D'ORIGINE SYPHILITIQUE
...Je vous ai dit, messieurs, que les lésions syphilitiques de la moelle se traduisent par deux ordres de symptômes» à savoir :
1° Symptômes paralytiques ;
2° Symptômes ataxiques.
Déjà je vous ai entretenus tout au long des troubles paralytiques dans nos deux dernières conférences. J'aborderai aujourd'hui, devant vous, l'étude des troubles du second ordre ou troubles ataxiques.
Les phénomènes ataxiques de la syphilis tertiaire consistent en des troubles de motilité, dus à ce qu'on appelle ï incoordination des mouvements.
Ils diffèrent essentiellement des phénomènes paralytiques qui nous ont occupés jusqu'ici, et vous savez comment. Ces derniers consistent en des troubles de motilité imputables à un affaiblissement ou à une abolition des puissances musculaires. Ceux, au contraire, qui constituent
Tataxie sont des troubles de motilité par asynergie des agents moteurs, les puissances musculaires restant conservées. Fonctions motrices compromises à des degrés divers, et compromises en dépit de la conservation des lorces musculaires, voilà ce qui caractérise l'ataxie, et ce qui la caractérise dans la syphilis comme ailleurs.
La syphilis, en effet, alors qu'elle porte son action sur divers éléments anatomiques de la moelle, détermine une ataxie locomotrice progressive, et cette ataxie se traduit cliniquement par l'ensemble des troubles qui composent l'ataxie vulgaire, c'est-à-dire de provenance non spécifique. C'est là, messieurs, le grand fait, le fait d'importance capitale, sur lequel je me propose d'appeler votre attention aujourd'hui. Veuillez, quant à présent, l'accepter comme démontré ; j'en ferai la preuve dans un instant.
Puisque les troubles ataxiques de la syphilis ne diffèrent pas de ce qu'ils sont ailleurs, je veux dire de ce qu'ils sont alors qu'ils dérivent d'une cause autre que la syphilis, cela me permettra d'être bref sur leur compte. Dans le tableau que j'en vais tracer, je ne m'arrêterai donc qu'aux traits principaux, omettant à dessein les particularités secondaires et vous renvoyant, à leur propos, aux descriptions classiques de l'ataxie vulgaire.
De même que l'ataxie vulgaire, l'ataxie syphilitique se présente sous des formes variées. Tantôt elle offre un ensemble de symptômes qui constituent ce qu'on appelle le type complet ; — et tantôt elle se limite à quelques symptômes seulement de cet ensemble, composant de la sorte des formes dites frustes ou incomplètes.
Etudions-la tout d'abord sous son type complet, lequel
d'ailleurs en est aussi le type le plus conimun.
I. — Cette forme complète comporte, vous le savez, deux ordres de phénomènes : i° des phénomènes essentiels ou spinaux, traduisant les lésions subies par la moelle ; — S'' des phénomènes accessoires ou céphaliqueSf se rapportant à un état pathologique des nerfs crâniens.
De ces deux ordres de phénomènes c'est le second qui, dans l'ataxie vulgaire, inaugure communément la scène. Il en est ainsi quelquefois dans l'ataxie spécifique, où l'on observe alors comme premiers symptômes, chronologiquement, des paralysies de certains nerfs encéphaliques. Ces paralysies affectent presque exclusivement les nerfs moteurs oculaires (troisième ou sixième paire) et le nerf optique. De là résultent des troubles variés dans les mouvements de l'œil et de la paupière supérieure (strabisme, diplopie, ptosis, etc.), comme aussi dans l'exercice de la vision (amblyopie, pouvant plus tard dégénérer en amaurose).
Vous reconnaissez là, messieurs, les phénomènes qui traduisent souvent les débuts de l'ataxie vulgaire. Eh bien, ces phénomènes s'observent également dans l'ataxie syphihtique. Seulement, je crois pouvoir dire qu'ils y sont moins fréquents comme phénomènes initiaux. Il est plus usuel que l'ataxie spécifique s'annonce soit exclusivement parles symptômes spinaux, dont nous allons parler, soit par ces symptômes spinaux associés aux troubles des nerfs "encéphaliques.
Venons aux symptômes spinaux, symptômes essentiels de l'affection.
Il en est trois majeurs, qu'il me suffira d'énoncer simplement, tant ils sont connus de vous. Ce sont les suivants :
1° Douleurs dites fulgurantes. — Douleurs d'un genre tout
spécial, caractérisées par ce triple attribut d'être à la fois soudaines, fugaces et mobiles. Douleurs d'ailleurs variables de caractère (tantôt lancinantes ou fulgurantes proprement dites, traversant le membre à la façon d'un éclair; tantôt térébrantes ou constriclives, etc.) ; — variables également d'intensité ; — variables encore à divers autres points de vue: se produisant par exemple soit isolément, soit par accès, etc. — Inutile de vous rappeler que ces douleurs constituent un des symptômes les plus saillants de l'ataxie vulgaire ; elles se retrouvent avec les mêmes caractères dans l'ataxie d'origine spécifique.
2° Troubles de sensibilité, et, très-spécialem.ent, ânesthésie. — Quelquefois, surtout au début, on observe des hyper esthésies locales^ occupant par plaques une portion des membres ou du tronc. Ces hyperesthésies locales dégénèrent habituellement en plaques anesthésiques à une époque plus ou moins avancée ; elles peuvent cependant être persistantes.
Bien plus fréquent est un phénomène d'ordre précisément opposé, à savoir Vanesthésie. Cette anesthésie se rencontre sur les membres, sur une partie du tronc, sur la verge, etc. Elle est particulièrement remarquable aux extrémités, surtout à la plante du pied. C'est, vous le savez, à l'anesthésie plantaire que restent imputables ces singuliers phénomènes de malades ayant perdu la notion du sol, ne distinguant plus un parquet de bois d'un tapis, disant marcher « sur du coton », se croyant «soutenus dans l'espace sans loucher terre », etc.
3° Incoordination tabétique. — Symptôme majeur par excellence, symptôme conférant à la maladie ce qu'elle présente de spécialement caractéristique.
Cette incoordination tabétique est en vérité trop vulgaire, trop banale, pour que j'aie besoin de vous la décrire en détail. Vous la connaissez tous pour en avoir rencontré de
nombreux exemples. Je ne ferai donc qu'en rappeler à vos souvenirs les traits principaux.
Elle consiste en ceci : fonctions locomotrices empêchées ou annihilées par le désordre des mouvements, malgré la conservation de la puissance musculaire. Exemple : le malade veut-il marcher, on le voit projeter ses jambes à droite et à gauche, sans direction; le pied est lancé plutôt que détaché, et vient retomber lourdement en frappant le sol du talon. A un degré supérieur, les jambes ne s'agitent plus qu'en désordre, follement, s'entre-croisent et s'enchevêtrent, à la façon des jambes d'un pantin. Une chute serait inévitable si le malade n'était soutenu.
En un mot, marche devenue difficile et même complètement impossible; fonction locomotrice gravement troublée, aussi gravement qu'elle le serait par une paralysie. Et cependant, pas de paralysie ! Le malade affecté de la sorte n'est pas un paralytique. Sans doute, il est bien, au total, aussi impotent, aussi incapable qu'un paralytique, mais il ne l'est pas par le fait d'une paralysie. De cela la preuve est facile à donner, et celte preuve, la voici :
Demandez à ce malade d'exécuter tel ou tel mouvement, par exemple d'étendre ou de fléchir la jambe. Il exécutera ce mouvement, d'une façon vicieuse, désordonnée, il est vrai, mais il l'exécutera. Donc la puissance musculaire persiste.
Autre expérience démonstrative : Le malade ayant la iainbe étendue ou fléchie sur la cuisse, essayez de la fléchir ou de l'étendre, eu le priant de résister au mouvement que vous voulez produire : vous n'y parviendrez pas ; tout au moins n'y parviendrez-vous, parfois, qu'au prix d'un effort très-intense, exigeant un déploiement de force considérable. Si donc le malade vous résiste, c'est qu'il a la acuité de vous résister ; c'est que sa puissance musculaire
persiste ; e'cst que la force est conservée dans ces membres en apparence si débiles.
Conséquemment, si la fonction de locomotion est abolie en pareil cas, elle ne l'est pas par défaut de force musculaire; elle l'est par un autre mode que vous reconnaissez, à savoir par défaut de coordination locomotrice. Ce qui est perdu, ici, ce n'est pas la puissance musculaire, c'est la faculté d'employer habilement, utilement, cette puissance, pour la faire servir à des mouvements d'ensemble.
Mais inutile d'insister davantage sur ce contraste bizarre entre l'abolition d'une fonction et l'intégrité des organes destinés à l'accomplir. C'est en cela, vous le savez, que réside la caractéristique de l'ataxie.
Inutile également de vous signaler en détail l'influence exercée sur les malades affectés de la sorte par l'obscurité ou par l'occlusion des yeux. Les yeux ouverts, la station est encore possible, et la marche même peut souvent s'accomplir, tant bien que mal. Dans l'obscunté, au contraire, ou les yeux fermés, le malade oscille, est à peine capable de se soutenir et moins encore de marcher. Cette assistance fournie par la vue au maintien de l'équilibre et à la direction des mouvements est un trait bien connu de l'ataxie, et qui se retrouve ici comme dans les cas vulgaires.
Douleurs fulgurantes, anesthésie, incoordination tabétique, telle est la triade des symptômes constitutifs de l'ataxie. A ces symptômes majeurs s'en joignent nombre d'autres que je pourrais citer, si j'avais dessein d'être complet, tels par exemple que les suivants : phénomènes d'anesthésie musculaire; — troubles de l'appareil génital ; diminution, affaiblissement, puis perte des érections ; — troubles vésicaux, surtout par incontinence, le malade ne «entant plus le besoin d'uriner, urinant sans en avoir
conscience, etc., etc. Mais ces phénomènes, et d'autres encore que je passe sous silence, n'offrent, à côté de ceux qui précèdent, qu'un intérêt secondaire ; de plus ils ne se différencient en rien de phénomènes semblables usuellement observés dans l'ataxie vulgaire. Il me suffira donc de les mentionner sans plus amples développements.
II. — Ce que nous venons de décrire jusqu'ici, messieurs, constitue le type complet de l'ataxie locomotrice d'origine spécifique.
Or, ce type n'est pas le seul, tant s'en faut, qu'on observe dans la syphilis. Assez communément, au contraire, l'ataxie syphilitique se présente sous les types qu'on a appelés frustes ou incomplets. De ces types quelques-uns des plus importants méritent une mention spéciale. Ce sont les trois suivants :
1° Type lombaire ou spinal ^ dans lequel la maladie reste circonscrite aux parties desservies par la moelle, sans intéresser les nerfs crâniens. Ici donc, rien que des phénomènes morbides portant sur la partie inférieure du corps, la tête restant indemne.
2° Type céphalique. — Exactement inverse du précédent. Dans cette forme, symptômes exclusivement circonscrits, ou tout au moins prédominants, à la région céphalique. Ce qu'on observe, par exemple, est ceci : paralysies oculaires, amblyopie ou amaurose tabétique, douleurs fulgurantes céphaliques, sans troubles ou avec troubles relativement minimes vers les membres.
3^ Type oculaire ou amaurose tabétique. — Dans cette troisième forme, les troubles ataxiques se circonscrivent au nerf optique, exclusivement. De la sorte, l'ataxie peut être réduite, au moins pour un certain temps et parfois même pour un temps assez long, à cet unique symptôme, l'amaurose dite tabétique. C'est là, sans doute, un faitsin-
^uiier, exlraordinaire, mais c'est là an fait bien authentique, dont la réalité, surabondamment établie par un savant maître, M. le professeur Gharcot, ne semble pas contestable aux ophthalmologisles les plus compétents.
Je le répète, ces types frustes de lataxie, le dernier particulièrement, s'observent dans la syphilis d'une façon assez commune. Je déclare pour ma part les avoir déjà rencontrés plusieurs fois, et cela dans des conditions où il eût été difficile de méconnaître la liaison de tels accidents avec la syphilis.
III. — Mentionnons enfin un ordre de cas tout différents. L'ataxie syphilitique ne se produit pas toujours seule, isolément. On l'a vue s'associer à d'autres déterminations spécifiques vers le système nerveux, succéder à d'autres lésions spécifiques de ce système. C'est ainsi que, sur un de mes malades, elle s'est produite consécutivement à une hémiplégie de nature syphilitique et a été suivie de deux autres crises hémiplégiques. C'est ainsi encore que, sur un second malade, elle a succédé à des phénomènes de paraplégie.
ÏII.
Telle se présente, messieurs, l'ataxie syphilitique.
Or, un fait a dû ressortir, pour vous, du rapide exposé qui précède. C'est que, parmi les nombreux symptômes que je viens de vous énumérer, il n'en est aucun qui appartienne en propre à la syphilis. Rien de spécial, encore moins rien de pathognomonique dans ces diverses manifestations de la diathèse. Vataxie syphilitique se présente donc avec les symptômes et V allure générale de Vataxie vulgaire; voilà ce qui ressort de l'observation, au moins dans l'état actuel de nos connaissances, et aucune contes-
lalioii ne saurait cli'c clovcc conlrc ce résultat de la clinique.
Remarquez bien, messieurs, ce fait d'une alaxie spécili(|ue se produisant sans symptômes propres, s'otïrant à l'observation avec les caractères, les dehors de l'ataxie commune. Remarquez ce fait, car il nous explique pourquoi l'ataxie n'est pas encore considérée comme une conséquence possible de la syphilis, pourquoi elle ne figure encore dans auc u.) de nos livres classiques comme un accident de la diathèse.
11 n'est pas admissible cependant que l'on ait méconnu jusqu'ici les antécédents syphilitiques qui, dans un cei'tain nombre de cas, préludent aux symptômes de l'ataxie. Cette supposition n'est pas à faire, d'autant que, bien au contraire, les antécédents spécifiques se trouvent positivement consignés dans maintes et maintes observations, comme je vous le dirai bientôt. Mais si l'on avait reconnu ces. antécédents de syphilis dans les commémoratifs de l'ataxie, on ne s'était pas cru autorisé, paraît-il, à tirer de là une conclusion; on s'était borné à enregistrer l'existence d'une syphilis antérieure, sans aller plus loin, sans songer à établir un rapport de causalité entre cette syphilis et les antécédents ultérieurs d'ataxie.
Ce rapport eût-il été téméraire, illégitime? Tel l'ont jugé sans doute les auteurs des observations dont je parle, puisqu'ils ont passé outre, puisqu'ils ont écarté comme improbable la possibilité d'une relation pathogénique entre la syphilis et les symptômes de l'ataxie. Quoi qu'il en soit, un fait reste bien certain, c'est que de nos jours l'ataxie syphilitique n'a pas droit de cité dans la pathologie. Pour vous en convaincre, ouvrez vos traités classiques à l'article Ataxie, et voyez ce qui s'y trouve dit de la syphilis à propos de l'étiologie. Tantôt la syphilis y est absolument passée sous silence. Tantôt elle y est signalée, cela est vrai,
mais comment, de quelle façon? Signalée seulement à titre de simple mention et reléguée dans un coin du tableau. Pour qui sait lire entre les lignes, il est évident qu'elle figure là par tolérance et que l'auteur l'a citée pour ne rien omettre, « pour être complet », sans ajouter grande créance à ce rapport étiologiquc. Quelques pathologistes, je le sais, ont été plus charitables pour elle, M. Marins Carre entre autres, dans son excellente Monographie de Vataxie. Et encore quelle part lui ont-ils faite dans la pathogénie des accidents ataxiques? D'après M. Carre, la syphilis « ne serait pas plus fréquente que les autres affections vénériennes locales (blennorrhagie et chancre mou) dans les antécédents de l'ataxie. » Et par conséquent, ajoute-t-il, « on peut se demander si elle n'est pas aussi étrangère à la maladie que le chancre simple et la blennorrhagie, si ce n'esjt pas, en un mot, une coïncidence accidentelle. » Enfin, dans quelques autres livres, vous trouverez bien la syphilis inscrite au chapitre étiologique de l'ataxie, mais inscrite pour y être condamnée en tant que cause, en tant qu'origine possible des accidents tabétiques.
Puis, interrogez surtout le courant d'idées en faveur, le milieu scientifique où nous vivons. Je ne crois pas me tromper en vous disant que l'opinion générale ajoute peu de foi à l'influence de la syphilis sur la production de l'ataxie. Presque tous nos confrères — et j'en ai interrogé beaucoup à ce propos — regardent une telle pathogénie comme « très-hypothétique, très-douteuse, pour ne rien dire de plus, admissible à la rigueur pour un petit nombre de faits particuliers, mais, en tout cas, non démontrée. » Parlons net, on ne croit pas en général à la possibilité d'une ataxie comme symptôme de syphilis.
Il est cependant de nombreuses et solides raisons qui militent, ce me semble, en faveur de l'ataxie d'origine syphilitique. Mais ces raisons, on les néglige, ou plutôt on
les combat par des objections de divers genres, tendant toutes à exclure du cadre nosologique l'ataxie de la vérole. Quelles sont et que valent ces objections ? C'est là ce que je dois examiner actuellement.
On nous dit : « Vous parlez d'une aidixie syphilitique ^ vous tendez à faire admettre une ataxie d'origine syphilitique. Mais à cela nous avons à opposer des considérations de divers genres. Ainsi :
l'' Cette ataxie prétendue sypliililique n'a pas de symptômes propres;
S'' Elle n'a pas davantage de lésions propres;
S" Alors même qu'elle s'est pi-oduite sur un sujet franchement et manifestement syphilitique, elle peut bien ne s'être produite qu'au titre d'une coïncidence fortuite, purement fortuite, absolument éventuelle;
4° Enfin, elle n'est influencée en rien par les agents anti-spécifiques.
Comment croire d'après cela à la réalité de votre ataxie spécifique? »
Mauvais arguments que ceux-là, messieurs; détestables arguments, oserai-je dire, et qu'il n'importe pas moins cependant de réfuter en quelques mots, comme je vais essayer de le faire.
Première objection : « L ataxie syphilitique n'a pas, dit-on, de symptômes propres. y> Cela est vrai, messieurs; ou tout au moins, il n'est, quant à présent, aucun symptôme que nous puissions rattacher en propre à l'ataxie dérivant de la vérole. Mais que prouve cela? Est-ce un argument
sérieux que de récuser l'ataxie syphilitique par cette considération qu'elle n'a pas de symptôme essentiel, pathognomoniquc, propre? Exiger des symptômes propres pour admettre la spécificité d'une manifestation syphilitique serait rayer du cadre de la syphilis quantité de manifestations qui y sont bien et dûment acceptées de par le consentement unanime, de par l'évidence notoire. Est-ce que, par exemple, la paraplégie syphilitique a des symptômes propres? Rappelez-vous ce que je vous ai répété plusieurs fois à son sujet, alors que je vous en traçais l'histoire dans l'une de nos dernières réunions: « La paraplégie syphilitique, vous disais-je, n'offre rien de spécial, rien de pathognomoniquc comme symptomatologie; elle ne présente pas un seul symptôme propre, etc.. » Ce qui n'empêche cependant que la paraplégie syphilitique ne soit admise, reconnue par tout le monde. Voyez de même encore la cirrhose syphilitique, dont je compte bientôt vous parler en détail, a-t-elle un seul symptôme propre? Pas davantage. Néanmoins, qui songe à mettre en cause la réalité de cette cirrhose spécifique? Et de même pour tant d'autres accidents viscéraux dont je vous ai déjà entretenus ou dont je vous entretiendrai prochainement, et qui, sans avoir de phénomènes propres, n'en sont pas moins admis, de l'aveu commun, dans le champ de la pathologie syphilitique.
Donc, l'ataxie syphilitique peut très-bien exister sans symptômes propres. Et l'absence de symptômes propres, particuliers, pathognomoniques, n'est en rien un argument contre la possibilité de troubles ataxiques dérivant de la vérole. — En conséquence, et sans plus insister, passons sur cette première objection.
Seconde objection : « L'ataxie prétendue syphilitique n'a pas de lésions propres» »
Gela est encore vrai^ messieurs; tout au moins, cela est vrai quant à présent, dans l'état actuel et si borné de nos connaissances à ce sujet.
Mais, remarquez bien ceci : est-ce que la syphilis se caractérise uniquement et exclusivement par des lésions propres? Est-ce qu'elle ne se traduit pas souvent, le plus souvent même, par des lésions d'ordre commun, par des lésions histologiquement communes ? Veuillez vous reporter, par exemple, à l'anatomie pathologique des lésions cérébrales d'origine syphilitique, telle que j'ai essayé de vous la tracer au début de nos conférences de cette année. Rappelez-vous quelle part considérable, énorme, nous avons dû faire dans cette anatomie pathologique aux lésions d'ordre vulgaire, telles que hyperplasies méningées, scléroses méningées, hyperhémie cérébrale, encéphalite, ramollissement, etc. Qu'est-ce que de telles lésions ont de spécial? Et qui songerait cependant à leur contester une origine manifestement spécifique?
Dans l'espèce, d'ailleurs, l'argument en question est d'autant moins fondé, d'autant moins heureux, dirai-je, que l'ordre de lésions qui constitue l'ataxie vulgaire est précisément celui qu'affectionne le plus la syphilis, celui auquel elle aboutit le plus souvent. L'ataxie commune, vous le savez, est une sclérose. Or, la sclérose, comme je vous l'ai dit tant de fois, est une modalité anatomique des plus familières à la syphihs. Un très-grand nombre de lésions syphilitiques tertiaires aboutissent à la sclérose. Pourquoi donc vouloir que, dans la moelle, la syphilis prenne une forme différente de celle qu'elle revêt fréquemment en d'autres sièges? Pourquoi vouloir qu'elle fasse dans les cordons postérieurs médullaires autre chose que ce qu'elle a coutume de faire ailleurs? On admet bien qu'elle se traduise sur tels ou tels organes par des lésions vulgaires,
telles que \n sclérose; pourquoi exiger que dans la moijlle elle s'accuse par des lésions propres?
La seconde objection que nous venons de discuter n'a donc pas plus de valeur que la première, et ne constitue rien moins qu'un argument sérieux contre la possibilité d'une ataxie de provenance syphilitique.
Troisième objection : « Alors même que V ataxie se développe supun sujet syphilitique, elle peut bien ne se produire qu'au titre dhme coïncidence fortuite, purement éventuelle. »
Oui, répondrai-je, l'ataxie ne pourrait, ne devrait être considérée en pareil cas qu'au titre d'une coïncidence fortuite, si la syphilis ne figurait que par hasard dans les antécédents de l'ataxie. Mais convenez de ceci : si le hasard seul pouvait être mis en cause, syphilis et ataxie ne devraient se rencontrer unies que dans un certain nombre de caspew fréquents. Car le propre d'une coïncidence de hasard n'est pas de se produire bien fréquemment, de se répéter avec insistance; cela, le bon sens le dit. Or, tel n'est pas le cas ici, tant s'en faut. Bien au contraire, la syphilis prend place dans les antécédents de l'ataxie avec une fréquence que je ne puis qualifier autrement que de considérable. De cela voici la preuve :
Depuis bien longtemps j'avais été frappé de ce fait que la plupart des ataxiques, ou tout au moins qu'un grand nombre d'entre eux, sont (Y anciens sijphititiques. Mon attention éveillée sur ce point, je me suis attaché à vérifier le fait numériquement; et, sur 30 cas d'ataxie qu'il m'a été donné d'observer depuis quelques années, je suis arrivé à ce résultat que 24 fois la syphilis figurait dans les antécédents de mes malades. — 24 fois sur 30, voyez quelle proportion !
En second lieu, étonné du résultat que me fournissait
ma pratique, je me suis mis à consulter mes collègues, mes amis, les m(5decins avec qui j'avais l'occasion de me rencontrer. J'ai établi une sorte d'enquôte sur ce point spécial, et les documents que j'ai recueillis ainsi de divers côtés sont venus contirmer pleinement ce que j'avais observé par moi-même. Je ne puis vous citer ici toutes les communications que j'ai reçues à ce sujet; mais vous me permettrez tout au moins de vous en relater deux, prises au hasard et dues à des médecins dont vous connaissez et appréciez tous la très-haute valeur scientifique :
« J'ai compulsé mes notes, dit le D'" Féréol dans une communication écrite qu'il a bien voulu me transmettre, au sujet des antécédents de syphilis dans l'ataxie, et voici ce qu'elles m'ont fourni : sur onze ataxiques dont j'ai conservé les observations, j'en trouve cinq qui ont eu la syphilis d'une façon absolument certaine; — un qui l'a eue très-probablement, presque certainement; — un dernier qui l'a eue peut-être, mais cela est beaucoup plus douteux. Les quatre autres étaient ou paraissaient être vierges de syphilis. » — Proportion : au minimum, cinq sur onze.
Écoutons maintenant M. Siredey, le savant médecin de Lariboisière : « Rien de plus commun que la syphilis comme antécédent de l'ataxie. J'arrive à ce résultat, en dépouillant mes observations d'hôpital ou de ville, que 8 fois sur 10 la syphilis figure comme antécédent chez les malades ataxiques. »
Enfin, messieurs, si vous parcourez les observations consignées dans la science, vous trouverez maintes et maintes fois la syphilis signalée parmi les antécédents de l'ataxie. J'ai fait ce travail de dépouillement dans ces derniers temps; et, sans avoir épuisé les sources qu'on pourrait consulter, j'ai déjà réuni un certain nombre de cas de ce genre, nombre qui, à coup sûr, serait plus considérable
encore, si l'attention des observateurs eiit toujours été dirigée vers la recherche des antécédents spécifiques (1) .
Quoi qu'il en soit, dès aujourd'hui, je pourrais citer, empruntées à diverses sources, 80 observations (notez ce chiffre), 80 observations d'ataxie locomotrice développée chez des sujets syphilitiques.
Que ces 80 cas soient tous relatifs à desataxies développées sur des sujets syphilitiques par le seul fait de la syphilis, c'est là assurément ce que je ne voudrais prétendre et ce que je ne songe en rien à établir. Mais, toutes réserves faites, l'importance du seul chiffre précité n'en reste pas moins frappante. Si j'ai pu réunir un nombre tel d'observations de ce genre, c'est que de semblables observations sont communes, assurément. Et si elles sont communes, de là suit logiquement que la connexion de ces deux états pathologiques, syphilis et ataxie, ne saurait être un effet du hasard. Carie hasard n'est plus de mise, la coïncidence pure et simple n*est plus acceptable, alors qu'un fait se produit et se reproduit avec une insistance significative.
S'il est démontré que la syphilis et l'ataxie se rencontrent aussi fréquemment associées, c'est de toute évidence qu'elles sont réunies l'une à l'autre par un lien quelconque. S'il est démontré que la syphilis figure aussi fréquemment dans les antécédents de l'ataxie, c'est de toute évidence qu'elle l'appelle à sa suite en vertu d'une dépendance pathogénique ; c'est qu'elle la provoque, qu'elle la détermine au titre d'une de ses manifestations propres, de la même façon que le rhumatisme appelle et détermine l'endocardite,
(1) Dans la plupart des faits publics, on ne trouve nulle mention de la syphilis au chapitre des antécédents, même à titre négatif. Or, comment interpréter l'omission ? Est-elle imputable à l'absence de syphilis chez le malade ou à l'absence de recherches sur ce point? Problème insoluble. Toujours est-il que la syphilis paraît avoir peu préoccupé les observateurs, puisqu'il n'en est pas parlé dans leurs relations, même, je le répète, à titre négatif.
ou que la blennorrhagie appelle et détermine le rhumatisme blennorrhagique.
En d'autres termes, si la syphilis sert aussi communément d'antécédent à l'ataxie, c'est qu'elle lui sert de cause. Et l'ataxie développée de la sorte, consécutivement à la syphilis, devient manifestement une ataxie de provenance syphilitique. Voilà ce que dit le simple bon sens, et il n*est pas à aller contre.
Quatrième objection : « Le traitement aiiti-syphilitique ne fait rien à V ataxie réjmtée syphilitique, »
11 n'y ferait rien, il ne l'influencerait en rien, répondraije d'abord, que ce résultat négatif du traitement spécifique ne me toucherait que médiocrement et ne me conduirait pas à renier pour cela la possibilité d'une ataxie de provenance syphilitique. Car, qui dit ataxie, dit désorganisation de la moelle, atrophie ou début d'atrophie des cordons postérieurs ; en d'autres termes, lésions confirmées de nature irrémédiable. Or, le traitement spécifique n'a pas pour effet, si actif qu'il puisse être, de guérir ce qui n'est pas curable et de réparer ce qui est détruit. Pour guérir l'ataxie, l'ataxie vraie, il faudrait refaire une portion de la moelle, reconstituer des cordons postérieurs. Et personne que je sache, même parmi les plus fougueux partisans du mercure ou de l'iodure, n'a octroyé à ces remèdes la faculté de créer à nouveau des éléments histologiques anéantis. Ce qu'il y aurait d'étonnant en pareille matière, ce ne serait pas que le mercure et l'iodure ne fissent rien à de se.'ïiblables lésions, ce serait qu'ils y fissent quelque chose.
Mais d'ailleurs, ajouterai-je en second lieu, est-il bien prouvé, bien démontré que les agents spécifiques n'exercent aucune influence sur l'ataxie syphilitique, — non pas, bien entendu, sur l'ataxie confirmée, définitive, attestant
une sclérose compacte avec destruction de la moelle — mais surl'ataxie encore jeune, naissante, en voie d'évolution?
L'opinion commune, presque générale, il faut le dire, est que les agents anti-syphilitiques ne font absolument rien à l'ataxie, même développée sur des sujets syphilitiques. Cela, je l'ai entendu répéter cent fois. Et cela est vrai, je l'avoue, pour la grande, la très-grande généralité des cas. Oui, à prendre les cas en masse, en bloc, tels qu'ils se présentent surtout dans la pratique hospitalière, oui, l'ataxie, môme précédée d'antécédents syphilitiques, même imputable rationnellement à la syphilis, est restée le plus souvent rebelle aux agents anti-diathésiques, n'a éprouvé aucun bénéfice de l'administration du mercure ou de l'iodure. De cela les exemples sont nombreux, trop nombreux ; ils abondent dans la science, et j'en pourrais, pour ma part, augmenter de beaucoup le nombre.
Resterait à rechercher cependant si, dans les cas où le traitement spécifique a échoué de la sorte contre des ataxies d'origine probablement syphilitique, il a été toujours administré de façon à pouvoir être utile, c'est-à-dire de façon suffisamment énergique et suffisamment prolongée. Resterait à rechercher également, parmi ces nombreux cas où il est resté impuissant, quels étaient ceux où il pouvait avoir quelque chance de succès, et ceux où, par la force des choses, en raison de l'âge, de la période avancée de la maladie, il était fatalement condamné à ne rien produire. Mais je passe sur cet ordre de considérations, et, sans récriminer davantage contre les échecs portés au bilan du traitement spécifique, je les accepte pour avérés.
Cette concession faite, je reprends mes droits et je demande à mon tour si, pour être habituel, l'insuccès de la médication spécifique contre l'ataxie de la syphilis est ab-
soIiimciU invariable, absolument constant. Eh bien, non — et c'est là un point sur lequel je dit'terc d'opinion avec la grande majorité des médecins contemporains — non. Vataxie d'origine syphilitique ne s'est pas toujours et invariablement montrée réfractaire à l'action des remèdes spécifiques. ,
La preuve de cela, me demanderez-vous. Cette preuve, je vais essayer de vous la fournir.
1® Parcourez d'abord les observations contenues dans la science. Vous en trouverez un certain nombre où il est fait mention d'une amélioration plus ou moins notable survenue dans l'état des symptômes, sous l'influence du mercure ou de l'iodure de potassium. Plusieurs de ces observations, je l'avoue, sont trop succinctes, trop brièvement exposées, pour établir une conviction sur un point aussi grave. Mais il en est d'autres plus probantes. Quelques exemples :
Un cas de M. Teissier (de Lyon) est relatif à un malade cbez lequel une ataxie musculaire « était enrayée depuis cinq ans » grâce à l'iodure de potassium. — Le même auteur ajoute, comme commentaire, « que les ataxies qui se rattachent à la syphilis peuvent être beaucoup améliorées par l'iodure de potassium uni aux mercuriaux. »
Dans la thèse inaugurale de mon confrère et ami le docteur Ladreit de la Gharrière, je trouve (page 50) l'histoire très-intéressante d'un malade qui, entré à Lariboisière, au mois d'août, avec une ataxie bien accentuée, sortit de l'hôpital en janvier « extrêmement amélioré, marchant sans hésitation, ne conservant qu'un peu de faiblesse des jambes » ; et cela, grâce à un traitement consistant en iodure de potassium, hydrothérapie et bains sulfureux.
M. Dujardin-Beaumetz parle, dans sa thèse de doctorat, d'un malade ataxique, reconnu' dûment ataxique par MM. Barth et Duchenne (de Boulogne). Ce malade, qui avait eu la vérole, soumis à un traitement par l'iodure de potas-
siurn, sortit de l'hôpital, dit l'observateur, « parfaitement guéri. »
MM. G. Sée et Galezowski m'ont communiqué l'histoire d'un malade qui, affecté d'une ataxie grave des membres inférieurs, avec paralysie de la troisième paire droite, fut « guéri » par trois mois de frictions mercurielles à haute dose. Ce malade « recouvra l'exercice de ses membres et la faculté coordinatrice ; ses douleurs disparurent d'une façon complète ; la paralysie oculaire se dissipa également, sauf un peu de faiblesse persistante dans les muscles droit interne et élévateur de la paupière. »
« Dans certains cas, dit M. le docteur Marius Carre, nous avons vu l'ataxie locomotrice s'arrêter et guérir sous l'influence d'un traitement spécifique. » (Ouvrage cité, page 249.)
2° En ce qui me concerne personnellement, je ne crois pas me faire illusion en disant que, sur six malades, j'ai obtenu des effets thérapeutiques remarquables du traitement spécifique vigoureusement et longtemps administré. A savoir :
Un cas d'ataxie pris au début (au début même, remarquez bien cela) n'a plus donné signe de symptômes morbides depuis 4 ans.
Un cas d'ataxie à forme céphalique (paralysies oculaires avec douleurs fulgurantes des membres) est enrayé depuis 6 ans. — L'année dernière, le même malade a présenté plusieurs crises d'aphasie avec reproduction des douleurs fulgurantes ; mais la médication spécifique a de nouveau imposé silence à ces manifestations (1). .
(1) Ce malade est bien connu de notre cher et distingué rédacteur en chef des Annales, M. le D- Doyon, qui l'a soigné deux années de suite, à Uriage, par les frictions meicuriellos associées au traitement thermal.
Quatre autres malades affectés d'ataxie de forme commune, c'est-à-dire spinale, sont sinon guéris absolument, au moins améliorés à un très-haut degré depuis plusieurs années, améliorés à un degré compatible avec l'exercice de la marche.
Le temps ne me permet pas de vous relater ici ces quatre cas, que je compte bien d'ailleurs quelque jour livrer in extenso à la publicité. Mais laissez-moi tout au moins vous en citer un comme exemple, sommairement.
Un homme de 42 ans, syphilitique depuis une vingtaine d'années, se présente à moi en 1873 avec des phénomènes ataxiques des mieux accusés; titubation; incoordination des mouvements dans les membres inférieurs ; marche seulement possible avec l'aide de deux cannes et ne pouvant être prolongée au delà de quelques minutes ; marche et même station devenant impossibles par l'occlusion des yeux ; — anesthésie des extrémités inférieures ; — douleurs fulgurantes dans les membres pelviens ; — perte des érections ; — troubles marqués de la miction; — troubles de la vue, etc., etc. — Soumis à un traitement énergique par l'iodure et le sublimé, ce malade, six mois plus tard, se trouvait et se trouve encore aujourd'hui dans l'état suivant : marche relativement facile et sans trace d'incoordination, assez facile pour permettre de faire chaque jour 2 kilomètres environ ; station assez bien tolérée pour que le malade puisse rester chaque jour plusieurs heures debout dans son magasin ; — douleurs fulgurantes évanouies; — miction normale ; — vue normale ; — mais érections encore difficiles et rares ; et reste d'engourdissement de la sensibilité dans les membres inférieurs.
Est-ce là un malade guéri ? Guéri complètement, non sans doute ; mais suffisamment guéri tout au moins pour marcher, pour travailler, pour gagner sa vie, oui, voilà ce
que je puis flire. Et ce n'est pas là, dans l'espèce, un médiocre résultat.
Je n'ignore pas, messieurs, que dans l'ataxie locomotrice il se produit parfois des rémissions, des temps d'arrêt, qui peuvent donner le change et laisser croire à l'heureuse influence de telle ou telle médication, alors qu'il s'agit seulement d'une amélioration toute spontanée, exclusivement imputable à l'évolution moi'hide. On court donc risque, dans ces conditions, défaire honneur à la thérapeutique d'un résultat qui ne lui appartient pas et qui est un simple incident naturel de la maladie. Est-ce que tel aurait été le cas du dernier malade dont je viens de vous entretenir, comme aussi des cinq autres ? Je ne puis le croire, et vous ne le croirez pas plus que moi, je l'espère. Il y a eu, en effet, dans les six cas que je vous ai cités, un rapport chronologique si immédiat et si manifeste entre l'administration des agents spécifiques et l'atténuation des symptômes morbides, qu'il serait vraiment peu logique d'invoquer ici l'éternelle objection des coïncidences. — Notez aussi que l'effet obtenu a été persistant, du moins jusqu'à ce jour. — Puis enfin, ces six cas, réunis à ceux que j'ai pu emprunter à diverses sources, commencent déjà à constituer un petit groupe. Si pour tel ou tel, pris isolément, il était permis de recourir à l'argument des coïncidences éventuelles, le même argument ne saurait être appliqué à tous. Le nombre fait loi en pareille matière; et, si restreinte que soit encore la somme des observations semblables que nous ayons à produire, elle me semble dès maintenant suffisante pour devoir éveiller l'attention et ébranler les plus sceptiques.
Au total donc, dirai-je, il paraît peu contestable que, dans un certain nombre de cas et dans certaines conditions données, l'ataxie syphilitique se soit heureusement trouvée de l'administration du traitement spécifique. Et de . mon expérience personnelle je crois pouvoir conclure qu'il
n'y a plus lieu de tenir en suspicion, comme on Ta fait jusqu'ici et comme le font encore la plupart des médecins contemporains, la possibilité d'une influence modificatrice exercée par le mercure ou l'iodure sur les symptômes de l'ataxie syphilitique.
Résumons-nous. — Des quatre objections opposées à l'ataxie syphilitique, les deux premières, comme je crois vous l'avoir démontré, sont non avenues, n'ont aucune signification de nature à faire rejeter l'existence possible d'une ataxie comme manifestation de la syphilis. Et quant aux deux dernières, nous venons de voir que, scrupuleusement examinées, elles se retournent contre nos adversaires, pour se convertir en arguments favorables à la thèse que nous soutenons. S'il est acquis, en effet (et je crois cela acquis par la discussion précédente), que, d'une part, la syphilis figure avec une fréquence des plus remarquables dans les antécédents de l'ataxie, et que, d'autre part, Tataxie survenue chez des sujets syphilitiques soit parfois justiciable du traitement spécifique, la conclusion rigoureusement légitime à tirer de là est que certains cas d' ataxie locomotrice se relient à la syphilis par une relation de causalité, que ces cas constituent bien réellement des exemples d'ataxie syphilitique.
Or, c'est là où je voulais en venir; c'est à ce résultat, à cette démonstration, que tendait tout cet exposé.
Et comment, en effet, refuser à la syphilis la possibilité de produire l'ataxie locomotrice? Qu'est-ce donc que l'ataxie au total ? Ce n'est que le symptôme. d'une lésion; ce n'est que la traduction clinique d'une lésion médullaire
siégeant en un point spécial de la moelle, les cordons postérieurs; ce n'est qu'une expression géographique, pour ainsi dire, de lésions médullaires, de lésions localisées en un département, en un système spécial de la moelle, les cordons postérieurs, exactement comme l'aphasie est la révélation clinique de lésions portant sur un centre cérébral. Or, comment la syphilis, venant à intéresser ce département spécial de la moelle, ne produirait-elle pas les troubles spéciaux qui en traduisent usuellement les altérations anatomiques ? Cela serait aussi impossible à expliquer qu'absurde à concevoir. Et, d'autre part, pourquoi la syphihs serait-elle exclue du nombre des causes morbides pouvant exercer leur action sur les cordons postérieurs? Quoi ! elle qui se porte partout, qui ne respecte aucun système de l'organisme vivant, vous voudriez supposer qu'il lui fût interdit de toucher aux cordons postérieurs ! Gela n'est pas admissible un instant, cela ne soutient pas l'examen.
Rationnellement donc, tout d'abord, la syphilis peut et doit produire l'ataxie parce qu'elle peut atteindre les cordons postérieurs. Et la clinique, en second lieu, vient confirmer ici pleinement ce résultat de l'induction théorique.
Enfm, ajouterai-je encore, il est des cas où la spécificité syphilitique de certaines ataxies emprunte un argument de plus à certaines conditions particulières et se montre avec une évidence presque parfaite.
Tels sont, par exemple, ceux où les troubles ataxiques se manifestent coïncideinment avec d'autres accidents de nature syphilitique patente. C'est ainsi que deux de mes malades présentèrent, en même temps que les premiers phénomènes de leur ataxie, l'un une syphilide gommeuse assez intense et l'autre une exoslose.
Tels sont de même les cas où l'on a trouvé simultanément, à l'autopsie, et des lésions dans les cordons posté-
rieurs, et des lésions syphilitiques sur d'autres viscères. Il est bien certain que, dans les cas de ce genre, l'association à l'ataxie de symptômes ou de lésions d'ordre manifestement syphilitique est une raison en plus, et une raison de haute valeur, pour faire admettre une connexion pathogénique entre des phénomènes morbides concomitants.
Je n'insisterai pas davantage. Ce qui précède me semble suffisant pour la démonstration du grand fait que j*ai eu en vue d'établir, à savoir la réalité d'une ataxie d'origine syphilitique, d'une ataxie se rattachant comme effet, comme symptôme, à la vérole.
Quant à l'importance de ce fait, vous l'avez comprise à l'avance, messieurs. S'il existe véritablement une ataxie syphilitique, de là ressortent des indications pratiques de la plus haute valeur. C'est là une planche de salut, une chance de guérison offerte à de malheureux malades considérés jusqu'ici comme incurables. Vous savez, en effet, quel est le pronostic de l'ataxie vulgaire. Qui dit ataxie, dit — aujourd'hui du moins, dans l'état actuel des choses — affection au-dessus des ressources de l'art, affection essentiellement incurable, à de très-rares et très-inexplicables exceptions près. Eh bien, peut-être cette condamnation générale, absolue, n'est-elle pas aussi absolue, aussi générale qu'on le croit communément. Peut-être, dans de certaines conditions et dans une certaine mesure, quelques ataxiques ont-ils le droit d'en appeler de cet arrêt d'incurabilité, si, dans leur malheur, ils ont eu le bonheur d'aboutir à l'ataxie par le chemin de la vérole. Que si la vérole seule est cause de leur ataxie, il leur reste encore une chance, quelque faible qu'elle puisse être, et cette chance, c'est le traitement spécifique qui la leur fournit.
Donc, conclusions pratiques:
1° Une ataxic étant donnée, le devoir du médecin est de rechercher avec le plus grand soin si la syphilis ne figure pas parmi les antécédents du malade ;
2° La syphilis étant constatée ou seulement soupçonnée comme antécédent de cette ataxic, Tindication formelle est de prescrire le traitement de la diathèse. Si incertains que puissent être les avantages de ce traitement, il faut en faire bénéficier le malade ; et d'ailleurs, comme l'expérience Ta prouvé plusieurs fois déjà, c'est là une ressource dont il n'est pas impossible que dérivent parfois les plus heureux résultats.
Comment doit être institué ce traitement qui, pour avoir ici quelques chances de succès, demande à être conduit avec une intensité particulière ? Cela, messieurs, je vous l'indiquerai prochainement, alors qu'ayant terminé l'étude des affections syphilitiques des centres nerveux, j'aborderai celle des indications thérapeutiques qui s'y rattachent.
Clichy. — Impr. I^aui. Dupont, rue d'j liac-tlAsnicres , h2.
DE LA
SCIATIOUE BIENNORRHAGIQUE
EXTRAIT
De l'Union Médicale (3' série) des 24, 28 Novembre et 1- Décembre 1868
DE
LA SCIATIQUE BLENNORRHAGIQUE
Hôte lue à la Société médicale des hôpitaux de Paris
Dans la séance <lu 23 Octobre 1868
PAR
Le Docteur Alfred FOURNIER
Médecin des hôpitaux, agrégé de la Faculté.
Bien que l'étiologie de la sciatique ait donné naissance à de nombreuses et intéressantes recherches, elle comporte encore cependant bien des points obscurs et indéterminés. Il est incontestable que, dans un certain nombre de cas, les causes qui président au développement de cette maladie nous échappent complètement; que, voyant le mal et le localisant dans son siège anatomique, nous ne savons à quoi le rapporter et nous ne parvenons pas à en déterminer l'origine. Parfois même nous le traitons heureusement en appelant à notre aide ce qu'on appelle la médecine des symptômes, sans être mieux éclairés, laguérison faite, sur la nature et la pathogénie de l'affection.
Or, Messieurs, de ces sciatiques à cause encore indéterminée et occulte, il en est une dont je crois avoir surpris le secret, et c'est d'elle que je viens vous entretenir.
Je crois qu'il est des cas où la sciatique dérive d'une cause bien inattendue, bien surprenante au premier abord, mais très-réelle à mon sens et rigoureusement déduite de la clinique; cette cause, c'est Vinjluence blennorrhagique .
D'après ce que j'ai vu, je suis conduit à penser qu'il existe une sciatique d'origine blennorrhagique, laquelle se développerait chez les sujets affectés d'écoulement uréthral à propos et par le fait de cet écoulement, laquelle en un mot se produirait sous la dépendance d'un état morbide de Vurèthre,
(lomment eL pourquoi la blennorrhagie va-L-elle éveiller une névrose douloureuse du scialique, je l'ignore assurément et je n'ai nulle prétention de l'expliquer. Mais le fait existe, et je le constate; quelque extraordinaire qu'il me paraisse, il s'impose à moi; je suis bien forcé de le reconnaître, et je passe outre sur l'interprétation à lui donner, sachant que tout ne s'explique pas dans notre science et qu'en clinique surtout « le vrai peut quelquefois n'être pas vraisemblable. »
L'interprétation d'ailleurs n'est qu'affaire secondaire; l'important, c'est le phénomène, le fait. Or, est-il vrai ou faux que la blennorrhagie puisse par elle seule, par elle-même, développer la sciatique? C'est là seulement pour moi ce qu'il est essentiel d'établir, et ce que je viens discuter devant vous.
Dire que la sciatique s'observe plus ou moins souvent chez les sujets affectés de blennorrhagie ne serait pas apporter un argument bien solide à l'appui de la thèse que je vais soutenir; car le plus simple bon sens répondrait aussitôt à cela par l'objection suivante : Puisque d'une part la sciatique n'est pas rare et que d'autre part la blennorrhagie est la plus commune de toutes les maladies, il n'est rien d'extraordinaire à ce que ces deux états morbides se rencontrent parfois associés, et cette combinaison toute fortuite ne préjuge rien d'une relation pathogénique, d'une parenté quelconque à établir entre eux. Ce n'est là qu'affaire de hasard, dont il n'y a pas lieu de tenir compte, et il serait plus qu'imprudent de vouloir établir sur cette base une connexion intime entre ces deux affections.
Il faut en effet, je le sais, se tenir en garde contre l'illusion de ces coïncidences qui semblent établir un lien artificiel entre des états pathologiques indépendants. Aussi, Messieurs, n'aurais-je pas réclamé votre bienveillante attention pour le travail actuel si je n'avais par-devers moi, à l'appui de ma cause, que cette première et insuffisante raison. D'autres arguments m'ont séduit et convaincu; je vais vous les soumettre :
10 En premier lieu, j'ai été frappé de ce fait que, dans plusieurs des cas de rhumatisme blennorrhagique qui se sont offerts à mon observation, je voyais figurer la sciatique au nombre des manifestations multiples de la maladie.
Or, quelle interprétation devais-je donner aux cas de cet ordre, et comment fallait-il envisager cette sciatique, surgissant au milieu de manifestations rhumatismales d'origine blennorrhagique? C'est là ce qu'il importe de discuter.
Précisons nettement la question. Voici, je suppose, un cas de rhumatisme blennorrhagique, aussi typique, aussi peu controversable que possible, se caractérisant -par des arthropatliics, des synovites tendineuses, des phlegmasies oculaires ambulantes d'un œil à l'autre, des douleurs erratiques, etc. A ces divers symptômes s'ajoute une sciatique survenue sans cause appréciable, sans provocation étrangère,
une sciatiquequi dure quelques jours el s'évanouit. Or, qu'est-ce que cette sciatiqueV Quelle en est l'origine? (Comment en interpréter le développement?
Deux hypothèses sont à faire : Ou hien cette sciatique est un incident étranger à la maladie, survenu d'une façon intercurrente par le seul fait d'une coïncidence fortuite; ou bien elle est un des symptômes, une des manifestations de la maladie même, à laquelle elle se relie au môme titre que les arthropathies, les synovites, les ophthalmies, etc.
De ces deux interprétations, l'une, je l'avoue, me séduit beaucoup plus que l'autre, à priori; c'est la seconde qui me paraît à la fois la plus simple et la plus rationnelle. Plusieurs symptômes de même ordre se présentent réunis sur le même malade, n'est-il pas logique de les rattacher à la même cause? Comment et pourquoi scinder un tel ensemble et dire : les arthropathies, les synovites, les phlegmasies oculaires sont le fait du rhumatisme; mais la sciatique reconnaît une cause différente? Cette autre cause, d'ailleurs, quelle serait-elle? Je la recherche, mais en vain, et je ne trouve rien qui m'explique le développement de ce phénomène particulier, la sciatique, rien autre que l'influence commune à laquelle sont imputables les symptômes morbides coïncidents. Donc, logiquement, je suis amené à assimiler cette sciatique, comme genèse, à ces dernières manifestations, c'est-à-dire à la considérer comme une expression, sous une forme particulière, du rhumatisme blennorrhagique.
S'il y a lieu en effet de se défier des coïncidences pathologiques et d'accorder au hasard une large part dans ces associations d'états morbides que nous présente souvent la clinique, il convient également de ne pas méconnaître les connexions naturelles qui relient entre eux certains phénomènes de même origine. Ce que nous appelons le hasard n'est souvent que l'efî'et de causes inappréciées, et de prétendues coïncidences peuvent bien n'être que le résultat de relations méconnues.
Sans doute, tout ce qui se produit dans le cours d'une blennorrhagie n'est pas par cela même blennorrhagique, comme tout ce qui succède au coït n'est pas forcément vénérien. Cela va de soi. Mais lorsqu'un symptôme, de l'ordre de ceux que détermine habituellement le rhumatisme, se produit dans l'évolution d'un rhumatisme blennorrhagique, il est très-rationnel, ce me semble, de le rattacher à la cause commune d'où dérivent les autres manifestations concomitantes, plutôt que de lui supposer gratuitement une origine étrangère. Et lorsque, dans des conditions identiques, ce même symptôme s'est présenté plusieurs fois à l'observation, il devient alors évident qu'il fait partie d'un ensemble, d'un groupe de phénomènes dont il serait illogique de le séparer.
Or, Messieurs, rencontre-t-on en clinique des faits tels que je viens d'en supposer un, des faits auxquels soit applicable l'argumentation qui précède? Toute la
question est là. Eh bien, oui, ces faits existent; j'en ai observé un certain nombre; permettez-moi de placer, comme exemples, les deux suivants sous vos yeux.
Obs. I. — Trois blennorrhagies ; trois rhumatismes blennorrhagiques. Scialique figurant au nombre des manifestations du second et du troisième rhumatisme.
D..., âgé actuellement de 31 ans, a contracté trois blennorrhagies qui se sont toutes trois accompagnées d'accidents rhumatismaux, dont j'ai soigneusement recueilli la relation.
C'est un homme de constitution robuste, de stature athlétique, jouissant d'une bonne santé liabituelle, n'ayant jamais eu aucune maladie grave, n'ayant jamais été affecté de rhumatisme en dehors de ses blennorrhagies. — Aucun antécédent rhumatismal dans ses ascendants. — Mère dartreuse. — Frère dartreux, mais jouissant d'une excellente santé et n'ayant jamais souffert de rhumatisme.
I. En 1862, première blennorrhagie, qui ne tarde pas à se compliquer d'accidents rhumatismaux. Ce premier rhumatisme n'ayant pas présenté de symptômes qui aient trait au sujet actuel, je ne ferai qu'en donner la relation sommaire : début par douleurs au tendon d'Achille et en arrière des malléoles; — dès le lendemain, disparition de ces douleurs, mais arthrite aiguè du genou gauche, avec épanchement considérable; — double ophthalmie rhumatismale; — hydarthrose du genou droit; — récidive de l'ophthalmie; — synovite du tendon d'Achille; — synovite des tendons des orteils; — douleurs thoraciques et dorsales vagues, non localisables ; — éruption herpétiforme du gland, etc. — Les arthrites des genoux furent excessivement violentes et opiniâtres; elles persistèrent plus de trois mois et laissèrent à leur suite des raideurs articulaires qui ne guérirent que par les eaux d'Aix (en Savoie).
II. En 1863, seconde blennorrhagie, apparue le 3 mars. — J'avais prédit au malade qu'une blennorrhagie nouvelle serait très-vraisemblablement compliquée d'un second rhumatisme. Mes prévisions ne se réalisèrent que trop complètement.
Pour en finir au plus vite avec cette blennorrhagie et prévenir des complications attendues, je prescris d'emblée un traitement antiphlogistique, disproportionné peut-être avec l'intensité moyenne de la maladie (sangsues au périnée, bains répétés, tisanes émollientes, repos, diète relative) ; puis, dès le dixième jour, j'administre le cubèbe à fortes doses (30 grammes par jour). — L'écoulement diminue et semble se tarir. Quelques injections le suppriment complètement. — Il ne reste plus qu'une humidité claire et aqueuse du canal, et tout marche pour le mieux, quand, à la suite d'excitations multiples et de rapports prématurés, l'écoulement reparaît avec intensité, le 13 avril. J'essaie vainement de le contenir. Le cubèbe et les injections ne font que le modérer, et le 25 l'invasion prévue du rhumatisme s'annonce par une double ophthalmie. Injection de la conjonctive oculaire et palpébrale, plus vive à gauche qu'à droite; sécrétion catarrhale; pas de troubles de la vision ni de photophobie.
Le 27, douleur sciatigue type. C'est une douleur de tension continue, avec exacerbations intermittentes et élancements très-pénibles. Elle a son siège principal au niveau de l'émergence du nerf, à la fesse; elle retentit dans toute la cuisse en arrière, suivant une direction q^ie le malade décrit fort bien et qui est exactement parallèle au trajet du scialique. Elle est exaspérée soit par les mouvements, soit par la marche qui est presque impossible, soit sur-
tout par la pression, qui, exercée au niveau du point fessier, éveille une souffrance des plus vives. — Apyrexie; aucun trouble des grandes fonctions; insomnie. — Eruption lierpétiforme du gland. — L'écoulement persiste. —On continue le cubèbe et les injections; ventouses scarifiées; liniment opiacé.
Les jours suivants, état à peu près stationnaire.
Le 1" mai, Toeil gauche est délivré ; le droit est encore très-injecté. — La sciatique est moins vive, si ce n'est la nuit. — Suintement uréthral minime.
Le U mai, guérison de l'ophthalmie. — Mais les douleurs de sciatique, qui s'étaient calmées, ont repris une grande intensité. — Ventouses scarifiées. Même traitement.
La sciatique persiste jusqu'au 15. — L'écoulement se tarit complètement vers le 20. — Guérison.
IIL — En 1866, troisième blennorrhagie et troisième rhumatisme.
Début de la blennorrhagie le 18 décembre. L'écoulement prend au bout de quelques jours une grande intensité et devient même sanguinolent. — Traitement : tisanes additionnées de 8 grammes de bi-carbonate de soude par litre ; eau d'Evian ; purgatifs.
Cette fois, le rhumatisme n'était pas prévu par moi seul ; le malade, éclairé par sa propre expérience, se l'était annoncé; il « l'attendait. » Il ne l'attendit pas longtemps.
Dans la nuit du 2/i au 25, douleurs vives dans les deux tendons d'Achille et le genou droit. — Le 25 ces douleurs se dissipent et se portent dans le genou gauche que je trouve légèrement tuméfié. De plus, pleurodynie, dans la moitié gauche du thorax, et sciatique gauche des mieux accentuées. Douleurs très-vives, spontanées, exacerbantes, au niveau de la fesse, descendant jusqu'au jarret tout le long de la face postérieure de la cuisse et retentissant dans le mollet. La pression exercée au niveau du point fessier arrache des cris au malade; elle est également très-douloureuse le long de la cuisse, sur le trajet du nerf, et bien plus encore dans le jarret. — Traitement : Vingt sangsues sur le genou; cataplasmes; liniment au chloroforme en applications continues sur le côté et sur le trajet de la douleur sciatique. Repos. Tisane d'orge.
Le 26, hydarthrose considérable du genou gauche. — Douleurs de sciatique persistantes, excessivement vives dans le jarret. — • Pleurodynie intense ; bruit respiratoire normal à l'auscultation; sonorité normale du thorax. Rien au cœur. — Douleurs dans le poignet droit. — Rougeur vive de la caroncule et de la muqueuse palpébrale avoisinante, à l'œil droit; sécrétion catarrhale. — Appétit diminué ; 92 pulsations.
Le 27, ténesme vésical; cette nuit le malade a uriné « plus de soixante fois. » — Genou trèstuméfié, mais moins douloureux. — Pleurodynie moindre. Mais douleurs de sciatique excessiment violentes, au niveau des lombes, de la fesse, du jarret et du mollet. — Conjonctivite de l'œil droit, partielle, limitée à la caroncule et à la muqueuse du voisinage. — 80 pulsations.— Eruption sur le gland, analogue à celle qui s'est produite dans les deux premières blennorrhagies. — Traitement : 10 ventouses scarifiées sur le trajet du sciatique; eau de Sedlitz; médication antérieure continuée.
Le 28, douleurs de sciatique presque complètement disparues. Mais pleurodynie plus intense. — Genou toujours très-tuméfié. — 90 pulsations. — Même traitement; 5 ventouses scarifiées sur le thorax.
Le 29, la scialique el la pleurodynie sont calmées, on peut dire même disparues. — Mais le genou droit, sur lequel déjà depuis plusieurs jours nous avions constaté un point douloureux au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, est devenu le siège d'une liydarthrose indolente. — 90 pulsations. — Môme traitement • vésicatoire sur le genou.
Le 30, le genou droit est devenu énorme; hydarthrose considérable et remarquablement indolente. Par une opposition curieuse, il existe sur la tubérosité antérieure du tibia un point circonscrit, du diamètre d'une pièce d'un franc, qui est e.xtraordinairement douloureux h la pression; à ce niveau, coloration rosée des téguments et empâtement inflammatoire. —Genou gauche contenant toujours beaucoup de liquide. — OEil presque sain. — Langue blanche; inappétence; 88 pulsations. — Môme traitement; 2 verres d'eau de Sedlitz.
Le 31, douleur dans le coude et l'avant-bras. — Les jours suivants, l'articulation du coude se tuméfie. — Le pouls reste à SU. — Môme état des genoux. — Teinture de colchique, U grammes.
Dans les dix premiers jours de janvier, amélioration notable de tous les symptômes. Le coude se délivre; les deux hydarlhroses commencent à se résorber; l'écoulement uréthral diminue ; l'appétit renaît ; apyrexie. — Traitement pendant cette période : colchique ; teinture ,d'iode et compression sur les genoux ; bains de vapeur au ht ; tisanes, etc.
Mais, le 10 janvier, il se produit, à la suite d'une recrudescence notable de l'écoulement, une aggravation parallèle du l'humatisme : récidive de Voplithaimie, à droite ; — douleurs plus intenses dans les genoux; — récidive de la pleurodynie; — douleurs vives sur le dos du pied gauche, avec tuméfaction diffuse. — Du reste, pas de fièvre. — On continue la médication ; bi-carbonate de soude, 8 grammes par jour dans un litre de tisane.
J'abrégerai le reste de cette observation qui n'a plus trait au sujet actuel, et ne ferai qu'énumérer la série des nouvelles manifestations qui se produisirent : dans la seconde quinzaine de janvier, douleurs erratiques et mal définies sur plusieurs points (avant-bras, poignet, thorax, dos, creux du jarret ) ; — recrudescences multiples de l'ophlhalmie qui se porte d'un œil à l'autre, en conservant toujours les caractères d'une simple conjonctivite ; — guérison de l'hydorthrose du genou gauche; — nouvelle éruption psoriasiforme du gland. — Malade affaibli ; sueurs nocturnes.
En février, le genou droit revient à son volume normal, et il se fait un temps d'arrêt dans la maladie. — Puis, le 11 février, synovite tendineuse sur le dos du pied gauche, affectant les tendons extenseurs des orteils et le tendon du court péronier ; — tuméfaction douloureuse des masses musculaires situées au-dessous et un peu en arrière de l'épicondyle, à droite (il nous est impossible de préciser le siège de cette lésion) ; — point douloureux très-circonscrit sur la tête du cubitus, au niveau du pouls cubital ; — douleurs tlioraciques ambulantes et vagues. — Le 15, apparition d'une douleur très-singulière, exactement circonscrite au niveau d'une apophyse épineuse des vertèbres dorsales. — Le 19, douleur occupant les tendons fléchisseurs des doigts, un peu au-dessus du poignet. — Le 23, synovite tendineuse derrière la malléole interne. — Le 25, douleur circonscrite sur une tubérosité tibiale. — En mars, douleurs vagues au niveau du cou-de-picd gauche et d'un poignet ; récidive légère des douleurs sciatiques. — Après avoir longtemps résisté à divers traitements, Técoulcmcnt finit par se tarir. — Guérison complète en avril.
Obs'. 11. — Trois blennorrhagies, trois rhumatismes blennorrhagiques. — Sciaiique dans le
cours du troisième rhumatisme.
T..., âgé de 25 ans, de constitution moyenne, de tempérament lymphatique, d'une bonne santé habituelle, a été alTecté de trois blennorrhagies qui se sont toutes trois accompagnées d'accidents rhumatismaux.
Lors de la première, que je n'ai pas soignée, il se produisit des douleurs dans plusieurs articulations (genoux, coudes, pieds, etc.) et une double ophthalmie.
La seconde, que j'ai traitée en 1866, se compliqua d'accidents rhumatismaux multiples et variés, dont il serait superflu de reproduire ici la longue histoire. D'une façon sommaire, voici ce que j'observai : début, au dixième jour de l'écoulement, d'une double ophthalmie (forme de conjonctivite); — douleur lombaire unilatérale; — quelques jours plus tard synovite des tendons extenseurs du pouce; — puis, arthrite du poignet; — douleur très-vive dans une articulation chondro-sternale, sans rougeur ni tuméfaction; — synovite très-aiguë du tendon péronier d'un côté; — douleurs non localisables dans un pied; — douleur dans l'épaule gauche ; — nouvelle ophthalmie double (même forme conjonctivale) ; — douleur très-vive en un point limité au niveau de la tête du cubitus ; — douleur à la nuque dans les masses musculaires, empêchant de tourner la tête ; — douleur derrière la malléole interne du pied droit ; — tuméfaction douloureuse de la tête du troisième métacarpien, avec rougeur et difficultés dans les mouvements de l'articulation; — même tuméfaction à l'extrémité supérieure du même os (périostite) ; — raideur et embarras dans les mouvements d'un genou, sans tuméfaction ni rougeur ni épanchement ; — mêmes symptômes mais moins accusés dans les deux articulations tibio-tarsiennes ; — et enfin douleur localisée en un point circonscrit au niveau de l'insertion du ligament rotuUen sur le tibia. — Guérison après cinq mois de maladie.
Nouvelle blennorrhagie en janvier 1868. — Dès le dixième jour de la maladie (17 janvier) se manifeste une douleur vive au talon, au niveau du tendon d'Achille. De plus les conjonctives oculaires s'injectent légèrement.
Le 20, double ophthalmie, de forme conjonctivale; injection vive de la muqueuse, mais sans douleur, ni larmoiement, ni photophobie. — La douleur de talon est un peu moindre; mais en revanche, depuis la veille, sciaiique intense, caractérisée comme il suit : douleur à la fesse gauche, au niveau de l'échancrure sciatique, consistant en une tension continue avec élancements intermittents, descendant tout le long de la cuisse, en arrière, suivant le trajet du nerf ; la pression au point fessier éveille d'intolérables souffrances; aucun changement de coloration des téguments ; aucune tuméfaction appréciable. — Traitement: tisane d'orge; Uniment narcotique ; sirop composé d'iodure de fer et d'iodure de potassium.
Le 23, mieux pour l'ophthalmie et la douleur du talon. — La sciatique persiste, mais avec une intensité moindre.
Les jours suivants, guérison complète de l'ophthalmie; atténuation progressive de la sciatique; tendon d'Achifie toujours douloureux et très-sensible à la pression.— De plus, de nouvelles manifestations se produisent : tuméfaction légèrement douloureuse de la tête du troisième métacarpien, avec coloration rosée des téguments à ce niveau et raideur de l'articulation {forme noueuse du rhumatisme blennorrhagique) ; douleur dans l'articulation de l'épaule droite; — le 10 février, hydarihrose considérable du genou, survenue très-rapidement.
Celle hydarlhrose persisle longtemps, rebelle à diverses médications. Elle n'est guère améliorée qu'en mars, après un mois de séjour au lit.
Pendant ce temps, douleurs vagues el mobiles, se localisant en divers points (épaules, articulations métatarsiennes des gros orteils, talons), puis disparaissant pour se porter ailleurs.
Le 16, le malade peut marcher, mais péniblement. Il se plaint encore de douleurs vagues et difficilement localisables dans les orteils et la plante du pied. — L'écoulement subsiste encore, en dépit de diverses médications, sous forme d'un suintement minime, mais toujours jaunâtre. — Le malade part à cette époque pour les pays chauds.
II. — Second argument : On a vu, dans le cours de plusieurs hiennorrhagies successives, se manifester successivement plusieurs sciatiques associées à d'autres accidents non douteux de rhumatisme uréthral.
Exemple : Un malade est affecté d'une première blennorrhagie ; celle-ci se complique d'accidents rhumatismaux auxquels s'ajoute une sciatique; — le même malade prend une seconde chaudepisse; nouveau rhumatisme et nouvelle sciatique concomitante.
Cet argument a, ce me semble, une grande valeur. Ici, en effet, tout soupçon de coïncidence doit disparaître. Si la première sciatique pouvait être considérée comme une complication fortuite, ce serait véritablement abuser du hasard que de lui attribuer encore le développement de la seconde. La reproduction du même phénomène dans des conditions identiques est significative au plus haut degré. Elle atteste une cause produisant à deux reprises le même effet. Et cette cause, c'est évidemment l'influence blennorrhagique.
Or, possédons-nous des faits aussi probants, dans lesquels on ait vu deux fois de suite la sciatique se joindre aux autres manifestations du rhumatisme? Ici encore, je puis répondre par l'affirmative ; vous allez en juger.
Dans la première observation que j'ai eu l'honneur de vous présenter, nous voyons un jeune homme prendre à trois reprises un rhumatisme à propos de trois hiennorrhagies successives. Comme symptômes de ces trois rhumatismes, nous rencontrons : pour le premier, des arthropathies multiples, des synovites tendineuses multiples, une double ophthalmie métastatique, etc.; — pour le second', une double ophthalmie de même nature et une sciatique; — pour le troisième, des hydarthroses, des douleurs articulaires et musculaires, des synovites tendineuses, un hygroma aigu, une ophthalmie ambulante d'un œil à l'autre, etc., etc., et enfin une sciatique, comme dans l'accès antérieur.
De même, dans une autre observation que j'ai eu l'occasion de recueillir et qu'on dirait copiée sur la précédente, nous trouvons à noter les phénomènes suivants : Première blennorrhagie, premier rhumatisme : hydarthroses et douleurs articulaires; • — seconde blennorrhagie, second rhumatisme : hydarlhrose, ophthalmie métastatique, synovites tendineuses, douleurs diverses et sciatique; — troisième blennor-
rhagie, troisième rhumatisme : hydarthrose , synovites tendineuses, douleurs articulaires et sciatique.
Voici le résumé de ce fait :
Obs. III. — Trois blennorrhagies ; trois rhumatismes blennorrhagiques. Sciatique dans te second rhumatisme ; sciatique dans le troisième.
N... E..., dessinateur, âgé de 23 ans. Constitution moyenne, tempérament lymphatique trèsaccusé. — Santé habituelle assez bonne. — Pas de rhumatismes antérieurs.
Première blennorrliagie en 186A, s'étant accompagnée, au dire du malade, d'accidents rhumatismaux (gonflement des deux genoux, douleurs dans les pieds, dans les talons, etc.).
En 1866, seconde blennorrhagie. Traitement dès le début par une boisson au bi-carbonate de soude. — Quelques jours après, douleurs très-violentes dans la fesse et la cuisse droite, suivant une ligne que le malade indique fort bien et qui est exactement parallèle au trajet du sciatique; de plus, douleurs dans les pieds, au niveau du tarse et du métatarse; douleurs violentes dans un talon.
Le 29 novembre, je reçois la première visite de ce malade et je constate d'une part un écoulement blennorrhagique d'intensité moyenne, indolent, jaune verdàtre ; d'autre part des symptômes multiples d'un rhumatisme blennorrhagique consistant en ceci :
1° Au talon gauche, petite saillie circonscrite au niveau d'un tendon d'Achille, excessivement douloureuse au toucher en arrière, indolente latéralement, fluctuante d'un côté à l'autre, ce qui témoigne de l'existence d'une petite collection liquide située exactement au devant du tendon ;
2° Sur la face dorsale du pied gauche, synovite des tendons extenseurs des orteils;
3° Sur la face dorsale du pied droit, synovite semblable, mais moins étendue, moins douloureuse, moins aiguë;
h" Hydarthrose du genou gauche ;
5° Sciatique droite, très-bien accusée par des douleurs spontanées occupant la fesse et suivant la face postérieure de la cuisse correspondante ; la pression au point fessier provoque une soufl*rance des plus vives.
Traitement : tisane d'orge; Uniment au laudanum et au chloroforme; purgatif; repos.
Le 3 décembre, ophthalmie légère de l'œil droit, consistant en une conjonctivite oculopalpébrale.
Le malade part à ce moment pour se faire traiter dans son pays. — J'appris de lui plus tard qu'il ne fut guéri des diverses manifestations précédentes qu'après plusieurs mois.
En août 1867, ce malade contracte une troisième blennorrhagie. Je lui annonce dès les premiers jours de cette nouvelle maladie qu'elle se compliquera très-certainement d'accidents rhumatismaux, comme les deux premières. — Traitement : tisanes ; hygiène sévère ; flanelle sur le corps ; précautions minutieuses contre toute chance de refroidissement.
Trois semaines après le début, explosion soudaine de douleurs sciatiques des plus intenses, occupant la région lombaire et la fesse du côté droit ; douleurs à la fois spontanées et exaspérées par les mouvements, la pression, voire même le plus léger attouchement.
Une forte application de ventouses scarifiées diminue les douleurs qui deviennent supportables; une seconde les fait disparaître presque complètement.
Mais, les jours suivants, d'autres accidents de rliuniatismc blennorriiagique se produisent. Ce sont d'abord des douleurs dans les genoux et les talons, puis des douleurs diffuses dans les membres supérieurs et dans les articulations d'un doigt, puis une hydarthrose du genou gauche. — Plus tard, douleurs diffuses et mobiles dans les poignets, les coudes, les épaules. — Inflammation, à l'un et à l'autre pied, de la bourse séreuse située au devant du tendon d'Achille. — Eruption herpéliforme du gland, très-rebelle. — Hydarthrose du genou trèspersistante. — Du reste, aucun trouble des grandes fonctions pendant toute la durée de cette maladie; appétit normal; intégrité absolue du cœur, etc.
Guérison définitive en novembre.
Enfin, Messieurs, je dois rapprocher des faits qui précèdent deux observations des plus remarquables que j'ai rencontrées dans le livre d'Everard Home sur le traitement des rétrécissements de l'urèthre. {Practical observations on the treatment of strictures in the urethra, London 1803.)
Dans la première, il s'agit d'un malade qui, déjà affecté de plusieursblennorrhagies, prend une sciatique des plus violentes dans le cours d'une blennorrhagie nouvelle. 11 guérit. Deux ans plus tard, autre écoulement; récidive de la sciatique, qui présente une intensité extrême et se complique de divers phénomènes nerveux assez graves, sur lesquels l'auteur ne s'explique pas suffisamment. Toujours est-il que cette sciatique persiste un temps fort long, plus d'une année, ainsi que les autres désordres dont nous ne connaissons pas la nature. Frappé de la bizarrerie de tels symptômes, E. Home se demande s'ils ne pourraient tenir à un rétrécissement de l'urèthre. On sonde le malade et l'on constate en effet l'existence de trois rétrécissements. Un traitement chirurgical est aussitôt mis en usage; il produit un soulagement immédiat, et du moment où la lésion du canal est guérie, la sciatique disparaît, tous les troubles nerveux se dissipent et la santé se rétablit.
La seconde observation de E. Home est bien plus curieuse encore au point de vue qui nous occupe. Elle peut se résumer de la sorte :
Blennorrhagie; deux ou trois mois après (le malade était-il bien ^mn'^.) première sciatique. — Six ans plus tard, autre blennorrhagie ; seconde sciatiqne, qui dure deux ans. — Autre blennorrhagie ; troisième sciatique qui résiste à tous les remèdes et guérit comme par enchantement du moment où l'on traite le canal affecté de rétrécissement. — Enfin, autre blennorrhagie; quatrième sciatique.
Ce dernier fait est tellement probant que je me garderai de lui ajouter le moindre commentaire.
E. Home donne les deux observations qui précèdent comme des exemples de scialiques développées sous l'influence de rétrécissements urélhraux. H précise même son opinion en disant : « De tels symptômes sont moins une conséquence immédiate de rétrécissements uréthraux que le résultat d'une inflammation des parties rétrécies par le fait de blennorrhagies surajoutées. » Or c'est là précisément ,
Messieurs, la doclrinequej'ai l'honneuf de soutenir devant vous. Pour moi, les sciatiques dont je vous ai entretenus ont une cause uréthrale; c'est une lésion de l'urèthre, ou d'une façon plus générale encore, une irritation de l'urèthrequi les a déterminées, tout comme cette irritation développe en d'autres cas des arthrites, des ophthalmies, des inflammations tendineuses, etc. — J'ignorais, je l'avoue, en commençant ce travail, les faits observés par E. Home; c'est une bonne fortune pour moi de les avoir rencontrés, et de pouvoir invoquer à mon aide aujourd'hui l'appui d'un nom illustre dans la science.
Je crois devoir reproduire ici in extenso ces deux observations, en raison de l'intérêt qui s'y rattache.
I. — « Un gentleman, qui avait été affecté déjà de plusieurs gonorrhées et qui s'était toujours traité par l'usage d'injections, contracta en l'année 1797 une gonorrhée nouvelle qu'il fit encore disparaître par le même moyen. Il prit ensuite une sciatique, laquelle se compliqua des spasmes les plus cruels qu'on puisse imaginer, spasmes siégeant dans le membre inférieur correspondant, et en plus de violentes douleurs dans les reins et les genoux. Ces symptômes coïncidaient avec un écoulement uréthral chronique. Le malade se guérit par l'emploi du calomel et de poudres antimoniales, par l'introduction de bougies passées dans le canal de temps à autre, et par un séjour dans un climat chaud.
En 1799, il eut le malheur de contracter une autre gonorrhée et se traita de nouveau par son injection habituelle, laquelle produisit derechef une sciatique. Cette sciatique fut excessivement violente ; elle dépassa ses anciennes limites, et les spasmes s'étendirent jusqu'aux muscles intercostaux. Le malade dut garder le lit près de quatre mois, et sa vie même fut compromise. Pendant tout ce laps de temps, il ne put se servir de ses membres devenus aussi faibles que ceux d'un enfant au berceau, et souffrit d'une douleur permanente dans les reins et les extrémités inférieures. Affecté de désordres nerveux multiples, il ne put reprendre avant une année ses occupations habituelles, et à cette époque même sa santé n'était pas encore pleinement rétablie. Consulté par lui dans le cours de cette maladie, je fus frappé de la bizarrerie de tels symptômes, et, dans la pensée qu'ils pouvaient tenir à un rétrécissement de l'urèthre, je lui demandai s'il urinait à plein canal. Sa réponse n'ayant pas confirmé mes 'soupçons, je lui prescrivis l'usage de bains de mer tièdes, traitement qui lui procura un soulagement notable. Mais, préoccupé de la question que je lui avais adressée, il consulta aux bains de mer le docteur Baird, mon ami, en lui rapportant l'opinion que j'avais émise sur l'origine probable de ses souffrances. Ce médecin explora le canal et constata l'existence d'un rétrécissement qui se refusait au passage de la plus petite bougie. Convaincu dès lors que cette lésion était la cause de tous les symptômes accusés par le malade, il s'empressa de proposer à son client d'attaquer le rétrécissement de l'urèthre par les caustiques, méthode curative dont il a une grande expérience et qu'il a souvent l'occasion de mettre en pratique sur les marins de notre flotte.
La première cautérisation produisit des douleurs, de l'irritation et du ténesme vésical, tous phénomènes qui ne tardèrent pas à s'apaiser. Deux rétrécissements furent guéris sans difficultés, mais il s'écoula deux mois avant que le troisième et dernier se laissât franchir par une bougie de moyen calibie.
A dater du moment où les rétrécissements furent guéris, la surexcitation nerveuse disparut, l'agitation nocturne se calma et fit place à un sommeil régulier, Tappétit revint, et le malade, qui avait toujours été d'une constitution sèche et maigre, commença à prendre de l'embonpoint. Depuis cette époque il n'a plus éprouvé de récidive de sciatique. »
II. — « Un officier de marine eut à l'âge de 16 ans, en 1786, une violente gonorrhée qui dura plusieurs mois. — Il fut ensuite en bonne santé jusqu'en 1791, époque à laquelle il contracta une seconde gonorrhée dont il guérit en six à huit semaines. Deux ou trois mois plus tard, il fut affecté d'une violente sciatique du membre gauche, qui céda à l'usage de bains de sel tièdes. — En 1797, troisième gonorrhée dont le malade fut traité, à bord, par l'usage interne du calomel à petites doses. Pendant le cours de ce traitement il prit un rhume et fut affecté d'une seconde attaque de sciatique. Cette sciatique, qui siégeait encore à gauche, se compliqua de violents spasmes de tout le membre, puis s'étendit à la cuisse et au genou du côté opposé. L'opium fut le seul remède qui soulagea quelque peu les douleurs. Ces symptômes persistèrent deux années. Ils s'étaient complètement calmés quand le malade eut le malheur de contracter une nouvelle gonorrhée. Bien que celle-ci ne fut pas très-violente, il se produisit, pendant la période inflammatoire, une récidive de la sciatique. Les douleurs s'étendirent aux membres inférieurs et se propagèrent ensuite à tout le corps. Le malade revint dans cet état en Angleterre et essaya sans proflt de plusieurs remèdes. On découvrit alors qu'il était affecté d'un rétrécissement uréthral, pour lequel je fus appelé à lui donner mes soins. J'eus recours à la cautérisation pour guérir le rétrécissement. A peine Le canal fut-il rétabli dans son état naturel que la sciatique et Les autres symptômes s'apaisèrent aussitôt, — En février 1802, une nouvelle blennorrhagie reproduisit tous les symptômes précédents, avec une intensité supérieure même à celle des attaques antérieures. La maladie résista aux eaux de Bath, de Bristol et de Cheltenham, mais céda à une cure mercurielle. Cette gonorrhée avait déterminé une violente irritation de l'urèthre et de la vessie, et le cathétérisme fit reconnaître qu'il s'était reproduit un rétrécissement spasmodique du canal. Deux ou trois introductions de bougies triomphèrent de ce rétrécissement. »
III. Troisième considération. Chez ces malades si singulièrement doués qui ne peuvent contracter une blennorrhagie sans être affligés d'accidents rhumatismaux, on voit parfois la sciatique alterner, dans une série d'attaques, avec des manifestations rhumatismales d'un ordre différent. Je m'explique par un exemple.
Un malade, je suppose, est affecté de trois rhumatismes à propos de trois blennorrhagies consécutives. Dans les deux premiers, il se produit des accidents divers sur les jointures, les synoviales des tendons, les yeux, etc., mais rien ne se manifeste vers le sciatique. Dans le troisième, au contaire, il se développe une sciatique accompagnée ou non d'autres localisations rhumatismales.
Qu'est-ce encore, dans ce cas, que cette sciatique? Ne figure-t-elle pas ici au titre d'un accident blennorrhagique? Ne tient-elle pas sa place dans une série d'accès de même nature? Si, dans ce troisième rhumatisme, il se fût produit, au lieu d'une sciatique, une arthropathie quelconque, personne ne mettrait en doute que cette
arlhropalhie ne fût de nature et d'origine blennorrhagique. Est-on mieux autorisé, je le demande, à refuser à la sciatique le caractère qu'on accorderait sans arrièrepensée à la localisation articulaire?
Or, il n'est pas rare de voir se réaliser le fait que je viens de présenter sous forme d'hypothèse. Sur plusieurs malades ayant offert une série de rhumatismes blennorrhagiques, j'ai vu la sciatique faire défaut dans un premier accès et figurer dans le second, ou inversement. J'ai déjà cité quelques observations de ce genre ; la suivante en est encore un exemple.
Obs. IV. — Trois blennorrhagies; trois rhumatismes blennorrhagiques; le dernier seul
accompagné d'une sciatique,
X..., âgé de 25 ans, employé de chemin de fer; constitution moyenne; tempérament lymphatique. — Bonne santé habituelle. — Mère rhumatisante; mais aucun antécédent personnel de rhumatisme.
Ce jeune homme a contracté en 1863 une première blennorrhagie , assez intense et surtout d'assez longue durée. Dans le cours de cette maladie, il a longtemps soufTert de vives douleurs dans les articulations du pied.
Je le vois pour la première fois en janvier 1865, affecté d'une seconde blennorrhagie depuis deux mois. Il a fait divers traitements pour se débarrasser de cette maladie, mais il a toujours eu des rechutes à la suite de chaque médication. Aujourd'hui encore (15 janvier) il présente un écoulement purulent et jaunâtre, d'intensité moyenne. De plus, il souffre de douleurs dans les pieds, douleurs exactement analogues à celles qui ont accompagné sa première blennorrhagie, et qui ont pour siège les articulations du tarse, celles du tarse avec le métatarse et celles du métatarse avec les phalanges. Ces douleurs sont assez vives pour empêcher la marche; elles ne s'accompagnent ni de rougeur des téguments ni de tuméfaction appréciable.
Traitement : Boisson au bi-carbonate de soude ; bains de vapeur quotidiens avec douche dirigée sur les pieds; liniment au chloroforme.
19 février. Les douleurs sont moindres. Le malade peut marcher, mais lentement, avec l'aide d'une canne. — L'écoulement a diminué. — Electuaire au cubèbe et au copahu.
27 février. Douleurs disparues. — Suppression de l'écoulement. — On continue le même traitement, à doses progressivement décroissantes.
Guérison confirmée en mars.
Troisième blennorrhagie, déclarée le 21 septembre 1865. — Au début, traitement par des tisanes et par la boisson au bi-carbonate de soude conseillée par moi dans le cours du dernier écoulement.
Le li octobre, ophthalmie de l'œil gauche. — Quelques jours plus tard, cette ophthalmie abandonne l'œil gauche et se porte sur le droit. — En même temps, douleurs vives occupant tour à tour la région lombaire gauche, la région trochantérienne, le genou et le pied du même côté. — Le malade vient alors me consulter, et je constate le 12 octobre l'état suivant :
1" Double conjonctivite oculo-palpébrale, avec injection assez intense, mais sans larmoiement ni photophobie. — Iris intact; cornée saine. Vision normale.
2" Synovite des tendons extenseurs des orteils, ayant produit une tuméfaction légère surle dos du pied, avec rougeur suivant la direction des tendons et douleur vive à la pression. 3° Douleurs dans le genou gauche, mais sans aucune tuméfaction de la jointure.
W Écoulement blennorrhagique moyen, sans douleurs ni phénomènes inflammatoires bien marqués.
Traitement : électuaire au cubèbe et au copahu; collyre émollient; liniment au laudanum et au chloroforme; repos.
Le 16, amélioration évidente. L'écoulement est presque tari. — Les deux conjonctivites ont complètement disparu. — La synovite, bien moins douloureuse, tend à se résoudre. — Douleurs du genou disparues. — En revanche, apparition depuis quelques jours d'une douleur assez vive siégeant exactement sous le talon droit. — Même traitement.
Le 19, la douleur du talon a disparu; la synovite du dos du pied est en résolution complète; mais, depuis hier, explosion subite d'une sciatique des plus violentes. Douleurs extrêmement violentes au niveau de la fesse, descendant dans toute la cuisse, en arrière, et suivant le trajet du nerf sciatique, retentissant dans le genou et jusque sur le dos du pied. Ces douleurs se reproduisent par crises, spontanément. Elles sont rappelées et exaspérées par la moindre pression au niveau du point fessier. — Elles rendent non-seulement la marche, mais le moindre mouvement impossible. — L'écoulement est minime, mais il persiste toujours. — Même traitement ; bains de vapeur quotidiens.
Le 21, les douleurs sont moindres, mais encore assez vives.
Le 23, amélioration notable. Le malade commence à se lever et peut faire quelques pas, appuyé sur une canne. — La pression au point fessier éveille toujours de vives douleurs qui retentissent dans toute la partie postérieure de la cuisse suivant le trajet du nerf.
Du 26 au 31, les douleurs sciatiques disparaissent progressivement, en laissant une certaine raideur des mouvements dans la marche. — L'écoulement subsiste sous forme d'un suintement opalin , qui laisse sur le linge de petites taches jaunâtres. — Injections astringentes ; même médication.
Dans les premiers jours de novembre, guérison de la sciatique ; mais apparition de douleurs dans les articulations tarso-métatarsiennes du pied gauche.
Vers le 5, ces douleurs disparaissent. L'écoulement est complètement tari.
Guérison complète à la fin de novembre.
IV. — Enfin, aux arguments qui précèdent j'ajouterai encore cette remarque, que la sciatique développée à la suite ou mieux à l'occasion d'une blennorrliagie n'est pas absolument identique en tous points à la sciatique vulgaire. Elle présente bien, certes, le môme ensemble de symptômes essentiels, le même siège, les mêmes foyers de douleurs, etc.; mais elle m'a paru en difterer assez habituellement par son mode d'évolution, à savoir : par une explosion soudaine des phénomènes morbides atteignant d'emblée leur maximum d'intensité ; — par l'atténuation rapide des douleurs ; — par la durée relativement courte de la maladie.
Dans la plupart de mes observations, en effet, comme dans quelques auti-es qui
m'ont élé communiquées (1), je trouve à remarquer ce triple l'ait : 1<* la maladie débute, en général, d'une faf'on subite, souvent instantanée, et parvient à son apogée très-rapidement, quelquefois dès le premier jour; — 2» après un temps trèscourt, elle décroît; les douleurs, excessives d'abord, perdent de leur intensité, deviennent moyennes, tolérables; fort souvent un calme relatif est établi dès le cinquième, le quatrième, voire même le troisième jour, après quoi la maladie persiste au même degré pendant un certain temps ou bien s'évanouit; — S» la durée totale des accidents est presque toujours assez courte, très-courte surtout comparativement à celle qu'affecte la sciatique ordinaire. Chez un seul de mes malades, elle a été de
5 à 6 semaines; chez trois autres, de 15 à 20 jours; chez cinq autres, de 12, 11, 8,
6 et 5 jours (2).
Telle ne se présente pas à nous assurément la sciatique ordinaire.
D'une part, en effet, « il est très-rare qu'elle ait un début brusque, presque toujours elle se développe graduellement, pour arriver à son apogée par progrès insensibles. » (Grisolle, Niemeyer, etc.)
D'autre part, elle conserve habituellement pendant un temps assez long une haute intensité, offrant même souvent, loin de son début, des exacerbations ou des recrudescences très-douloureuses.
Enfin et surtout, elle a le plus communément une durée assez longue. Tous les auteurs et toutes les statistiques sont d'accord sur ce point. Sur 15 malades observés par Valleix, cette durée a oscillé entre 16 jours et 9 mois; sur 21 autres malades de M. Louis, elle a varié de 21 jours à 17 mois. — « Si quelques sciatiques, dit M. Grisolle, se dissipent après quelques jours, d'autres se prolongent pendant des années entières, pendant dix, quinze, vingt et trente ans. Le plus communément, elles durent au moins deux septénaires, et fréquemment, pour peu qu'elles soient violentes, elles se prolongent pendant un ou plusieurs mois. Les sciatiques qui n'ont qu'une durée éphémère ne se remarquent guère que chez les personnes sujettes à ces névralgies erratiques qui se remplacent et alternent avec elles. » — De même Niemeyer : « La sciatique est une affection très-opiniâtre. Même dans les cas favorables, il se passe plusieurs semaines avant que la maladie disparaisse, et cela aussi insensiblement qu'elle s'était développée. Dans des cas moins heureux, elle dure
(1) Deux cas de sciatique blennorrhagique m'ont été obligeamment communiqués par MM. les docteurs Lepère et Randon du Landre.
(2) Dans les faits observés par E. Home, la durée de la sciatique a été beaucoup plus longue. Mais on remarquera que les observations du célèbre chirurgien anglais sont relatives à des sciatiques symptomatiques de rétrécissements uréthraux, c'est-à-dire de lésions uréthrales anciennes et profondes. Dans les miennes, au contraire, il s'agit de sciatiques symptomatiques de blennorrhagies , ce qui est tout différent. Chaque mode d'irritation uréthrale agit à sa manière pour déterminer tels ou tels phénomènes ou varier l'intensité d'un phénomène commun. Le cathétérisme, par exemple, ne produit pas ce que produit la blennorrhagie, et la blennorrhagie ne développe pas d'accidents identiques à ceux des rétrécissements uréthraux. J'essayerai de mettre ce fait en lumière dans un prochain travail.
souvent bien des mois, voire même des années, etc.... >^ — Je n'insiste pas sur ce point qui est d'observation commune.
Donc, la sciatique blennorrhagique parait se distinguer à certains égards, comme évolution notamment, de la sciatique vulgaire. Les différences sans doute que je viens d'indiquer ne sont que d'ordre secondaire, et je n'en voudrais pas exagérer l'importance. Elles ne laissent pas toutefois d'imprimer à la maladie une allure tant soit peu spéciale et de lui donner, si je puis ainsi dire, une physionomie qui n'est pas tout à fait celle de la sciatique commune.
Telles sont. Messieurs, les considérations que je tenais à vous soumettre et qui, pour ma part, me paraissent nettement établir la relation de certaines sciatiques avec la blennorrhagie uréthrale. —Je les résume, en terminant, par les propositions suivantes :
Il n'est pas rare de voir coïncider sur les mêmes malades la blennorrhagie et la sciatique. L'association de ces deux états morbides peut n'être qu'un simple effet du hasard, une rencontre fortuite; mais en certains cas elle paraît être l'effet d'une relation pathogénique ; c'est alors la blennorrhagie qui détermine la névrose, tout comme chez d'autres sujets elle développe des arthrites, des hydarthroses, des ophthalmies, des phlegmasies des bourses tendineuses, etc.
Ce qui démontre cette relation, c'est :
lo Qu'on voit figurer parfois la sciatique au nombre des accidents du rhumatisme blennorrhagique ou mieux uréthral ;
2° Qu'il existe des cas où des sciatiques se sont développées à plusieurs reprises dans le cours de plusieurs rhumatismes uréthraux consécutifs ;
30 Qu'il en est d'autres où, dans une série de rhumatismes de cet ordre, la sciatique a semblé alterner avec des manifestations rhumatismales de même nature, mais de siège différent ;
40 Qu'enfin, au point de vue symptomatologique, la sciatique qui succède à la blennorrhagie paraît différer à certains égards de la sciatique vulgaire.
Dans tous les cas. Messieurs, dont je vous ai entretenus jusqu'à présent, toujours la sciatique était accompagnée d'autres manifestations d'origine blennorrhagique non douteuse, telles que arthrites, hydarthroses, douleurs articulaires, synovites tendineuses, phlegmasies des bourses muqueuses, ophthalmies ambulantes, etc. Elle empruntait ainsi à ce cortège d'accidents une signification non équivoque, dont le diagnostic pouvait utilement tirer profit. Mais les choses ne se présentent pas toujours d'une façon aussi simple, je dirai presque aussi manifeste. Il est d'autres cas bien autrement difficiles et délicats, dans lesquels ce qu'on observe se borne à ceci : une blennorrhagie d'une part, d'autre part une sciatique, et rien autre. A cela du reste rien d'étonnant, car le rhumatisme blennorrhagique n'a pas forcément des
manifestations multiples; il peut se borner à un seul accident, et de même que parfois il ne se révèle que par une fluxion articulaire, ou par une phlegmasie tendineuse, ou par une ophthalmie, de môme il peut n'affecter qu'un nerf et ne produire qu'une sciatique sans toucher à d'autres système^.
Dans les cas de cet ordre, alors que la sciatique est l'unique phénomène appréciable, il devient fort difficile, j'en conviens, impossible même parfois, d'établir un diagnostic et de déterminer si l'on a affaire à une névrose simple, indépendante de la blennorrhagie, ou bien à une névrose symptomatique de l'affection uréthrale. J'ai rencontré plusieurs faits de ce genre qui sont restés pour moi d'insolubles énigmes. On n'a guère, en eff'et, pour porter un jugement dans de telles conditions, que des éléments peu certains et de valeur contestable, en sorte que la question de nature et ^'origine reste le plus souvent indécise. Il y aurait lieu toutefois, ce me semble, je ne dirai pas d'affirmer, mais d'accepter comme très-vraisemblable la nature blennorrhagique de la névrose, si le malade avait déjà présenté dans ses chaudepisses antérieures des accidents de rhumatisme, si la sciatique n'était imputable à aucune cause diathésique ou occasionnelle, si elle avait débuté brusquement en atteignant du premier coup son apogée, si surtout elle suivait au delà une marche rapidement décroissante, pour s'atténuer ou disparaître en quelques jours. — Ce diagnostic difîérentiel, vous le voyez. Messieurs, n'est encore qu'à l'état d'ébauche; il faudra de nouvelles et nombreuses observations pour le compléter.
Au point de vue thérapeutique, la sciatique qui succède à la blennorrhagie est bien autrement accessible à l'intervention de l'art que la sciatique commune. Elle est, je puis le dire, facilement curable. De tous les traitements que j'ai mis en usage sur mes malades, celui qui m'a réussi le mieux est sans contredit l'emploi des ventouses scarifiées. Ce moyen fait merveille en vérité. Quelquefois, il jugule la maladie du premier coup; en tout cas, il produit toujours et immédiatement un soulagement considérable, et il est assez rare qu'on ait besoin d'y recourir une seconde fois. Quelques applications narcotiques suffisent ensuite à dissiper complètement les douleurs (1).
Enfm, Messieurs, il se rattache encore au sujet que je viens de traiter une particularité curieuse dont je tiens à dire quelques mots avant de terminer cette communication.
Il se produit parfois — assez rarement , il est vrai — dans le rhumatisme blennorrhagique, une lésion bizarre qui peut en imposer pour une sciatique et qu'il importe de connaître pour se tenir en garde contre une facile erreur. C'est un
(1) Dans une observation du docteur Lepère, les douleurs cédèrent rapidement à remploi d'un opiat antiblennorrhagique.
hygroma aigu de la bourse séreuse ischiaiique^ lequel s'accompagne souvent de douleurs très-vives. Ces douleurs ont pour siège un point naturellement très-voisin de l'émergence du grand nerf sciatique, c'est-à-dire du foyer principal des souffrances dans la névralgie de ce tronc nerveux. Susceptibles d'irradiations diverses, continues et exacerbantes, exaspérées par la pression, la marche et les mouvements, elles simulent assez bien les douleurs d'une névralgie. D'autre part, profonde et masquée par des parties molles, la tumeur de l'hygroma se dérobe à l'examen, et Ion ne songe pas toujours d'ailleurs à la rechercher, à moins d'être prévenu de la possibilité d'une telle lésion. A ce double titre une confusion diagnostique peut être facilement commise, et je ne doute pas que plus d'une fois cet hygroma n'ait donné le change pour une sciatique partielle, limitée au point fessier.
(let hygroma blennorrhagique de la bourse muqueuse de l'ischion constitue une lésion encore peu connue sur laquelle j'appelle l'attention des observateurs. C'est un accident à ajouter aux manifestations déjà si multiples et si variées du rhumatisme uréthral.
PvRis. — TypojjrapliJo Félix M\i,tf.ste et O', rue dos Dcux-Portes-Sainl-Sauveur, 22.
