolument sain (V. fig. 92, p. 260).
Du côté de l'estomac, l'infiltration néoplasique se continue insensiblement avec la muqueuse stomacale saine. La paroi stomacale paraît normale au niveau de la section chirurgicale.
Ganglions. — Il existe, dans l'épaisseur du petit épiploon, 4 à 5 ganglions extrêmement durs et dont le volume varie de celui d'un pois à celui d'un gros haricot. Ces ganglions occupent la partie gauche de la pièce ; ils sont très voisins de la section chirurgicale et auraient été sûrement laissés en place si la résection n'avait été aussi étendue du côté de la petite courbure. Par contre, il n'existe pas de ganglions au-dessus du pylore.
Dans le grand épiploon, on aperçoit un premier ganglion près de l'extrémité gauche de la pièce. On en trouve 4 à 5 autres au-dessous du pylore; ils sont fixés à celui-ci par la rétraction de l'épiploon, envahi par les traînées néoplasitpies. Ces
i Voyez figure 92, p. 2C0.
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ganglions sous-pyloriqoes se continuent sans ligne de démarcation avec la chaîne rétro-pjiorique égalenient envahie.
Examen histologique. — J'ai examiné : 1° la zone duodéno-pylorique; 2" deux ganglions.
1'' Zone duodéno-pylorioue. — La coupe comprend : le pylore, la valvule pylorique et 1 centimètre environ de duodénum.
Au niveau du pylore, la muqueuse et la sous-muqueuse se sont fusionnées en une masse unique formée par le tissu néoplasique. Celui-ci inllltre également la musculaire, dont les limites sont cependant facilement reconnaissables.
Le néoplasme représente un type do carcinome médullaire. Il est constitué par des amas de cellules ne s'ordonnant en aucun point en formations pseudo-glandulaires. Ces cellules sont de forme polyédrique; leur noyau, très volumineux, prend fortement les colorants. Le tissu de soutien est extrêmement réduit; il est représenté par de nombreux capillaires, des cellules plates du tissu conjonctif et des leucocytes, plongés dans une substance fondamentale, en apparence amorphe.
L'épithélium de la surface libre est conservé par places. Il a conservé ses caractères d'épithélium à cellules muqueuses. Au niveau des points où il a disparu, il est remplacé par une bande nécrotique. Au milieu du tissu néoplasique, on aperçoit çà et là des vestiges de culs-de-sac glandulaires. La musculaire est parcourue par de nombreuses traînées épithéliales ; le sphincter pylorique est entièrement envahi. On aperçoit dans son épaisseur, entre les traînées néoplasiques,3 ou 4- amas lymphoïdes arrondis.
La couche sous-muqueuse de versant duodénal du bourrelet pylorique est envahie, et les éléments cancéreux commencent à infiltrer les culs-de-sac des glandes de Brunner.
L'infiltration s'arrête brusquement au niveau de la portion initiale du duodénum.
2° Ganglions. — Les deux ganglions examinés appartiennent : l'un au groupe de la petite courbure (amas droit); l'autre au groupe sous-pylorique. Tous les deux présentaient un envahissement de moyenne intensité.
Pièce 19 ^ — L..., 0.,45 ans. Cancer du pylore; gaslreclomie le 4 octobre 1900. Fermeture des deux bouts ; gaslro-entéroslomie. Guérison. (M. Hartmann.)
Examen macroscopique. — Le segment réséqué comprend : 2 centimètres de duodénum, le pylore et une portion de corps de l'estomac mesurant (après rétraction) 6 centimètres le long de la petite courbure, 7 centimètres le long de la grande.
Vu par sa face antérieure, l'estomac présente un aspect presque normal. On voit une légère dépression, d'aspect cicatriciel, près du bord supérieur du pylore et une petite bosselure près de son bord inférieur. Vu par sa face postérieure, le pylore forme une saillie très marquée, régulièrement arrondie. Le reste de la sijr-
\ Yo^'ez figure c)3, p, 27},
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DtJ CANCER DE l'eSTOMAC
face stomacale a un aspect normal. La palpation permet de constater que toute la région pylorique présente une consistance extrêmement ferme et que cette induration se prolonge le long de la petite courbure.
Les épiploons ont un aspect normal, mais contiennent de nombreux ganglions. Au niveau de la petite courbure, on trouve un premier ganglion un peu à gauche du pylore. Plus à gauche encore, près de la section chirurgicale, se trouve un deuxième paquet, formé de ganglions très durs, du volume d'une fève, et par 3 ou 4 autres ganglions ne dépassant pas le volume d'un pois. Le grand épiploon contient 4 ganglions de consistance ferme, placés en regard du pylore, au-dessous do l'arcade de la gastro-épiploïque droite.
L'estomac est ouvert au milieu de sa face antérieure. On aperçoit alors une vaste ulcération occupant la face postérieure et le bord supérieur de la cavité gastrique. Du côté du pylore, l'ulcération affleure l'origine du duodénum. Du côté de l'estomac, elle est séparée de la section chirurgicale par une longueur de 2 centimètres au niveau de la petite courbure, de 4 centimètres et demi au niveau de la grande. Le lond de l'ulcération est lisse dans la plus grande partie de son étendue : au niveau du point qui correspond extérieurement à la petite courbure, ce fond est un peu raviné. L'ulcération est limitée par un bourrelet arrondi dont le versant externe se continue insensiblement avec la muqueuse saine au niveau de la surface de section de la paroi; on constate qu'en regard de l'ulcération, les différentes tuniques se sont fusionnées en une seule masse. Du côté du duodénum, la surface de section reprend brusquement son aspect normal. Du côté de l'estomac, on trouve dans la sous-muqueuse plusieurs nodules glissant dans le tissu conjonctif lâche de cette couche. Os nodules, dont le volume varie de celui d'un pois à celui d'une tète d'épingle, sont blanc rosé, de consistance ferme. On en prélève trois pour l'examen histologique (V. lig. 93, p. ST-I).
Examen histologique. — L'examen a porté: 1° sur la zone duodéno-pylorique ; 2" sur 3 nodules sous-muqueux et sur 2 ganglions.
\° Zone duodéno-pylorioue. — Vers l'extrémité gastrique de la coupe on aperçoit, en allant de la nuiqueuse vers la séreuse, les lésions suivantes :
L'épithélium de la surface interne de l'estomac est conservé. Au-dessous de lui, les culs-de-sac glandulaires sont augmentés de nombre ; ils sont tapissés par des cellules cylindriques, plus petites que les éléments normaux. Aucune de ces cellules ne revêt le type des cellules muqueuses ; leur protoplasma est granuleux, leur noyau très volumineux et très riche en éléments chromatiques. Plus profondément, ces culs-de-sac glandulaires prennent franchement l'aspect épithéliomateux. Ils sont tapissés par des cléments épithéliaux polymorphes, disposés en plusieurs couches et déformés par pression réciproque. Certains de ces tubes ont perdu toute lumière par suite de la prolifération des cellules qui les tapissent. Dans d'autres, au contraire, la cavité est agrandie et remplie de mucus. Ces formations pseudo-glandulaires remplissent la sous-muqueuse et infiltrent la musculaire jusqu'au voisinage du péritoine. Leurs dimensions diminuent progressivement lorsqu'on se rapproche de celui-ci. Le stroma, peu abondant, est formé, dans la muqueuse et dans la sous-muqueuse, par du tissu conjonclif jeune; dans la musculaire, peir les éléments normaux de cette deniiére. A la jonction de la miiqueuse et de |^
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sous-muqueuse, la muscularis mucosa" esl en grande partie détruite; mais de nombreux amas lymplioïdes indiquent la limite des deux tuniques.
La muqueuse qui tapisse le versant duodénal du bourrelet pylorique est saine, mais la couche celluleuse sous-glandulaire est infiltrée d'éléments épithéliaux.
Le duodénum est absolument sain.
Il s'agit, en résumé, d'un épithélioma cylindrique ayant envahi la valvule pylorique, mais ayant respecté le duédonum.
Les nodules, prélevés dans la sous-muqueuse gastrique (V. ci-dessus) sont uniquement formés de boyaux épithéliomateux.
'-2° Ganglions. — Les deux ganglions examinés (ganglion de la petite courbure et ganglion sous-pylorique) sont envahis par le néoplasme. Leurs lymphatiques afférents contiennent des cellules néoplasiques.
Pièce 20. — X... Cancer de Vestomac. Gaslreclomie le 26 octobre 1900.
(M. Hartmann.)
Examen macroscopique. — La portion réséquée comprend : le pylore, la plus grande partie du corps de l'estomac et 1 centimètre et demi de duodénum. L'estomac a été en quelque sorte coupé en biseau, la résection ayant été beaucoup plus étendue sur la paroi antérieure que sur la paroi postérieure, circonstance regrettable, car la section qui a passé en avant en tissu sain a intéressé en arrière et en haut un prolongement du néoplasme.
La consistance de la région pylorique est très augmentée. Cette induration se prolonge le long de la petite courbure.
Vu par sa face antérieure, l'estomac présente au niveau du pylore une saillie blanchâtre du diamètre d'une pièce de 2 francs. Cette saillie, de consistance dure, présente un aspect finement mamelonné. Plusieurs plaques analogues, mais de dimensions moindres, occupent la portion de la face antérieure qui avoisine la petite courbure. La face postérieure de l'organe présente également plusieurs plaques d'aspect identique, groupées près de la petite courbure.
L'estomac est ouvert sur le milieu de sa face postérieure par une section parallèle aux courbures. On aperçoit alors une énorme ulcération annulaire, occupant toute la région pylorique et d'environ 7 centimètres de diamètre. Son fond, peu excavé, assez régulier, est couvert par un enduit pulpeux et sanguinolent. L'ulcération est entourée par un bourrelet saillant, irrégulièrement découpé, taillé à pic du coté de la surface ulcérée et se continuant insensiblement à la périphérie avec la muqueuse saine. Du côté du duodénum, l'ulcération s'arrête brusquement. Du côté de l'estomac, elle est séparée par une distance d'environ 5 centimètres de la section chirurgicale, sur la paroi antérieure. Par contre, elle affleure cette section au niveau de la paroi postérieure.
Ganglions. — De nombreux ganglions sont appendus au fragment d'estomac réséqué. On en compte 6 dans le petit épiploon ; ils sont groupés autour de la coronaire stomachique, vers la partie gauche de la pièce opératoire.
Il existe également plusieurs ganglions dans le ligament gastro colique au dessous du pylore. Cette chaîne de ganglions sous-pyloriques se continue avec un amas de
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC
2 ou 3 ganglions placés sur la faco postérieure du pylore. Tous ces ganglions sont augmentés de volume et extrêmement durs.
Examen histologique. — L'examen histologique n"a porté que sur un ganfjlion de la pelile courbure. Ce ganglion est entièrement envahi par le néoplasme. Celui-ci affecte le type de l'épithélioma cylindrique. Les tubes néoplasiques, pour la plupart de petit calibre, sont tapissés par des éléments cylindriques bas, à noyau volumineux. Entre les tubes, le tissu adénoïde, comprimé, a subi la transformation scléreuse.
Pièce 21. — A'... Cancer de V estomac simulant la Unité plastique. Gastrectomie le 21 février 1900. (M. Mauclaire.)
Examen macroscopique. — Le fragment réséqué comprend 3 centimètres et demi de duodénum, le pylore et le vestibule pylorique.
Le fragment réséqué présente une forme générale cylindrique. // est extrêmement rétracté. La surface extérieure de l'estomac a son aspect normal; on note seulement quelques plaques blanches au voisinage des courbures. Ces plaques font légèrement saillie. La consistance de l'estomac est extrêmement ferme dans presque toute l'étendue du fragment réséqué. Cependant, il semble que ce soit au niveau de la petite courbure que l'induration présente son maximum d'intensité.
L'estomac est ouvert sur sa face antérieure par une section parallèle aux deux courbures.
La surface interne est très modifiée. Au niveau du pylore, qui est extrêmement rétréci, on trouve une petite ulcération qui affecte la forme d'une fissure anfractueuse à contours très irréguliers. Le fond de cette ulcération peu profonde présente un piqueté hémorragique. Cette ulcération occupe le canal pylorique. Elle est entourée d'une zone d'infiltration. Du côté de l'estomac, celle-ci se poursuit jusqu'à la surface de section au niveau de la petite courbure. Au niveau de la grande courbure, elle s'arrête à environ 2 centimètres de la limite gauche de la coupe. Au niveau des parties infiltrées, la muqueuse est pâle, mamelonnée, d'aspect gélatineux, de consistance ferme et élastique. Elle a perdu toute mobilité sur les plans sous-jacents.
Au niveau de la section pratiquée pour ouvrir la cavité gastrique, on constate qu'en regard du pylore, la paroi stomacale est extrêmement épaissie. Elle semble formée de deux couches, l'une interne, l'autre externe. La couche interne, formée par la fusion de la muqueuse et de la sous-muqueuse, présente une épaisseur d'environ 1 centimètre et demi ; elle est de consistance ferme et élastique et de coloration blanche. La couche externe, formée par la musculaire, présente ses caractères normaux, mais elle est soudée à la couche précédente par des tractus blanchâtres se détachant de celle-ci. Du côté de l'estomac, ces lésions s'atténuent graduellement; mais, sur une étendue de 6 à 7 centimètres, la sous-muqueuse reste infiltrée et épaisse. — La valvule pylorique est envahie et forme un bouchon induré, saillant dans la cavité duodénale. L'infiltration semble même s'avancer de 3 à 4 millimètres dans l'épaisseur du duodénum ; mais, à 1 centimètre du pylore, la paroi duodénale parait, à l'œil nu, absolument saine.
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Le petit épiploon, rétracté, contient nn ganglion très induré. On trouve également deux ganglions sous-pyloriques dans l'épaisseur du grand épiploon. Il n'existait pas sur la pièce opératoire de ganglions rétro-pyloriques.
Examen histologique. — Tumeur. — La paroi stomacale a été examinée en plusieurs points (coupes A, B, C).
La coupe A comprend toute l'épaisseur de la paroi stomacale. En allant de la muqueuse vers le péritoine, on note les lésions suivantes :
L'épitliélium de la surface libre de l'estomac a disparu. Les espaces conjonctifs inter-glandulaires sont très élargis. Les amas adénoïdes de la muqueuse ont complètement disparu.
La sous-muqueuse est entièrement envahie par un tissu conjonctif jeune qui morcelle la masciilaris miicosœ et envoie des prolongements dans la tunique nmsculaire. Ce tissu conjonctif est riche en éléments ceîlulaires, pauvre en fibrilles. En aucun point on n'aperçoit de cellules pouvant être regardées soit de par leurs caractères individuels, soil de par leur ordinalion, comme des cellules épilhéliales.
La coupe B correspond à la zone duodéno-pylorique. Ici même envahissement scléreux de la sous-muqueuse et de la musculaire. En aucun point on ne voit de lésions qui puissent être regardées comme relevant d'un épilhélioma.
Par contre, sur la coupe C, on constate avec la plus grande netteté des traînées épithéliales. En certains points, celles-ci olîrent l'aspect du cancer colloïde.
Ganglions. — Trois ganglions ont été examinés. Deux d'entre eux ne présentaient que des lésions de nature inflammatoire. Par contre le troisième nous a paru contenir des amas de cellules épitliéliales (?).
Pièce 22. — A'... Cancer de l'estomac. Gastrectomie le 11 avril -1901. (M. Poirier.)
Examen macroscopique. — La portion réséquée comprend : le pylore, le vestibule pylorique et environ 1 centimètre de duodénum. Le pylore est très rétréci et admet à peine un petit crayon.
Sur la face antérieure de l'estomac, on aperçoit une série de nodules blanchâtres, faisant saillie sous la séreuse et groupés au voisinage des courbures. La face postérieure est dépolie par les débris des adhérences, qui ont été détachées au moment de l'extirpation.
La consistance de l'estomac est très augmentée^ surtout au niveau du pylore. L'épiploon gastro-hépatique a été réséqué sur une petite étendue. 11 n'existe point de ganglions au niveau de la petite courbure; mais l'insertion gastrique du petit épiploon est épaissie et lardacée. Le grand épiploon a été réséqué sur une étendue plus considérable. Il contient plusieurs ganglions indurés. Il n'existait point de ganglions rétro-pyloriques sur la pièce opératoire.
L'estomac est ouvert sur sa face antérieure. La région pylorique est occupée par une vaste ulcération. Le fond de celle-ci est irrégulier et anfractueux. Le contour est formé par un bourrelet arrondi qui se continue avec une zone d'infiltration de 15 millimètres environ. En regard de la grande courbure, la section est à 4 centimètres de l'ulcération, Elle rase, au contraire, celle-ci en regard de h petite pourbure,
ANA.T0M1E PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC
Examen histologique. — Tumeur. — La coupe comprend le pylore et la valvule pylorique. La coupe u"a intéressé le duodénum que sur une étendue de 4 millimètres.
Au niveau de l'extrémité gastrique de la coupe, la muqueuse gastrique a disparu, et les éléments de la muqueuse et de la sous-muqueuse sont remplacés par le tissu néoplasique. Celui-ci est constitué par des formations pseudo-glandulaires. Les tubes épithéliaux sont tapissés par des éléments cellulaires cubiques, à protoplasma granuleux, colorés en rose foncé par l'éosine et à noyaux volumineux. Ces tubes s'avancent dans la musculaire, mais ils y sont peu nombreux. Il n'en existe point dans la sous- séreuse.
Lorsqu'on se rapproche de l'extrémité duodénale, on voit réapparaître la muqueuse avec ses caractères normaux. Mais l inliltration néoplasique se poursuit dans la sous-muqueuse jusque sur le versant duodénal de la valvule pylorique. Le sphincter pylorique est inliltré. On aperçoit même la coupe d'une traînée cancéreuse dans la musculature duodénale au delà de l'espace conjonctif qui indique d'une façon très nette la limite entre la musculature gastrique et la musculature duodénale.
Ganglion. — Le ganglion examiné est bourré de tubes épithéliaux. Il n'existe cependant pas d'éléments cancéreux dans la graisse périganglionnaire.
Pièce iS, — X... Cancer de Veslomac. Gaslreclomie le iG jiiilleHQOl,
(M. Hartmann.)
Examen macroscopique. — Le fragment réséqué comprend le pylore, le vestibule pylorique et la partie initiale du duodénum.
La surface extérieure de l'estomac est congestionnée. La petite courbure est indurée ; elle est tout entière occupée par une masse dure qui attire à elle le petit épiploon. A ce niveau, la séreuse présente des plaques dures de coloration blanchâtre. Au niveau de la grande courbure, ou aperçoit des tractus blanc nacré se détachant de l'estomac et s'enfonçant dans le ligment gastro-colique en accompagnant les vaisseaux.
L'estomac est ouvert sur le milieu de sa face postérieure par une incision parallèle aux courbures. On aperçoit alors, au milieu du vestibule pylorique, une ulcération occupant le bord supérieur de la cavité de l'estomac. Cette ulcération, assez régulièrement arrondie, a les dimensions d'une pièce de 3 francs. Le fond est régulier, finement granuleux. L'ulcération est entourée par un bourrelet induré, arrondi en certains points, taillé à pic en certains autres. Autour de ce bourrelet, existe une zone d'infiltration très limitée qui envoie deux prolongements l'un du côté de la petite courbure, l'autre vers le pylore. Au niveau de la zone infiltrée, la muqueuse a perdu ses plis normaux, elle adhère au plan profond et a une consistance ferme.
L'estomac est très rétracté. La cavité gastrique, est très rétrécie. Le rétrécissement atteint son maximum à 2 centimètres environ du pylore.
Lorsqu'on examine la tranche de section, on voit, au niveau de l'ulcération, la IDuqueuse et la sous-mwqueuse fusionnées eij un bloc blanchâtre ç|ui envoie (le
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fines traînées dans la musculaire. Plus loin, la muqueuse reprend ses caractères normaux, mais la sous-muqueuse reste infiltrée.
Examen histologique. — Tl aieur. Fixation au Flemming. Coloration à la safranine. La coupe, peu étendue, ne comprend que la muqueuse et la sous-muqueuse.
A l'une des extrémités de la coupe, la muqueuse est saine. On note simplement une légère hypertrophie du tissu conjonctif intcr-glandulaire. Plus loin, la muqueuse est brusquement remplacée par le tissu ncoplasique. Celui-ci est constitué par des cellules polymorphes à gros noyaux contenant plusieurs nucléoles. Ces cellules sont pressées les unes contre les autres et séparées seulement en certains points par de rares fibrilles et quelques cellules de tissu conjonctif. Elles ne présentent pas d'ordination pseudo-glandulaire.
La muscularis mucosa> est morcelée, et le néoplasme envahit la sous-muqueuse, qui est considérablement épaissie. Mais les éléments néoplasiques deviennent ici plus rares et sont perdus dans un stroma conjonctif très abondant. Plus profondément, ce stroma prend les caractères du tissu fibreux, et les éléments néoplasiques semblent avoir entièrement disparu. La sous-muqueuse contient un grand nombre d'amas lymphoïdes dont les centres gcrminatifs semblent en hyperactivité fonctionnelle.
Ganglions. — Deux ganglions ont été examinés : l'un est normal, l'autre contient des éléments épithéliaux en un point très limité du sinus sous capsulaire.
Pièce 24, — A'... Cancer de l'eslomac. Gastrectomie le 18 septembre 1901.
(M. Hartmann.)
Examen macroscopique. — Le fragment réséqué comprend 2 centimètres de duodénum, le pylore et le vestibule pylorique. La résection a été très étenduesur tout du côté de la petite courbure, comme le montre la figure 109, p. 298.
Examiné par sa face antérieure, l'estomac présente une coloration plus pâle que normalement. On aperçoit près de la petite courbure une plaque blanche, à contours sinueux, à surface irrégulière et mamelonnée, faisant légèrement saillie audessus de la surface séreuse. A gauche de cette plaque, se trouve une tache blanche, déprimée, d'où s'irradient des tractus qui dépriment la surface de l'estomac. Audessous du pylore, on aperçoit sur la grande courbure une plaque semblable à celle qui occupe la petite courbure, mais de dimensions plus petites. Sur la face posté, rieure, il existe des lésions du même ordre.
La consistance de la région pylorique est très augmentée. L'induration se prolonge le long de la petite courbure.
Le petit épiploon a été réséqué sur une grande étendue, il contient cinq à six ganglions, dont deux sont placés au niveau de sa partie gauche, au niveau du point où les vaisseaux coronaires pénétraient dans l'épaisseur de ce repli séreux. Le ligament gastro- colique contient deux gros ganglions, placés au-dessous des vaisseaux gastro-épiploïques droits. Il existe également un paquet de ganglions rétro-pyloriques qui entourent l'artère gastro-duodénale.
L'estomac est ouvert sur le milieu de sa face antérieure par une section parallèle aux courbures. On aperçoit alors une vaste ulcération occupant toute la région
ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSïO.MAG
pylorique. Cette ulcération est entourée par une zone d'infiltration, qui se prolonge le long de la petite courbure. Au niveau de la grande courbure, près de l'ulcération, il existe un bourgeon polypifornic. 4 centimètres environ séparent la limite apparente du néoplasme de la surface de section, aussi bien au niveau de la petite courbure que de la grande.
Examen histologique. — Tumeur. — La coupe comprend toute l'épaisseur de la paroi stomacale au niveau du pylore. Les éléments néoplasiques infiltrent toutes les tuniques de Lestomac.
La muqueuse, disparue auniveau de l'extrémité gastrique de la coupe, réapparaît avec ses caractères normaux lorsqu'on se rapproche de l'extrémité duodénale.
La sous muqueuse est entièrement infiltrée par les éléments néoplasiques. Cette infiltration paraît cesser au sommet du versant duodénal de la valvule pylorique; mais il est difficile d'être affirmatif sur ce point, car la coupe, légèrement oblique, n'a intéressé à ce niveau que la muqueuse. Les cellules épithéliales se groupent pour constituer des cavités glandulaires, de forme arrondie et de dimensions variables. Les cellules qui tapissent ces cavités ont une forme cubique, un protoplasma granuleux, un noyau très riche en chromatine. Certains de ces tubes néoformés sont entourés par une zone d'infiltration embryonnaire. La musculaire est sillonnée par de multiples traînées cancéreuses.
Ganglions. — J'ai examiné deux ganglions, prélevés, l'un, au niveau de la petite courbure, l'autre, au niveau de la grande.
Le ganglion de la petite courbure contient de nombreux tubes épithéliomatcux. La graisse périganglionnaire ne contient pas de cellules cancéreuses. Le ganglion de la grande courbure est sain.
CUNÉO
