AVANT-PROPOS
Cette quatrième série do travaux est exclusivement consacrée aux maladies de l'appareil urinaire, sur lesquelles nous avons eu l'occasion de recueillir de nombreux matériaux pendant notre passage dans le service Giviale. Elle est conçue dans le même esprit que les précédentes séries. On y trouvera surtout l'exposé de faits personnels; la bibliographie, sans être cependant négligée, n'y occupe qu'une place restreinte. Nous attirerons l'attention sur ce fait que, pour les résultats, nous avons cherché non seulement à donner les suites immédiates des opérations, mais aussi leurs résultats éloignés, point souvent un peu laissé dans l'ombre et cependant capital, si l'on veut connaître le bénéfice réel que les malades ont retii-é de l'intervention.
in 2015
Iittps://archive.org/details/b21519900
STATISTIQUE OPÉRATOIRE
Par Henri Hartmann.
La statistique actuelle fait suite à celle publiée dans la troisième série de nos Travaux de chirurgie analomo-clinique. Elle s'étend du l"mars 190/i au "2/1 décembre 1907, époque où nous avons quitté le service Civiale pour prendre le service de chirurgie de l'hôpital Bichat. Elle comprend surtout des opérations portant sur l'appareil génito-urinaire des deux sexes et sur la chirurgie du tube digestif, le service étant spécialement affecté au traitement de ces diverses maladies.
Le plus grand nombre des opérations a été pratiqué par moi, un certain nombre par mes assistants, Michon, Cunéo et Lecène.
1" Opérations sur 1 appareil génito-urinaire de I homme.
(5f)7 OPKRATIONS, 51 MORTS.)
60 Circoncisions, dont 3 avec excision de kystes congénitaux du prépuce, I pour épithéiioina, (iO guérisons.
1 Excision de kyste congénital du prépuce, 1 guérison.
1 Incision de piiimosis inflamniatoire,
1 guérison.
Incisionsd'anneau deparapijimosis,
2 guérisons.
6 Élongations du frein, 6 guérisons.
13 Curettages de végétations du prépuce et du gland, 43 guérisons.
1 Incision d'abcès du prépuce, \ guérison.
1 Incision d'abcès du frein do la verge, 1 guérison .
7 Méatotomies, 7 guérisons.
8 Incisions d'abcès de la verge, 8 gué-
risons.
4 Fistules uréthro-péniennes, opération plastique combinée^foisavec une uréthrostomie périnéale temporaire, i guérisons.
y ilypospadias ("2 avivements et su-
HENRI HARTMANN
tures, " IransplantalioDs de l urèthre), 9 guérisons.
5 Amputations de la verge (4 pour épilhélioma, 1 pour tuberculose), 5 guérisons.
7 Calculs de l urèlhre (1 fois extraction par les voies naturelles après incision du méat, 6 fois après uréthrotomie externe), 7 guérisons.
2 Ruptures traumatiques de Turè-
thre, 2 guérisons.
'290 IJréthrotomies internes, 283 guérisons, 7 morts.
7 Uréthrotomies internes combinées avec des excisions de fistules périnéales, 7 guérisons.
32 Uréthrotomies externes, 31 guérisons, 1 mort.
3 Uréthrectomies périnéales, 3 gué-
risons.
67 Abcès urineux, 66 guérisons, 1 mort.
20 Infiltrations d'urine, 15 guérisons, 5 morts.
22 Opérations pour fistules uréthropérinéales, 22 guérisons.
1 Extirpation de poche uréthrale suppurante, 1 guérison.
7 Covvpérites suppurées, 7 guérisons.
1 Curettage par le périnée d'un can-
cer uréthrai fistulisé, 1 mort.
20 Périnéotomies (16 abcès chauds de la prostate, 3 abcès tuberculeux, 1 sarcome de la prostate), 19 guérisons, 1 mort.
24 Prostatectomies périnéales, Smorts, 19 guérisons.
28 Prostatectomies transvésicales, 8 morts, 20 guérisons.
2 Opérations de fistules uréthro-rec-
tales, 2 guérisons.
12 Lithotrities, 1 mort, M guérisons.
53 Tailles hypogastriques se décomposant en 17 pour calculs, 4 morts, 43 guérisons ; 3 pour corps étrangers, 3 guérisons; 14 pour tu-
meurs de la vessie, 8 guérisons, 6 morts ; 4 pour cancer de la prostate, 2 morts, 2 guérisons ; 11 pour cystite ou pour accidents vésicaux d'origine prostatique, 11 guérisons ; 3 pour cathétérisme rétrograde, 2 guérisons, 1 mort, 1 pour section de barre prostatique, 1 guérison.
3 Cystectomies pour néoplasmes in-
filtrés, 1 mort, 2 guérisons.
1 Abcès prévésical, f guérison.
13 Curettages, etc , pour fistules vésico-hypogastriques, 13 guérisons.
2 Extractions avec le lilhotriteur de
corps étrangers vésicaux, 2 guérisons.
5 Abcès périnéphrétiques, 5 guérisons.
4 Néphrotomies exploratrices (né-
phrites hématuriquesi, 4 guérisons.
2 Néphrolithotomies, 2 guérisons.
1 Pyélotomie pour calcul du bassinet, I guérison.
22 Néphrotomies (6 pour pyonéphrose tuberculeuse, 6 guérisons; 1 pour anurie, 1 guérison ; 5 pour pyonéphrose calculeuse, 4 guérisons, 1 mort; 1 pour uronéphrose, 1 guérison ; 1 pour hématonéphrose, 1 guérison ; 1 pour rein polykystique, 1 guérison ; 3 pour pyélite, 3 guérisons).
19 Néphrectomies lombaires (14 pour tuberculose, 13 guérisons, 1 mort; 1 pour pyonéphrose,! guérison ;1 pour rein fistulisé,! guérison ; 3 pour néoplasme, 2 guérisons, 1 mort).
1 Décapsulalion du rein pour né-
phrite hématurique, 1 guérison.
2 Excisions de brides vasculaires dé-
terminant une uronéphrose intermittente, 2 guérisons.
STATISTIQUE OPÉRATOIRE
2 Débridements et curettages de fistules lombaires, 2 guérisons.
1 Cure d'éveiitratioii lombaire,! gué-
rison.
4 Abcès des bourses, 4 guérisons.
2 Incisions d'épidldymite blennorra-
gique suppurée, 2 guérisons.
2 Incisions de vaginalite suppurée,
1 guérison, 1 mort.
4 Incision d'abcès du testicule,! guérison.
1 Incision de gomme syphilitique, 1 guérison.
3 Incisions et curettages d'abcès tu-
berculeux de l'épididyme, 3 guérisons.
34 Epididymectomies (32 pour tuberculose, 1 pour syphilis, 1 pour noyau inflammatoire développé autour d'un corps étranger, crin de Florence resté là depuis dixhuit mois à la suite d'une cure d'hydrocèle faite dans un autre hôpital I, 34 guérisons.
22 Castrations (18 pour tuberculose, t pour syphilis, 1 pour tumeur maligne, 1 pour pachyvaginalite
à loges multiples, 1 pour tumeur de l'épididyme et du cordon), 22 guérisons.
07 Opérations d'hydrocèle (47 retournements de la vaginale, 20 excisions), 66 guérisons, 1 mort.
1 Ilydrocèle biloculaire, résection par-
tielle de la poche scrotale, cautérisation et drainage de la poche ntra-abdominale, l guérison.
2 Mématocèles, excision du feuillet
pariétal, décortication du testicule, 2 guérisons.
4 Extirpations de kystes de l'épididyme, 4 guérisons.
2 Ablations de kystes du cordon, 2 guérisons.
1 Ablation de lymphangiome kystique du cordon, l guérison.
tO Varicocèles (6 résections veineuses dont 3 combinées à la résection du scrotum ; 4 résections simples de scrotum), iO guérisons.
1 Résection du canal déférent pour tuberculose, 1 guérison.
1 Émasculation totale pour cancer de la verge, 1 guérison.
1" Opérations sur l'appareil génito-urinaire de la femme.
4 Ablations de polype de l'urèlhre, 4 guérisons.
t Urélhrite proliférante, excision partielle, cautérisation, \ guérison.
2 Prolapsus de la muqueuse uréthrale, excision, suture, 2 guérisons.
4 Résection de l'urèthre pour cancer,
4 guérison.
2 Uréthrocèles, excision, suture, 2
guérisons.
3 Dilatations du col vésicaj (4 extraction de calcul, 2 extractions de corps étrangers de la vessie), 3 guérisons.
2 Incontinences d'urine i l fixation dans l'épaisseur de la cloison uréthro-vésico-vaginale de l'utérus basculé après colpocœliotomie antérieure, 4 colporraphic sous-uréthrale), 2 guérisons.
HENRI HARTMANN
2 Colpocyslotomies (1 pour cystite.
1 pour extraction de calcul), 2 guérisons .
1 Cystotoniie liypogastrique par cystite, 1 guérison.
9 Fistules vésico-vaginales, 9 guérisons.
4 Taille hypogastrique pour calcul, 1 guérison.
1 C.ystectomie partielle pour néo-
plasme infiltré, 1 guérison.
Il Néphropexies, H guérisons.
2 Dccapsulations du rein (1 pour
oligurie puerpérale, i pour néphrite), 1 mort, 1 guérison.
0 Néphrolithotomies,5 guérisons.
11 Néphrotomies (9 pour pyonéphrose, 9 guérisons; 2 pour anurie, 2 morts I.
22 Néphrectomies lombaires pour tuberculose, 22 guérisons.
3 Néphrectomies pour pyonéphrose
calculcuse, 3 guérisons.
2 Débridcments et curettages de fistules lombaires, 2 guérisons.
8 (Àirettagesde végétations vulvaires,
8 guérisons.
17 lîartholinites, 17 guérisons.
1 Ablation de kyste de la glande de
lîartholin, 1 guérison.
1 Excision des petites lèvres hypertrophiées, 1 guérison.
1 Incision de I hymen pour hématocolpos, 1 guérison.
I Ablation de corps étranger du vagin, 1 guérison.
t Extirpation de kyste congénital de la cloison uréthro-vésico-vaginale, 1 guérison.
i Colpcctomie pour cancer du vagin, 1 guérison.
45 Colpotomies postérieures, 13 guérisons, 2 morts.
1 Colpotomie multiple pour phlegmon péri-utérin, 1 mort.
i6 Colpopérinéorraphies (12 avec au)putation du col, 43 avec coiporraphie antérieure, 6 avec hystéropexie), 46 guérisons.
2 Périnéorrapliies, 2 guérisons.
1 Fistule recto-vaginale, périnéorraphie par dédoublement, 4 guérison.
5 Ablations de polypes fibreux de l'utérus, 5 guérisons.
7 Amputations du col pour mélrite, 7 guérisons.
29 Curettages de l'utérus (21 pour métrite hémorragique, 4 pour rétention placentaire, 4 pour infection puerpérale), 29 guérisons.
9 Curettages pour épithélioma du col, 9 guérisons.
1 Autoplastie du fond du vagin avec
curettage pour métrile et cicatrices vicieuses, 1 guérison.
3 Myomectomies par la voie vagi-
nale, 3 guérisons.
2 Hystérectomies vaginales pour can-
cer, 2 guérisons.
20 Hystéropexies abdominales indirectes (3 avec amputation du col et curettage, 2 avec ablation unilatérale d'annexés, 1 avec appcndicectomie), 20 guérisons.
1 Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds, 1 guérison.
1 Myomeclomie abdominale, 1 guérison.
35 Castrations unilatérales pour annexite (3 avec appendicectomic, 1 avec myomectomie, 1 avec salpingostomie opposée,! avec hystéropexie), 34 guérisons, 1 mort.
11 Castrations unilatérales pour grossesse tubaire, 11 guérisons.
1 Grossesse extra-utérine avec fœtus macéré et placenta putréfié, drainage, 1 mort.
78 Castrations abdominales subtotales
STATISTIQUE OPÉRATOIRE
pour annexites (dont 5 avec appendicectomies), 76 guérisons,'2 morts.
8 Castrations abdominales subtotales pour grossesse lubaire avec lésions des annexes du côté opposé, 7 guérisons, 1 mort.
29 Castrations abdominales totales pour annexite, 28 guérisons, 1 mort.
47 Hystérectomies subtotales pour fibrome, 45 guérisons, 2 morts.
10 Hystérectomies totales pour fibrome,
'tO guérisons.
11 Colpohystérectomies pour cancer,
10 guérisons, 1 mort.
\ Hystérectomie totale pour sarcome
de l'utérus, 1 guérison.
i Hystérectomie subtotale pour fi-
brome, annexite double suppurée, pelvipéritonile, appendicite, fistule pyo-stercorale, i mort.
1 Ablation de moignon de col utérin secondairement cancérisé, 1 guérison.
10 Ovariotomies pour kystes de
l'ovaire, 9 guérisons, 1 mort.
1 Ablation de cancer de l'ovaire, 1 guérison.
6 Castrations abdominales totales (4 pour kystes ovariques doubles, 1 pour cancer de l'ovaire avec fibrome utérin, 1 pour kystes dermoïdes bilatéraux), ri guérisons, 1 mort.
1 Incision par l abdomen de pelvipéritonile suppurée, 1 guérison.
3" Opérations sur rabdomen et le rectum.
9 Éventrations, 9 guérisons.
1 Kyste hydatique de la paroi abdominale, 1 guérison.
1 Fibrome de la paroi abdominale, 1 guérison.
1 Kyste dermoïde de l'ombilic, 1 guérison.
1 Ablation de cancer delà paroi, consécutif à une greile après hystérectomie, 1 guérison.
7 Cœliotomies pour péritonite tuberculeuse, 6 guérisons, 1 mort,
1 Incision de péritonite suppurée généralisée, 1 mort.
3 Abcès sous-phréniques, 2 guérisons, 1 mort.
46 Cœliotomies exploratrices, 34 guérisons, 12 morts.
1 Incision dabcès sous-ombilical, 1 guérison.
1 Incision et curettage pour actinomycose de la paroi abdominale, 1 guérison.
5 Gastrostomies, 2 guérisons, 3 morts.
10 Gastro-entéroslomies antérieures, 9 guérisons, 1 mort.
91 Gastro-entérostomies postérieures (36 pour cancer avec 1 mort, 55 pour ulcère avec 1 mort).
23 Pyloro-gastrectomies pour cancer, 5 morts, 18 guérisons.
1 Gastrectomie pour ulcère, 1 guérison.
2 Gastrorraphies et gastropexies com-
binées, 2 guérisons.
1 Jéjunostomie, 1 mort.
5 Résections iléo-cœcales, 4guérisons, 1 mort.
1 Résection de l'intestin grêle pour
rétrécissementtuberculeux,l guérison.
HENRI HARTMANN
3 Coleclomies, 2 morts, 1 gucrison.
7 Exclusions unilaléra les de l'intestin,
6 guérisons, 1 mort.
2 lléo-rectostoraies, 1 guérison.l mort
tardive.
1 Transplantation du côlon iliaque
dans l'anus pour anus contre nature, 1 guérison.
3 Cœliotomies pour occlusion intesti-
nale aiguë, 3 guérisons.
2 Cœcostomies, 2 guérisons.
1 Iléostomie, 1 mort.
-12 Colostomies iliaques, 12 guérisons.
24 Incisions d'abcès appendiculaires,
24 guérisons.
66 Appendicectomies, 66 guérisons.
2 Amputations abdomino-périnéales
du rectum (1 pour cancer rectosigmoïdien, 1 pour tuberculose), 2 guérisons.
8 Amputations périnéales du rectum
(6 pour cancer, 2 pour rétrécissement), 8 guérisons.
ii Opérations d'hémorrhoïdes (résection et suture), 14 guérisons.
20 Fistules anales, 20 guérisons.
10 Abcès péri-anaux, 10 guérisons.
6 Dilatations de l'anus, 6 guérisons.
4 Chutes du rectum (2 myorraphies
desreleveurs,1 cerclage de l'anus, 1 transplantation du rectum à travers une boutonnière du grand fessier), 4 guérisons.
2 Ablations à la curette de végétations anales.
6 Cholécystotomies ,3 pour calcul, 3 guérisons ; 1 pour angiome diflus du foie, i guérison; 2 pour cancer des voies biliaires, 2 morts).
M Cholécystectomies, 10 guérisons, 1 mort.
15 Cholédocljotomies, dont o avec cholécysteclomie, 14 guérisons, 1 mort.
5 Cholécystentérostomies, 4 guéri-
sons, 1 mort.
6 Kystes hydatiques du foie, marsu-
pialisation, drainage, 6 guérisons.
1 Opération de Talma, 1 mort.
1 Incision etmarsupialisationde kyste para-pancréatique, 1 guérison.
1 Incision elmarsupialisationdekyste
hydatique suppuré de l'arrièrecavité des épiploons, 1 guérison.
2 Splénectomies (1 pour tuberculose
de la rate, 1 mort; 1 pour rate bypertrophique mobile, 1 guérison).
7 Hernies ombilicales, 7 guérisons.
86 Hernies inguinales (dont 5 avec
orchidopexie, 1 avec appendicectomie, 2 avec cure d'hydrocèle), 86 guérisons.
5 Hernies crurales, 5 guérisons.
4" Opérations diverses.
1 Ostéite tuberculeuse du frontal,
2 Ablations de cancer de la langue,
2 guérisons.
i Ablation de tuberculosede lalangue, i guérison.
1 Ablation de kyste dermoïde du plancher buccal, 1 guérison.
4 Ablation de papillorae de la gencive 1 guérison.
1 Épulis, 1 guérison.
1 Urano-staphylorraphie, 1 guérison
STATISTIQUE OPÉRATOIRE
1 Hémi-résection du maxillaire inférieur, 1 guérison.
"2 Ablations de séquestres du maxillaire inférieur, 2 guérisons.
i Ablation d'épithélioma de la joue, 1 guérison.
1 Ablation d'épithélioma de la nuque, 1 guérison.
i Ablation d'épithélioma de la lèvre inférieure, 1 guérison.
i Ablation de papillome nasal, 1 guérison.
■1 Résection de l'éperon cartilagineux des fosses nasales, 1 guérison.
1 Ablation de tumeur de la parotide,
1 guérison.
1 Pharyngectomie latérale pour épi-
thélioma. 1 mort.
1 Ablation de kyste dermoïde du cou,
1 guérison.
1 Excision de listule congénitale du
cou, i guérison.
2 Ablations de kystes sébacés, 2 gué-
risons.
10 Extirpations de ganglions tuberculeux du cou, 10 guérisons.
1 Ablation de lipome de la nuque, 1 guérison.
1 Section du faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdienpour torticolis, 1 guérison.
8 Opérations d'abcès du cou, 8 guérisons.
1 Extirpation de chéloïde du cou, 1 guérison.
1 Ablation de sarcome du cou, 1 mort.
1 Ablation de kyste du corps thyroïde, 1 guérison.
1 Incision et curetlage d'un abcès froid du cou, 1 guérison.
1 Anthrax, débridements multiples, 1 guérison.
1 Pneumotomie pour gangrène pulmonaire, 1 guérison.
4 Pleurotomies pour pleurésie purulente, 3 guérisons, 1 mort.
15 Amputations du sein (14 pour cancer, 1 pour mastite), lo guérisons.
2 Ablations de kyste du sein, 2 guérisons.
1 Excision partielle du sein pour tumeur bénigne, 1 guérison.
1 Abcès du sein, 1 guérison.
15 Résections de côtes, 15 guérisons.
2 Résections étendues du thorax pour
fistule pleurale, 2 guérisons.
1 Ablation de lipome du dos, 1 guérison.
1 Incision et curettage d'un abcès froid sous-scapulaire, i guérison.
1 Incision et curettage d'abcès froid
pectoro-deltoïdien, 1 guérison, 6 Ablations de ganglions axillaires (5 pour tuberculose, 1 pour cancer), 6 guérisons.
2 Abcès de l'aisselle, 2 guérisons.
1 Phlegmon del'avant-bras,! guérison.
1 Incision et curettage d'un abcès
froid de l'avant-bras, 1 guérison.
3 Excisions de kyste synovial du poi-
gnet, 3 guérisons.
2 Sutures tendineuses, 2 guérisons.
1 Résection du coude pour luxation
irréductible, 1 guérison.
1 Résection du poignet pour tuberculose, 1 guérison.
6 Ablations de corps étrangers de la main, 6 guérisons.
1 Résection de l'articulation métacarpo-phalaugienne du pouce, 1 guérison.
1 Désarticulation de métacarpien,
1 guérison.
2 Résections de métacarpiens pour
tuberculose, 2 guérisons.
1 Excision d'hygroma du coude, I guérison.
1 Incision de panaris du pouce, 1 guérison.
HENRI HARTMANN
Ib Extirpa lions de ganglions inguinaux (i^pour tuberculose, 3 pouradéno pathies chancrelleuses), 14 guérisons, 4 mort. 13 Incisions d'adénites inguinales sup-
purées, 13 guérisons.
3 Aljrcs de la cuisse, 3 guérisons.
1 luciiion de psoïlis, 1 guérison.
I Kxcision de varices enflammées,
1 guérison.
'2 Excisions d'hygroma prérotulien,
2 guérisons.
1 Ablation de lipome de la hanche, 1 guérison.
1 Désarticulation sous-astragalienne
pour ostéite trophique et nécrose du tarse, 1 guérison.
3 Amputations ou désarticulations d'orteil (1 p'' tuberculose, i p'' sarcome de la phalangette), 3 guérisons.
2 Ablations d exostose sous-unguéale,
1 guérison.
1 Opération d'ongle incarné, 1 gué rison.
1 Ablation de kyste sébacé de la cuisse, 1 guérison.
1 l'videment du grand Irochanter, 1 guérison.
3 Évidements du tibia pour ostéomyélite, 3 guérisons.
1 Résection du genou pour tuberculose, 1 guérison.
1 Résection cunéiforme du tarse pour pied bot, 1 guérison
1 Résection pour orteil à marteau, 1 guérison.
1 Ablation d'ostéome du moyen adducteur, 1 guérison.
1 Incision d'abcès poplité, consécutif à une ostéomyélite fémorale, 1 guérison.
1 Extraction de balle de revolver de la cuisse, 1 guérison.
Les 1.787 opérations, dont on vient de lire le détail, ont donné en bloc 113 morts, soit une mortalité globale de 6,3 p. 100. Les statistiques antérieures avaient donné 6; 5,/i ; 6,/i p. 100. La mortalité générale reste donc à peu près la même. Gomme on peut le voir par l'exposé des causes de mort, la plus grande partie de ces décès n'est pas imputable à rintervention.
Exposé des causes de mort. — Des uréthrotomies internes, 7 ont été suivies de mort, 2 de tuberculose pulmonaire concomitante; 1 d'œdème pulmonaire, à Tautopsie on a trouvé deux gros reins blancs ; 1 de cachexie ; 2 d'anurie, dans un cas on constata une double néphrite chronique scléreuse, dans l'autre des reins réduits à une coque entourant une poche purulente; une uréthrotomie a succombé à la continuation de l'évolution des lésions rénales.
Une uréthrotomie externe, chez un diabétique, a été suivie de coma diabétique.
Un abcès urineux a succombé aux suites d'une infection urineuse ascendante, préexistant à l'opération.
STATISTIQUE OPÉRATOIRE
Cinq infiltrations d urine, venues tardivement, sont mortes par continuation des accidents infectieux.
Un curettage de cancer uréthral fistulisé au périnée, dans un état cachectique, est mort avec de Tanasarque.
Une périnéotomie pour sarcome prostatique a été suivie de mort par suite de l'évolution rapide de la tumeur.
La mort, après 5 prostatoctomies périnéales, a été déterminée 2 fois par des hémorragies secondaires, 1 fois par une broncho- pneumonie, 1 fois par une pyélonéphrite calculeusc bilatérale, 1 fois par une hémorragie cérébrale.
Huit morts après prostatectomie transvésicale ont été en rapport
1 fois avec une infection profonde préopératoire, une fois avec une infection post-opératoire, 1 fois avec une pyélo-néphrite double préexistante,
2 fois avec des accidents broncho-pulmonaires ; dans un cas la mort survenue dans les 20 heures a été causée par des accidents cardiaques ayant débuté au moment où l'on a glissé un coussin sous le siège du malade après une injection de stovaïne lombaire ; 2 ont succombé à un mélange d'accidents pulmonaires et infectieux.
Un malade lithotritié est mort d'hémorragie cérébrale, li tailles hypogastriques pour calculs ont été suivies de mort, 1 est survenue au moment du placement de la dernière suture, sans que nous puissions nettement en préciser la cause, 3 malades infectés avant l'opération sont morts par continuation de l'infection, qui a pris une marche plus rapide après l'opération. 6 tailles pour néoplasme ont succombé, 1 à des accidents broncho-pulmonaires, 1 à des accidents urémiques le 5'' jour,
3 à des lésions rénales dont la préexistence a été établie sur la table d'autopsie (pyonéphrose, pyélonéphrite double, etc.), 1 à des accidents infectieux avec congestion pulmonaire. 2 tailles pour cancer prostatique envahissant la vessie sont mortes, 1 subitement le 10® jour, 1 d'urémie progressive.
Une cystectomie partielle pour cancer infiltré est morte avec des signes de généralisation ; à l'autopsie on trouva un cancer secondaire du foie. Une néphrotomie pour anurie a succombé.
Une néphrotomie pour pyonéphrose, faite zVi exfremis, a été suivie de mort presque immédiate. A l'autopsie on a trouvé une pyélo-néphrite du côté opposé et une péricardite suppurée.
Une néphrectomie pour néoplasme est morte, au bout de 6 jours, de congestion pulmonaire.
Une incision de vaginalite suppurée chez un cancéreux prostatique a été suivie de mort ; hépatisation pulmonaire.
Un malade auquel on avait pratiqué réversion de la vaginale pour hydrocèle et qui souffrait en même temps de troubles urinaires, de cause prostatique, est mort d'infection urineuse.
Nous avons à relever 2 morts chez les femmes ayant subi une opération sur l'appareil urinaire ; dans 1 cas il s'agissait d'une décapsulation du rein pour oligurie post-puerpérale, dans l'autre d'une néphrotomie pour anurie datant de 10 jours ; à l'autopsie on trouva dans ce dernier cas une pyonéphrose fermée d'un côté et du côté opéré un ensablement de l'uretère.
Trois colpotomies sont mortes, une le jour même de l'opération, la collection du cul-de-sac de Douglas n'était qu'une petite partie d'une suppuration péritonéale généralisée, une 17 jours après l'opération par continuation des accidents, il existait un autre foyer du côté opposé; une colpotomie pour suppuration des deux ligaments larges a été suivie de la continuation des accidents infectieux. Dans les trois cas, l'intervention était manifestement insuffisante.
Chez une malade en état d'infection grave, l'extraction d'un fœtus macéré et l'ablation d'un placenta putréfié n'ont pas suffi pour arrêter les accidents qui ont continué sans péritonite.
Deux castrations abdominales subtotales pour annexite ont été suivies de péritonite, 1 pour grossesse tubaire de collapsus. 1 castration abdominale totale pour tuberculose du petit bassin est morte deux mois après l'opération avec une fistule pyo-stercorale.
Des accidents cardio-pulmonaires ont emporté 2 hystérectomies subtotales pour fibrome.
Une péritonite a suivi une opération complexe pour fibrome, annexite double, pelvi-péritonite suppurée à loges multiples et fistule pyo-stercorale à point de départ appendiculaire.
Après une ablation de cancer des ovaires, la mort est survenue le treizième jour par occlusion intestinale portant sur le côlon transverse et déterminée par un cancer secondaire de l'épiploon.
Une péritonite suppurée généralisée est morte le soir de l'opération.
STATISTIQUE OPÉRATOIRE il
Un abcès soiis-phrénique a succombé ; àTautopsie on a trouvé un abcès du foie méconnu.
Douze cœliotomies exploratrices ont été suivies de mort, une fois par péritonite, trois fois par accidents pulmonaires, dans tous les autres cas par les progrès de la cachexie qui était telle que, dans un certain nombre de ces opérations, nous n'avions pas osé recourir à lanesthésie générale et que nous nous étions contenté d'une anesthésie locale à la stovaïne.
Une péritonite tuberculeuse a succombé à l'évolution d'une tuberculose miliaire généralisée.
Trois gastrostomies sont mortes, deux se sont éteintes dans la cachexie ; à l'autopsie de la troisième on a trouvé une pleurésie purulente.
Une gastro-entérostomie antérieure chez un malade épuisé, opéré après anesthésie locale, a été suivie de mort par accidents pleuro-pulmonaires (hépatisation, pleurésie séro-fibrineuse). La mort est survenue un mois et demi après une gastro-entérostomie pour cancer, par gangrène pulmonaire ; chez un autre gastro-entérostomisé pour hématémèses à répétition, elle est survenue 22 heures après l'opération.
Cinq pylorectomies sont mortes : une le lendemain, une deux jours après l'opération chez deux malades cachectiques, une le septième jour d'accidents cardio-pulmonaires, une le quinzième, d'embolie, une deux mois après l'opération, d'hépatisation pulmonaire.
Un malade cachectique a succombé presque immédiatement après une jéjunostomie. Une résection iléo-cœcale, avec fermeture des deux bouts et iléo-colostomie, a été suivie de mort par insuffisance de la suture d'occlusion du bout de l'iléon. L'insuffisance des sutures a été, de même, la cause de la mort dans une iléo-sigmoïdostomie.
Deux cholécystotomies ont succombé, une fois à la cachexie, un mois après l'opération dans un cas de cancer de l'ampoule de Vater, une fois avec de l'emphysème pulmonaire, un gros foie, un cancer de la vésicule et un calcul du cholédoque.
Une cholécystoctomie est morte d'affaiblissement progressif, sans fièvre, sans vomissement, sans que nous puissions nous expliquer la cause de l'affaiblissement. A l'autopsie nous avons trouvé une dilatation aiguë de l'estomac qui descendait jusque dans le petit bassin. Nous n'y
HENRI HARTMANN
avions pas songé, étant donnée l'absence totale de nausées et de vomissements.
Des accidents infectieux, continuant après une cholédochotomie avec drainage de l'hépatique, ont entraîné la mort chez une malade qui portait en même temps un abcès aréolaire du foie.
Une cholécystentérostomie est morte d'hémorragie gastrique le lendemain de l'opération.
Une opération de Talma a été suivie de mort 2 mois après par cachexie.
Une splénectomie pour tuberculose de la rate est morte pendant l'opération, de syncope.
Une hémorragie retardée a emporté une pharyngectomie latérale pour épilhélioma.
Une ablation de sarcome du cou avec ligature de la carotide a été suivie de thrombose de ce vaisseau, en l'absence de toute infection appréciable, avec ramollissement cérébral consécutif.
Une pleurotomie pour pleurésie putride n'a pas arrêté les accidents infectieux ; à l'autopsie on a constaté une hépatisation pulmonaire concomitante.
Un malade, qui avait subi, 18 jours auparavant, une extirpation de ganglions tuberculeux inguinaux, est mort subitement. A l'autopsie on n^a rien trouvé ni du côté du cœur, ni du côté des poumons ; il existait un thymus très développé.
AIVATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
Par G. KUSS,
Aide d'anatomie à la Faculté.
Interne lauréat des hôpitaux de Paris, 1908. (Prix Civiale, 1907.)
On étudie sous le nom de prostate une véritable région topographique, une série d'organes (urètre sous-vésical, sphincters lisse et strié de l'urètre, partie terminale des voies spermatiques, utricule prostatique) dont k réunion intime à un groupe de glandes spécial forme un tout morphologique correspondant à un organe physiologique.
Ce complexus anatomique est difficilement dissociable on ses. différentes parties constitutives qui s'enchevêtrent et se pénètrent, qui se tiennent en vue déjouer un rôle pliysiologique intimement lié aux fonctions génitales et plus spécialement à l'éjaculation. La prostate, pour ne pas déterminer à elle seule l'acte éjaculatoire auquel concourent tous les organes annexés au sinus uro-génital, n'en reste pas moins, en effet,
1 On ne trouvera pas ici l'élude anatomique complète de la prostate, mais seulement celle (les points qui ont fait plus spécialement l'objet de nos recherclies : développement (les glandes proslaliques, — rapports des glandes prostatiques et des spfiinclers lisse et strié de l'urètre, — formation et signification des aponévroses péri-prostatiques. Pour le rebte, nous renvoyons le lecteur aux Traités d anatomie classiques ; mais il importe de modifier les chapitres consacrés, dans ces Traités, 1° à Vanatomie des vaisseaux prostatiques, par la lecture des Vaisseaux sanguins des organes génilo-urinaires, etc., de notre vénéré maître L.-II. F.\p..\beuf, — 2» aux lymphatiques de la prostate, par celle des Recherches sur les lymphatiques de la prostate humaine, par Caminiti, Annales des Mal. des org. gcn.-urin., 1" octobre 1905. Tout chirurgien lira également avec profit les chapitres ayant trait à l'anatomie de la prostate dans l'excellent livre de R. PitousT, La Prostaleclomie, Pai'is, Masson, 1904.
G. KUSS
l'organe principal de l'éjaculation, et il est difficile de dire de tous les éléments qui la constituent — et mis à part l'utricule prostatique, reliquat embryonnaire et organe témoin — quel est, à ce point de vue, le principal. Néanmoins ce qui caractérise plus spécialement la prostate, pour Fanatomiste, c'est la présence, à son niveau, de tissu glandulaire ; ce tissu existe tout le long du tractus uro-génital, mais nulle part il n'acquiert un développement pareil à celui que l'on observe à l'entour de la partie originelle de l'urètre. Nous dirions volontiers que la prostate, qui n'est qu'un lieu de passage pour l'urètre entouré de ses sphincters lisse et strié, pour les canaux éjacuhiteurs aussi, est au contraire un lieu d'éleclion pour le tissu glandulaire.
§ 1. — Développement des g-landes prostatiques.
Ce tissu glandulaire apparaît chez le fœtus bien avant que se manifeste la moindre différenciation sexuelle extérieure.
L'ébauche du système uro-génital parait encore indifférente, le cloaque vient à peine de se subdiviser en sinus uro-génital et anus que, déjà au deuxième mois (Hertwig), au milieu du troisième mois (Kôlliker, Hogge), apparaissent les premières ébauches des glandes prostatiques. La vésicule allantoïde dans sa partie creuse, intraembryonnaire, appliquée contre la paroi abdominale antérieure, est devenue fusiforme dans le courant du deuxième mois de la vie intrautérine. Immédiatement au-dessous de la partie moyenne, élargie, qui deviendra la vessie, l'épithélium qui tapisse la partie supérieure de sa portion inférieure (sinus uro-génital) est le siège de petits boursouflements qui sont les amorces des futurs bourgeons prostatiques. Ces tout premiers bourgeons glandulaires se marquent du côté de la lumière du canal par de petites élevures épithéliales qui ont été aperçues par Tourneux ^ sur des embryons de 3â millimètres et par Hogge sur un embryon de h centimètres et demi, au nombre de 6 : 4 pour la paroi antérieure de l'urèthre^ 2 pour la paroi postérieure. Ces élevures épidermiques rappellent assez bien, à notre avis, le mur saillant de Chabry, aux dépens de la face profonde duquel se développe le mur
' Tourneux, Atlas d'embryologie, pl. VI, fig. 49.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
plongeant, dont cliaque crénelure donnera les parties ectodermiques des dents. Ces élevures en rangées linéaires, en forme de crêtes, rappellent également, et tout aussi bien, les lignes lactées de Schultze dont les points plongeants, persistant seulement chez l'homme au nombre de deux, donneront les champs glandulaires ^mammaires de His et, par leur intermédiaire, les glandes mammaires.
Chez les fœtus mâles de 5 à 6 centimètres, dans la deuxième moitié du troisième mois, apparaissent les premières amorces glandulaires prostatiques qui se montrent chez les fœtus de 6 et de 6 centimètres et demi sous forme de petits bourgeons pleins qui naissent au nombre de 3 à 10 du canal uro-génital, au niveau de l'abouchement des conduits de Wolff et de Muller dans ce canal uro-génital ou au-dessus de ce point. Les bourgeons antérieurs se développent plus tôt et sont mieux marqués et plus nombreux que les postéro-latéraux.
Plus tard, chez les fœtus mâles, à la fin du troisième mois ou au commencement du quatrième mois, les glandes prostatiques se montrent sous forme de bourgeons simples ou ramifiés émanant de la paroi antérieure du canal, de la paroi postérieure et surtout des deux extrémités du fer à cheval à concavité postérieure, que dessine déjà l'urètre à ce niveau.
Les bourgeons antérieurs ne se montrent qu'au-dessous du point d'abouchement dans l'urètre des futurs canaux éjaculateurs, ils ont pu être comptés au nombre de 9. Les plus inférieurs des bourgeons prostatiques sont donc antérieurs, les plus développés de tous les bourgeons prostatiques sont latéraux. Ce sont ceux qui partent des extrémités latérales ou cornes de l'urètre et de sa paroi postérieure. On peut en compter une quinzaine au-dessous des canaux éjaculateurs et cinq ou six au-dessus, qui représentent, pour Hogge, l'ébauche du lobe médian.
Dans la deuxième moitié du quatrième mois, les glandes prostatiques sont des tubes ramifiés qui émanent de la paroi postérieure ou des extrémités latérales de l'urètre et qui se développent à la façon desglandes salivaires (KôUiker). l^a plupart de ces ramifications se creusent donc d'une cavité et, en certains points, on constate môme des dilatations ampulliformes semblables à celles que l'on observe chez les fœtus à terme.
' IIoGGE, Albert (Liège), Recherches sur les muscles du périnée et du tliaphragme pelvien, sur les glandes dites de Cowper et sur le développement de ces organes. Ann. des Mal. des org. génil. -urin., IdOi, pp. 1041, 1121 et 1201.
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Hogge 1 a étudié sur 3/i coupes sériées la prostate d'un fœtus de 10 centimètres et demi, à la fin du quatrième mois^ et il a vu que les tubes prostatiques se développent d'une façon très caractéristique, par des bourgeons qui se creusent secondairement d'une cavité. Ces bourgeons, quand on suit les coupes de bas en haut, apparaissent symétriquement de chaque côté de la ligne médiane, par paires de tubes, par conséquent. Les tubes latéraux apparaissent d'abord, puis, en s'élevant dans la série, on voit des tubes plus centraux, naissant sur les deux versants latéraux du veru-montanum. Jusqu'au point où débouchent dans l'urètre les canaux éjaculateurs, Hogge a pu compter, pour chaque moitié de la prostate, trois fois l\ tubes successifs et, pour chacune de ces séries de tubes, les bourgeons latéraux sont les plus inférieurs, les plus centraux étant aussi les plus élevés. Il y en a donc 2Zi en tout au-dessous de l'abouchement des canaux éjaculateurs. Au-dessus de l'abouchement des canaux éjaculateurs dans l'urètre (ébauche du lobe médian pour Hogge), on peut compter 2 séries de li tubes successifs, c'est-à-dire 8 tubes de chaque côté de la ligne médiane ou 16 tubes en tout.
Groupement des glandes prostatiques. — Quoi qu'il en soit, il résulte des nombreuses recherches : embryologiques d'Aschofl" ^ et de Hogge, — anatoniiques de Sappey, — anatomiques et anatomo-pathologiques d'Evrard Home, de Socin, d'Orth, de KoUiker, d'Oberstciner et surtout de Robin et Gadiat, de Jores et d'Albarran, que les glandes prostatiques peuvent être classées en deux groupes principaux : A. un groupe de glandes principales proprement dites, B. ungroupede glandes accessoires.
A. Un groupe de glandes principales naissant. — 1° Sur les deux versants du veru-montanum ;
2° Au-dessous de ce veru-montanum, à droite et à gauche de la cloison sagittale qui prolonge en bas et en arrière le stroma conjonctif et érectile du veru.
Les plus développées de ces glandes sont les plus inférieures et elles naissent au niveau des cornes du croissant à concavité postérieure déjà décrit à cette époque par l'urètre à ce niveau. Ces glandes inféro-laté-
• AscHOFK, Ein Beili'ag zur normalen und pathologischen Analoniie der Scheimhaut, etc. Arch. f. palhol. Anal., Berlin, 1894, t. CXXXVIII, p. 119.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
raies se développent d'arrière en avant en embrassant dans une sorte de forceps ou de tenaille les parois latérales de l'urètre. En s/iijperlnjphianl, elles aug-menteront d'autant le diamètre antéro-postérieur du canal urétral qui deviendra la fente urétrale, dans l'hypertrophie pathologique de la prostate notamment.
Partagées en deux groupes, l'un droit, l'autre gauche, elles constituent avec les glandes naissant des versants du veru les deux lobes de la prostate glandulaire, « les prostates » des anciens anatomistes et des vétérinaires.
3° Au-dessus du veru-montanum. Ces glandes naissent également par séries linéaires, latérales, para-médianes. Mais celles d'un côté viennent au contact de celles du côté opposé sur la ligne médiane. Il n'y a pas au-dessus du veru de cloison sagittale séparant les glandes du côté droit de celles du côté gauche. Il n'existe qu'un mince septum conjonctif, ayant la valeur d'un septum inter-glandulaire, et dont les faces portent les empreintes des acini glandulaires voisins. Ce septum s'épaissit dans certains types d'hypertrophie prostatique à tel point qu'une coupe rigoureusement médiane et sagittale n'intéresserait, en arrière de l'urètre, que du tissu conjonctif, sans qu'il y ait la moindre effraction du tissu glandulaire.
Ce groupe de glandes, situé au-dessus de l'abouchement des canaux éjaculateurs dans l'urètre, forme la commissure glandulaire postérieure, commissure reliant comme un pont étendu au-dessus des canaux éjaculateurs les deux prostates droite et gauche. Cette commissure glandulaire postérieure, dont nous avons montré précédemment l'origine aux dépens de deux séries d'ébauches glandulaires latérales, forme le lobe moyen de certains auteurs, sus-ductorien.
Elle est très visible sur les figures de Chauveau et d'Arloing' f|ui représentent les organes génitaux intra-pelviens du taureau, animal chez lequel la prostate n'entoure que très incomplètement l'urètre ; partie constante de la prostate, elle se développe, à la place et au lieu qu'elle occupe plus tard, par des bourgeons sus-ductoriens et il n'est pas besoin, pour expliquer son développement, de recourir à l'hypothèse, soutenue par Albarran, de tubes glandulaires placés au-dessous des canaux éja-
Chauveau et Arloing, Analomie comparée des animaux domestiques, fig. 40»;.
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culateurs et des vésicules, comblant d'abord l'espace libre qui est en arrière de ces organes, puis contournant vésicules et déférents en passant en dehors, puis en avant et au-dessus d'eux pour s'adosser finalement sur la ligne médiane, en remplissant l'angle dièdre formé parle sphincter lisse et les canaux éjaculateurs, et constituant ainsi le lobe moyen.
Ces glandes principales, susmontanales, formant la commissure glandulaire postérieure, doivent être naturellement rattachées aux « prostates » latérales, proprement dites, aux deux lobes prostatiques dont elles ne sont, à vrai dire, que la partie supérieure.
Les 3 groupes de glandes précédemment décrits (glandes veru-montanales, sous-montanales, sus-montanalos) forment l'anneau incomplet de Jarjavay, reproduit dans l'article de Delbet du Traité d'anatomie de Poirier, anneau incomplet ouvert en avant et embrassant l'urètre.
Ces 3 groupes de glandes forment également la « prostate en fer à cheval », en U, des prostatectomistes par la voie haute. Mais nous verrons plus loin que cette « prostate en fer à cheval » est loin de représenter, chez les hypertrophiés prostatiques, toute la prostate glandulaire. L'anneau de Jarjavay, anneau incomplet, en croissant, ne représente pas davantage toute la prostate glandulaire normale.
B. Un groupe de glandes accessoires. — Ce groupe se subdivise lui-môme en deux groupes de situation différente : le groupe des glandules pré-urétrales, le groupe des glandules rétro-cervicales.
1" Les recherches des anatomistes modernes et plus particulièrement celles de Sappey, d'Aschoff et de Hogge ont, en effet, indiscutablement prouvé l'existence de glandules prostatiques pré-urétrales, glandes à canaux courts, situées de chaque côté de la ligne médiane, et formant un petit groupe antérieur et médian séparé des deux côtés par d'épaisses cloisons conjonctives des prolongements antérieurs des lobes latéraux de la prostate dont ils restent indépendants et distincts.
Une coupe rigoureusement médiane, pré-urétrale, passera par le groupe glandulaire pré-urétral sans intéresser le tissu glandulaire ; elle passera par le mince septum qui sépare les deux petits groupes de glandules, droit et gauche, en lesquels on peut décomposer le groupe glandulaire antérieur (lobe prostatique pré-urétral ou antérieur de certains auteurs).
2° Les recherches d'Albarran et de Motz, celles de Jores ont établi
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
l'existence de glandules prostatiques rétro-cervicales, situées derrière le col de la vessie, sous la muqueuse, et échelonnées de l'orifice même du colvésical à la portion intermédiaire pré-spermatique de la prostate, du méat interne à la commissure postérieure. Elles sont surtout développées derrière le col de la vessie ; leur hypertrophie détermine la formation d une des deux sortes de lobe médian, le lobe médian vésical de Jores et d'Albarran.
Origine blastodermique des glandes prostatiques. —
Quel est Tépithélium qui donne naissance à ces glandes prostatiques ? Est-ce l'épithélium allantoïdien, d'origine entodermique, ou Tépithélium Wolffien, d'origine mésodermique? On sait que les uretères se forment aux dépens des extrémités inférieures des canaux de WolfF, lesquelles s'ouvrent dans le sinus uro-génital. Cette disposition se modifie par la suite, chacun des uretères se séparant complètement du canal de Wolfî qui lui a donné naissance pour venir s'ouvrir isolément à la face postérieure du sinus. Plus tard encore, les uretères s'écartent du sinus urogénital et viennent déboucher plus haut à la face postérieure de cette partie moyenne, dilatée et fusiforme, de l'allantoïde intra-embryonnaire, qui formera la vessie. Pour expliquer ce changement de position, on admet que le petit espace, que Véperon qui existait primitivement entre les orifices des canaux de Wolff et ceux des uretères s'est accru rapidement, ce qui fait que les orifices urétéraux semblent être reportés plus haut. Toute l'étendue de la paroi urétrale postérieure, étendue des orifices des canaux éjaculateurs (ex-canaux de Wolff) aux orifices des uretères, est donc incontestablement d'origine Wolffienne. Cette zone Wolffienne correspond exactement à Paire du trigone vésical de Lieutaud et à la mince et étroite bandelette muqueuse située entre les freins supérieurs du veru.
Toutes les glandes prostatiques qui ne naissent pas au niveau de ce champ Wolffien, c'est-à-dire : les glandes pré-urétrales, les glandes du segment sous-ductorien de l'urètre prostatique, les glandes naissant des deux versants du veru-montanum lui-même sont donc d'oriofine allantoïdienne et entodermique. Les glandes restantes : glandes susductoriennes et glandes rétro-cervicales, naissant du champ Wolffien, sont, par contre, d'origine Wolffienne, mésodermique.
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Cette dualité d'origine des glandes prostatiques, sur laquelle nous appelons l'attention, n'a rieti pour nous surprendre. Au stade embryonnaire la spécificité formative et élective des feuillets primordiaux, pour être vraie en général, ne saurait néanmoins continuer à se soutenir dans certains cas particuliers. L'urètre de l'adulte dérive d'ébauches : entodermique (sinus uro-génital), mésodermique (champ Wolffien) et cctodermique (urètre périnéal et pénien). Qu'y a-t-il d'étonnant à ce que les glandes de l'urètre dérivent de ces différents feuillets et soient ellesmêmes, comme les ébauches des segments urétraux qui leur ont donné naissance, d'origine entodermique, mésodermique ou ectodermique, et, en ce qui concerne plus spécialement les glandes prostatiques, d'origine partie entodermique et partie mésodermique?
Ces origines diverses ne se traduisent pas par des diversités de structure des glandes formées : l'unification des éléments anatomiques, quelle qu'en soit l'origine, si même l'identité ne préexiste pas, se fait de bonne heure et enlève une grande partie de leur intérêt à ces discussions embryologiques.
Nous n'avons envisagé jusqu'ici que le développement des glandes prostatiques chez Vembrijon à un siade c/éniîal encore indéterminé, puis chez le fœtus mâle.
Développement de la prostate chez la femme. — Chez le fœtus femelle, les ébauches glandulaires continuent à se développer, mais de façon beaucoup moins marquée que chez le fœtus mâle. Chez la femelle, les ébauches des glandes prostatiques ne disparaissent pas, elles se développent, mais mal : elles avortent.
Dans le sexe féminin, ces ébauches glandulaires occuperont même situation que chez l'homme, elles s'étendront du col vésical aux orifices des canaux de WolfT et de Mùller, et au-dessous de ces orifices. Elles occuperont, par conséquent, toute l'étendue du canal urétral de la femme, du méat interne au méat externe. Elles naîtront de la région rétro-cervicale, des deux versants de la crête de Barkow ou crête uré- Irale de la femme qui est l'homologue des freins du veru de l'homme, de la face antérieure de l'urètre ; les glandes principales naîtront, comme chez l'homme, dans la région para-ductorienne, ce sont les glandes de Skene, qui sont situées de chaque côté du segment vulvaire
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de l'urètre et dont les canaux, au nombre de 2, débouchent de chaque côté du méat à 5 millimètres de lui, sur la papille urétrale ; ce seront aussi les glandules péri-urétrales et viilvaires disséminées, les premières sur la papille urétrale et dans son voisinage immédiat, les secondes tout à l'entour du vestibule du vagin.
Toutes les glandes urétrales de la femme, toutes les glandes disséminées autour des orifices inférieurs du vagin embryonnaire (canaux de Mùller) et de l'extrémité antérieure du vestibule du vagin, près du méat urinaire, à l'endroit où débouchent, chez certains animaux, les canaux de Gartner-Malpighi (canaux de Wolff), toutes ces glandes sont des glandes de même origine et de même signification que les glandes prostatiques de l'homme, La « prostate » n'existe pas chez la femme, les glandes prostatiques existent et fonctionnent. Toutes proportions gardées, et pour prendre un exemple en sens contraire, les glandes prostatiques sont, normalement et relativement, plus développées chez la femme que les glandes mammaires chez l'homme.
Il est classique de décrire les glandes mammaires de l'homme : on devrait décrire les glandes prostatiques de la femme. Une telle description, sous un tel nom, ferait image et substituerait à de vagues notions d'anatomie descriptive des notions anatomiques exactes basées sur l'unité embryologique des organes.
§ 2. — Rapports des ébauches glandulaires prostatiques avec les sphincters lisse et strié de l'urètre initial.
Tous les classiques, en décrivant le développement des glandes prostatiques, insistent sur ce fait que ces glandes, en se développant, s'insinuent partout où elles trouvent de la place ; elles dissocient le système des fibres lisses, sous-muqueuses, de l'urètre et feraient éclater en arrière la paroi propre de l'urètre en forçant le sphincter strié à s'ouvrir, à éclaler en arrière, point où ces glandes acquièrent leur plus complet développement. C'est pourquoi le sphincter strié de l'urètre ne formerait plus autour de la région prostatique qu'une demi-gaine à concavité postérieure.
Ceci n'est pas exact, et Hogge a démontré et figuré dans ses belles
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recherches que la forme d'arc, ou de pont tendu au-devant de l'urètre, qu'affecte la portion prostatique du sphincter uro-génital, ne résulte nullement d'un écartement ou d'un refoulement de ses fibres par les glandes prostatiques : elle leur préexiste.
Sur l'embryon de 2 mois et demi, de li centimètres et demi, on voit nettement que les fibres du sphincter uro-génital, futur sphincter strié de l'urètre, entourent circulairement ce sinus, sauf en arrière au niveau du CENTRUM, futur corps périnéal, où les fibres semblent prendre leurs insertions.
Plus haut, le sphincter uro-génital n'est plus qu'un arc tendu au-devant du sinus uro-génital. Ce n'est donc pas la prostate, dont il n'est pas encore question pour le moment, qui écarte et refoule le sphincter uro-génital en arrière de l'urètre. A ce moment, n'existent encore aucuns bourgeons prostatiques véritables, mais seulement ces petites élevures du revêtement du sinus qui sont les amorces des futurs bourgeons glandulaires et qui proéminent du côté de la lumière du canal sinusien.
Pourquoi cette forme d'arc tendu, de croissant à concavité postérieure que revêt le sphincter strié au niveau de l'urètre prostatique ?
Pour répondre à cette question, il nous faut remonter à un stade embryonnaire moins avancé.
Nous admettons, avec M. Retterer qu'à une époque reculée de la vie embryonnaire, l'intestin terminal se continue directement et à plein canal avec le canal allantoïdien ; l'intestin postérieur n'a jamais cessé de s'accroître, il s'est recourbé au niveau de l'extrémité caudale de l'embryon pour se continuer dans l'allantoïde. Processus intestinal et processus allantoïdien ont même valeur et le second n'est que la suite du premier.
Cet intestin allantoïdien s'accole à la paroi abdominale antérieure comme l'intestin postérieur s'accole à la paroi postérieure du pelvis.
Nos recherches personnelles ont montré qu'il glisse, coiffé d'une mince lame mésodermique d'origine cœlomique, à la face postérieure de l'ébauche de la paroi abdominale antérieure jusqu'à l'ombilic cutané où il devient extra-embryonnaire, — sans qiiil y ait Jamais enclavement
1 Retterer (E.), in Traité de Gynécologie de Pozzi, Paris, 1907, i'- édilion, t. II, p. 13G0 et suivantes et Comniunicalion orale.
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d'une parlie de la cavité cœlomique inira-embrijonnaire entre la face antérieure da processus allantoïdien et la face postérieure de la paroi abdominale antérieure. Cet enclavement est figuré par Hertwig, figure 5 de la pl. I, page 19'i, dans son Traité d' Embryologie : il n'existe pas. De même que l'intestin postérieur est relié à la paroi postérieure de l'embryon par le mésentère, de même l'intestin allantoïdien est appliqué à la paroi antérieure par un méso, auquel, pour éviter toute confusion, nous donnerons le nom déjà employé de méso-cyste.
Nous insistons sur ce point qu'à ce stade il y a continuité directe de la paroi antérieure de l'intestin et de la paroi postérieure du sinus urogénital, — continuité directe de la lame mésodermique pré-intestinale et de la lame rétro-allantoïdienne, — continuité aussi de la lame cœlomique (futur péritoine) pré-intestinale et de la lame cœlomique rétroallantoïdienne. Cette lame cœlomique se réfléchit brusquement au niveau du toit du cloaque en quittant l'intestin, sur la face antérieure et les bords duquel elle est descendue, pour se porter en avant sur la face postérieure de l'allantoïde qu'elle revêt de bas en haut, et de même façon. Ou, plutôt, elle se réfléchit au niveau du cloaque avec l'intestin lui-même pour former l'angle cloacal et continuer à tapisser de bas en haut ce même intestin, maintenant réfléchi, et devenu canal allantoïdien. L'intestin postérieur est accompagné dans sa descente par l'artère aorte, résultant de la fusion sur la ligne médiane des deux aortes primitives ; — de même l'intestin allantoïdien est suivi dans son ascension par les deux artères ombilicales qui continuent à plein canal, à leur partie inférieure, les deux artères aortes primitives. Au-dessous du point où elle semble se bifurquer en deux branches terminales : les artères ombilicales, l'artère aorte s'atrophie considérablement et devient artère caudale, artère sacrée moyenne, dont l'importanco physiologique minime est intimement liée à sa valeur anatomiquo d'organe déchu, régressif, d'organe-témoin.
Je tiens à faire remarquer que l'intestin post-anal, à existence transitoire du reste, ne représente nullement l'extrémité postérieure terminale du tractus intestinal, mais une partie coudée, repliée et fusionnée à elle-même, inutilisée, sub-lerminale et pré-anale de l'intestin postérieur (voir fig. 1). Anatomifjuement, l'intestin se replie vers l'extrémité caudale auec l embryon, et remonte avec l'allantoïde jusqu'à l'ombilic où il
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devient extra-embryonnaire pour former le placenta, formation entodermique dont le rôle de glande à fonctions complexes oxyhémato- nutritives rappellera bien, du reste, pour les partisans de la spécificité cellulaire, l'origine intestinale. Le placenta précède les glandes pulmonaires et les glandes annexes du tube digestif qui se partageront plus tard sa besogne physiologique et qui, anatomiquement, ont même origine entodermique que lui.
Phijsiologitjiiemenî, et à un point de vue moins général, Vinteslin postérieur proprement dit, qui deviendra intestin définitif, se termine à l'angle cloacal ; là, il se continue à plein canal avec l'intestin allantoïdien ascendant, qui deviendra de bas en haut : sinus uro-génital, allantoïde-vessio, ouraque, et, hors de l'embryon : placenta. Mais cet angle cloacal est antérieur et supérieur, en situation, à l'angle caudal (voir fig. 1). En d'autres termes, le cloaque est situé au niveau de la partie réfléchie et déjà ventrale de l'intestin et de l'embryon, et c'est la pointe terminale de l'intestin transitoire appelé par les classiques post-anale et que nous avons vu être en réalité de situation pré-anale (cordon entodermique plein), qui marque, de façon également transitoire, le véritable point de réflexion de l'intestin dorsal en intestin ventral.
Orifice cloacal et sphincter cloacal. — Autour de l'orifice cloacal, les recherches de Strauss-Durkheim, Gegenbaur, Kollmann, Lartchneider, Eggeling, Holl ont démontré l'existence d'un sphincter cloacal, muscle sous-cutané, constitué de fibres circulaires fixées en partie au cadre squelettique (branches ischio-pubiennes et coccyx). Ce système sphinctérien cloacal donnera naissance aux muscles du périnée, de même que le groupe des muscles primitivement caudaux donnera naissance, en se transformant chez l'homme, au diaphragme pelvien (muscles releveurs de l'anus des classiques, ou mieux : muscles pubococcygiens, iléo-coccygiens et ischio-coccygiens).
La cavité cloacale se divise, par le processus, bien connu en embryologie, de la formation et de la progression de deux gouttières latérales déterminant deux crêtes intra-cavitaires qui s'avancent l'une vers l'autre et finissent par se souder sur la ligne médiane. La cavité cloacale est subdivisée ainsi en cavité antérieure : uro-génitale, et postérieure : anale ; puis, ces crêtes, ces cloisons de segmentation frontale descendent
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
de haul en bas en pleine épaisseur du bouchon cloacal qu'elles subdiviseront à son tour en deux champs : antérieur, membrane uro-génitale ; postérieur, membrane anale. Ces champs cellulaires, antérieur et postérieur, qui réunissent en un amas épithélial ento-, méso- et ecto-dermes, se creusent secondairement et respectivement en fissure uro-génitale et en orifice anal.
PiG. 1. — Formation tlu centre du périnée et subdivision du cloaque
et du sphincter cloacal.
/. T., Intestin terminal ; — I. P. A., Intestin pré-anal; — S. U. G., Sinus uro-génital ; — A., Allantoïde (intestin aliantoïdien ou rénéchi); — Pl., Placenta (allantoïde exlra-embryonnaire) ; — P., Péritoine; — C-S. l'. R. A., Cul-de-sac primitif cœlonii(7ue (puis péritonéal) reclo-allantoïdien (puis recto-vésical) ; — Af. R. U., Muscle recto-urétral, toit du cloaque, établissant la filiation de l'intestin allanloidien et de l'inteslin terminal ; au-dessus de lui, le cul-de-sac péritonéal (futur cul-de-sac de Douglas) lui adhère.
Au-dessous de lui descend à la fin du siade cloacal E. P., l'éperon périnéal, futur cenlrum perinei, • lui recoupe le cloaque et le sphincter cloacal en sinus uro-génital et en sphincter strié urogénilal (S. S. U. G.) en avant, en rectum et en sphincter strié du rectum en arrière (S. S. R.). Les sphincters lisses du sinus uro-génital et du rectum-anus {S.L. U. G. et S. L.R.) s'individualisent de même façon.
La fissure uro-génitale se continue en avant par le sillon uro-génital ; fissure et sillon ont été précédés d'une prolifération épithéliale en forme de mur saillant, à la face profonde duquel se développe un mur plongeant : lame uro-génitale, d'abord pleine, puis qui se creuse d'un canal, le canal urétral. Le canal urétral est d'abord fissuré tout le lon^ de sa paroi inférieure, puis il se complète par réunion de ses parois à ce
niveau.
Le rappel de ces quelques notions embryologiques nous était néces-
G. KUSS
saire pour montrer que chez Thomme il existe d'abord un stade cloacal, stade monotrème, auquel répond un sphincter cloacal d'abord unique.
Ce sphincter n'a été figuré par Popowski ' dans ses recherches sur le développement des muscles du périnée, que de façon schématique, line semble pas, en effet, qu'on puisse l'étudier chez l'embryon humain, car à ce stade monotrème, le système musculaire n'est pas encore reconnaissable. Et Hogge n'a pu retrouver ce sphincter chez les embryons où l'orifice cloacal existe encore.
Division du cloaque et du sphincter cloacal primitif. —
Le développement et la descente de léperon périnéal (Kolliker, ^lihal-
FiG. 2. — Représentation schématique de la région périnéale à la fin
de la période cloacale.
Vue anlériéure : l'intestin allantoïdien, situé en avant, largement échancré à sa partie inférieure et antérieure, laisse encore voir sa continuation, par une sorte de gueule de four, avec l'intestin terminal (rectum) situé en arrière.
/. P., Inleslin i)OsLérieur ; — S. U- G., Sinus uro-géiiilal, partie inférieure de l'inleslin allantoïdien inlra-embryonnaire ; — M. U. G., Membrane uro-génitale se conlinuanl dans un plan postérieur avec M. A., membrane anale ; — E. P., L'éperon périnéal ((oit du cloaque) descendant de haut en bas, et H. B., les replis de Ralhke progressant de dehors on dedans, sont en voie de diviser le cloaque en rectum en arrière et sinus uro-génilal en avant. Ces deu.Y processus de l'éperon ])érinéal et des replis de Ralhke, agissent donc, vus de face, à la manière d'un demidiaphragme d'obluraleur photographique qui se ferme centripèlemenl. Le cenlrum perinei sera la résullanle de celle ombUiculion périnéale.
kovics, Tourneux), des replis laléraiix du cloaque (Rathke, Retterer, Keibel) — et ces deux processus sont identiques, si l'on considère que leur marche se fait de haut en bas (voir fig. 2) — va diviser ce sphincter primitif en deux sphincters secondaires, l'un antérieur, le sphincter du sinus uro-génital, l'autre postérieur, le sphincter ano-rectal.
' Popowski, Analomische Hefle, Wiesbaden, 1899, vol. XII, fasc. I (38° fascicule), p. 15.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
Ces deux sphincters vont se reconstituer en anneaux complets : sphincters horizontal et vertical de Vanus-recliun en arrière ; bulbo- et ischio-caverneux, sphincter iiro-génital en avant.
Ces anneaux musculaires ne semblent incomplets qu'au niveau de la cloison uro-génito-rectale, là même où les éléments myogènes primitifs, en pénétrant dans l'épaisseur des replis latéraux du cloaque, ont contribué à former cette cloison uro-génito-rectale, à recouper le cloaque et le sphincter cloacal primitif.
Centre du périnée. — A cet endroit, les éléments myogènes des deux moitiés droite et gauche du sphincter cloacal se rejoignent sur la ligne médiane, et se pénètrent en formant une sorte de nœud : le centre du périnée.
La disposition des myoblastes figure assez bien un écheveau schématique, un X ou mieux un 8 de chiffre (voir fig. 3). Le point d'entrecroisement, de ralliement et de fusion est véritablement le point central, le centrum, l'axe du périnée auquel aboutissent ou s'insèrent tous les muscles dérivant de l'ébauche cloacale primitive, muscles dont il rappellera plus tard la communauté d'origine.
Mais, à leur point de jonction médian, les myoblastes venus du côté droit et du côté gauche n'ont évolué que pour une faible partie vers le type des fibres musculaires striées, ils ont formé des fibres tendineuses qui, en s'entre-croisant à ce niveau avec celles du côté opposé, ont contribué à former ce centre d' insertion, ce rendez-vous musculo-aponévrotique qui n'existe guère par lui-même, mais qui doit sa formation, sa situation et son importance aux organes qui en partent ou qui y aboutissent, qui le traversent d'outre en outre, qui s'y arrêtent ou s'y continuent dans d'autres organes.
Le centrum du périnée est bien le noyau, le moyeu d'une roue d'acier qui n'est constitué et qui n'existe que par l'entre-croisement des rayons.
Mais ce point central du périnée n'est pas seulement constitué par des éléments conjonctifs, élastiques, par des faisceaux de fibres striées qui le traversent ou s'y continuent dans des fibres tendineuses, il est surtout constitué par des fibres musculaires lisses reliant le rectum ci l'urètre.
Ces fibres lisses dérivent de la musculature lisse du cloaque, région de l'intestin intermédiaire à l'intestin postérieur et à l'intestin allan-
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toïdien ; ces myoblastes lisses sont venus avec les replis de Ratkhe, avec les myoblastes striés du sphincter cloacal en dedans desquels ils sont situés, se réunir sur la ligne médiane, du toit du cloaque en haut au bouchon cloacal en bas. Ils ont formé là un véritable raphé, très
Fk;. 3. — Schéma de la division du sphincter cloacal et de la filiation des sphincters uro-génital et rectal.
S. P., Sympiiyse pubienne; — C, Coci^yx ; — S. L. U., Sphincter Hsse de l'urètre et M.L. P. U.P., Muscles lisses pnbo-urétro-proslalii(ue3 (se continuant en haut avec les muscles pubo-vésicaux) ; — C. P. (PL.), Centre du périnée, libres musculaires lisses ou muscle recto-urélral, muscle lisse étendu du rectum à l'urèti'e ; F. M. L. E. B., Fibres musculaires lisses externes longitudinales du rectum avec F. M. L. R. C, faisceau musculaire lisse reclo-coccygien (muscle de Treitz, retraclor ani de Luschkaj ; — F. M. L. I. R., Fibres musculaires lisses internes, circulaires, spbinclériennes du rectum ; — S. S. U., Sphincter strié de l'urètre avec D. U. G., sa partie diaphragmalique, diaphragme uro-génital à insertions pubiennes et R. B. b. {F. S.) le raphé recto-uiélral (fibres musculaires striées : fibres aiiastoiuoli(nies des classiques entre les muscles sphincter externe de l'anus d'une part,bulbo-caverneux et constricteur de la vulve d'autre part\ plus inférieurement raphé ano-bulbaire ; — S. S. B-, Sphincter strié du rectum avec, en M. R. A., ses insertions coccygiennes.
Les deux parties antérieure et postérieure du sphincter strié cloacal primitif ont donc garde leurs insertions osseuses; la recoupe (par les replis latéraux de Rathke) s'est faite au niveau de C. P., centre du périnée où les deux spiiinclers uro-génital et rectal ont pris des insertions secondaires.
dense, le cenlriim du centrum périnéal si je puis m'exprimer ainsi (voir fig. 3).
Mais dans le même temps que l'angle recto-uro-génital était ainsi précisé et fixé par la formation d'un périnée de fibres lisses, les sphincters striés uro-génital et ano-rectal évoluaient.
ANATOMIE NORMAL): DE I.A PROSTATE 29
Sphincter ano-rectal. — Du sphincter ano-rectal nous ne dirons rien si ce n'est que, partie postérieure du sphincter cloacal primitif, il garde de ce dernier, dans sa partie inférieure, anale, ses insertions postérieures coccygiennes et que, en avant, ses fibres viennent prendre insertion sur le centrum périnée. Ces fibres ne dépassent pas en hauteur le noyau fibreux du périnée.
Sphincter uro-génital. — Le sphincter uro-génital, qui joue pour l'intestin allantoïdien le rôle que le sphincter ano-rectal joue pour l'intestin postérieur, acquiert en ses différentes parties une disposition plus compliquée. 11 semble que, jusqu'à un certain point, les fibres de ce sphincter soient entraînées en haut dans l'ascension de l'allantoïde. Quoi qu'il en soit et de bonne heure, en fait, les plus élevées de ses fibres dépassent en hauteur et de beaucoup le noyau fibreux du périnée.
Le sphincter uro-génital, partie antérieure du sphincter cloacal primitif, conserve de ce dernier, dans sa partie inférieure, ses insertions aux branches ischio-pubiennes.
Dès le milieu du troisième mois, sur l'embryon de k centimètres et demi, on voit que, prolongeant vers le haut le muscle bulbo-caverneux, les fibres parfaitement reconnaissables du sphincter uro-génital entourent circulairement le sinus uro-génital sauf en arrière au niveau du centrum où les fibres semblent prendre leurs insertions.
Plus haut, au niveau de l'urètre membraneux sus-ligamenteux des classiques, le sphincter uro-génital forme une gaine cylindrique à l'urètre. Les fibres, à ce niveau, se fixent derrière l'urètre, sur un raphé fibreux prolongeant vers le haut le centrum perinei, ou traversent ce prolongement en formant des anneaux complets.
Plus haut encore, le sphincter uro-génital, comme l'a bien montré Hogge, n'est plus qu'un arc tendu au-devant du sinus uro-génital. C'est la partie prostatique du sphincter uro-génital. Ces deux parties supérieures de ce sphincter : partie cylindrique sus-ligamenteuse et partie arciforme, prostatique, forment le segment sus-périnéal du sphincter strié de l'urètre. Elles ne s insèrent pas., en arrière., au centre du périnée qui n'existe plus à ce niveau.
En effet, nous pouvons subdiviser le sphincter uro-génital, gaine
G. KUSS
musculaire striée, destinée essentiellement à fermer l'urètre postérieur, en trois parties dont la destinée et le rôle diffèrent (voir fig. /i) :
1" Une partie inférieure diaphragmatiqne (diaphragme uro-génital ; muscle transverse profond, muscle de Guthrie, membrane de Carcassonne, etc., des classiques et des anciens anatomistes) tendue dans le sinus pubo-bi-ischiatique, entre les branches ischio-pubiennes. Cette partie inférieure rappelle la partie ano-coccygienne du sphincter anorectal. Ses fibres sphinctériennes, centrales, entourant l'urètre, semblent
FiG. 4. — Sphincter rectal et sphincter uro-génital.
C, Coccyx. — Sy. Pub., Symphyse pubienne ; — /. T., Inleslin lerniinal ; — 7. A., Inleslin allantoïdien ; — D , Bulbe ; — 0. A., Orifice anal; — M. R. U., Muscle lisse recto-urétral, toil du périnée; — F. L. R. C, Fibres lisses recto-coccygiennes (muscle de Treitz) ; — M. P. U. P., Muscle lisse pubo-urclro-proslalique (ligaments piibo-vésii'aux des classiques) ; — S. V. P. R-, Sphincter strié vertical profond du rectum et S. S C. R., Sphincter strié sous-culané du rectum s'insérant en avant à E. P., à l'éperon périnéal, futur centre du périnée qu'ils ne dépassent pas en haut. Le S. V. P. R. a conservé de la partie postérieure de sphincter cloacal qui lui donne naissance des insertions coccygiennes. Le sphincter uro-génital s'est subdivisé en S. P., sphincter prostatique et S. U. /., sphincter strié de l'urètre intermédiaire (à la prostate et aux glandes de Méry), qui sont situés tous deux au-dessus du centrum perinei et qui ne s'y insèrent pas, et en D. U. G., diaphragme uro-génital qui conserve de la partie antérieure du sphincter cloacal ses insertions osseuses, pubiennes. Le sphincter uro-génilal donne encore le D. C, le muscle bulbo-caverneux et l'ischio-caverneux (non représenté); — R. A. B., Raphé ano-bulbaire, partie inférieure du centrum perinei ; — C U., Canal urélraL
céder ici le pas aux fibres périphériques, excentriques qui n'ont plus que des rapports médiats avec le canal urétral.
Cette partie inférieure du sphincter uro-génital joue évidemment par ses fibres internes, arciformes, à insertions postérieures se faisant sur le prolongement antéro-inférieur du noyau du périnée, un rôle de compresser uretrœ^ mais, par ses fibres excentriques, tangentes seulement à l'urètre, elle s'est adaptée à un rôle diaphragmatique d'où son nom de portion diaphragmatique du sphincter uro-génital.
L'urètre chez l'homme ne se termine pas, en effet, à ce niveau ; passé
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
le stade de la fissure iiro-génitale et du sillon uro-génital, son extrémité inférieure est reportée beaucoup plus loin, au tubercule génital et au futur méat externe ; la partie inférieure du sphincter, incluse maintenant entre le périnée proprement dit et le périnée antérieur ou génital mâle, peut s'adapter à un rôle diaphragmatique et se transformer en partie, d'autant que le rôle exclusivement compressov du sphincter urogénital sera sauvegardé par d'autres parties de ce sphincter.
2** Une partie moyenne intermédiaire, interglanduhiirc, répondant à l'urètre membraneux sus-ligamenteux des anciens auteurs ; partie essentiellement sphinctérienne, véritable compressor uretrœ, étendue du muscle recto-urétral au bec de la prostate, des glandes de Cowper diaphragmatiques aux glandes prostatiques sous-vésicales, à la prostate.
Dans ce trajet, le sphincter uro-génital peut être considéré comme formant une gaine à peu près complète à l'urètre. Ses fibres circulaires se fixent derrière l'urètre sur un raphé fibreux prolongeant vers le haut le centrum tendineux du périnée. Ses fibres striées traversent par place ce prolongement, en arrière de l'urètre, formant un cylindre comme éraillé derrière l'urètre. « 11 y a notamment une brèche assez importante de la gaine striée entre la partie intermédiaire et la partie diaphragmatique du sphincter et, par cette brèche, passe dans la ligne médiane, la plus importante des expansions de la couche des fibres lisses longitudinales du rectum vers l'urètre (Hogge) », c'est-à-dire le muscle recto-urétral.
Le muscle recto urétral principal, car il existe d'autres faisceaux de fibres lisses allant du rectum à l'urètre (et tout le centrum périnéal lui-même est formé de pareilles fibres), ce muscle recto-urétral principal représente, pour nous, et quoique Hogge lui assigne un développement assez tardif, le véritable angle recto-iiro-génital, la continuité des fibres musculaires lisses de l'intestin postérieur et de l'intestin allantoïdien, une partie persistante du toit du cloaque, ou, tout au moins, il a, pour nous, cette signification ontologique et représentative.
On peut considérer ce muscle recto-urétral comme partie intégrante du centrum, ceci ne ruine pas notre interprétation, du moment que les auteurs admettent que, s'il établit nettement la limite, vers le bas, entre la partie moyenne, intermédiaire, du sphincter uro-génital et sa partie
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terminale, inférieure et diaphragmatique, il est également le plus élevé de tous les faisceaux lisses recto-urétraux. Au-dessous de lui, les fibres striées les plus supérieures delà partie diaphragmatique du sphincter (fibres centrales internes) peuvent décrire à nouveau quelques anneaux complets autour de l'urètre.
La réunion sur la ligne médiane des replis latéraux du cloaque explique cette disposition (voir fig. 3). Ces replis entraînent avec eux, entre le sinus uro-génital en avant et Tano-rectum en arrière, les myoblastes du sphincter cloacal primitif, myoblastes striés dont un certain nombre traverseront le cenirum du cenlrum périnéal, nentruin central, formé surtout aux dépens des myoblastes lisses des parois cloacales elles-mêmes.
Au-dessous de ce muscle recto-urétral, les fibres striées, internes du sphincter uro-génital (portion diaphragmatique supérieure) fermeront donc derrière l'urètre quelques anneaux complets musculo-tendineux, ou s'inséreront de préférence au cenlrum perinei.
Au-dessus du muscle recto-urétral, le corps central du périnée cesse d'exister ; les fibres circulaires du sphincter uro-génital se fixent derrière Furètre sur un raphé fibreux prolongeant vers le haut le centrum perinei. Ce prolongement supérieur du centrum n'est, à vrai dire, qu'un prolongement apparent du centrum ; c'est un raphé aponévrotique, tendineux, analogue à la ligne blanche de l'abdomen et formé par l'entrecroisement à ce niveau l°de fibres striées traversantes, circulaires, musculo-tendineuses avec tendon intermédiaire rétro-urétral, et 2"des tendons terminaux rétro-urétraux de la majorité de ces fibres striées.
Il n'entre que peu ou pas de fibres lisses dans la constitution de ce raphé aponévrotico-tendineux.
Notons et retenons ce fait important que le muscle recto-urétral est central par rapport à l'axe du périnée recto-uro-génital, qu'il forme le toit de ce périnée et que la lame cœlomique le revêt directement, chez le fœtus, en descendant de l'intestin postérieur pour remonter sur la face postérieure du sinus uro-génital.
3° Une partie supérieure prostatique. Cette partie nous la connaissons déjà, c'est elle qui apparaît dès le miheu du troisième mois de la vie intra-utérine comme un arc tendu au-devant du sinus uro-génital. Elle apparaît avant qu'apparaissent les premières ébauches glandulaires de
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE Oé
la prostate. Cette forme d'arc tendu au-devant de lurètrc ne résulte donc pas d un écartement des fibres du sphincter par les glandes prostatiques. Si, au fur et à mesure que Ton s'éloigne de l'urètre membraneux, cet arc musculaire diminue en étendue, en profondeur et en épaisseur, s'il s'évase en même temps qu'il se rétrécit pour finir par disparaître môme tout à fait dans le voisinage de la paroi antérieure do la vessie, cela tient, pour nous, à d'autres causes qu'à cet éclatement, toujours invoqué et jamais démontré, du cylindre sphinctérien par les masses glandulaires de la prostate. L'allantoïde en s'élevant entraîne en quelque sorte avec elle les myoblastes du sphincter uro-génital ; la traînée de ces myoblastes est naturellement plus étendue en avant, sur la face antérieure de l'intestin allantoïdien, qu'en arrière où les éléments myoblastiques sont comme retenus et noués par la formation du nœud ou centrum périnéal.
Ces myoblastes, entraînés par l'ascension allantoïdienne, s'élèvent au-dessus de la partie supérieure du centrum, au-dessus de ce muscle recio-iirétral qui marque la limite supérieure de la masse principale du centrum, limite commune au rectum et au sinus, limite recto-urétrale : nous avons dit précédemment pourquoi.
Immédiatement au-dessus du muscle recto-urétral, ces myoblastes pré-urétraux progressent d'avant en arrière en deux traînées latérales qui se rejoignent, comme les deux mors d'une tenaille, en arrière de l'urètre. Là, les fibres striées ne trouvant plus de centrum sui" lequel elles puissent s'insérer, s'entrecroisent sur la ligne médiane ( partie tendineuse du raphé rétro-urètral) en formant une ligne blanche rétrourétrale ou se continuent à elles-mêmes (partie musculaire) en formant un anneau complet à l'urètre. Le raphé rétro-urétral qu'elles forment peut être considéré comme une expansion topographique du centrum. Il n'en dérive pas et n'a pas même signification formative.
Plus haut encore, les myoblastes qui forment une traînée de plus en plus pauvre sur la face antérieure du sinus uro-génital, progressent d'avant en arrière sur la face antérieure convexe de l'urètre, mais non seulement ils ne parviennent jamais à se rejoindre en arrière de l'urètre pour former un cercle péri-urétral complet, mais encore ils ne parviennent même pas à recouvrir les faces latérales de l'urètre. Dans leur progression d'avant en arrière, ils vont rencontrer de nouveaux organes,
TRAV. DE ClIIRUnClE (4« SÉRIE). 3
G. KLSS
les bourgeons glandulaires prostatiques latéraux qui commencent à se développer sur les versants de cette sorte de promontoire, à base postérieure, à sommet pointant dans la lumière urétrale que constituent : 1" les extrémités terminales des canaux de Woliï et de MuUer groupés en cordons génitaux convergeant vers la papille génitale, futur verumontanum et 2° l'aire conjonctive, le stroma de ces cordons.
Dans la région prostatique toute supérieure, les myoblastes n'ont plus aucune tendance à fermer le cercle spliinctérien uro-génital autour de l'urètre, leur mince traînée antérieure et médiane s'étire vers la face antérieure de la vessie et y parvient. Elle n'est plus qu'une commissure musculaire jetée à la manière d'un pont* entre les extrémités antérieures, arrondies et mousses, du croissant prostatique; puis elle finit par se perdre, au-dessus de la région de l'urètre prostatique, au niveau du méat vésical, par de rares fibres striées au milieu des éléments lisses de la partie tout inférieure de la paroi vésicale antérieure.
A chaque extrémité de l'arc musculaire pré-urétral, les fibres striées s'enchevêtrent et se mêlent aux fibres lisses para-urétrales qui enveloppent les dernières glandules antérieures des prostates latérales. Ces fibres striées semblent se continuer avec ces éléments lisses ou, tout au moins, prendre point d'appui, insertion sur eux. Gomme ces fibres lisses s'insinuent entre les éléments glandulaires jusqu'au stroma du verusur lequel elles se terminent, dans les régions ductorienne et sousductorienne, — derrière l'urètre initial jusqu'au côté opposé, dans la région sus-ductorienne, on voit qu'un sphincter physiologique complet dans la région sus-ductorienne, presque complet dans la région sousductorienne où il est ouvert en arrière pour livrer passage au stroma verruqueux sur lequel il s'insère, entoure l'urètre prostatique. Ce sphincter physiologique comprend deux arcs, l'un antérieur, l'autre postérieur, qui se réunissent par leurs extrémités en embrassant l'urètre.
L'antérieur, strié, revêt la forme d'une bandelette excavée, dense, à concavité postérieure, aj^pliquée contre les glandes profondes antérieures de l'urètre prostatique et les deux systèmes de fibres circulaires et longitudinales de l'urètre proprement dit. L'autre, postérieure, lisse, revêtirait assez bien la forme d'un hamac tendu entre les deux extrémités postérieures ou cornes de l'arc précédent; ses mailles renferment les culs-de-sac glandulaires principaux de la prostate. Au niveau
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
du veru et au-dessous du veru, il y a deux hamacs, l'un droit, l'autre gauche, s'accrochant tous deux aux faces latérales du veru, sur la ligne médiane, en arrière de l'urètre (voir fig. 5).
Cette continuité de fibres striées et de fibres lisses à ce niveau, cette continuité plus apparente encore au niveau de la portion diaphragmatique du sphincter uro-génital et du centrum périnéal et en certains points de la partie sous-prostatique de ce sphincter, pourrait faire penser à un stade indifférent du sphincter cloacal dont les myoblastes deviendraient indifféremment, par la suite, fibres lisses ou fibres striées. Il se peut qu'il en soit ainsi. Néanmoins, il faut remarquer que, dans les régions prostatique et sous-prostatique, l'arc musculaire lisse, postérieur, peut tout aussi bien être rattaché au système des fibres lisses circulaires de l'urètre, qui entoure complètement l'urètre au-dessous du sphincter strié, qu'à un système de fibres lisses sous-urétrales dépendant d'une expansion supérieure et antérieure du centrum perinei et d'origuie sphinctérienne cloacale possible.
Pour nous, les parties intermédiaire et prostatique du sphincter uro-génital sont sus-périnéales et ne peuvent s'insérer en arrière de l'urètre à un prolongement véritable du centrum du périnée. Situées au-dessus de la ligne de fusion (centrum vrai) des replis latéraux du cloaque, elles ne peuvent constituer en arrière de l'urètre qu'un raphé sus-périnéal de nouvelle formation (prolongement antéro-supérieur secondaire surajouté au centrum vrai).
Quoi qu'il en soit, le sphincter prostatique physiologique formé d'éléments striés et d'éléments lisses remplira une double fonction : celle de compresseur de l'urèthre, rôle plus spécialement dévolu à sa partie striée, ainsi qu'il appert du simple examen de la figure 5, celle de compress^eur, cVexpresseur des glandes prostatiques, rôle plus spécialement réservé au réseau aréolaire des fibres lisses dites sous-urétrales. Notons en terminant cette étude des fibres striées para-prostatiques que la partie intermédiaire du sphincter uro-génital est antérieure par rapport à l'axe vertical passant par le milieu du centrum du périnée et par le miheu, par conséquent, du muscle recto-urétral qui forme le toit de ce centrum. Partant toute cette partie sus-périnéale du sphincter uro-génital est située, chez l'embryon, en avant du feuillet antérieur, rétro-urétral, du cul-de-sac péritonéal qui descend entre l'appareil
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allantoïdien en avant et le rectum en arrière et dont le fond tapisse la face supérieure du muscle recto-urétral lui-même.
La partie prostatique, arciforme, du sphincter uro-génital s'éloigne encore plus de cet axe vertical du ccntrum pcrinéal prolongé vers le haut. Cette disposition, de plus en plus éloignée de cet axe périnéal, des différentes parties du sphincter strié de l'urètre n'est pas sans importance explicative et fait comprendre les modes différents de termi-
FiG. 5. — Coupe domi-scliémalique de la prostate au niveau du veru-montanum.
U., Urètre ; — U. P., Ulriciilc proslalique ; — S. S., Sphiiicler slrié se conlinuantlaléralement avec la capsule imisculo-conjonctivc de la prosiate, C. P. ( capsule «le Freyer) d'une part, et d'autre part avec F. L., fibres lisses |iéri-glandulaires dépendant du sphincter lisse de l'urètre, S. L. ; ces fibres lisses vont s'insérer en arrière de chaque côté du S. C. V. M., seplum-conjonctif du veru-monlanum où l'on voit la coupe des canaux éjaculaleurs, C. ; — G. P. U., Glandes prostatiques pré-urélrales ; — P. L., prostates latérales.
naison de ces fibres en arrière, sur les cùtés ou la face postérieure de l'urètre. Elle va de pair également, avec les nouveaux rapports que contracte Turètre à ce niveau avec la partie terminale des canaux de Wolff et de Millier, et l'ouverture déplus en plus grande du sinus rectoallantoïdien au fur et à mesure que l'on s'éloigne du plancher périnéal.
Rappelons ici qu'au point de vue topographique il convient de rattache r aux formations périnéales le stroma vasculo-conjonctif du verumontanum et la cloison sagittale qui continue ce stroma en bas et en
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arrière. Comme tissu conjonctif de soutien des parties terminales des canaux de Wolff et de Mûller, ce septum saggital, médian, dans la constitution duquel entrent des éléments vasculaires, érectiles, des fibres lisses et du tissu élastique, peut être considéré comme une dépendance ou une annexe du centrum périnéal. Il se continue en bas par le raphé médian rétro-urétral de la partie inlcrmédiaire, inter-glandulaire (glandes de Cowper et prostate ) du sphincter uro-génital et, par son intermédiaire, aboutit au centrum perinei dont il peut être envisagé, au point de vue topographique et descriptif, comme l'émanation la plus élevée et dernière.
Fibres musculaires lisses. — Les rapports du système musculaire lisse et dos glandes prostatiques sont assez simples. L'urètre prostatique muqueux est entouré de deux anneaux concentriques de fibres lisses : le premier, le plus interne, est formé de fibres longitudinales, le second, externe, de fibres circulaires. Des glandes prostatiques les unes sont sous-muqueuses, ou se bornent à se creuser des alvéoles dans la trame musculaire sous-jacente (glandes rétro-cervicales); les autres, après avoir traversé la couche interne des libres longitudinales et la partie interne de la couche externe circulaire, refoulent, pour ainsi dire, la partie périphérique externe de ces fibres circulaires, tout en s'en coiffant et en s'en faisant un revêtement. Elles déterminent la Formation d'une série de logettes glandulaires ; ce sont les glandes inlra-musculaires (glandes prostatiques antérieures et glandes prostatiques principales). Certaines de ces logettes peuvent se réduire à une sorte de fin réseau de fibres musculaires lisses, à mailles nombreuses, dont les trous sont bouchés ou voilés par de minces feuillets de tissu conncctif. C'est ainsi que « les prostates » sont des glandes presque extra-musculaires, ou plutôt qui paraîtraient telles, si l'on ne connaissait leur mode de développement et leurs rapports d'origine avec le tissu musculaire lisse péri-urétral.
Les glandes rétro-cervicales seront, en tant que glandes sous-muqueuses, situées en avant ou au-dessus du segment postérieur du sphincter lisse de l'urètre (sphincter lisse de la vessie des classiques).
Les glandules antérieures seront également sous-jacentes à cet épaississement de la partie supérieure, sous-vésicale, du système des fibres
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lissos circulaires de l'urètre. Il est vrai de dire que ces glandules, qui naissent bas, ont un trajet ascendant et occupent Tangle dièdre formé par la rencontre des sphincters lisse et strié. Il est puéril de vouloir expliquer, d'autre part, tout le développement des glandes prostatiques par une sorte d'adaptation, de modèlement des ébauches glandulaires à ou sur leur contenant : la loge prostatique. Ce serait revenir à la vieille théorie des causes finales et, dans certains cas, il faut savoir se borner à constater les faits sans vouloir, à toute force, expliquer leur genèse par la recherche d'un but utilitaire.
§ 3. — Rapports de la prostate avec sa log-e : aponévroses paraprostatiques et péritoine.
Sur une coupe transversale du bassin d'un embryon de la neuvième semaine par exemple, on voit que le rectum rattaché à la paroi pelvienne postérieure par le méso-rectum occupe la région postérieure et médiane de cette coupe. La vessie, flanquée des deux artères ombilicales et rattachée à la paroi abdominale antérieure par un large méso sessile, occupe la région antérieure. Ces deux organes, et la partie de l'excavation pelvienne qui les avoisine, sont séparés, dans le sens frontal, l'un de l'autre paries cordons uro-génitaux qui, à ce stade du développement, convergent de haut en bas et de dehors en dedans, en entraînant avec eux, vers la ligne médiane, les mésos qui les rattachent aux parois latérales droite et gauche du bassin. Ces mésos uro-génitaux tendent à s'unir et s'unissent en bas, sur la ligne médiane, près du sinus urogénital, là où les canaux de JNIûller qu'ils renferment dans leur bord interne, libre, s'unissent eux-mêmes sur la ligne médiane en constituant dans l'un et l'autre sexe le cordon unique deThiersch (futur utérus et futur vas-in).
Au niveau de co cordon de Thiersch nous trouverons la disposition suivante : une cloison frontale complète, étendue transversalement à travers le pelvis et contenant le cordon de Thiersch flanqué des canaux de Wolfl; en avant de cette cloison, l'espace rétro-vésical, puis la vessie et son méso-cyste et la paroi abdominale antérieure qui délimite en avant ce bassin antérieur ^ en arrière de la cloison frontale,
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génitale, nous tomberons dans l'espace prérectal qui encercle le rectum sauf au niveau de sa face postérieure où le méso-rectum le rattache à la paroi pelvienne postérieure, limite postérieure du bassin.
Disons de suite que la cloison frontale, génitale, cesse d'exister chez l'homme, du moins en tant que formation particulière. Elle s'accole à la vessie et le bassin mâle n'aura plus que deux groupes d'organes, l'un : antérieur, vésico-génital. l'autre : postérieur, rectal, séparés l'un de l'autre par le cul-de-sac recto-uro-génital. Le ligament large mâle avorte, nous verrons tout à l'heure comment.
Dans le groupe antérieur, vésico-génital, la loge proslalifjae est délimitée: en avant par la lame préprostatique ; en arrière par l'aponévrose (le Denonvilliers ; sur les côtés, par les aponévroses latérales de la prostate; en bas, par le plan périnéal supérieur ou profond, nous définirons ce plan de façon plus précise dans la suite; en haut, la loge prostatique se continue, à pleine cavité, avec la loge vésicale.
1" Lame préprostatique et aponévrose o mbilico- pr é vés icale .
Loge prostatique et loge vésicale se confondent et leur étude ne saurait être séparée.
Sans vouloir refaire à nouveau l'historique delà question des aponévroses péri-vésicales \ il nous est utile de connaître les opinions différentes des anatomistes autorisés suivants :
i° Retzius (traduit par Constantin Paul dans Bull. Société Anatomique, 1862). La cavité vésicale est limitée en haut par les arcades de Douglas ; en bas, par les ligaments antérieurs de la vessie ; en avant, par la face postérieure des muscles [droits de l'abdomen; en arrière, par le fascia transversalis qui se réfléchit sur la face postérieure de la vessie et va se confondre avec le fascia pelvien. Latéralement le fascia transversalis s.dhëYe aux bords externes des droits, des arcades de Douglas au pubis.
1 Voir à ce sujet : Pieuhe Deldet, Des Siippuralions pelviennes chez la femme. Pari?, G. Sleinheil, 1891. — Paul Delbet, Article Vessie, in Traité d'anatomie de PoiiUEi;. — A. DiîAPPiER, Conlrihiilion à l'élude du plancher pelvien. Thèse, Pavis, 1893.
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2° Gérardin et Bouilly. A partir de Tarcade de Douglas, le fascia iransversalis, considérablement aminci, forme une toile celluleuse qui tapisse la face postérieure des droits; mais le fascia propria du péritoine se dédouble en deux feuillets, l'un antérieur, prévésical, allant au pubis; l'autre postérieur, rétrovésical, qui double le péritoine. La vessie est située entre ces deux lames, elle est entourée de tissu cellulaire lâche.
3° Gharpy et Pierre Delbet décrivent un premier feuillet fibro-celhileux, en arrière des droits, qui fait directement suite au feuillet postérieur de la gaine des droits, et qui se dédouble lui-môme en deux lames ; une antérieure qui se lixe intimement au bord externe du tendon droit, une postérieure qui passe en arrière et va s'insérer non sur la face antérieure du pubis, comme les droits, mais sur le bord supérieur de la symphyse ou même sur sa face postérieure.
Entre le muscle droit et le feuillet postérieur, au-dessus du pubis : la loge ou fosse rétro-musculaire (cavum supra-pubicum de Leusser). Ce feuillet symphysien adhère à la ligne blanche, d'où division du cavum supra-pubien en deux cavités secondaires, droite et gauche.
Gharpy, Pierre Delbet, Rogie, Drappier décrivent un deuxième feuillet situé en avant de la vessie, dépendant du fascia propria. Son sommet est fixé à l'ombilic, ses bords adhèrent au péritoine en dehors des artères ombilicales. Sa face antérieure répond au feuillet précédent, mais par l'intermédiaire d'une couche cellulo-adipeuse d'une épaisseur plus ou moins considérable. Sa face postérieure adhère fortement à la face antérieure de la vessie. Sa base, curviligne, s'insère sur l'aponévrose pelvienne. G'cst le feuillet prévésical de Chârpy aponévrose ombilicovésicale de Parabeuf et Pierre Delbet. En arrière de la vessie, il n'y a rien que le péritoine.
Donc en somme : 3 loges : Loge supra-pubienne^ entre la face postérieure des muscles droits et la face antérieure du feuillet symphysien ,
Loge prévésicaU'i entre la face postérieure du feuillet symphysien et la face antérieure du feuillet prévésical ;
Loge péri-vésicale, entre la face postérieure du feuillet prévésical en avant et le péritoine en arrière. Gette loge, complétée en arrière et en bas par l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers, contient la vessie et la prostate.
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r Farabeuf, Paul Delbet ont une conception qui, pour être plus savante et plus instruite, rappelle celle de Bouilly. Ils admettent l'existence d'une gaine complète de la vessie (gaine allantoïdienne de Farabeuf) en admettant l'existence d'un feuillet rétro-vésical qui se continue en bas et en arrière avec l'aponévrose prostato-péritonéale. Cette gaine, dont M. Farabeuf fait une dépendance de la gaine hypogastrique, revêt la forme d'un cône à sommet ombilical, à base pelvienne. L'aponévrose double ainsi le péritoine là où il revêt la vessie ; elle est seulement amincie à son niveau.
Paul Delbet et Ombredanne à la suite des recherches de Cunéo et Veau ', modifient leurs descriptions primitives et s'éloignent un peu de la description de M. Farabeuf, qui, après avoir décrit, en son cours de 1895, l'aponévrose ombilico-vésicale comme un feuillet autonome, était arrivé à sa conception des tentes ou couvertures vasculaires et considérait cette aponévrose comme le feuillet antérieur de la gaine allantoïdienne ou vésicale, dépendance « ou fille » de la gaine hypogastrique <( mère »
Pour Farabeuf, fascia transuersalis celluteux ^, fascia propria peritonealis, feuillet graisseux autonome sont nynonjmes de feuillet ombilico-vésical, ombilico-prévésical, ombilico rétro-pubien. Ce feuillet antérieur se continue avec un feuillet supéro-postérieur également dépendant de l'aponévrose couvre-vaisseaux des artères ombilico-vésicales, feuillet supéro-postérieur situé sous le péritoine de la face péritonéale supéro-postérieure de la vessie. Farabeuf parle bien d'un « bonnet allantoïdien dont les parois s'accolent de chaque côté, en méso, là où la vessie n'est pas interposée, entre ses bords et les cordons artériels ombilicaux ». 11 n'énonce pas nettement l'intervention du péritoine dans la constitution du feuillet antérieur, prévésical. Paul Delbet, au con-
> Paul Delbet, Appareil urinaire, in Traité d'anatoniie de Poiuier, Paris, 1901. t. V, p. 92. — Ombredanne, Les lames vasculaires dans l'abdomen, le bassin el le périnée. Thèse, Paris, 1900.
' CuNKO et Veau, De la significalion morphoiogi(]uc des aponévroses péri-vésicales. Journal de l'Analomie el de la Physiologie, 1899, p. 235.
3 Opinion publiée par L. -II. Fahabeuf, les Vaisseaux sanguins des Org. génil-urinaires, Paris, Masson, 1905, p. 207.
* Voir la différence entre le fascia transversalis fibreux el le celluleux, p. 4,3, paragraphe d.
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traire, après Cunéo et Veau, et avec eux, interpose au fascia transversalis et au feuillet allantoïdion antérieur, une aponévrose ombilico-prévésicale d'origine péritonéale.
Ombredanno, après avoir vu les préparations de Cunéo et Veau, arrive aux conclusions suivantes concernant la coque cellulo-vasculaire de la vessie :
Emanation de la gaine hypogastrique, cette coque cellulo-vasculaire de la vessie est formée de deux lames vasculaires provenant de la bifurcation d'une lame plus forte ombilico-vésicale.
Le feuillet antérieur est plus épais, plus résistant que le postérieur ; pourquoi ? « La lame rétro-pubienne représente la lame vasculaire pariétale antérieure ; la lame prévésicale, ombilico-prévésicale, comme on dit aussi, représente non seulement la partie antérieure de ce que nous avons appelé la gaine vasculaire de la vessie, mais encore les deux feuillets péritonéaux du cul-de-sac péritonéal embryonnaire prévésical de Cunéo et Veau, soudés entre eux et soudés au-devant de ce segment de la gaine vésicale. Le clivage s'est fait au devant des séreuses adossées. En d'autres termes, cette coalescence des deux lames d'un cul-desac péritonéal a eu pour résultat, de chaque côté de la ligne médiane, une plicature de la lame vasculaire; cette plicature explique son augmentation d'épaisseur. »
5° Cunéo et Veau, par leurs recherches et leurs conclusions, ont introduit ou tout au moins signifié un élément nouveau dans l'histoire des aponévroses péri-vésicales, et il est amusant de voir comme tous les auteurs, à leur suite, ont glissé Y aponévrose ombilico-prévésicale d'origine périlonéale au milieu des feuillets aponévrotiques de leurs conceptions personnelles et antérieures.
Les conclusions de l'étude de Cunéo et Veau sont les suivantes :
« Le pédicule allantoïdien, d'abord inclus dans la paroi ventrale de l'embryon, s'en dégage rapidement et vient faire saillie dans la cavité abdominale. Il n'est alors rattaché à la paroi antérieure de l'abdomen que par un mince méso. En arrière de la vessie, la cavité séreuse se prolonge jusqu'au périnée.
if Au cours du développement, le péritoine prévésical va subir une régression très nette. Les deux culs-de-sac prévésicaux se comblent graduellement et leurs deux feuillets séreux sont remplacés par une
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lame aponévrotique qui résulte de leur coalescence. C'est l'aponévrose ombilico-prévésicale. De même le cul-de-sac recto-vésical (cul-de-sac de Douglas) disparaît et, par un processus identique, laisse comme reliquat l'aponévrose prostato-péritonéale.
« L'évolution du péritoine péri-vésical rappelle d'une façon frappante l'évolution du péritoine de l'intestin, de l'intestin qui, d'abord immédiatement appliqué contre la paroi abdominale postérieure, s'en détache peu à peu pour acquérir un méso (mésentère primitif). »
6° Notons ici ce que les auteurs entendent par fascia iransuersalis (dans la seule région sus-pubienne).
a) Cooper donne le nom de fascia transversalis à une lame fibreuse qui double la paroi abdominale et dont il fait une aponévrose indépendante.
6) Cruveilhier, puis Gharpy, pensent que ce fascia est uniquement le feuillet postérieur de la gaine du muscle transverse qui s'insère sur la lèvre postérieure du bord supérieur ou à la face postérieure de la symphyse.
c) Richet distingue le fascia transversalis fibreux d'une lame celluleuse située au-dessous de lui, plus ou moins épaisse, contenant une graisse jaunâtre.
d) Paul Delbet parle : 1° d'un fascia transversalis fibreux, feuillet épaissi, de l'aponévrose d'enveloppe profonde du muscle transverse, qu'il appelle aussi fascia transversa et qui partagerait les insertions du transverse, en passant en avant du droit antérieur ou en s'insérant sur le bord externe de ce muscle; 2° d'un fascia transversalis celluleux feuillet postérieur de la gaine des droits ou fascia transversalis vrai . C'est un épaississement du tissu cellulaire lâche qui double la face extérieure du péritoine et qui en bas descend jusqu'au pubis (Charpy, Pierre Delbet), ou se continue jusqu'au plancher pelvien (Paul Delbet, Ombredanne).
Observations personnelles. Conclusions. — Nous ne pouvons que résumer ici les conclusions des études que nous avons poursuivies pendant deux ans environ sur le développement des aponévroses para-prostatiques.
La vessie, plus haut l'ouraque, plus bas l'urètre sus-périnéal, parties différenciées de l'intestin allantoïdien, sont, de tout temps, attachés, apphqués à la paroi abdominale antérieure par un large méso, sessile :
le méso-cyste, analogue au mésentère de l'intestin proprement dit, et qui contient aussi les deux artères ombilicales, provenant de la partie inférieure des deux aortes abdominales primitives. La largeur de ce méso-cyste tient essentiellement au trajet des deux artères ombilicales qui ne descendent, pas plus chez l'embryon que chez l'adulte, jusqu'au segment urélral de l'allantoïde, mais aborde l'intestin allantoïdien au niveau de sa dilatation moyenne, vésicale. Dans ce trajet d'arrière en avant, les artères ombilicales décrivent, chacune, une sorte d'anse dont la concavité regarde en haut, en dedans et un peu en avant, puis, accolées à la vessie allantoïdienne, elles remontent avec elle et l'ouraque jusqu'à l'ombilic. Depuis leur origine, au niveau du bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire jusqu'à leur terminaison au niveau du bord inférieur do l'ombilic cutané, elles sont comprises dans une sorte de gaine conjonctivo-pcritonéale que nous comprenons de la façon suivante. Au-dessus du promontoire : l'artère aorte, unique, la lame vasculaire aortique qui l'entoure, le mésentère péritonéal contenant une lame vasculaire mésentérique dépendant de la lame aortique, l'intestin contenu dans le bord libre du mésentère. Au-dessous du promontoire : la lame vasculaire aortique s'est bifurquée pour former les deux lames aortiques inférieures ou lames ombilicales (plus tard lames ou gaines ilio-hypogastriques). Ces artères et leurs gaines contenues dans une sorte de fourche résultant de la bifurcation du méso-aorte cœlomique ou péritonéal, rétro-mésentérique, viennent plonger dans le petit bassin dont elles contournent l'arrière-fond, le cul-de-basse-fosse, pour venir rejoindre l'allantoïde vésicale, l'entourer toutes deux d'une émanation de leur gaine conjonctive grâce aux vaisseaux ombilico-vésicaux qu'elles envoient à la vessie. Mais ce n'est pas tout, nécessairement les feuillets péritonéaux de ces gaines vasculaires méso-ombilicales vont se rencontrer et se continuer derrière la vessie, ainsi appliquée à la face postérieure de la paroi abdominale antérieure par une double gaine : une gaine conjonctivo-vasculaire complète, une demi-gaine péritonéale postérieure, à concavité antérieure faisant Y hémi-cerclage de la vessie.
Entre le groupe d'organes aortico-intestinal postérieur, contenu dans le mésentère et le groupe antérieur, bi-ombilico-vésical contenu dans le méso-cyste, se placent de champ, formant cloison frontale incomplète en son milieu, les deux volets non absolument fermés des mésos uro-géni-
ANATOMIE NOHMALE DE LA PROSTATE
taux contenant le cordon uro-génital. La base de ces mésos coupe perpendiculairement la direction des artères ombilicales et de leurs gaines conjonctivo-péritonéales. VoiLà ce que Ton voit sur une coupe transversale du bassin d'un embryon humain de la neuvième semaine.
M. Rieiïel donne dans son article de Traité de Poirier une excellente ligure de Kollmann, qui illustre en partie notre description et à laquelle nous n'avons rien à reprendre si ce n'est que les artères ombilicales, juxta-vésicales, y sont baptisées, par erreur, uretères.
Sur une coupe frontale d'un embi-yon, à la môme époque, et comme Zuckerkandl ' l'a depuis longtemps signalé, le péritoine s'enfonce entre les deux artères ombilicales, il descend jusqu'au plancher pelvien, il recouvre en arrière : la face antérieure du rectum, en avant : la face postérieure des canaux de Wolff, des canaux de Mûller et du sinus-urogénital. Au-dessous de la bifurcation apparente de l'aorte abdominale en artères ombilicales et de la bifurcation qui semble totale de la lame vasculaire aortique à ce niveau, l'intestin continue à descendre dans le bassin, dans l'angle d'ouverture même de cette fourche conjonctivo-vasculaire. Il est revêtu de péritoine, mais ce méso-rectum est sessile comme le méso-cyste, incomplet, laissant la face postérieure et les bords du rectum largement en rapports avec la paroi pelvienne postérieure. L'artère sacrée moyenne, continuation et terminaison de l'aorte abdominale secondaire, et sa gaine conjonctive sont appliquées à cette paroi, à distance du rectum. Nulle émanation vasculo-conjonctive dépendant de la lame sacrée moyenne ou aortique terminale ne relie cette lame sacrée moyenne à l'intestin voisin. L'artère sacrée moyenne et sa gaine sont devenues pariéto-caudales, détournées de leur l'ormation, de leur disposition et de leur rôle typiques. Elles sont devenues ïormations appendiciz/a/res, terminales si l'on veut, en tout cas para-terminales : sans relations avec la partie terminale des organes importants qui étaient tributaires du cloaque primitif.
Arrivé en glissant sur la face antérieure du rectum jusqu'au plancher pelvien, le péritoine va se réfléchir de bas en haut pour tapisser la face postérieure et les bords du pédicule allantoïdien et de l'allantoïde de même façon qu'il a revêtu la partie inférieure du rectum, c'est-à-dire en
1 Zuckerkandl, Deulsche Zeilsch. fiir Chir., t. XXV, p. 48.
formant, cette fois, une sorte de gouttière à concavité antérieure, embrassant, successivement, et de bas en haut, le sinus uro-génital, la vessie et Touraque. Ce méso-cyste laisse libre la face antéro-inférieuve de ces organes sur une surface en forme de triangle à base périnéale et à sommet ombilical, comme le méso-rectum a laissé libre la partie postéroinférieure du cylindre rectal sur une surface en forme de triangle à base périnéale et à sommet promontorien.
FiG. (5. — Coupe sagittale et médiane, après immersion clans une solution formolée à 3 p. 100, d'un fœtus de cinq mois et demi.
Nous nous sommes débarrassé du membre inférieur tlu côté gauche par une section oblique dans un pian à peu près frontal, et la partie postérieure, restante, de l'os iliaque gauche, avec le fond de la cavité colyloïde, C. C. 0. /., a été forlemenl réclinée à gauche et en arriére.
R. D., Rein droit; — U-, Uretère; — M. G.D., Méso génito-diaphragmaliiiiie ; — T, E., Tôle de l'épididyine ; — T., Testicule : — G. T., Gubernaculiim teslis ; — C D., Canal déférent; — A. E., Artère cpigastriqiie ; — A. 0., Artère oniI)ilicale ; — 0., Ouraque; — C. P. A., Cavité pariétoallanloïdienne (C. P. V. P., Cavité pariùlo-vcsico-proslalique) ; — M. P. P. L., Muscle lisse pubo-proslato-vésical latéral; — C P. U., Cavité pubo-urétrale ; — R , Rectum ; — F. R. V. P., Fond du cul-de-sac recto-vésico-proslal.ique (ncnud périlonéal) ; — C. R. P. U., Cavité rectoprostato-urélrale ou, plus simplement, G- R-, Cavité pioslato-reclale.
Cette disposition identique du revêtement péritonéal allantoïdien et rectal se comprend si l'on accepte que Tanse intestinale recto-allantoïdienne a soulevé le feuillet cœlomique, péritonéal, dans son trajet postéroantérieur, médian et a donné ipso fado à son méso typique la forme d'une tente péritonéale analogue comme forme et disposition à celles des tentes vasculo-conjonctives de Farabeuf.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
Chez le fœtus de 4 mois et chez celui de 5 mois (voir fig. 0 et 7) nous avons constamment noté l'évolution suivante du mésocyste :
Les éléments du pédicule allantoïdien étaient antérieurement groupés côte à côte : allantoïde piriforme flanquée des deux artères ombilicales sous la couverte, en forme de gouttière à concavité antérieure, que leur fournit le péritoine rétro-allantoïdien montant derrière l'intestin
Fig. 7. — Coupe sagittale, para-médiane et légèrement oblique en bas et à gauche de la régioji hypogastrique d'un fœtus de cinq mois et demi environ.
Cette coupe passe un peu en dehors et à gauche de la symphyse pubienne. Le pubis est maintenu en avant et la vessie est attirée par son sommet, en arrière et à gauche.
On voit nettement, sur cette figure, l'espace décollable pré-vésical (cavité de Retzius) et sa prolongation sous la tente ombilicale (future gaine iléo-hypogastrique) et sur les côtés de la vessie, jusqu'au point où l'artère ombilicale donne des collatérales pariétales (tronc des artères ischiatique, fessière, obturatrice), et viscérales (vésicoprostalo-urétrales).
Une flèche est passée entre les deux muscles pubo-prostato-vésicaux dans la petite cavité pubo-urétro-prostatique, annexe inférieure de la cavité de Retzius.
allantoïdien, du Douglas à Tombilic. Néanmoins, l'on distingue, à ce stade, de légères invaginations, de légères dépressions en forme de rigoles entre ces différents organes, et c'est ainsi que Ton note, sur une coupe transversale de la région, l'existence d'un sillon allantoïdien ou vésico-ombilical (entre l'allantoïde et l'artère ombilicale) et d'un sillon ombilico-pariétal (entre l'artère ombilicale et la paroi pelvienne, puis, plus haut, entre l'artère ombilicale et la paroi abdominale antérieure).
G. IvUSS
2** An 5" mo/.s-, ces sillons sont plus marqués, la vésicule allantoïdienne ne s'est pas considérablement développée, comparativement au bassin pelvien et à la paroi abdominale antérieure sous-ombilicale qui, eux, ont vu s'accroître de beaucoup toutes leurs dimensions. L'allantoïde retenue en bas par sa partie inférieure, anciennement cloacale, fixée au plancher périnénl parla partie diaphragmatique du sphincter uro-génital, s'élève toujours verticalement contre la paroi abdominale. Les artères ombilicales intra-embryonnaires, au conti-aire, relativement inextensibles, fixées en arrière par leur naissance sur l'aorte, en avant parleur terminaison à l'ombilic, vont se redresser comme une corde à sauter formant arc, et dont on tendrait, et de plus en plus, les deux extrémités. Elles s'éloignent du plancher pelvien et leur méso prend un relief plus considérable à l'intérieur de la cavité abdominale, en rnême temps que des gouttières plus larges et plus creuses les séparent des organes voisins, vessie en dedans et sur la ligne médiane, paroi pelvi-abdominale en dehors et latéralement.
Mais les artères ombilicales envoient des amarres à la vessie (artères ombilico-vésicales) dont l'élasticité a des limites et, finalement, parleur intermédiaire, le réservoir allantoïdien est sollicité en arrière. 11 serait sollicité en haut, s'il n'était fixé au périnée par l'urètre et le sphincter diaphragmatique.
C'est à ce moment-ci que le grand axe de la vessie, d'abord vertical, commence à s'incliner en avant et en bas, à devenir, en son ensemble, très légèrement oblique en bas et en arrière (voir fig. 6).
La vessie, organe abdominal presque pariétal, prend ses dispositions pour pouvoir devenir plus tard organe pelvien : son axe se met sur la pente de la descente.
Fixée en haut par l'ouraque à l'ombilic, en bas par les muscles lisses vésico-prostato-pubiens au pubis, attirée en arrière par l'action synergique des amarres tendues des artères ombilico-vésicales qui suivent elles-mêmes le mouvement imprimé par le câble artériel de l'artère ombilicale, la vessie va s'écarter de la paroi abdominale antérieure contre laquelle elle était jusqu'ici intimement accolée : la cavité pré-vésicale est formée ; et cette cavité est bien pariéto-vésicale (voir lig. 7).
De ce double mouvement d'élévation et d'écartement des deux artères ombilicales, et de léger retrait de la vessie en arrière, il résultera :
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r Que l'écartement des deux artères ombilicales va considérablement élargir le mésocyste, surtout dans sa partie inférieure pelvienne et dans sa partie moyenne rétro-pariétale inférieure ; cette dernière partie correspondant à la vessie.
2" Qu'il y a tendance à la fornialion d'une cavité pré-vésicale, pariéto-vésicale. En réalité, il y a mieux et plus qu'une tendance : il y a là une cavité virtuelle qui ne demande qu'à être mise en communication avec l'extérieur pour se former d'elle-même. Ouvrez à ce stade du développement fœtal la paroi abdominale antérieure, incisez-la, et vous tomberez ipso fado dans une loge pré-vésicale.
Cette sorte d'aspiration potentielle qu'exerce cette cavité pré-vésicale a pour effet d'attirer à elle le péritoine au niveau des gouttières ombilico-pariétales, de creuser ces gouttières davantage ; rien de plus.
De par son mode de formation : la paroi antérieure pariéto-abdominale de cette loge sera formée par la lame vasculaire pariéto-abdominale ; sa paroi postérieure, par la réunion sur la ligne médiane et sur la face antérieure de la vessie des deux lames vasculaires ombilico-vésicales, en forme de demi-sphères creuses.
Si nous étudions sur une coupe rigoureusement sagittale et médiane cette cavité pré-vésicale (voir fig. 17), nous constatons que, sur cette coupe, elle a la forme d'une virgule renversée ou d'une larme batave à pointe ou sommet supérieur sous-ombilical, à grosse extrémité, arrondie, un peu irrégulière (et dont la partie antérieure de la sphère serait remplacée, occupée par la coupe de la symphyse pubienne), inférieure, pelvienne. Les parois de cette cavité qui s'est creusée d'ellemême, sans tractions ni violence, sont lisses, brillantes, d'un aspect séreux, mais non péritonéal : il leur manque l'aspect étoffé du péritoine, sa couverte ou, si l'on prélere, sa teinte légèrement lactescente, blanchâtre. Ce ne sont pas des feuillets séreux vérital>les, dûment constitués en système séreux; ce sont les parois d'une /enfe conyo/K'/a'e présentant de-ci, de-là, de petites élevures, de petits mamelons presque mici'oscopiques, qui témoignent que cette cavité ne s'est pas créée, même d'ellemême, sans quelques minimes lésions anatomiques. De minces tractus conjonctifs ont été rompus, quelques capillaires de nouvelle formation ouverts. Ces élevures sont les cônes témoins des sabliers de traction dont la partie amincie, intermédiaire S(î rompt, lorsque les parties cons-
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titutives de cette fente vasciilo-conjonctive s'écartent et se séparent, en cédant à des tractions contraires lors de l'ouverture et de la formation simultanées de cette cavité.
Cette cavité nest pas une cavité pcrilonéale on d'origine péritonéale ; elle contient des hématies et des leucocytes libres dans son intérieur ; la cavité péritonéale proprement dite n'en contient pas à l'état normal. Ce point de conlirmation histologique est très important.
En avant, le feuillet antérieur de cette cavité tapisse successivement de haut en bas la face postérieure, paroi abdominale antérieure dans sa moitié sous-ombilicale, puis le bord supérieur, arrondi de la symphyse, puis la face postérieure de la symphyse jusqu'aux muscles lisses vésicoprostato-pubiens dont il tapisse la face supérieure.
Ce feuillet s'invagine alors entre ces deux bandelettes musculaires lisses et vient tapisser la face postérieure de la symphyse dans sa partie inférieure ; il tapisse alors d'avant en arrière la face supérieure de la partie diaphragmatique, pubo-urétrale, pré-urétrale, du muscle sphincter uro-génital,puis se réfléchit d'avant en arriére et de basenhaut pour tapisser la face antérieure de l'urètre libre, inter-glandulaire (partie sus-ligamenteuse de l'urètre membraneux des classiques). Continuant son ascension de bas en haut, ce feuillet, ne quittant pas la face antérieure du pédicule allantoïdien, repasse entre les deux muscles vésico-prostatopubiens, puis tapisse de bas en haut la face antérieure de la prostate, celle de la vessie et vient fiualement rejoindre le feuillet antérieur, et se continuer à ce dernier dans l'angle, à sinus regardant en bas et un peu en arrière, que forment par leur rencontre, à ce niveau, l'ouraque et la paroi abdominale antérieure. Latéralement, cette cavité se prolonge de chaque côté de la vessie, en sa partie moyenne, — de chaque côté de l'ouraque, en haut ; du sinus uro-génital en bas, — jusqu'à l'union en arrière des lames vasculo-conjonctives vésicales d'une part et des lames vasculo-conjonctives pelvi-pariétales d'autre part. C'est-à-dire jusqu'à la naissance de ces lames, en arrière, sur l'ombilicale elle-même et plus spécialement sur son segment rétro-vésical qui deviendra artère hypogastrique ou iliaque interne.
Cette cavité se termine donc latéralement et en arrière en pointes aboutissant à la gaine ombilicale au point où elle donne naissance aux gaines- filles : pariétales d'une part, vésico-prostato-urétrales d'autre
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE Ol
part. Elle a la forme d'un croissant, ou mieux d'un diadème à partie haute frontale, véritablement antérieure et frontale, à cornes postérieures, latérales, aboutissant en arrière des tempes de la vessie, au point où bat l'artère ombilicale.
Le petit cul-de-sac pubo-urétral, véritable recessiis situé entre les deux muscles lisses pubo-prostato-vésicaux et dont l'orifice d'entrée est situé entre le bord interne, proximal, de la face supérieure de ces muscles, deviendra plus tard (fœtus de 5 mois 4/2, 7 mois 1/2) cavité close lorsque les minces tractus conjonctifs qui existent à son orifice se seront organisés en une transparente et mince lamelle pubo-prostato-vésicale médiane qui portera, chez l'adulte, le nom de ligament pubo-vésical moyen. M. Rieffel (cours 1905-1906) n'a jamais rencontré, chez l'adulte, de véritable ligament à ce niveau, mais une simple lamelle conjonctive étendue entre le bordinterne des deux muscles vésico-prostato-pubiens. finie donc l'existence de tout véritable ligament à ce niveau. Les constatations que nous avons faites montrent qu'il ne saurait, en elfet, exister de pareille formation en ce point et confirment l'opinion de cet anatomiste autorisé.
Nous voyons donc que, pour ne pas dépasser ce stade de 5 mois, — et les recherches de Cunéo et Veau concernent un fœtus de 4^ millimètres et un fœtus de /imois — à aucun moment, nous n'avons trouvé de culs-de-sac latéraux prévésicaux dont les deux feuillets séreux soient remplacés par une lame aponévrotique résultant de leur coalescence.
On n'a qu'à relire Cunéo et Veau pour se convaincre qu'en leur étude il y a deux erreurs :
1" Une erreur d'expérimentation, sur laquelle repose : 2° une erreur d'interprétation.
1" L'erreur d'expérimentation consiste à n'avoir fait que des coupes transversales, pas de coupes verticales. Elle tient aussi ci ce que les auteurs, après avoir coupé un embryon de 35 millimètres, n'ont coupé qu'un fœtus de k mois et qu'ils se soient cru le droit, « bien que leurs coupes aient été pratiquées sur le même sujet, de suivre sur elles toutes les étapes du processus, celui-ci étant plus ou moins avancé suivant le niveau de la coupe ». C'est là une faute d'expérimentation reposant sur une hypothèse toute gratuite.
2" Ceci a amené Cunéo et Veau à une interprétation erronée de faits
en eux-mêmes exacts, mais ayant déjà subi une première interprétation inexacte.
Gunéo et Veau, en eiïet, ont vu, sur des coupes étagées de haut en bas, de l'ombilic à la portion moyenne de la vessie, et appartenant au même fœtus de 4 mois, le mésocyste s'élargir de plus en plus et les culsde-sac latéraux prévésicaux (gouttières péritonéales situées entre la paroi abdominale en dehors et Tartère ombilicale en dedans) disparaître en raison directe de l'accroissement de la lame fibreuse inter-pcritonéale (reliant, au-devant du pédicule allantoïdien formé de la vessie et des deux artères ombilicales, ces deux culs-de-sac). Et ils en ont conclu que, si les dimensions fibreuses de cette lame prévésicale, appelée par eux inter-péritonéale, s'accroissaient en raison directe de la disparition des culs-de-sac latéraux, c'était que ces deux culs-de-sac se comblaient par coalescence de leurs deux feuillets séreux.
Ces auteurs ne nous indiquent non plus d'aucune façon comment se comportent au-dessous de la partie moyenne de la vessie les culs-desac péritonéaux pré-vésicaux dont ils croient avoir déterminé les étapes du processus dedisparition, et il est regrettable que leurs coupes n'aient pas porté à ce niveau : leur conception et leurs conclusions en auraient été changées.
I^a disposition pédiculée du méso-ouraque, qu'ils figurent dans leur figure 3, n'a jamais été rencontrée par nous ; elle doit tenir à ce fait que la coupe a porté sur la vessie, les deux artères ombilicales et la partie voisine de la paroi abdominale, et non sur le corps du fœtus tout entier, et l'on sait alors comment, grâce à l'action de certains liquides conservateurs ou fixateurs trop concentrés, la disposition des feuillets péritonéaux se modifie. Ici l'aponévrose ombilico-prévésicale s'est probablement rétractée et a de ce fait creusé en culs-de-sac profonds les gouttières pariéto-ombilicales .
Évolution de la loge prévésicale et de ses feuillets vasculo- conjonctifs. — En se reportant à la figure (i, on voit que le feuillet vasculo-conjonctif, antérieur, ou rétro-pariétal de la cavité prévésicale suit très exactement la face postérieure de la paroi abdominale sous-ombilicale et se déprime même légèrement en une gouttière pariétoprésymphysienne. Il s'agit d'un fœtus de 5 mois.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
Pour ne pas multiplier inutilement les stades de l'évolution de la loge prévésieale, disons que chez C enfant les choses restent relativement en l'état. Tous les chirurgiens savent que la taille sus-pubienne est facile chez l'enfant. Sitôt la paroi et la ligne blanche incisées, on n'a plus qu'à sectionner un feuillet lamello-graisseux peu épais pour tomber dans une véritable cavité (ou espace décollable) prévésieale ; la vessie apparaît aussitôt revêtue d'une mince couche conjonctivo-vasculaire, où les éléments graisseux n'existent presque pas et dont l'aspect est lisse, presque séreux. A ce stade, les plexus veineux pré-prostato-urétraux n'existent presque pas encore, pour ainsi dire, et la petite cavité située entre les muscles pubo-vésicaux en haut et le diaphragme uro-génital en bas, derrière la symphyse et devant l'urètre membraneux sus-ligamenteux, conserve des dimensions encore assez considérables. Cette cavité est virtuelle, ce n'est qu'une maille, qu'une fente conjonctivo-séreuse située entre des organes de diverse valeur : muscles lisses et striés, symphyse pubienne et lame vasculo-conjonctive pré-prostatique, ou mieux préprostato-vésicale.
La lame pré-proslaliqiie des classiques n'est, en effet, que la continuation, au-devant delà prostate de la lame vasculaire tapissant la face antérieure de l'allantoïde, c'est-à-dire de la face antérieure de l'ouraque, de la vessie, de la prostate et de l'urètre sus-ligamenteux. Cette lame se continue sans ligne de démarcation aucune avec la lame vasculaire abdominale rétro-pariétale, en passant entre les petits muscles lisses pubo-vésicaux et en dehors d'eux, puis en tapissant la face supérieure de la partie pré-urétrale de la partie diaphragmatique du muscle sphincteruro-génital pour devenir lame abdominale rétro-pariétale en tapissant la partie inférieure de la face postérieure de la symphyse. Et, en cette qualité de lame pariétale, repasser entre les muscles pubovésicaux et tapisser la partie restante, supérieure de la face postérieure de la symphyse pubienne et se continuer enfin à la face postérieure des muscles abdominaux jusqu'cà l'ombilic (voir fig. 17).
Chez iadulle. — Primitivement, chez le fœtus, nous avions d'une part une lame vasculo-conjonctive rétro-pariétale, d'autre part une lame vasculo-conjonctive prévésieale, délimitées toutes deux du côté de la cavité prévésieale par un vernis, une couverte pseudo-séreuse. Sous cette couverte pseudo -séreuse, pseudo-péritoncale, le tissu conjonctif
s'organise à peu près comme il s'organise sous la mince lamelle endothélio-fibreuse fenêtrée du péritoine. 11 se divise en deux couches, une sous-séreuse, graisseuse, composée de lobules, de pelotons graisseux, mis en balles de marchandise, en paquets, par de minces cordages libro-conjonctifs qui forment à ces pelotons graisseux des logettes incomplètes, — Tautro externe, distale par rapport à la surface séreuse lamello-vasculaire ; c'est la lame vasculaire des auteurs. Ces deux aspects correspondent aux deux couches du fascia propria sous-péritonéal. C'est, en eiïet, au niveau du péritoine proprement dit que cette dilTérenciation du tissu sous-péritonéal est poussée à son dernier degré de perfectionnement et qu'elle est le plus visible.
Disons de suite que cette différenciation tient, entre autres causes, à la disposition des artères : qu'aux gros troncs artériels correspond la disposition lamolio-séreuse du tissu conjonctif, dont les strates séparées par des fentes conjonctives cheminent parallèlement à la surface séreuse ainsi que le font les vaisseaux qu'elles accompagnent ; aux artérioles terminales correspond la disposition en fins tractas vasculo-conjonctifs dont la direction ainsi que celle des vaisseaux qu'ils accompagnent est perpendiculaire à la surface séro-fîbreuse et forme ligne de hauteur entre cette surface fibro-séreuse et la couche précédente. Les coussinets graisseux sous-séreux sont des organes de protection et de défense ; ils forment tampons dans le jeu des articulations viscérales. Mais, cette dissemblance entre les deux conciles constitutives du fascia propria vrai et des faux fascia propria est surtout en rapports avec la mobilité du péritoine vrai ou des fausses séreuses (surface de revêtement des fentes vasculoconjonctives, espaces décollables). Dans le cheminement de la surface séreuse, articulaire, les grands déplacements se passent au niveau de la couche vasculo-lamelleuse, ils se font par glissement ; le système vasculaire y revôt une disposition longitudinale et ces déplacements sont très étendus : ils se font dans l'aire d'un secteur dont le sommet est à la naissance de l'artère principale du viscère examiné. Les petits déplacements se passent dans la couche graisseuse ; c'est un roulement par « billes » de la séreuse sur les plans sous-jacents ; il est de peu d'étendue et est limité par le maximum de course, dans le sens latéro-latéral, des tractus vasculo-conjonctifs inter-graisseux.
Chez l'enfant la lame vasculo-conjonciive rétro-pariétale se diffé-
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rencie déjà en ce sens que la couche graisseuse y acquiert une certaine épaisseur et semble refouler le feuillet pseudo-séreux pariétal, d'avant en arrière, tout contre le feuillet prévésical ou vésical. De plus, nous distinguons plusieurs plans &e clivage dans le feuillet rétro-pariétal : derrière la mince couche conjonctive formant le para-mysium d'enveloppe postérieur des muscles droits s'étend une lame condensée beaucoup plus importante, et c'est le feuillet vasculo-lamelleux ou lame vasculaire pariétale. Cette lame semble s'insérer directement sur la face postérieure de la symphyse, derrière laquelle elle se continue, en réalité, jusqu'au plancher pelvien. La couche graisseuse pré-pseudo-séreuse permet de réunir encore en un nouveau plan les lames de délimitation de la cavité prévésicale qui s'adossent en formant fascia ; une nouvelle mince couche cellulo-graisseuse et une lame vasculo-conjonctive représentée surtout ici en ses éléments vasculaires nous conduisent, ensuivant l'ordre d'incision de la taille jusqu'à la vessie (voir fig. 17).
Chez l'adulte, nous rencontrons d'avant en arrière ces mêmes lames et couches plus différenciées encore; dans une taille rigoureusement suspubienne mais légèrement latéralisée, nous traverserions donc successivement les plans suivants, en supposant que le muscle pyramidal fasse défaut :
1° La peau, le fascia superficialis, lepannicule graisseux sous-cutané ; 2° Le feuillet antérieur de la gaine du droit, c'est-à-dire :
a) le feuillet antérieur de l'aponévrose d'enveloppe du muscle grand oblique,
b) la lame tendineuse d'insertion du muscle grand oblique,
c) le feuillet postérieur de l'aponévrose d'enveloppe de ce muscle,
d) le feuillet antérieur de l'aponévrose d'enveloppe du muscle petit oblique,
e) la lame tendineuse d'insertion du muscle petit oblique,
/) le feuillet postérieur de l'aponévrose d'enveloppe de ce muscle,
g) le feuillet antérieur de l'aponévrose d'enveloppe du muscle transverse,
h) la lame tendineuse d'insertion du muscle transverse,
0 le feuillet postérieur de l'aponévrose d'enveloppe de ce muscle ;
3* Le muscle droit et sa gaine paramysiale:
a) le feuillet antérieur du paramysium du muscle droit,
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h) le muscle droit;
c) le feuillet postérieur du paramj^sium de ce muscle ; /|° L'espace supra-pubien de Leusser ;
5" Le fascia transversalis, que l'on devrait appeler le fascia parietalis anlerior et qui, s'il semble prolonger en arrière du droit le feuillet postérieur de l'aponévrose d'enveloppe du muscle transverse, doit, en réalité, être regardé comme une lame conjonctive condensée en aponévrose, distincte ; c'est le fascia pariéto-pelvien, la lame vasculaire pariétopelvienne ; elle dépasse et de beaucoup les insertions du muscle transverse. C'est à cette lame que l'on doit rattacher le sepluin crural des classiques, rattaché par les uns au fascia propria, parles autres au fascia transversalis classique (feuillet postérieur de l'enveloppe du transverse) et considéré par Charpy comme la terminaison latérale du fascia prévésical. Ce fascia parietalis descend en arrière de la symphyse sur laquelle il semble s'insérer, puis tapisse, en suivant le trajet que nous avons déjà décrit, la face supérieure du diaphragme uro-génital, puis la face antérieure de Turètre inter-glandulaire et de la prostate, /îoizr se continuer aminci et comme dissocié avec le feuillet antérieur de la gaine allantoïdienne ou vésicale;
C)° La couche graisseuse très épaisse (ayant valeur du fascia propria graisseux sous-séreux) rétro-pariétale (graisse pré-vésicale des chirurgiens) ;
7^' La fente collulo-conjonctive pariéto-vésicale (espace décollable, cavit(; do Retzius) ou cavité prévésicale, cavité virtuelle délimitée en avant par un feuillet fibro-pseudo-séreux antérieur, en arrière par un feuillet postérieur de même nature ;
8" La couche graisseuse rétro-cavitaire ; réduite, à la partie moyenne do la face antérieure de la vessie, à quelques traînées graisseuses, à une sorte de « crépine » prévésicale ;
9" La lame vésicale, vasculo-conjonctive, partie antérieure de la lame vasculaire viscérale vésicale.
Deux points sont à noter :
1" Les deux lames fibro-pseudo-séreuses limitantes de la cavité prévésicale sont accolées l'une à iautre^ repoussées l'une contre l'autre, par les pelotons graisseux sous-jacents dont les antérieurs rétro-pariétaux semblent ainsi s'engrener avec les postérieurs prévésicaux. La cavité
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virtuelle prévésicale est occupée par les multiples pelotons graisseux qui font hernie dans sa cavité et qui sont coiffés par les lames pseudoséreuses antérieure et postérieure qu'ils maintiennent ainsi en contact.
La dissection d'avant en arrière ou d'arrière en avant de ces lames pseudo-séreuses aura pour effet de les réunir, do les accoler en un feiiillel unique, aponèvroi^e ombilico-prévésicale des auteurs. Cette aponévrose se terminera inférieurement sur la face postérieure de la symphyse, sur le plancher pelvien ou sur la face antérieure de la vessie, selon qu'un scalpel plus ou moins heureux aura poursuivi plus ou moins loin le décollemenl d'un de ses feuillets antérieur ou postérieur, ou n'aura suivi que la terminaison apparente d'un seul de ceux-ci (voir les opinions des différents anatomistes sur la terminaison inférieure de l'aponévrose ombilico-prévésicale, page 39 ot suivantes).
•2° Au niveau du cul-de-sac converti en cavité close par formation secondaire d'une mince lamelle tendue entre les muscles pubo-vésicaux, formé par la réflexion du feuillet antérieur de l'aponévrose ombilicoprévésicale qui s'invagine entre les muscles lisses pubo-vésicaux, pour tapisser le diaphragme uro-génital pré-urétral et se continuer au-devant de l'urètre avec le feuillet postérieur, — au niveau de ce cul-de-sac, des transformations s'accomplissent.
Les riches plexus pré-urétro-prostatiques se sont formés ou plutôt se sont dilatés et ramifiés à l'excès : veines du diaphragme uro-génital, veines pariétales et veines viscérales urétro-prostatiques ont soulevé en de nombreuses tentes ou lames vasculaires la lame vasculaire périnéale supérieure, sus-diaphragmatique, et la partie pré-urétro-prostatique de la lame viscérale. Celle-ci ne persiste en tant que lame (lame pré-prostatique) qu'en sa partie juxta-viscérale, pré-urétro-prostatique. Sa partie antérieure, éloignée de l'urètre et de la prostate, est totalement remaniée par les anastomoses veineuses et le développement des veines en cette i-égion : avec ces veines et par ces veines elle s'étend d'arrière en avant, en diminuant d'autant la profondeur de la cavité pseudo-séreuse pubo-urétrale située au-dessus du diaphragme urogénital. Mais en avant de cet amas veineux, inextricable à première vue, on trouvera toujours un petit peloton graisseux ayant valeur représentative des parois fusionnées de la fente conjonctive pubo-urétrale dont nous avons constaté l'existence chez le fœtus. Il y a là un petit espace
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décollable rétro- symphysien et pré-veineux utilisé dans la symphyséotomie quand on glisse la sonde cannelée courbe derrière la symphyse, figuré en tant que lobule adipeux par tous les classiques (voir Poirier, Or</. (jénilo-iirinaire^ fig. 106) et dont nous croyons avoir défini la signification.
2° Lame rétro-prostatique.
{Aponévrose de Denonvilliers.)
La prostate répond en arrière à la partie terminale de la deuxième portion du rectum. Elle en est séparée par une lame aponévrotique, Vaponévrose proslalo-péritonèalc de Denonvilliers.
Cette aponévrose a été robjet de tant de travaux à conclusions toujours dilTérentes et parfois rigoureusement contraires qu'il nous parait utile de rappeler d'abord brièvement les différentes descriptions des classiques français ; l'embryologie, ici encore et comme partout ailleurs, viendra ensuite éclairer le problème et démontrer que de ces descriptions diverses une seule est à garder : celle qui tient compte des données embryologiques.
1" Denonvilliers ' écrit : « En arrière de la prostate, entre les vésicules séminales et le rectum, existe une couche membraneuse bien distincte, que j'appelle prostato-péritonéale. Voici qu'elle est sa disposition : des deux côtés elle se confond avec le tissu cellulaire serré qui entoure les plexus veineux du bas-fond de la vessie; par son bord antérieur ~, elle se perd sur l'extrémité la plus reculée de la prostate ; par son bord postérieur, elle adhère à cette portion du péritoine qui descend entre la vessie et le rectum. Celte adhérence des plus marquées, aussi intime que s'il y avait confusion de tissu, explique la constance du cul-de-sac recto-vésical du péritoine ; la forme en demi-lune de ce cul-desac se lie à la disposition du bord postérieur de l'aponévrose, lequel décrit toujours une courbe à convexité antérieure, ou qui représente un V à angle saillant en avant.
' Denonvilliehs : Prnposilions et ohservalions d'analomie, de physiologie el de palhologie. Thèse, Paris, 1837 ; n° 285, p. 23 et suivantes. - Denonvilliers suppose son sujet couché sur le dos.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
« La face inférieure qui touche au rectum lui adhère à peine par un tissu cellulaire très lâche ; de la face supérieure (Denonvilliers suppose son sujet couché sur le dos) s'élèvent au contraire des prolongements celluleux assez denses qui enveloppent les vésicules séminales. La texture de cette couche membraneuse se rapproche de celle des dartos ; elle parait principalement formée par des fibrilles qui partent en rayonnant
FiG. 8 et 9. — Aponévrose prostato-péritonéale. Schémas construits d'après le texte
de Denonvilliers.
FiG. 8. — Coupe transversale passant par l'équateur de la prostate.
P., Prostate ; — II, Rectum; — A. D., Aponévrose de Denonvilliers, prostato-péritonéale, se confondant des 2 cotés avec A. L. P., Aponévroses latérales de la prostate.
Entre sa face postérieure et le rectum, tissu cellulaire lâche. De sa face antérieure partent des prolongements assez denses qui enveloppent les vésicules séminales, G. P. gaine propre de la vésicule séminale droite.
FiG. 9. — Coupe sagittale, para-médiane, de la région prostato-rectale.
C. P., Cul-de-sac prostatique vésico-reclal ; — A. D., Aponévrose de Denonvilliers, pi"ostato-péritonéale allant de l'extrémité la plus reculée de la prostate au cul-de-sac recto-vésical avec lequel elle se confond ; — G. P., Gaine propre de la vésicule séminale droite dépendant de la face antérieure de l'aponévrose de Denonvilliers ; — A. P. .S., Lame supérieure de l'aponévrose périnéale moyenne dont la partie moyenne se prolonge sur la face antérieure du rectum en formant une lame préreclalo, L. P. H.
de la partie postérieure, et dont celles qui occupent la ligne médiane sont les plus prononcées ; chez les sujets vigoureux, des fibres musculaires manifestes existent, mais seulement sur les côtés. Quelle que soit au reste l'organisation de ce plan membraneux, il est très résistant, et forme avec le bas-fond de la vessie une espèce de loge exactement close de toutes parts, dans laquelle se trouvent renfermées les vésicules séminales et une partie des uretères et du canal déférent ; ceux-ci s'in-
G. KUSS
troduisent dans cette cavité au milieu du tissu cellulaire très dense qui en fo rme les parties latérales. »
20 Guelliot dans sa Thèse', écrit que la « vésicule séminale, recouverte en haut par le péritoine, n'est réunie dans le reste de son étendue, au rectum que par un tissu cellulaire assez lâche. Et nous sommes fort étonné do voir les auteurs parler de l'adhérence intime de ces organes ; la dissection en ce point est, au contraire, très facile, et le tissu con-
l'ic. 10 el 11. — Aponévrose proslalo-péritonénlo. Schémas construits d'après le texte
et les figures de Ouénu et Hartmann.
FiG. 10. — Coupe transversale de la région prostatique.
P., Prostate : — H., Rectum ; — A. P. P., A|)onévrose proslalo-péritonéale, formant enveloppe à la prostate, et étant, en avani, .■ulhrrenle à la iiroslalc, peu adhérente aux vésicules séminales, V. S.
Enlfe l'aponévrose proslalo-péritoiiéale cl le rectum, espace celluleux décollable marqué par cinq i)i;'tites croi.x.
Fi(.. 11. — Coupe sagittale para-médiane de la région prostato-rectale.
P., Prostate; — /?., Rectum ; — C. P., Ciit-de-sac périlonéal, el A. /\ R., Adhérences entre l'aponévrose proslato-périlonéale et le rectum formant limites supéi'ieure el inférieure de l'espace décollable, marqué par quatre petites croix.
En avant, l'aponévrose prostalo-péi ilonéale adhère à la prostate, elle est peu adhérente (trois petites croix) aux vésicules séminales.
jonctif est si peu serré qu'il se laisse souvent infiltrer. En disséquant cette région sur un homme d'une cinquantaine d'années, nous avons même trouve une véritable cavité, sorte de bourse séreuse rétro-vésiculaire, incomplètement cloisonnée par des travées de tissu cellulaire,
' GuFXLiOT, Des Vésicules séminales. Analomie et pathologie. Thèse, Paris, 1883. p. 28 et suivantes.
ANATOMIE NORMALE DE LA PUOSTATE
et contenant 3 ou Zi grammes de liquide citrin. Cette disposition n'a pas encore été signalée, mais DenonviUiers avait déjà insisté sur la laxité du tissu cellulaire qui sépare le rectum et l'aponévrose prostatopéritonéale. »
3° MM. Quénu et Hartmann i délimitent ainsi cette zone de tissu celluleux lâche, cet espace décollahle prostato-rectal : « En résumé, entre le rectum et la prostate doublée de son enveloppe, l'aponévrose prostato-péritonéale, on constate l'existence d'un espace celluleux, dont voici les limites : en haut le cul-de-sac péritonéal ; en bas des adlié-
FiG. 12. — Coupes sagittales schématiques montrant le développement de l'aponévrose prostalo-péritonéale ; à gauche, disposition primitive ; à droite, disposition définitive (Cunéo et Veau). Schémas ne correspondant pas absolument à la réalité des faits.
rences entre la moitié ou les deux tiers de l'aponévrose et le rectum; en avant l'aponévrose prostuto-péritonéale adhérente à la prostate, peu adhérentes aux vésicules séminales ; en arrière les fibres musculaires longitudinales du rectum. »
/(''MM. Cunéo et Veau - décrivent, à la suite des travaux de Zukerkandl, la formation de l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers par un processus de coalescence. Ils rappellent que le cul-de-sac péritonéal recto-vésical descend, chez l'embryon, jusqu'au plancher pelvien. « L'étude de coupes sagittales d'embryons et de fœtus plus âgés
' Quénu et Hartmann, Chirurgie du rectum, Paris, Steinheil, 1895, p. 20 et suivantes. 2 Cunéo et Veau, Aponévroses péri-vésicales. Journal de l'Analomie, 1899, p. 2i2.
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montre la disparition graduelle de ce cul-de-sac et son remplacement par une lame fibreuse qui s'accroît en raison directe de sa régression. » Mais Cunéo et Veau décrivent encore un autre fascia de coalescence : « Il existe encore un autre cul-de-sac descendant beaucoup moins bas que le précédent et s'interposant entre la face antérieure des conduits génitaux et la face postérieure de la vessie. Les conduits génitaux, ainsi compris entre deux culs-de-sac péritonéaux, sont contenus dans un repli transversal, véritable ligament large masculin, bien visible en coupe sagittale sur le schéma qui occupe la partie gauche de la figure 12. » Ici encore, ce cul-de-sac vesico-génital disparaîtrait graduellement par
Fk;. 18. — Coupe antéro-postérieure schématique du petit bassin chez l'homme (Gosset et Proust). On voit sur cette coupe les deux feuillets de l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers. Entre ces deux feuillets, trois petites croix marquent le bon espace décollable.
Le coude antérieur du rectum est maintenu par le raphé pré-rectal.
coalescence de ses deux feuillets séreux et leur remplacement par une lame fibreuse.
5° MM. Gosset et Proust^ démontrent les premiers nettement, en se basant sur le travail de Cunéo et de Veau et surtout sur les recherches embryologiques de Tourneux, que le véritable plan de clivage est dans l'épaisseur même de l'aponévrose de Denonvilliers, entre les deux feuillets primitifs adossés par coalescence et qui se laissent facilement séparer. Le chirurgien « reconnaîtra qu'il est dans la bonne voie à l'aspect brillant des feuillets et à l'absence de toute hémorragie ».
6° M. Rieffel, à son cours de 1906 à la Faculté de Paris, donna une
' Gosset et Proust. Le muscle recto-urétral. Bulletins et Mémoires de la Société Analomique de Paris, mai 190'J et Presse médicale, 15 octobre 1909.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE U.i
description assez bizarre de raponévrose de Dcnonvilliers : « On décrit l'aponévrose de Dcnonvilliers comme la capsule des vésicules séminales. Ceci n'est pas exact. Il existe de véritables loges, avec espace décollable et injectable (bourses séreuses de Guelliot), interposées entre les vésicules et cette aponévrose. Celle-ci forme une véritable cloison frontale partant par exemple d'une aponévrose latérale de la prostate, se dédoublant pour entourer la vésicule séminale, se reconstituant pour se dédoubler encore pour entourer le canal déférent ; sur la ligne médiane, nous avons une lamelle unique, adhérente à la prostate, puis la même disposition se poursuit du côté opposé.
« En arrière de l'aponévrose de Dcnonvilliers, on trouve du tissu cellulaire lâche, puis, plus en arrière encore, le fascia d'accolement, lefascia péritonéal de Tyrell. Entre l'aponévrose de Dcnonvilliers et le fascia de Tyrell, en avant de ce fascia, par conséquent, se trouve l'espace décollable. »
Recherches personnelles. — Ce que nous avons déjà dit touchant le développement de la région périnéale nous permettra d'être bref en ce qui concerne les premiers stades du cul-de-sac cœlomique vésicorectal. Le péritoine descend dans l'épaisseur de l'éperon périnéal avec cet éperon : il y a donc contact primitif du périnée aponévrotique et musculaire et de la séreuse abdominale et, de même que la lame cœlomique descendait jusqu'au toit du cloaque, de môme la séreuse péritonéale descend chez l'embryon jusqu'au muscle recto-urétral, jusqu'aux fibres lisses recto-urétrales qui témoignent de la filiation du sinus uro-génital avec l'intestin postérieur.
Par la suite se produit l'accolement des deux feuillets péritonéaux rétro-prostatique et pré-rectal, mais cet accolement ne se fait pas do bas en haut, mais bien de haut en bas.
Au 5® mois de la vie intra-utérine, il se fait une coalescence limitée, une fusion intime de ces deux feuillets séreux au niveau de l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la vésicule séminale (voir fig. 6). Au-dessous de ce point, que nous appelons le nœud péritonéal, le cul-de-sac péritonéal recto-urétro-prostatique persiste encore quelque temps, mais à l'état de bourse séreuse séquestrée, isolée de la grande cavité abdominale ; cette bourse séreuse contient constamment un peu de liquide citrin ; sa cavité est bien réelle.
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FiG. 11. — Coupe transversale de la région pubo-proslalo-recto-sacrée.
S. P., Symphyse pubienne; —8., Sacrum : — P., Glande lUDslalique ; — li., Reclum ; — F. P R. R.. Fascia d'accolenienl, fascia péritonéal proslato-reclal avec sa lame antérieure prostatique ou frénitale et sa 'lame poslérieurc, rectale ; — F. P., Fascia propria avec C G., sa couciie f^raissense sous-périlonéulc, sous-séreuse, fascia propria |iroiiremcnt dit et C. C, sa couche lamelleuse, conjonclivo-vasculaire se décomposant elle-même en :
1" Lame .■ious—périlonéale, macro-vasciilairc, dont les éléments conjonclil's sont parallèles à la surface séreuse.
Cette lame sous-péritonéale contient les f^ros vaisseau.\ verticaux ou descendants : génito-vésicaux V. V. P., en avant du fascia péritonéal, — hémorroïdaux moyens verticaux V. H. V. en arrière de ce fascia.
2» Fascia intermédiaire, cimleniiul des branches vasculaires viscérales de moindres dimensions, cl dont les éléments conjonctifs accompagne-vaisseaux affectent, de même que ces vaisseaux, une direction horizontale, perpendiculaire à la surface des feuillets séreux : branches horizontales des vaisseaux i)rostato-vésicaux ou vésico-prostatiques en avant V. V. P., des vaisseaux hémoroïdaux moyens verticaux en arrière D. II.
3° Gaines viscérales, allant, avec les ramuscules vasculaires terminaux des vaisseaux précités, et qu'elles accompagnent, enlourer de toutes jiarls les viscères sur lesquels elles se moulent. En avant : gaine du canal déférent, G. C D., communi(|uanl en bas avec la gaine delà vésicule séminale G. V. ; G. P., gaine prostatique (aponévrose propre de la prostate, capsule proslatiijue. En arrière : G. C. R., gaine conjonctive du rectum ; — A. S. R.G. ; A. S. R. G., les aponévroses sacro-reclo-génitales ne sont que la partie inférieure, sus-périncale, des couches périphériques, niacro-vasculaires des gaines viscérales se continuant les unes avec les autres (branches vasculaires viscérales naissant d'un tronc commun) de la ])aroi postérieure à la paroi antérieure du bassin; — S. S., Partie prostatique (pré-prostatique) du sphincter strié uro-génilal ; — M. P. P. F., Muscles lisses pubo-prostato-vésicaux latéraux ; — M. M., Muscle lisse recto-coccygien de Treitz, séparé artificiellement en deux moitiés droite et gauche et s'insérant au coccyx au-dessous du niveau de notre coupe schématique.
Muscles lisses i)ubo-vésicaux et muscle lisse recto-coccygien, rétracter ani de Luschka, sont analogues aux muscles lisses li.xateiirs ou crampons du Iractus intestinal : muscles lisses tracliéobroncho-œsopliagiens, muscle suspenseur du duodénum, etc.
Les muscles pubo-vésicaux et recto-coccygiens dérivent les premiers de l'intestin allanto'idien, les seconds de l'intestin postérieur. Muscles du diaphragme pelvien, ou presque, ils sont surtout à comparer aux muscles pliréno-œsophagicns du diaphragme thoraco-abdominal .
FiG. 15. — Coupe sagiltale para-inédiane de la région prostato-rectaie.
V., 'Vessie ; — R., Rectum ; — V. S-, "Vésicule séminale; — U. M., Urètre membraneux sus-ligamenteux des classiques ; — F. P. /?., Fascia prostato-reclal i-ésultant de la coalescence lâche qui se fait de haut en bas (du cul-de-sac de Douglas à la ligne L. L. cpii man|ue la limite inférieure de cette coalescence) entre les deux feuillets ])éritonéaux, fascia rétro-|iroslatique en avant F. R. P. et fascia prérectal en arrière F. P. R.
Ces deux feuillets séi-eux s'arrêtent et se continuent l'un à l'autre au niveau du cul-de-sac de Douglas et du iiu'ud péritonéal A^. P., mais leurs lames graisso-conjonctives sous-endothéliales (F. P., fascia-propria avec ses deux couches : C. G., couche graisseuse et C. C, couche vasculoconjonctive) se continuent directement avec les lames analogues antérieure et postérieure sous-jacentes à la séreuse péritonéale P. de Douglas ; — V. V. P., Vaisseaux proslato-vésicaux déterminant la formiition du repli du Douglas R. D. ; — F. R. V. P., Fibres musculaires lisses recto-vésiculo-proslatiques. Les plus inférieures déterminent la formation du nœud péritonéal jV, P. ; — F. P. C. C, Fascia propria réduit à sa couche conjonctive C. C. C'est le feuillet supérieur, /•". P., de l'aponévrose périnéale moyenne A. P. P. (aponévrose péi'inéale ))rofonde) reliant intimement le feuillet séreux au M. R. U., Muscle lisse reclo-urélral sous-jacent ; — B. S., Bourse séreuse recto-urélrale sous-jacente à la ligne L. L. ijui marque la limite inférieure de la coalescence des feuillets périlonéaux rétro-prostatique et prérectal. Celte bourse séreuse est elle-même cloisonnée par quelques rares et lines fibrilles conjonctives.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
TRAV. DE CHIRURGIE (4« série).
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Mais bientôt, il se produit au-dessous du nœud péritonéal et de haut en bas, une coalescence lâche (et qui ne rappelle en rien la fusion des feuillets séreux au niveau du fond du cul-de-sac de Douglas) qui se poursuit jusqu'au niveau du bec de la prostate. A partir de ce point les deux feuillets divergent légèrement pour constituer les deux côtés antérieurs et postérieurs d'un espace triangulaire recto-urétral dont la base est au périnée et, plus spécialement, au muscle recto-urétral. Il existe bien, à ce niveau, quelques tractus celluleux excessivement minces reliant les deux feuillets, mais il n'y a pas là, à proprement parler, de fascia d'accolement. Bien au contraire, nous avons toujours trouvé à ce niveau chez le fœtus et jusqu'à la naissance, une véritable petite cavité séreuse contenant un peu de liquide séreux, ce liquide étant quelquefois plus ou moins pris en gelée sous l'action coagulante du liquide conservateur.
En avant des vésicules séminales et des canaux déférents, entre la vessie et ce repli génital, il existe de même an ciil-de-sac péritonéal.
Les ligaments larges mâles droit et gauche existent (voir fig, 7), mais leur hauteur diminue en allant de dehors en dedans ; sur la ligne médiane, ils se fusionnent en même temps que se fusionnent les deux canaux de Mûller qui occupent leur bord libre proximal. Et, sur cette ligne médiane, le ligament large définitif n'aura plus que la hauteur de lutricule prostatique, seul organe résultant chez l'homme de la fusion des canaux de Mûller atrophiés. Le ligament large mâle qui est si bien développé chez le taureau où l'utricule prostatique est énorme et forme une troisième vésicule dépassant de beaucoup la prostate, a donc, chez l'homme, une hauteur insignifiante au niveau de l'utricule prostatique et, comme ce dernier, il est englobé, enfoncé dans l'ensemble de la prostate topographique.
Mais, plus en dehors, sa hauteur augmente rapidement, et il existe, par conséquent, un véritable cul-de-sac vésico-génital au niveau des vésicules séminales (voir fig. 12, figure de gauche). Mais nous n'avons jamais pu observer au niveau de ce cul-de-sac g'énito-vésical un processus d'accolement qui le transformerait en un petit fascia génito-vésical. Ce fascia d'accolement décrit par Cunéo et Veau, n'existe pas ou, plus exactement, ne se forme pas. L'allantoide, en se développant à sa partie moyenne pour former la vessie, accapare, « chipe » le péri-
ANATOMIK NORMALE DE LA PROSTATE
toine du sillon vésico-génital à ce niveau. Le cul-de-sac péritonéal dis-
FiG. 16. — Coupe sagittale et médiane de la région génito-rectale d'un adulte (Homme de trente-sept ans) après fixation et durcissement au formol de toute la région pelvienne.
On voit nettement sur celle figure le cul-de-sac de Douglas se terminant ici par un cul-de-sac plus petit. Au l'ond de celui-ci le feuillet péritonéal rétro-génital el le feuillet péritonéal pré-rectal se soudent on formant le nœud péritonéal. Immédiatement au-dessous de ce nœud, ces deux feuillets péritonéaux divergent de nouveau et se continuent finalement l'un avec l'autre au-dessus du muscle reclo-urétral. Immédiatement au-dessus de ce muscle on voit un petit espace triangulaire dont la base est à ce muscle. Cet espace séreux urétro-rectal, toujours persistant, explique la facilité avec laquelle le doigt, après section du nuiscle urétro-rectal, entre dans l'espace décollable.
Sur la pièce que représente la figure, l'espace décollable était nalui-ellement décollé \ les deux feuillets péritonéaux du fascia prostato-urélral rectal n'avaietit contracté aucune adhérence visible.
En avant de la prostate, on voit la partie inférieure pré-prostati(iue de l'espace décollable pré-vésical (fente pseudo-.séreuse). La coupe étant médiane, on ne peut voir sur cette figure les muscles pubo-prostato-vésicaux.
paraît donc, mais, toujours peu profond, il disparaît, au niveau des
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vésicules, par effacement et non par coalescence de ses feuillets ; la vessie accaparant la couverture séreuse qui revêt la face antérieure de la partie terminale du cordon génital.
Les ligures I/4 et 15 avec leurs légendes détaillées nous dispenseront de trop long détails sur la morpliogénèse de l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers et sur ses dépendances.
La partie noble, centrale, de l'aponévrose de Denonvilliers est constituée par le fascia d'accolement imparfait prostato-rectal que nous avons déjà décrit et qui s'étend transversalement d'un ligament prostato-rectal à l'autre.
Immédiatement appliquée en avant et en arrière des feuillets séreux du fascia, nous trouvons une couche de graisse sous-séreuse continuant directement le fascia-propria sous-péritonéal du cul-de-sac de Douglas (voir fig. 17).
Puis, en avant de la lame graisseuse antérieure, du côté de la prostate, nous rencontrons une couche lamelleuse vasculo-conjonctive dépendant de la gaine hypogastrique, et qui sert de couverte aux vaisseaux génito-vésicaux. Ces vaisseaux affectent tout d'abord une disposition descendante, parallèle à la séreuse, c'est-à-dire à l'aponévrose prostatopéritonéale, on peut donc cliver, décoller à ce niveau le fascia-péritonéal, en arrière, de cette lame vasculo-conjonctive, en avant; ceci explique l'erreur de Rieffel ; mais l'espace décollable n'est point antérieur par rapport à l'aponévrose de Denonvilliers : il ne lui est point non plus postérieur, comme l'ont cru Quénu et Hartmann, il est compris entre les deux pages séreuses qui constituent son feuillet central.
Plus en avant encore les vaisseaux génito-vésicaux envoient des rameaux aux vésicules, aux canaux déférents (artères vésiculo-déférentielles\ à la prostate, à la vessie (artères prostato-vésicales). Ces vaisseaux forment, en entraînant avec eux des coulées de tissu conjonctif, les gaines viscérales^ les capsules vascalo-conjonclives de tous ces organes.
Mais entre la paroi proprement dite de la vésicule et sa gaine, hormis les points où les vaisseaux se rendent à la paroi vésiculaire, il existe une vcrilahle fente conjonctive pseudo-séreuse, injectable ; que l'on donne si l'on veut le nom de bourse séreuse de Guelliot à cet espace conjonctif, — encore que Guelliot ait décrit tout autre chose et très pro-
AN.S.TOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
bablement un kyste produit par un défaut de coalescence des feuillets du cul-de-sac recto-vésical primitif (voir p. 00), — cela nous importe peu ; l'essentiel est de connaître la situation exacte et la signification de ces fentes pseudo-séreuses qu'il convient d'assimiler plus exactement à des séreuses riidimentaires.
Ces fentes conjonctives existent également autour de l'extrémité inférieure du canal déférent, autour de celle de l'uretère. Autour de la prostate glandulaire, elles sont moins visibles, plus petites ; il faut savoir les rechercher à la périphérie et sur les côtés des glandes prostatiques contenues dans les loges irrégulièrement coniques, à sommet urétral, que forme le stroma fibro-musculaire. Ce stroma n'est luimême qu'une dépendance de la capsule prostatique, que la partie réfléchie, invaginée, intra-lobulaire de cette capsule, de môme que le tissu conjonctif des espaces de Kiernan n'est que la partie réfléchie de la capsule de Glissondela glande hépatique. Cette capsule vasculo-conjonctive de la prostate, c'est la capsule de Freyer qu'il ne faut, comme on voit, confondre ni avec la loge prostatique ni avec la capsule de Betzius.
En arrière du fascia péritonéal d'accolement et du fascia propria graisseux, nous rencontrons de même une couche lamelleuse, conjonctive où cheminent des vaisseaux hémorroïdaux venant de l'artère petite mésentérique et verticalement descendants. De ces vaisseaux naissent des branches terminales qui se rendent à la paroi antérieure et sur les côtés du rectum ut qui forment, avec le tissu conjonctif qu'elles entraînent, la gaine rectale : le fascia recti à la constitution duquel concourent les autres artères hémorroïdales venues de l'hypogastrique, de la honteuse interne et des sacrées latérales supérieures et inférieures.
L'étude des figures i!\ et 15, des figures 16 et 17 à laquelle nous renvoyons le lecteur, nous dispense d'une plus longue description de l'aponévrose génito-rectale.
De toutes les descriptions que l'on en a données, c'est encore la description première de Denonvilliers qui se rapproche le plus de la réalité. Pour qu'elle reste exacte, il convient simplement d'y ajouter, en efl'et : que les deux lames qui forment cette aponévrose, accolées dans leur plus grande étendue, se séparent en bas au niveau du petit triangle
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urétro-recto-périnéal ; il faut également supprimer de la description de Denonvilliers, la lame pré-rectale qui n'est que la partie inférieure, épaissie, de -la gaine rectale, du fascia recii i\ sa jonction avec Faponé-
FiG. 17. — Coupe sagittale schématique de la région vésico-prostatique chez l'adulte.
0, Région ombilicale; — P., Péritoine ; — F. P., Fenle conjonctive prévésicale, s élargissant en bas en espace décollablc E. D. P. T., el délimitée p;ir un feuillet conjonctif pseudo-séreux ; — Oui:, Vestiges de l ouraque ; — G. D., Muscle grand-druit de l'abdomen ; — F. A. A. 0. P., Feuillet conjonctif antérieur de l'aponévrose ombilico-prévésicalc (fascia parielalis anterior ou lame vasculo-conjonclive abdoniino-pariélalo antérieure); — F. P. A. 0. P., Feuillet postérieur de l'aponévrose ombilico-prévésicalc des classiques. Lame vésicale, vasculo-conjonctive, partie antérieure de la gaine vasculo-conjonctive viscérale, vésicale F. V.; — E. D. P. V., Espace décollable prévésico-prostatique (cavité de Relzius) ; — P. P., Feuillet postérieur, ici différencié, de l'aponévrose d'enveloppe du muscle droit délimitant avec F. A. A. 0. P le cavuni supra-pubicum de Leusser ; — M. V. P. P., Muscle lisse vésico-pro3tato-pubien ; — ô. S. P. U. P., Bourse pseudo-séreuse proslato-urélro-pubienne ; — D. U- G. ; D. U. G., Diaphragme urogénital(miiscle transverse profond du périnée; muscle de Wilson ; muscle de Guthrie) s'insérant en arrière sur le centrum du périnée; — M. R. V., Muscle recto- uréiral ; — C. S. Z). , Culde-sac péritonéal de Douglas avec son arrière-fond ; — iV. P., Nœud péritonéal formant le fond du cul-de-sac péritonéal génito-rectal ; — F. P. R., Fascia d'accolement (péritonéal) prostato-rectal ; — R. S. U- R., Bourse séreuse inconstante urélro-roctnle, représentant la séquestration du cul-de-sac péritonéal urétro-rectal priinitif.
vrose périnéale supérieure profonde (feuillet supérieur de l'aponévrose périnéale moyenne des anciens classiques à ne pas confondre avec l'aponévrose pelvienne, aponévrose supérieure du releveur.)
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
3° Aponévroses latérales de la prostate.
Sur les côtés la loge prostatique est fermée, à droite et à gauche, par les aponévroses latérales de la prostate. Ces aponévroses latérales de la prostate, interposées entre le releveur de l'anus tapissé de son aponévrose en dehors et la prostate en dedans, se continuent directement en arrière sur la lame vasculo-conjonctive située en avant du fascia d'accolement péritonéal génito-rectal.
Ce sont donc des dépendances de la gaine hypogastriqne, des lames vasculo-conjonctives contenant des artères viscérales et des artères moins importantes pariétales-pelviennes pour le releveur de l'anus et le diaphragme uro-génital. Mais ici, les artères sont petites, les veines sont énormes, constituant tout d'abord les « mains veineuses » latéroprostatiqiies, puis plus en haut: latéro-vésicales de Farabeuf. Ce sont donc ici plutôt des lames recouvre-veines que des lames recouvreartères. Elles constituent la partie prostatique ou mieux juxta-prostatique des aponévroses sacro-recto-génitales de Quénu et de Hartmann.
Lames épaisses et sagittales, elles s'étendent, dans le sens antéropostérieur, de la symphyse pubienne, sous l'arc de laquelle elles reçoivent des veinules anastomatiques des veines honteuses internes, jusqu'au fascia péritonéal génito-rectal en avant et sur les côtés duquel elles remontent pour se confondre avec les gaines hypogastriques. Plus en arrière, ces lames sagittales pubo-génito-recto-sacrées, beaucoup moins épaisses et moins importantes, ne servent plus dans leur segment génito-sacré que de stroma aux fines anastomoses vasculaires artérielles et veineuses génito hémorroïdales et hémorroïdo-sacrées.
En hauteur, les aponévroses latérales de la prostate s'étendent du plancher pelvien, du diaphragme uro-génital sur lequel elles reposent, jusque sur les lianes du réservoir vésical sur la partie supérieure duquel elles s'épuisent.
fi" Toit de la loge prostatique.
Certains auteurs décrivent une cloison formant diaphragme entre la loge vésicale en haut, la loge prostatique en bas. Pour les uns, l'aponé-
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vrose supérieure du releveur (aponévrose périnéale profonde), arrivée au contact de la prostate, se réfléchit en totalité ou en partie sur les faces
FiG. 18. — Plexus veineux vésico-proslatique. Face latérale. D'après une de nos préparations.
Au-dessus de la prostate, on aperçoit les muscles pubo et iléo-coccj'giens (couche profonde et couche superficielle du releveur de l'anus).
Les aponévroses latérales de la prostate ont été laissées en place et permettent d'apercevoir les veines latérales de la prostate et les veines para-prostatiques qui ont été disséquées et déundées sur les flancs de la vessie. Ces troncs veineux vésico-prostatiques aboutissent à l'hypogastrique.
Un fil écarte en dehors le feuillet externe de l'aponévrose latérale : un autre fil attire en haut et en arrière une artère prostatique et le feuillet interne, profond, de l'aponévrose.
On voit également des lymphatiques et un ganglion.
Les veines portaient, sur ce su'et, de nombreux phléboliles.
latérales de celle-ci, puis s'insinue entre la base de la vessie et la base de la prostate, formant cloison entre ces deux organes. Pour d'autres.
ANATOMIE NORMALE DE LA PROSTATE
et Rieffel en particulier, l'aponévrose latérale proprement dite delà prostate, envoie une expansion entre vessie et prostate. En réalité, et comme Tétude du développement embryologique nous l'a bien montré, la loge proslalique n'a pas de loil, elle communique hirgement en haut avec la loge vésicale dont rien ne la sépare. Sans doute, sur une coupe frontale (vertîco-transverso) du plancher uro-génital mâle (fig. 3 de Farabeuf, Vaisseaux sanguins des organes génilo-urinaires), on peut voir la coupe d'une cloison transversale aboutissant au sillon vésico prostatique. Mais cette cloison appartient elle-même à l'aponévrose latérale de la prostate et bien que Farabeuf (p. 18/i et 192, loc. cit.) lui assigne une importance assez considérable et écrive qu' « elle fait tablette horizontale entre les vaisseaux prostatiques et vésicaux », nous ne lui attribuerons que la valeur d'une cloison fibreuse secondaire, comme il y en a tant dans l'aponévrose latérale de la prostate elle-même. En effet, si l'on examine les veines prostato-vésicales, non plus sur une coupe frontale, mais dans un plan sagittal (voir fig. 18;, on voit qu'elles ont nettement un trajet antéro-postérieur et un trajet ascendant d'avant en arrière; la cloison secondaire, 1' « entretoise » qui, au niveau d'une coupe frontale, paraîtra correspondre à l'interligne vésico-proslatique, sur une coupe plus antérieure, serait située nettement plus bas, c'est-àdire serait latéro-prostatique ; sur une coupe passant plus en arrière, cette entretoise serait au contraire située à un niveau plus élevé et serait juxta-vésicale. Et l'anatomo-pathologie confirme ces données en nous montrant, dans certaines suppurations prostatiques propagées, la périprostatite s'étendant à la base et à la partie inféro- postérieure des faces latérales de la vessie ; l'infection ayant suivi ces tunnels prostato-vésicaux obliquement ascendants de bas en haut et d'avant en arrière, d'abord juxta-prostatiques, puis juxla-vésicaux.
5" Plan périnéal sous-prostatique.
La loge prostatique est fermée en bas par le dia]ilii agme uro-génital recouvert de son aponévrose supérieure ou profonde. La fossette prévésicale, que l'on devrait appeler plus exactement la fossette pré-prostatique, la membrane pubo-prostatique moyenne sont situées en avant
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du plancher de la loge prostatique. La membrane pubo-prostatique moyenne relie, au fond de la fossette pré-prostatique, la lame conjonctivo-vasculaire pariétale antérieure à la lame pré-urétroprostatique, c'est-à-dire à la partie inférieure de la lame pré-allantoïdienne ou aponévrose orabilico-prévésicale de Farabeuf et de Paul Delbet.
Le plan périnéal sous-prostatique, lui, est essentiellement formé par le diaphragme uro-génital dans l'aire que circonscrivent cette lame pré-prostatique en avant, les aponévroses latérales de la prostate sur les côtés, le feuillet antérieur de l'aponévrose de Denonvilliers en arrière.
