REIN DROIT
Quantité.
Densité .
Réaction.
Couleur.
Chlorures
Urée.
légèrement alcaline rouge sang ■i,84 par litre 2,08
lŒIN GAUCHE
légèrement alcaline rosée 8,45 par litre 10,54
Opération, \o \^) a\r\\ Néphrecloniie lombaire r/roZ/c par M. IIart.mann.
Incision lombaire oblique. Soulevant la lèvre supérieure de rincision. nous faisons une résection sous-périostée de la portion de la 12« côte qui déborde la masse sacrolombaire en dehors. Décollement du rein; ligature isolée de l'uretère que nous fixons dans l'angle externe de l'incision cutanée. Ligature du i)é(licul(> vaseulain» avec deux catguts entre-croisés en X. Drain. Réuniou de la plaie A deux étages, catguts chromés sur les massses musculaires. Crins cutanés.
HENRI HARTMANN
Examen de la pièce. — Sur la face externe du rein, à peu près vers sa partie moyenne, on voit une bosselure rougeàlrc.
Sur une coupe, on voit, au niveau de la partie moyenne du rein, une tumeur arrondie, encapsulée, nu peu saillante sur la coupe; cette tumeur comprend deux parties. Tune plus grande est rouge brun, senii)lant constituée par une masse molle, infiltrée
FiG. 125. — Hypernéphrome avec un infarctus dans une pyramide.
de sang; l'autre, d'apparence un peu lobulée, est gris jaunâtre. Le reste du rein a conservé son apparence normale, à part un cône de substance médullaire qui est le siège d'une infiltration ecchymotique bien limitée avec conservation de l apparence normale du tissu rénal. Un des calices est rempli par un caillot.
L'examen histologique, fait par M. Lecène, montre qu'il s'agit d'un hypernéphrome avec réaction caractéristique des graisses solubles dans le xylol.
Suiles immédiales. — Guérison sans incidents.
Suites éloignées. — En septembre, le malade, qui est revenu à une santé parfaite chasse et ne se plaint d'aucun trouble. Juin 1912, sauté parfaite.
TRAITEMENT CIIIRURGICAI, DES MALADIES DES HEINH
2" Néphrectomies transpéritonéales pour néoplasmes.
Obs. XIV. — Mme IL, Tt ans; néphreclomie Iratnpérilonéale par M. Hartmann le 3 niai 11)01, guécison opératoire. Jamais de retour complet à la santé. Mort (le réciflive, le 10 juillet 1901. ïlypernéphrome.
Obs. XY. —II. G., ans. néphreclomie Iranspérilonéale, par M. Hartmann, le !» juillet 1901; mort le soir, llypernépliromc. L'élimination du bleu s'était mal faite ; on trouve à l'autopsie une dégénérescence granulo-graisseuse du foie et du deuxième rein.
0ns. XVI. — Mme S..., SO ans; néphreclomie Iranspérilonéale, le 18 avril 19G"2, par M. Hartmann. Guérisou opératoire, mais, deux mois et demi après l'opération, on constate une récidive dans la cicatrice.
(Ces trois observations se trouY(>nl relalées en détail dans la monograpbie de Lecène, Étude sur les tumeurs solides du rein, in Hartmann, Travaux de chirurgie analomo-clinique, 1" série, 1904, pp. 44 à 197.)
Obs. XVII. — MmeB..., ans. Depuis 6 mois, apparition d'une tumeur dans le flanc gauche, accompagnée d'un peu d'amaigrissement ; il n'y a jamais eu aucun trouble urinaire, jamais d'hématurie; une analyse récente d'urines montre l'absence de sucre et d'albumine.
Au palper, on sent, à gauche de l'ombilic, empiétant sur la région mésogastrique et sur le flanc gauche, une tumeur franchement abdominale, du volume du poing, nettement mobile transversalement, un peu moins verticalement ; cette tumeur est de consistance ferme, très peu douloureuse à la pression ; il semble à la malade que la tumeur change un pende place. L'insufflation colique montre que la tumeur est recouverte par le côlon qui vient former une bande sonore au-devant d'elle, lorsciu'il est insufflé.
H n'existe aucun ti'ouble du coté du gros intestin. Diagnostic : tumeur abdominale rétropéritonéale dn flanc gauche.
Le 3 novembre 1910, opération par M. Lecène. Incision verticale parallèle au bord externe du grand droit dn côté gauche : ou ouvre le péritoine et l'on voit la tumeur située en arrière du côlon descendant; par un clivage facile, on met à nu et extériorise la tumeur, qui apparaît développée aux dépens du rein gauche très abaissé; on introduit la main ganté(! dans le ventre et l'on sentie rein droit, en [ilace et de volume normal; on fait alors la néphreclomie <"i gauche ; ligalure facile du pédicule vasculaire, section de l'uretère au thermo, on referme le décollement rétropéritonéal par un surjet et l'on referme la paroi abdominale à 3 plans avec un petit drain qui pénètre dans la zone rétropéritonéale.
La pièce enlevée représente un rein de volume normal, portant, à sa surface, une tumeur du volume d'une mandarine, corticale, d'aspect jaune soufré, parsemée d'hémorragies. Examen histologique : hypernéphrome.
Suites immédiates. — Elles sont simples, ablation du drain le troisième jour, sort de la clinique le '20 novembre 1910.
IIKNRI HARTMANN
Suiles ('■loignées. — Revue en juillet 1911, très bien itortanto, aucune trace de récidive locale.
Oiis. XVIII. — F., 4:2 ans, opérée eu 1895 d'un kyste de l'ovaire droit, presque immédiatement après un ueeoucli(>ment. En 1899, nouvel accouchement normal. En li»0O, castration al)dominalc supra-vaginale par M. Hartmann pour un nouveau kyste de l'ovaire gauche. Hématurie en mars 1912, suivie d'une série de petites hématuries, puis de (louleui's dans la région lomho-abdominale droite du ventre.
'i mai 191:2. Au niveau d(^ la cicatrice al)dominale médiane, tuméraclion arrondie, tendue, rénitenle, mobile dans une certaine mesure mais fixée par la contraction des muscles de la paroi. En même temps, on constate à droite la présence d'une tumeur qui prend le contact lombaire, descend jusque dans la fosse iliaque droite, s'étendanl jusqu'à la partie droite de la région ombilicale. Cette tumeur est croisée en arc sur sa face antéi'ieure par le côlon, qui roule sous le doigt. Dans la position élevée du bassin elle tombe dans la fosse lombaire, se dégageant de la fosse iliaque. Sa forme générale est arrondie, un peu lobulée, sa consistance fei-me.
Le séparateur étant mis en place, on l'ecueille à droite une urine sanglante, à gauche une urine claire.
44 mai 1912, opération, par M. Hartmann. Incision transversale partant de l'extrémité latérale du flanc droit, se dédoublant sur la ligne médiane pour encercler la tumeur kystique de la cicatrice. Excision de cette tumeur kystique après libération au bistouri d'anses grêles adhérentes à sa face profonde.
Ceci fait, incision, en dehors du côlon, du péritoine postérieur. Libération de la tumeur. Ligature et section de l'uretère. Le pédicule vasculaire est plus gros que normalement. Dissection de la veine cave et à ras de celle-ci ligature du pédicule vasculaire. La veine rénale est oblitérée par un bourgeon néoplasiqne. Suture du péritoine postérieur, puis de la plaie at)dominale, ne laissant un orifice (|u'à la partie la plus externe pour placer un drain qui pénètre dans la loge réiro-péritonéale marsupialisée.
Suiles immédiates. — Guérison sans incidents.
Examen de la pièce. — Le tiers supérieur du rein a conservé son apparence normale; le bassinet est distendu par un gros caillot fibrino-cruorique moulé sur sa paroi; dans la Acine rénale se trouve une masse gris jaunâtre, néoplasiqne.
Les deux tiers inférieurs de l'organe sont remplacés par une tumeur qui donne au rein une forme bosselée. Sur une coupe, la tumeur a une couleur soufre dans la plus grande partie de son étendue, elle est ecchymotique dans le reste, particulièrement au niveau de ses j)arties périphériques. Par places, pai'ticulièrement au niveau du sommet des pyramides, on retrouve des vestiges de tissu rénal.
A la limite supérieure de la tumeur, le néoplasme n'occupe que la région située à la base des pyramides, respectant celles-ci et restant séparé de la capsule par une mince couche de substance corticale. L'examen microscopique a été fait par M. Lecène. 11 s'agissait d'un hypernéphrome, avec envahissement de la veine rénale par un thrombus néoplasiqne.
Le kyste de la paroi abdominale avait une paroi revêtue d'un épithélium cylindrique cul)ique à nu seul rang de cellules, sans mucus, ni cellules caliciformes ; sa structure rappelait celle des kystes parovariens développés aux dépens de l'organe de Roseumuller [cijsloma serosum papilliformis de Pl'annenstiel).
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS
§ 6. — Tumeurs de la capsule adipeuse du reîn.
Nous n'avons eu l'occasion que d'opérer deux de ces tumeurs. L une d'elles a été déjà publiée et a fait l'objet d'un travail^. Le deuxième cas, que nous avons opéré depuis cette époque, ne faisant que confirmer ce que nous avons écrit en 1903 sur la question, nous renvoyons ceux que la question intéresse à notre premier mémoire, nous contentant de donner ici les observations. Dans un troisième cas la tumeur était généralisée, et nous nous sommes obstenu de toute intervention.
Obs. I. — Tumeur mixle périréncile. Ablation par morcdlemenl avec 'néphreclomie. —F..., G^2 ans. Opération le 20 mars 1901, par M. Hartmann. Guérison. Récidive. Mort 15 mois plus tard, i L'ohservaiion se trouve in extenso dans notre mémoire antérieur.)
0ns. II. — Tumeur rélropéritonéale, juxlarénale droite. Néphreclomie abdominale. — F. de 34 ans, enire salle Chassaignac, le 2!) juin 1908, pour douleurs abdominales et augmentation de volume du ventre.
Ces douleurs sont apparues au commencement de juin. Douleur sourde dans les flancs irradiant dans tout le reste de l'abdomen, augmentée par les mouvements, calmée par le repos. Troubles circulatoires, fourmillements, sensation de froid, œdème d.ans les membres inférieurs, aucun trouble urinairc. Constipation très marquée. Depuis deux ans la malade a maigri et s'affail)lit.
Examen. — A la vue, on constate une voussure abdominale accentuée s'étendant dans le flanc droit. Elle dépasse de 4 travers de doigt l'ombilic eu haut et en l)as; en dehors elle se perd dans le flanc et l'hypochondre droit. Cette niasse est dure, bosselée, douloureuse. Elle est mate. Au toucher vaginal, les mouvements imprimés à la tumeur ne se transmettent pas au col. Urines un peu augmentées de quantité, très troubles.
Opération, 18 juillet 1900, par M. Lecène.
Incision abdominale tnédiane. On reconnaît une tumeur rétropéritonéale refoulant en dedans le caîcum et côlon ascendant. On incise tout le long du côlon le péritoine pariétal postérieur. Énucléation progressive de la tumeur. Elle est adhérente au pôle inférieur du rein droit. Le l)assinetest distendu. Eu tentant le décollement, l'uretère est rompu et laisse échapper un [)ea d'urine louche. Néphreclomie. Ablation de la tumeur. On suture le péritoine pariétal décollé au péritoine restant. Deux gros drains dans la poche. Suture pariétale aux fils d'argent.
Examende la pièce. — La tumeur est formée d'une masse d'aspect fibro-sarcomatcux contenant un kyste hématique. Le bassinet est très dilaté.
1 1I.\RTMANN et Lecène, Les tumeurs de la capsule adipeuse du rein. Travaux de cliirurgie anatomo-clinique, 1" série, 1903, p. 4ù.
HENRI HARTMANN
L'examen liislologique, fail i)ar .M. Lecène, iiioiiire que Ja liimeur est siirloiit constituée par du fibrosarcomo très atypique; en quelques points on retrouve des parties formées de leio-myome encore bien reconiiaissable.
Suiles opéraloires. — Sans accidents. La malade quitte l'hôpital le 9 août 1908.
Suites éloignées. — Récidive rapide. .Mort le 25 décembre d908.
Obs. IIL — F., 49 ans, ayant constaté 4 ans auparavant la présence d'une tumeur dans le flanc gauche, sans aucun troul)lc fonclionnel. Développement progressif de la tumeur, qui distend l'abdomen et est croisée par le côlon passant au-devant d'elle. 11 y a un mois, constatation d'une tumeur nouvelle sur la cuisse droite. Bronchite généralisée. Foie très volumineux.
Autopsie. — La tumeur est contournée en haut par le côlon iransverse, elle est creusée au niveau de sa partie gauche par un sillon dans lequel est logé le côlon descendant. Elle refoule en avant le pancréas et le duodénum, présentant un prolongement qui s'enfonce entre la troisième portion du duodénum et le pancréas. Le rein gauche uronéphrotiquc est inclus dans sa partie postérieure. La forme générale est arrondie, lobulée. Entre les lobes s'enfoncent des cloisons parties de la capsule lamel- Icuse qui l'entoure. Sur une coupe, les lobes ont une coloration blanche, une consistance charnue. En certains points apparence translucide, en d'autres couleur tirant sur le jaune paille; quelques endroits sont un peu ramollis et même infiltrés de sang.
Une série de noyaux analogues sont semés dans le foie et dans les poumons. La tumeur de la cuisse offre un aspect analogue.
L'examen microscopique de ces divei"ses tumeurs montre qu'il s'agit d'un sarcome fasciculé ( Vaquez).
§ 7. — Kystes séreux du rein.
Nous sommes intervenu deux fois pour des kystes séreux du rein. Ayant déjà traité cette question dans un mémoire antérieur, nous n'y reviendrons pas, nous contentant de donner ici la suite éloignée d'une des observations publiées K
0ns. 1. — Kyste du rein. Néphrectomie lombaire. Guérison. — C..., 52 ans; néphrectomie lombaire par M. Hartmann, le 6 mars 1901. Guérison opératoire. En avril 1912, le malade jouit d'une santé parfaite.
§ 8. — Kystes hémorrag-iques du rein et hématoiiéphrosc.
L'hématonéphrose et les grands kystes hématiques du rein ont fait l'objet de travaux intéressants dans ces dernières années. Nous rete-
1 Voir Hahtmann, Kystes du rein. Travaux de chirurgie, 1904, 2« série, p. 198.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS
nons en particulier le mémoire de Gouget et Souligoux i, le rapport de Brin 2 à la Société d'urologie, ce dernier résumant les travaux antérieurs.
Ces kystes hémorragiques sont le plus souvent réunis, dans une même description, avec les kystes séreux; Brin les distingue nettement des grands kystes séreux, des kystes développés dans les tumeurs malignes, des hématonéphroses. « Le caractère essentiel qui distingue ces kystes de l'hématonéphrose, c'est, dit-il, l'absence de toute communication de la cavité kystique avec le bassinet. »
L'observation que nous relatons, en nous montrant la réunion d'une hématonéphrose et de lésions de néphrite chronique kystique hémorragique, tend à nous faire croire que les distinctions, si nettes dans les descriptions des auteurs ayant traité de la question, ne sont peut-être pas aussi tranchées qu'ils le supposent, dans la réalité.
Obs. I. — D..., âgé de 35 ans, sellier, dit que les premiers symptômes de sa maladie remontent à 14 ou lo ans. A cette époque, le lendemain d'une grande promenade à bicyclette, il a été réveillé par une violente douleur dans le côté droit et des A'omissements. Après 24 heures d'alitement, les douleurs lancinantes, rapportées en avant d'abord puis en arrière, se calment; il persiste pendant une huitaine de jours une S(Misation de courbature.
Deux mois après, nouvelle crise identique; de 1894 à 18981e malade dit avoir ressenti des crises analogues à peu près tous les deux mois. Les fatigues, les secousses semijlaient sans influence sur leur production; au contraire les écarts de régime, l'ingestion d'nn peu d'alcool senihlaient suffire à les provoquer. Aussi à partir de 1898 le malade fut d'une sobriété parfaite; les crises s'espacèrent alors et ne revinrent plus qu'une fois par an.
Pendant la journée qui précède la crise, le malade est courbaturé, éprouve un certain malaise, puis les douleurs et les vomissements apparaissent, souvent accompagnés d'un frisson avec claquement de dents; au bout de "24 heures, les troubles diminuent et disparaissent en 8 jours. Les urines ne sont pas modifiées pendant les crises. Plusieurs fois, en se mettant au lait exclusif, le malade a lait avorter la crise.
Depuis un an il n'y avait eu aucun trouble lorsqu'il y a 4 jours survint une hématurie abondante avec caillots, qui continue jus([u'à l'entrée du malade dans le service et qui l'affaiidit heaucoup.
Anlécédenls . — Père mort de la rupture d'un anévrysme, mère aliénée; un frère
1 GouGET et SouuGOUX, Contribution à l'étude des grands kystes hémaliques simples du rein. Arch. gén. de médecine, 1882, t. I, p. 833. — Voir aussi Gouget et SAVAmAUD, Énorme kyste hématique du rein. Rev. de gijnéc. et de chir. abdominale,
Brin, Des kystes non bydaiiques du rein. Assoc. franc, d'urologie, XV' session, octobre 1911.
HENRI HARTMANN
a eu une li('maluricà l.i ;uis,i)nis s'est bien porté; fciiime morte tuIxTcuieuse ; :) enfants morts (le méningite, un i)ien portaiil. IVrsonnellemcnt le malade s'est toujours bien porté et n"a en qu'uiu' légère blennorragie.
Eldl aclnel. — On trouve dans le liane droit une tumeur du volume d'une tête de f(etus à terme, arrondie, ferme, un peu élastique, indolente. L'Iiématuric s'étant arrêtée au bout de 18 jours. on l'ait le calbélérisme de l'uretère; àgaueheurine claire, à droite aucun écoulement.
Le n octobre 1907, néphreclomie /om6a//'c par M. IIaht.m axn. L'incision postérieure oblique se recourbe presque transversalement en avant. Elle conduit sur une tumeur d'un gris rougeàire, arrondie, rénilente, qui se laisse facilement cliver des parlies voisines eu avant et en arrière sur s;i partie moyenne, mais qui tient solidement
c CÛN.'5TA«T1
l'iG. — Néphrlle chronique hémorragique. Hématonéphrose. En haut on voit la paroi d'un kyste tapissée par un épiLhélioma cubique analogue à celui des tul)es urinifères; au-dessous le rein présente des lésions de sclérose. (Lecl;ne.)
au niveau de ses deux pôles, (^jraignaut de déchirer l'intestin ou la veine cave, nous ouvrons délibérément le péritoine en avant. Voyant alors bien ce que nous faisons, nous reprenons le décollement, coupant avec des ciseaux les parties résistantes. Nous arrivons ainsi à l'uretère, qui n'est ni épaissi, ni dilaté, nous le lions, le coupons et amenons progressivement la tumeur à l'extérieur. Des pinces de Kocher sont placées sur le pédicule vasculaire, qui est sectionné à son tour, puis lié avec 2 catguts entrecroises. Surjet au catgut sur l'incision péritonéalc. Drain. Suture de la paroi à un seul plan avec des fils métalliques.
Examen de la pièce. — Du rein ouvert s'écoulent 650 centimètres cubes de sang brun avec des masses fibrineuses.
TRAITEMEIST CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS
Une fois vidé de son contenu et rétracté, le rein mesure une longueur de 13 cm. 5, une largeur de 9 centimètres. 11 est nettement divisé en deux parties :
1" Une supérieure, formant une cavité en communicfition avec le I)assinet; sa paroi blanc grisâtre est recouverte de caillots fibrineux bruns; sur les deux faces, antérieure cl postérieure du rein, cette poche kystique vienl presque affleurer la surface externe du rein. Elle est entourée de tissu lardacé.
2" Une inférieure, solide, formée d'un tissu rouge sonii)re avec traînées violacées (huis lequel se détachent des îlots graisseux, jaune clair.
En plusieurs points on voit dans le tissu rénal des masses spongieuses, cruoriqucs, du volume d'une lentille à une noisette. La surface externe du rein est d'un rouge sombre au niveau de la partie kystique, comme si du sang s'était épanché dans sou épaisseur; au niveau de la partie inférieure, le tissu se rapproche plus de celui du rein normal, mais présente un piqueté hémorragique.
L'examen microscopique fait par M. Lecène a montré qu'on se trouvait en présence de lésions de néphrite chronique hémorragique avec plusieurs petits kystes, sans lésions tuberculeuses, ni néoplasiques.
Résullal irnmédial. — C.uérison sans incidents.
RésiiUal éloigné. — Nous revoyons le malade le 6 décembre 1909 : aucun trouble du côté de l'appareil urinaire depuis l'opération; état général excellent; cicatrice régulière sans éventration. Le malade ne se plaint que de petites douleurs dans le mollet gauche quand il reste longtemps debout (varices).
L'histoire de notre malade répond bien à celle des grands kystes hémorragiques du rein :
1" Douleurs survenant sous forme de crises avec vomissements.
2° Présence d'une tumeur volumineuse, arrondie, un peu élastique.
3" Absence pendant une longue période de tout symptôme urinaire.
Elle en diffère par ce fait qu'une hématurie s'est produite et que le cathété risme de l'uretère a montré l'obstruction du bassinet et l'absence de tout écoulement d'urine.
L'étude de la pièce, rapprochée de l'histoire du malade, tend à établir la filiation des lésions de la manière suivante : néphrite chronique hémorragique, formation de kystes dans le rein, ouverture d'un grand kyste hémorragique dans le bassinet, hémato-néphrose consécutive.
§ 0. — Kystes hydatiqiics du i'<mii.
Nous n'avons eu l'occasion d'observer que deux cas de kystes hydaiques du rein; l'un suppuré, l'autre non suppuré. Dans le premier cas, lous avions fait le diagnostic de pyonéphrose. Au moment même de l'ou-
TiîAv. DE cninunoii-: (4° série). 2()
verture de la poche le diagnostic était encore resté hésitant, l'examen du pus n'y avait pas décelé l'existence de microbes tant à l'examen direct que dans des cultures aérobies, mais en même temps ny avait pas montré de scolex. La nature exacte de la poche suppurée ne fut établie qu'un mois après l'opération, à la suite de l'expulsion d'une hydatide par le trajet du drain.
Dans le deuxième, la tumeur arrondie, manifestement liquide, était recouverte au niveau de son pôle inférieur par le côlon. L'examen du sang décelait l'existence d'une éosinophilie manifeste. Aussi le diagnostic de kyste hydatique du rein fut-il porté facilement.
Les deux cas guérirent parfaitement et complètement à la suite de la néphrotomie, de la marsupialisation et du drainage de la poche.
Obs. 1. — Kijsle hiidaliqiie suppuré du rein droil. Incision. Mdrsujiialiaalion. Guérison. — Mme L..., âgée de 45 ans, a ressenti à diverses reprises, il y a 5 ans, des coliques dans le coté droil du A'entre; il y a 3 ans et demi des douleurs plus vives apparurent, nettement localisées dans le côté droit du ventre; en même temps, une tumeur se développa dans le flanc droit. Les crises se répétèrent ensuite h Intervalles éloignés, 4 fois en 3 ans. Au moment de ces crises, la malade n urine pour ainsi dire pas; pas de vomissements; mais les douleurs sont telles que cliaque fois la malade doit garder le lit pendant une huitaine de jours. Jamais de sang ni de gi'aviers dans les urines. Ilepuis li; début de la maladie, la diarrliée est fréquente; jamais d'urticaire, pas de dégoût pour les matières grasses.
Elal acluel. — Voussure du flanc droit et de la région lombaire correspondante. Au palper, on trouve une tumeur qui, de la profondeni' de riiypochondre, descend jusque dans la fosse iliaque correspondante, s an ètanl à deux travers de doigt de la ligne médiane, prenant en arrière le contact lombaire. Cette tumeur est arrondie, de forme régulière, lisse, tendue, rénitente. An niveau de sa partie supérieure, existe une zone sonore. Pas de fièvre. Les urines contiennent un peu de pns, leur densité est de 103-2; urée. 54 gr. 339 par litre; albumine, 1 gr. 20.
Le \() janvier 1900, néphrolomic par M. lI.\nT.MANN. La capsule gi-aisseuse n'est pas altérée. Le rein se présente avec l'aspect d'une masse arrondie, grisâtre, d'aspect fibreux avec quelques veines incluses dans l'épaisseur de sa paroi. Une ponction aspiratri("e évacue 1.250 centimètres cubes de pus. Incision de la poche après attouchement de la plaie à l'eau phcniquéc forte, l'ixation de la poche fibreuse, solide, à la peau par des soies. Deux gros drains. Réunion du reste de la plaie.
Le liquide examiné contient de nombreux globules de pus mais pas de microbes ni à l'examen direct, ni dans des cultures aérobies.
liémllal immédiat. — La température monte progressivement pour atteindre le 19 39", 6; le 20, le 21 et le 22, elle monte le soir à 40°, redescendant le matin à 39°, puis elle s'abaisse en lysis pour devenir normale le 31. 1x28, la malade avait eu une poussée d'urticaire. Le 19 février; elle expulse une bydatide, l'écoulement s'arrête
TRAITEMENT CHIRURniCAI. DES MALADHiS DES REINS
alors rapidement et la malad.. quitte riiôpital le Ti février. Elle revient le il avril parce qu'il persiste un trajet fistuleux. Celui-ci se ferme définitivement le 2 mai. La malade a été revue en 1901, toujours bien guérie.
Obs. 11. — Kijsle hydaliqiic du rein gauche. Néphvolomie. Guérison. — S..., âgé de 2!) ans, a eu de tous temps des maux d'estomac; vers U à 15 ans, il a souffert d'une failjlesse de la jambe gauche, et a été traité pour une ostéite du col du fémur pendant six mois. 11 y a un an, l(>s troubles digestifs ont augmenté, les digestions sont devenues réellement difficiles et même il y a eu des vouiissemenls; dans ces derniers temps, le malade ne prenait plus que du bouillon et un peu de lait. Amaigrissement; constatation d'une tumeur dans le ventre.
Élal acluel. — A l'inspection, on constate une voussure de la paroi abdominale, à peu près à mi-distance entre les côtes et le pli de l aine. Pas d'altération de la peau. Au palper, tumeur arrondie, résistante, un peu élastique, fluctuante, prenant en arrière le contact coslo-iliaque, pas le contact dans l'angle costo- vertébral, alîsolumcnt indolente, un peu mobile, ne changeant pas de position par l'élévation du bassin. Cette tumeur est mate ; en avant de son pôle inférieur, et un peu en dehors on trouve la sonorité du côlon (après insufflation); en haut et en dedans de son pôle supérieur, la sonorité stomacale.
Urines : 4.800 centimètres cubes, limpides, jaune brun clair, petit dépôt de sable fin; D= 10t5; réaction très fortement acide. Par litre, on trouve : 21 gr. 1 éléments organiques, 10,9 éléments minéraux, 8,8 azote total, 5,91, acide urique, 12,68 urée, 0,30, acide urique, 1,3 acide phospliorique, 7,01 clilorures. Pas de produits pathologiques, mais au microscope, cristaux nombreux d"acid<> urique.
Sang : hémoglobine = 65; hématies =■ 3.4i0.000; leucocytes = 11,200. Polynucléaires neutrophiles, 02,7p. 100; xiolynucléaires éosinophiles, 8,0; lymphocytes, 0,7; moyens mononucléaires, 23,6 ; grands mononucléaires, 4,7. Pas de maslzell(Mi, de myélocytes, d'hématies nucléées.
Le 18 décembre 1906, néphvolomie par M. Hartmann. Le malade est placé sur le côté droit dans la position habituelle des opérations sui' le rein. Dans cette position, la Inmenr se mol)ilise vers la paroi abdominale anléro-lalérale droite, à tel point que nous craignons de nous être trompé m porlantle diagnostic de kyste hydatiquedu rein, et qu(^ nous remettons le malade à plat sur le dos. Incision sur 1(> point culminant de la tumeur, un peu au-dessous du rebord costal et parallèlement à lui. Section successive des divers plans de la paroi. Nous arrivons sur une tumeur arrondie, brune, ayant l'aspect d'un rein distendu, flucluante. Une ponction aspiratrice évacue 1.800 centimètres cubes de liquide cristal de roche. Injection de sérum formolé à 1 p. 100, Décollement en avant qui mène sur une partie grisâtre, manifestement kysti(iue. Incision de la poche en avant, sa partie postérieure étant recouverte d'une certaine épaisseur de tissu rénal. Extraction d'une grande membram^ hydali(|ne. Gros drain. Fixation de la poche à la peau pardt>s crins. Réunion du reste de la plaie. Bésullat immédiat. — Guérison sans incidents.
Résullal éloigné. — En 4911, le malade continue à jouir d une santé parfaite.
Ces deux observations viennent s'ajouter à celles déjà nombreuses
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publiées pour montrer les bons résultats de la néphrotomie, on pourrait presque dire de la simple kystotomie, la poche kystique n'étant, dans les deux cas, doublée que d'une mince couche de tissu rénal. Peut-être aurions-nous pu, dans le second cas, faire suivre l'extirpation de la membrane germinative de la suture immédiate, avec fermeture totale du kyste, combinée au capitonnage de la poche que préconise mon collègue Delbet dans le traitement des poches hydatiques. La guérison eut été plus rapidement obtenue, mais avec un peu plus de risques. La poche était assez volumineuse, contenait près de deux litres de liquide et dès que la poche est un peu volumineuse, nous préférons dans le traitement des kystes hydatiques le vieux procédé de la marsupialisation et du drainage.
Quant à la néphrectomie, il ne pouvait en être question, cette dernière opération n'étant indiquée que si le rein est complètement détruit.
§ 10. — Les formations lii)omateuses au niveau du rein.
Dans une étude, publiée en 1885 dans les Bulletins de la Société anatomiqiie, nous avons insisté sur ce fait qu'il y avait lieu de distinguer l'épaississement lipomateuxde l'atmosphère cellulo-adipeuse périrénale, véritable lipome capsulaire, les lipomes limités, encapsulés du rein, enfin les substitutions lipomateuses
L'épaississement lipomateux de Vatmosphère cellulo-adipeuse périrénale se rencontre fréquemment dans les cas de néphrite ; nous avons eu maintes fois l'occasion de le constater. Dans quelques cas, cet épaississement atteint des proportions considérables. En réalité, il y a là non un simple épaississement lipomateux, mais un épaississement scléro-lipomateux, résultant d'un processus inflammatoire chronique.
Les lipomes vrais du rein sont tout à fait exceptionnels. Godard en cite un cas qui lui a été communique par Robin. Ce cas prête à quelques critiques. Le seul fait réellement authentique, à notre connaissance, est celui d'Alsberg qui trouva dans un rein enlevé par néphrectomie une série
' Hartmann, Pyélite calculeuse et lipomes du rein. Bull, de la Soc. analom. Paris, 1885, p. 360.
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de tumeurs arrondies ; celles-ci liistologiquement étaient du lipome pur^
Les formations lipomateuses de beaucoup les plus fréquentes sont celles qui accompagnent certaines inflammations chroniques du rein^.
Les unes accompagnent la néphrite interstitielle simple, les autres sont liées à l'existence d'une pyélit,e.
Dans les premières, les moins intéressantes pour le chirurgien, la graisse apparaît par îlots, sous forme de dépôts multiples, se substituant par places au tissu rénal. La tumeur n'atteint guère de volume dans ces cas. Au contraire, dans les formations graisseuses accompagnant de vieilles pyélites, le plus souvent calculeuses, la masse graisseuse peut arriver à prendre des proportions considérables.
Dans le cas que nous avons publié en 1885, la tumeur graisseuse pesait 1.340 grammes; dans un autre plus récent, la tumeur était de même considérable.
Obs. I. — B.... àgce tle (iO ans, entre à l'hôpital Bicliat pour des douleurs dans le flanc droit. 11 y a une douzaine d'années environ, elle a constaté par hasard que ses urines étaient troubles; elle ne s'en préoccupa pas autrement et ne se décida à consulk-r qu'il y a 6 à 7 ans parce qu'elle souffrait de somnolence après les repas et de céphalée; un médecin lui dit alors qu'elle était albuminurique. Quelque temps après, elle commença à avoir des douleurs lombaires. Ces douleurs, vagues pendant des années, se sont localisées dans le flanc droit et sont devenues très intenses depuis trois semaines. La nuit, comme le jour, elle ressent une douleur continue sous forme de picotements. En même; temps les mictions sont devenues fréqu(?ntes.
Pas de maladie antérieure, autre qu'une l)ronchitc chronique. Dix grossesses, dont deux fausses couches; quatre enfants sont morts eu bas-àge. Un frère mort de tuberculose pulmonaire.
Elal acluel. — De la fosse lombaire émerge une tuméfaction régulièreni<;nt arrondie doni la partie supérieure se perd profondément sous le foie, dont l'cxlrémité inférieure arrondie, s'arrête à mi-distance du rebord costal et de la crête iliaque. Cette luméfaction du volume des deux poings a un grand axe un peu oblique en bas cl en dedans; elle prend le contact lombaire, est dure, douloureuse à la pression. Dans le décubitus latéral gauche la tunuuir se déplace en dedans vers l'ombilic.
1 Ahsmnc, , Deulsch. Ges. f. dur., 1S!)2, p. 520.
* Godard (Recherches sur la sulj.stitution graisseuse du rein. Gazelle médicale, ISrA), p. 37'J), a réuni une série de laits de cet ordre. Un des plus anciens est celui de J. Baader qui, chez une Icmme ayant rendu pendantplusieurs années des urines fétides et purulentes, trouva à la place du rein droit une masse du volume d'une tête d'enfant, formée de graisse extrêmement dure, contenant dans son centre une cavité purulente. Des calculs obstruaient l'uretère (J. Ba.\der, Observaliones niedicœ in Thésaurus dissertalionurn prngrammaluni aliorumque opusrularum scleclissimorum ad omnem inedicime amhiturn perlinenlium de Edaurdus Sandi/nrl. Lugduni Batavorum, 1778, f. III, p. -11).
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Pas de fréquence dans les niiclions; les besoins sont toutefois impérieux. Les urines sont l)ien colorées et laissent décanter un dépôt se séparant bien sons forme d'une couche purulente haute de 8 centimètres environ.
La séparation intra-vésicale est pratiquée. A gauche, éjaculalion régulière, urines limpides; à droite, l'écoulement se fait mal, irrégulièrement, à la suite du massage du rein seulement.
R. f,'auche R. droit
Volume 10 cent, cubes 4 cent, cubes
Aspect limpide trouble
Dépôt très faible abondant
Albumine traces présence
Pus rares leucocytes forte proportion
Sang néant néant
Glucose néant néant
Urée -5,25 0,78
Chlorures .... d, 80 4,10
Amaigrissement considérable, thorax rétréci, faiblesse du murmure vésiculaire.
Une radiographie montre la présence de calculs ramifiés dans le rein droit.
29 mars 1912. — Néphreclomie lombaire, par M. Hartmann. — Incision lombaire oblique; ouverture de la loge rénale dont l'atmosphère graisseuse n'est ni épaissie, ni adhérente en arrière et en dehors. Au contraire, en avant le rein semble impossible à décortiquer. Nous ouvrons alors largement le péritoine et constatons qu'au niveau de la saillie formée par la tumeur, la séreuse est gris jaunâtre intimement adhérente aux parties sous-jacentes. Ligature, section de l'uretère dont le moignon est fixé à la lèvre inférieure de l'incision cutanée. Des pinces de Kocher sont placées sur le pédicule vasculaire très peu développé, que l'on sectionne à petits coups avec le péritoine, enlevant avec la tumeur une étendue de celui-ci large comme la moilié de la paume de la main. Ligature au catgut des vaisseaux en deux paquets. Fermeture du péritoine par un surjet. 1)r-ain. Réunion du reste de la plaie à un seul plan avec des fils de bronze.
Examen de la pièce. — Sur une coupe on ne voit que de rares vestiges de parenchyme rénal. Tout le rein est remplacé par une masse scléro-liporaateuse an milieu de laquelle on trouve les cavités des calices pleines de pus et contenant des calculs ramifiés.
Suites immédiales. — Le 30, la malade va bien, à part un léger mouvement fébrile 38°, 3, 38», 4. Le 31, il se fait par le drain un écoulement séreux assez abondant, 37", 0, 37°, 8. Le l*'"' avril, l'écoulement a pris une coloration jaune verdàtre, rappelant par son aspect celui du liquide duodénal, 37°, 3, 38°, 4. Le 2, l'écoulement est encore plus abondant, 37°, 6, 37°, 5; la malade déjà très faible avant l'opération, s'affaiblit visiblement et meurt épuisée le 3 avril.
A l'autopsie, on constate une petite perforation sur la deuxième portion du duodénum, perfoi-ation à bords netletnent découpés, de la dimension d'une grosse tète d'épingle.
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Dans ces deux cas on ne trouve plus que quelques vestiges do rein, un bassinet et des calices épaissis, enflammés, avec des calculs. Ce sont là des cas extrêmes, en quelque sorte. Si l'on examine avec un peu de soin des pièces de pyélite ancienne, on peut suivre nettement l'évolution du processus scléro-adipeux.
Tout d'abord c'est un simple épaississement scléro-adipeux péripyélitique. Puis la formation scléro-adipeuse pénètre avec le bassinet dans le sinus rénal, elle s'accumule autour des calices. En même temps se développe une masse scléro-adipeuse périnéphrique. Le rein pénétré par la graisse entourant les calices s'atrophie progressivement, si bien que finalement on a une volumineuse tumeur scléro-adipeuse au milieu do laquelle on ne trouve plus que des cavités suppurantes, contenant des calculs le plus souvent et des vestiges de tissu rénal qu'il faut quelquefois chercher avec soin avant de les trouver.
Ces masses scléro-adipeuses forment des tumeurs partout adhérentes, d'une ablation des plus difficiles. Dans trois cas que nous avons observés, les malades sont morts, l'un après une opération inachevée par Segond que nous aidions, l'autre après une ablation par morcellement faite par Péan que nous assistions, la troisième après une néphrectomie ; c'est celle dont nous venons de donner l'histoire.
§H. — Reins polykystîques.
Bien étudié par Lejars, dans sa thèse de 1888, le rein polykystique de l'adulte a fait l'objet de nombreux travaux depuis cette époque.
D'après les plus récents, en particulier d'après les examens et l'étude précise de Letulle et Verliac'^, il semble établi que la maladie polykystique du rein est une, à quelque âge qu'on la rencontre, que le rein polykystique de l'adulte est identiqu(î au rein polykystique du nouveauné, avec cette seule différence que les lésions inflammatoires périkystiques sont plus accentuées. Il s'agirait d'une « dysembryoplastie », d'une
' LiuAns, Du gros rein polt/l;ifsliriue de l'adulte. ïh. de Pans, 188S. * Letulle et Verliac, Hislo-palliogénie générale des kystes du rein. /U\soc. franç. d'urologie, XW' session, octobre 1901.
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défectuosité formative d'épithelium survenue au cours du développement embryonnaire de l'organisme.
Quoi qu'il en soit de cette pathogénie encore discutée, cliniquement le rein polykystique se présente chez l'adulte avec une série de caractères qui permettent sinon de le diagnostiquer d'une manière ferme, tout au moins d'en soupçonner l'existence.
Nous avons eu l'occasion d'en observer 5 cas, 4 sur des femmes, 1 chez l'homme. Cette prédominance dans le sexe féminin est, croyons-nous, la règle. Sur 84 néphrectomies pour rein polykystique réunies par Brin, nous relevons 68 femmes et Ifi hommes.
Dans les 5 cas, on a constaté la présence d'une, tumeur. C'est du reste un des signes le plus fréquemment constaté, 194 fois sur 324 cas, d'après Brin
Chez deux malades, c'était le seul symptôme constaté, la tumeur ne s'accompagnant que de quelques vagues douleurs. Dans deux autres cas, l'hématurie a constitué, avec la tumeur, le signe principal; une fois même elle a été d'une abondance telle que l'existence semblait mise immédiatement en péril. Dans ce dernier cas, l'hématurie avait été précédée d'une sensation de déchirement, fait déjà noté dans une observation d'Israël. Enfin dans le dernier cas, la malade atteinte antérieurement d'une suppuration vésicale est venue consulter pour des accidents résultant de la suppuration d'une des poches kystiques. La néphrotomie a été suivie de guérison.
Une seule fois, pour une tumeur assez volumineuse, unilatérale et s'accompagnant de donleurs, nous avons pratiqué la nôphrectoniie. L'opération a été suivie de gaérison. Mais deux ans plus tard, la malade était en traitement dans un service de médecine pour des accidents de brightisme,ce qui semble indiquer que, malgré la non-constatation d'une tumeur, le rein du côté opposé était pris. Dans deux des quatre autres observations, les deux reins étaient certainement atteints. Aussi croyonsnous que, d'une manière générale, l'intervention opératoire est contreindiquée dans le rein polykystique.
0ns. I. — lîein polykyslique, néphreclomie Iranspérilonéalc. Guérison. — Mme B., âgée de i'^ ans, a clé opérée le /îl janvier 1895 par M. Terrier pour un
i Brin, Associai ion française d' urologie, l'.Ml.
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fibrome ulévin; en aoùl de la mémo année, elle a subi de nonveaii une opération, périnéorrapbie pour cyslocèlc ; on novembre elle a été traitée à l'hôpital Lariboisière ponr nne pleurésie. Elle n'a pu reprendre son travail de cuisinière qu'en janvier d89G; mais, à plusieurs reprises elle a été obligée de l'interrompre par snite de faiblesse générale; trois fois elle a eu des vomissements bilieux pendant plusieurs jours ; de plus elle ressent depuis le coniftiencement de l'année |X96 des douleurs dans la région lombaire droite et des élancements dans le cô4é droit de l'abdomen; il y a un mois les douleurs ont même été telles qu'elle a dù prendre le lit; ces douleurs sont augmentées par les moindres mouvements. Au cours de la dernière attaque, la malade a remarqué qu'idlc avait un peu de fièvre et (juc les urines étaient rares et chargées, puis ((u'au contraire par moments, elles étaient très abondantes. Un médecin, consulté il y a un mois, a constaté la présence d'une tumeur dans le colô droit de l'abdomen.
Elal acliiel. — Légère voussure à droKe de romi)ilic: au palper, tumeur dans la fosse iliaque droite, de forme générale arrondie, un peu bosselées h la surface, ferme, un peu dépressilde, sensible à la pression. Cette tumeur jouit d'une certaine mobilité, on peut la refouler en haut; elle prend alors le contact lombaire et donne la sensation de ballottement. L'urine est acide, ne contient pas d'albumine; 18 gr. 2i d urée par litre.
Le 5 octobre 1896, néphreclomic Iranspérilonéale par M. Hartmann. — Après incision sur le bord externe du grand droit et ouverture du ventre, on constate la présence d'une tumeur kystique rétropéritonéale, d'où l'on retire par ponction 440 centimètres cubes de liquide. Incision du péritoine postérieur en dehors du côlon, décollement de la tumeur facile ; ligature du hilc avec deux fils en X, marsupialisation de la poche, dans laquelle on place une mèche de gaze stérilisée.
Le rein enlevé présente tous les caractères du rein polykystiquo ; le liquide retiré par ponction de la poche principale a été analysé : couleur jaune paille; consistance fluide, légèrement visqueuse; réaction alcaline; densité, l.OK); glycose, néant; urée, 2,281 par litre; choleslérine, néant ; résidu fixe, 58; chlorures, 7; cendres, 9,80; albumine totale, 4o (serine, 17; hydropisine, 28). Au microscope, quelques hématies, cellules épitliéliales, les unes normales, les autres en dégénérescence graisseuse; pas de leucocytes.
Résultai immédial. — Guérison sans incidents.
Résullal éloif/né. — En 1898 nous apprenons que la malade a continué à avoir une santé imparfaite depuis l'opération et qu'elle se trouve dans le service du professeur Debove pour des accidcMits d'insuffisance rénale ave(; un peu d'albuminurii'.
0ns. II. — flcin polij/q/sliqiie. Cœ/^j/o/n/f' ^^r/)/o/■a//7C('. — Femme de 39 ans entre salle Chassaignac le 5 mars 1909 pour douleurs dans le ventre et tumeur abdominale.
La malade souffre depuis li ans et actésoignéc en 1901.àLyon pour nne rétroversion de l'utérus. Depuis 5 mois elle souffre dans l'hypochondre gauche el la région ombilicale.Ces sont desdouleurs vagues, inconslaiit(>s, disparaissant parle repos. Au rnomeul des règles, douleurs plus vives.
Examen. — Légère voussure d(î l'abdomcMi à gauche de l'ombilic. Cette région est submate à la percussion. Par la [.alpalion on sent h gauche de la région ombilicale une tuméfaction irréguliTM-e, lobuléc, de consistance duic. On lu limite en haut où elle
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atteint le boni convexe des fausses côtes, en bas où elle descend à 4 travers de doigt de l'arcade crurale, en dehor-s où elle ne drborde pas dans 1(> flanc. En dedans ses limites sont imprécises. Celle himéfaclioii ]»i-('iul le conlacl lombaire. Adroite de l'ombilic, un seul une aulic tumcfaclion moins volumineuse présenlant les mêmes caractères que la précédente, lùitic les deux luméfactions on ne sent pas nettement de continuité. Le tout est assez peu mobile. Bon élat général. Rien dans les urines. Toucher vaginal, col pelit à orifice régulier regardant directement en avant. Le corps continue la direction du col. Cette rétroversion s(^ réduit très facilement. Opération, 18 mars 1909, par M. flARTMANN.
Incision paramédiane gauclie. La lumeur soulève le mésocôlon. Incision de celui-ci dans un espace avasculaire. Nous allons jusqu'à un plan de clivage qui sépare la tumeur des parties voisines. Libération progressive après avoir repéré avec des pinces les bords de l'incision du péritoine postérieur. Eu dedans une bride nous arrête. Nous amenons la tumeur au dehors et constatons alors que cette bride n'est autre que le pédicule d'un rein polykysti((ue. Nous le rentrons dans sa loge que nous marsupialisons, mettant un bout de drain jusqu'au contact du rein. Fermeture du reste de l'incision par une su ture à un plan au fil de bronze.
Suites immédiates. — Très bonnes, sans accidents. La malade quitte l'hôpital le 8 avril 1909.
Suites éloi(/nées. — Elle revient du Vésinet le \G avril et entre à nouveau dans le service pour uiu^ douleur vive dans la fosse lombaire gauche, avec vomissements abondants, bilieux, des frissons et une température oscillant entre 39" et 40". A l'examen on trouve un ictère léger, avec vomissements bilieux et constipation opiniâtre. La palpation de l'abdomen est rendue impossible par la douleur. Urines très troubles avec une grande quantité d'ali)umine. L'examen du suc gastrique montre qu'il contient de l'urée, 1 gr. 13 p. 1000. La douleur diminue par le repos, et après des applications de glace. L'ictère diminue, 1 urine est moins trouble, maison constate encore quelques vomissemenis filants et incolores. La température l)aisse, mais reste cependant oscillante entre 38 et 39°. Cependant la malade améliorée quitte le service le 23 mai 1909.
On la revoit le 10 avril 1010. Elle a beaucoup engraissé. L'appétit est bon. Toujours ((uel(|ues douleurs dans la région lombaire; elle se plaint surtout d'une douleur aiguë dans la fosse iliaque gauche. Elle a continuellement des renvois à odeur ammoniacale.
Revue en février 1912 toujours bien portante.
Obs. m. — Hein poli/ki/stique. Hématurie abondante. Incision lombaire exploratrice. — M. de S. L., âgée de 40 ans, avait toujours joui d'une; bonne santé, lorsqu'à 30 ans elle éprouve des éblouissements, des vomissements. Se croyant enceinte, elle va trouver le docteur Bouffe de Saint-Biaise, qui ne trouve pas de grossesse mais pense à un kyste du rein droit. tJouilly consulté croit qu'il s'agit d'un simple rein mobile et conseille le port d'une ceinture. Quelques mois plus tard, la malade devient enceinte et accouche à terme sans incidents.
Depuis cette grossesse, la malade tout en n'ayant jamais eu, à proprement parler, de troubles urinaires, avait d'une manière habituelle un peu de sensibilité dans le côté droit du ventre; quand elle se réveillait la nuit, elle constatait qu'elle avait toujours la main ai)[)li([né(i sur ce côté Mais en somme il n'y avait rien de sérieux et elle ne prêtait aucune attention aux sensations vagues qu'elle éprouvait.
TnAITEMENT CHIRURGICAf. DES MALADIES DES REINS
Le 9 seplomhrc 1910, peudaul la inicliou, sensation de chaleur el constatalion d'urines noires. Le 10 septembre, douleurs dans le côté droit du ventre, sensation de déchirement s'irradiant jusque dans la hanciic correspondanle ; puis Irisson avec claquement de dents. Les urines rendues sont claires à ce moment. Au bout d'une douzaine d'heures, émission de quelques caillots, puis d'un Ilot de sang; les douleurs cessent.
L'hématurie continue le 11 et le 12, très abondante.
Le 13 septembre, nous voyons la malade. Au pali)er, on constahîdans le flanc droit la présence d'une tumeur volumineuse prenant en arrière le contact lombaire, descendant en bas el en dedans jusqu'au-dessous de rombilic. Dans sa partie externe la tumeur est douloureuse, assez régulièrement arrondie, indolente.
A gauche, on trouve dans le flanc une tumeur moins A'olumineuse qui donne la sensation d'un rein très augmenté de volume.
Nous appliquons le séparateur el r(>cueillons à droite des urines très sanglantes, à gauche des urines absolument claires.
Le 14 septembre, de 9 heures du malin à 4 heures de l'après-midi, crise très douloureuse, pendant laquelle les urines sont al)solumenl claires. Puis l'hématurie reparaît abondante.
Le 13 septembre 1910, incision r.cploralrice par M. Hartmann. Pas d'épaississement de l'atmosphère adipeuse. Le rein est bosselé, kystique, constitué par un amas de grains de raisin accolés. Tous les kystes visibles ont un contenu transparent ou légèrement louche, mais non sanglajil. Comme la tumeur est ti'ès volumineuse, (lu il faudrait un large débridement pour la sorlir en totalité, que nous craignons, au cours des manœuvres, de déterminer des ruptures partielles et qu'étant données les lésions du côté opposé, nous ne voulons pas être conduit à la nécessité d'une néphrectomie, nous rentrons les parties extériorisées, plaçons un drain et refermons le reste de la plaie.
Suiles immédiates. — Dès le lendemain de l'opération les urines deviennent beaucoup plus claires; le 19, le sang a entièrement disparu. Guérison.
Suiles éloignées. — La malad(î a i-apidemenl repris des couleurs et des forces. Le 10 décembre, une analyse d(!s urines donne les i-ésultats suivants : 1.500 centimètres cubes; D, 1.012; acidité, 14,8. Par liire on trouve: Éléments dissous, 23,80 ; éléments organiques, 16,70; urée, 13,30; purines,0,36;acideurique, 0,25; éléments minéraux, 8,60; chlorures, 6,05; phosphates, 0,90 ; ammoniaque, 0,35 ; albumine, 0,10; indican, quantité assez forte; ni hématies, ni leucocytes, ni cylindres. Tout va bien jusqu'en juillet 1911, époque où la malade a de nouveau une petite hématurie qui s'arrête rapidement.
Ous. IV. — Hein poliiktjsliqiie au déhul. Ifémalurirs. Néphrolomie exploratrice ilroilc. — II. de 45 ans, cnln» service Civiale le 7 août 1907 pour douleui's dans les reins.
Depuis trois ans ses urines sont troubles. Depuis deux ans. pesanteur dans la vessi(> el douleurs sourdes dans les reins surtout à droile, non influencées par le re[)os et la fatigue. Depuis un an les mictions deviennent fréquentes. Aciuellemeul touh's les demi-heures le jour, six fois la nuit. Il y a dix-huit jours, hématurie lolale av(>c caillots longs de 1 centimètre et demi. Durée, vingt-quatre heures sans crise douloureiis.'.
Blennorragie à 20 ans, avec orchite double. En 1890, pleurésie.
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Examen. — La palpai ion himanuelle est douloureuse dans les deux régions lombaires. A gauche, on sent le pôle inférieur du rein. A droite, défense de la paroi. En insislani on sent jusqu'à quatre travers de doigts au-dessous des fausses côtes une masse dure qui i)allotte. Vessie, prostate rien. Noyau épididymaire de cliaque côté. Séparation des urines donne à gauche urines iioniiales, à di-oile urines rouges (urée, 6 gr. 43). Épreuve du hlcu normale.
Le 31 août 1907, Néphrolomie exploratrice par M. Leckm;.
Suites opératoires normales. — Le malade quitte l'hôpital le 24 septembre 1907. 11 a conservé des mictions fréquentes et a pour elles été traité à Necker par des injections d'huile goménolée. En mars '1!)12, il se porte bien, travaille niais se plaint toujours d'un peu de fréquence des mictions, n'a i)lus saigné depuis la néphrotoinie.
Examen microscopique. — L'examen d'un fragment excisé au cours de l'opération a montré qu'on se trouvait en [trésenci? de lésions de rein polykystique au déhul. Les kystes sont gros comme des grains de ploml) on des pois A'erts ; ils sont tapissés d'un épithélium aplati ou cubique ; entre les kystes ilôts de parenchyme normal ; en quelques points légèi'e infiltration embryonnaire autour des glomérules; pas d'altération des tubes contournés (Lecène).
OiJS. V. — Rein polijhijstifjuc suppuré. — F..., âgée de 30 ans, souffre depuis 1903, peu de temps après un curetlagc pour fausse couche, de douleurs dans la région lombaire gauche et de fréquence dans les mictions. En 1909 et en 1910, deux accouchements à terme. Les urines peu après laissent un dépôt trouble et visqueux. Le 20 mars 1912, crise de douleurs lombaires gauches violentes, avec vomissements; cette crise est suivie de [dusieuis autres qui amènent la malade à l'hôpital.
A l'examen on trouve, dans la profondeur du flanc gauche, une masse dure, lobulée, surtout douloureuse en arrière. Les urines sont troubles. Au cystoscope, la région du trigone est très rouge, crii)lée de vésicules huileuses, que l'on retrouve surtout au voisinage de l'orifice uréléral gauche. L'urine du rein gauche contient 9 gr. 75 d'urée par litre, celle du rein droit 15 gr. 80.
Le 6 avril 1912, néphrolomie par M. Lecène. — Le rein polykystique a l'aspect d'une grappe de raisin ; on onvn; une poche volumineuse suppurée. Drainage. Il existait une pér'inéplirite très marquée.
(îuérison.
§ 12. — Tubcrculoso rénale.
Dans cette étude de la tuberculose rénale, reposant sur l'analyse de 89 opérations portant sur 77 malades (12 ayant subi deux interventions successives, néphrolomie puis néphrectomie), nous ne nous arrêterons guère sur l'étiologie, l'anatomie pathologique et la symptomatologie, toutes questions aujourd'hui bien connues. Nous viserons surtout l'étude des résultats, surtout des résultats éloignés, les statistiques
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publiées n'étant pas encore très nombreuses et ne relatant le plus souvent pas les résiillats définitifs, étude qui nous paraît aujourd'hui la plus importante à trancher.
Étiologie. — Le relevé de nos observations montre que la femme a été plus souvent atteinte que l'homme : 4G l'emmcs, 31 hommes, fait concordant avec la plupart des statistiques ' :
L'âge a varié de 9 à 58 ans
De 1 à 10 ans.
De 11 à 20 ans De 21 à 30 ans De 31 à 40 ans De 41 à 50 ans De 51 à 60 ans
I cas.
10 cas.
32 cas.
27 cas.
II cas.
3 cas.
Sur les 77 malades, 19 présentaient des lésions pulmonaires manifestes au moment où ils se sont présentés à nous ; L avait eu une coxalgie, 1 une ostéo-arthrite tuberculeuse du genou, 1 portait une fistule anale tuberculeuse, 1 homme présentait des bosselures prostatiques, 1 femme était atteinte d'annexife tuberculeuse.
Six hommes sur les 30 étaient atteints d'épididymite tuberculeuse; plusieurs autres ont présenté secondairement à l'opération rénale une localisation épididymaire. On voit que le développement simultané des lésions épididymaires et des lésions rénales tuberculeuses est fréquent'.
La multiplicité des localisations tuberculeuses est donc fréquente, ce qui ne doit pas nous étonner ; c'est un fait habituel pour toutes les lésions tuberculeuses et ([ui ne contre-indiquo en rien l'intervention
' Albarran sur 203 cas noie 1 48 leinmes, 55 hommes; Krônlein 59 femmes et 29 hommes; Ralln 5(1 femmes et 30 hommes, etc. Il est certain que la proportion des opérations est plus considérable chez la femme ; mais il n'est pas établi que la tuber culose rénale soit plus fréquente chez elle, beaucoup plus d'hommes n'étant pas opérés (Kapsammeu).
2 Au contraire, nous n'avons observé ({u'une fois la coexistence de lésions tuberculeuses de l'appareil génital avec la tuberculose rénale chez la femme. Suter a fait des constatations analogues: sur 27 hommes, il a vu 16 fois des complications génitales; sur 33 femmes, 1 seule tuberculose génitale.
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opératoire. Celle-ci est en effet suivie pendant des années d'un état général excellent, ce qui montre que les localisations tuberculeuses extra-rénales, même si elles étaient primitives comme date d'apparition, ne présentaient au point de vue clinique qu'une importance secondaire.
Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de la tuberculose rénale se trouve aujourd'hui partout exposée ^ : il nous semble donc inutile de nous y attarder.
Mentionnons toutefois un point particulier à notre statistique, la plus grande fréquence de la localisation à droite : 53 cas à droite pour 24 à gauche. C'est là un fait en désaccord avec l'opinion courante qui veut que les deux reins soient frappés à peu près dans la même proportion (Legueu), mais qui concorde avec la statistique de Kùster, notant 189 tuberculoses à droite pour 1G3 à gauche.
Dans un très grand nombre de cas, on trouve notée la propagation à l'uretère, soit à sa partie supérieure seule, soit à toute son étendue, l'extension des lésions bacillaires pouvant même dans bien des cas se faire à la vessie. Il semble que le foyer initial dans tous ces cas soit le rein ; l'urine descendant chargée de bacilles infecte les parties de proche en proche. La limitation des lésions à la partie supérieure du canal dans quelques cas, leur guérison après l'ablation du foyer tuberculeux rénal, semblent bien l'établir.
Dans un cas, cependant, nous avons opéré un malade pour une liiberculose pyélo-iiréiérale avec iniégrilé du rein et même des calices. Ce cas de pyélite tuberculeuse avait évolué d'une manière assez aiguë et a parfaitement guéri à la suite delà néphrectomie. Nous croyons, vu sa rareté, devoir le relater in extenso.
Obs. I. — Uréléro-prjélile liiberculeuse sans lésion rénale. Néphrecloniie. Guérison. — A., Agé (le 16 ans, est Irai Lé pour une grippe dans les premiers jours de janvier 1910. Au moment où il commence à se lever, il ressent des tiraillements, puis des douleurs dans le flanc et dans Faine à ganclie. Ces douleurs l'ol)ligent à se coucher. Puis les mictions deviennent fréquentes, donloureuscs à la lin. Au bout de trois semaines, les doulenrs du côté cessent, mais celles qui accompagnaient les uiiclions deviennent plus vives; il y a un pen de sang à la fin des mictions.
Au début de février, frissons, puis fièvre, 39°, 3, 39°,4 pendant trois jours. Le sang
* Voir en particulier l'article d'ALJtARRAN dans le Traité de chirurgie de Le Diïntu- DiXBET et Legueu, Traité cliirurgical d'urologie.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MAI-ADIliS DES REINS
ilisparait, mais les urines déposent abondamment. Constatation do liacliles dans ce dépôt. Porte des forces, aniaigrissemenl. Le rein ne seml)le pas augmenté do volume, mais il csl doulonreiix à la [)ression en avani et en ai'i'ièrc. Séparation intra-vésicalc.
REIN UltOlT
niîiN (;AucaE
Urée. .
Ctilorures .
Dépôt .
2() gr. "2 7 gr. Go Nul
9 grammes »
Pus abondant
Le '20 avril 1910, néphrccloinic lombaire, par M. Hartmann. Pas de périnéplirite;
FiG. 127. — Tuberculose pyélo-urétérale sans lésion du rein.
e.KtérienremenI, le rein semble sain; mais l'ui-etère, dur comme un tuyau de pipe, est du volume d'un crayon. Ligature de cet uretère, puis section. Nous fixons le bout à la peau dans l'angle inférieur de la plaie. Ligature du pédicule vasculaire. Drain. Suture à deux plans.
Examen de la pièce. - L'uretère et le bassinet sont rigides, tonu'ul,«uv à leur face interne. Les calices sont dilatés, quelques-uns arrivent ù un centimètre de la
HENRI HARTMANN
surface dn rein; mais, point à noter, les lésions du bassinet (cpaississemcnl et élat tomenteux) sarnMent exactement, snivaiil une ligne transversale, an niveau de raboucliement des calices; cmix-ci, tout en étant dilatés, ont conservé une surface lisse, grisàli'(>, normale. Le rein ne présente aucune lésion.
L'examen microscopique du bassinet, fait par M. LixÈNii, monlreciu il s'agit Itien de lésions tuberculeuses.
Siiilcfi immédiates. — GuérisoJi sans incidents.
Siiiles éloignées.— En juillet 1912, santé parfaite, ui ines claires, aucun trouble de la miction.
De pareils cas sont très exceptionnels. Halle et Motz, après une étude très complète des pièces du musée et du laboratoire de Necker, concluent : « Jamais nous n'avons rencontre la tuberculose de l'uretère et du bassinet à l'état de lésion isolée, seule localisation bacillaire dans l'appareil urinaire; nous n'avons lu aucune observation probante à ce sujet. On ne rencontre jamais la tuberculose de l'uretère et du bassinet sans lésions tuberculeuses du rein correspondant ^ »
Notre observation constitue donc un fait des plus rares. Elle n'est cependant pas unique, car en 1907, Wildbolz a décrit une forme de tuberculose pure du bassinet sans lésion concomitante du parenchyme rénal- et en a publié un exemple-''; il en avait même conclu que ce fait plaidait en faveur de la théorie de l'infection ascendante, tout au moins pour un certain nombre de cas.
D'une manière générale, les lésions que nous avons observées répondent aux types communément décrits. Le plus souvent ulcérocaverneuse, pouvant aboutir à la destruction presque totale du rein et à sa transformation en une vaste pyonéphrose tuberculeuse, la tuberculose rénale s'est présentée quelquefois sous forme nodulaire, soit simple, soit associée à des lésions miliaires. Sur une de nos pièces, on peut suivre très bien l'évolution à différents stades de son développement.
Le rein fendu, on voyait des colonnes de Bertin infiltrées de granulations tuberculeuses, d'autres contenant des masses caséeuses, d'autres enfin détruites partiellement et ayant fait place à des cavernes tubercu-
' IlALLÉetMoTz, Contribution h l'analoinic palliologique de la luljcrculose urinaire Ann. des mal. des org. génilo-iirin. Tai is, iDOi;, pp. IGl et 241.
- Wildbolz, Ueber Niercntuberkulose. Folia urologica, V.)()7, t. I, p. 401.
3 Wildbolz, Klinisches iiber Nierentuberlculose. Zeilsch. f. Urologie, 1!)0S, t. II, j). 213.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS
leuses en communication large avec le bassinet qui était tomenteux et fongueux.
Il semble bien que, dans ce cas, les lésions aient débuté par la substance corticale.
L'examen de nos pièces de néphrectomies nous a du reste montré que, contrairement à l'opinion de Brongersma, la l'orme ulcéro-caverneuse ne débute pas toujours, ou à peu près toujours, dans la substance médullaire ^
Aussi ne pouvons-nous admettre l'exclusivisme de ce chirurgien.
Exceptionnellement nous nous sommes trouvé en présence d'uronéplirose tuberculeuse ou de tuberculose massive.
Un fait, au contraire, fréquemment constaté est la concomitance de lésions urétérales plus ou moins étendues, pouvant descendre jusqu'à la vessie, s'accompagnant alors d'altérations vésicales surtout marquées au voisinage du méat de l'uretère tuberculeux, ou au contraire ne s'étendant qu'à la partie supérieure de l'uretère et allant alors en diminuant à mesure que Ton s'éloigne du bassinet, l'ensemble de ces constatations indiquant nettement que l'infection a suivi une marche descendante du rein vers la vessie.
Ce sont là des faits, du reste, bien connus et qui cadrent avec la théorie hématogène de la tuberculose rénale généralement admise.
Symptomatologie. — Nous n'avons rien de spécial à dire sur lu symptomatologie, sinon que, chez nos malades, nous avons toujours eu recours, pour préciser le diagnostic de l'état du deuxième rein, à la séparation intra-vésicale et que jamais nous n'avons été induit en erreur. Jusqu'à nouvel ordre, nous continuerons donc à nous servir de l'appareil si simple construit par M. Gentil e pour notre ancien assistant M. Luys.
La fréquence de la cystite au cours de la tuberculose rénale est bien connue ; elle existait chez la plupart de nos opérés. Ce sont du reste souvent les manifestations vésicales qui attirent l'attention. Aussi, en présence d'une cystite rebelle aux traitements habituels, faut-il penser à la possibilité d'une tuberculose rénale silencieuse, rechercher par l'exa-
1 Bkongersma, Premier Congrès international d'urolorjie, Paris, 1908, et Association française (Vurologie, Paris, 11)10, p. iOi).
TRAV. DE CHIRURGIE (i' sérlc). . 27
HENRI HAHTMANN
men direct, et au besoin par les inoculations, les bacilles tuberculeux, puis, en cas de présence de ces derniers, faire une séparation intra-vésicale pour apprécier la valeur fonctionnelle de chacun des deux reins. La cystoscopie, en montrant la localisation des lésions au voisinage d'un méat urétéral, fera, du reste, penser à une lésion tuberculeuse du rein correspondant.
Traitement. — Avant d'aborder l'étude de nos résultats opératoires, nous désirons dire un mot des indications de l'intervention chirurgicale.
Depuis les publications d'une série de chirurgiens, en particulier depuis celles de notre regretté collègue Albarran, on est devenu très interventionniste en matière de tuberculose rénale.
Dans ces dernières années, cependant, un certain nombre de mémoires ont paru, tendant à préconiser des traitements médicaux et à en prôner les avantages. Mantoux*, Castaigne-, Lelongt ^ en France, de Kersmacker, Le Clere-Dandoy en Belgique, etc., ont publié des faits tendant à établir la curabilité de la tuberculose rénale par les traitements médicaux, en particulier par la tuberculine.
Nous avons, il y a déjà un certain nombre d'années, expérimenté sans grand succès le sérum de Marmorek; nous avons obtenu quelques améliorations temporaires dans l'état général, mais pas de guérison.
Plus récemment, on a eu surtout recours au bouillon filtré de Denys et à la tuberculine de Beraneck, n'employant que des doses extrêmement faibles.
Personnellement nous n'avons eu l'occasion de suivre qu'un malade traité de cette façon, c'est celui qui a fait l'objet du travail deMantoux. Nous devons avouer que, suivant nous, le résultai de la taberculinothérapie dans ce cas a été nul. Les lésions ont continué à évoluer très réguliè-
' Mantoux, Le Traitement par la tuberculine des tuberculoses urinaircs. Presse médicale, 21 septembre 1910.
* Castaigne, Traitement de la tuberculose rénale par les tuberculines et les sérums antituberculeux. Journ. méd. franç., 15 mai 1911, p. 197.
' Lelosgt, Cnnlribuiion à iéladedii Irailemenl spécifique de la tuberculose des organes génito-ur inaires. Th. de Paris, 1911.
^ Lr Clerc-Dandoy, Curabilité de la tuberculose rénale et vésicale par les moyens médicaux. Bull, de la Soc. royale des sciences médicales el naturelles de Bru.-ce//es, juillet 1910, n» 7.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS
renient malgré ce traitement et le malade a succombé. La petite amélioration constatée dans les troubles vésicaux nous semble attribuable à remploi à l'intérieur (lu l)leu de méthylène qui a été donné en même temps que la tuberculino et qui a eu une influence très nette sur les douleurs, celles-ci reparaissant toutes les fois qu'on cessait l'emploi de ce médicament. Telle est l'histoire exacte de ce malade que l'on trouvepartout relatée comme un bel exemple de l'amélioration due à la tuberculinothérapie.
Les autres observations ont été critiquées par Léon Bernard dans un excellent article sur le traitement de la tuberculose rénale K Pour ce médecin, les observations publiées démontrent tout au plus que des périodes de rémission peuvent coïncider avec le traitement dit spécifique. La tuberculose rénale aune marche lente, capricieuse, rémittente. Il est prudent de ne pas publier trop vite les améliorations constatées qui semblent ne répondre le plus souvent qu'à des trêves dans l'évolution de la maladie.
Wildbolz, qui a fait une enquête auprès des médecins suisses et qui a employé de son côté la tuberculine, dit n'avoir jamais vu uneguérison. Les quelques guérisons, cliniquement observées, correspondent à des auto-néphrectomies, le rein détruit ayant cessé de sécréter ou l'uretère s'étant oblitéré
Les espoirs que l'on avait conçus ne se sont donc pas réalisés. Suter n'a obtenu aucun résultat de la tuberculinothérapie Wildbolz, qui en 1908 manifestait une certaine tendance à temporiser et à faire, en présence d'une tuberculose rénale, l'essai d'un traitement tuberculinique avant toute intervention, arrive l'andernier à cette conclusion: « La liiberculose rénale n esl pas curable par les trailemenls conserualeurs employés de nos Jours. » C'est ce que confirment Legueu et Chevassu dans leur rapport tout récent au VU" Congrès international de la tuberculose à Rume sur le traitement de la tuberculose urinaire (tuberculine et néphrectomie).
' Bernaud (Léon), Le Trailemcnt, de la tuberculose rénale. Néphrectomie précoce ou luberculiiie, Presse médicale, 8 juillet 1911, p. 569.
* Wildbolz (IL), Die Endresultate operativen und iiiclil operaliven BchaïuUung der Nierentuberkulose. Deulsch. Zeilsch. f. Chir., 1912, l. CXVl, p. 792.
' Suter, Correspondenz-Blall fur sc/ureizer Aerzte, l"aoîit 1912, t. XLIl, p. 828.
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Etant donnée l'incurabilité de la tuberculose rénale par les moyens médicaux, on comprend qu'on se soit adressé au iraitemenl opératoire. Gomme la tuberculose rénale est souvent unilatérale, surtout au début, que, même lorsqu'on a laissé évoluer la maladie, on trouve encore fréquemment à l'autopsie des lésions unilatérales, 89 sur 131 cas (Hallé et Motz), le traitement de choix est évidemment la néphrectomie.
Au début on n'opérait que dans les cas graves accompagnés d'accidents, fièvre, rétention rénale, douleurs, hématurie, amaigrissement. Actuellement, sachant que la tuberculose rénale est incurable, on opère avant l'apparition de ces accidents, dès que le diagnostic est fait, enlevant le rein malade toutes les fois que l'on a constaté l'intégrité du rein opposé. L'opération n'a plus commç autrefois pour seul et unique but de faire cesser des accidents sérieux, elle se propose d'obtenir la guérison du malade.
Ce but est-il atteint par la néphrectomie ? C'est ce que ^seule l'étude de résultats suivis à longue échéance peut permettre de décider.
Les récents travaux d'Israén, de Wildbolz-, de A. BoeckeP, de Legueu et Ghevassu '', ont apporté des documents importants sur cette question et sont venus confirmer les idées soutenues il y a déjà un certain nombre d'années par Albarran.
Réunissant les diverses statistiques intégrales, déjà publiées ou à lui communiquées, André Bœckel arrive à un total de 2.289 néphrectomies avec 2.165 guérisons et 124 morts, soit une mortalité de 5,8p. 100, chiffre très sensiblement égal à celui de 5,9 p. 100 donné par Legueu et Ghevassu, d'aprèsun relevé de 1.539 cas.
Notre statistique personnelle comporte 89 opérations pour tuberculose rénale, se décomposant en 24 néphrotomics et 65 néphrectomies.
Des 24 néphrotomies, aucune n'a été suivie de guérison complète ; 5 ont été améliorées ; 12 ont été secondairement néphrectomisées ;
1 Israël, Die Endresultate der Nephrektomien bei Nierenlubcrkulose. Folia urologica, septembre 1911, l. VI, p. 257.
* WiLDBOLZ, /oc. cil.
^ A. BoiLCKEL, Valeur de la nép h recto mie dans la liiberculose rénale. Thèse de Nancy,
* Legueu et Chevassu, Traitement de la tuberculose urinaire (luberculine et néphrectomie). VIII° Congrès international de la tuberculose. Rome, avril 1912.
TRAITEMENT CHlllURGICAL DES MALADIES DES REINS
7 sont mortes au bout de 14 jours, 1 mois, 1 mois et demi, 2 mois, 3 mois, 3 mois, 3 mois, sans que l'on puisse incriminer l'acte opératoire pour aucune de ces morts qui ont été liées à la cachexie du malade et à l'évolution combinée de lésions rénales bilatérales et de lésions pulmonaires.
Deux fois la néphrotomie a été indiquée par la présence d'un abcès froid périnéphrique communiquant par une boutonnière avec une collection intra-rénale ; dans les deux cas, l'abcès ouvert, on a complété l'opération en débridant l'orifice de communication entre les deux collections, intra et extra-rénales. Dans les autres cas il s'agissait soit de pyonéphroses volumineuses avec état général alarmant, soit de tuberculose rénale compliquée de cystite telle que toute tentative de cathétérisme urétéral ou de séparation intra-vésicale était impossible.
Dans ces derniers cas, l'ignorance complète, où l'on se trouve, de la valeur fonctionnelle du deuxième rein, contre-indique une néphrectomie d'emblée.
Quelques chirurgiens ont cherché à préciser cet état du deuxième rein par différents moyens. Les uns ont fait le cathétérisme urétéral à ciel ouvert, après taille vésicale. Outre que cette manière défaire oblige à une ouverture vésicale sans utilité pour le malade, elle se heurte parfois à une impossibilité absolue, l'orifice des uretères ne pouvant être trouvé dans ces vessies fongueuses, inégales et ulcérées. Rovsing a échoué 5 fois sur 13 cas; Gholtzoff, 5 fois sur 11 cas.
D'autres ont pratiqué une urétérostomie, introduisant dans la boutonnière urétérale une sonde courte pour recueillir les urines du rein malade pendant qu'une sonde intra-vésicale recueillait celles du rein opposé (Rochet).
D'autres enfin ont eu recours à l'exclusion du rein en comprimant l'uretère mis à nu au moyen d'une pince spéciale à mors très souples (Marion).
Ces deux dernières méthodes nécessitent, pour faire un simple examen, une réelle opération ; leur précision n'est, en réalité, qu'apparente, car elles ne permettent de recueillir les urines du rein supposé sain que mélangées aux sécrétions pathologiques d'une vessie malade.
L'exploration directe du rein supposé sain, conseillée par Rovsing et Kuster, ne nous a pas séduit. Tous ceux qui ont enlevé un certain
HENRI HARTMANN
nombre de reins tuberculeux, savent combien l'aspect extérieur du rein est trompeur dans un certain nombre de cas.
La néphrostomie du rein, manifestement atteint, nous a semblé beaucoup plus pratique que tous ces procédés.
Ces malades atteints de cystite grave, avec diminution considérable de la cavité vésicale, ont presque toujours des lésions tuberculeuses avancées, avec fièvre, rétention purulente partielle ; même si la néphrectomie est impossible, il est indiqué d'assurer un libre écoulement au dehors des produits de sécrétion, de faire une néphrotomie.
Pourquoi, dès lors, se livrer à des manœuvres compliquées et ne pas commencer par cette simple néphrostomie qui constituera tout le traitement si la suite des événements montre l'existence de lésions sérieuses du côté opposé, qui ne sera que le premier stade d'une intervention plus complète, une ectomie, si secondairement on peut établir l'intégrité, tout au moins relative, du rein opposé.
Les néphrectomies secondaires sont en général d'un bon pronostic, tous nos opérés ont guéri et l'observation des malades nous montre que peu de temps après la néphrotomie, l'état vésical s'améliore suffisamment pour que l'on puisse, au bout de quelque temps, faire soit une séparation intra-vésicale, soit un cathétérisme urétéral par les moyens habituels. C'est du moins ce qui a été possible chez tous nos opérés.
La pratique si simple, que nous avons suivie, nous semble donc supérieure à tous les modes d'investigation préconisés au cours de ces dernières années.
Les 65 néphrectomies n'ont donné aucune mort opératoire; aucun malade n'a succombé dans le mois qui a suivi l'inlcrvention.
Au point de vue des résultats éloignées, 15 malades ont été perdus de vue après leur sortie de l'hôpital.
7 sont morts après un temps variable, de 7 semaines à 10 ans après l'opération ; 2 de méningite tuberculeuse, 7 semaines et 2 mois après l'opération ; 2 par continuation des accidents fébriles ou opératoires, après 2 mois et 2 mois et demi; 1 au bout d'un an de tuberculose pulmonaire, 1 après 3 ans, au début d'une grossesse (le rein conservé était malade).
2 ont succombé après 5 ans et 10 ans ; le premier de ces malades a
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS .423
souffert de lésions tuberculeuses pulmonaires, puis a subi une castration pour tuberculose testiculaire 2 ans et demi après la néphrectoniie ; au cours de la cinquième année il a été atteint de tuberculose du coude droit et est mort, après 5 ans révolus, de tuberculose généralisée ; le rein conservé était le siège de lésions ulcéro-caséeuses.
Le deuxième a subi une épididymectomie pour tuberculose épididymaire un an après la néphrectomie ; il a joui d'une santé parfaite pendant 8 ans, puis a commencé à souffrir de symptômes urinaires, fréquence des mictions, polyurie trouble, etc., et a succombé en 24 heures, à une paralj'^sie ascendante aiguë de Landry.
Trois malades, opérés depuis moins d'un an, seront laissés de côté.
Les autres malades ont été revus après des périodes de temps variables :
De 1 an à 2 ans : 10 (6 hommes et 4 femmes) vont bien ; 1 de ces malades est revenue un an après la néphrectomie se faire enlever un ganglion tuberculeux du cou. 9 sur 10 ne présentent aucun trouble du côté de l'appareil urinaire, le dixième a conservé de la fréquence et des urines troubles.
De 2 ans à 3 ans : 10 (3 hommes et 7 femmes) vont bien ; 2 ont cependant conservé un peu de fréquence des mictions ; 1 a eu une hématurie, 1 an et demi après la néphrectomie, un autre un abcès sous la cicatrice lombaire.
De 3 ans à 4 ans : 3 (2 hommes et 1 femme), 2 vont bien; 1 a conservé de la fréquence des mictions.
De 4 ans à 5 ans : 4 femmes, 1 a de la fréquence et un peu de sang, 1 a conservé un peu de fréquence des mictions ; 1 a eu un abcès le Ion de l'uretère un an après la néphrectomie.
De 5 ans à 6 ans : 4 (1 homme, 3 femmes), les 4 vont bien ; 1 a cependant eu au cours de la seconde année quelques phénomènes de cystite.
De 6 ans à 7 ans : 3 (1 homme, 2 femmes), les 2 femmes vont bien ; l'homme a eu un an après la néphrectomie des hémoptysies ; il s'est cependant bien remis, travaille mais a conservé un peu de fréquence et des urines légèrement troubles.
De 7 ans à 8 ans : 4 (2 hommes, 2 femmes), 3 de ces malades vont très bien ; 1 femme est accouchée à terme sans incidents 5 ans après
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la néphrectomie ; 1 homme a conservé des urines un peu troubles et est atteint actuellement de lésions tuberculeuses du poignet.
De8à 9 ans : 2 femmes allant toutes deux très bien.
Plus de 11 ans : 1 femme allant très bien.
h'ohseruaiion suivie à longue échéance de nos malades plaide donc comme les récentes publications d'Israël ^ de Wildbolz 2, d'André Bœckel '', sur les résultats éloignés de la néphrectomie, en faveur de cette opération.
11 suffit pour s'en convaincre de voir ce que donne le traitement médical. Sur 316 cas de tuberculose urinaire non opérés et réunis par \Vildbolz à la suite d'une enquête auprès de ses confrères suisses, 218, soit 70 p. 100, étaient morts au moment de l'enquête. De ces 218, 99 avaient succombé au cours des deux premières années de la maladie. Personnellement, Wildbolz a observé 64 cas non opérés; 34 sont morts, 11 dans les deux premières années, 17 de la troisième à la cinquième, 6 de la sixième à la neuvième ; tous, sauf 2, des suites de leur tuberculose.
Traitée médicalement, la tuberculose rénale aboutit donc beaucoup plus souvent et beaucoup plus rapidement à la mort que lorsqu'elle est traitée chirurgicalement.
Un fait intéressant à noter c'est que, dans presque toutes nos observations, la cysiile a guéri spontanément au bout d'un temps variable à la suite de la suppression du rein tuberculeux, foyer initial de l'infection descendante vers la vessie.
Il en a été de même des lésions urétérales. Aussi croj^ons-nous inutile de pratiquer d'emblée, comme; quelques-uns l'ont conseillé, surtout en Amérique, la néphro-urétérectomie totale. Si l'on voulait enlever la totalité des parties envahies par la tuberculose, il faudrait, du reste, réséquer en même temps une partie de la vessie. L'opération perdrait alors sa bénignité. Aussi nous contentons-nous soit de lier simplement
* J. IsKAEL, Die EndresLillate der NephrccLomien hei Niercnlubcrculose. Folia urologica, septembre 1911, t. VI, p. 257.
H. WiLDDOL/, Die L'ndresuilate operativen und nicht operativen Behandlurig der Nierentuberkulose, Deutsch. Zeitsch. /. Cliir., li»12, l. CXVI, p. 792.
'■' A. BoECKEL, Valeur de la nêphreclomie dans la tuberculose rénale. Thèse de Nancy,
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS
l'uretère aussi bas que possible, le coupant et l'abandonnant au fond de la plaie, soit de fixer son extrémité sectionnée dans l'angle inférieur de la plaie. A part un cas où un an après la néphrectoinie s'est développé le long- de l'uretère un abcès qui, du reste, a guéri après incision, cette pratique n'a été suivie d'aucun résultat fâcheux dans tous les autres cas.
11 est probable qu'une fois le rein enlevé, le bout d'uretère abandonné se sclérose et guérit spontanément.
Ce qui nous semble beaucoup plus important, c'est de ne pas crever, au cours de l'extirpation, la poche rénale tuberculeuse, pour éviter l'inoculation de la largo plaie résultant de l'ablation de l'organe. 11 faut enlever le rein sans l'ouvrir et même extirper aussi largement que possible la capsule graisseuse. Enfin la prudence commande de drainer largement le foyer opératoire et môme, dans les cas où le contenu rénal s'est déversé, au cours de l'opération, dans la plaie, de laisser celle-ci largement ouverte.
Gomme conclusion, nous dirons, avec la presque unanimité des chirurgiens actuels, que la néphrectomie est indiquée dans la tuberculose rénale unilatérale, dès que le diagnostic est posé. En présence des lésions bilatérales, nous nous abstenons en général : dans quelques cas cependant, pour arrêter des hématuries menaçant immédiatement l'existence, pour supprimer un foyer de résorption purulente, nous sommes intervenu dans des cas de lésions bilatérales. On n'obtient certes pas de guérisons avec de pareilles interventions, mais on améliore quelquefois l'état des malades, prolongeant ainsi leur existence pendant une période qui peut être assez longuet
* Consulter sur ce point, G. Brisset, Conlrihulion à Vélude du Irailemenl de la luberciilose rénale bilalércile. Thèse de l'aris, 1910-1911, n" 410. Rochet de son côté a insisté sur les avanlai^es de la népiu-cctomie dans certains de ces cas. (Uocukt, 11 cas de néphrectomie avec tu!)erculose rénale bilatérale, llull. de la Soc. de Chir. de Lijon, l" lévrier 1912, l. XV, p. 49, et Rochet et Thévi£not, Tuberculose rénale bilatérale et néphrectomie, Lyon chirurgical, 1912, t. VII, p. 509.)
HENRI HARTMANN
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