LA PRÉSENCE DE LÉCITHINES DANS LES IIYPERNÉPHROMES

par Bernard et Bigeart dans la couche moyenne de la corticale surrénale.

Cette notion est confirmée par les résultats de l'analyse chimique : M. Adler a pu retirer des quantités appréciables de lécithines de l'un de nos hypernéphromes.

La présence de cette graisse phosphorée ou lécithine dans le tissu des hypernéphromes nous paraît constituer un nouvel et sérieux argument en faveur de l'origine surrénale de ces tumeurs. Elle semble même indiquer que c'est surtout aux dépens delà couche corticale moyenne de la surrénale, anormalement incluse dans le rein, que se fait le développement de ces néoplasmes.

OPÉRATIONS SUR L'URETÈRE

Par Henri Hartmann.

Dans plusieurs cas, nous avons enlevé en même temps que le rein toute la longueur de l'uretère ; il nous a suffi pour cela de prolonger l'incision habituelle de la néphrectomie, la continuant en bas et en dedans jusque dans la fosse iliaque correspondante. Les opérations se trouvent relatées avec celles de néphrectomie dont l'urétérectomie n'a été que le complément ; nous n'y reviendrons pas.

Une seule fois nous avons enlevé l'uretère dans un deuxième temps isolé :

Obs. 1. — F., népliroclomiséc le 28 novembre 1896 (Voir p. 394, obs. 1). Après ablation du rein, le l)oiil de l'uretère fut fixé dans l'augle inférieur de la plaie.

La malade cacbeeliqiu' se remonta rapidement après l'opération.

La fièvre avait complètemeni cessé dès le lendemain de l'opération, les douleurs avaient disparu, l'appélit était revenu.

Comme je trouvais toujours, au loucher vaginal, un uretère gros et douloureux cl que je craignais de voir de nouveau réapparaître des accidents, je me décidai à traiter mélhodiquemenl ccl uretère de manière à le désinfecter. Le premier calhétérisme fut suivi du reflux de l'urine vésicale par la fislule urétérale. A [)artir de ce moment, toute l'urine du rein gauche passa par l'uretère droit pour s'écouler au niveau de la région lombaire, sans que la malade pût en expulser une goutte par l'urètre'.

Dans ces conditions, l alilation de l'uretère, que nous avions ajournée, étant donnée

(l) Nous avons observé ce reflux de l'urine en lolalilé parla plaie lombaire dans un autre cas, après néphrotoniie, ce qu'ont constaté aussi Kapsaramer après néplireclomie [Zeilschr. /'. Urologie, avril 190<S, p. 317), Kraecke, Haberer, après néphrectomie (Zeilschr. f. Urologie, décembre 1!>11, t. V, p. 267). Hochet, Picot ont signalé des faits identiques (voir Journ. de chirurgie, février 1912, p.

OPÉRATIONS SUR l'uRETKRE

la (lispnrilion des syini)lômes morbides depuis la né|)lirect,oinie, s'imi)Osail de nouveau et d'une manière d aufaut plus pressante qu'imuiédialement la fièvre avait reparu

Le 14 janvier 18!)7, nous faisons Viiréléreclomie. Après avoir placé dans l'uretère une bougie nrétrale a*» 18, nous circonscrivons son orifice par une incision elliptique. La dissection de cette portion initiale de l'uretère est lente et pénible, ce conduit étant incrusté dans une masse fibreuse. Nous libérons ainsi, en les sculptant pour ainsi dire, 4 centimètres d'uretère, puis arrivons sur un (uniduit à paroi mince, non adhérente. Nous arrêtons alors notre dissection par la voie lombaire, plaçons la malade dans le décubitus dorsal et faisons, pour découvrir la partie terminale de l'uretère, une ijicision antérieure. Celle-ci, longue de 1*2 centimètres environ, a une direction oblique en bas et en dedans; elle passe à deux doigts eu avant et au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure. Arrivé sur le grand oblique, nous écartons d'un coup de sonde cannelée ses fibres dont la direction générale répond à celle de l'incision. Section au bistouri des plans musculaires profonds. Arrivé au péi-itoine, nous décollons celui-ci de la lèvre inférieure dt^ notre incision, puis de la fosse iliaque. Un écarteur vaginal large et court le maintient relevé; grâce à la bougie placée dans son intérieur et à sou volume, l'uretère, soulevé avec le péritoine, est facile à reconnaître. Nous le libérons dans la partie moyenne delà plaie et l'amenons eu avant, plaçant l'écarteur en arrière de lui.

Nous retirons alors la bougie, puis décollons de liant en bas son extrémilé inférieure que nous attirons progressÎA'ement et que nous dénndons avec l'ongle. Une petite déchirure du péritoine se produit au niveau du bord de l'excavation an point où l'uretère entre dans le ligament large : nous la fermons avec quelques points de soie fine. Puis, continuant à tirer sur l'uretère, nous l'éuucléons progressivement du ligament large, jusqu'à la vessie. A ce niveau nous le lions avec un fil de soie, le sectionnons, cautérisons le moignon, puis coupons ras notre soie: le moignon, jusque-là maintenu attiré, file dans la profondeur et disparaît.

Revenant au bout supérieur, nous le libérons de bas en haut; quand nous le jugeons suffisamment libéré, nous revenons à la i)laie lombaire et tirons sur le bout de l'uretère qui vient en entier par cette incision.

L'ablation est terminée sans que nous ayons eu un vaisseau à lier. Nous suturons an catgut les plans uuisculaires, la peau au crin. Une mèche de gaze stérilisée est placée contre la déchirure péritonéale; un gros drain dans la fosse iliaque; un deuxième drain est mis en arrière dans la plaie loml)aire. Une sonde de Pezzer est placée à demeure dans la vessie.

L'opération a duré en tout une heure cinq niiuulc^s; lapins grande i)artie du temps a été employée à sculpter dans le tissu fibreux l'extrémité lombaire de l'uretère. La découverte du conduit par l'incision iliaque et la libération de sa partie terminale ont, au contraire, été très rapides.

Guérison.

Examen de Inrelère enlevé (par le docteur Mignot). — L'uretère, injecté à l'alcool immédiatement après son ablation, présente une augmentation considérable de calibre dans toute sa partie moyenne. IJien tpie l'introduction de l'alcool ait été faite sous une très faible pression, il présente un volume égal à celui du doigt dans la plus grande partie de son étendue. 11 s'amincit graduellement vers ses deux extrémités ; TRAv. DB CHIRURGIE (4« série). 2q

HENRI HARTMANN

mais, tandis que vers l'extrémité vésicale répaisscnr des parois ne i)résente rien de particulier, du côté l'énal. au contraire, les parois sont plus que doublées d'épaisseur; la muqueuse à cette extrémité est fortement congesliouuée. Dans loule la partie où il est dilaté, l'uretère a des parois très amincies.

Des coupes de Turetère ont été faites : l" daus la région supérieure ; "2° dans la région moyenne; 3° dans la région inférieure.

Près du rein, la paroi de l'uretère est forlement congestionnée, enflammée el épaissie. Mais ces lésions inflammatoires ne dépassent guère I» tnniqm^ sous-muqueuse; les tuniques externes sont normales.

2° Dans la région moyenne, les parois sont extraordinairement minces et se réduisent à des haudelettcs circulaires de tissu fibreux entourant une couche très mince de tissu enflammé.

3° Dans la partie inférieure, l'uretère présente peu de lésions; un peu de sclérose des parois légèrement épaissies et d'infiltration embryonnaire de la sous-muqueuse. L'épilhélium avait partout disparu.

Dans ce cas la découverte de l'uretère a été des plus simples, la bougie placée dans son intérieur ayant permis de le reconnaître facilement. L'incision, que nous avons pratiquée, parallèle aux fibres du grand oblique, à deux doigts en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, permet de rétracter facilement le péritoine et de découvrir aisément le point où l'uretère croise les vaisseaux iliaques. Il suffit de se rappeler que l'uretère est toujours soulevé avec le péritoine auquel il adhère et qu'il ne reste jamais au contact des vaisseaux iliaques.

La même incision nous a permis d'aborder facilement l'uretère pour pratiquer une urétérotomie chez un malade que nous avions dans un premier temps néphrotomisé pour anurie calculeuse et qui guérit parfaitement «à la suite de ces deux interventions (Ob. III, p. 330).

Nous relaterons enfin brièvement un cas de néphrotomie et d'urétérotomie combinées pour calcul de l'uretère, opéré par notre assistant, M. Lecène.

Obs. 11. — H., ayant déjà subi une népbrectomio. Le 9 août 1907, opération, par M. Lecène.

Le rein est adhérent et augmenté de volume. Incision. Il s'écoule une assez grande quantité de pus fétide. II n'y a pas de calcul dans le rein ni dans le bassinet, mais à i ou 5 centimètres de son origine l'uretère est oblitéré par un calcul du volume d'une noisette. Incision de l'uretère et ablation du calcul. La i)laie urélérale n'est pas snl urée. Deux gros drains, l'un s'engageant dans le rein.

Suiles immédiates. — Excellentes. Le malade (piille riin|)ilal bien portant le 20 septembre 1907.

OPÉRATIONS SLR LE REIN ET GROSSESSE

Par Henri Hartmann et Victor Henry.

Beaucoup de médecins pensent :

l** Qu'une femme n'ayant qu'un rein ne doit pas avoir de grossesse ;

2" Que les opérations sur le rein, en particulier la néphrectomie, ne doivent pas être pratiquées au cours de la gr avidité.

Scientifiquement ces craintes sont-elles fondées ? Pratiquement les faits établissent-ils leur réalité ?

On est aujourd'hui beaucoup revenu de l'idée que le rein de la femme enceinte a à travailler pour deux.

Bar ^, dans un important travail consacré à l'étude de l'urine dans la grossesse, comprenant de nombreuses expériences sur des chiennes, arrive à cette conclusion que le rein de la femme enceinte, loin d'être astreint à un travail plus considérable que celui de la femme qui a l'utérus vide, est au contraire à un repos relatif. Presque tous les éléments normaux de l'urine sont diminués, formant réserve pour la mère et le fœtus.

Il y a en général polyurie à la fin de la grossesse, communément chez les multipares, plus rarement chez les primipares. Contrôlant ses expériences sur des chiennes. Bar montre que l'excrétion d'eau par les reins est plus abondante pendant la gestation, due peut-être à l'œdème du sang si commun à la fin de la grossesse. Aussi à ce moment la densité de l'urine diminue-t-elle, quelquefois masquée par une ration alimentaire d'instinct plus abondante.

(1) Bar. Leçons, de Palholoijie cbslélricale, 2» fascic, 1007.

HENRI HARTMANN ET VICTOR HENRY

Le poids de Textrait sec est également diminué, grâce à la soustraction faite par le fœtus sur les matériaux nécessaires à son développement.

Les chlorures sont diminués à la fin de la grossesse. Il y a rétention chlorurique plus ou moins marquée, due pour Bar, non à une altération rénale, néphrite cpithéliale, mais à une circulation sanguine ralentie dont la cause première est l'augmentation de la masse du sang, avec comme conséquence un certain degré d'ectasie du système veineux et même du cœur droit.

La circulation glomérulaire serait ainsi très ralentie. Dans certains cas enfin il peut y avoir augmentation de pression dans les canaux urinifères par compression, étirement de l'uretère.

Les échanges azotés sont diminués. L'azote fécal, l'urée, l'azote total sont au-dessous de leur chiffre normal. Donc la femme enceinte retient de l'azote et plus qu'il n'est nécessaire au fœtus. Là encore on pourrait supposer une insuffisance rénale, mais dans ce cas la quantité d'urée du sang serait augmentée tandis qu'elle ne dépasse pas 0,50 centigrammes, ce qui est normal. Cet azote entrerait pour Bar dans la composition de molécules d'albumine que la mère met en réserve probablement en vue de la lactation.

L'acide urique est sensiblement inférieur à la normale chez les multipares, un peu supérieur au contraire chez les primipares. Le phosphore, la chaux, diminuent également.

En résumé, on voit donc que toutes les parties constituantes de l'urine sont en diminution et si des résultats contradictoires ont été publiés c'est que, comme le fait remarquer Bar il s'agissait de femmes à régime alimentaire libre et non d'animaux en expérience à ration connue.

En dernier lieu, Bar montre par des expériences nombreuses, employant l'épreuve du bleu de méthylène et la cryoscopie, que la perméabilité rénale ne semble pas amoindrie pendant la grossesse quand celleci est normale.

La toxicité urinaire est mal élucidée et de nouvelles recherches sont nécessaires. Deux théories sont en présence. Pour les uns, il y a hypertoxicité. Bouffe de Saint-Biaise ' écrit que :

« L'état particulier d'un organe qui dès le début est le siège d'une

1 Bouffe de Saint-Blaise, Ann. de Gynécol. et d'Obsl., 1898, p. 342 et 432.

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET GROSSESSE '«-J

hyperhémie considérable, l'existence d'un organisme surajouté, les échanges toxiques qui ont lieu entre les deux organismes (qu'il y ait fœtus ou non comme dans la grossesse molaire) sont aussi une cause d'hypertoxicité. » Les faits d'auto-intoxication dans les grossesses molaires montrent que le fœtus aune importance secondaire « et peut-être déjà devons-nous entrevoir comme facteur important la suppression d'une élimination, c'est-à-dire des règles ». Il existe donc pour les partisans de cette théorie une auto-intoxication normale de la grossesse prouvée par le ptyalisme, les vomissements incoercibles. Cependant la plupart des auteurs, Chambrelent et Demont ', Blanc 2, Labadie-Lagrave, Boix etNoé'^, trouvent une forte diminution du coefficient uro-toxique, 0,25 au lieu de 0,4G normal.

Qae deviennent donc ces poisons? Ils seraient détruits par le foie qui soulagerait ainsi les reins et ce n'est qu'en cas d'insuffisance hépatique que l'hypertoxicité urinaire apparaîtrait.

Bar vient à l'encontre de cette théorie et nous ne pouvons mieux faire que de le citer :

« On a vite fait de dire et d'accepter comme définitivement démontré que la gestation, même si elle est normale, place l'organisme dans des conditions défavorables à la nutrition et qu'elle constitue le plus souvent un sacrifice de l'individu en faveur de l'espèce. On va volontiers plus loin et beaucoup admettent comme un fait acquis et indiscutable que la femme enceinte est, par ce fait qu'elle est enceinte, dans un véritable état d'auto-intoxication. S'il en est ainsi, la composition de l'urine doit présenter chez elle des modifications en rapport avec le trouble apporté à la nutrition. »

« On a le droit de penser que ces modifications sont bien connues, car il semble peu vraisemblable que tant d'accoucheurs aient accepté comme un dogme la théorie de l'auto-intoxieation gravidique si de nombreuses recherches urologiques n'en ont pas démontré la réalité. Cependant si vous lisez les nombreux mémoires publiés sur l'auto-intoxieation, sur l'hépato-toxémie dans la grossesse normale et sur leurs conséquences, si en les lisant vous oubliez l'autorité de ceux qui les ont écrits et si

1 Chambrelent et Demont, Société de Biologie, 18i)2, p. 27.

2 Blanc, Thèse, Paris, 1907-1908.

•'• Lahadie-Laghave, Boix et NoÉ, Arch. gén. de méd., mai 1899.

HENRI HARTMANN ET VICTOR HENRY

VOUS n'acceptez leurs conclusions qu'après avoir consulté les documents

sur lesquels elles reposent, vous ne manquerez pas d'être surpris du

contraste qui existe entre la pauvreté de la science et Tintransigeance

de ceux qui considèrent la théorie de l'hépato-toxémie gravidique comme intangible et définitive. »

On voit donc en résumé que pendant la grossesse, les reins ont plutôt un travail moindre que pendant la vie normale. 11 n'y a donc rien d'étonnant que les femmes vivant avec un rein n'aient aucun accident en devenant enceintes. D'autant plus que le rein unique a subi des modifications que nous allons maintenant envisager.

Hypertrophie compensatrice du rein subsistant après néphreclomie, — Tuffier, Paslo Fiori, Castaigae, par de nombreuses expériences, ont démontré que les trois quarts et même le quart du poids total des deux reins étaient suffisants pour assurer l'existence. Cela suffit pendant les premiers jours, grâce aune tolérance momentanée pour les substances excrémentitielles, mais bientôt éclaterait l'urémie s'il ne se passait un phénomène très remarquable, l'hypertrophie compensatrice du parenchyme restant. Cette hypertrophie ne fait jamais défaut; en 20 à 25 jours, le poids du parenchyme s'élève d'un cinquième. Si bien que, peu de temps après l'ablation d'un rein, il manque non pas la moitié mais à peine le quart du tissu rénal total.

Cette hypertrophie serait due à l'action sur le tissu interstitiel et surtout sur les éléments nobles des substances toxiques dont se charge le sang insuffisamment épuré.

Sacerdotti, après néphrectomie double chez plusieurs chiens, transfusa leur sang, forcément chargé de produits de désassimilation à un chien saigné préalablement. Après sacrifice de l'animal, il vit que les reins présentaient une hypertrophie accusée.

Pour Tizzoni et Pisenti, Tuffier Tillmann, il y a congestion intense et gonflement des épithéliums des glomérules et particulièrement de ceux destubuli, multiplication par karyokinèse. Bientôt cette prolifération se modère et laisse par places des glomérules et des tubes énormément dilatés tapissés par des assises de cellules ('pithéliales volumineuses.

Pour Golgi^, Eckardt, Rosenstein, Sacerdotti, Albarran^'', il n'y

1 Tuffier, Chirurgie expérinienl. du rein, Pai is, 188!).

2 GoLGi, Arch. p. la science nied., 1883.

^ Albarran, Premier Congrès inlernalional d'Urologie, 1907.

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET GROSSESSE *•>•'

aurait pas formation de nouveaux glomérules et canalicules, mais seulement augmentation de volume de ceux préexistants.

Quoi qu'il en soit, sitôt l'ablation d'une certaine (juantité de parenchyme rénal, on constate une diminution des urines qui descendent au tiers et même au quart de leur volume normal et contiennent un peu d'albumine. Mais au bout de trois à quatre jours, la quantité se relève pour revenir à la normale.

Enfin, on admet que le rein qui reste, une fois hypertrophié naturellement, est capable pour une même quantité de parenchyme, d'éliminer davantage qu'une quantité égale de rein sain.

En clinique, il faut l'ajouter, l'hypertrophie compensatrice existe déjà avant l'ablation du rein malade, l'équilibre est déjà fait et la période de transition que nous avons relatée, d'après des expériences sur des animaux sains, ne se retrouve pas.

Comme conclusion de tout ce que nous venons de voir, il résulte que l'ablation d'un rein malade ne doit avoir aucune influence sur le développement de grossesses ultérieures et, qu'au point de vue immédiat, cette opération ne fait pas courir de risques d'interruption de la grossesse plus grands que tout autre traumatisme abdominal.

Voyons maintenant ce que répondent les faits.

i" Opérations au cours de la grossesse.

Xous sommes intervenu 2 fois sur le rein au cours de la PTOSsesse, dans les 2 cas, la grossesse a suivi régulièrement son cours; il en a été de môme dans une observation qu'a bien voulu nous communiquer le docteur Pillet (de Rouen).