DIABÈTE PANCRÉATIQUE
Par E. HÉDON
Professeur à la Faculté de Médecine de Montpellier.
Depuis 1889, époque à laquelle von Mering et Minkowski annoncèrenl que l’extirpation du pancréas détermine chez le chien les symptômes du diabète sucré, le nombre des travaux publiés sur le même sujet est devenu considérable. Cette découverte présentait effectivement une si grande importance, tant pour la physiologie que pour la pathologie expérimentale, qu’il n’y a point lieu de s’étonner qu’elle ait fait rapidement surgir de tous côtés une foule de recherches. Moi-même qui fus un des premiers à répéter les expériences des auteurs allemands, j’ai publié sur la question une assez longue série de mémoires, qui cependant, en raison de la façon un peu hâtive dont ils furent rédigés, sont loin de contenir tous les faits instructifs se dégageant des expériences, en outre qu’ils renferment des déductions auxquelles il serait peut-être bon d’apporter certaines rectifications de détail. J’ai de plus, dans de courtes notes à l’Académie des Sciences ou à la Société de Biologie, exposé quelques résultats d’expériences qui n’ont point reçu d’autres développements.
Pour ces motifs j’ai pensé qu’il y aurait sans doute intérêt à reprendre l’étude du diabète pancréatique expérimental dans un travail d’ensemble reliant entre eux tous mes mémoires partiels et renfermant non seulement l’exposé de mes recherches pei sonnettes, mais encore l’analyse critique de tous les travaux [)ublies jusqu’ici.
Minkowski, il est vrai, a déjà résumé et discuté les principales données du sujet dans deux importantes publications : l’une qui coüstiiue un mémoire très étendu et d’une rare précision expéri-
mentale S l’autre qui donne, sous forme d’une revue concise l’analyse ou la mention de tous les travaux parus jusqu’en 1895. Mais comme de nouveaux mémoires ont paru depuis lors, et que certaines questions dont je me suis plus spécialement occupé n’ont pas encore été suffisamment développées et discutées, je crois que le travail que j’entreprends ici ne pourra à aucun titre être considéré comme superflu.
§ I. — Historique.
L’histoire du diabète pancréatique comprend deux phases distinctes, l’une clinique, l’autre expérimentale. Dans l’étude des rapports du diabète avec les lésions du pancréas, l’observation clinique précéda l’expérimentation et la firovoqua. Mais dans cette question, comme il est arrivé du reste pour beaucoup d’autres, l’expérience trancha avec une si remarquable netteté des difficultés que la clinique, réduite à ses seuls moyens d’investigation, était impuissante à résoudre, qu’on serait tenté de ne faire débuter la période vraiment scientifique de Lbistoire du diabète pancréatique qu’avec la découverte de Von Mering et Minkowski. Il y aurait cependant injustice à méconnaître l’importance des constatations anatomo-pathologiques qui furent faites sur ce sujet de différents côtés, et à passer sous silence les observations des cliniciens qui contribuèrent à établir l’existence d’une forme pancréatique du diabète.
Dès 1788, la présence de calculs dans les conduits excréteurs du pancréas chez un diabétique fut signalée par Gawley L Dans une observation de Richard BrighL* publiée en 1833, la glande
1 Minkowski ; Untersuchungen über den Diabètes mellitus nach Exstirpalion des Pankreas. Leipzig, 1893 {Arch.f. exper.palh. u. Pharm., tom. XXXI, 1893).
2 Insérée dans l’ouvrage des prof. Lnbarsch et Ostertag, intitulé ; Ergebnisse der Allgemeinen Pathologie und pathologischen Anatomie des Menschen und der Thiere.
^ Cawley; London medical Journal, tom. IX, 1788, pag. 286.
•'< R. Bright ; Cases and observations connectcd with disease of the pancréas and duodénum [Med. Ohir. Trans. of London^ tom. XVIII, pag. 3, 1833).
était dure et cartilagineuse et sa tête adhérente aux organes voisins. On doit mentionner encore les cas de Frerichs (1862)*, qui constata, sur 9 autopsies de diabétiques, 5 atrophies avec dégénérescence graisseuse du pancréas, ceux de Fies et Hartsen (1862) dans lesquels il s’agissait d’atrophie du pancréas^, deux cas de Von Recklinghausen ^ consistant en une ectasie sacciforme du conduit de Wirsung avec atrophie du pancréas, ceux de Klebs et Munk^ (atrophie du pancréas), de Harnack^ (dégénérescence graisseuse), de Sylver® {idem), de Seegen’ qui dans son traité du diabète, à propos de l’anatomie pathologique de cette affection, cite différents cas d’atrophie du pancréas (dégénérescence graisseuse, atrophie, calculs), de Gantani **, etc. Gl. Bernard® dans ses leçons signale aussi en passant deux cas d’autopsie de diabétiques dans lesquels le pancréas était excessivement petit et très atrophié. On trouvera une relation détaillée de la plupart de ces observations dans la thèse de Lapierre*®.
Il n’est donc pas étonnant que dès cette époque quelques médecins(Pink et Heidenhain* ' , Lecorché entre autres) aient cru devoir admettre un Hen de causalité entre les lésions destructives du pancréas et le diabète. D’autre part, la connaissance du rôle important que joue le pancréas dans la digestion des féculents semblait inviter à ce rapprochement. G’est ce qui explique pour-
1 Frerichs ; Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, trad franc., 3® édit., pag. 147.
2 Fles-Hartsen ; Arch. f. holt. Beitrage, III, 1862, pag. 187 et ol9.
2 V. Recklinghausen ; Ürei Falle von Diabètes mellitus {Arch. f. path. a?iat, U. PhysioL, tom. XXX, 1864, pag. 360).
^ Munk et Klebs, in Lehrb. der path. anat., tom. I, pag. 536. Berlin, 1870.
^ Harnack; Zur Pathogenese des Diabètes mellitus. Diss. inaug. Dorpat, 1873.
® Sylver; Trans. of the patholog. soc. of London, tom. XXIV, 1873, pag. l21.
" Seegen; Der Diabètes mellitus. Berlin, 1875, pag. 138.
8 Gantani; Le diabète sucré, trad. franc. Paris, 1876, pag. 338 et suivantes.
® Gl. Bernard ; Leçons de physiologie expérimentale, tom. I, pag. 425.
Lapierre ; Sur le diabète maigre dans ses rapports avec les altérations du pancréas. Thèse de Paris, 1879.
" Pink-lleidenhain; Zur Lehre von Diabètes mellitus. Diss. inaug. Konigsberg, 1874,
'2 Lecorché; Traité du diabète. Paris, 1877
quoi Bouchardat qui, en J 846, avait étudié avec Sandras l’action du suc pancréatique sur les matières amylacées, écrivait : « Je conjure les praticiens qui verront des malades aUeints de diabète de ne point perdre de vue le pancréas qui joue le rôle principal dans la digestion des féculents S).
Cependant d’autres auteurs (Griesinger^, Frericiis) estimaient que les faits n’étaient pas encore suffisants pour étayer une théorie pancréatique du diabète. Pour Jaccoud^ il n’était pas prouvé que l’atrophie du pancréas ne représentât point une lésion contingente du diabète, au même titre que les altérations du rein et du foie, et la théorie pancréatique du diabète de Popper ne devait être considérée que comme une ingénieuse hypothèse .
Mais en 1877, avec Lancereaux “ le rapport causal entre le diabète et les altérations du pancréas devient moins hypothétique®. Les faits accumulés par Lancereaux et son élève Lapierre (loc. cit.) tendent effectivement à démontrer qu’une forme particulière de diabète (D. maigre), caractérisée par la brusquerie du début, la gravité des symptômes, la rapidité de l’évolution est liée à une altération du pancréas, généralement l’atrophie de la glande. Lapierre, dans sa thèse citée plus haut, dit qu’il a trouvé dans la littérature environ 60 cas de lésions diverses du
* Bouchardat; Nouveau mémoire sur la glycosurie ou diabète sucré, in Supplément à l’Annuaire de Thérapeutique, 1846, pag. 209.
2 Griesinger ; Studen über Diabètes {Arch. f.physiol. Heilkunde, 1859, pag. 44),
3 Jaccoud; Nouveau Dicl. de Méd. et de Chir. pral., art Diabète, 1869, et Traité de pathologie interne.
^ Popper ; Das Verhàllniss des Diabètes zu Pankreasleiden und Fellsucht [OEsterr. Zeüschr. f. prakt. Heilkunde, XIV, 1808).
5 Lancereaux ; Notes et réflexions à propos de deux cas de diabète sucré avec altération du pancréas (Bull. Acad, de Méd., Il® série, lom. VI, pag. 1215, 1877). Voyez aussi Gazette des Hôpitaux, no» 1,2 et 4, 1878.
6 Gley (Revue générale des Sciences, 1891, n° 14) distingue avec raison, dans révolution de la question, trois périodes : une première période s’étendant de 1788 à 1877 et qu’on peut désigner sous le nom de phase hypolhélique ; une deuxième période de 1877 à 1889 caractérisée par les travaux de Lancereaux et qui mérite le nom de phase de l’observation clinique ou de discussion -, et une troisième période débutant en 1889, avec la démonstration expérimentale : phase physiologique ou de démonslralion .
pancréas chez des diabétiques, et que, sur 1 5 observations qu’il a réunies, les lésions étaient ainsi réparties: atrophie simple 6 cas; atrophie avec calculs 6 cas; tumeurs diverses 3 cas. Lancereaux a insisté depuis sur le même sujet dans diverses communications à l’Académie de médecine et dans ses leçons cliniques', et l’on sait avec quel talent il a développé celte conception séduisante de trois formes cliniques du diabète : le diabète gras ou constitutionnel (lié ordinairement à la diathèse arthritique), le diabète maigre ou pancréatique et le diabète nerveux.
Baumel fut de bonne heure un des partisans les plus convaincus de la théorie pancréatique du diabète. Non seulement il apporta l’appoint de ses observations" à l’édification de celte théorie pour la forme de diabète dite diabète maigre, mais encore il crut devoir lui donner une plus large extension, et, généralisant le premier, il admit que tout diabète relève d’une altération de la fonction du pancréas, que cette altération résulte d’une lésion macroscopique ou microscopique, ou qu’elle soit simplement d’ordre dynamique (action nerveuse ou circulatoire)^.
Malgré la valeur de ces travaux, la conviction était loin d’être faite dans tous les esprits, et l’opinion de Lancereaux, et à plus forte raison celle de Baumel, devait rencontrer beaucoup d’adversaires. Les objections du reste ne manquaient point de force : on citait beaucoup de cas où le pancréas avait été trouvé presque complètement détruit par des tumeurs, sans que pendant la vie on n’eût constaté aucun symptôme de diabète, et d’autre part nombreux étaient les cas de diabète où, à l’autopsie, le pancréas s’était présenté avec son volume et son aspect normaux .
1 Lancereaux ; Nouveaux faits de diabète sucré avec altératio7i du pancréas {Bull, de l'Acad. de Med., no 19, 1888). — Le diabète maigre, ses symptômes, son évolution, son pronostic, son traitement, ses rapports avec les altérations du pancréas, etc. (Leçons recueillies par Lapierre). Union médicale, no* 13 et 16, 1889. — Vo\ez aussi Bulletin médical, 1889-90.
- Baumel ; Calculs pancréatiques observés dans un cas de diabète maigre {Monljieliie’ médical, février 1881).
^ Baunul ; Pancréas et diabète [Montpellier médical, 1881 et 1882). — Maladies de l’appareil digestif. Paris, 1888, loin. I, pag. 358 et toni. II, pag. 104.
Avec Texpérience de V. Mering et Minkowski, les difficultés sont aplanies, le problème s’éclaire d’un jour nouveau et entre dans la phase de démonstration ^ Ces auteurs découvrent en effet que pour faire apparaître le diabète chez un chien auquel on enlève le pancréas, il faut que l’extirpation de la glande soit totale et que, si on laisse un petit fragment de l’organe dans Tabdomen, la glycosurie ne se montre pas. On comprend dès lors pourquoi en clinique les lésions du pancréas ne sont pas toujours accom.pagnées de diabète : c’est que dans ces cas négatifs la destruction de la glande n’est pas totale. Cette particularité si intéressante explique de plus pourquoi l’observation de la glycosurie échappa aux expérimentateurs qui, avant V. Mering et Minkowski, extirpèrent le pancréas ; il est vrai que plusieurs d’entre eux, n’ayant point en vue l’élude du diabète, négligèrent l’examen des urines.
L’extirpation du pancréas a été tentée, en effet, par beaucoup de physiologistes et réalisée avec succès par quelques-uns. En 1882, Conrad Bi'ünner' pratiqua cette opération sur des chiens, mais il ne réussit à enlever qu’une partie de la glande. L’expérience fut faite aussi par Bouchardat et Sandras, en 1846, mais sans succès ; tous leurs animaux périrent rapidement. Cl. Bernard^, qui considérait l’opération en question, comme impossible (du moins chez les mammifères), s’appli(jua à détruire le
• On pourrait penser que celte expérience a suffi pour dissiper tous les doutes sur l’exi'^tence, chez l’homme, d’une forme de diabète dépendant des lésions du pancréas. EL, effectivement, la preuve expérimentale suffirait déjà à elle seule ; mais, rapprochée des observations cliniques, elle doit nécessairement emporter la conviction. Il existe pourtant encore certains esprits, moins impressionnés que nous apparemment par les faits d’ordre expérimental sortant du laboratoire, qui se refusent à reconnaître im rapport entre le diabète et l’altération du jiancréas. Ainsi, M. Dieulafoy, dans son Manuel de. Pathologie interne si répandu, ajuste titre d’ailleurs, parmi nos étudiants, incline à nier la réalité du diabète pancréaique. Nous souhaitons, dans l’intérêt de la science, que M. Dieulafoy revienne un our sur celte opinion.
2 Brünner; Expcrimenla nova circa pancréas. Amslelad, 1G82. — Miscellanea nal. curios. Dec., II, 1G88.
^ Cl. Bernard; Mémoire sur le pancréas. {Suppl, au G. H. Acad, des Sc., tom. I, 185G).
pancréas par des injections de corps gras dans les conduits excréteurs; il y réussit dans quelques cas, mais il n'obtint par là que des troubles digestifs ; il ne paraît pas d’ailleurs avoir examiné l’urine. Scbiff', en injectant de la paraffine fondue dans les canaux de la glande, ne vit se produire aucun trouble. \,'d\A\x\^\on presque totale du pancréas semble avoir été parfaitement réussie parBérard et Colin- sur des chiens et des porcs, mais il est évident aujourd’hui, d’après leurs résultats, que ces expérimentateurs avaient dû laisser dans l’abdomen une portion relativement considérable de la glande ; car leurs animaux ne présentaient de troubles d’aucune sorte, digéraient bien le pain, la viande et la graisse, augmentaient de poids et se comportaient en tout comme des animaux normaux % toutes choses en contradiction formelle avec ce qu’il est donné d’observer chez les animaux complètement dépancréatés.
Xlebs et Munk ont pratiqué la ligature des conduits excréteurs du pancréas et aussi l’extirpation de cette glande chez le chien, mais ils ne virent jamais le sucre apparaître dans l’urine après l’opération ; c’est que dans leurs expériences l’extirpation n’était pas totale et que leurs animaux ne vivaient d’ailleurs pas assez de temps. De même, Finkler ^ ne put obtenir la glycosurie dans les mêmes conditions.
Senn ® dans un travail sur la chirurgie du pancréas relate quelques expériences d’ablation de cette glande chez des chiens et
^ SchifT ; La Nazione, 1872, n»* l02't06. — Ref. med. Centralbl., 1872, pag. 790.
2 Bùrard et Golia ; Mémoire sur les effets de Veaiiirpaiion du pancréas (Gaz. hebd. de Méi. et de Chir., tora. V, pag. 59; 1858).
^ Colin Oil même (Physiologie comparée, tom. I, pag. 883) que les chiens qu’il priva de leur pancréas dès leur jeune âge furent conservés vigoureux, en bonne santé pendant de longues années et chassant avec ardeur !
■'* Klebs et Munk ; Tageblalt der 43 Versammlung deutscher Naturforschcr und Acrzte in Innbruck, 18G9.
5 Finkler ; Verhandiungen des Congresses fur innere medicin. Wiesbaden, 188G, pag. 172.
® Senn; Volhmann’s Scunmlung Klinischer Vorlràge, nos 313-314. Leipzig,
des chats ; les animaux mouraient soit de choc opératoire, soit de gangrène de l’intestin. Un chien qui cependant survécut neuf jours avait perdu dans ce laps de temps 2 kil. 1/2 de son poids, et était au bout de ce temps d’une maigreur squelettique bien qu’il eût continué à se nourrir. Senn ne paraît pas avoir examiné l’urine.
Martinotti ' réussit à conserver des animaux très longtemps, usqu’à trente-quatre jours après l’ablation du pancréas, mais ses extirpations n’étaient pas toujours complètes, et il n’est pas question dans son travail de l’examen des urines.
Tel était l’état de la question lorsque V. Mering et Minkowski “ démontrèrent que l’extirpation du pancréas produit invariablement chez le chien une glycosurie intense et durable, accompagnée des autres symptômes du diabète sucré. Vers la même époque, De Dominicis^ réussit à produire la glycosurie en enlevant le pancréas; ses résultats s’écartaient néanmoins notablement de ceux des auteurs allemands, en ce que la glycosurie était bien moins intense, souvent tardive et inconstante. Le fait capital mis en lumière par V. Mering et son collaborateur, à savoir que la glycosurie ne se montre pas si on laisse dans Tabdomen un fragment du pancréas, quelle que soit la position de ce fragment, mais apparaît aussitôt après que l’extirpation est complétée, ce fait qui domine toute la question, n’a même pas été soupçonné par De Dominicis qui, du reste, dans ses publications ultérieures a continué à le méconnaître'^. Aussi
^ Martinotti ; Sulla eslirpaz-ione del pancréas [Giornale délia R. Academia dî med. dei Torino, 1888, pag. 348). — Sui fe?iomeîii ccnsecuiivi ail' eslirpazione totale et parziale del pancréas. Ibid., pag. 383.
2 V. Mering et Minkowski , Semaine médicale, 22 mai 1889. — Cenlralbl. f. hlm. medicin., 1889, n» 23. — Diabètes mellilus nach Panlaeas exstirpation [Arch. f. exper. Palh. u. Pharmak., tom. XXVI, 1889).
^ De Dominicis ; Studii sperimenlali intorno acjli effetti délia eslirpazione del pancréas negli animali. Diabete mellilo sperinmilale (Gicr?i. J?itern. délia scienzt', medic., anno XI, 1889).
Ancora sut Diabete paner eatico. Nuove richerche a considerazioni [Giorn. Int. delta scienze medic, anno XIII, 1891).
Sur la pathogénic du diabète; nouvelles recherches et revue critique des hypo-
s’explique- t-on difficilement que cet auteur ait cru devoir formuler une réclamation de priorité ^ au sujet de la découverte du diabète pancréatique. Pour tout esprit impartial il ne saurait subsister aucun doute après la lecture des mémoires originaux : tout riionneurde la découverte revient à V. Mering et Minkowski. C’est du reste ce qui est généralement reconnu.
Je fus témoin des résultats de l’extirpation du pancréas au Congrès des physiologistes, tenu à Bâle en 1889, où Minkowski montra un chien diabétique, et c’est peu de temps après que j’entrepris mes expériences. Lépine^ avait déjà pratiqué l’ablation du pancréas sur des chiens et constaté la glycosurie après cette opération. Dans mon premier mémoire®, je réunis un certain nombre d’expériences qui confirmaient point par point les faits annoncés par V. Mering et Minkowski ; je montrai de plus qu’en opérant dans certaines conditions, on peut conserver les animaux pendant un temps très long avec les symptômes d’un diabète intermittent. Peu après ^ je prouvai que la destruction du pancréas sur place par des injections de corps gras dans les conduits excréteurs ne provoque pas la glycosurie ou cause seulement une glycosurie passagère et de peu d’importance, chez le chien, fait qui fut constaté aussi par Gley ® à la même époque et plus tard par Tbiroloix Dans mes recherches
thèses émises à ce propos [Archives de médecine expérimentale, juillet 1893, no 4, pag. 469).
* Milnchtner medic. Wochenschr., 1891, n° 41.
^ Lépine ; Rapports entre le diabète et les lésions du pancréas [Lyon médic., 1889, XXI, pag. 308).
^ liédon ; Note sur la production du diabète sucré après f extirpation du pancréas (Soc. de Biol., 25 octobre 1890). — Extirpation du pancréas. Uiabète sucré expérimental (Arch. deméd. exp., le^ janvier 1891).
•'* Ilétlou ; Sur les phénomènes consécutifs à Valtération du pancréas déterminée expérimentalement par une injection de paraffine dans le canal de Wirsung (G. R. Acad. Sc., 6 avril 1891). — Contribution à l’étude des fonctions du pancréas \ diabète expérimental (Arch. deméd. exp., lormaiet 1er juillet 1891).
^ Gley ; G. R. Acad. Sc., G avril 1891. — Soc. de Biol., avril 1891.
^ Tbiroloix ; Diabète pancréatique (Bult. Soc. Aiiat., 1891, LXII, pag. 583). — Le diabète pancréatique. Thèse de Paris, 1892.
ultérieures, j’utilisai les chiens rendus diabétiques pour élucider différentes questions se rapportant à la pathogénie de la glycosurie; ces recherches, que je poursuis d’ailleurs encore, seront exposées en détail dans le cours de ce naémoire, ainsi que celles de tous les auteurs qui se sont adonnés à la même étude.
La découverte de V. Mering et Minkowski a été confirmée aussi dans ce qu’elle a d’essentiel par Thiroloix ‘ Gaglio^, Gapparelli % Harley\ Sehabad % Sandmeyer Seelig’, Kumbold % Vanni® et d'autres encore, dont nous retrouverons les travaux par la suite,
g II. — Technique de l’extirpation du pancréas.
L’extirpation du pancréas est d’une exécution relativement aisée, du moins chez le chien, car chez d’autres espèces animales on rencontre un obstacle très sérieux et parfois insurmontable dans la situation et les rapports particuliers de la glande.
’ Thiroloix, dans son premier travail [loc. cit ), a constaté, il est vrai, la glycosurie après l’ablation du pancréas, mais il n’a pas reconnu la différence essentielle qui sépare l’extirpation incomplète de l’extirpation totale, et a été amené à une fausse interprétation des résultats. Nous verrous plus loin comment et à la suite de quelles circonstances il a été conduit à rectifier son opinion.
2 Gaglio ; Sul Diabete, che segue alV estirpazione del pancréas (Rif. med., 1891, VII, 46).
'■* Gapparelli ; Sludi délia f unzione del pancréas e sul diabete pancreaiico {Atli deir Academia Gioenia di Sc. nat. in Caiania, 12 mars 1892). — Zur Fragedes experimentellen Diabètes {Biol. Centralbl., n°s 15, 16, pag. 495, 1893).
Harley ; Journal of Anat. and Physiology, vol. 26, 1891.
^ Schabad ; Ueber den klinischen und experimeniellen Diabeles melliius pancreaticus (Zeitschr. f, klin. medic., XXIV, 1894, pag. 108). — Wratsch, 1892, no 49.
® Sandmeyer ; Ueber die Folgen der J^ankreas extirpation beim IJund [Zeitschr. f. Biol., XXIX, 1892).
Seelig ; Beitrag zum Diabeles pancrealicus [Berl. klin. Wochenschr . , n“ 42, 1893).
Rumbold ; Die glycosurie und ihre Beziehungen zum Diabeles {Wiener klin. Woch., Vil, n«s 4-8, 1894).
9 Vanni ; Sugli effeti delV estirpazione del pancréas (Arcli. il. di clinica med., tom. XXXIII, pag. 157).
Il est néanmoins extrêmement difficile de réussir celte opération d’une manière satisfaisante, c’est-à dire d’obtenir des animaux qui, ayant résisté au choc traumatique, survivent un temps assez long et succombent seulement au progrès de leur diabète. Fréquemment les chiens meurent de péritonite peu de temps après l’opération, et cette péritonite est généralement occasionnée par la nécrose du duodénum. Cette dernière provient du trouble apporté à la nutrition de l’intestin par les nombreuses ligatures de vaisseaux qu’on est obligé de faire pour séparer la tête du pancréas. En outre, la plaie abdominale ne se cicatrise pas ou se cicatrise mal et très lentement ; elle suppure malgré les précautions antiseptiques les plus minutieuses, et les éventrations sont fréquentes. Cette tendance à la suppuration, qui se manifeste d’ailleurs aussi dans le cours de la maladie par la production d’abcès ou d’ulcérations en différents points du corps soumis à des pressions prolongées, est la conséquence de l’état diabétique de l’animal et du trouble de nutrition qui en dépend. La preuve eu est donnée par l’extirpation incomplète de la glande ; dans ce cas, en effet, l’animal n’étant point glycosurique, la plaie abdominale se cicatrise très bien et promptement, et on peut même avec quelque soin en obtenir la réunion par première intention ; on arrive aussi à ce résultat si la glycosurie est modérée dans les premiers jours qui suivent l’opération, ce qui est souvent le cas lorsqu’un petit fragment de glande a échappé à l’extirpation ; les animaux peuvent alors survivre fort longtemps.
J’ai pratiqué l’extirpation du pancréas chez 260 chiens, et sur ce nombre je n’ai pu utiliser avec profit qu’une centaine d’animaux environ, c’ast-à-dire que 38 peine des opérés se trouvèrent en état de survivre un temps plus ou moins long sans complications spéciales, ou purent être considérés comme de bons sujets d’expérience, lorsqu’on se décida à les sacrifier au bout de plusieurs jours. Parmi les autres, quelques-uns furent bien employés aussi pour quelques recherches, mais la plupart ne servit à rien. On voit par là combien doit être pénible l’étude de la question qui nous occupe et combien lents les progrès qu’on y peut faire. Si je
compte tant d’insuccès, c’est parce que, dans le plus grand nombre de mes expériences, pour obtenir le diabète à son maximum d’intensité, j’ai scrupuleusement séparé la tète du pancréas de la paroi intestinale, de manière à ne laisser aucun grain glandulaire, et qu’en opérant do la sorte on ne réussit que difficilement à éviter la gangrène du duodénum. Sans doute, par une abrasion moins radicale on peut ménager les vaisseaux du duodénum et assurer la nutrition de cet intestin, et les chances de survie de l’animal sont par là grandement augmentées; mais dans ces conditions on risque^ de ne voir apparaître qu’un diabète atténué, quand la glycosurie ne manque pas totalement.
L’extirpation du pancréas doit être faite avec les précautions d’asepsie ordinairement usitées dans toute opération chirurgicale. Il faut que les instruments, fils de soie, éponges, soient soigneusement stérilisés ; inutile d’insister sur ce point. L’incision des parois abdominales doit porter à droite et à deux travers de doigts de la ligne blanche, et commencer immédiatement audessous des fausses côtes ; il y a même avantage à faire empiéter l’incision cutanée sur le thorax pour faciliter l’écartement des lèvres de la plaie dans la partie supérieure. L’abdomen ouvert, on attire avec un doigt recourbé en crochet le duodénum à l’extérieur, et le pancréas apparaît alors. Chez le chien cette glande comprend deux portions qui par leur réunion affectent la forme d’une équerre ; une portion horizontale composée, comme chez l’homme, de la tête adhérente au duodénum et d’un segment gastro-splénique dont l’extrémité (queue) s’avance jusqu’à la rate, en présentant des rapports intimes avec les vaisseaux spléniques, et une portion verticale ou descendante qui se détache de la tête de la glande et s’avance plus ou moins bas entre les feuillets du mésentère en s’écartant de l’intestin. L’ablation de cette dernière partie se fait avec la plus grande facilité. L’autre portion est située
> J’entends que l'on court ce risque dans le cas où l’on désire obtenir le diabète à son maximum do gravité ; car il peut y avoir intérêt à réaliser un diabète à forme légère ou à intensité moyenne, et on atteint ce but précisément par une extirpation incomplète ou presque totale.
aussi dans un feuillet péritonéal qui lui donne une certaine laxité, et la manœuvre consiste alors à attirer par des tractions ménagées le segment gastro-splénique dans le champ opératoire, pour le libérer de son involucre péritonéal en liant les vaisseaux les plus
Schéma indiquant Les rapports et la vascularisation du pancréas
chez le chien.
D. Duodénum. — P. Pancréas. — pgs. Portion gastro-splénique. — pdd. Portion descendante. — St. Estomac treaversé, vu par sa face postérieure). — R. Rote.
— A. Aorte. — VP. Veine porte. — K5. Vaisseaux spléniques. — GEÜ. vaisseaux gastro-épiploïques droits. — GEG. Vaisseaux gastro-épiploiques gauches.
— PU. Vaisseaux pancréatico-duodénaux. — VM. Vaisseaux mésentériques. — VR. Pédicule vasculaire de la portion descendante du pancréas.
importants qui s’abouchent dans les vaisseaux spléniques h La partie la plus délicate de l’opération consiste dans la séparation de la tête du pancréas d’avec le duodénum “. On commence par placer
' Pour éviter l’effusion du sang dans la cavité péritonéale, on peut couper tous les vaisseaux outre deux ligatures (Minkowski). D’ordinaire, je me contente d’une seule ligature, m’inquiétant peu du sang qui, après section, provient du pancréas, hémorragie qu’il est du reste facile de réprimer à l’aide de pinces à forcipressure. 2 Je commence d’habitude par ce temps de l’opération et libère ensuite la por-
une série de fils de soie entre l’intestin et la glande de façon que chaque fil comprenne dans une anse un pont plus ou moins considérable de substance glandulaire ; puis on noue chacun de ces fils; les vaisseaux du duodénum se trouvent ainsi ligaturés, et on peut couper au delà pour extraire le pancréas. Dans cette opération les vaisseaux pancréalico-duodénaux (artère et veine d’un assez fort calibre) qui longent le bord interne de l'intestin, entourés complètement par les acini de la glande, sont compris dans une ligature. Il en résulte que la circulation, et principalement sans doute la circulation de retour, est arrêtée dans les parois du duodénum, car cet intestin devient immédiatement noir : dans ces conditions on peut être sûr qu’il se nécrosera. Il convient donc, si l’on veut conserver l’animal, de ménager la vascularisation du duodénum, et pour cela de poser les ligatures de telle sorte que les vaisseaux pancréatico-duodénaux soient épargnés sur une certaine étendue. Dans ce but il faut libérer ces vaisseaux du tissu glandulaire aussi loin que possible au-dessous du segment pylorique, opération assez laborieuse, et qui n’est aisément exécutable que chez certains chiens dont le pancréas ne remonte pas trop haut vers le pylore et peut être détaché facilement de firntestin en ce poin t . Cette circonstance favorable se rencontre chez les animaux jeunes ; mais chez d’autres sujets les dispositions anatomiques sont telles que, si l’on veut exécuter une extirpation complète, on se voit dans la nécessité de couper les vaisseaux pancréatico-duodénaux très haut et de priver par conséquent un long segment d’intestin de son irrigation sanguine. C’est là du reste la seule difficulté de l’opération.
La compression du canal cholédoque dans une ligature peut être évitée avec quelque attention ; d’ailleurs la plupart du temps on n’a pas à s’en préoccuper, car on ne voit pas ce canal situé sur un plan postérieur. Il arrive cependant assez souvent que les animaux deviennent iclériques après l’opération ; mais Ticière
lion gaslro-splénique, mais il vaudrait peut-être mieux procéder, comme Minkowski, dans un ordre inverse, afin de rendre plus facile la séparation de la glande d’avec les vaisseaux pancréatico-duodénaux.
dans ce cas provient plutôt d’une inflammation du canal cholédoque à son embouchure, car il di-^paraît au bout de quelques jours; lorsqu’il fst persistant, cela tient ordinairement à ce que le cholédoque a été serré de trop prés par un des fils et qu’il se trouve dans la suite comprimé par du tissu fibreux cicatriciel.
Après que l’on a détaché le pancréas du duodénum par quelques coups de ciseaux, il est bon de parachever cette section en enlevant les petits fragments de glande qui font saillie en dehors des ligatures ; car la décomposition de leur tissu éminemment putrescible serait une cause de péritonite. C’est vraisemblablement à la persistance de quelques acinis mortifiés le long du duodénum qu’il faut attribuer la formation de collections purulentes enkystées que l’on rencontre quelquefois en ce point à l’autopsie, même lorsque les animaux ont survécu longtemps et sont devenus franchement diabétiques.
Pour réunir les lèvres de la plaie abdominale, je fais trois ou quatre points de suture profonde avec de gros fils de soie, en traversant les parois assez loin des bords. De cette façon, malgré la suppuration de la plaie et son peu de tendance à cicatriser, l’adhérence est devenue assez forte lorsque les fils ne serrent plus, et l’éventration est moins à craindre. D’autre part, la peau est affrontée par un certain nombre de sutures superficielles. La plaie est ensuite simplement recouverte de collodion.
Telle est la technique de l’extirpation du pancréas en un seul temps. M. Thiroloix a préconisé aussi une méthode d’extirpation qu’il appelle méthode par traction ou par arrachement. Cette opération, telle que l’ai vu pratiquer très habilement par l’auteur lui-même, consiste à saisir entre les doigts allongés la portion gastro-splénique de la glande et à l’arracher par une traction soutenue ; de cette façon les vaisseaux s’étirent avant de se rompre et l’hémostase est assurée ; on opère de même pour la portion descendante ; cela fait, le pancréas ne tient plus que par son adhérence au duodénum. On passe alors deux gros fils de soie tressée à travers le tissu glandulaire vers le milieu de la partie adhérente et au ras du duodénum ; ces fils sont recourbés
en anse l’un vers le bas, l’autre vers le haut, puis noués fortement de manière que le pancréas se trouve séparé du duodénum par deux ligatures seulement comprenant chacune la moitié de la partie adhérente. On coupe alors au delà. Cette méthode a l’avantage d’étre d’une exécution rapide et brillante; mais elle présente à mon sens plusieurs inconvénients. L’arrachement du tissu glandulaire sans le contrôle de la vue, expose à laisser quelques acinis adhérents aux vaisseaux spléniques ; mais là n’est pas le reproche le plus grave que j’aie à faire ; c’est dans la séparation de la tète du pancréas d’avec le duodénum que le procédé me paraît défectueux à un certain point de vue. La ligature en masse du tissu glandulaire au niveau de son adhérence par deux fds seulement permet, il est vrai, de conserver la vascularisation du duodénum et d’éviter la gangrène de cet intestin ; car en opérant ainsi, il est remarquable de voir que i’intesiin reste rosé au lieu de prendre une teinte noirâtre, comme après les ligatures multiples, Mais ce fait même prouve que l’on respecte les vaisseaux pancréatico-duodénaux, qui restent ainsi hors de la ligature supérieure, non toutefois sans être accompagnés d’une certaine masse de tissu glandulaire. Par ce procédé une portion plus ou moins considérable de la glande échappe certainement à l’extirpation dans le voisinage du pylore, et il en résulte que les animaux opérés de cette façon doivent présenter fréquemment soit une glycosurie tardive, soit un diabète atténué.
Après avoir exécuté sans succès un certain nombre de fois l’extirpation totale du pancréas en un seul temps* , je pratiquai l’opération en deux temps espacés par quelques jours d’intervalle, et le résultat me montra que cette modification de technique présentait des avantages. Dans une première séance, par une ouverture do l’ab-
^ Je dois dire que depuis mes premières expériences je compte un nombre assez considérable de succès après extirpation dn pancréas en une senle séance ; il m’est arrivé en eiïet de réussir, sur toute une série d’animaux, à isoler les vaisseaux pancréatico-duodénaux d’avec le tissu glandulaire et à éviter la nécrose de l’intestin. Eu préconisant l’extirpation en deux temps, je n’entends donc pas substituer une méthode à une autre ; car il est évidemment plus avantageux d’exécuter l’opération en une seule fois, quand on le peut avec chance de succès.
(lomen sur ki ligne blanche, j’exlirpai la portion descendante ou queue inférieure de la glamle, en prenant soin de ne pas léser le canal de Wirsung à son embouchure. Cette opération, ainsi que je l’ai dit plus haut, ne présente aucune difficulté ni aucun danger pour la vie de l’animal. Puis, une dizaine de jours après, j’enlevai le reste de Porgane et je constatai alors que, malgré les ligatures multiples placées au ras du duodénum, cet intestin demeurait rosé et paraissait ainsi devoir échapper à la nécrose. Je pensai alors que la ligature des vaisseaux pancréatico-duodénaux dans la partie inférieure de leur cours, lors de l’extirpation de la portion descendante de la glande, avait dû déterminer une moditication du régime circulatoire du duodénum consistant dans un développement de vaisseaux collatéraux et d’anastomoses capillaires, et que c’était pour ce motif que l’intestin supportait ensuite plus facilement une réduction de son territoire vasculaire. Partant de cette hypothèse, dans m.es expériences ultérieures, non seulement je pratiquai l’ablation préalable de la portion descendante de la glande, mais encore je pris soin de placer à ce moment une ligature spéciale sur les vaisseaux pancréaticoduodénaux, au point où il se dégagent de la partie inférieure de la tête du pancréas pour suivre plus bas le bord mésentérique de Pinlestin. Par celte méthode j’ai réussi à conserver beaucoup d’animaux; je n’ai pas toujours évité, il est vrai, la gangrène du duodénum, mais je puis affirmer que, dans les cas heureux où cet accident ne s’est pas produit, les conditions opératoires étaient telles qu’elles eussent infailliblement occasionné la nécrose de l’intestin dans une extirpation de la glande en un seul temps \
Dans mon premier mémoire sur l’extirpation du pancréas {Arcli. de Méd. exp. janvier 1891), j’ai aussi fait connaître une autre modification opératoire qui donne do bons résultats. Le procédé consiste à n’extirper la glande qu’après l’avoir préalablement atrophiée et rendue scléreuse par une injection de paraffine fondue ou de tout autre corps gras dans ses canaux excréteurs; par
' Miakowski a pratiqué aussi l’extirpatiou du pancréas en deux temps, mais d’une façon différente et dans un autre but que nous exposerons plus loin.
Jà, on évite presque sûrement la gangrène du duodénum et on obtient la survie de l’animal dans un grand nombre de cas. On a reproché à celte mélbode de produire entre le {)ancréas et les organes voisins, des adhérences qui rendent plus lard très pénibles l’isolement et l’ablation de la glande. 11 est vrai. On doit cependant observer que, parmi ces adhérences, il en est qui se détruisent très facilement, par exemple l’adhérence de la face inférieure du foie avec la paroi postérieure du duodénum et la tète du pancréas ; d’aulres que le pancréas contracte avec l’épiploon et divers feuillets péritonéaux sont plus tenaces, mais il est remarquable que leur déchirure qui semble, au premier abord, constituer une aggravation du traumatisme opératoire, n’amène aucune complication. L’objection la plus grave est que la tète du pancréas sclérosé se soude fortement à la paroi duodénale, surtout au niveau de l’abouchement du canal de Wirsung, en formant à ce niveau un noyau dur, qu’il est très mal aisé d’extirper convenablement avec la certitude de ne rien laisser de la glande. Mais, cette difficulté opératoire n’est pas toujours insurmontable, et il peut arriver, au contraire, lorsqu’on opère en temps convenable après l’injection de paraffine, que l’extirpation soit plus facile que dans les conditious normales. Néanmoins, je reconnais la valeur de l’objection et j’ajouterai même que c’est pour ce motif que, dans la suite de mes recherches, j’ai complètement abandonné la méthode précédente lorsque j’ai voulu me procurer des animaux fortement diabétiques, et ne l’ai plus employée que dans certains cas et dans un but spécial.
Le développement de l’état diabétique, aussitôt après l’extirpation du pancréas constituant, ainsi qu’il a été dit, un des obstacles les plus sérieux à la survie de l’animal, il peut y avoir avantage à laisser dans l’abdomen un fragmiont de la glande qui, par sa présence, empêche l’éclosion de la glycosurie ; de la sorte, l’animai une fois remis du choc opératoire, et la plaie abdominale cicatrisée, on peut faire apparaître le diabète par l’ablation du fragment restant, opération plus simple et bien moins grave que l’extirpation totale en un temps. Si le fragment de pancréas
conservé a été choisi dans une région facilement accessible, par exemples! l’on a ménagé la portion descendante de la glande, son extraction peut être réalisée sans traumatisme bien considérable ^Minkowski). iVIieuxencore, on peut déplacer ce morceau deglande sous la peau de l’abdomen par un procédé que nous décrirons plus loin ; il en résulte qu’après l’extirpation du pancréas le sucre ne passe pas dans l’urine et qu on reste maître de faire naître la glycosurie au moment opportun, chez un animal relativement bien portant, par une opération sans gravité consistant simplement dans l’énucléation sous-cutanée du fragment transjilanté (Minkowski, Hédon).
g. ni. — Résultats généraux de l’extirpation du pancréas
CHEZ DIFFÉRENTES ESPECES d’ANIMAUX.
Les effets de l’extirpation du pancréas chez le chien seront analysés en détail dans les chapitres suivants. Je me bornerai ici à mentionner ({ue tous les chiens qui subissent l’ablation totale de la glande présentent, sans lorsqu’ils ne succombent
pas aux suites du traumatisme ou à des complications, un diabète à forme grave, avec glycosurie intense, polyurie, polyphagie, polyuipsie, amaigrissement rapide et progressif jusqu’à la mort dans l’état de consomption le plus avancé. L’absence de glycosurie dans les cas où elle ne dépend pas du développement d’une péritonite, doit être mise sur le compte d’une extirpation incomplète. Sur ce point, je partage entièrement la conviction de Minkowski et j’interprète comme lui les cas négatifs de De Dominicis, Reale et de Renzi ' ,
1 De Dominicis [loc. cit), De Kenzi et Reale [Yerhandl. des X inlernalionalen med. congresses in Berlin. Bd. II, Abili. V, 1690, pag. 97. — Berl. klin. Woch , XXIX, 23, 1892), eu souteuaut que la glycosurie u’apparaîL pas couslaramenl chez tous les chieus après l’extirpatiou du pancréas, montrent qu'ils n’ont pas toujours réalisé les conditions nécessaires pour obtenir à coup sûr un résultat positif ; ils ont méconnu ce fait si important que la présence dans l’abdomen d’un Iragment de pancréas, même minime, peut, dans certains cas, entraver complètement le développement de la glycosurie. Il y a beaucoup de bonnes raisons, eu
L’extirpation du pancréas n’a été pratiquée que sur un très petit nombre d’autres espèces de mammifères : chez le chat, le porc et le lapin. J ajouterai cependant que j’ai fait aussi l’expérience sur le singe et qu’on a signalé un cas où un diabète à issue mortelle fut observé chez rijomme après dépancréatisation (Bull, à NeW'Yoïk, cité par Saundby).
Chez le lapin, la disposition anatomique de la glande qui s’étend en se ramifiant sur une surface très étendue entre les feuillets du mésentère, est un obstacle invincible à la réu^^site de l’opération. Aussi, ne peut-on citer aucun cas où cet animal ait résisté à l’extirpation totale. Dans une expérience de Minkowski, après l’extirpation partielle, un lapin survécut ; son urine renfermait, 5 heures après l’opération 5,2% de sucre ; mais dans la suite, elle en resta dépourvue. Toutefois, s’il n’est pas possible de donner un diabète grave au lapin par l’ablation du pancréas, on peut, comme je l’ai prouvé, faire apparaître chez cet animal, une glycosurie alimentaire par la destruction de la glande sur place au moyen d’une injection d’huile dans les canaux excréteurs, alorsque, chezle chien, la même opération ne donne qu’un résultat négatif.
Chez le chat l’ablation du pancréas est un peu plus difficile que chez le chien, parce qu’une languette de tissu glandulaire est en
outre de l’absence de la glycosurie (telles que guérisons faciles des animaux, longue survie, présence du glycogène dans le foie), pour admettre que leurs cas négatifs lelèvent d’extirpations incomplètes. De Dominicis m’a objecté que certaines de mes expériences, où la glycosurie faisait défaut, viennent à l’encontre de mon affirmation. Les cas auxquels cet auteur a fait allusion sont des exemples de diabète à forme légère, dans lesquels le sucre manquait effectivement dans l'urine lorsque les animaux étaient soumis à la diète carnée, mais apparaissait dès que les hydrates de carbone (féculents, sucres) étaient introduits dans l’alimentation. On ne doit donc pas dire purement et simplement que la glycosurie manquait chez les animaux de cette catégorie, car ils étaient bien évidemment diabétiques, quoique leur diabète revêtît une forme atténuée. La seule question qu’il est permis Je soulever, c’est de savoir si certains chiens, dans des conditions spéciales (atrophie préalable du pancréas), peuvent n’olfrir qu’un diabète à forme légère malgré l'ablation complète de la glande. Je relaterai plus loin les expériences qui m'ont paru plaider pour l’affirmative, ainsi que les objections qu’on peut y faire.
rapport intime avec le tronc de la veine porte. Un chat opéré par Minkowski mournt de péritonite le troisième jour après la dépancrëatisation, mais non sans avoir présenté une forte glycosurie (Dans les 24 heures précédentes 110 centim. cub. d’urine avec 7,2 °/o sucre). Dans une de mes expériences la survie fut plus longue (9 jours) malgré le développement d'une péritonite suppurée, et une glycosurie très intense (maximum 8,2 "/„ de sucre le 5® jour) se montra jusqu'à la mort, bien que l’animal demeurât complètement à jeun pendant toute la durée de l’observation.
Chez le porc, l’opération présente aussi une certaine difficulté provenant de ce que la veine porte se trouve entourée d’un anneau de tissu glandulaire. Pour éviter la thrombose de ce vaisseau, Minkowski, dans une expérience sur un porc du poids de 24 kilûgr. dut laisser en place un petit fragment de la glande d’environ 2 à 3 centim. de long et 0,5 d’épaisseur. Le résultat fut le dévelopi)ement d’un diabète à forme légère : la glycosurie n’apparaissait qu’après une alimentation féculente. La quantité de sucre excrétée s’éleva un jour à 165 gram. pour les 24 heures après l’ingestion de 1000 gram. de pain.
L’extirpation du pancréas n’a pas encore été exécutée chez les ruminants Je crois que cette opération serait bien malaisée pour ne pas dire impossible sur ces animaux, d’après les constatations que j’ai faites sur la situation et les rapports do la glande chez le mouton.
Chez le singe, le pancréas est moins accessible que chez le chien ; il est profondément situé derrière l’estomac et ses rapports sont analogues à ceux que l’on rencontre chez l’homme. Son ablation ne présente cependant pas de difficultés bien considérables. Le résultat de l’opération est, comme pour le chien, le développement d’une glycosurie intense (9,7 “/o de sucre dès le lendemain dans un cas’).
‘ Je signalerai à ce propos que les singes présenlent à rélaL normal une glycosurie (les p'us nettes lorsqu’on leur donne à manger des fruits en abondance. La quantité de sucre éliminée (mélange de glycose et (ie fructose) est cependant toujours très faible.
Dans la classe des oiseaux l’extirpation du pancréas a été pratiquée chez un assez grand nombre d’espèces. L’opération est plus facile que chez les mammifères, quoiqu’elle exige aussi quelques précautions pour une ablation complète de la glande. L’expérience apprit tout d’abord que les oiseaux se comportent autrement que les mammifères après la dépancréutisation ; qu’ils souffrent bien à la vérité, comme ces derniers, de troubles digestifs (défaut de résorption des graisses et des féculents), ainsi que Langendorfî' l’avait déjà montré, mais qu’ils ne présentent point la moindre glycosurie. Minkowski réussit l’extirpation totale du pancréas chez 3 pigeons et 2 canards ; après avoir lié l’intestin au-dessus du cloaque pour recueillir l’urine pure, il ne put observer la glycosurie à aucun moment. Chez un canard, 18 jours après l’opération, le sang ne contenait que 0,136 de sucre, c’est-à-dire la quantité normale. Weintraud- opéra 19 canards (en pratiquant de plus chez quelques-uns la résection du duodénum). Chez 15 de ces animaux dont plusieurs survécurent un mois, le résultat fut complètement négailf . Pour quatre d’entre eux seulement, dont trois moururent dans les premiers jours, la glycosurie fut observée. Une augmentation du sucre dans le sang ne put pas non plus être constatée avec certitude. Les oiseaux carnassiers semblaient donner un résultat différent. En effet, trois oiseaux de proie (1 faucon et 2 busards) opérés par Weintraud présentèrent un diabète persistant jusqu’à la mort. De deux corbeaux, l’un donna d’une façon passagère la réaction du sucre dans l’urine, l’autre non.
Si l’absence de glycosurie est la règle chez les oiseaux granivores après l’extirpation du pancréas, cependant un accroissement notable du sucre dans le sang paraît être une des conséquences de l’opération, et les nombreuses recherches de Kausch^
> LangendortT ; Versucheüber die Pankreas virdauung der Vôgel (Arch. f. Anal. U. Physiol. Phys. Ablh., 1879, pag. 1-35).
Weiutraud ; Ueber den Pankreas diabètes des Vogcl {Arch. f. exp. Palh. u. Pharmak. Bd. XXIV. II. 2 el k, pag. 303, 1894).
Kausch ; Ueber den Uiabcles mellilus der Vogcl [Enlen und Ganse) nach Pankreas exstirpation {Arch.f. exp, Palh. u. Pharmak., XXXVII, pag. 274. 1890).
viennent sur ce point infirmer les observations précédentes. Kausclia expérimenté sur des canards et des oies ; or, tandis que la teneur en sucre du sang artériel normal de ces animaux oscille seulement entre 0,12 et 0,18 7o» et est à peine modifiée par les changements d’alimentation et le jeûne, elle s’éleva notablement chez les canards dépancréatés, jusqu'au double (0,2 à 0,3 ®/o) dans 28 cas, et encore plus haut (et jusqu’à l’énorme chiffre de 0,7 7o) oans 48 cas. L’hyperglycémie atteignait généralement son maximum dans les 24 heures (chez les oies un pei plus tard), demeurait plus ou moins longtemps à cette valeur, pour diminuer alors le plus souvent.
Chez les animaux à sang froid, le sucre passerait aussi dans les urines après l’extirpation du pancréas, d’après certains expérimentateurs; mais cette glycosurie est en tous cas très faible. Elle n’a pu être constatée par Minkowski chez la grenouille (ni en hiver, ni en été). Cependant, d’après Aldehoff 7 le sucre serait décelable dans l’urine chez la grenouille constamment au bout de cinq jours ; mais les quantités excrétées ne s’élevaient qu’à 0,01 — 0,02 en 24 heures et seulement une fois à 0,088 (0,8 Ces observations ont été confirmées par Marcuse^, qui sur 19 grenouilles opérées observa un résultat positif dans 12 cas, et aussi par Velich7 Chez la tortue, Aldehoff trouva déjà au deuxième jour une excrétion de 0,049 de sucre en 24 heures. L’ablation du pancréas a été aussi exécutée chez les poissons : Gapparelli sur 11 anguilles qu’ü opéra, constata deux fois la glycosurie.
L’extirpation du pancréas ne produit donc pas des résultats absolument identiques chez tous les animaux. Que chez les animaux à sang froid la glycosurie soit extrêmement faible, cela
‘ Aldehoff; Tritt bei kaltblütern nach Pankreas exstirpalion Diabètes melUlus auf? [Zeilschr. f. lUol. Bd. 28, pag. 293, 1892).
2 Marcuse ; Ikdeulung der Leber filr das Zustandekommen des Pankreas diabètes [Zeüschr. f. klin. med. Bd. 26, pag. 225, 1894).
^ Velidi ; Beilrag zu der Lehre von der experimenLellen glycosurie [^Vil:ner med. Zeü., 46-49, 1895).
'• Capi'.ii’elli ; Sur le diabète pancréatique expérimental (Arch. Hat. de Biol., t-om. XXI, pag. 398, 1894).
n’a rien de surprenant en raison du peu d’intensité de leurs échanges nutritifs. Mais on ne pouvait guère s’attendre à ce que les oiseaux se comporteraient sous ce rapport d’une mynière différente des mammifères. Cependant il paraît évident que dans cette classe, d’animaux le pancréas n’a pas la même signification que chez les mammifères pour rutilisalion des matériaux sucrés. Le fait annoncé par Kausch que la dépancréatisation amène aussi l’hyperglycémie chez les oiseaux ne fait pas disparailre l’exception ; car cette hyperglycémie n’est pas durable et elle ne provoque pas une glycosurie manifeste.
§ IV. Extirpation totale et extirpation partielle du PANCRÉAS. — Diabète grave et diabète atténué.
Dans ce chapitre nous décrirons d’abord les effets de l’extirpation totale du pancréas, puis ceux de l’extirpation partielle, en y comprenant les expériences où, par un artifice opératoire, le fragment de glande conservé est transplanté sous la peau. Quant aux résultats de la destruction graduelle du pancréas sur place par des injections de corps gras dans ses canaux excréteurs, nous eu ferons l’objet du chapitre suivant.
A. Extirpation totale du pancréas.
L’apparition du diabète est un fait constant chez le chien après rexlirpation du pancréas, du moins lorsque cette glande est bien enlevée dans sa totalité. Le sucre passe dans l’urine au bout d’un temps plus ou moins long, mais dans la plupart des cas très rapidement et dans le cours du [iremier jour qui suit l’opération. La gl)/cosurie augmente progressivement d’intensité et atteint son maximum au bout de trois à quatre jours, sans que l’animal prenne aucun aliment; elle s’élève alors fréquemment à 8-1 0^/^ et davantage, et, comme il existe en même temps une forte polyurie, il en résulte que la quantité absolue de sucre éliminé peut être considérable. La glycosurie est encore accrue par une abondante nourriture. 11 n’est pas rare qu’un chien de taille moyenne
excrète dans les vingt-quatre heures 1 litre à 1 litre 1/2 d’urine avec 9 7° ^^6 sucre. En calculant dans quelques-unes de mes expériences la quantité de sucre éliminée en vingt-quatre heures et par kilogramme d’animal, pour une nourriture exclusive de viande, je trouve par exemple les valeurs suivantes, le troisième ou quatrième jour après l’opération : 5^^3, 6*‘',2,
qui ne sont observées chez l’homme que dans les cas de diabète le plus graves. Ces chiffres deviennent d’ailleurs bien plus élevés encore, si les animaux reçoivent des hydrates de carbone dans leur nourriture. Toutefois, comme l’excrétion du sucre subit naturellement de grandes variations suivant la quantité d’aliments ingérée, ou, si cette dernière reste fixe, suivant les quantités de nourriture absorbées (l’absorption intestinale s’opérant à un degré variable dans les différents cas), on ne doit point fonder uniquement sur la valeur absolue de la glycosurie une appréciation de l’intensité du diabète. La mesure de cette intensité est donnée, comme l’a fait remarquer Minkowski, par le rapport du sucre à Tazotedans l’urine, pour les animaux soumis au régime carné ou au jeûne. Dans leur premier mémoire V. Méring et Minkowski ontfixé le rapport du sucre à l’urée à 1,5: 1 (3 de sucre pour 2 d’urée, soit 3 de sucre pour 1 d’azote) ; plus tard Minkowski évalua le rapport du sucre à l’azote total et le trouva égal à 2,8 : 1 . En raison de l’importance de cette constatation, j’y reviendrai dans un autre chapitre.
Lorsque les animaux dépancréatés sont maintenus à jeûn, la glycosurie, après avoir atteint son maximum, s’abaisse peu à peu, mais elle ue disparaît point complètement, même après sept jours de jeûne (Minkowski) et le rapport du sucre à l’azote n'est pas modifié
En outre de la glycosurie et de la polyurie, les animaux dépan-
* CliGz Igs animaux soumis à uajoûne prolongé avant l'opération, la glycosurio pourrait faire Uéfaut dans quelques cas, d'après l.épine [Lyon méd., torn. LXXIV, 1893, pag. 415) et Thiroloix [lîâli’ de l üliineiittttion dans le diabète pancréatique expérimental. Soc. de Biol., 1894, pag. 298). Mais Minkowski trouva que, dans ces conditions, la glycosurie ajq)arait seulement plus tardivement que chez les animaux bien nourris.
créalés présentent à un degré remarquable les autres symptômes classiques du diabète. Ils sont d’une voracité excessive et ingèrent d’énormes quantités d’aliments sans pouvoir satisfaire leur faim ; ils boivent aussi beaucoup plus qu’à l’état normal. Malgré l’abondante nourriture qui leur est fournie, ils maigrissent avec une très grande rapidité. Un chien de 15 kilogr. peut perdre en huit jours plus de 2 kilogr. de son poids. La graisse des tissus disparaît très vite, les muscles s’émacient, et l’animal, bientôt réduit à un état de maigreur squelettique et à bout de forces, est incapable de se tenir debout; mis à terre il fléchit sur son arrière-train, les membres postérieurs ne pouvant plus le soutenir. Cependant il continue à manger jusqu’à ce que les progrès de la faiblesse musculaire aient rendu impossibles la préhension et la déglutition des aliments. Il meurt de la sorte dans l’état de consomption le plus avancé. En suivant dans un certain nombre d’expériences les phénomènes présentés jusqu’au dernier moment par les chiens dépancréatés, j’ai constaté que le sucre disparaît totalement de l’urine quelque temps avant que l’animal ne succombe; dans plusieurs cas l’excrétion du sucre cessa vingt-quatre à quarante-huit heures avant ; dans d’autres cependant elle persista, quoique très atténuée, presque jusqu’à la mort. L'abaissement de la glycosurie à un chiffre très faible et sa disparition même dans les derniers moments de la vie n’ont rien qui doive surprendre, car il est clair que, chez un animal complètement usé par la consomption et refroidi, la production du sucre doit être considérablement restreinte.
L’amaigrissement et la polyphagie peuvent, à la vérité, provenir d’une autre cause que le diabète. La suppression du suc pancréatique entraîne, en effet, des troubles digestifs très accusés : une grande partie des aliments (albuminoïdes, féculents et graisses) échappent à la résorption. Ces troubles digestifs entrent assurément pour une bonne part dans les causes de dépérissement de l’animal ; mais, ce qui prouve que le diabète est le principal facteur de la dénutrition, c’est que ramaigrissement et la perte de poids sont notablement moins rapides quand la glyco-
suriefail défaut à la suite d’une extirpation incomplète du pancréas, supprimant d’ailleurs toute sécrétion dans l’intestin (ablation de la tête de la glande seulement).
On peut encore constater, chez les animaux qui ont subi l’extirpation totale du pancréas, d’autres troubles caractéristiques du diabète à forme grave. L’urine contient une proportion d’urée et de sels très supérieure à la normale; de plus, elle renferme fréquemment de l’acide j3-oxybulyrique et de l’acétone, comme l’ont signalé V. Meriug et Miiikowski. D’après les recherches que mon préparateur, M. Azémar \ a effectuées sous ma direction, l’acétonurie est un phénomène constant dans le diabète pancréatique expérimental, et la quantité d’acétone éliminée atteint, dans certains cas, un chiffre assez élevé. On n’a point observé toutefois, jusqu’à présent, chez les chiens dépancréatés, un état comparable au coma diabétique.
La durée de la survie, après l’extirpation du pancréas, est très variable et dépend, toute complication opératoire mise à part, de la gravité du diabète. Lorsque la glycosurie se montre très intense aussitôt après l’opération et se maintient, dans la suite, à un chiffre élevé, comme c’est la règle après l’ablation totale, les animaux arrivent au dernier degré de la cachexie généralement en 20 à 30 jours (forme grave du diabète). Mais, comme le diabète n’atteint pas toujours cette haute intensité et que la glycosurie peut être plus ou moins atténuée, si l’extirpation de la glande n’est pas absolument complète (ou pour d'autres motifs que nous discuterons ultérieurement), la survie, dans certains cas, se prolonge beaucoup plus longtemps. Les animaux qui ne présentent qu’une forme légère de diabète (glycosurie alimentaire), ou moyenne (glycosurie modérée pour un régime carné), peuvent être maintenus dans un état assez satisfaisant de nutrition pendant plusieurs mois, pourvu qu’on leur fournisse une nourriture abondante et substantielle. Quoi qu’il en soit, la mort est toujours la conséquence de l’opération.
Azémar; Acctoiiuvic cxpcrivienlcilô. Thèse de doctorat. Mooloellier, 1897.
L’observation suivante, prise parmi mespremières expériences, peut être donnée comme exemple de forte glycosurie après l’extirpation du pancréas :
Expérience i. ~ Chien de 17 kilogr. Le 2 juillet 1890, on injecte de la paraffine fondue dans le canal de Wirsung. A la suite de cette opération, l’animal ne devient point glycosurique, mais il maigrit beaucoup. Le 19 juillet, il ne pèse plus que 15 kilogr. On extirpe alors le pancréas dans sa totalité. La glande est dure, scléreuse, très réduite de volume et ne pèse que 30 gram. Elle adhère fortement au duodénum, ce qui en rend l’ablation très pénible ; à la coupe de son tissu, on ne retrouve plus de paraffine dans ses conduits, mais le tissu conjonctif a proliféré et forme une couche épaisse de tissu fibreux autour des canaux excréteurs et des acini. Les éléments glandulaires sont cependant intacts.
Le lendemain de l’opération, l’animal rend 300“® d’urine, réduisant fortement la liqueur de Fehling. Le jour suivant, furine renferme 5, 37o de sucre ; l’animal, complètement remis du choc traumatique, manifeste une faim et une soif exagérées. Le tableau suivant résume les observations faites du 22 au 29 juillet sur l’excrétion du sucre ' .
Tableau I.
Quantité
Sucre
Urée
Rapport
Dates
d’urine
du sucre
Alimentation
de 24 h
p. lOO
en tout
en tout
à l’urée
Juillet
ce
gr
gr
gr
Viande.
250K’- de viande.
1 kil. viande. Eau discrétion
kl.
Jd. + 306* sucre de canne.
1 kil. de viande.
Viande et pain.
Le 30 et le 31 juillet, la quantité de sucre éliminée baisse considérablement. L’animal est devenu si faible qu’il ne peut plus se soutenir sur ses pattes; il ne pèse plus que 12 kilogr. ; il montre cepen-
' Dans ce tableau, comme claus ceux qui suivront, l’elïet produit par la uouri'iture sur les excrétions se trouve exprimé dans la ligne située au-dessous de celle qui porte findicatiou du mode spécial d’alimentation.
Liant encore, une grande voracité. Le 2 août, il excrète 800 centim. cubes d’urine dépourvue de sucre et meurt le 3.
Nécropsie. — La plaie de l’abdomen n’est pas cicatrisée, mais ses bords sont soudés assez solidement. Pas trace de pancréas. Anseduodénale adhérente à l’épiploon.
Foie volumineux à canaux biliaires dilatés remplis de bile (Tl y avait eu un certain degré d’ictère, car Purinc avait présenté la réaction des pigments biliaires pendant toute la durée de 1 observation).
Dans celle expérience, la survie n’a pas été de longue durée, sans doute parce que l’animal élail déjà amaigri au moment de l’extirpation du pancréas, et aussi en raison de l’intensité de la glycosurie. On trouvera un compte rendu d’autres expériences où l’observation a été poursuivie jusqu’à la mort de l’animal, dans mon mémoire des Archives de Médecme expérimentale, 1891, et dans la thèse d’Azémar {loc. cü., exp. xx). Il me paraît inutile de multiplier les exemples de celte sorte. Je donnerai seulement ici quelques autres protocoles d’expériences dont les résultats pourront être utilisés dans la suite de ce mémoire. Voici des cas où les animaux reçurent des hydrates de carbone dans leur nourriture :
Expérience ii. — Chien de 15 kilogr. Extirpation du pancréas le 8 novembre 1890. Jj’animal est nourri de pain exclusivement (600 gram. par jour) .
Tableau II.
Dates
Quanti lé d’urine de 24 heures
Sucre
Urée
Rapport du sucre à l’urée
en tout
en tout
gr
gr
gr
gr
11 novemb.
L’animal est alors sacrifié. 50 gram. de foie sont jetés dans l’eau bouillante pour le dosage du sucre. On y trouve O^ùTb de sucre p. 100. Le décocté aqueux du foie ne donne pas la réaction du glycogène ni avec l’iode, ni avec l’alcool.
Expérience iii. — Chien de 20 kilogr. , subit l’extirpation totale du pancréas le 16 janvier 1892 (20 jours auparavant, on avait pratiqué une injection de paraffine dans le canal de Wirsung et l’ablation de la portion descendante de la glande). Le lendemain, l’urine contient une forte proportion de sucre. Le 20, l’auimal excrète SSO®® d’urine avec 8,3 ®/o de sucre et 5,5 % d’urée. Le tableau suivant indique la suite de l’observation. L’animal ingère, chaque jour à la meme heure, 300 gram. de viande.
Tableau III.
Quantité
Sucre
Urée
Rapport
Dates
d’uriiie
du sucre
Alimentation
de 24 h
en tout
en tout
à l’urée
Janvier
gr
gr
300e>- viande.
Id. -f 506'' sucre de canne.
300s*' viande.
Id. -L 405>' glucose pur.
300e‘- viande.
Id.
Le 29, l’urine renferme 4,7 7o de sucre. On prélève, dans l’arlère fémorale, deux échantillons de sang. Dans l’un, le dosage du sucre est fait immédiatement (après cuisson avec sulfate de soude, selon la méthode de Cl. Bernard); on y trouve de sucrep. 100. L’autre, abandonné à la température du laboratoire, en contient, au bout de vingt-quatre heures, 4,6 L’animal est sacrifié. Son foie pèse 670 gram. ; il ne contient pas de glycogène en quantité appréciable et peu de sucre (0,4 7o)- A l’autopsie, rien de particulier. Le tissu du foie a l’aspect normal et ne paraît pas présenter de dégénérescence graisseuse.
L’influence de l’alimentation sur la glycosurie apparaît nettement dans les deux expériences précédentes. Dans l’expérience ii, le rapport du sucre à l’urée est très élevé en raison de l’ingestion de féculents. Dans l’expérience ni, les oscillations de ce rapport sont en relation évidente avec les modifications du régime.
A partir du moment où le sucre commence à passer dans
‘ L’ébullition de Turiae, avec quelques gouttes d’acide sulfurique, n'augmente pas sou pouvoir réducteur.
l’urine, après l’extirpalion du pancréas, la glycosurie ne fait pas défaut un seul jour pendant toule la durée de l’expérience (sauf, comme il a élédit, quelques heures avant la mort). J’ai cependant rapporté des expériences où l’excrétion du sucre cessa pendant une période plus ou moins longue (D. intermittent) C’étaient des cas de diabète atténué. Leur description trouvera sa place dans un autre chapitre. La règle est qu’après l’extirpation totale du pancréas, l’animal demeure glycosurique sans aucune interruption jusqu’à sa mort, et présente seulement des variations d’intensité de son diabète en rapport avec l’état des réserves nutritives doses tissus, et avec la quantité et la nature des aliments qu’il ingère. Lorsque, dans ces dernières conditions, le sucre vient à disparaître de l’urine, c’est l’indice decomplications (ordinairement péritonite) qui produisent quelque trouble dans la fonction glycogénique. On sait, en effet, que la cessation de la glycosurie dans le diabète ne refirésente pas toujours un signe d’amélioration, mais qu’elle est aussi parfois l’effet de maladies intercurrentes. C’est dans ce sens que Cl. Bernard a pu dire avec raison, sous une forme paradoxale, que, pour être diabétique, il faut se bien porter. Chez les chiens dépancréatés, le développement d’une péritonite ou de toute autre collection purulente fait tomber et disnaraître la glycosurie, et beaucoup d’animaux qui doivent succomber à la nécrose du duodénum peu après l’extirpation du pancréas, ne sécrètent que peu ou point de sucre. On ne saurait cependant formuler sur ce point de règle absolue. Si les suppurations sont limitées ou si la péritonite n’affecte pas un caractère très aigu, le sucre peut passer dans l’urine et s’y maintenir à un taux très élevé. Chez les animaux intensivement diabétiques, j’ai souvent trouvé, à l’autopsie, des collections purulentes enkystées le long du bord mésentérique du duodénum, et, chez un chat qui succomba à une péritonite généralisée huit jours après l’opération, une très forte glycosurie se maintint jusqu’au moment de la mort. Voici cette dernière expérience qui démontre en outre que le diabète persiste malgré le jeûne.
Expérience iv. — Chat du poids de 4300 gram Extirpation du pancréas le 9 janvier 1894. Dès le lendemain, l’urine donne les réactions du sucre. Les jours suivants, la glycosurie s’accentue. Depuis le début de l’expérience jusqu’à la mort, l’animal refuse toute nourriture.
Tableau IV.
Dates
Urine des 24 heures
Sucre
U rée
pour 100
en 24 heures
pour 100
en 24 heures
gr
gr
gr
gr
11 janvier.
18 janvier. Mort. Nécropsie : péritonite suppurée. Urine contenue dans la vessie ne contient pas de sucre. Poids de l’animal : 2,980 gram.
A l’autopsie des animaux qui succombent au diabète dans le marasme le plus profond, sans avoir présenté de complications intercurrentes, on ne trouve aucune lésion d’organes bien remarquable. A la place du pancréas, des adhérences péritonéales entre le bord mésentérique du duodénum, l’épiploon, l’estomac et quelques anses intestinales. Le tissu du foie peut paraître sain, mais il présente souvent un état de dégénérescence graisseuse plus ou moins avancé (V. Mering et Minkowski). Chez les animaux qui ont survécu longtemps, grâce à une alimentation intensive, on observe une ectasie stomacale parfois considérable, ainsi qu’une augmentation du calibre de tout le tube intestinal, avec hypertrophie de la tunique muqueuse (et développement anormal des glandes de Lieberkübn, d’après Martinotti et Boccardi ’). La vessie, dont la capacité est également accrue, montre une tunique musculaire très épaissie. Les reins sont aussi nota-
1 G. Boccardi; Sur les allcralions anatomiques consécutives à l'exportation du pancréas chez les chiens. Résumé dans A7xh, itat. de Biol., tom. XVI, 1891.
blemeot hypertrophiés. Boccardi a signalé que les cellules hépatiques présentent, en outre de la dégénérescence graisseuse, une altération spéciale du protoplasma qui se transtormerait en un réseau plus ou moins serré conlenant une substance non colorablepar les moyens ordinaires d’imbibition ; d’après lui le glycogène ne manquerait que dans les cas de dégénérescence graisseuse avancée. Il n'a constaté que dans trois cas la lésion d’Armanni (dégénérescence hyaline) dans l’épithélium des tubes uriniferes, mais sans présence de glycogène. Du coté du système nerveu.K il a noté dans la moelle une dégénérescence de la myéline, 1 atrophie de certaines cellule.s nerveuses, des taches hémorrhagiques autour des vaisseau.x,et,dans deux cas, une sorte de syringomyélie étendue à tout le renflement lombaire. D’après l’examen des troncs nerveux abdominaux (splanchniques, pneumogastrique, etc.), il exclut l’idée d’une névrite ascendante systématique et admet que les altérations sont d’origine toxique. Dans le ganglion cœliaque il trouva souvent plusieurs cellules notablement atrophiées.
Les complications qui, dans beaucoup de cas, viennent mettre obstacle à la réussite de l’opération ou abréger la survie de l’animal relèvent pour la plupart du trouble de nutrition engendré par le diabète ; ce sont la gangrène des lèvres de la plaie abdominale s’opposant à leur affrontement et amenant l’éventration, la production de collections purulentes (péritonite, abcès, pneumonie) et d’ulcérations cutanées au niveau des points soumis a une compression (principalement au niveau désarticulations). Il faut noter encore parmi ces troubles de nutrition une sécrétion purulente des conjonctives, les érosions de la muqueuse intestinale amenant des selles sanguinolentes ou du melœna, la chute des poils, etc.
B, Extirpation partielle du pancréas.
L’absence de glycosurie après l’ablation incomplète du pancréas est un fait de la plus haute'importance et d’une signification non douteuse au point de vue delà pathogénie du diabète pancréatique expérimental. C’est avec raison que V. Mei'ing et Miu-
kowski l’ont mis en valeur pour écarter l’hypothèse que ce diabète relèverait de la lésion des nerfs ou plexus nerveux avoisinant le pancréas, et pour expliquer les cas négatifs observés en clinique. En montrant de plus que la glycosurie apparaît aussitôt après que l’extirpation est complétée, ces auteurs ont donné une contre-épreuve qui ne laissait plus place, semble-t-il, à aucune objection à cette théorie que le diabète en question provient do la suppression d’une fonction jusqu’alors inconnue du pancréas. Leur affirmation était d’autant mieux fondée que le résultat de l’expérience se montrait invariablement le mêiiie, quelle que fut la situation de la portion de glande respectée (tète ou queue de la glande, portion splénique ou portion descendante). J’ai pu en vérifier la justesse dès le début de mes recherches. La quantité de pancréas qui doit être épargnée pour que le phénomène soit réalisé dans toute sa netteté, ne saurait être rigoureusement fixée. En laissant dans l’abdomen un tiers, un cinquième de la glande, on est sûr d’obtenir le résultat indiqué précédemment; mais la glycosurie peut aussi faire complètement défaut avec la conservation de fragments glandulaires beaucoup plus petits, et, comme le dit Minkowski \ ce n’est pas tant le volume du morceau de pancréas qui importe à ce sujet, que son étal de nutrition (intégrité de l’irrigation sanguine, de l’innervation). En fait, j’ai vu comme lui, manquer la glycosurie dans des cas où un fragment de glande à peine gros comme un pois avait échappé à l’extirpation. Mais d’ordinaire c’est un diabète atténué qui se montre comme conséquence d’une extirpation du pancréas presque totale: l’excrétion du sucre est modérée ou nulle pour un régime exclusivement carné, et ne devient intense qu’après l’ingestion d’hydrates do carbone (glycosurie alimentaire). Enfin il peut arriver, dans l’extirpation incomplète, que la glycosurie apparaisse tardivement, puis une fois établie se renforce par la suite, do façon qu’un diabète à forme légère se transforme progressivement en diabète grave. Minkowski et Sandmeyer [loc, cit.) ont observé
1 Minkowski ; Ueher die h'olgen der parlielkn Pankreas exstirpation.Cenlralbl. f. klin, Medicin, n” 5, 1890.
des cas de ce genre, el je puis aussi en citer des exemples. Celle évolution particulière du diabèle [ji'ovient d’une atrophie graduelle du fragment do pancréas dont les éléments glandulaires, d’abord intacts el remplissant complètement leur fonction, dégénèrent ensuite, de telle sorte que le résultat ünal de l’expérience devient semblable à celui d’une extirpation totale.
L’extirpation incomplète du pancréas peut donc donner trois résultats differents, suivant la grosseur et le degré de vitalité du fragment de glande laissé dans l’abdomen : une absence totale de glycosurie, un diabète à forme légère, un diabèle atténué se transformant graduellement en diabète grave.
[° Glycosurie nulle après l'extirpation incomplète du pancréas et
cpparcûssant seulement après l'ablation du fragment de glande
épargné.
Dans un certain nombre d’expériences pour étudier les troubles digestifs qu’amène la suppression du suc pancréatique, j’ai extirjtè ia tête et la portion descendante du pancréas et laissé en place toute la portion gastro-splénique. Les animaux ainsi opérés succombèrent au bout d’un temps plus ou moins long dans un état de profonde cachexie, mais sans avoir présenté de glycosurie. La contre-épreuve, c’est-à-dire l’ablation de la portion de glande laissée dans l’abdomen, n’ayant pas été faite dans ces cas, je me bornerai à mentionner leurs résultats négatifs. Les deux observations suivantes suffiront à prouver l’exactitude de la proposition qui fait le sujet de ce paragraphe, surtout si on les rapproche des expériences analogues instituées par V. Mering et Minkowski et des faits qui seront rapportés plus loin à propos de la transplantation sous-cutanée du pancréas.
Expérience v. — Chienne de 11 kilogr. Le 27 juin 18Ü0, l’abdomen étant ouvert par une incision sur la ligne blanche, j’extirpe toute la portion verticale du pancréas. L’animal ne présente rien de particulier à la suite de cette opération et guérit très vite. Le 11 juillet, le ventre est ouvert de nouveau par une incision dans l’hypochondre droit, et j’extirpe toute la portion horizontale du pancréas, sauf l extré-
mité de la queue, environ 2 centira., qui est laissée dans l’abdomen, en i-apport avec la rate. Ce fragment est donc distant du duodénum de toute la longueur du pancréas. L’animal nourri de la pâtée commune (viande et pain) est soumis à une rigoureuse observation; pendant quinze jours on fait chaque matin la recherche du sucre dans Turine des vingt-quatre heures ; mais on ne peut en décéler aucune ti-ace, sauf le 21 juillet oii il s’en trouve la faible proportion de par litre. Le diabète n’était donc pas établi.
Pour savoir si l’abseuce de glycosurie tenait à la présence du fjagment de pancréas laissé en place, il restait à en faire l’extirpation. Le 26 juillet, à 3 heures, par une incision dans l’hypochondre gauche, la cavité abdominale fut ouverte une troisième fois. Je trouvai le morceau de glande très induré et adhérant fortement aux vaisseaux spléniques. 11 fut néanmoins possible de l'enlever sans léser ces vaisseaux. Ce fragment pesait G gram.; l’examen histologique y montra une sclérose très avancée ; cluujue acinus était entouré d’une zone épaisse de tissu conjonctif ; néanmoins les cellules glandulaires ne paraissaient pas encore très altérées.
Le lendemain de l’opération, à 10 heures du matin, rurine donnait avec la liqueur de Fehling la réaction très nette du sucre. A 2 heures, par conséquent vingt-trois heures après l'extirpation, la proportion de sucre dans rurine était de 3,1 7o- A partir de ce moment, le diabète fut constitué, car l’animal rendit tous les jours une forte proportion de sucre jusqu’à la veille de sa mort, qui arriva U) 3 août.
Expéiuence VI. — Chien de 18 kilogr. Le 24 octobre 1896, injection d’huile d’olive dans le canal de Wirsuug et extirpation de la portion descendante de la glande. A la suite de cette opération, l’animal devient très vorace et maigrit notablement quoiqu’on lui fournisse une abondante nourriture. Il ue pi'ésente pas do glycosurie.
Le 3 décembre, nouvelle laparotomie dans le liane droit; je trouve le pancréas très atrophié; la léte de la glande est toutefois beaucoup moins sclérosée que le reste, et son tissu paraît même à peu près sain en beaucoup de points La portion gastro-splénique est considérablement réduite de volume, indurée et adhérente à l’épiploon. J’extirpe complètement la tête du pancréas au ras du duodénum et la coupe à son union avec le corps de la gUmde. Abrasion de tous les lobules restant contre l’intestin. Poids du fragment extirpé 7»'‘,5. Le lendemain, l’iirine réduit la liijueur de Fehling, mais dans la suite elle reste complètement dépourvue de sucre, bien que 1 animal ingère journellement 2ü0 gram. de pain avec 600 gram. de viande. La
recherche du sucre, faite chaque jour jusqu’au 9 janvier 1897, donne un résultat conslaminent négatif.
Par une troisième laparotomie dans le flanc gauche, je vais alors à la recherche du reste du pancréas, et trouve celui-ci très atrophié, induré, mais avec une structure glandulaire encore manifeste. J’extirpe totalement ce fragment de glande qui était réduit au poids de 7 gram., bien qu’il représentât toute la portion gastro-splénique. L’animal, dont le poids s'était abaissé à 12 kilogr., devient alors fortement glycüsarique. Les joni'S suivants, l’excrétion du sucre se maintient, en efl'et, au taux de 7 à 8 7o, pour une nourriture exclusive de viande.
On voit par ces deux expériences que la présence dans Tabdomen d’un fragment de pancréas d’un certain volume, n’ayant d’ailleurs aucun rapport de contiguïté avec l’intestin et ne pouvant par conséquent point y déverser son produit de sécrétion, suffit pour mettre obstacle au développement de la glycosurie. La rétention du suc pancréatique dans le morceau de glande isolé amène la prolifération du tissu conjonctif entre les acini, mais, malgré un état de sclérose avancé, les éléments épithéliaux ne sont pas détruits et continuent évidemment à exercer dans une certaine mesure leur action normale. Bien plus, si le tissu glandulaire présente un degré de sclérose beaucoup plus prononcé, à la suite d’une injection de corps gras dans les conduits excréteurs, comme dans l’expérience vi, la fonction pancréatique est encore conservée. C’est là un fait très remarquable sur lequel j’aurai à revenir en exposant mes expériences de destruction du pancréas sur place.
Il faut noter cependant que l’urine excrétée peu de temps après le traumatisme of)ératoire de l’extirpation partielle contient du sucre. Miiis comme cette glycosurie, relativement peu élevée d’ailleurs, disparaît dans la suite, on doit vraisemblablement l’attribuera des lésions nerveuses. Toute agression expérimentale sur le pancréas oa sur les nerfs et plexus nerveux avoisinants (extirpation du plexus cœliaque, splénectomie, etc.) peut, en effet, amener une glycosurie passagère ; mais seule l’extirpation totale de la glande est apte à produire celle glycosurie intense et
durable, caraclérislique du vrai diabète. C’est donc à tort que M. Tbiroloix, voyant apparaître le sucre dans l’urine chaque fois qu’il pratiquait une section ou une ligature sur des pancréas rendus scléreux, en inféra dans son premier travail [loc. cit.) quele diabète pancréatique expérimental « serait lié non à la lésion du pancréas en tant qu’organe glandulaire, mais à l’altération des organes nerveux contenus dans son parenchyme ou situés autour de lui D . La conclusion inverse se déduisait assurément d’une façon plus logique des résultats expérimentaux publiés par V. Mering et Minkowski et par moi. Mais nous verrons que les expériences de transplantation sous-cutanée du pancréas ont eliacé toute trace de ce différend.
2“ Diabète à forme légère apres l' extirpa Lion incomplète du 'pancréas
Le fait qu’on peut réaliser un diabète atténué par l’extirpation incomplète du pancréas est d’une très grande importance ; car il tend à prouver que les formes légère et grave de cette maladie, ainsi que toutes les formes intermédiaires, no sont point, au fond, d’une nature essentiellement différente, mais doivent relever plutôt du trouble d’une même fonction porté à des degrés divers. Le premier exemple de diabète atténué (avec glycosurie intermittente) obtenu par l’ablation d’un pancréas préalablement atrophié au moyen d’une injection de paraffine dans le canal de Wirsung, fut donné dans mon mémoire des Archives de médecine expérimentale, 1891. Je pensais à cette époque que l’extirpation du pancréas avait bien été totale dans ce cas, et je tendais à attribuer cette évolution sjiéciale du diabète à l’intervention d’organes vicariants. Mais comme Minkoxvski démontra d’autre part que la formelégère du diabètes’observe après certaines ablations incomplètes du pancréas, et que j’ai pu aussi de mon coté constater l’exaclilude de cette assertion dans de nombreux cas, il est devenu douteux si, dans mms premières ex[)ériences, l’atténuation du diabète ne provenait point [)récisément de ce qu’un petit fragment de glande avait échappé à l’extirpation. Le doute est d’ailleurs légitimé par le fait que l’ablation totale d’un pancréas sclérosé
est rendue plus difficile par une forte adhérence au duodénum, ainsi qu’on n’a point manqué de le faire ressortir. Mais ce n’est pas encore le lieu de discuter celte question, et je prendrai seulement ici en considération les cas où l’atténuation du diabète relevait inconteslabiement d’une extirpation incomplète du pancréas.
Expéiuence VII. — Diabète à forme légère. Glycosurie n'apparaissant que pour un régime de féculents.
Chien de 12 kilogr. Le 29 juin 1891, extirpation du pancréas. Le lendemain, l’animal excrète 250®° d’urine avec 1 % de sucre. Les jours suivants, cette glycosurie s’atténue et on ne peut plus déceler dans l’urine que des traces de sucre. L’animal ingère chaque jour 700 gram. de viande. Le 10 juillet, on lui transfuse directement par la veine jugulaire 300 gram. de sang fournis par un animal fortement diabétique. Mais, dans la suite, l’urine reste dépourvue de sucre ; de même après l’ingestion de peptones, de pancréas cru, de glycérine, après l’absorption de 15 gram. de sucre de canne, de 20 gram. de glucose.
Le 22 juillet, modification du régime alimentaire; l’animal reçoit chaque jour 700 gram. de pain et 200 gram. de viande. La glycosurie apparaît alors aussitôt :
23 juillet 400“ d’uriue avec 4,1 % de sucre,
L’animal est alors sacrifié. Sucre du sang, 0,23 7o-
Dans celte expérience, l’extirpation du pancréas avait été considérée comme totale au moment de l’opération, mais il est certain, d’après nos connaissances actuelles, qu’il s’agissait là d’un cas d’ablation incomplète, bien que je n’aie point trouvé dons mon registre d’expériences la mention qu’un fragment de la glande ait été retrouvé à l’autopsie.
Expérience viii. — I^io,bèle à forme dégère : glycosurie n'apparaissant que sous l'influence de l'ingestion d'hydrates de carbone. Dosage du sucre et du glycogène dans le foie.
Chien de 17 kilogr. Le 28 décembre 1891, extirpation du pancréas
(considérée comme totale au moment de l’opération). Le lendemain, l’urine contient du sucre, mais les jours suivants, elle on reste dépourvue. L’animal se remet rapidement du traumatisine opératoire et se montre très vorace. On lui fournit Journellement500gram. de viande. Le tableau suivant résume les observations faites à partir du 7® jour après l’opération.
Tableau V.
Dates
Urine de 24 h.
Su
cre en tout
Ur
ée
en tout
Alimentation
Janvier
gr
gr
gr
gr
500s‘ de viande.
Ici. 4 'ids*' sucre de lait.
500e‘’ de viande.
Ici. 4 sucre de canne.
5008*' de viande.
Ici. 4 40s‘- glucose pur.
5008*' de viande.
Ici. 4 2008‘’ de pain.
Ici. Ici.
4008‘- de viande 4 3008'- de pain.
Ici. kl.
L’animal est alors sacrifié ; son foie est extrait et on y dose le sucre et le glycogène. On y trouve 18 ”/o de sucre et 3,84 % de glycogène.
Le foie pesant 770 gram., la quantité totale de glycogène qu’il renferme s'élève donc à 298'-, 5.
A l’autopsie, on constate la présence d’un fragment de tissu pancréatique à texture glandulaire, aisément reconnaissable au milieu d’une masse de tissu fibreux adhérente au duodénum, le tout de la grosseur d’une petite noix.
On voit que, dans ces deux expériences, la glycosurie se montra nettement sous la dépendance de l’ingestion d’hydrates de carbone et n’atteignit un chiffre un peu élevé que lorsque l’animal ingéra une cerlaine quantité de pain.
Dans l’expérience suivante, la glycosurie apparut malgré l'exclusion des hydrates de carbone de l’alimentation, mais elle resta modérée et ne présenta que très tardivement une tendance à s’accroître.
Expérience ix. — Extirpalion presque totale du pancréas. Diabète atténué.
Chien de 13 kilogr. Subit, le 5 juin 1893, rexlirpaiion partielle du pancréas : on laisse la portion descendante.
A la suite, pas de glycosurie. Le 27 juin, l’extirp-Uion est complé' lée. La glycosurie apparaît alors, mais tardivement (le surlendemain seulement) et reste faible et inconstante dans les premiers jours. On a, en effet, l’animal ingérant quotidiennement 1 kilogr. de viande :
29 juin 13S0"= d’ui'ine avec 0,58 »/o de suci-e et 5,2 “/o d’urée.
