Technique opératoire. — La première observation contient

260 BEKNARD CUNÉO

une description détaillée de la technique suivie. Nous nous bornerons à en indiquer ici les grandes lignes.

Ce mode de traitement de l'exstropliie vésicale comprend deux interventions principales.

La première a pour but d'isoler une anse grêle, qui doit constituer

FiG. 80. — Premier temps. La muqueuse anale a été décollée. Une pince de Kocher pince la musculeuse rectale à la limite du décollement.

1. Rectum. — 2. Anse grêle. — 3. Miirineiise anale. — 4. Sphincter.

la future vessie. Cette anse est prélevée sur la partie terminale de l'iléon. La continuité de l'intestin est rétablie par un procédé d'entérorraphie quelconque.

L'anse exclue est fermée au niveau de son extrémité proximale. Son extrémité distale est placée dans l'intérieur du sphincter anal, sous la muqueuse anale préalablement décollée. L'orifice de l'anse exclue est suturé à la peau de la marge de l'anus.

TUAITEMENT CHIRURGICAL DE l'eXSTROPIIIE VÉSICALE

Cette première opération a été, dans les deux cas, d une exécution très simple. La transplantation de l'anse exclue au niveau de l'anus est très facilitée dans l'exstrophie par la silaalion très antérieure de Vorifice anal, le peu de profondeur du bassin et la siluation exlrêmemenl basse du fond du cul-de-sac de Douglas.

La deuxième intervention consiste à implanter le trigone ou les deux

FiG. 87. — Deuxième temps. Une anse gi'èle a été isolée et la continuité de l'intestin rétabli par une entcrorrapliie. Une pince attire l'anse exclue dans l'anus.

1. Intestin grêle. — 2. lîecluin. — 3. Anse c.vcluc. — 4. Sphincter.

uretères isolés dans l'anse exclue. Elle peut être exécutée 15 à 20 jours après la précédente. Dans notre premier cas nous avons implanté le trigone lui-même. Nous avons été frappé de ce fait que le retournement du trigone combiné avec la torsion de celui-ci coudait beaucoup moins les uretères que le retournement simple. Dans le deuxième cas, j'ai implanté séparément les deux zones urétérales en raison de lu distance considérable qui séparait les deux orifices urétéraux. Dans les deux cas, la suture vésico-intestinale a été faite en deux plans, l'un total,

BKRNARD CUNÉO

l'autre séro-séreux. Chez nos malades, cette deuxième intervention a été longue et assez difficile. J'estime qu'il y aurait intérêt à la simplifier et, le cas échéant, je n'hésiterai pas à employer la technique de Peters ou celle de Buchanan pour implanter les uretères dans le rectum.

Ces deux opérations fondamentales devront être le plus souvent suivies d'interventions secondaires ayant pour but d'achever la réfection de la paroi abdominale, do donner à la verge un aspect à peu près

FiG. 88. — Disposition définitive.

1. Uretère. — 2. Recliiin. — 3. Anse grôlo suLiirée |)ar une de ses exLréiiiilés à la marge de l'aïuis.

normal et, dans certains cas, de corriger le nouvel orifice urinaire. Mais les indications de cette dernière correction méritent d'attirer l'attention. Dans nos deux observations, l'orifice anal de l'anse exclue présentait au début un ectropion très marque de la muqueuse intestinale. Nous crûmes préférable de réséquer cette muqueuse exubérante, en pratiquant à ce niveau une sorte de Whitehead. Je pense maintenant que ce fut une erreur. Il se produisit en effet ultérieurement une ascension de l'orifice inférieur de l'anse exclue, et cet orifice primitivement extérieur se trouva ensuite reporté dans le canal anal. Dans la deuxième observation il se trouve même au-dessus de celui-ci. Cette disposition n'a que des désavantages. En premier lieu, l'action du sphincter ne peut plus s'exercer

TRAITEMENT CIIIRUIUIICAI, DK l'kX.STI{ OPII 1 1) VKSICALE

d'une façon aussi dirocte sur l'anse grêle et même ne s'exerce plus du tout si l'orifice est remonté au-dessus du canal anal. Dans ce dernier cas, l'urine est toujours retenue, mais séjourne dans le rectum. D'autre part, il y a intérêt à ce que l'orifice urinaire soit extérieur pour faciliter le cathétérisme de l'anse et son lavage en cas de besoin. Je recommande donc non seulement de ne pas réséquer la muqueuse intestinale exubérante, mais même de veiller à ce qu'il y ait un excès de muqueuse lorsqu'on fixera l'anse à la peau de l'anus lors de la première intervention.

II. Résultats. — Je pense pouvoir regarder le résultat obtenu chez mes deux malades comme relativement satisfaisant. La continence diurne de deux à trois heures qu'ils présentent leur permet une existence à peu près normale. L'un d'eux peut maintenant suivre ses classes, ce qui lui était complètement impossible auparavant. Il persiste toujours, il est vrai, de l'incontinence nocturne. Mais je crois que ce serait une erreur que de considérer cette infirmité comme définitive. Ce n'est que par les efforts de l'éducation et une lente adaptation que mes deux opérés sont arrivés à garder leurs urines pendant 2 et 3 heures dans la journée. Il n'est pas impossible qu'avec le temps, ils ne puissent arriver à obtenir, au moins dans une certaine mesure, la continence nocturne.

Ils n'ont présenté, jusqu'à présent, aucun signe d'infection urinaire ascendante. Les urines ne sont pas absolument claires, mais il n'existe cependant pas de pyurie à proprement parler. Elles ne présentent aucune odeur ammoniacale.

Il est intéressant de comparer notre procédé à ceux de Gersuny et de Heitz-Boyer et Ilovelacque, au double point de vue de la difficulté opératoire et des résultats obtenus.

En ce qui concerne ces derniers, nous ne pouvons guère utiliser que l'observation deMarion, qui suivit la technique de Heitz-Boyer et Hovelacque.La malade de Gersuny mourut en effet, cinq jours après l'intervention, des suites de la pyélo-néphritc dont elle était atteinte. Quanta l'observation de Ivïittner, il nous a été impossible d'en trouver une relation détaillée, et je n'en sais que ce qu'en ditEnderlen : « Kiittner employa la technique de Gersuny avec un heureux résultat. » La malade de Ma-

BERNARD CUNÉO

rion est parfaîtemont continente dans la journée : elle a une capacité de 200 à 300 centimètres cubes. Par contre, elle présente, la nuit, une incontinence, partielle, dont elle pallie les inconvénients en gardant une sonde à demeure. En somme, les résultats fonctionnels sont pour ainsi dire identiques à ceux de nos deux opérés.

En ce qui concerne la difficulté opératoire, Pexclusion du rectum semble d'une réalisation plus simple et plus facile que celle d'une anse grêle. L'isolement de cette dernière nécessite en elîet des sutures multiples et constitue une intervention de quelque durée. L'exclusion au rectum est certainement beaucoup plus rapide, siiiiout si le côlon pelvien se laisse facilement attirer à l'anus. Là est en elîet la pierre d'achoppement du procédé. Chez l'enfant, il est vrai, et plus particulièrement chez celui atteint d'exstrophie, il y a tout lieu de penser que cet abaissement doit être facile on raison de la laxité du méso et du peu de profondeur du bassin. La facilité de l'abaissement est en effet une condition indispensable de la réussite. Une traction excessive non seulement pourrait compromettre la vitalité du côlon abaissé, mais encore aurait fatalement comme conséquence l'ascension secondaire de celui-ci. Je ne pense pas que les sutures profondes que Heitz-Boyer et Hovelacque conseillent de placer entre la séreuse du côlon et la musculeuse du rectum puissent lutter très efficacement contre cette tendance à l'ascension, si l'abaissement n'a été obtenu qu'avec peine. Cette tendance à l'ascension est certainement bien moins marquée avec une anse grêle. Il est môme facile, nous l'avons vu, d'extérioriser une partie assez longue de cette anse. Seules, les observations ultérieures pourront nous apprendre si cet avantage compense la complexité certainement plus grande de notre procédé.

Je dois ajouter, en terminant, quele procédé primitif de Gersunyme paraît plus logique que celui de Heitz-Boyer et Hovelacque. Il me semble en effet plus naturel de placer le côlon en avant du rectum. Cela évite de décoller ce dernier de la paroi sacrée et permet d'utiliser l'avantageuse disposition que présente le cul-de-sac prérectal anormalement profond.