IL, (54 ans
29 novembre 1!)06. Deuxième cy.stotomie.
Mort le 12 déc e m 1) r e , œdème pulm o n a i r e, uronéphrose droite.
1*5. II., 45 ans.
30 novembre 1906. Cystotomie hypogastrique, curettage, cautérisation au tliermo.
Guérison.
26 février 1907, mort.
Ascitc, chaîne ganglionnaire englobant leshypogastriqueset l'aorle, noyau cancéreux mobile dan^ la veine cave.
DKS CORPS ÉÏRAI\GERS OSSEUX DE LA VESSIE ET PLUS SPÉCIALEMENT DES SÉQUESTRES INFLAMMATOIRES lINTRA VÉSICAUX ETUNTRA-URÉTRAUX D ORIGINE PELVIENNE OU VERTÉBRALE
T'ar Georges Kiiss, Prosecteur à la Kîuullé de Médecine, Vice-Président de la Société anatomique.
Les corps étrangers cVorigine osseuse de la vessie el de V urètre ne sont pas tous d'une égale fréquence ; leur intérêt varie suivant leur provenance et leur voie d'introduction dans la vessie ou dans l'urètre ; c'est pourquoi nous croyons utile de faire précéder d'un essai de classification générale de ces corps étrangers osseux l'étude, à laquelle nous nous livrerons ici, des séquestres inflammatoires intra-vésicaux el inlra-urétraux, qui n'en constituent à vrai dire qu'un sous-groupe.
CLASSIFICATION GÉNÉRALE DES CORPS ÉTRANGERS OSSEUX DE LA VESSIE ET DE l'uRÈTRE
On peut adopter la classification suivante, en :
1° Corps étrangers osseux absolument étrangers à l'organisme dans lequel on les trouve, ou qui les élimine ; ils pénètrent dans la vessie ou dans l'urètre de trois façons : 1" par les voies naturelles^ et ce sont le plus souvent des objets ouvrés, dont l'os ou l'ivoire constitue la matière première (viroles ou embouts en os des anciennes sondes vésicales , canules, aiguilles à tricoter, cure-oreilles, etc.) , parfois des os d'animaux revêtus ou non de leurs parties molles (ver-
DliS COUPS ÉTRANGERS OSSEUX UE LA VESSIE -^-i
tèbres coccygieimes du porc, du renard, de l'écureuil, arête de poisson, etc.), ou bien encore des dents d'hommes ou d'animaux. De ces corps étrangers nous ne nous occuperons pas ici ; qu'ils soient introduits dans la vessie, ou dans l'urètre, dans un but chirurgical (comme les embouts de sondes), ou dans un tout autre but sur lequel nous n'avons pas à insister, ils ne diffèrent que par leur nature de tous les autres corps étrangers des voies urinaires inférieures, si divers et si insolites.
2" Les chirurgiens américains de la guerre de Sécession ont cité quelques corps étrangers osseux pénétrant dans la vessie par une véritable plaie pénélranlc de cet organe. C'est ainsi qu'un projectile peut entraîner des boutons de vêtement en os dans l'intérieur du réservoir vésical, en mémo temps qu'un fragment du vêtement lui-même.
3'' Beaucoup plus intéressante, au point de vue qui nous occupe, est la migration, de l'intestin dans la vessie, par une fistule intestinovésicate, d'un os avalé avec les aliments, telle l'épiphyse inférieure du fémur d'un lapin que le malade de Harrison (R.) i, souffrant de pyurie, expulsa un jour par son urètre après issue de matières fécales et de gaz, expulsion qui fut, du reste, suivie de fermeture spontanée de la fistule et de guérison radicale.
2^ Corps étrangers osseux d origine embryonnaire ou fœtale. — Cette deu.xième classe de corps étrangers d'origine osseuse est bien spécialisée. 11 s'agit, en effet, de fragments d'os ou d'os entiers ayant pénétré dans la vessie à travers une perforation lente des parois. Ces corps étrangers ne font pas à proprement parler partie intégrante de l'organisme qui les loge, et nous leur réserverons le nom d(; corps étrangers osseux parasitaires. Ils se subdivisent euxmêmes en deux grandes classes ; ils sont : 1" d'origine embryonnaire, lorsqu'ils proviennent de kystes dermoïdes ouverts dans la vessie, 2' d'origine fœtale, lorsqu'ils proviennent d'une grossesse extra-utérine rompue.
Aux 1/| cas rassemblés par Ungorer dans sa thèse de Strasbourg (1881), nous avons joint /i observations nouvelles, qui feront l'objet d'un prochain mémoire.
1 IIarhison (R.), Liverpool médical Inslilulion, séanceduS novembre 188:^, in Lancel, 17 novembre 188:5, p. 8()S.
GEORGES KUSS
3° Corps étrangers d'origine squelettique pelvienne ou vertébrale. — Ce sont là les seuls corps étrangers osseux des voies urinaires inférieures dérivant directement du squelette de l'individu clie/, lequel on les observe, on pourrait les appeler aulochtones par rapport à l'organisme qu'ils habitent. Ils dérivent presque toujours du squelette pelvien, exceptionnellement, comme nous le verrons, d'une partie plus éloignée du squelette (colonne verlébrnle, par exemple). D'après la cause qui a déterminé leur libération, leur détachement du squelette, puis leur pénétration dans la vessie ou dans l'urètre, on peut diviser ces corps étrangers osseux en deux grandes classes, suivant qu'ils surviennent à la suite d'un traumatisme, ou non.
i" Les corps osseux (Vorigine Iranmatique s'observent :
a) Soit à la snite de coups de feu;
b) Soit à la suite de /'raclure du bassin.
a) A la suite d'un coup de feu^ une balle peut fracturer une partie du bassin, le pubis le plus souvent, détacher un fragment osseux, qu'elle entraîne avec elle dans la vessie, — comme aussi un fragment osseux détaché ou seulement déplacé peut venir déchirer par lui-même les tuniques vcsicales, tomber dans le réservoir urinaire, et ce traumatisme indirect, que l'on peut opposer au premier, direct, a été fréquemment observé par les médecins militaires (Otis, Bartels).
b) A la suite d'une (raclure du bassin, ce traumatisme indirect est le seul possible. Ghaboureau (Thèse de Paris, 1872) a montré (|ue, dans une fracture du bassin par choc transversal, la ceinture pelvienne éclate au voisinage du pubis et le fragment projeté en dedans vient perforer la vessie. Nous avons rassemblé 16 cas de traumatismes de ce genre a^^ant déterminé la chute d'une esquille dans la vessie. Nous les étudierons dans un prochain mémoire.
2" Les corps él rangers osseux d'origine non Iraumaiique sont des sé</uestres inflammatoires d'origine pelvienne dans la très grande majorité des cas; exceptionnellement ils tirent leur origine d'une autre partie du squelett(>. Leur rareté est extrême ; en ayant observé personnellement un cas dans le service de mon maître M. Hartmann, j'ai eu l'idée de rechercher les observations se rapportant à cet ordre de faits. Ce sont ces seuls séqueslres in/lammatoires que nous étudi(;rons ici.
DES CORPS ÉTRANGERS OSSEUX DE LA VESSIE
Séquestres inflammatoires intra-vésicaux et intra-urétraux.
Voici d'abord notre observation :
Oiîs. I. — Osléomijélile du pubis. EUminalion de séqueslim par l'urrlre. Fis- Iule urétro-scrolo-périnéale. Séquestre dans Vurèlre périnéal. Deux uréthrolomies externes. Guérison. — B.. Victor, liommo robuste et vigoureux, 30 ans, entre, le 3 noveniltre 1!)05, dans le service du professeur Ilartni.iiin, envoyé de la eonsullalion exierne avec le diagnostic « calcul de l'urèlrc ».
Début des accidents urinaires, il y a 3 ans cl demi environ, par un léger pieolenieul dans la porlion postérieure de l'avani-canal cl par l'apparilion de quelques goulles de sang à la fin de la miclioii. Le premier jet d'urine serait un peu puruieiil.
8 à 10 jours plus lard, le malade expulse, au milieu d une miclion. un pelil corps (lur,((n"il reconnaîl lui-même èire un pelil fragment osseux de i centimèireci demi de long euviron sur ^1 millimèires de large. « Ce l'ragmeni élail lisse d'un côlé, rugueux de l'aulre et très dentelé à la périphérie. »
Le malade le monire à son médecin, ([iii dit que c'esl un calcul.
l'eudant G mois, à des intervalles variables, notre sujet continue à expulser, eu urinant, de petits fragments o.fseux (à son avis), toujours à |)eu près semblables, cependant que son médecin lui fait prendre de l'eau de Vittel poui- tout traitement. Ces expulsions de fragm(>nts osseux n'oiil été suivies d'aucune douleur, ni d'aucune lu^morragie. si l'on en excepte l'hémorragie du début.
Le \"'' novembre 1902, au soir, après avoir bien uriné toute la joui-née, jouruée où il avoue avoir bu plus que d'habitude, il veut piss(M\ uiais il ue le ])eut pas el i'esl(» de 4 l heures du soir à ^\ heures du maliu sans pouvoir uriner.
A S heures du maliu, à la suite de violents efforts, il expulse un long caillot de sang moulant son canal et il [icut uriner : il n'ex])ulse aucun fi'agment osseux.
A la miclion suivante, nouveau caillot uioulani l'urètre.
11 urine avec un jet gros cl plein, mais douloureux. Lesurines soni très claires en général, au dire du malade.
A la suite de ces hémorragies,* un petit écoulement jaunâtre» s'installa, laissant de petites taches empesées sur sa chemise. Le médecin traitant diagnosti(|ua une cystite et fil des lavages au permanganate pendant I.^J jours. Devant la persistance de l'écoulement purulent, devant la persistance et l'exaspération des douleurs survenant après les mictions, le médecin du malade fit faire à son patient, le M avril i90A, une éieclroli/se linéaire par le docteur Fort.
A la suite de cette opération, le m;ilade souffrit beaucoup ]ilus et l'écoulement purulent augmenta; les mictions devinrent également beaucoup jiius douloureuses. On continue les lavages, el, finalement, tous les symptômes diminuèrent d'intensité, i H.w. DK cuiRURGiE (4« Série) 15
(;i:out;t:s klss
h^n jiiillcl l'JO'i, le in.iladc iicrd toujours l)caiic(>ii|) de pus [)ai' l'iiri'l i-c. mais les (It)iiloiirs oui presque lolaleinent disparu.
En fteplembve 19()i. une grosseur du voliiuie d'iiue uoix a[)i)arail daus la pai'lio (Iroilc du [)ériuée uioyeu ; celte grosseur gèuail plus le malade qu'elle ue le faisait soull'rir.
Le 31 décembre i9(H, au soir, saus (|u"il se soit rien [lassé de iiariiciilier les jours précédents, il vcnl uriner, mais il ressent une douleur exirèuieineni vive au niveau de celle luniéfaclion périncaleel est ohligc de se melti'c au lit.
A partir de ce moment, l'écoulement de pus par le canal augmente encore davantage; la fin des mictions est très doulouronso; après les mictions, douleurs extrêmement vives.
Le 5 janvier H)0o, noire sujet expulse, (mi ui'inaut. un morceau d'os (c'est le malade qui parle) gros comme un petit noyau d'olive: I nriiie reste (quelques jours teintée d(^ sang en totalité.
Le 17 janvier, il r(>prond sou ti-avail, croyant être débarrassé de ses maux, mais un petit abcès se forme daus la région périnéale, à droite de la ligne médiane ; il crève et continue à couler. Par cet abcès, il s'écoule ([ueUiues goutti^s d'urine.
Le 31 juillet 190a, il enti'e dans le service Civiale mwq fis l nie urélrale périnéo-scrolale. M. Michon, renipla(,'ant M. Ilarimann, ex|>lore celte fistule, explore l'urètre et constate l'existence d'un crtZcu/, situé dans le segment périnéal moyen do l'urètre.
Uréirolomie externe et ablation du trajet /istuleux, le '2 août l!)(l."), p;irM. Mi- (duni. Essai infructueux, par la plaie péi'inéale, de lilbotrilie du « calcul urétral»(|ui a été repoussé dans la vessie.
Le M août 1905, sort guéri de sa fistule. On [tasse facilement le béuiqué u" -4;") daus le canal.
Le malade va bien et a engi'aissé considér;djlement peiulanl sou séjour à l'bôjùlal.
Le 1^ septembre, il revient à la consultation pour une orcliite gauche avec pidil épanchement daus la vaginab;; léger ïuiutement urétral (leucocytes à l'examen niicroscopiqu(>).
Urines louches avec filaments lourds. On fait des lavages à l'oxycyanure et ou passe le béniqué n° 45. On diagnostique « un calcul urétral périnéal dei-rière une sténose du canal ». On conseille l'entrée à l'hôpital.
L'orchite persistant force h; malade à demander son admission le 3 iu)V(Mubre.
Examen à Ventrée. — Sujet de bonne constitution, ayant un c(>rtain embonpoint et toutes les apparences d'une bonne santé. En l'examinant, on coustale trois ciioses. il première vue :
1" Une épididymo-orcliite peu douloureuse avec léger épanchement daus la vaginale, du côté gauche (pour taquet le il entre à rhô[tilal);
2" Une hernie inguinale, facilement réductible, à gaucbe;
3" Une cicatrice rétractée, longue de 7 centimètres environ, située au-dessus du pubis du côté droit, difforme et vaguement étoilée en son centre, où elle adhère nettement aux plans i)i'ofonds et à l'os sous-jacent.
On découvre encore deux cicalrices l'étractées, étoilées. adhérant aux plans profonds, l'une au niveau de la partie supérieure de la face interne de la cuisse droite et l'autre au niveau de la tubérosité ischiatique droite.
DES COUPS KTR.VNGKHS OSSEUX DE LA VI:.SSIE
Le in;il;i(l(« ixti'lc, m ouliv. lii cicali-ifc ivli-arlrc. ix'-riiiriilc. de l'iiivli'otoiiiic cxlcriio (|iril a suhic l(> h'' avi'il !!)()').
L'iiivlrc csl pcniH-alilc à IVxploralciu' à Ixuilcs ii" ^21 jiis(|iraii niveau de la partie liostérieiire de la ré.u'ion périaéale inoyeiuie; le poiiil où il s'anvie est, silué exaclemenl au iiiveaii delà eiealrice périaéale de riirétroloiuie externe. En insistant nii peu, on passe néanmoins, en ayant la sensation de franeliii' une sténose, à la snile de laquelle on rencontre, sur une longueur d'au moins 2 cenlimètres, un corps dur, irrégulier, ([ni semble être un calcul. Puis rex])lorateur glisse et pénètre facilement dans la vessie.
Anlécédenlft jx'rsonnels. — Enfant, a présenté longtemps de rineonlinencc d'urine.
En J8!);^, à 18 ans, il s'engage dans un régiment de cavalerie; pendant son service, remarcpie (|u'il urine souveni : urines claires.
tl a i)eaucoup de [)eineà monter à cheval à cause d'nne douleur soni'de dans le basventre.
A la snile de multiples avatars consécutifs aux exercices d'équilation cl Irailés d'abord par l'ipéca et le repos, le jenne homme est admis à l'infirmerie.
« Une gn)ssenr se déclare » dans la région inguinale droilc. On envoie le malade à l'hôpilal militaire, on on ne lui l'ail rien hmt d'aboi'd. \a\ lempéralure est de 40 à. 44"; la grosseur persiste. A la findeson hospil.alisation, le malade note lui-même la formalion d'une « bande indurée, au-dessus du pubis; un abcès se forme au niveau de l'or-ifice inguinal du côté droit : incision. 11 s'écoule du pus jaunâtre, épais. La suppuration persiste.
Le 8 juillel 1891. il entre à l'hôpital de Greno*l)le. On constate, en l'exploi-ant, ([ue la lislule conduit sur une surface osseuse déimdée. (irande incision, suppuration persistante.
Le 31 juillel 18f)4. grattage du pubis. 11 soi'l au bout d'un mois, mais la suppuration dure encore un an, avec élimination de fi'agments osseux dans les pansemenis.
D'autres abcès se forment dans la suite et s'ouvrent s|)ontanémenl au niveau de la luhérosité ischiali(jue du côté droit, à la [lartie supérieure de la face interne de la cuisse droite.
Mref, c'est en 4001 seulement, il va 4ans, (|ue la guérision est obtenue et (pie le sujet ne présente plus ni abcès, ni suppuration. C'est peu après ce momeni (|ue commencent les troubles urinaires, (pic nous avons (b'crits d'autre pai't.
Aucun antécéd(!nt personnel de bacillose ou desy|(bilis.
Aurait eu, à 22 ans, une blennorragie ayant évolué en un mois, sans complication aucune, ni g(3utte matinale con,sccntive; aurait eu, il y a 3 ans, une autre bl(>nnorragie diarinoxliquéc par son médecin (voir plus luiul, aux accidents urinaires, ce (lu'il faut penser de ces fausses blennorragies).
Anlécédenls héréditaires, renseigncmenls sur les collatéraux : nuls au point de viH^ de la fid)erculose.
Le 6 novembre 4!)()5, iirélrolomic externe par M. Hartmann, aidé par Kiiss. Exiraclion d'un s('(|uestre osseux intra-unHral de 2 cm. 7 de long sur 41 millimètres
l'io. SI. — S(i([uesli'c inlraurélral de 11 millimèlres de large sur 2 cm. 7 de long, extrait par uréfrotomie externe.
GEORGES KUSS
environ (Iclarjic, lisscMl'un rùlr, t'up;n(Mix de I niili'i'. (l('cirK|ii.(Mr à la iirriphéric i\<i. 81 . Soiulo à cionicni'O.
Siiiles- immédidU'x. — 11 so lonnc nii nouveau l'oycr d'osléilo à l'union du tiers postéi-ieur cl du liers moyeu de la erèle iliaque di'oi le ipoiul douloureux). Inciaion. Grallarjc de l'os.
i décvmhvc SorI utiéri. squs fislule.
Le S décembre l!)0o. nous pi-ofilous de la veinie du nialade à riiôjtital pour radiojj;raphier sou bassin, ajirès injerliou dans la V(^ssie de 300 cenliuièlres cubes d'une solu-
I'k.. S'i. — Radiographie du bassin osseux monlranl surtout des lésions d'ostéite au niveau du pubis. I.a vessie, remplies de coilartcol, est visible, sur celte radiographie, au centre du bassin.
tion de c(dlai'>i(d à 'i p. 100. Sui' la rad iograpbie. des lésions d'osléi le de l'os iliaque surtout dans les régions de la surface angulaire du pubis, de la lubérosilé iscliialique el de la crèle ilia(|ue du côlédroit, appai'aissenl uellenieni et se IraduisenI par des dimensions plus considérables, l'aspecl l'Ioconueuv el iri'égulicr des contours de ces parties (lu bassin osseux (tig. 8.j).
La vessie est noi-male, visible parce ipie jreniplie de colliirgol. seudde légèrement j'e])orlée en masse à gauclie.
Siiiles éloif/née.s. — (le luaiadi" n'a pas ré|)oudu à noire couvocaliou.
En résumé, il s ajuit, dans notre observation, d'un homme de 30 ans, qui s'engagf^a à 1<S ans dans la cavalerie; il fit pendant son service militaire une ostéomyélite du pubis ', qui se lîstulisa et qui nécessita un
1 II faut noter ici rinlluence du traumatisme comme cause occasionnelle de l'ostéomyélite du pubis. Chez les cavaliers, il semble que les traumas répétés de l'équitation
DES CORPS ÉTRANGERS OSSEUX DE LA VESSIE
grattage de Tos. Il se Ht par la suite d'autres abcès, il se loniia de nouvelles fistides, et la guérison no fut obtenue on apparence que huit ans plus tard. C'est à ce moment qu'apparaissent dos troubles ui-iuiures, caractérisés par de légères hématuries terminales, le caractère pui'ulont des urines, et que le malade expulse spontanément, on urinant, de petits séquestres, qu'il reconnaît lui-même a pour être de /'o.s, vu qu'ils étaient lisses d'un cùté, rugueux de l'autre et très dentelés à la périphérie », mais que le médecin traitant qualifie de calculs. Les troubles urinaires s'aggravent, il se t'ait un écoulement de pus par l'urètro ; lo médecin croit alors à une cystite blennorragique, il fait des lavages au permanganate et l'ait l'aire môme une électrolyse linéaire à son malade. Cependant un nouvel abcès se forme au périnée; le malatle émet, en urinant, « un nouveau morceau d'os », ce qui n'ompôche pas la collection périnéale de crever spontanément deux jours après, laissant à sa suite une fistule urétro-périnéale. Pour celte fistule, il entre à l'hôpital ; on lui l'ait une urétrotomie externe et l'ablation du trajet fistuleux, et on repousse dans la vessie un calcul urélral, qu'on essaie en vain de saisir et de broyer alors avec le lithotriteur. Sa fistule se ferme à la suite de cette opération, mais, deux mois après, il revient pour orchite, suintement urétral, ot on lui fait^ pour calcul urélral arrêté derrière une sténose urétrale, une nouvelle urétrotomie externe, procédant alors à l'extraction du fameux calcul, qui se trouve être un séquestre de 2 cm. 7 do long sur 11 millimètres de large. Guérison après une nouvelle poussée d'ostéite au niveau de la crête iliaque ayant nécessité un grattage de l'os.
Nous avons cherché, après avoir observé ce malade, dans la littérature médicale, les autres observations publiées de sécjuestres injUimmatoires des voies urinaires inférieures.
Voici celles que nous avons pu rassembler :
1" Observations concernant dei> séquestrai inlra-vésicaux on intraurétraux consécutifs h des osléomijéliles peleiennes.
L'observation do Ungerer est très démonstrative; elle se calque presque sur la nôtre.
localisent l'infeclion d'abord au niveau de la symphyse pubienne, et ([ue l'ostéile du pubis proprement dite soit elle-même consécutive le plus souvent à rostéo-arlhrito symphysienne.
(IKOUGES KUSS
Obs. Jl (L. L'.MiKRKU^j. — Oxléomijéliîe du pubis. Éliminalioii d'un siuiueslre jnir lui-èlre. Fislule urélro-inguinale {?). Arrèl d'un nouveau séquestre dansl'urèlvc. Urélrolomie externe, (luérison. — lloiiiinc (U\ 28 ans. ciili-clc 10 iiovomhi'o 187!) à lu diiiiquo do l^icko, [)Oui- Irouldcs uriiiiiiirs anciens.
lionne suulc jusqu'à 14 ans; à celle époqne, lail sans cansc a|)pai'enle : lièvre élevée, cépluilée, délire: donlenrs dans les jambes el dans le hras droil. l'nis lornialiou d abcès luix jambes el an bras droil; ils s'évacnenl an deliors sansqn'il se soil éliminé à co niomeut-là de fragments ossenx. Reste 6 mois an lil ;ivee l'isliiles (|ni se l'ermeni et s'onvrenl loni' à loin-. (iin''rison se maintenant pinsienrs années.
11 y a o ans, nn abcès se dévt'loppe dans l'aine ganclie, à 2 centimèires an-dessns de l'arcade fémorale, et s'onvre spontanément : pns. Unjonr, l'nrine anrail passé |iar cette fistule an lien de suivre l'nrèlre, mais une fois seulement. Puis écoub'menl de ])us par l'urètre persistant plusieurs semaines, et un jour : expulsion, an milieu d'une miction, d'un fragment osseux, l'eu aj^u'ès, a la sensation de rengageineni , au momeni d'une miction, d'un nouveau fragment osseux qui s'arrête à (i eentinièires du méat. Cessation d(^ l'écoulement pnrulent; fermeture spontanée et cicatrisation d(; la fislule inguinale, mais depuis — [)en(lanl ces 5 dernières années — Iroubles urinaires persistants : urine s'écoulant non en jet, mais goutte à goutte pendant les mictions, l'as de ténesme.
Etal actuel : Homme robuste et vigoureux, entre pour Iroubles urinaires : 4 à 5 mictions par jour se faisant goutte à goutte et demandani toujours plusieurs minutes. Urines jaune paille, légèrement Iroubles, acides, l'en de sédiments, qui se composent de leucocytes.
Dans la partie spongieuse de l'urètre, à 6 centimètres du méat, tuméfaction fusiforme, longue de 1 centimètre et demi sur 1 centimètre d'épaisseur. Consisl<ince de cartilage à la palpation; ne peut être déplacée.
La sonde en argent l'encontre à ce niveau une résistance qui paraît du(^ à nn corps étranger dui" comme la pierre, couvert d'aspérités. Tentatives infructueuses d'extraction par les voies jialurellcs avec la pince de Collin, la curette de Leroy d'Étiolles.
Urélrolomie externe le 15 novembre 1879; extraction d'un corps étranger conslilué j>ar un petit séquestre osseux, long de 13 millimètres et large de !).
Rétrécissement cicatriciel en arrière du corps étranger; incision de ce rétrécissement au bistouri boutonné.
Suites immédiates. — (luérison sans incident.
Sort le 16 décembre, la plaie entièi-ement cicatrisée et l'urine étant émise en jet in)rmal. L'ni'èlre est perméable aux catliéters U" 10 anglais.
Voici les autres observations de séquestres intra-vésicaux consécutifs à des ostéomyélites ou à des ostéites du bassin que nous avons pu rassembler.
Obs. m (Olluïr). — Ostéomijélile du pubis. Calcul uesical à noijau osseux. Lilholritie. Persistance de ci/stite rebelle.— MUe G., 19 ans, consulte Ollier en 1S71
' L. UiNGEHKH, Ueber Knochenfraginenle <ds Freindkôrpcr in den llarnwe</en. Ttièse inspirée par Liicke. Strasbourg, 11^81, p. 17.
DES (.ORPS ÉTRANGERS OSSEUX DE I.A XKSSIK
pour uiu> lisliile siis-piil)irime. Le slylrl iviicoiitir un [.oiiil osseux «lémidé, sur la faoe poslcrieni-e du pubis, pi-ésculaul une éleadue d'un eejiliuièl iv euvirun, non mobile.
Opération ajouruée à cause de douleuis prévésicalcs ol de uou-mobilisatiou de l'os mortifié.
Cette malade part pour Paris ; elle est revue par Ollier, 5 aus après. Pendant ce lenips, elle u été opérée par un cliirurgi(>n de Nîmes qui avait enlevé le séquestre. Lu rislule sus-puhieime s'était fermée à la suite de celte al)lation.
Elle se maria, ue souffrit pas [teudaiit quelque temps, mais, peu après, souffrit de cystite, de douleuj's pendant tes mictions, ^\v fréquence de celles-ci. Les urines étaieul puruleides.
Eu 187G, un médecin reconnaît l exislencc d'un calcul dans la vessie et l'envoie à Lyon, où Olliei- constate que la fistule sus-pubienne était bien cicatrisée.
OUier fil une lilholvilie sur un calcul de 4 centimètres, qui renfermait un noyau dur qui fut difficilement retiré par l'orifice urétral dilaté.
Au centre du calcul scié, fragment de lissii osseux spongieux, long di' lo millimètres, large de 8. La malade ne se souvenait pas d'avoir jamais observé l'issue <rurine par sa fistule sus-pubienne. Le cliirurgieu de Nîuu-s, interrogé, assura que la vessie n'avait i)as été touchée au cours de son intervention.
Guérison absolue ^.
Ollier a revu depuis cette malade, « elle souffre toujours d'une cystite rebelles ».
OiîS. IV (ScHMiDT^).— Osléomyélite du pubis. Fistule urélro-périnéale. i rélrolomie externe pour séquestre intra-urétral. Mort. — H., 47 ans; osléomyélite du ]mbis datant de trois mois ; douleurs dans l'urètre, infiltration d'urine péno-scrotobulbaire ; foi'iuation d'un al)cès périnéal, qui crève au-deliors en donnant une fistule u ré traie.
Incision périnéale. — Séquestre long de 1 cm. 3, épais de o millimètres, crénelé à son pourtour.
Mort pai' urémie.
Obs. V (E. Vincent'*). — Ostéomyélite du pubis. Fistule uésico-juxla-lrochnnlérienne. Calcul vésical. Taille : petits séquestres dans les débris du calcul. Guérison. — II., 35 ans, portant sur tous les raem])res des cicatrices d'ostéites juxtaépipliy.saires suppurées ; coude droit et lianclie gauche ankylosés.
Troubles urinaires datant de longtemps; majeure partie de l'urine s'échappe en jel par une fistule juxta-trochantérienne do la hanclie gauche. Cathéter frotte d'abord contre une portion dénudée du pul)is à gauche, ])uis rencontre un calcul vésical.
1 Olliiîr, Traité des résections, t. III, p. 929, et thèse Goullioud, Lyon, 1883, obs. .XXXII, p. 97.
- Ollier, Société nationale de médecine de Lyon, 19 novembre 1883; in Lyon médical, 23 décembre 1883, p. .50.5.
'■' ScH.\iiDT, Mïinchener med. WoclienRchrifl, 1898, n" 29, ou Sc/unidrs Jahrb., t. C, p. 233.
'' Vincent, Annales des mal. des onj. (jcn.-nrinaires, mars 1881, p. l(i.5.
GEORGES KUSS
Viiict'iil (li;ii;ii()sli([ii(' Ciilciil V('sic;il dû A srciiicsli'c loinhr du [)iiliis dans la vessie.
raille périnéale lalérale au theriuocaulèi-e. A rexauieu des déhris ilu ealeiil, (luohjues fnignR'iits sont reconnus au iuiei'osc()[)e pour «Mre de [lelils sé(|ues(i'es.
SiiiU's. — Ciuéi'isdii : fistule sous-Iroeliaiiléi'ieuLK^ ohlilérée. IJu |»eu d'inconliuence. Arthrite du geuou droil ayant cédé an salicylale.
Les observations suivantes sont moins démonstratives quant à la nature exacte de la maladie osseuse initiale ; dans l'observation ci-dessous de Gayet, il y a doute entre la coxalgie et l'ostéomyélite, mais nous croyons, avec Gayet lui-même, que les symptômes typhiques du début, l'invasion brusque de la maladie osseuse permettent de pencher en faveur de cette dernière hypothèse.
Obs. VI (G. Gayet'). — Osléomyélile de la hanche. Séquestre inlra-iirélral. L'rélrotomie externe. Guérison. — H., IH ans, entre le iO mai 18!).') i)our inlillralion urinense dans la loge périnéide aulérieui'cà la suite d'un ohsiaele. pridjahlenienl calcul dans l'urètre.
Antécédents. — A lUansaurait l'ail une lièvre lypho'idc(?)avec su[)i)Ui'ation et lislulisation de la lianclie droite ; issue aussi par une des fistules d'un l'ragnienl d'os. Au bout d'un an seulenieni, le malade se leva. Au cours de cetle maladie, un jour, coli- ((ues et (lifficullés à uriner. On constate un calcul dans l'urèlre el on le repousse dans la vessie.
Deux ou Irois ans après, guérison de l'affe-ction osseuse ([ui eut lien par ankylose complète de la hanche, les jiccidents vésicanx reparurent ; on repousse encore le calcul dans la vessie. Cetle manœuvre l'ut répétée "2 ou lî l'ois dans les années suivantes. La dernièn.' fois, le 10 mai, cottt; manœuvre ne réussit [)as, on adresse le malade à l'hôpital .
Opération. — Urélrolomie externe périnéale [)ar Pollosson ; aldalion, avec une curette, d'un l'ragmeid osseux, di- l;i dimension d'une lenlille, rugueux sui' une face, lisse sur l'autre. Sonde à deuieuic périnéale.
Suites. — Guérison avec une [letite fislnlelti; périnéale.
Dans l'observation de Desnos, telle que Ta résumée Desfosses, la nature de l'ostéite, son siège même sont encore bien moins définis, et nous ne connaissons l'existence du sé({uestre intra-vésical que par le titre de cette observation tronquée : séquestre dans la vessie., et ([ue par les conclusions de l'auteur. Il semble bien qu'il s'agisse néanmoins dans ce cas d'une ostéomyélite pelvienne, à allure rhumatismale.
Ous. VII (Desnos ■^). — Ostéomyélite pelvienne [?). Elimination d'un séquestre iKir l'urètre. Lilholritie pour séquestre intra-vésical. — H., 42 ans, ne préscnlant
1 (j.wirr. Archives prouinciales de chirurgie, octobre l<S;i5, p. ()21. '- Dks.vos, Séquefitre dans la vessie. .Société inédico-pruli(iue, Ujanvici' 1892: compte rendu in Annale.^ des; mal. de; onj. [/cn.-iirinaires. 1S1)2, p. 237.
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dans SCS iUlli'Cédriils ([iir des alliuiiics Irgrivs de rlm mal ismc cl imc l.lciiiioiTagic de cour le diii'éc.
En juin 1891, il expulse, eu uriuaul, uu pelil corps dur, résislaul, gros couiinc uu pois, rugueux, qui lie fut pas conservé.
A Vexamen vésical, ou constate la présence d'un corps dur ; les urines sont purulcul(>s avec pus blanc vcrdàtre, non vis(|ueux.
Rien d'anormal du côté des reins.
Pendant la séance de lithoiritie, la première [trise amena (luelciues complications les mors du brise-pierre renctré ne purent èire riipprochés qu'à l aide du maiMeau.
Ceipi'il l'ani uoler dans cette observation, c'est l'iuipossibililé où fut lecliirui'gien, même avec l'aide du cystoscope, de découvrir l'o/7f///ze de ce séqueslre, qwi provenail évidenuneni d'un abcès ossifluenl, probablement de la ceinl lire osseuse du bassin.
Les deux observations de Bowlby se réduisent, à vrai dire, à la meution de deux cas de séquestres vésicaux consécutifs à une ostéite pelvienne, sur la nature de laquelle nous n'avons aucun renseignement; nous ne savons qu'une chose, mais importante, c'est que, dans ces deux cas, il ne s'agissait pas de coxalgie.
Obs. VIH (Bowlby ^j. — Osléile pelvienne. Séquestre inlra-uésical. — Cite nu cas observe par lui on la vessie reni'erniait un séqneslre couséculit' à une affeclion pelvienne (ostéite pelvienne).
Obs. IX (Bowlby -). — Osléile pelvienne. Séijucslre inlra-vésical. — VAic un second cas observé par lui où la vessie renfermait un séquestre cousécnlil' à une affection pelviejine (ostéite pelvienne).
L'observation de Sympson, pour être un peu plus détaillée, n'en est guère plus explicite; il semble bien néanmoins qu'il s'agit ici d'un cas d'ostéite tuberculeuse du bassin, à cause du « tempérament scrofu-" leux » du sujet. Le mot de coxalgie n'est pas prononcé.
Obs. X (ï. Sympson '1. — Osléile pelvienne {?), cdlciil vésical à noijau osseux. Taille latérale. Guérison. — H., 19 ans, paysan de faible constitution et de tempérament scrofuleux, entre, le "ili mai 1879, dans le service de Syiiqison. ponr accideiils calculeiix.
Taille latérale le 1"2 juin; calcul à noyau osseux.
1 BowLiiY, Disc, à Clinicdl Sorietij nf London, 28 novembre IS'.M), in Lam-el, C. décembre 1890, p. 121!).
'- BowLKY, toc. cit.
■'• T. Sympson, Ih-iin^li medicul .Journal, 2S août 188u, t. Il, p. 34.").
Anlécédenls. — A li ans, [(rcinl Imid en ^'ardaiil les moulons, nltcrs de la liauchc droite et de la jambe gaïu-lu' ; il |)i'rsislc loiifilcmps des fistules, jiar lesquelles sëlimiiiciil des IrajLîmeiil s osseux.
(liicrison uu peu i-etardée |iar une oreliitedroile. mais obleuue iiéanmoi us après deux mois de séjour à riiô|iilal. E.rcul le 15 aoùl IH7!»,
*2" Ohsci'iuitions cnncernatil des aérineslreff consécutifs à des coxnl- (jics.
Obs. XI ( Bowlby'). — Coxalgie. Calculs uésicaiix ù noyaux ofiseux. Lilholrilies et laille. Morl. Aulopsic. — Sujel ayant eu nue eoxalgie dans Venfanee. Morrant Bak(M' fil une lithotiilie pour un calcul vésical. Récidive. ÏN'ouvelle lilliotritie : fragments osseux. Nouvelle reehule. Taille permet d'enlever calculs ](liosplialiqnes et uri(|nes avec noyaux osseux, l'yiirie.
.1/0/7 (|uel(iue temps ajirès de pyouéphrose.
Aulopuie. — Perforation de la cavité cotyloïde, qui est réunie à la vessie par un Irajel fibreux (|nele sé(|ueslre a certaineiueiil suivi.
Ob.s. XII (BriiL "-). — Coxalgie. Morl. Aulopsie: calcul vésical à noijau osseux. — H.. ''iO ans, reçoit un coup de couteau dans la fesse droite occasionnant une fistule rectale qui se ferme définitivement 6 semai nés après. Mais le malade accuse des troubles urinaires; fièvre, toux; morl i ans et A mois après.
Anlécédenls. — A 12 ans, coxalgie droite laissant ankylosc.
.Aulopsie. — Tuberculose pulmonaire; ui'étéro-pyélo-néphrite ; pus dans la vessie. Gros calcul vésical comme un oMif de canard, [)esant G lotli et demi.
Paroi vésicale droite adhère à l'os; au niveau de cette adhérence on trouve, avant l'ouverture de la vessie, «une saillie renfermant du pus»; après ouverture delà vessie on voit que sa paroi droite est détruite et, à ce niveau, on pénètre dans un espace rempli de pus et d'urine, au fond duquel on sent l'os dénudé.
Le médecin légiste conclut à un rapport de cause à effet eutreles lésions vcsicalcs et le coup de couteau.
Le comité médical de l'Université de Munich déclare au contraire qu'il n'y a aucune relation entre ces deux faits et que les lésions vésicales viennent de la coxalgie.
Le calcul présente un noyau formé par un fragment osseux (vérifié au microscope), ayant un diamètre de I à 2 centimètres, ce qui exclut toute idée d'introduction par l'urètre. Ce calcul est [)li()spliati([ue ammoniaco-magnésien et bien plus ancien que la blessure.
Obs. Xill (P. IIiÎRESco — Coxalgie. Lilholrilie pour calcul vésical à nogau osseux. Guérison. — F., 19 ans ; douleurs par crises dans flanc gauche et cuisse
' BowLiiY, loc. cil.
-' BuuL, Zeihdirifl fiir ralionelle Medicin, 3" il., l. \ ll, IS-'iO, p. 82. IIitnESCO, .{nnale.'i (les mal. iIck oi'g. (/cii.~urin<iircs. aoùl ISDS, p. 802.
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gaudio, Imiuence (k's inicUons. In-ùlures dans cfuial, luMiialurics Icrminalcs. urines Iroublos. I.os urines ont coniinencc à rtri' troul)les Irois ans au[)aravanl.
IJlholrilie par Albarran. Calcul pliosplialique ; après broioracnl, séquestre de 4 eenliuièlre de long sur G à 8 millimèlrcs de large.
Anlécédeiils.— \ 8 ans, coxalgie ayant suppuré et laissé cicatrici! sur hanclie gauclie.
Suiles. — Quitte le service d'AIbarran, sans l'réquonce dos mictions, ni douleurs; urines limpides.
Obs. XIV (A. Heydenreicii 'i. — ^'o./Y/Z^yiV, osléilr du pubis. Séqueslrc inlvaiwélral. Urélrolomie externe. — II., W ans, réveillé subitement la nuit par douleuisiégeant dans le canal urétral. On constate qu'il existe dans l'urètre, à (i centimètres du méat, un corps dur, qui eni|)êcbe tout catliélérisme et donne à lu sonde métallique la sensation d'un calcul.
Exîraclion, par une boutonnière au canal, d'un séquestre de 1 centimètre de largo sur 2 à 3 de long et pesant 20 centigrammes.
Anlécédenfs. — A 10 ans, coxalgie à gauche, ayant laissé deux fistules qui auraient donné du pus pendant 5 ans. L'épine du pubis gauche manquait ; à sa place on constatait une encoche.
Obs. XV (Malthe^). — Coxalgie. Emission spontanée d'an séquestre. Taille latérale pour séquestre vésical. Élimination par une fistule vésicule d'un nouveau séquestre. Mort. — H., 48 ans. Coxalgie fistulisée du côté droit à 38 ans. Quatre années plus tard, issue spontanée d'uii séquestre par l'urètre et, (3 ans après l'élimination de celui-ci, sensation d'un corps étranger dans la vessie. L'examen démontre l'existence d'un calcul. Extraction d'un séquestre par la taille latérale de la vessie qui démontra l'absence de tout calcul. Plus tard s'établit une fistule vésicale, à travers laquelle s'élimina à nouveau un séquestre.
Mort dans le marasme.
Obs. XVI (Nagel '■^). — Coxalgie. Séquestres intra-uréfraux. Extraction par les voies naturelles. — IL, 2'i ans, quelques troubles urinaires. On constate à M centimètres du méat, dans l'urètre, la présence d'un corps dur avec aspérités. Ablation par les voies naturelles avec la curette de Leroy. C'est un séquestre irrégulier, carié. Extraction de quelques autres lamelles osseuses ( véril'icalion microscopique), |)uis miction spontanée, qui expulse; (lél)ris et détritus.
Antécédents. — Coxalgie ancienne i\ droite avec ankylose. 11 y a G ans, aurait remarqué expulsion de petits corps durs, rugueux, auxquels il n'aurait pas attaché grande importance.
Obs. XVII (TntLESEN ^).— Coxalgie. Séquestre inlra-urétral. Fistules urinaires.
1 HiiYDENREicH, Bevue médicale de t'Est, l" janvier 1892, p. (l. - M-'iLTiiK, ScljmidI Jahrh., l. CCV, p. (î:5. Nagel, Altgenieine Wiener med. ZeUung, 1869, u" 16.
TiiiLiiSEN (de Christiania), Zilfœlde af Nécrose af Bdoklcenhenem, Subluxation af La u-et, Sleendannelse om et i Blœren indtrœngt necrotiseret Beenstylike, Opération med hi'ldigl. Udfald. .Vor.s7,- Magazin for Laegevidens.hahen , isr,.r,^ | ix, p. .r-,]^.
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Exlniclion par les roics naliiirlles d'un néqiieslre inlra-iirélral cl jmr l<i /aille d'un calcul à noiiau osMcu.r. Guérison.- .Icuir' lioinme ayant eu une coxalgie (Iroi le il y a !) ans. lisUilisée au pli de laine. Il yaSans, des sé(iueslres sorlenl par la fistule, l'uis ouverture d'un nouvel abcès dans le ])Vi uéiiilo-crural. (|ui donne issue à dn pus et à des séquestres très petits.
Il va i ans, l'urine commence à devenir louche et renferme quelques déi)ris osseux.
Il y a '2 ans, le uudade s'aperçoit qu'un corps dur s'était formé à la racine de la verge et que la miction élail devenue i)énil)le. Peu apirs, un nouvel abcès se forme dans flanc droit et donne issue à du pus et à de l'urine.
A so/i entrée i\. l'hôpital, ou constate : luxation du fémur, orifices fongueux dans l'aineet le flanc droits, l'ai- ces fistules s'écoulent du pus et de l'urine ; celle-ci s'écoule en jet par la fistule du flanc droit, tandis ([u'il s'en écoule à peine parle canal bouché à la racine de la verge par un corps dur et immobile. Une fistule conduit d;uis la symphyse pul)ienne; l'autre, au voisinage de l'épine iliaque antérieure et inférieui'c.
13 janvier. — On relire du canal, avec l'instrument de Leroy d'Etiolles, un séquestre de la largeur de l'ongle, incrusté de sels calcaires. On peut alors pénétrer dans la vessie, où la sonde de Mercier fait reconnaître un volumineux calcul, occupant toute la vessie rétractée.
Le '6 mars. XmWc périnéale par Heiberg et extraction d'un calcul de la grosseur d'un œuf de poule, ayant pour noyau un volumineux séquestre. Extraction de |)etits sé(|uestres parla fistule du flanc droit.
Quatorze jours après, l'urine passe presque loutepar l'urètre, l'iaie périnéale fermée à la fin de la troisième semaine; puis fermeture de lu fistule du flanc droit. Guérison complète.
Obs. XVI il (THOMP.SON ^). — Coxalgie {?), calcul vésical à noi/au osseux. Lilholrilies. Exlraclion. Séquestre urclral. Guérison. — II., 40 ans, symptômes de calculs vésicaux .
Anlécédenls. — Pendant 17 ans avait souffert de douleurs dans la hanche droite et trois fois d'abcès, la dernière fois, il y a 1 ans, puis liicntôt snrvinrcnl des sym|ilùmes de calculs.
Consulte Thompson en juin 186o.
Eu mesurant le calcul vésical avec un litliotriteur, Thompson constata ([uc la sensation (it)t('uuc n'est |)as celle d'une pierre, et il affirma aux assistants (pie le corps étranger devait être très probablement un séquestre osseux. Là-dessus it fil l'extraction d'un petit morceau d'os.
Lilholrilie, en deux séances {Ti et liO juin i8G5), d'un uu)rceau d'os et de concrétions phospliali([ues ; et quelqu(>s jours après, avec une pince, exiracliou d'un séquestre engagé dans l'urètre.
Guérison au bout de II joui-s.
' Thompson, Case of pliosph. calculus in the maie bladder with a nucleus of bone (probably a sequestniin detached froni Ihe innominate bone). Royal medic. and chir. Society, séance du VS février, 18(JG ; in Lancel, 3 mars 1866, p. 228, puis in Lancel, 1872, vol.I, p. 851, et in Leclures of Diseases of llie nrinary organs, et P.rll. med. Journal, 1S77, vol. I, p. .^iw.
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Dans rol)S(3i'vation suivante de Tuiïier (dont nous conservons le titre original) et ayant trait à un ancien coxalgique, chez lequel on fit une lithntritie pour un calcul vésical secondaire et à l'autopsie duquel on trouva une large ulcrration de la vessie et un fragment du calcul broyé c portant Temprointe d'un coi'ps irrégulier que la litliotritie a dù l'aire disparaître », l'existence du séquestre comme du calcul n'est pas démontrée, mais seulement supposée.
Oiis. XIX ( TuFi'iKR — Co.Vftlgic ancienne. Abcès de Tos iliaque ouvert dans la ressie. Calcul vésical secondaire. Lilholrilie. Moi-l. Aulopsie. — II., C) ans, (l('l)ii( en 1883 pai' (hmlcnrs iviiaU's, miclioiis l'rtuniciilcs, puis urines lonchcs, Irlidcs.
Lilholrilie [nnw calcnl vésical (liagnosli([U(' |(ar (îiiyon. On l)r()ic deux calculs ])lios|)hali([nes.
Suiles. — Douleurs dans fcss(> di'oilc; un examen plus aiiprofondi perinel alors de rcconiiail rexislence d'un os dénudé.
Anlécédenls. — Co.xalgie ancienne, suppiirée à 13 ans; sup])uration iiyanl pei'sisié T à S mois e( ayant laissé deux cicali'icos blanches, profondes. Fémur droil hyperlropliié dans son fiers supérieur ; rarlicidalion est saine.
Évolution. — Cystile |)nrulenle el Inraéfaclion fessièro ; celle-ci esl incisée : on passe à Iravei-s grand el moyen fessier : d(>s ga/ félidés serha[)penl ; le doigt pénètre dans le |)elil bassin au-dessous de grande éclianci'ure scialique. Drain.
La |tlaie se spliacèh» ; oj)btalmi(^ cacbecli(|ne. Mort.
Aulopsie. — Coxalgie guérie. Dans la vessie, débris de calcnl présentant à sa partie centrale l'emitreinte d'un corps irrégnlier. La vessie adlière à droite à la i)aroi osseuse du petit bassin; sur la partie latérale droite de la vessie, perte de substance de la grandeur d'un(! pièce de 2 francs ; la paroi vésicale est remplacée en ce point j)ar Los ilia(pie, (|ui adhère aux hoi'ds de la brèche vésicale sauf eu bas, où il existe un oi'ific.e (pii permet à une sonde de passer dans une cavité creusée dans le tissu cellulaire du pelil bassin etde sortir au milieu de la colleclioii sous-fessièr(\ L'urine devait s'épanchei- dans ce diverlicule sous-fessier. La pai'lie de l'os ilia(iue (fdud de la cavité cotyloïde) (|ui forniait paroi vésicale présentai! un aspect rugueux, vascularisé (>t friable.
'A" Observation de séquestres inlra-vésicaux consécutifs à un mal verlél)ral de Pott.
0ns. XXi BuxTON Mrowne '). — Mal vertébral de />o//. hliminalion spontanée de séquestres. Calculs vésicaux constitués par du lissu osseux, enlevés par deux lilholrilies. Cuérison. — Capitaine ayant eu des accidents pottiques en IH8{). à I!) ans i l|e^ ']"2« vertèbres dorsales et lombaire).
1 Progrès médical, 15 novembre 18S4, p. 942.
- BuxTON Rrownk. Cliniral Sncielij of Lnndon, 2S novembre ISlMi, ii, hmcel, 6 décembre 1S!)(», p. 121!l.
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Trois ans a[)ivs. appiirilion des occidcnls tiriiiaii'cs : puis urines I rouilles, l'rine (Ml 1(S8() premier ('orjis étranger dur; en reml plusieurs les années sui vailles ; deux lillioirilies. en ISS7 el I8!)0. poni' « caleuls pliositliaruiues » ; eu les exainiuaiil alleiilivemenl. on conslale ([u'ils sont formés par du liasii os.scii.r.
( iiiérison.
Fréquence. — Ungerer, dans sa tlièso de 1881 (loco citalo), rassemble 5 observations probantes de séquestres inflammatoires intravésieaux; Gayet(/or. cii.), en 1895, avec une critique beaucoup moins sévère et quelques erreurs, arrive au total de l/i observations. Englisch, enfin, dans son article sui'les corps étrangers de la vessie et de l'urètre \ paru en 1905, parle de 33 cas de fragments osseux consécutifs à des maladies des os (33 Knochenerkankmigen), mais il n'en donne pas le détail et n'en fournit pas l'indication bibliographique. Nous avons tout lieu de croire cette statistique inexacte.
Il est inutile de rechercher, comme l'a fait Gayet -, ({uels sont les premiers auteurs qui aient parlé a d'os intra-vésicaux »; là n'est point la question, et ces fragments osseux peuvent avoir une tout autre origine, comme nous l'avons vu, qu'une ostéite pelvienne ou vertébrale.
Bien des observations concernant très probablement de véritables séquestres inflammatoires sont inutilisables: parce qu'incomplètes; telles l'observation de Brugnatelli et celle de Léonard, qui ont trait toutes deux à des calculs à noyau osseux.
LéoïKinl (/).-/}. — Imi avril 1871. Léonard se rend aiipi'ès d'iiii eiil'aiil âgé de S ans (]ui souffre de pliénoinènes calciileux. Taille liaiile, l!iie jtierre d(> H onces el demie fut l'xtraile de la vessie. Elle avait un morceau d'os pdiir noyau, (iiiérisoii rapide.
nrugnalelli — Brugnalclli a livnivé une pierre (vésicule) lilancliàlrt», de forme irrégulière, plus grosse à une extrémité (|u'à l autre, de la grosseur d'un petit (cuf de poule et coiniiosée entièrement de [tliosphale de cluuix. Au milieu de cette pierre sitrouvait un débris osseux si macéré (|u'on n(> put rec(miiaître de (piel os il provenail. Aussi ne ])ul-on, <die/, ce patient âgé de I") ans. ohtenir d aulre éclaircisscMiienl .
' Englisch (Jos.), Denlsche 'Aeilachrifl fur Chinivuic. aoi'd li»o.'), t. J.X.\IX, p. 130.
Gayct (G.), Archives provinciales de chirurgie, octobre ]8!)5, t. IV, n" 9, p. 622. •■' LÉON.\RD (B.-B.), Cinciivmli Luncel and Observer, 1871, vol. XI\', p. 52o, d'après Otis, Surgical Ilislorij oflhe War, etc. Washington, 187(;, t. II, p. 277.
HntJONATixi.i, Lilnlogia hunianu, cité par Civiale, Traité de Vujfeclion calculeuse, p. 92.
I)i:S COUPS ihUANGEItS OSSIiUX l)H I.A VESSIE
Thompson ', à la suite de robsorvaiion détaillée do séquestre iutravésical que nous avons rapportée plus haut, rappelle l'existence de calculs vésicaux à noyaux osseux dans les Musées du Hoijdl Cullcfje of Siii'fjeons^ du Guifs Jlospital, de VUninersiiij Collège.
Harrisson (lleg-inald) et Lund sont cités tous deux par Sympson (T.) ' comme ayant rapporté chacun un cas de calcul vésical à noyau osseux. Sympson donne la date de 1866 pour la communication de Harrison, celle de 1867 pour celle de Lund. Nous n'avons pu trouver trace de ces observations dans les périodi([ues anglais de cette épo(jue.
Monsaingeon (M.) S dans sa thèse de 1912, écrit que Zwicke iCh. .4/2/?., 1882, t. XII, p. 039) a vu de petits séquestres expulsés spontanément dans l'urine. Dans les (Jhai'ilé Annalen, 1882, t. VII et non XII, p. 539, nous n'avons trouvé sous la plume de Zwicke nulle mention de ces séquestres ni rien qui s'en rapproche.
A la suite d'une double erreur de Goullioud', r('pétce par Gayet, Monsaingeon, etc., et qui attribue l'importante observation de Thilesen (voir obs. XVII de ce travail), avec un mauvais indice bibliographique, à Busch qui l'analysa dans les Zeitsch/'ifl fiir klin. Medicin [de Giinsburrj), Breslau, 1856, t. Vil, p. A33, cette observation de Thilesen compte désormais pour trois : pour son auteur, pour Busch et pour Huss. Ces deux dernières observations sont à supprimer par conséquent désormais de la littérature médicale.
Gayet "', de même, rapporte par erreur que Lannelongue mentionne la migration de séquestres « et rappelle un cas de Marjolin ». Lannelongue'', dans son étude sur la Coxo-tuberculose, étudie la migration rfe.s abcès ossiftnenls pelviens sons-péi'itonéaiix et écrit simplement qu'un tel abcès peut s'ouvrir, entre autres organes, « dans l'urètre » (Marjolin). Il n'est fait nulle part ici mention du moindre séquestre.
Au total., nous n'avons donc pu rassembler, y compris notre observa-
' TnoMi'.soN, /?o//f(/ meJ/ca/ and chirurgical Socielt/, :iéance du i:i lévrier iSGfi, in Lancel, 3 mars 1866, p. 228.
•-' Sympson (T.), loc. cil., X, p. K).
■' Monsaingeon (M.), Osléomyélile aiguë de l'os iliaque. Tiièse de Paris, Steinheil, 1912, p. !U,
* GoULLioiîD (Paul), Oaléiles du bassin. Thèse de Lyon, 188:}, ohs. 8;{. p. !IS. ■> Gayet, Migrations dans la vessie, elc. Archives provinciales de chirurgie, 1811.'., I I \ , p. 622.
" Lannelongue, (!oxo-luberculose, Paris, 18(i6.
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tion personnelle, que '20 observations probantes de séquestres inflammatoires des roies nrinaircs inférieures.
De ces '20 observations, 10 ont trait à des séquestres consécutifs à (les ostéomyélites ou à des ostéites du bassin (Kûss, Ungerer, Ollier, Vincent, Gayet, Desnos, Bowlby, Bowlby "2'' cas, Sympson), 9 concernent des sé(|uestres consécutil's à des coxalgies (Bowlby 3" cas, Bûhl, Héresco, Heydenreich, jNIalthe, Nagel, Thilesen, Thompson et Tuffier (observation dans laquelle l'existence du séquestre comme noyau osseux du calcul vésical n'est pas démontrée, mais seulement supposée), 1 relate un fait rare ( Buxton Browne") de calculs vésicaux consécutifs à des séquestres provenant d'un mal de Pott dorso-lombaire.
On peut donc dire que les séquestres inflammatoires ayant migré spontanément dans la vessie ou dans Furctre constituent des faits cliniques excessivement rares. C'est là une complication exceptionnelle des ostéites, el les auteurs qui se sont occupés des ostéites du bassin, de la coxalgie, ne font guère que la mentionner, (ioullioud e.st le premier, croyons-nous, à y avoir suflisamment insisté dans sa thèse de 1883, sur les ostéites du bassin, inspirée par Ollier; il y ra])porte trois observations, deux de séquestres intra-vésicaux Ollier et obs. de Thilesen faussement attribuée à Busch), l'autre d'un séquestre para-vésical (Ollier).
Sechevron publie en 1888 un mémoire remarquable sur les ostéomyélilcs du pubis \ consacre quelques lignes à la migration des séquestres « à travers des orificiis cutanés, au niveau du pénil, dans les plis génito-cruraux ; ils ])euvent également tomber dans la vessie, être le point de départ d'un calcul ou bien comprimer l'urètre et déterminer des troubles urinaires. Ils peuvent être éliminés pai- l'urètre. )? Secheyron cite à nouveau les deux observations d'Ollier; il y ajoute une observation de Wahl qui a trait à l'élimination d'esquilles osseuses détachées du pubis, dans un cas de disjonction de la symphyse aoec fractures parcellaires à la suite d'une application de forceps. Il ne s'agit pas là de séquestres consécutifs à une ostéite pelvienne, et ce cas doit rentrer dans la classe des séquestres consécutifs aux l'ractui-es dn bassin, comme il est facile de s'en convaincre par la lecture de cette observation :
' Secheyron, Archives générales de médecine, l. 1, pp- '"'-^> 1!';"),
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Waiil'. — F., :-{8ans, primipare bien portante; bassin normal. Forceps; accouchement assez rapide. Toucher vaginal immédiat, deux surfaces rugueuses provenant d'une rupture de la symphyse.
L'urètre est fortement tiraillé et même déchiré dans sa partie postérieure.
Pas de douleurs localisées ou particulières. Vingt jours après, l'urèlre contient des esquilles osseuses, qui s'étaient détachées du lieu de la fracture; il y avait donc là nécrose du ])ubis.
Guérison complète en six semaines.
Monsaingeon enfin, dans sa thèse de 1912 sur V ostéomyélite aiguë de Vos iliaque, se borne à citer Oliier, Busch et Zwicke, ces deux derniers auteurs à tort, comme nous l'avons vu.
Il en est de môme en ce qui concerne les séquestres intra-vésicaux consécutifs à une coxalgie ; les auteurs qui se sont occupés de cette dernière afTection depuis Lannelongue (Coxo-iuberculose, Paris jusqu'aux plus récents (Gangolphe, Coxo-tuberculose, dans le Traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet, Paris, 1908), les passent complètement sous silence.
Pathogénie. Anatomie pathologique. — Des 20 observations probantes de séquestres inflammatoires des voies urinaires que nous avons personnellement vérifiées et rassemblées, 10 ont trait à des séquestres consécutifs à des ostéites pelviennes, 9 à des séquestres consécutifs à des coxalgies, 1 à des séquestres consécutifs à un mal de Pott dorso-lombaire.
1" Séquestres consécutifs à un mal de Pott dorso-lombaire. — Ce dernier cas est absolument unique; l'observation de Buxton Browne, que nous avons résumée (obs. XX de ce travail), est fort complète et ne laisse aucun doute sur la migration de ces séquestres de la région vertébrale dorso-lombaire (11'', 12" dorsales et 1"' lombaire) jusque dans la vessie. Il s'agit évidemment d'un abcès ossifluent qui a suivi la gaine fibreuse du psoas jusque dans le bassin, qui a perforé à ce niveau le fascia iliaca pour s'ouvrir, à la suite d'adhérences, dans la vessie et y déverser à la fois, ou successivement, pus et séquestres. Le résultat eût été le même si le pus, au lieu d'être primitivement contenu dans la gaine du psoas, s'était collecté d'emblée dans le tissu cellulaire pré-vertébral
' Wahl, Aerztlic/ieii Instell, Mûnchen, 1871, dans Secheyhon, p. 2(>G. TRAv. DE CHIRURGIE (4« série).
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pour fuser le long de l'aorte et des vaisseaux iliaques dans le bassin, en cheminant entre le péritoine et le fascici iliaca.
Cette ouverture d'un abcès par congestion dans la vessie, pour être exceptionnelle, n'en est pas moins connue, et c'est là une complication notée par tous les auteui's (pii se sont occupés du mal de Pott et des abcès par congestion. iNous n'avons pas à étudier ici les lois de progression du pus, ni la marche progressive du taberciilome, toutes admirablement précisées par les recherches et les travaux de Lannelongue.
2° Séqaeslres conséciitifi^ a des oaléiles pelviennes. — Les séquestres intra-vésicaux ou iutra-urétraux consécutifs à des ostéomyélites et <à des ostéites pelviennes nous semblent les plus fréquents de tous (10 contre 9 consécutifs à des coxalgies et 1 consécutif à un mal de Pott). Il est probable même que bien des cas, où on les attribue à l'évolution d'une coxalgie, doivent être rattachés à des ostéites tuberculeuses du pubis. On sait, en effet, que les suppurations d'origine trochantérienne, pubienne, ischiatique, iliaque, s'accompagnent très souvent de symptômes de coxalgie sans communiquer aucunement avec la jointure.
Eu dehors du grand trochanter, qui ne [)eut être envisagé comme origine de séquestres intra-vésicaux, le pubis en olïre des exemples particulièrement nombreux. Souvent le tableau clinique est celui de la coxo-tuberculose et ce n'est ((u'un examen approfondi et répété qui permet d'en établir le diagnostic. Or, dans les observations que nous avons dé])0uillées, le diagnostic de coxalgie ancienne, fait à distance et souvent un long terme après la cessation des phénomènes morbides qui se sont déroulés du côté de la hanche, n'a qu'une valeur très relative et, souvent encoi'e, le terme d' « inflammation de la hanche (Ilurtgelenksentzûndung) », qu'emploient les auteurs de langue allemande, laisse le diagnostic hésitant entre une ostéite {osleilis) de la région iléo-fémorale et une coxalgie [coxilis) véritable.
Et du reste dans tous les cas de coxalgie où l'on a observé la migration de séquestres dans la vessie, il y a (^u ostéite, nécrose osseuse de l'os iliaque et il s'agit là encore, somme toute, d'une ostéite pelvienne. La difïérence d'étiquette importe peu.
Des ostéites pelviennes qui ont donné naissance à des séquestres ayant émigré dans les voies urinaires inférieures, les unes sont nette-
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ment des ostéomi/élites aiguës, tels les cas (rOllior(ol)s. HT), <lo Ungcrer (obs. [I), de Gayet, de Desnos, tel notre cas personnel ; les cas de Schmidt, Sympson, Vincent, Bowlhy ne comportent pas la même certitnde et chez ces malades déjà Agés i35 ans, '|7 ans), on présentant comme le jenne paysan de Sympson « nn tempérament scrofuleux », il semble que l'on puisse penser à bon droit à des oslèomijéliies aiibai- (jLiës, chronif/nea et, dans le cas de Sympson, à une os/e//c tiibcrciilciise.
Quels que soient, du reste, la nature et le bacille de ces ostéites pelviennes, ce sont les lésions du pubis qui retentissent surtout du côté de la vessie; Tanatomie permettait de le prévoir. Sur 10 cas, 5 fois l'ostéite du pubis est nettement notée et elle est plus que probable dans les 5 cas restants.
Que ces lésions pubiennes retentissent sur l'articulation symphysienne ' et s'accompagnent d'arthrite à ce niveau ou non, elles aboutissent souvent à la formation de séquestres, à des suppurations qui s'ouvrent nu dehors, au niveau du })énil, des plis génito-cruraux, etc., en même temps que se remplissent de pus et de débris osseux mortifiés le cavum supra-pubicum et la caviié prévésicale de Relzius. De ces cavités intra-organiques le pus et les séquestres peuvent s'écouler audehors, comme cela est la règle, mais ils peuvent également suivre un trajet pelvien et s'ouvrir dans le côlon gauche (Zwicke), dans le rectum (Fîergmann), dans la vessie ou dans l'urètre.
Sccheyron [loco citaio, -p. "200) publie une observation intéressante i)ù il a noté l'existence, derrière la symphyse pubienne, d'une collection purulente délimitée en avant par l'os nécrosé, en arrière par la vessie restée saine.
Nous n'avons pas de procès-verbal d'autopsie d'ostéomyélite pubienne ayant donné lieu à une migration de séquestres dans la vessie; les iO cas rassemblés se sont tous accompagnés de guérison.
Les tuniques vésicales, pour résister longtemps, n'en doivent pas moins être altérées à la longue par le processus inflammatoire et permettre ainsi au pus et aux séquestres do pénétrer dans la vessie.
1 L'arthrile symphysicnnc et la suppuralioii de la symphyse liées à la aeplicilé puerpérale ne nous ont donné aucun cas de migration de séquestre dans la vessie. L'observation de Wahl, voir page2tl, concerne bien plutôt une disjonction symphysairc avec arraciioments osseux,, déchirure de l'urètre et élimination secondaire des es- • luiUes nécrosées, qu'un véritable cas d'ostéo-arthrite puerpérale pubienne.
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'M Séquestres cnnséciilifs à des coxalyies. — Ici encore il y a ostéite pelvienne, mais ostéite localisée au niveau du cotyle ; quel sera l'os ou le fragment d'os le plus fréquemment isolé par les phénomènes inflammatoires dans cette ostéo-arthrite tuberculeuse de l'adolescence ? Lannelongue ' a rencontré dans une autopsie « un petit séquestre mobile au milieu de la disjonction » des trois os concourant à la formation du cotyle, et représentant évidemment l'os acétabulaire nécrosé. Mais d'autres fragments osseux de la cavité cotyloïde peuvent également se nécroser et former des séquestres : points épiphysaires variables de la brandie postérieure du cartilage en Y.
La coxalgie donnera naissance, entre autres, à des abcès pelviens qui, après s'être développés à la face postérieure ou iliaque du cotyle, en communication avec l'articulation par une perforation du cotyle, ou restés indépendants de l'articulation, migrent le plus souvent par un trajet postérieur vers l'échancrure sciatique ou par un trajet antérieur vers l'arcade de Fallope ; plus rarement, par un trajet interne, à travers le muscle obturateur interne, en haut, au-dessus du releveur de l'anus, et devenus ainsi sous-péritonéaux, s'ouvrent dans la cavité péritonéale (Martin et CoUineau), dans le rectum (Joyeuse, Delens, Goullioud), dans r urètre (Marjolin), dans la vessie et dans le vagin, à la marge de l'anus, après avoir côtoyé la paroi rectale. C'est là également le chemin que suivent les séquestres en leur migration. Voici une observation de Jaboulay démonstrative à cet égard. A l'inverse de Gayet, nous ne l'avons pas retenue comme exemple de séquestres intra-vésicaux, car il n'y avait pas de séquestres dans la vessie, « ils avaient sans doute du y passer, mais s'étaient facilement éliminés par la fistule trochantérienne »> et « l'origine osseuse des calculs vésicaux est restée douteuse ».
.fABOULAY^. — Osléûinyélile du bassin. Fistule vésico-lrochanlcrienne. Calculs vésicaux à origine osseuse supposée. Mort. Autopsie. — H.. 40 ans, cystite calculeiisc.
Antécédents. — Ostéomyélite du l)assju et du coude dans l'caïaucc ayant laissé une ankyloso du coude cl de la hanche gauche. Arliculalion de la hanclic est restée fistuleusc et en ce moment (1890) souffre de cystite calculcuse ci sa fistule donne du pus et de l'urine. 11 pisse par son grand Irochanter.
1 Lannelongue, Coxo-tubercutose. Paris, 1886, obs. 22, p. 207.
2 In mémoire de Gayet, Archives provinciales de cliirurgie, octobre 1895, p. 628.
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Taille sus-pubienne. — Ablation (ruii calcul ; un doigt dans la vossic permet (!(• reconnaître une fistule qui conduit vers l'os iliaque gauclie. Un second calcul oblitérait en partie cette fistule, mais ne put être extirpé. Continuation des troubles vésicaux.
Opération renouvelée 2 fois pour calculs phosphaliques.
Mort, après 3« opération eu 1892, de complication pulmonaire.
Autopsie. — Broncho-pneumonie, suppuration du poumon et de la plèvre gauche.
Vessie adhérant à l'iléon et présentant en ce point une fistule, os criblé de lésions d'ostéite. Perforation de la cavité cotylo'ule ; tète du fémur luxée en arrière et en haut et se confondant avec l'iléon grâce à des jetées osseuses. Cavité cotyloïde transformée eu un canal s'ouvrant à la fois en dehors et en dedans du liassin et envoyant sur sou trajet, des prolongements dans la branche ascendante de l'ischion et dans le col du fémur en avant du grand ti'ochauter. Stalactites osseuses multiples du bassin.
Ces lésions de la vessie adhérant à l'iléon au niveau du fond de la cavité acétabulaire et présentant en ce point une ulcération ou une fistule ; de la cavité cotyloïde transformée en un canal communiquant en dedans et parfois aussi en dehors du bassin se retrouvent à l'autopsie des malades de Bowlhy (obs. 11^, de Biihl (obs. 12) et de Tuffier (obs. 19).
Presque toujours l'adhérence des bords de l'ulcération vésicale à l'os iliaque n'est pas complète sur tout son pourtour, et à la partie inférieure de l'ulcération, il persiste un trajet fistuleux qui vient se brancher sur une nouvelle fistule qui s'ouvre au dehors sous les muscles fessiers (Tuffier), au niveau du grand trochanter (Jaboulay, Vincent), au pli de l'aine (Thilesen).
Voici encore une observation de Benett qui témoigne du mode de migration de ces séquestres consécutifs à la coxalgie dans les environs de la vessie ; l'intervention arrêta ici le cheminement du séquestre et du processus inflammatoire vers la vessie, l'urètre ou peut-être le rectum.
Benett ^ — Coxalgie. Troubles vésicaux. Séquestre dans une colleclion purulente occupant la région prostatique. — H. de 30 ans consulte pour douleurs rectales et irritabilité vésicale. En avant du rectum, dans la région prostatique, Benett trouva une tuméfaction, qu'il ouvrit ; il évacua de la matière putride en même temps qu'une masse dure que l'on reconnut être de l'os.
Antécédents. — Coxalgie à 15 ans ; aurait souffert pendant un an.
Quoi qu'il en soit de leur origine, on voit que les séquestres inflammatoires pénètrent dans la vessie ou dans l'urètre à travers une perforation lente des parois.
1 Discussion à Clinicol Society of Londnn. 28 novemi)re 1S90; in Lancel, « décembre 1890, p. 121».
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c< La pénétration des fragments osseux se fait quelquefois \ongtcmps après la guérison de l'affection osseuse », écrivent Legueu et Michon, dans leur chapitre sur les corps étrangers delà vessie du Nouveau traité de Cliiraryic de Le Dentu et Delbet '. Nous croyons qu'il y a là une erreur ; sans doute la perforation des parois vésicales est lente, mais elle se fait au moment de la formation de l'abcès ossifluent ; le séquestre, corps étr;uiger de la vessie tout comme les fils à ligature dont Hartmann a bien étudié la migration dans la vessie à la suite des hystérectomies abdominales, ne peut tomber dans la cavité vésicale qu'à l'occasion de l'abcès qui s'ouvre secondairement dans la vessie et l'entraîne au milieu du pus ou tout au moins tant que persistent le trajet fistuleux et la suppuration qu'ils entretiennent et dont ils sont la cause. Cette perforation peut être lente, très lente ; l'ouverture secondaire de l'abcès ossiiluent peut tarder, la fistulisation peut persister un certain temps, mais il semble bien que se répète ici, à propos des séquestres intlammatoires, Terreur qui a fait écrire que les esquilles osseuses du pelvis (à la suite de coups de l'eu ou de fractures du bassin) pénétraient toujours secondairement dans la vessie, au bout d'un temps parfois fort long : des mois et des années. De nombreuses autopsies ont fait justice de ce qu'avait de trop absolu cette hypothèse d'Otis (dont la totérance pour ainsi dire indéfinie f/e ta vessie explique jusqu'en un certain point la vraisemblance i en montrant des ruptures de la vessie, des esquilles et des fragments d'os engagés dans la brèche vésicale dès le moment du traumatisme.
Il est aussi fort difficile de parler de migration de séquestres après ta fjuêrison de l'affection osseuse et bien malin est le clinicien qui peut affirmer que lasôdation des phénomènes inflammatoires osseux que l'on peut observer est définitive, ne cache pas un processus latent, ou ne sera pas accompagnée, à brève échéance, d'une nouvelle poussée inflammatoire; notre observation personnelle (obs. l) en fait foi et, après avoir enlevé un séquestre de l'urètre par urétrotoinie externe chez un homme de 30 ans qui n'avait plus eu de poussée d'ostéite depuis !\ ans et chez lequel toute inflammation osseuse semblait définitivement éteinte, nous dûmes procéder à un grattage de la crête iliaque, avant sa sortie de
1 Nouveau Trailé de chirunjie de. Le Deiilu et Delbet : Maladies de la vessie et ilu pénis par Legueu et Mielion, [). 80.
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riu^pital, pour une nouvelle poussée d'ostéite. L'observation de Tuffier montre bien aussi, dans un cas de coxalgie, le réveil tardif de ce8 accidents.
Pour ces différentes raisons, il nous semble sans intéj'ct de déterminer le temps écoulé depuis la maladie osseuse survenue dans l'enfance ou dans l'adolescence et la constatation ou l'élimination d'un séquestre vésical.
Le ou les séquestres une fois dans la vessie, le trajet qu'ils ont suivi peut se comble)', la brèche vésicale peut se réparer et Bowlby (obs. XI) a noté à une autopsie une « perforation de la cavité cotyloïde qui était réunie à la vessie par un trajet fibreux que le séquestre a certainement suivi». Gomme aussi les fistules peuvent rester perméables et les malades de Jaboulay, de Vincent, de Thilesen « pissaient par leur trochanter » ou « par le pli de l'aine ».
Dans la vessie, les séquestres sont tolérés tant que n'apparaissent pas les phénomènes de cystite qui rendront la vessie intolérante. Ils peuvent être éliminés au dehors quand ils sont suffisamment petits, par les voies naturelle)^ au moment de la miction (obs. de Kûss, Ungerer, Desnos, Buxton-Browne, Thilesen, Nagcl), ou, ce qui paraît moins probable p(ir les Irajets fhtnleux existanls et (layet pense que le malade de Jaboulay rendit ses séquestres intra-vésicaux par sa fistule trochantérienne. Nous croirions plus volontiers que ce sont d'autres séquestres que les intra-vèsicaux qui passent par ces voies fistuleuses para-vésicales. Il peut s'établir enfin secondairement, comme l'a vu Malthe, une fislule vésicale par où s'élimine un séquestre.
Si le séquestre est trop volumineux ou très irrégulicr, il peut s'arrêter au cours de son expulsion par l'urètre en un point quelconque de ce canal et devenir l'occasion d'accidents variables à ce niveau. 11 peut aussi rester dans la vessie et y subir Vincrtislalion ; celle-ci est favorisée par les irrégularités de la surface du séquestre, par sa nature môme, et le séquestre devient le centre d'un véritable calcul vésical de composition phosphatique le plus souvent, parfois mixte : phos})hatique et urique, et de volume variable (Ollier, Bowlby, Biihl, llèresco, Svmpson, Thompson, Thilesen).
Nous ne ferons que signaler ici les lésions de cyslile, de péri-cystile, les suppurations urétéro-rénales ascendantes auxquelles la pénétration de
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pus et de frag-meiits osseux dans la vessie peut donner naissance, complications banales de tous les corps étrangers de la vessie, mais excessivemeiit rares, puisqu'elles n'ont été constatées à l'autopsie que dans les cas de Hûlil pyo-néphrite et pyélite, pus dans les uretères et la vessie; encore s'agissait-il d'un tuberculeux pulmonaire) et de Liowlby (pyonépbroso chez un ancien coxalgique). On ne saurait mieux démontrer la tolérance de la vessie, sa résistance à l'infection.
Nous n'avons pas trouvé d'exemple bien net d'élimination de séquestre (in niveau de la paroi urétrale; l'observation de Wahl ne concerne pas un séquestre inflammatoire à proprement parler (voir p. 2/il) ; le cas de Marjolin, cité par Gayet, n'existe pas et a trait à l'ouverture d'un simple abcès froid dans l'urètre; l'urètre peut être comprimé par un séquestre encore extra-canaliculaire si nous en croyons les auteurs. Thompson ' cite dans ses Lectures on Diseascs of the iirinary organs un calcul du musée de l'University Collège formé par un séquestre du pubis incrusté, provenant non de la vessie, mais d'une poche en communication avec l'urètre « close to the neck of the bladder ». Ce calcul fut retiré par une incision périnéale. Il semble donc que la migration d'un séquestre puisse également se faire par les parois urétrales et que les auteurs aient observé les phases prémonitoires à cette migration.
Les séquestres vésicaux, expulsés au moment de la miction, s'arrêtent souvent au niveau de l'urètre, soit que leur volume ou leurs aspérités les retiennent en amont d'un ])oint rétréci du canal, soit qu'un spasme les y enclave en quelque sorte.
— Dans noire observation personnelle, un séquestre s'arrête dans le segment périnéal moyen de l'urètre ; repoussé dans la vessie au cours d'une urétrolomie externe infructueuse, il revient peu après se loger à nouveau dans l'urètre périnéal en amont de la cicatrice fibreuse périnéale l('moit>-nant de l'intervention précédente et une nouvelle urétrotomie externe permet de retirer un séquestre de 7 millimètres de large sur 11 millimètres environ de long. Il est à noter que ce malade avait subi auparavant, à la suite d'une erreur de diagnostic, une électrolyse linéaire pour un rétrécissement supposé.
— Le séquestre s'arrête à 6 centimètres du méat chez le malade de
' Citt" aussi inj.cincel. 1572, vol. I, p. S51.
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Ungorer,dans la partie spong'ieuse de Turètre; il a 9 millimètres de large sur 13 millimètres de long. L'urétrotomie pôrinéale permit de constater qu'il existait un rétrécissement cicatriciel en arrière du corps étranger.
— (niyet note, chez son malade, qu'on repousse fi ou 5 fois dans la vessie un pseudo-calcul (séquestre) arrêté dans l'urètre; on enlève ce séquestre huit ans après, par une iirétrolomie externe, de l'urètre membraneux où il s'est arrêté à nouveau; il est gros comme une lentille.
— Heydenreich note l'arrêt d'un séquestre de 1 centimètre de large sur 2 à 3 centimètres de long, et pesant 20 centigrammes, à 6 centimètres du méat.
— Le séquestre dunudade de Nagel s'arrête- à H centimètres du méat ; celui du sujet de ïhilescn à la racine de la verge, il a la largeur d'un ongle; celui du malad(! de Thompson « était engagé dans l'urètre » ; celui du patient de Schmidt siégeait dans l'urètre périnéal.
Ainsi donc, dans 8 cas sur 20. il y eut arrêt de séquestres dans l'urètre et impossibilité d'émission spontanée de ces séquestres. Jusqu'à plus ample informé, il semble qu'ils s'arrêtent de préférence à la racine de la verge, au niveau de l'angle pré-pubien qui ne s'efface pas dans la mictionainsi qu'il le fait dans l'érection. 11 y eut une fois arrêt au niveau de l'urètre membraneux, une autre fois arrêt en amont d'une coarctation probablement due à une élcctrolyse linéaire (observation .personnelle) ; dans un cas (^Thompson) nous n'avons pas de renseignement.
Ces séquestres, incrustés ou non, arrêtés dans l'urètre déterminent rapidement des lésions d'urétrite ulcéreuse, de péri-urétritc et la formation d'abcès urineux, d'iuliltration d'urine i^Schniidt), et de fistules (urétro-scroto-périnéale,Kûss; urétro-périnéale, Schmidt; ui-étro-inguinale, Ungerer); un séquestre peut « boucher », l'urctre et l'uriiu' s'écoulera alors en majeure partie au dehors par une fistule telle que celle que le malade de Thilesen portait au liane droit (obs. XVII).
Dans deux cas (ceux de Thilesen et de Thompson), il y eut coexistence de calculs vésicaux avec séquestres pour noyau et arrêt d'un séquestre dans l'urètre.
Sur 20 cas de séquestres inllammatoires des voies urinaires inférieures, 18 concernent des hommes, 2 seulement ont été observés chez des femmes (1 cas de Thompson et 1 cas de Neresco). Il semblerait a priori
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queVurùtre delafemmeplus large, plus aisément dilatable et plus court que celui de l'homme, favorise l'évacuation spontanée des débris osseux qui ont pu se faire jour jusque dans la vessie.
Symptômes et diagnostic. — Les séquestres inflammatoires de la vessie et de l'urètre, corps étrangers de ces organes, n'ont pas de symptômes propres et leur séméiologie se conl'ond — sauf en quelques points — avec la séméiologie générale des corps étrangers de la vessie et de l'urètre.
On peut dire qu'ils restent hilenls jusqu'à l'apparition de symptômes calculeux qui se révèlent inopinément, jusqu'à ce qu'apparaissent aussi, après une longue phase de tolérance (S ans pour le malade de Gayet chez lequel on constata, 8 ans avant l'ablation d'un séquestre par urétrotomie externe, l'existence d'un pseudo-calcul dans l'urètre, que l'on refoula par la suite l\ ou .5 fois dans la vessie), des phénomènes de cystite et d'irritation vésicale.
Audébid, ce sont les symptômes bruyants de l'ostéomyélite pubienne qui masquent les quelques signes qui témoignent do la réaction vésicale : phénomènes dysuriques; urines chargées, foncées; l'observation XXXIV d'Ollier, empruntée à la thèse de Goullioud, montre que les premiers signes d'une ostéomyélite pubienne furent « des phénomènes morbides du côté dus voies urinaires, dont le diagnostic fut d'abord impossible : symptômes de cystite; mictions douloureuses et fréquentes; urines chargées ou purulentes, symptômes survenus sans cause appréciable ». Dans ce cas de séquestre para-vésical, sans cllVaction de la vessie, les troubles urinaires furent en effet très nets :
Oiis. (Ollikh')- — Osléile du pubis; Iroiibles iivinaives. Séqiieslre para-vésical. Ablalion. GiiéviHon. — Cullivateur, 30 ans, honnc saiilé antérieure, lorsque eu 18(55 les urines devinrent chargées, foncées, les mictions idus fréquentes et impéri(!uses. Ces troubles ui-inaires durent un mois et demi; trois mois après apparaît une tumeur à la partie interne du pli de l'aine gauche, dans le sillon inguino-scrolal. Six mois après l'a[)parition de celte tuméfaction, enire à l'ilôtel-Dieu de Lyon.
Incision cl driiinage : issue de liquide séro-pundciil fétide; suppuralion abondante. Trois mois plus tard , sort de l'iiôpilal avec une fistule.
' Obs. recueillie dans le scrviced'Oi.Lii-.R, inllièse Goullioi i), Lyon, 188:5, obs. XXXIN", p. 9!).
DES CORPS ÉTRANGERS OSSEUX DE LA VESSIE '
Rentre le 13 janvier 1868 ; la fistule du sillon inguino-scrolal persiste; un stylet rencontre à 4 centimètres un séquestre mobile.
Opéralion. — Incision de 5 centimètres. Le séquestre est i-etenu pur un pont de périoste ossifié, qu'il faut faire sauter; avec des pinces on extrait séquestre de furnio pyramidale de i ceutimètre et demi de large à sa base sur I centimètre fie haut. On rugine ensuite cavité du séquestre.
Guerison et disparition des troubles urinaires.
Monsaingeon (obs. IX, loco citalo) rapporte également l'observation d'un malade qui présenta, dans un cas d'ostéite du pubis, des troubles urinaires sérieux : dysurie, pollakiurie, polyurie. 11 semble bien qu'on puisse évoquer ici des lésions de voisinage : une infection de la vessie par contiguïté par le staphylocoque doré.
Mais, par contre, le malade de Desnos, âgé de /|2 ans, « ne présenta jamais dans ses antécédents que de légères atteintes de rhumatisme et une blennorragie de courte durée », celui de Héresco n'aurait présenté aucun trouble urinaire de 8 ans à 16 ans, du moment où il souffrit d'une coxalgie à celui où apparurent des phénomènes calculeux; bien plus, Heydenreich soigna un homme de /lO ans qui fut réveillé brusquement la nuit par une douleur siégeant dans le canal; il retira par une boutonnière périnéale un séquestre assez volumineux, et c'est 30 ans auparavant, de 10 à 15 ans, que le malade avait souffert d'une coxalgie fistulisée. Nous ne multiplierons pas davantage ces exemples.
Dans les coxalgies, l'envahissement de la vessie devrait être à priori plus torpide et s'accompagner plus rarement encore de réactions vésicales assez nettes pour attirer l'attention.
Dans bien des cas, néanmoins, qu'il s'agisse d'ostéomyélites ou de coxalgies, quand le malade a été bien interrogé, complètement examiné, l'on voit que, même au début, cette latence des séquestres de la vessie n'est qu'apparente et que des troubles urinaires sont apparus dès la pous- *sée primitive d'ostéite pelvienne (observation personnelle, obs. d'OUier [lll de ce travail], obs. de Gayet, de Ungerer, de Vincent, de Biihl, etc.); seulementils ont été méconnus, rattachés à une toute autre cause, et la lecture de notre observation personnelle est caractéristique à ce point de vue; les phénomènes de cystite et d'urétrite que provoquent le séquestre et ses tentatives d'émigration, sont rattachées successivement à une blennorragie urétrale, puis à un rétrécissement, traités par les lavages au permanganate, puis par l'électrolyse linéaire!
GEORGES KUSS
Pendant trois ans et demi, le malade expulse de petits fragments osseux, « qu'il reconnaît lui-même être de l'os », alors que son médecin s'obstine à y voir c< des calculs ».
Les séquestres de la vessie et de l'urètre sont presque toujours, en elîet, des trouvailles d'opération. On ne pense presque jamais à étab-lir une relation de cause à eiïet entre les phénomènes calculeux que l'on constate et les séquelles d'une ancienne affection osseuse coxalgique ou ostéitique, que Pou pourrait relever si l'on examinait systématiquement à fond ce pseudo-calculeux. Gayet, Tuffier, avant nous, ont bien insisté sur cette espèce d'impossibilité où est le clinicien à rattacher à une affection osseuse, datant de l'enfance ou de l'adolescence, les symptômes calculeux qui éclatent inopinément, ceux plus graves encore d'infiltration d'urine, d'obstruction de l'urètre que l'on peut observer et qui ne constituent cependant à vrai dire que la dernière complication de cette ancienne affection pelvienne.
Thompson et Vincent firent néanmoins le diagnostic précoce de séquestres osseux de la vessie; nous aurions dù le faire, ainsi que Gayet, Lûcke (obs. d'IJngerer), Ollier et tant d'autres.
Le diagnostic s(; fera donc plutôt par l'étude attentive de la façon dont sont apparus les phénomènes calculeux ou de corps étrangers, sur la relation de ces phénomènes avec d'anciennes lésions d'ostéite pelvienne ou de coxalgie, que par la recherche des caractères propres des séquestres.
A l'explorateur métallique, le séquestre donne les mêmes sensations, ou peu s'en faut, qu'un calcul; sous les mors du lithotriteur, il ne craque pas, mais s'écrase et s'aplatit; ce furent ces sensations un peu spéciales qui permirent à Thompson, dans une séance de lithotritie préalable, d'asseoir son diagnostic, bien plus que la constatation de cicati-ices témoignant de vieilles lésions de la hanche droite. En cas de gros calculs plîosphatiques de la vessie, chez d'anciens coxalgiques ou ostéiliques, le diagnostic de noyaux osseux de ces calculs ne saurait être, bien entendu, qu'hypothétique; Vincent le confirma néanmoins par l'examen microscopique dans un cas où de volumineuses concrétions phosphatiques s'étaient formées autour de minuscules séquestres vésicaux.
Traitement et suites opératoires. — Sur S cas de séquestres
DES CORPS ÉTRANGERS OSSEUX DE LA VESSIE ^•>-
nrctraux (séquestres arrêtés dans leur tentative d'expulsion par l'urètre), 3 fois ou put pratiquer avec succès leur extraction par les voies naturelles à l'aide de la curelte de Leroy d'Étiolles ou d'une pince ad hoc {N'àgel, Thilesen, Thompson) ; dans les 5 autres cas, on pratiqua 6 urétrotomies externes (Ungerer, Schmidt, Gayet, Heydenreich ; observation personnelle : 2 urétrotomies externes; dans la première, on refoule le séquestre dans la vessie) ; il y eut 5 guérisons, dont Tune avec conservation d'une listulette périnéale (Gayet) et 1 mort par urémie (Schmidt).
Sur U cas de Si'qiieslres vésicaiix ou de calculs véaicaax à noyau osseux, on pratiqua dans 7 cas la lithotritie (Ollier, Desnos, Bowlby, Héresco, Thompson, Tuflier,Buxton-Browne). Bowlby etBuxton-Browne la pratiquèrent même plusieurs fois sur leurs malades pour récidive calculeuse, à quelques années d'intervalle. Il y eut 5 guérisons radicales; dans 1 cas (Ollier), il y eut persistance d'une cystite rebelle; dans 1 cas il y eut récidive rapide (Bowlby) ; dans un cas enfin, la mort survint par septicémie (Tuffier).
Dans 5 cas, la taille permit de retirer un séquestre ou un calcul à noyau osseux de la vessie; il y eut 3 guérisons (Vincent, avec un peu d'incontinence et après arthrite du genou droit; Sympson, après orchite droite; Thilesen) et 2 morts (Bowlby, taille consécutive à deux lithotrities antérieures, mort par pyurie et pyonéphrose; Maltho, mort dans le marasme).
Dans 2 cas de Bowlby, nous n'avons aucun renseignement sur la façon dont furent retirés de la vessie les séquestres qui y étaient contenus; le cas de Bûhl concerne un calcul à noyau osseux qui fut trouvé seulement à l'autopsie (voir ol)S. XII).
Ainsi donc sur 20 observations englobant 22 cas de séquestres inflammatoires des voies urinaires inférieures (avec coexistence, dans les observations de Thilesen et de Thompson, de séquestres urétraux et vésicaux) nous notons li morts post-opératoires et l trouvaille d'autopsie (Bûhl). La mort relève dans 3 cas de complications urinaires et septiques; dans un cas, sa cause n'est point nettement indiqué (marasme).
2•î'^ OKORGES KLSy
Conclusions.
Los séquestres inllammatoires de la vessie, revêtus ou non de concrétions phosphatiques, constituent une complication évidemment très rare des ostéites p(3lvicnnes (ostéomyélites et ostéites du pubis, coxalgies) et tout à fait exceptionnelle du mal de Polt dorso-loml)aire. Leur fréquence est peut-être un peu plus grande que tendrait à le faire croire notre statistique personnelle qui porte seulement sur 20 observations. Ces séquestres peuvent passer inaperçus et constituer une trouvaille d'autopsie (Bidil); il faudrait, d'autre part, broyer tous les calculs vésicaux et faire l'examen microscopique de leurs noyaux, pour être bien sûr de ne laisser échapper aucun séquestre intra-vésical, si petit soit-il.
L'étude attentive des antécédents du malade, l'examen approfondi des os voisins de la vessie, la radiographie, bien plus encore que les sensations spéciales que peuvent fournir à un spécialiste exercé les dilîérentes perceptions du cathétérisme ex[)lorateur, permettront au clinicien qui connaît l'existence de ces séquestres de faire de ce diagnostic impossible un diagnostic possible, je ne dis pas aisé. Du diagnostic précoce de ces séquestres dépendra la précocité de l'intervention, qui doit se proposer l'ablation de ces séquestres par des procédés opératoires que conditionneront nécessairement les circonstances et sur lesquels nous ne pouvons insister ici. Cette intervention est légitimée par l'apparition de phénomènes calculeux, par l'arrêt de séquiistres dans l'urètre, par Tobstruction de ce canal. Elle seule peut prévenir des complications rénales ou infectieuses qui peuvent entraîner la mort du malade à leur suite.
CONTRÏliUTION A L fi l UDE DU TRAITEMEÎVT CHIRURGICAL
DE L'E\STR()l*ïlIE VÉSICALE
Par Bernard Cunéo.
C'est Gersmiy ' qui, en 1898, proposa le premier de traiter l'exstrophie vésicale en dérivant les urines dans un segment d'intestin exclu, dont la continence serait assurée par le sphincter anal. Gersuny utilisa le rectum comme réservoir vésical. Il sectionna l'intestin au niveau de la partie supérieure du rectum et ferma le bout inférieur ; quant au bout supérieur, il l'attira dans une brèche prntiquée dans la paroi antérieure du rectum au-dessus du sphincter anal, puis le sutura à la peau delà marge de l'anus. Il nboucha ensuite les uretères dans le rectum exclu. Le sphincter anal entourait ainsi deux orifices, l'un antérieur, pour les matières fécales, l'autre postérieur pour les urines.
L'opération de Gersuny ne parait pas avoir obtenu l'attention qu'elle méritait, puisque ce n'est qu'en 1910 que Kûttncr ' publie un cas d'cxstrophie opéré parla méthode du chirurgien autrichien.
■ En avril 1910, Marion appliqua à une exstrophic la méthode de Gersuny, mais en utilisant une technique très difterente, imaginée par MM. Ileitz-Boyer et [lovelacque
Dans le courant de l'année 1911, j ai moi-même opéré deux cas
* Gersuny, Of/ieieller Prolohnlldcr K. K. Gesellsch. der /Erlze in Wien, Sil./. v, 21 0kl. If98. — Wien, filin. Wochensc/ir., 189S, n" 13, p. 900.
KuTTNEi!, VerlimuL. der Bresl. chir. Gesellsch., vom 13 dez. 1909. — Bcrichl in Zcn- Iralblatl fiir Chir., 1910.
Heitz-Boyer et HovELACQUE, Création d'une nouvelle vessie et d un nouvel uiotie. Journal d urologie, t. I, n" 2, là févi'ier 1912, p. 235.
BERNAKD CUNÉO
d'exstrophie, en me servant d'une anse grêle pour former la nouvelle
vessie. Mais, comme les auteurs précédents, j'ai également utilisé le
sphincter anal pour assurer la continence
Après avoir rapporté mes deux observations personnelles, je verrai
s'il est possible de tirer de ces quelques cas des données utiles pour
l'application de cette intéressante méthode, qui me paraît appelée à un
certain avenir dans le traitement, jusqu'ici si décevant, de l'exstrophie vésicale.
Oi5S. 1. — 11..., ricorges, âgé de 1"2 nus, ontrc dans mon service de Sainl-Louis le IG mars 1914.
11 esl né à terme, raceouehemciit a élé normal. On jie noie aucune malformation chez les ascendants directs. L'enfant a été opéré d'une hernie inguinale à l àge de 5 mois.
Le sujet présente inie exstrophie vésicale typique. La verge est constituée par un moignon de 2 centimètres de long environ, arrondi sur ses faces latérales et inférieure, aplati sur sa face supérieure qui alTecte la forme d'une gouttière se continuant en haut avec la surface vésicale. Le prépuce, conformément à la règle, n'existe que sur la face Inférieure du pénis.
La vessie est représentée par uno surlace muqueuse, rougeâtre, limitée excenlriquement par une ligne festonnée d'aspect cicatriciel. Cette surface homlie pendant les efforts. Elle pi'ésenle, à sa partie moyenne, les deux orifices urétéraux avec leur forme normale. 11 ne s'écoule pas d'urine parl orifice urétéral droit. De ce côté, il existe, au niveau de la région inguinale, une cicatrice opératoire. Une sonde introduite dans l'uretère droit est arrêtée à 3 centimètres.
Le scrotum est formé de deux moitiés indépendantes, séparées par un sillon profond. Dans chacun de ces sacs scrotaux se trouve un testicule.
Le hassin présente les lésions hahitucUes : al)sence d'union des deux [)nl)is, élargissement général de la ceinlure pelvienne.
L'urine s'écoule continuellement entre les cuisses du malade et la peau est le siège à ce niveau d'un érythème très marqué.
l""^ Opéa.vTioiv. — Le 4 avril, j'exécute une première intervention ayant pour but d'exclure une anse grêle cl de rabonchcr à la peau de la marge de l'anus, à l'intérieur du sphincter rectal. L'oi)éralion peut se décomposer en trois temps, d'importance très inégale.
'l'='' Temps, périnêal. — Le malade ayant élé placé dans la position de la taille, on dilate l'anus. On dissèque la muqueuse anale au niveau de la demi-circonfériMice antérieure de l'anus, comme dans l'opération de Whilehead. On i)Oursuit le décollement jusqu'à une hauteur de 4 à 5 centimètres. On plac(; alors une pince de Kocher sur la musculeuse, au niveau de la ligne médiane et à la limite du décollement. Cette pince est laissée en place et la cavité produite par le décollement est tamponnée.
2"^ Temps, abdominal. — Le malade est placé dans la position de ïrendelenhurg.
1 Voir le rapport de Mahion, Société de chirurgie, 11)11.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE i/eXSTROPHIE VÉSICALE
On pratique alors une laparotomie niédiaiic, au-dessus delà surface vésirale. On clioisil une anse grêle d'une longueur de 18 à ^20 cenlinirlres et doni le boni distal <'st situé à environ 20 cenlimèircs de la valvule iléo-eœcale.
Cette anse est isolée du reste de l'intestin pnMr par deux s(>clions portant sur une zone préalablement écrasée et après liéraostase du mésentère à ce niveau. La continuité de l'intestin est rétablie par une entérorraphie circulaire après invagination du boutproximal dans le bout distal.
L'anse exclue est alors fermée an niveau de son bout proximal, par le i)rocédé do l'enroulement iKlapp ')• On pousse alors la pince de Koclier placée dans le décollement préanal. Cette pince traverse la musculeuse ; en écartant ses mors, on agrandit la boutoiuiière ainsi créée et la pince vient saisir le bout distal de l'anse (>xchie. Celle (uise est attirée jusqu'au niveau de la marge de l'anus. Fermeture du ventre sans drainage par une suture à deux plans.
3<= Temps, périnéal. — La trancî 2 de l'anse intestinale est fixée d'uue part à la peau, d'autre part à la muqueuse anale par quelques points de catgut.
Les s H //es opéraloires furent parfaites. Les fils furent eidevés le tl avril.
A dater de ce jour, on fil des lavages quotidiens dans l'anse exclue avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 1.000. La capacité d(; l'anse passa progressivement do 80 centimètres cubes (11 avril) à 120 centimètres cubes (20 avril).
2'-' Opéhation. — Le 20 mai 19M, je procède à rimplantation du trigonc vésical dans l'anse exclue.
On incise la paroi abdominale? au-dessus de la vessie exstropbiée et on résèque la cicatrice de la 1'" opération. On recherche l'anse exclue et on la rei»ère. Les uretères sont disséqués et on procède à l'isolement di; la vessie.
On ne garde do celle-ci qu'une surface quadrilatère de 2 centimètres sur 3, comprenant le trigonc. L'anse exclue est ouverte et on abouche 1<! Irigone dans cette anse. A cet effet,le lambeau vésical est retourné de telle façon que sa surface muqueuse regarde en arrière et que les uretères se croisent en X, le gauche s'abouchanl à droite et réciproquement.
L'intestin a été incisé longitudinalcnienl an i\ivean de son bord libre, et cette ouverture longitudinale a été Iransforinée en ouverture transversale par une traction exercée an niveau de sa partie moyenne. Péritonisation. t'ernielure de la paroi, drainage du petit bassin et tamponnement superficiel à la gaze de la partie infériiuu'e de la plaie an niveau de la zone de diaslasis des grands droits. Sonde à demeure dans l'anse exclue.
Les jours suivants, la tempéralure oscille entre 3G",5 et 37", 5. Le drain est retiré le deuxième jour. Le 12 niai, il s'écoub; par lii sonde (500 grammes d'urine; li> 13, 1.500 grammes; le 14,900 grammes; le 1"), 1 .500 granunes.
Le 15 mai, on constate ([uo le pansement est mouillé, il s'est élubli une fislule. Le 1() mai, il ne s'écoule que 200 grammes d'urine; le 17, 200 également; le 18, 150, les 19, 20 et 21, 300 grammes. Vers le 17 mai on constate l'apparition de pus bleu au niveau delà plaie abdominale. Cette suppuration persiste pendant plusieurs jours et la fistule ne s'oblitère pas.
Le 4 juin, on procède à une nouvelle inlerrenlion ayant pour i)nl de corriger
K'LAPr, Deulsche Zcilschrifl fiir Chiruriju', l. C.V, fasc. 5-tî, juillet 11)10.
TR.W. DE CUIRI RGIE (4° SCric). 17
niiHNARn cunéo
le diastasis des muscles droit!? otdc fermer la fistule. A cet effet, ces muscles sont désinséréset ramenés sur la ligne médiane. Le trajet direct de la fistule est ainsi transformé en un trajet obliiiue. Mais, au bout de quelques jours, il se produit un réveil de rinfection pyocyanique. Elle est traitée par des lavages au nitrate d'argent au 1 1.000 et, au bout d'une di/.aincde jours, la suppuration a presque totalement disparu. L'urine contiiuie à couler par la fistule, mais en très petite ([uantité. Cet écoulement diminue de jour en jour et, à la fin de juin, la fistule est tarie.
A partir du "23 juin on fait des injections dans l'anse exclue, pour habituer le malade à y garder du liquide. Ce jour-là le malade le garde 10 minutes; au bout de huit jours, il peut le garder 20 minutes, mais ne peut dépasser ce temps, à partir du l"2 juillet, le malade est cxei'cé à garder ses urines, mais ne peut y parvenir phis de "iO minutes.
Le 49 juillet, on itratiquc une nouvelle opération, dans le but de réséquer la muqueuse exubérante de l'anse exclue à l'orifice anal cl de modifier l'aspect du moignon pénien. Au niveau de la plaie abdominale on dissè(jue la muqueuse empêchant la cicatrisation.
Le malade sort de l'hôpital vers le 44 juillet.
Acluellcment la capacité de la nouvelle vessie est de 200 grammes. Le malade garde ses urines pendant dcHix lieures. Les urines sont claires, sans odeur ammoniacale. Le malade est incoutincnl la nuit, mais on peut l'empêcher de se niouiller en plaçant dans l'orifice de l'anse une sondede Nélalon.
L'examen de la région anale permet d'apercevoir l'orifice de l'anse exclue au niveau de la paroi antérieure du canal anal et occupant la partie moyenne de ce canal. Cet orifice, bien reconnaissabic à l'aspect rouge de la muqueuse, admet une soude de Nélalon n" 48.
Obs. 11. — C..., Emile, âgé de S ans et demi, entre dans mon service de Sainl- Louis, le 44 mai 49H. On n'a aucun renseignement sur ses antécédents héréditaires. 11 a été opéré à 22 mois, par le professeur Kirmisson,'(rune hernie inguinale droite.
L'enfant présente actuellement une exslrophi(! vésicale typique. La verge est simplement représentée par la saillie du gland aplati Iransvcrsalement, en forme de croissant. Le prépuce n'existe qu'à la partie inférieure du gland, et la face supérieure de la verge est revêtue par une mu(|ueuse rosée.
Immédiatement au-dessous de la verge se trouvent les deux testicules.
Au-dessus d(î la verge on voit la saillie arrondie formée pîir la surface vésicale. Sur cette saillie de 4 à 5 centimètres de, dianiclre se trouvent deux mamelons, portant à leur sommet les orifices urétéraux [>ar lesquels s'échappe l'urine. Lorscjue le malade contracte sa paroi abdominale, l'uriac s'écoule en deux j<'ts continus, ce qui fait supposer que les uretères dilatés forment réservoii'.
Le bassin est élargi, les pubis sont écartés.
L'orifici' anal est reporté en avant et la tonicité du si)hincler est bonne.
4'"'^ Opération. — La première oj)ération est exécutée comme dans le cas précédent, mais on pratique une entéro-anastomose latérale après fermeture des deux bouts pour rétablir la continuité.
Les jours suivants, il n'y a pas de température. On fait des lavages de l'anse avec une solution de nitrate d'argent au 1/4.000. Ils ramènent des mucosités pendant les trois premiers jours. Le malade présente de la diarrhée et de rincontincnce des matières.
THAITEMKM' CHIRURGICAL 1)1:; l'lXSTROI'IIIK VKSICALE
Los fils sont enlevés le 26 mai.
A parlir do oo jour on l'ait chaque malin une inj(H'(ion dans l'aiisc pour la dilater; le mai, elle admel 70 grammes; le 27, 80 ; le 28, 90 ; le 29, 83 ; le HO jusqu'au lOjuin, 90 grammes. Le 23 juin, le inalad(> gardoleliciuideinjeelé J5 miiinles, le 2'i., 20 minutes, le 25, 25 minutes, le 26, 1 heure, le 2 juillet, 5 heures.
A la suite des otfortsfaits par le malade pour eonlracier sou sphincter, ou constate ([ue le léger prolapsus de la mu(iueuse d(^ l anse a disparu, ainsi ([ue rincontinonccdcs matières.
2^' Oi'KRATiON, le 3 juillet. — On incise la paroi au-dessus de l'exstrophie et l"on enlève la cicatrice de la première opérai ion. On recherche et on i-cpère l'anse exclue. On l'ail une incision médiant; du Irigonr, de façon à détacher individuellement chaque uretère. Ceux-ci sont d'un calibre énorme, atteignant i)i"esque le volume d'une anse intestinale.
On abouche séparément cliacun des doux uretères dans l'anse exclue, par une suture muco-muqueuse au catgut 00 et séro-séreuse à la soie. Péri Ionisation ; fermeture de la paroi ; tamponnement do la partie inférieure de la plaie à l aide d'une mèclie à l'ektogan. Sonde à demeure dans l'anse exclue.
Les jours suivants, la température moyenne est de 37", 5. Par l'orifice anal s'écoulent 600 grammes d'urine i)ar 2i heures. Lo i, la mèche à l'ektogan, imprégnée de sang, est enlevée; le 5, on constate que 1(> [)ansemcnt est Imbibé d'ni'ine.
Le 6, la quantité d'urine dans le pansement diminue considérableinenl, et le 7 la fistule est larie, mais il a]:»paraît du pus bleu. Le 8 et le 9, on lave la jtlaie au nitrate d'argent au t/100, et le 16 le pus bleu a presque lotalement disparu.
l*(>ndant loule cette période on pratique des lavages de l'anse exclue avec de l'azotate (l'argent au l/1.000'\ La sonde laissée à demeure est enlevée le 12 juillet et on constate qu'elle a déterminé un nouveau prolapsus de la muqueuse. Le malade, à partir de ce jour, s'exerce à garder ses urines : le 12 juillet, il les garde 15 minutes, le 13, 20 minutes, le 14 et le 15, une demi-heure.
Le 19 juillet on pratique la résection de la muqueuse exubérante au niveau de l'orifice anal de l'anse exclue.
Aciuellemcnt le malade gardi; ses urines pendant 3 heures et urine à volonté. Il [H'ut aller en classe et joue avec ses camarades sans êlr(î mouillé. Les urines sont claires, sans odeur ammoniacale, mais, comme le malade précédent, Cli... est incontinent la nuit. L'examen delà régionanale, pralicpié avec un petit spéculum, montre que l'orifice de la nouvelle vessie est placé à 3 ou 4 cenlimètn^s au-dessus (h; l'orifice inférieur du canal anal. Il n'est pas rétréci et admet une sonde n" 18. 11 semble résulter des mictions exécutées sous nos yeux (|iie le inahide évacue d'abord ses urines dans le rectum, où elles séjournent (|uel(nie temps avanl d'être expulsées au dehors. Contrairement à ce qui se passe pour le malade (\o l'observation précédente, les urines contiennent toujours des débris de matières fécales.
On peut envisager ces deux observations : 1° au point de vue de la technique opératoire ; 2" au point de vue des résultats obtenus.
