DU SIÈGE ANATOMIQUE DE L HYPERTROPHIE DITE PROSTATIQUE
Par Bernard Cunéo.
La pathogénie de la lésion, désignée bien à tort sous le nom d'hypertrophie de la prostate, a suscité dans ces dernières années de nombreuses recherches. Il semble résulter de celles-ci que les masses hypertropKiques ont leur origine non pas dans la prostate elle-même, mais dans certains groupes glandulaires, annexés à la muqueuse de la portion prostatique de l'urètre.
Cette opinion a été formulée pour la première fois en 1905 par Motz et Péréarnau ' qui déclarent que « l'hypertrophie de la prostate se produit seulement aux dépens des glandes centrales para-urétrales et du stroma qui les entoure... » La priorité de cette conception leur appartient donc sans conteste. 11 importe cependant de remarquer que leur travail contient, au point de vue anatomique, des obscurités pour ne pas dire des inexactitudes, susceptibles de diminuer considérablement la portée de leurs déductions pathologiques ~.
' Motz et Pérkarn.^u, Contribution à l'élude de révolution de l'hypertrophie prostatique. Annales des maladies des organes yénilo-urinaires, 1905, p. 152.
• C'est ainsi que Motz et Péréarnau rattachent la commissure préspermatique de la prostate aux tçlandes centrales, comme cela ressort du passage suivant : « Près du col vésical, on trouve deux agglomérations de glandes centrales qui jouent un rôle très important dans la formation du lobe médian. Il existe d'abord un groupe de culsde-sac glandulaires dans la muqueuse du col vésical décrit par Albarran sous le nom de glandes sous-cervicales et un autre groupe beaucoup plus important qui est séparé du premier par les muscles du col. On voit souvent au milieu de ce groupe préspermatique des agglomérations ayant la forme de corps sphéroïdes ou de petit
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Plus récemmont Marquis, reprenant l'opinion des auteurs précédents, terminait son travail par ces mots : « Le terme d'hypertrophie de la prostate, quoique consacré par l'usage, doit par souci de la vérité être le plus souvent remplacé par celui de tumeur sous-uréirale. »
Nous-mème, dans un mémoire, déposé à la Société de chirurgie en décembre 1910, arrivions à des conclusions analogues que nous n'hésitions pas à formuler d'une façon encore plus catégorique :
« L'examen des pièces des 16 prostatectomies que nous avons pratiquées au cours de notre passage dans le service Civiale et l'étude de plusieurs prostates hypertrophiées, prélevées à l'autopsie, nous ont convaincu que tous les cas répondant au type habilael de i hypertrophie prostatique ne sont pas autre chose que des adéno-myomes développés aux dépens des glandes péri-urélrales. »
Au cours de la discussion qui suivit le rapport que fit M. Hartmann sur notre mémoire, ces conclusions ne soulevèrent aucune objection et les réflexions qu'elles provoquèrent parurent surtout inspirées par le désir de montrer qu'il ne s'agissait point là d'une chose bien nouvelle. M. Tuffier se souvint même d'avoir déjà formulé cette théorie dans le rapport qu'il fit sur l'hypertrophie prostatique au Congrès de Lisbonne (1906).
Depuis, l'origine péri-urétrale de l'hypertrophie n'a fait que gagner du terrain. Si, au Congrès de Londres, Zuckerkandl garde encore une certaine réserve et se borne à localiser la lésion dans la portion préspermatique de la prostate, par contre Proust ' se prononce nettelobe médian au début. » — Cette confusion est encore plus manifeste sur la figure III empruntée à Albarran et qui représente une coupe longitudinale de la prostate. La légende est ainsi conçue : Les glandes prostatiques et les glandes centrales (lisez commissure préspermatique) fusionnent seulement à la périphérie. Groupe préspermatique de forme ovalaire.
Il résulte de ces citations que Motz et Péréarnau rattachent au.\ glandes péri-urétrale-s une région glandulaire qui fait indiscutablement partie delà prostate. On conçoit facilement les conséquences de cette erreur anatomique et l'argument qu'il peut fournir aux défenseui s de la théorie classique.
' Marquis, Origine de l'hypertrophie prostatique. Revue de chirurgie, l. XLIl, n° 6, décembre 1910, p. 1137.
2 CuNÉo, Du siège anatomique de l'hypertrophie dite prostatique (adéno-myome péri-urétral). — Rapport de Hartmann, Bull, et Méin. Soc. Chir. Paris,t. XXXVII, n" 8, séance du 22 février 1911, p. 25(;.
^ ZucKF.RKANDL, 2" Congrès inlernalional d'urologie, Londvos, septembre 1911 .
* Proust, 2" Congrès inlernalional d'urologie, Londres, septembre 1911.
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ment pour l'origine péri-urôtrale. Au XV' Congrès de l'Association française trurologie, Marion ' se rallie également à cette théorie et apporte en sa faveur de nouveaux arguments et de nouveaux faits.
Il va de soi cependant que cette manière de voir, du simple fait qu elle heurte les idées courantes, ne saurait manquer de trouver des contradicteurs et tel qui semble penser que la théorie classique n'a même pas besoin d'une ébauche de démonstration, n'hésite pas à déclarer insuffisants les arguments que Ton apporte en faveur de la théorie nouvelle. Est-il besoin de faire observer qu'en pareilles matières les démonstrations rigoureuses ne sauraient exister ? Je ne fais pour ma part aucune difficulté à reconnaître que l'origine péri-urétrale de l'hypertrophie n'est qu'une simple hypothèse. La question est de savoir si cette hypothèse-ci rend mieux compte des faits que l'opinion ancienne, non moins hypothétique.
La discussion du point de départ des masses hypertrophiées ne peut être abordée avec fruit que si l'on connaît bien l'anatomie topographique des groupes glandulaires de la région et si l'on s'entend sur une nomenclature et une terminologie précises.
Comme on le sait, les glandes annexées à la portion prostatique de l'urètre peuvent être réparties en deux groupes : l'un antérieur, l'autre postérieur, suivant que leurs conduits excréteurs s'ouvrent au niveau de la partie antérieure ou de la partie postérieure du canal.
I. Les glandes antérieures n'offrent aucun intérêt au point de vue spécial qui nous occupe. Il est admis par tous qu'elles ne sont pour ainsi dire jamais le point de départ des masses hypertrophiées. Il s'agit d'un groupe glandulaire en voie de régression, comme l'a montré Pallin - qui l'a vu se réduire au cours du développement ontogénique et comme l'atteste sa variabilité bien connue. Peut-être d'ailleurs peut-on expliquer par cette tendance à la régression le rôle peu important que jouent ces glandes au point de vue pathologique.
' Marion, Sur l'origine de l'hypertropliie proslalique. XV^ session de r Association française diirologie, octobre 1911, p. 653.
2 Pallin, Beitrage zurAnatomie und Embryologie der Prostalau. der Sanienblasen. Areh. f. Anal., Anal. Ablh., 1901.
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II. Les glandes postérieures ont beaucoup plus d'intérêt. Gomme l'ont montré Ashoft et Albarran, on doit les diviser en deux groupes : un groupe central à conduits excréteurs courts et dont les acini sont situés immédiatement au-dessous de la muqueuse en dedans du sphincter lisse ; un groupe périphérique à conduits excréteurs longs et dont les culs-de-sac glandulaires sont extra-sphinctériens. Le premier groupe
FiG. 19. — Coupe passant au niveau de l'orifice vésical de l'urètre.
1, Col vésical ; — 2, Glandes para-uréirales ; — 3, Sphincter lisse; — 4, Zone conjonctive lâche séparant la prostate du sphincter; —5, Commissure préspermalique de la prostate; — 6, Conduit éjaculateiir droit; —7, Crypte de la muqueuse du col ;— 8, Canal déférent gauche; — 9, Vésicule séminale gauche.
peut être désigné sous le nom de glandes péri-urétrales ; il faut réserver au deuxième le nom de glandes prostatiques.
11 importe de remarquer immédiatement que cette distinction est purement topograpliique. AshoiF et tout récemment Marquis ont bien montré que les acini de ces deux groupes glandulaires possédaient une structure absolument identique. Leur distinction, si importante pour le pathologiste, n'offre donc qu'un médiocre intérêt pour l'anatomiste pur. Nous avons là un de ces nombreux exemples de l'intérêt si variable que
