REIN DROIT REIN GAUCHE

Quantité 6 ce. 9 ce.

Aspect paie, trouble jaune, limpides

Urée 14,09 24,97

La simple élévation du rein nous a donné un résultat ideulique à celui qu'aurait donné le cathétérisme. L'ur-etère est resté peruiéable, mais il se coude par moments et, bien qu'il n'y ait aucune douleur rénale, l'anastomose fonctionm; mal.

§5. — Tumeurs mnliiîrues du rein.

Nous avons eu l'occasion d'examiner pendant ces dix dernières années 25 cas de tumeurs malignes du rein.

HENRI HARTMANN

La prédominance dans le sexe masculin était manifeste : 17 hommes pour 8 femmes.

L'âge a varié de 31 à 59 ans, avec une prédominance manifeste entre liO et 60.

De 31 à /|0 ans . 'i cas.

— /il à 50 — 10 —

Au delà de 60 ans i —

Le côté ne semble pas avoir d'importance.

Une fois la malade, qui se présentait avec un néoplasme du rein gauche, avait déjà été néphrectomisée pour tumeur du côté opposé par un de nos collègues ; 11 fois la lésion occupait le rein droit, dix fois le rein gauche.

5 fois nous n'avons pas conseillé l'intervention; 1 fois parce que le malade avait déjà subi la néphrectomie du côté opposé; 1 fois parce que la tumeur était énorme et s'accompagnait d'un varicocèle prononcé, qu'une extirpation totale nous semblait impossible; 1 fois parce que le malade était cachectique au moment où nous l'avons vu; 2 fois parce qu'il existait des métastases osseuses, dans un cas au niveau de la région frontale, dans un autre au niveau de l'humérus.

Dans ce dernier cas nous avons pu faire l'autopsie du malade et constater, d'une part, qu'il s'agissait d'un hypernéphrome, d'autre part qu'il n'y avait aucune autre métastase.

Ce fait, que la métastase osseuse peut exister à l'état isolé, a déjà été mentionné par Albrecht ^ Scudder, qui a étudié à deux reprises cette question des métastases osseuses, insiste sur ce fait que la métastase osseuse est quelquefois la lésion qui attire l'attenlion du malade et le pousse à voir un chirurgien 2. C'est ce qui était arrivé chez une de nos

* Albbecht, /Irc/i. /•. klin. Chir., VJ05, l. LXXVII, p. 1073.

2 Charles L. Scudder, The bone ineLastfises of hypei nephromas. Annals of Surgery, rjO(), t. Il, p. <S51, et liilO, l. II, p. ')'^'^. HolTiiiaïui a publié de même un cas de fracture spontanée du fémur chez un malade dont la lésion rénale initiale, un hypernéphrome, ne fut découverte qu'à l'autopsie (Réunion libre des chirurgiens de Berlin, 12 novembre 1906), et Hoi FMANN, Ueber Ilypcrnephrome-metastase. Deulsch. med. Woch., 21 février 1907, p. 303.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES.REINS

malades, venue nous consulter pour une tumeur très vasculaire

FiG. 120. — Métastase humérale d'un liypernéphrome.

frontal et chez laquelle l'examen complet nous fit découvrir un plasme du rein gauche.

HENRI HARTMANN

Dans un cas une incision exploratrice montra l'impossibilité de faire une ablation complète.

L'examen histologique des 17 tumeurs enlevées a montré que la variété la plus fréquente de néoplasme était l'hypernéphrome, qu'on a trouvé 11 fois ; 3 fois il s'agissait d'un épithéliome rénal, 2 fois d'un cancer du bassinet, 1 fois d'un fibro-sarcome du hile.

Ce dernier cas mérite une mention spéciale à cause de sa rareté. On n'en trouve pas d'exemple, ni dans le traité d'Albarran et Imbert, ni dans l'important mémoire de notre assistant Lecène ^ La plupart des sarcomes du rein naissent dans le rein lui-même. Dans notre observation la tumeur était manifestement liilairc, ayant un siège ordinairement passé sous silence. Rappelons cependant qu'Abercrombie, Targett admettent que certaines tumeurs ont le hile pour point de départ; Kelynack^, qui rapporte ces observations, ajoute que le musée de Guy's hospital contient une pièce de sarcome du hile, mais ces faits sont exceptionnels, et aucun n'est aussi typique que celui que nous avons observé.

Obs. I. — Fibro-sarcome du hile ilii rein droil. Ncpiveclomic lombaire. Giiérison. — Mme G..., âgée de 52 ans, avait rendu, il y a 18 ans, en urinant, un liquide ressemblant à du pus ; elle avait en même temps des douleurs dans la région rénale gauche. 11 y a deux ans, éprouvant quelques troubles abdominaux, elle fut traitée pour un rein mobile à. droite et porta une ceinture ; mais le port de celle-ci fut suivi de douleurs dans la fosse iliaque droite. Depuis cette époque, la malade est souvent obligée de s'arrêter brusquement par suite d'un manque de respiration lorsqu'elle marche. Assez souvent elle a des crises douloui'euses, qui l'oidigcnt à rester couchée pendant quelques jours et s'accompagnent d'une légère élévation de température, 38°. Dans ces derniers mois elle souffre quand elle est assise, lorsqu'elle va en voiture. Pas de pus, ni de sang dans les urines.

Étal aclnel. — On trouve dans le flanc droit une tumeui- qui a le volume du poing ; cette tumeur se perd supérieurement dans la profondeur du flanc et se termine en bas par un contour arrondi un peu au-dessus d'une ligne transversale passant par l'ombilic; elle donne la sensation de ballottement et se dégage complèlennmt de l'hypochondre pendant les grandes inspirations, se déplaçant en bas et en dedans pour se placer au-dessous et à droite de l ombilic. Sa forme est arrondie, sa consistance dure; elle est un peu sensible à la pression.

Une séparation intra-vésicalc donne les résultats suivants :

* Leckne, Les tumeurs solides du rein in Hartmann, Travaux de chirurgie, deuxième série, Paris, 1904,

- T. N. Kelynack, lienal growlhs, Edinburgli, 1898, p. 92.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

Volume

Couleur

Aspect

Urée

Chlore

Examen microscopique Néphreclomie lombaire, le 26 juin 1909, par M. Hartmann. La capsule graisscu

FiG. \2\. — Sarcome du liile du rein.

5 cent, cubes verdàtre louche 14 grammes 4,68

quelques leucocytes quelques hématies

verdàtre louche 18 gr. 20

quelques leucocytes quelques hématies

n'est pas altérée; le bord convexe du rein a son aspect normal. Le pôle inférieur se laisse facilemeul libérer; au contraire, lorsqu'on avance vers le pôle supérieur, on trouve en avant et en dedans du rein une tumeur mamelonnée, grisâtre, d'une dureté pierreuse, qu'il est assez difficile de séparer des parties voisines. Nous la disséquons avec le bistouri et amenons le rein et la tumeur au dehors. Ligature de l'uretère ; puis ligature du pédicule vasculairc avec deux catguts entrecroisés en X. Ablation secondaire de la capsule surrénale et de la capsule graisseuse, qui semblent saines. Pas de gan-

HENRI HARTMANN

glions le long de la veine cave, qn'on voit disséquée dans foute la hauteur de la plaie. Drain. Réunion du reste de la plaie à 2 étages.

néaullat immédiat. — Les suites opératoires ne présentent rien de parliculier ; le drain est enlevé le 3 juillet et la malade ([uil lelMinpilal, guérie, le 1!).

Ih'siilUil éloifjné. - En juillet 1!M'2 la malade continue à se porter très bien.

Examen de la pièce. — Exiérieurcment le rein est sain dans la plus grande partie de son étendue. Au niveau de son pùle supérieur et de la partie voisine de son bord iiitern<' fait saillie une tumeur grisâtre, mamelonnée, dure.

Sur un<' coupe, cette tumeur, qui occupe le hile et la partie voisine du bord inleruc du rein. e$t nettement limitée par un ( (uitour [kiIn i vclique ; elle est encapsulée, fait sur la coupe une saillie par rapport au rein. Elle est constituée pai- un lissu gris bianchàlre, criant sous le bistouri, formé par la réunion d'une série de Iraclus qui s'en- Irecroiseiil dans diverses dircclious. Elle rappelle nu peu la cou[)edes fibromes utérins et, comme ceu.\-ci, est e.xsangue à la coupe. Le rein et l'iirelère sont i-efoutés, mais intacts.

L'étude liislologi([ue de celle lumeur a élé faite par M. Lecèue, qui nous a remis la note suivante :

E.xaminéc en plusieurs points, la tumeur prés(Mite partout le même aspect microscopique : elle est constituée par des cellules fusiformes, à noyaux volumineux, souvent en voie de division indirecte; ces cellules se coloi-ent eu rouge orangé par le van Ciieson et, entre les cellules, on aperçoit en ceriains points des fibrilles colorées en rouge par le van Gieson. Les vaisseaux sanguins n'ont pas de paroi propre et ce sont plutôt des lacunes creusées au milieu des cellules néoplasiques que de véiùtables vaisseaux. II s'agit donc ici d'un sarconu» à cellules fusiformes, développé très vraisemblablement aux dépens du tissu conjonclif du liile du rein.

Nous ne dirons rien de la symptomatologie des néoplasmes rénaux, la question ayant été bien étudiée dans une série antérieure de travaux de chirurg'ie par M. Lecène, fjui y a publié un très important mémoire sur les tumeurs solides du rein K

Au point de vue de la morlalité immédiate, nous relevons sur les 18 néplirectomies 2 morts, l'une par complication pulmonaire, l'autre par dégénérescence granulo-graisseuse du foie et du deuxième rein.

Des 15 malades ayant survécu à l'opération, 1 a été perdu de vue; 1 est mort après quatre ans écoulés sans que nous ayons pu obtenir de détails sur la cause de la mort ; 4 sont actuellement vivants et bien portants après 1 an, 1 an et 3 mois, 1 an et 5 mois, 2 ans et 5 mois. Les 8 autres ont succombé à des récidives rapides, après 3 mois, 4 mois, 5 mois, 6 mois, 9 mois, 9 mois, 15 mois, 18 mois.

Ces chiffres nous montrent que si notre mortalité immédiate est rela-

1 Hartmann, Travaux de chirurgie analomo-clinique, 2' série, 1904.

TrJAlTEMENT ClIIRUnGICAL DES MALADIES DES KEINS -iO-)

tivement minime, 11,1 p. 100, nos résultats éloignés sont médiocres. Il n'y a toutefois pas lieu de désespérer de la cure du cancer du rein. Dans la statistique d'Israël, la plus importante que nous possédions, on voit des survies de 21, 20, 16, 14, 13, 11 ans, 2 de 10 ans, 5 de 7 à 8, 6 de 5 à 7 ans ^

Avec des opérations précoces et larges, on peut espérer des guérisons définitives.

I'k;. 122. — Cancer de la capsule adipeuse. On voit, en bas cl à droite de la figure, deux petits nodules cancéreux perdus dans la graisse.

Au point de vue opératoire, nous mentionnerons ce fait qu'à part le cas de tumeurs très volumineuses que nous avons attaquées par la voie abdominale, presque toujours nous avons eu recours à la voie lombaire, réséquant au besoin la 12" côte, ce qui donne un jour considérable. Nous cherchons à enlever la graisse périrénale où l'on trouve fréquemment des boyaux épithéliaux, ainsi que l'a montré Lecènc sur des pièces enlevées par nous; mais jamais nous n'avons, comme Gré-

i B LOCH, Zej'/sc/zr. /■. Urologie, 1900, I. HI, p.

TRW. DF. cniRURC.iF. (4" ■^érie). ■):>

HENRI HARTMANN

goire', extirpé systématiquement la capsule surrénale, dont l'ablation comporte des dangers sur lesquels a insisté Tul'fier. Grégoire, à l'heure actuelle, y a du reste renoncé -. L'anatomie pathologique nous apprend que, s'il est fréquent de trouver des traînées néoplasiques dans l'atmosphère graisseuse du rein, l'envahissement des capsules surrénales n'a été qu'exceptionnellement constaté.

Les résultais obtenus ont été les suivants :

1" Néphrectomies lombaires pour néoplasmes.

Obs. I. — H., 50 ans, néphreclomie par M. Hartmann le 5 octobre 1898. Giiérison opératoiro. Mort de récidiA-e le 2 février 1899, Hypcniéphrome.

FiG. 123. — Épilhélioma à forme nodulaire.

Obs. II. — H., 43 ans, néphreclomie par M. Hartmann, le 13 mai 1901. Guérison opératoire. Mort de récidive le 21 novembre 1902. Épilhélioma à forme nodulaire.

1 GRÉnoiRE, Th. de Paris, 1!)05.

* PiCQUÉ, Sur la technique de l'extirpalion du cancer du rein. Bull, de l'assoc. franc, pour l'élude du cancer, Paris, 1911, l. l\, p. :^<>B.

TnAITEMENT CHTRUnOICAL DES MALADIES DES HEINS

Ous. m. — H., 4^2 ans, néphrcclomie par M. IIautmann, le 16 septembre 1901 . Mort (le récidive le 10 juin 1902. Épilhélioma cylindrique Uibulé.

Ohs. IV. — H., 46 ans, néphreclomic par M. Hartmann le 27 mars 1902. Mort de pleurésie cancéreuse en juin 1902. Kpithélionui du l)assinet envahissant le rein.

FiG. 124. — Épilhélioma du bassiiiol.

(Ces quatre ol)servali()ns sont relatées en détail dans la monographie de Lecènk, Étude sur les tumeurs solides du rein, in IIahtmann, Travaux de chirurgie analomo-cUnique, 2" série, 1904, pp. 44 à 197.)

Obs. V. — Fibrosarcuine du hile du rein (voir plus haut, p. 382).

Obs. VI. — Tumeur malifjne du rein. Ncphreclomie gauche. Guérison. — P., âgé de 56 ans, a eu en 1901 une colique néphrétique violente à gauche; depuis lors série d'attaques pins faibles, au cours desquelles il éliminait du sable et môme une l'ois, il y a 2 uns et demi, un véritable calcul.

Il y a 2 mois environ, petite douleur dans la région lombaire gauche d'assez courlo durée, puis pendant deux à trois jours hématurie abondante suivie à diverses reprises d'autres petits pisscments de sang.

388 HENRI HARTMANN

Pas (ranléccdents nooplasiques héréditaires; comme anlécédents personnels, de la diarrhée chronique pendant plusieurs années et des poussées rhumatismales.

Dans le flanc gauche on trouve une tumeur arrondie, plus grosse que les deux poings réunis, ferme, un peu élasTuiue, indolente, se dégageant complclcmcnl de l'hypochondre pendant les grandes inspirations, recouverte en avant et en dedans par des anses intestinales. Pas d'amaigrissement.

Le 30 déceinhre 1905, néphreclomie lombaire par M. IfARTMANN. Le rein se laisse facilement isoler, sauf au niveau de son pôle inférieur où siège la tumeur. Ouverture large du péritoine en dehors du c()lon descendant. Ligature et section de l'uretère. Section du pédicule vasculaire au-dessus de deux pinces de Kocher; puis ligature de ce pédicule avec 2 catguts entre-croisés. Excision consécutive de l'atmosphère adipeuse du rcii). Drain. Réunion du reste de la plaie.

Examen de la pièce. — Au niveau du pôle inférieur du rein on trouve une tumeur arrondie, qui, sur une section, apparaît molle, très vasculaire, poussant des prolongements mollasses dans le hassiiiet. Pas de ganglions au niveau du hile.

Au microscope hyperiiéplirome typique '.

Résultai immédial. — Guérison opératoirt^ sans incidents.

Résallat éloigné. — Le malade est mort en sepLcmhre 1906 en Allemagne; nous n'avons pu avoir de détails sur ce qui s'est passé.

Ohs. Vil. — Cancer du bassinet propagé au rein. Néphreclomie lombaire. Guérison. — C. M..., 57 ans, ménagère, a commencé à ressentir des douleurs hypogastriques il y a 3 mois; en même temps elle remarqua que ses mictions devenaient I)lus fréquentes. 11 y a 2 mois et demi, appai'aît une sensibilité du flanc droit; constatation d'une partie dure à ce niveau ; perte des forces, de l'appétit, amaigrissement progressif, affaiblissement, alitement. En même temps, développement rapide de la tumeur.

Jusqu'à ces derniers accidents la malade aA'ait toujours joui d une bonne santé, à pari ce fait qu'il y a 2 ans elle avait pendant 48 heures ui'iné du sang. Rien à relever dans les antécédents héréditaires.

Elal actuel. — On trouve; dans I(î ftaiic droit une tumeur qui descend jusqu'à deux travers de doigt de l'épine iliaque, qui, en dedans, atteint roml)ilic et qui supérieurement se perd dans les parties profondes de l'hypochondre.

Cette tumeur, qui détermine une voussure abdominale, est recouvert e par des anses d'intestin, elle prend le contact loml)aire et est un peu mobile par les mouvements respiratoires.

Une séparation intra-vésicale est faite le 29 mai 1907.

niîlN DROIT. REIN GAUCIIIÎ.

Volume 0 ce. 50 7 ce.

Aspect louche limpide

Coloration vert très pàle verte

Urée i)ar V\\rc .... il gr. 50

l""" juin 1907, néphreclomie, par M. Hartmann. Incision lombo-iliaque droite.

* Voir plus loin Lfxènf. et Delamare.

THAITKMENT (.HIHURGICAL DES MALADIES DES REINS

IVatiuosphèrc graisseuse est uoi-inale. Nous amenons !<• rein dans la plaie. La moitié supoi'leuro saine sort très facilement, mais le i)àie inférieur, très augmenté, adlièn^ intimement au péritoine et ne se laisse pasallirer. Nous ouvrons délibérément le péritoine pour nous rendre compte des rapports du côlon. Il est sain mais adhère intimement à la tuuieur; nous refermons le péritoine. La veiue cave semijlc de même adhérer à la tumeur.

Dénudalion et ligature du liile vasrulaire, qui» nous seetiouiions, ce qui permet de raiialtre eu bas et eu deliors !(> rein qui ne tient plus que ])ar son pôle iiiférienr fusionné avec l'uretère, (^omnio une ablation totale semble impossible, nous décortiquons rapidement la partie inférieure d'une cocpic, qui certainement contient des débris néoplasiques.

Toilette. Drain. Réunion à <leu\ étages du reste do la plaie.

Examen de la pièce. — Vu par sa face externe, le rein apparaît un peu augmenté de volume avec une coloration grisâtre et par endroits des bosselures, l'apiu'lant celles que l'on voit dans les nronépliroses. Sa partie inférieure est conslituée par une masse dure présentant par places une apparence caséeuse.

Après incision, on constate que le rein est converti en une série de poches communiquant les unes avec les autres, à parois lisses, les logettes contenant de nombreux petits calculs noirâtres. Dans le ])assinet se trouve un calcul plus volumineux, ramifié. Toute la partie inférieure du rein est occupée par une tumeur, ressemJdant un peu à une coupe de chou-fleur, décoloration générale blanc grisâtre avec quelques points jaunâtres qui font saillie à la coupe comme des vermiotlies. Cette tumeur occupe la jonction du bassinet et des calices inférieurs, envahissant la partie adjacente du rein.

Suites opératoires- — Le drain, raccourci le 4, est enlevé le 10, et la malade quitte riiôpital le 21, opératoi rement guérie mais encore très faible.

Suites éloignées. — Nous avons appris par son médecin que la malade ne s'est jamais remontée complètement et qu'elle a succombé aux progrès de la cachexie quelques mois plus tard.

Obs. Vlll. — Adénocarcinome du rein droit. Néphrecîomie lombaire. Guérison. — M...,âgéde Mans, acommencé, il ya4ans, àmaigrirsans souffrir. 11 avait ce moment delà phosphaturie. Traité par des injections de cacodylatc et de fe.xercice, il vit son état général s'améliorer; mais 4 mois plus tard il commença à ressentir des douleurs lombaires. Ces douleurs, mal localisées, sourdes, semblaient C(q)endant occu|)er de préfiSrence le côté droit. Elles étaient plus vives le mutin au lever que le soir. Depuis 6 mois le malade maigrit un ])eu. Le 20 novembre dernier, il est pris d'une brusque envie d'uriner et pisse du sang en abondance. L'hématurie continue les jours suivants.

Antécédents héréditaires. — Père et mèrt; bien portants.

Etat actuel. — Tumeur globuleuse, de forme régulière, douloureuse à la pression au niveau du rein droit. Une séparation intra-vésicale donne une quantité à peu près égale d'urine des deux côtés. L'épreuve du bleu de méthylène donne une élimination régulière.

Le 12 décembre 1904, néphrecîomie lombaire, par M. Hartmann; la libération du rein est facilement pratiquée ; un peu au-dessus do l'extrémité inférieure se fait cependant une déchirure du tissu rénal laissant apparaître une masse grisâtre. Ligature du

IlENHl HARTMANN

pédicule vasculaire avec 2 catguts entre-croisés ;aprr's isolement, section et fixation de l'uretère à la partie inférieure de l'incision. Extirpation secondaire de la capsule adipeuse. Drain. Réunion à deux étages.

L'examen microscopique montre qu'on si' lioiivc en présence d'un adéno-carcinorae du rein ù structure rénale (Lkcène).

Béaullal immédiat. — Guérison sans incidents.

Rcsullal êloi(jnê. — En janvier 190G et en 1907, nous revoyons le malade, qui va très bien. En août 1908, nous apprenons que le malade est mort mais sans que nous ayons de détails sur ce qui s'est passé.

0ns. IX. — Cancer du rein droil. Ilémorrafjic inlcrslilielle brusque. Néphrcclomie lombaire. — Homme de 56 ans, enlre service (jviaie, le avril 1900. pour des douleurs violentes dans la région lomhaire droite, survenues l)rus(juement il y a i jours, à la suite d'un refroidissement, avec fièvre et gène de la respiration.

Examen. — Température H9", pouls 80. Dyspnée. Trines peu ai)on(Iantes, foncées. Toute la région lombaire droite est extrêmement douloureuse. La palpalion profonde est impossible à cause de la contracture musculaire. Toute la région costo-vertébrale et costo-lombaire est en tension et mate à la percussion légère. La fosse iliaque dioite et le reste du ventre sont souples, absolument indolents.

Jamais aucun trouble urinaire. f)n pense à une collection snppurée périrénale.

Ofji'ralion, avril 1900. Néplirectoraie lomi)aire par .M. Lkckne.

On arrive sur une musse volumineuse noirâtre, qu'on effondre avec le doigt. Il s'écoule une grande quantité de caillots noirs d'odeur fétide, mêlés de stries grisâtres. On évacue ainsi le contenu d'une vaste poclie rétro-périlonéale sons-rénale. L'bémorragie en nappe est très abondante et pour l'arrêter on doit enlevei' le l eiii (|ni, an niveau de son pôle inférieur est en grande pai'tie détruit. Il s'agit donc d'un néoplasme du rein avec liéraorragie intra-néoplasique l)rusque. Un gi'os drain et deux mèches. Fermeture par 3 fils d'argent.

Examen du rein. Ilypcrnéphrome avec hémorragie et infection secondaire colibacillaire (Leckm:).

Suites opératoires. — La lempénitnre baisse d'abord puis remonte à 39', urines ; '2 litres par jour.

Mort le 8 avril au soir, avec phénomènes de congestion pulmonaire double et insuffisance cardiaque finale.

Autopsie. — Pas de péritonite. Pas de métastases. Double congestion pulmonaire. Cœur gras, avec myocardite.

0ns. X. — Néoplasme du rein gauche. Néphreclomie lombaire. Guérison. — L. D..., âgé de i4 ans, employé aux chemins de fer du Nord, a été pris le 27 février dernier d'une petite hémiiturie, accompagnée à deux reprises de l'émission de petits caillots, le tout sans aucune douleur. Le -21, brusquement, vers midi, il ressent une violente douleur, dans la région lombaire gauche qui se calme les jours suivants sans disparaître complètement. La petite hématurie continue jus(|u"au 3 mars, puis s'arrête. La douleur, au contraire, persiste, sourde, occupant la région lombaire gauche, sans irradiations.

Éial actuel. — Dans le flanc gauche, prenant le contact lombaire, on trouve une

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

tumeur indolente, mobile, facilemcMit réduotil)le, dans la profondeur de l'hypocbondre. La consistance est dure, égale, sans rénitence, ni riuctuation; sa forme est régulière, sans bosselures ; matité à son niveau.

A droite on sent le pôle inférieur du rein, un peu moi)ile mais non épaissi.

Li>s urines sont normales; il n'y a aucun trouble de la miction.

Dans les antécédents, nous relevons une mère morte quand le malade avait 5 ans, d'une maladie qu'il ignore, un père mort à 70 uns, une sœur ayant subi une amputation du sein.

Le 13 avril 1908, néphreclomie lombaire, \)Clv M. Hartmann. Pas d'altération de l'atmosphère graisseuse ; lii)ération facile du rein qui présente, au niveau de sa face antérieure, vers sa partie moyenne, une grosse bosselure du volume d'un (euf de poule. Isolement, ligature et section de l'uretère. Pinces sur le pédicule vasculaire, section, puis ligature avec deux catguts entre-croisés. Drain. Réunion de la paroi à i plans.

Examen de la pièce. — Sur une coupe la tumeur, (|ui fait saillie à la partie moyenne de la face antérieure, s'étend Jusqu'au niveau du bile. Elle est encapsulée, formée par un tissu jaune, friable.

Au microscope hypcrnéphrome de teinte jaune soufre très caractéristique, avec graisse lécithinée abondante (Lecène).

Résultai immédiat. — Guérison sans incidents.

Obs. XL — Néopla.fme du rein droit. Néphreclomie. Guérison. — IL, 63 ans, a, à part une variole il y a 30 ans, loujours joui d'une e.vccllente santé ; aucun antécédent héréditaire à relever. Depuis j)Iusieurs années les urines sont très abondantes, les mictions un peu fréquentes, six le jour, trois la nuit. Le 14 août 1908 remarque que les urines sont rouges; le 29, elles sont nettement sanglantes, puis redeviennent claires au bout de 3 Jours; aucune douleur. Le 30 septembre, nouvelle hématurie, celle-ci accompagnée pendant 7 là 8 heures de douleurs vives dans la région lombaire droite.

Le 2 octobre les urines contiennent encore un peu de sang; le docteur Chauvel constate à ce moment un rein droit volumineux, donnant la sensation de ballotlemcnt, douloureux, avec irradiations le long de l'uretère. Aucun trouble du côté de la vessie; l'état général semble bon, mais le malade se plaint d'une grande faiblesse.

Le 31 octobre, nouvelle hématurie, abondante le premier jour, cessant au bout de 3 jours. Le 13 novembre, réapparition du sang, caillots allongés.

Le 29 novembre, nous voyons le malade, constatons l'existence d'une tumeur rénale droite. La séparation intra-vésicale montre que les deux reins fonctionnent, l'urine du rein gauche contient 14 gr. fJO d'urée par litre, celle du rein droit 11 gr. 50.

Le 30 novembre 1908, néphreclomie lombaire par M. Hartmann. Incision lombaire oblique. Pas d'épaississemenl d(ï la graisse périrénale. Pendant la libération du rein, il se fait au niveau de son pôle inférieur une rupture, par où sort du tissu rougeàtre, mou, encéphaloïde. Ligature isolée de l'uretère ; ligature du pédicule vasculaire avec 2 catguts entre-croisés. Excision secondaire de la capsule adipeuse. Drain. Réunion partielle de la plaie.

Examen de la pièce. — La moitié inférieure du rein est occupée au niveau de sa face antéro-externe par une tumeur encéphaloïde, gris-rougeàtre, s'avançant jusque dans les calices et le bassinet.

HENRI HARTMANN

An mirroscope, cpitht'Iioma atypique ' végcMant et infillrô, type de cellules des canaux excréteurs du ])arenchyme rénal (Lecène). Résullal immédinl. — Gnérison sans incidents.

Résiillal éloigné. — En janvier 1011 va bien, meurt en janvier 1912, sans avoir présenté aucun si-ino de localisaliou, d'affaiblissement et de cachexie progressive ayant débuté vers le mois d'août 19 M.

OiJS. XII. — Néoplasme du rein gauche. Néphreclomie. Guérifion. — l)..., Agé de 58 ans, a constaté [)ar basard, il y a 3 ans, la |)i'ésence de sang dans l'urine pendanl un on denx jours. Depuis cette époque, il a u i-icn remarqué de parliculier, en dehors d une vague sensibilité dans le côlé gauclic du venire survenant de temps en temps.

11 y a 3 semaines, étant tranquillonient ch(>z lui, le malade est pris d une nouvelle hématurie, qui diminue rapidement sans cependant disparaître coin|)lèfement ; il se sent fatigué et est traité à Lyon pour delà neurasthénie, il avait du reste nolablement maigri dans ces dernières années, son poids étant tombé de 81 kilogrammes à 71 kgr. 500 puis à 68 kgr. 500. 1! y a 9 jours, hématurie extrêmement abondante, qui ne cesse pas et devient immédiatement menaçante.

Dans les antécédents nous ne relevons que de violentes attaques de goutte.

Le rein gauche est manifestement augmenté de volume et un iieu sensible par le balloltement. Le malade ressent, du reste, spontanément depuis quelque temps des douleurs dans la base du thorax à gauche, douleurs considérées comme des névralgies intercostales.

La vessie, débarrassée du sang qu'elle contient, ne saigne pas. Une cystoscopie i)ratiquée montre, du reste, qu'elle ne contient pas de tumeur; les deux uretères éjaculent normalement, l'uretère gauche donnant un ])eu de sang.

Opéralion, le 7 janvier 1911. Néphreclomie lombaire gauche par M. IIartmanis. Incision oblique, résection de la 12° côte. Libération du rein. En arrière, vers la partie i-nterne exislent de solides adhérences; nous les effondrons avec l'ongle; immédialem(!nt, bruit de jet d(! sang dans la profondeur. Très rapidement nous attirons le rein au dehors, plaçons des écarteurs sur les lèvres de la plaie et saisissons directement le bile rompu partiellement entre les doigts. Ces manœuvres ayant été très rapidement exécutées, l'hémorragie a été nruiinie. Des pinces de Kochcr sont placées sur le hile qui est ensuite sectionné, puis lié avec un double calgut entre-croisé.

IJésection secondaire de la capsule. Réunion de la paroi à un seul plan avec des fils de bronze. Drain.

Examen de la pièce. — Au niveau du pôle supérieur et du hile, le rein est déformé par suite de la présence de bosselures néopIasi([ues. Sur une coupe on constate que la tumeur est développée aux dépens du bord inlerne du rein, don! il ne persiste de parenchyme qu'au niveau du |)ôle inférieur et du bord externe. La tumeur est lobulée, de consistance ferme, élastique, décoloration rouge vineuse ou jaune grisâtre suivant les parties, les lobules étant séparés pai- des tracées de tissu blanchâtre, plus ferme que celui de la tumeur.

L'examen histologi([uc, fait par M. Lecène, montre (ju'il s'agit d'un hypernéphromc avec réaction caractéristique des graisses solublesdans lexylol.

Suilea immédialea. — Guérison sans iucident autre qu'une attaque de goutte.

TRMTliMENT GUI RUHGICAF. DKS MALADIES PES REINS

Suites éloignées. — En janvier 4912, le malade jouil d iine saiilé parl'aile. Son poids est monté de 71 à 81 Ivilogrammes. Il n'cxisie aiicuii Iroiihic iiriiiairi!, en dehors de ce fait que le malade, qui a une [)rostale un peu développée, est obligé de se lever 2 à 3 fois par nuit pour uriner.

Oiis. Xlll. — Néoplasme du rein droil. Néphrecloniie. Guérison. — F., âgé de 59 ans, jouissait d'une excellente santé, lors(|uc le 3 novembre 1910, étant en truin de jouer aux cartes, il est pris d(> doiilonrs extrèinenieut violentes dans le côté droit du ventre s irradianl dans le testicule et le membre inférieur correspondant. Le lendemain matin, brusquement les douleurs cessent, et le malade a une émission d'urines sanglantes; deux jours après, les urines redeviennent normales.

Dans le courant de décembre, à [dusieurs reprises, en particulier après des parties de chasse, le malade rend des urines teintées de sang, mais ne présente aucun symptôme subjectif; une fois seulement, il ressent qu(dques légères donbMirs dans le côté droit.

En janvier, hématurie plus considérahl(> avec caillots; de même en mars et au début d'avril. Dans ces derniers temps s'est produit un amaigrissement manifeste.

Rien à noter dans les antécédents en dehors de? quelques crises (!<■ colique hépatique et de ce fait que la mère est morte d'un cancer.

Le palper ne permet de rien constater.

Le G avril 1911, une cystoscopie est pratiquée par le docteur Germain. Après lavage prolongé avec le cystoscope laveur, on constate que la vessie est saine, l'orifice urétéral gauche est normal, le droit est plus difficile à découvrir; on l'aperçoit cependant contenant un caillot qui l'obstrue.

Avec le cystoscope urétéral double, on place nue sonde dans l'uretère gauche, on ne peut pénétrer dans l'uretère droit. La sonde urétéralc restant engagée dans l'uretère gauche, on place une sonde-béquilb; dans la vessie. Ces sondes sont laissées en place pendant deux heures. Adroite, l'urine s'écoule sanguinolente ; à gauche, elle s'écoule limpide pendant quarante minutes, puis devient sanguinolente.

Analijse des urines.