CLINIQUE DE LOURCINE

DE

LlPILEPSIE SYPHILITIQUE TERTIAIRE

Messieurs ,

Il est assez fréquent que la syphilis soit l'origine d'accidents de forme épileptique.

Ces accidents se produisent à différentes époques de la maladie, soit dans la période secondaire, soit bien plus souvent dans la période tertiaire.

Dans la période secondaire, ils consistent en des crises épileptiformes ou épileptiques isolées, passagères, qu'il serait difficile, en raison même de leur caractère transitoire, de rapporter à une lésion des centres nerveux et qui semblent constituer une sorte de névrose spécifique.

Dans la période tertiaire, inversement, pour des raisons que vous allez bientôt connaître, ils se rattachent de toute évidence à des lésions encéphaliques, et constituent un des modes d'expression de cet état organique complexe que nous étudions actuellement sous le titre de syphilis cérébrale.

L'épilepsie secondaire vous est déjà connue par l'étude que nous en avons faite ensemble l'année dernière. L'épilepsie tertiaire doit seule nous occuper aujourd'hui.

Voici, je suppose, un sujet adulte, qui, en plein état de santé, vient d'être affecté, pour la première fois de sa vie , d'une crise épileptique. Il a été sidéré dans la rue

ou chez lui; il est tombé sans connaissance; il a été pris de convulsions toniques, puis cloniqucs, plus ou moins intenses, auxquelles a succédé un état de stertor apoplecliforme. Il a écume, il s'est mordu la langue. Finalement, il s'est réveillé, bien portant d'ailleurs, mais ne conservant aucun souvenir de ce qui s'est passé.

Qu'a eu cet homme? Qu'est-ce que cela? Quelle cause a déterminé cette crise?

Eh bien, avant tout interrogatoire, avant tout examen, vous pourriez presque, Messieurs, risquer un diagnostic. Si les choses se sont produites comme je viens de le dire, vous êtes en droit de soupçonner, à priori, la nature et la cause de ces accidents convulsifs. Car vous avez au moins huit ou neuf chances sur dix pour que la vérole en soit V origine.

Et comment cela? Pourquoi cela? — Pour les deux très-simples et très- valables raisons que voici :

10 Parce que l'épilepsie essentielle, l'épilepsie vraie, ne fait jamais son premier début à l'âge adulte, à Cage mûr. Il est extraordinaire, presque inouï, qu'elle attende pour se révéler la trentième ou la quarantième année. Elle apparaît dans l'enfance ou l'adolescence ; telle est la règle, telle est la loi à laquelle on ne pourrait opposer, je crois, qu'un bien petit nombre d'exceptions authentiques. Pour ma part, je déclare n'avoir jamais rencontré un seul cas d'épilepsie essentielle s'étant produite pour la première fois dans la période moyenne de la vie, non plus qu'au delà.

20 Parce que, de toutes les causes susceptibles de produire l'épilepsie symptomatique sur un sujet en bon état de santé apparente, la plus fréquente à coup sûr est la vérole. Huit ou neuf fois sur dix, c'est la vérole qui, dans ces conditions particulières, sert de cause à l'épilepsie.

Donc : si un homme adulte, au-dessus de 30, 35 à 40 ans, vient à être pris pour la première fois d'une crise épileptique, et cela dans le cours, d'une bonne santé apparente, il y a, je vous le répète, huit ou neuf chances sur dix pour que cette épilepsie soit d'origine syphilitique.

Voilà, Messieurs, un grand fait, un fait considérable, dirai-je, comme importance pratique; — fait assurément signalé de vieille date, mais resté toujours effacé, laissé dans l'ombre, injustement négligé, et remis seulement en lumière depuis une quinzaine d'années environ; — fait, ajouterai-je encore, vulgaire et notoire en certains pays (en Angleterre, par exemple, et aux États-Unis, où ont été publiés la plupart des travaux relatifs au sujet qui nous occupe), moins accepté en France, moins estimé parmi nous à sa juste valeur. De cela permetlez-moi de juger par mon expérience personnelle. Plusieurs fois il m'est arrivé en pratique d'avoir à formuler devant des confrères le diagnostic d'épilepsie syphilitique, et plus d'une fois aussi j'ai vu ce diagnostic n'ôlre accueilli qu'avec réserve, qu'avec défaveur, comme si j'avais émis une nouveauté paradoxale ou extraordinaire. L'épilepsie syphilitique

cependant est une entité pathologique, ou, si vous le voulez, un symptôme bien authentique, bien formel, reposant aujourd'hui sur des observations aussi nombreuses qu'irrécusables.

Mais laissons les généralités et abordons l'étude spéciale de cette épilepsie d'origine spécifique.

De par les connaissances récemment acquises sur le sujet qui nous occupe, il n'est pas douteux que Tépilepsie soit un symptôme fréquent, très-fréquent même, de la syphilis cérébrale. Il est à cela une raison que vous connaissez déjà. C'est que la syphilis cérébrale est surtout une affection à lésions périphériques, corticales^ c'està-dire intéressant surtout (primitivement ou secondairement, peu importe) la substance grise, la substance grise dont l'excitation morbide a grande tendance à se traduire par des convulsions épileptiformes ou épileptiques. Inutile de vous rappeler à ce sujet les belles expériences si concluantes de David Ferrier.

L'épilepsie peut apparaître à diverses périodes de la syphilis cérébrale : soit au début, comme phénomène prémonitoire ou plutôt initial ; — soit à une époque plus avancée, et consécutivement alors à d'autres accidents cérébraux ; — soit même plus tardivement, à une étape tout à fait terminale.

A l'envisager d'abord comme accident de début, nous la voyons se présenter dans la syphilis cérébrale sous l'une ou l'autre des deux formes qu'elle affecte à l'état de névrose, à savoir :

1° La forme d'attaque convulsive ou grand mal;

2» La forme ou, pour mieux dire, les formes variées du petit mal. Précisons :

I. La première de ces formes est de beaucoup la plus commune. Symptomatologiquement, elle se rapproche à tous égards de ce qu'est l'épilepsie vulgaire. A tous égards, je le répète, elle rappelle l'attaque épileptique commune de forme convulsive, ce qui me permettra d'en esquisser seulement la description à grands traits :

D'abord, mêmes phénomènes constitutifs de la crise : début instantané; sidération, chute avec perte de connaissance; — convulsions toniques initiales, de courte durée; — puis convulsions cloniques, plus durables; — distorsion de la fçice; — écume à la bouche; — morsure de la langue; — et finalement stertor apoplectique.

En second lieu, mêmes phénomènes consécutifs à l'attaque : d'une part, retour

rapide à la connaissance; — d'autre part, légère hébétude à la suite de la crise : troubles passagers dans les idées, diminution légère et transitoire de la mémoire.

II. De même, et non moins exactement, le petit mal syphilitique reproduit trait pour trait le petit mal vulgaire. Comme ce dernier, il est susceptible de formes symptomatologiques éminemment variées, consistant en tel ou tel des accidents que voici : vertiges soudains et éphémères; sensation instantanée de tournoiement, de tourbillonnement; — absences; — accès subits de faiblesse, de défaillance, sortes de fausses syncopes avortées; — plus rarement, accès de tremblements, ou bien spasmes subits de certains muscles, avec tiraillements, distorsions, crampes, etc.; — plus rarement encore, et môme exceptionnellement, impulsions soudaines, irrésistibles; crises inconscientes de fureur, de violences, cessant aussi subitement qu'elles sont apparues; — sans parler encore d'autres formes plus vagues, à sensations profondes, viscérales, qu'il est difficile ou plutôt impossible de localiser.

Ces phénomènes, qui constituent le petit mal, peuvent se produire seuls, isolément, surtout dans les périodes initiales de l'affection. Dans un stade plus avancé, presque toujours, comme nous le verrons, ils s'associent aux crises du grand mal, en alternant avec elles.

Cela dit sur les deux formes que peut affecter l'épilepsie spécifique, revenons en détail sur la première de ces formes qui, de beaucoup la plus importante et la plus fréquente, mérite surtout de fixer notre attention.

Il n'est pas rare — disons mieux, il est assez commun — qu'une attaque épileptique convulsive constitue le phénomène initial, la manifestation première d'une syphilis cérébrale. En nombre de cas on a vu la syphilis cérébrale s'annoncer brutalement, à son début, par une crise convulsive de forme franchement épileptique, crise surprenant le malade en plein état de santé, et le laissant, aussitôt disparue, dans les mêmes conditions antérieures.

Voilà donc la syphilis cérébrale se révélant de la sorte par un accès franchement, épileptique. Au delà, que va-t-il se produire? Ce qui se produit alors est très-simple et se résume en ceci : Succession d'autres crises analogues à la première. C'est-àdire qu'à la première crise en succède une seconde, puis à la seconde une troisième, et ainsi de suite.

Ces crises successives sont plus ou moins largement espacées les unes des autres. Au début, elles ne se produisent guère qu'avec des sladcs intercalaires de plusieurs semaines en général, quelquefois même de plusieurs mois. Plus tard, elles se répètent à intervalles moindres, et d'autant moindres qu'elles s'éloignent davantage de la période initiale. Elles vont se rapprochant^ en un mot. Elles peuvent se rapprocher, à un moment donné, jusqu'à se produire plusieurs fois par semaine, voire

presque chaque jour, et môme (ceci, il est vrai, n'est plus qu'exceptionnel et ne s'observe qu'à une période très-avancée) plusieurs fols dans l'espace de vingt-quatre heures. Mais laissons ces derniers cas, dont nous aurons à nous occuper en leur temps, et bornons-nous quant à présent à enregistrer ce fait essentiel, à savoir : que l'épi lepsie syphilitique d'origine cérébrale est toujours ou presque toujours, à ses débuts, une épilepsie à crises rares, distantes, espacées.

A une époque voisine de son début, l'épilepsie syphilitique persiste (au moins pour un certain temps) avec les caractères de l'épilepsie pure et simple, sans mélange, sans association d'autres phénomènes. Les crises convulsives se répètent à intervalles variés, mais il ne s'ajoute à ces crises aucune autre manifestation cérébrale importante. Ce qu'on observe alors se borne donc à une succession de crises épileptiques, et rien autre. Si bien qu'à cette époque, dans le cours de cette période qui n'est pas sans durer habituellement plusieurs mois, on serait presque en droit de croire le malade épileptique et exclusivement épileptique, de par les seuls phénomènes qu'on ait à enregistrer. Et telle est, en effet, l'erreur communément commise, commise déjà bien des fois. Une syphilis cérébrale se traduit par des crises épileptiques qui se répètent à intervalles plus ou moins espacés; on néglige, on méconnaît la syphilis, et l'on diagnostique « épilepsie, épilepsie simple », sans avoir le moindre soupçon que la vérole soit en cause comme origine de tels phénomènes.

En certains cas même (cas très-rares, il faut le dire), les crises épileptiques continuent bien au delà à se produire sous la même forme. Aucun autre phénomène ne les complique; aucun trouble cérébral ne s'y ajoute, à cela près de quelques désordres éphémères ou secondaires qui peuvent être considérés comme les conséquences immédiates de ces crises. Et le malade alors semble rester simplement épileptique, sans que la lésion cérébrale se révèle par d'autres accidents. — Mais ne faisons que mentionner ces cas, d'ordre tout à fait exceptionnel, je vous le répète, Messieurs, et venons à ce qui est d'observation commune.

Ce qui est d'observation commune, tout au contraire, c'est que l'épilepsie d'origine syphilitique, après être restée épilepsie pure et simple un certain temps (plusieurs mois, par exemple), se complique ultérieurement d'autres phénomènes cérébraux, en prenant le caractère des épilepsies symptomatiques. Et comment cela? De la façon suivante :

D'abord, par l'association aux crises convulsives des symptômes propres au petit mal;

Puis, ce qui est plus fréquent encore, par l'apparition de phénomènes divers qui attestent de plus en plus un état cérébral grave.

Quels sont ces derniers phénomènes? Les voici :

1° En première ligne par ordre de fréquence, troubles de mémoire; troubles se produisant suivant l'un ou l'autre et souvent aussi suivant l'un et l'autre des deux processus suivants : ou bien, affaiblissement progressif de la mémoire, qui va s'altérant, diminuant peu à peu; — ou bien, affaiblissement saccadé de la mémoire, qui reste subitement débile et de plus en plus débile à la suite de chaque crise convulsive.

Nulle fonction n'est peut-être plus intimement liée que la mémoire à l'épilepsie syphilitique. Nulle fonction n'est plus fréquemment troublée par elle, et plus gravement, plus rapidement altérée. — Signalons simplement ce fait curieux pour l'instant; nous aurons l'occasion d'y revenir plus tard.

o Viennent en seconde ligne les troubles intellectuels.

Ceux-ci sont variés de forme, comme vous allez le voir.

Les plus communs, et de beaucoup, peuvent être qualifiés ainsi : hébétude progressive Hébétude progressive, c'est-à-dire vivacité de l'esprit devenant moindre; acuité de l'intelligence s'émoussant par degrés; conceptions moins rapides, moins nettes; travail intellectuel plus laborieux, plus pénible, etc.. Cet état va progressant d'une façon lente, et la décadence intellectuelle aboutit graduellement à ce qu'on appelle « l'hébétude ». Quelques étapes en plus peuvent, comme nous le verrons bientôt, conduire le malade à la démence.

En même temps que se produisent ces phénomènes d'ordre intellectuel, Vétat moral se modifie. On remarque simultanément un changement notable dans le caractère et un affaiblissement graduel de la volonté. D'une part, en effet, les malades se montrent moroses, sombres, concentrés; d'autre part, ils deviennent indécis, souples, singulièrement dociles. Indifférents à ce qui les entoure, à ce qu on leur dit ou leur propose, ils semblent ne plus vivre que d'une vie automatique; ils se laissent faire, comme on dit vulgairement, ils se laissent conduire, mener comme des enfants. — Puis, par un contraste curieux, ces mêmes malades, à volonté si remarquablement débile ou éteinte, redeviennent par instants irascibles, méchants, intraitables, et éclatent tout à coup en colères, en violences non motivées.

J'ai eu longtemps sous les yeux un malade de ce genre, qui, à la suite de nombreuses crises épileptiques d'origine spécifique, était tombé dans le singulier état de décadence intellectuelle et morale dont je viens de parler. Lui que j'avais connu autrefois avec un esprit des plus distingués, avec une activité et une vivacité de conception peu communes, avec une verve et un entrain vraiment remarquables, je le vis devenir peu à peu sombre, triste, lent, paresseux, silencieux, concentré, puis

niais, enfant, hébélé. Grand causeur jadis, il n'ouvrait guère plus la bouche que pour répondre aux questions qu'on lui posait; à table, par exemple, il mangeait sans mot dire au milieu d'une conversation générale. IndifTérent à tout ce qui l'avait le plus vivement intéressé naguère, il ne s'occupait plus de rien ou ne s'occupait que d'enfantillages. C'est ainsi que pendant des heures entières il lisait ou semblait lire des contes à l'usage des plus jeunes enfants. Prenant un journal (et quelquefois un journal de vieille date), il ne le quittait plus; il le lisait d'une façon pour ainsi dire indéfinie; et, comme il avait la mémoire très-affaiblie, souvent il lui arriva (au rapport de son frère, qui s'était dévoué à lui servir de garde) de lire à haute voix le même article jusqu'à trois et quatre fois de suite. Tantôt il avait des épanchements affectueux, des tendresses enfantines, qui surprenaient son entourage; et tantôt il était pris d'impatiences, de colères, de violences, qui rentraient moins encore dans son caractère habituel. Finalement, il tomba dans un état voisin de la démence.

En d'autres cas plus rares, les troubles intellectuels consécutifs à l'épilepsie spécifique prennent une forme plus aiguë, celle de V excitation maniaque, par exemple, de l'aliénation temporaire, sous tel ou tel des types que nous aurons à étudier plus loin. C'est ainsi que le malade dont je viens de vous entretenir devint véritablement fou pendant quelques jours, à la suite de plusieurs crises épileptiques rapprochées et violentes. 11 tenait les propos les plus incohérents avec une loquacité incessante; il se promenait nu dans sa chambre, voulait descendre nu sur la voie publique, se disait empoisonné, injuriait son frère, que cependant il chérissait tendrement; il le maltraita même et chercha un jour à l'étrangler.

3° Il est très -habituel, enfin, que les crises épileptiques de la syphilis cérébrale, après avoir duré un certain temps, se compliquent d'autres phénomènes cérébraux, tels que :

Accès plus ou moins violents de céphalée;

Vertiges et tous symptômes dits d'ordre congestif ;

Accès aphasiques;

Et surtout paralysies; — paralysies non plus seulement passagères (comme celles qui succèdent ou peuvent succéder immédiatement à la crise convulsive), mais durables, permanentes. Tantôt ce sont des paralysies partielles qu'on observe en pareil cas (exemples : paralysie d'un nerf moteur de l'œil ; paralysie d'un sens, de l'ouïe ou de la vue notamment; hémiplégie faciale, etc.); tantôt, et non moins souvent, c'est une paralysie étendue qui se produit, telle qu'une hémiplégie complète ou incomplète. La paralysie incomplète d'une moitié du corps est un symptôme des plus communs à la suite de l'épilepsie syphilitique.

En résumé donc, après s'être montrée tout d'abord sous forme de simples crises

convulsives, c'est-à-dire après avoir pris le masque d'une épilcpsie purement névrosique, Tépilepsie tertiaire aboutit, après un certain temps, à revêtir l'allure d'une épilepsie symptomatique, en se compliquant de divers accidents cérébraux.

Dès lors, ce n'est plus à de l'épilepsie qu'on a affaire, à proprement parler, mais bien à un ensemble symptomatique complexe, dont l'épilepsie n'est plus qu'un élément, qu'une expression, au même titre que tout autre symptôme associé, faisant partie du même groupe.

Telle est, au total, l'évolution qu'affecte la forme épileptique de la syphilis cérébrale.

Cela posé, venons actuellement au point le plus essentiel, à celui qui nous intéresse le plus, nous praticiens, et demandons-nous ceci : Cette épilepsie sijphiliiique présente-i-elle quelques caractères propres, quelques attributs spéciaux^ qui permettent de la reconnaître cliniquement et de la différencier de V épilepsie simple?

Distinguer l'épilepsie syphilitique de l'épilepsie simple, tout est là en pratique. Attachons-nous donc à cette importante question. Et, pour procéder méthodiquement à l'analyse du problème, recherchons successivement si l'épilepsie syphilitique présente quelques caractères propres, soit dans les phénomènes constitutifs de l'attaque, soit dans le mode d'apparition et de succession des crises, soit enfin comme ensemble, comme syndrome pathologique.

Premier point : Les crises épileptiques de la syphilis cérébrale offrent-elles quelques symptômes propres qui les différencient des crises de l'épilepsie vraie?

Pour cela, non. Disons-le bien et immédiatement, l'attaque d'épilepsie syphilitique (quelque forme d'ailleurs qu'elle affecte, celle du grand ou du petit mal, n'importe) ne se distingue par aucun signe propre, pathognomonique, de l'attaque d'épilepsie vulgaire. Cela n'est pas contestable, et tout le monde d'ailleurs est d'accord sur ce point. De l'aveu général, il est impossible, à ne consulter que les symptômes de la crise, de différencier, séance tenante, un accès d'épilepsie d'origine spécifique d'un accès d'épilepsie commune.

Tout au plus, quand on descend aux détails ou quand on envisage certains cas particuliers, arrive-t-on à reconnaître dans la crise d'origine spécifique quelques attributs qui, sans rien présenter de bien significatif, sont de nature cependant à éveiller les soupçons. Citons aussitôt comme tels les trois suivants :

lo Absence du cri initial dans la crise convulsive d'épilepsie syphilitique.

Pour ma part, je déclare n'avoir jamais observé dans les crises épileptiques de la S}'philis cérébrale le cri particulier qui inaugure d'une façon habituelle (non constante toutefois) les accès de l'épilepsie commune. — Petit signe, assurément, que l'absence d'un symptôme aussi léger, aussi éphémère; signe curieux cependant et sur lequel j'appelle votre attention.

2o Fréquence bien plus grande , dans l'épilepsie sijphilitique, des paralysies immédiatement consécutives à l'attaque.

Sans aucun doute, il est bien plus commun dans la syphilis que dans l'épilepsie vulgaire d'observer, à la suite de l'attaque, des phénomènes de paralysie. Je pourrais citer (et vous trouverez cités dans les recueils d'observations) nombre de cas dans lesquels, à la suite de crises convulsives d'origine spécifique, se sont produites des paralysies transitoires, paralysies affectant un membre, une moitié de la face, une moitié du corps. Des phénomènes de ce genre s'observent aussi dans l'épilepsie commune, mais ils y sont à coup sûr bien plus rares.

Donc, au total, rien d'absolument significatif dans la production de ces paralysies, puisqu'on peut les rencontrer dans tout ordre de cas; simple affaire de plus ou moins grande fréquence. Et cependant, soupçon éveillé, soupçon permis, si une crise épileptique, surtout à une période jeune encore de la maladie, s'est accompagnée de phénomènes paralytiques.

3° Caractère incomplet^ unilatéral, partiel, de certaines attaques convulsives dans Vépilepsie syphilitique.

Il est positif qu'on voit, sinon fréquemment, tout au moins dans un certain nombre de cas, l'épilepsie syphilitique se montrer sous des formes peu communes, consister par exemple :

Soit en des accès convulsifs incomplets, incomplets par conservation de la connaissance ;

Soit en des accès convulsifs partiels^ partiels par limitation des mouvements convulsifs à une moitié du corps (hemispasm des auteurs anglais).

Exemple typique, reproduisant ces deux modalités symptomatologiques réunies :

Un de mes malades causait, assis, avec sa femme et moi. Tout à coup il cesse de parler et sa physionomie prend une expression étrange; il semble frappé subitement de stupeur avec immobilisation tétanique. Puis, toute la moitié gauche du corps (et la gauche seulement, notez bien ceci) est prise de convulsions : le bras gauche se raidit, inflexible comme une barre de fer, se tord, et est entraîné vers la partie postérieure du tronc; — les doigts se fléchissent et se crispent; — le membre inférieur ^«Mc^e s'étend et reste maintenu dans une rigidité invincible; — la bouche se dévie; — la tête enfin exécute un mouvement de rotation forcée vers le côté gauche^ et

conserve cette attitude pendant toute la durée de la crise ; — finalement, de petites secousses rhythmiques agitent l'avant-bras et la main, toujours du côté gauche^ et l'accès se termine après trois ou quatre minutes de durée. — Or, seconde particularité non moins essentielle à spécifier, pendant toute la durée de cette crise, la connaissance reste conservée. Le malade, il est vrai, semble dans l'impossibilité de parler et ne répond pas aux questions qu'on lui adresse ; mais son intelligence n'est pas anéantie; sa physionomie exprime une sorte d'ahurissement et de terreur; bref (comme il me l'exprimait lui-même quelques jours plus tard en essayant de dépeindre le caractère habituel de son mal), il « voit sa crise », il la comprend, il y assiste., pour ainsi dire, en spectateur anxieux.

M. le professeur Charcot, à qui la pathologie du système nerveux est redevable de tant d'intéressants et précieux travaux, me disait récemment avoir observé deux cas complètement assimilables au précédent. Dans l'un d'eux, par exemple, la crise consistait en ceci : secousses convulsives, puis raideur du membre inférieur droit; peu après, mêmes phénomènes se produisant dans le membre supérieur du même côté; rotation forcée et inclinaison de la tête vers l'épaule droite; déviation de la bouche, etc.; et, avec cela, avec ces convulsions limitées à une partie du corps, conservation de la connaissance pendant toute la durée de l'attaque. — Donc, ici encore, épilepsie à forme partielle et incomplète (1).

(1) Un fait semblable vient de m'être communiqué tout récemment par mon savant collègue et ami le docteur Brouardel. En voici le résumé :

« M. X..., âgé de ZiO ans, contracte un chancre induré en février 1871. —Divers accidents secondaires dans le cours de la même année et de la suivante (roséole, angine, plaques muqueuses, etc.). — Traitement prolongé par les pilules de proto-iodure. — Nul autre accident pendant deux années environ.

En avril 187/i, le malade est pris subitement, pendant qu'il travaillait à son bureau, d'accidents bizarres consistant en ceci : douleur soudaine, très-intense, dans le côté droit et au niveau du foie, approximativement; cette douleur force le tronc à s'incliner du même côté; elle ne dure que quelques secondes. Puis, immédiatement, le bras droit se tord sur son axe en prona'.ion forcée et est agité de mouvements convulsifs. Le malade assiste, sans ■perdre connaissance^ à celte crise qui dure de une à deux minutes. — Un quart d'heure plus tard, seconde crise, absolument semblable, durant le même temps; la connaissance est encore conservée. — Une troisième crise se produit dix à quinze minutes après la seconde ; cette fois le malade perd connaissance.

Les jours suivants, deux attaques épileptiformes, avec convulsions unilatérales et rotation de la tête du côté où siègent les convulsions, mais sans pâleur de la face et sans perte de La connaissance.

Traitement : Frictions mercurielles et bromure de potassium {h grammes par jour). — Suspension immédiate des accidents.

Depuis cette époque, le malade a été affecté d'un double sarcocèle sypliiUtique. — Ed

En compulsant à ce sujet divers travaux, j'ai trouvé dans les auteurs anglais plusieurs cas analogues ou identiques, notamment une très-intéressante observation due au docteur II. Jackson.

Des attaques épileptiques de ce genre font exception, assurément, à ce qu'on observe en général dans l'épilepsie vraie. Je ne voudrais pas prétendre que cette épilepsie incomplète et unilatérale appartînt en propre à la syphilis; et cependant je ne puis m'empêcher de remarquer qu'elle semble plus commune dans la syphilis qu'en dehors d'elle. Aujourd'hui, sans doute, il serait prématuré de vouloir rien conclure du petit nombre de faits dont nous disposons ; mais si de tels faits se multipliaient, ils constitueraient en faveur de l'épilepsie syphilitique un signe d'une haute valeur. Bornons-nous donc, quant à présent, à enregistrer cette particularité comme paraissant ressortir d'un certain nombre d'observations, et appelons sur elle l'attention des cliniciens.

Second point : Si les crises de l'épilepsie syphilitique n'offrent comme symptômes aucun caractère absolument propre, pathognomonique, présentent-elles en revanche quelque particularité spéciale comme mode d'apparition et d'évolution?

Pas davantage.

On a dit que l'épilepsie syphilitique se distinguait en cela qu'elle « fait de préférence ses accès la nuit », qu'elle est ^wriQxxi nocturne. Ce n'est là qu'une affirmation purement théorique, que ne confirme en rien l'observation.

Sans doute l'épilepsie syphilitique a des accès nocturnes. Notons même incidemment, puisque nous sommes amenés à en parler, que ces accès nocturnes sont très- exposés à passer inaperçus, et cela parce que, se produisant dans le sommeil, ils sont souvent rapportés à de simples « rêves », à des « cauchemars », etc.. Mais l'épilepsie syphilitique a aussi ses accès diurnes, et ceux-ci même sont incomparablement les plus fréquents. Qui ne sait d'ailleurs que dans l'épilepsie vulgaire les attaques de nuit sont assez communes? — Donc, rien à tirer de ce signe; passons

Au point de vue de l'évolution, on a prétendu encore que l'épilepsie syphilitique avait pour caractère de procéder par séries d'accès, séries largement espacées les unes des autres, mais composées d'accès très-rapprochés. — Ce fait d'abord n'est rien que moins démontré, et je ne le trouve pas plus conforme aux observations déjà contenues dans la science qu'à celles dont je dispose personnellement. Serait-

mai 1875, il a été repris de nouveaux accidents épilepliformes, analogues à ceux de Tannée précédente, mais beaucoup moins intenses, lesquels ont également cédé au traitement spécifique. »

il même authentique, d'ailleurs, qu'il n'aurait rien de spécifique , ce me semble, et cela pour la bonne raison que l'épilepsie vulgaire, essentiellement variable comme marche, présente assez communément le mode d'évolution dont il s'agit.

Troisième point : Enfin, l'épilepsie syphilitique, envisagée d'ensemble, présentet-elle quelques signes propres à la différencier de l'épilepsie commune?

Ici, et ici seulement, — nous allons trouver les éléments d'un diagnostic différentiel basé sur des considérations sérieuses. Ces considérations, malheureusement , ne sont ni très-nombreuses, ni toutes également probantes, comme vous allez le voir. Elles se réduisent aux quatre suivantes :

P Dans l'épilepsie syphilitique, intervalles des crises moins exempts de troubles morbides que dans l'épilepsie commune.

Dans l'épilepsie commune, vous le savez, souvent, le plus souvent, la santé reste parfaite, indemne de tout désordre, dans l'intervalle des crises convulsives.

Il n'en est ainsi, pour l'épilepsie syphilitique, que dans les premiers temps de l'affection. Sauf exceptions rares, quelques mois ne se sont pas écoulés depuis le début des accidents que déjà apparaissent entre les crises d'autres troubles cérébraux : céphalée, accès de petit mal, insomnie, troubles parésiques d'abord éphémères, puis de plus en plus persistants, troubles sensoriels, etc., etc.

De là une différence assez saillante et assez significative entre l'épilepsie syphilitique et l'épilepsie vulgaire.

Cette différence est d'autant plus significative que l'affection a une origine plus récente. Une épilepsie qui, jeune encore d'apparition, se complique déjà de troubles cérébraux, n'est pas pour cela même une épilepsie syphilitique, assurément; mais, assurément aussi, elle diffère par cela même de l'épilepsie vulgaire. Elle devient tout au moins suspecte par l'adjonction précoce de ces troubles cérébraux. Et, sans contredit, l'adjonction précoce de ces troubles cérébraux devient une particularité qui doit appeler l'attention sur la possibilité d'une cause spécifique servant d'origine à ces divers accidents.

2o Épilepsie sijphilitique^ si peu qu'elle date d'un certain temps, fréquemment associée à divers phénomènes cérébraux, notamment à des paralysies ou à la NÉVRITE OPTIQUE d' Origine cérébrale.

Cela se conçoit, et rien de plus naturel qu'une telle association de phénomènes. Qu'est-ce, en effet, que l'épilepsie syphilitique, du moins à l'époque où nous l'envisageons actuellement? Rien autre qu'un mode d'expression initial d'une lésion encéphalique. Or, cette lésion encéphalique, par le fait même de son développe-

ment ultérieur, est forcément appelée à déterminer des manifestations autres, au nombre desquelles prennent naturellement place et les paralysies^ symptômes les plus usuels des désorganisations cérébrales, et la névrite optique^ conséquence fréquente des altérations de même ordre.

Rien de semblable ne s'observe, sauf complications, dans l'épilepsie simple, dans l'épilepsie à l'état de névrose.

En d'autres termes, l'épilepsie syphilitique se différencie de l'épilepsie vulgaire en ce qu'elle est une épilepsie sympiomatique^ laquelle, à ce titre, se complique nécessairement d'autres déterminations cérébrales. Et ce sont précisément ces déterminations cérébrales surajoutées qui confèrent à l'épilepsie syphilitique une allure, une modalité particulière.

30 Un troisième ordre d'éléments diagnostiques est fourni par les conditions dans lesquelles s'est produite la maladie, à savoir :

Antécédents de syphilis, révélés par les commémoratifs ou par l'examen clinique ;

Coïncidence possible avec les troubles nerveux de manifestations spécifiques affectant tel ou tel système (peau, muqueuses, os, viscères, etc.) ;

Et enfin âge du malade.

De ces trois considérations, les deux premières (la seconde notamment) ont une valeur séméiologique considérable, sur laquelle il serait superflu d'insister. Elles n'ont pas cependant et ne sauraient avoir de signification absolue, car il n'est pas impossible, à tout prendre, qu'un sujet syphilitique, même actuellement affecté d'accidents de syphilis, prenne des crises d'épilepsie pour une raison autre que la syphilis, pour une raison quelconque étrangère à la diathèse.

Quant à la troisième considération, relative à Vàge auquel sont apparus pour la première fois les accidents épileptiques^ elle a, dans l'espèce, une importance considérable, déjà signalée précédemment. Elle seule suffit à donner l'éveil; elle seule suffit à rendre plus que suspecte cette épilepsie tardive. Une épilepsie, en effet, faisant son apparition première à l'âge adulte ou dans l'âge mûr, à 30, 35, 40, 45 ans, n'est pas, ne peut pas être une épilepsie vulgaire. C'est une épilepsie symptomatique à laquelle il faut trouver une cause. Et, si la syphilis figure dans les antécédents du malade, il y a toutes chances, il y a presque certitude pour que cette épilepsie soit d'origine syphilitique.

4° En dernier lieu, influence démonstrative du traitement.

Une épilepsie vulgaire ne ressent aucun bénéfice de l'administration du traitement antisyphilitique.

Une épilepsie syphilitique peut être immédiatement enrayée, miraculeusement guérie par ce traitement. Sans doute elle n'en éprouve pas toujours des résultats aussi complètement favorables (cela, nous ne le savons que trop, et j'aurai à vous le dire plus tard) ; mais presque invariablement elle en ressent, d'une façon au moins temporaire, une influence répressive, suspensive, atténuante, laquelle peut être suffisante pour attester la nature de la maladie.

Telles sont, Messieurs, les considérations diverses sur lesquelles peut être basé en pratique le diagnostic difl'érentiel de l'épilepsie syphilitique et de l'épilepsie simple. C'est sur elles et sur elles seules que repose la solution de ce grave et difficile problème.

Difficile problème, ai-je dit. Il l'est toujours, en effet. Mais il l'est bien plus encore dans les conditions où il s'impose le plus habituellement au praticien et dans les conditions où il y a le plus d'intérêt, le plus d'avantage pour le malade à ce qu'il reçoive une solution immédiate et formelle. Je m'explique.

De l'aveu général, c'est à l'époque où les accidents dont nous parlons sont jeunes encore qu'ils sont le plus facilement curables. C'est donc à cette époque qu'ils demandent surtout à être reconnus ; c'est à ce moment qu'il serait surtout essentiel d'en deviner la nature et d'en instituer le traitement. Or, notez bien ce fait, je vous prie : des éléments diagnostiques divers que nous venons de passer en revue et qui permettent de différencier l'épilepsie syphilitique de l'épilepsie simple, la plupart ne sont utilisables en pratique qu'à une époque où la maladie est déjà avancée; à une époque plus précoce, ils font absolument défaut. Supposez, en effet, un malade commençant une syphilis cérébrale; il a eu une, deux ou trois attaques d'épilepsie, mais il n'a eu que cela encore pour tout symptôme. Appelés à poser un diagnostic à ce moment, de quels éléments disposez-vous? Ètes-vous renseignés par l'association de troubles cérébraux aux crises épileptiques? Mais ces troubles successifs sont encore à se produire. Pouvez-vous mieux vous aider des caractères fournis par les périodes intercalaires aux crises? Mais ces périodes intercalaires sont encore indemnes de tout désordre. Avez-vous, pour vous éclairer, les résultats du traitement? Mais aucun traitement n'a été mis en œuvre jusqu'ici. Que vous reste-t-il donc pour établir votre jugement à cette époque? Ceci et rien que ceci : d'une part, les antécédents de syphilis, et, d'autre part, Vdge avancé du malade. Ce que vous savez, purement et simplement, c'est que votre malade a été syphilitique autrefois, et qu'il a tel ou tel âge, 40 ans par exemple. Rien autre avec cela; nul autre signe à consulter.

Eh bien, avec des éléments séméiologiques aussi incomplets, aussi imparfaits,

pouvez-vous, devez- vous prendre un parti, instituer un diagnostic, prescrire un traitement? Voilà la difficulté clinique qui se présente souvent, très-souvent, et la voilà telle qu'elle se présente, telle qu'elle s'impose en pratique. Nul moyen de s'y soustraire. Que résoudre donc, et surtout que faire en pareil cas?

A mon sens, et d'après l'expérience que j'ai personnellement acquise sur ce point, la conduite à tenir n'est pas douteuse et se résume en ceci :

Recherche faite de toutes les causes susceptibles de développer Vépilepsie dans l'âge adulte, si aucune de ces causes n'est applicable au cas actuel, prescrire le traitement antisijphilitique.

C'est-à-dire : instituer la revue de toutes les causes possibles d'épilepsie dans un âge avancé; — déterminer par une analyse minutieuse si telle ou telle de ces causes peut être ici l'origine des accidents; — et, toutes ces causes exclues successivement, rigoureusement exclues, agir dans le sens d'une épilepsie syphilitique. Tel est, d'après moi, le droit, je dirai plus, tel est le devoir du médecin.

Rien n'explique un cas d'épilepsie survenue subitement dans l'âge adulte, en plein état de santé. La syphilis reste la seule cause à laquelle vous puissiez l'attribuer. L'indication formelle, je crois, est d'intervenir le plus tôt, le plus hâtivement possible, en instituant le traitement spécifique.

Et pourquoi?

Pour les trois raisons suivantes : 1° parce que l'épilepsie est une conséquence fréquente de syphilis, cela est actuellement bien établi; — 2» parce que, de toutes les causes pouvant produire l'épilepsie dans l'âge adulte, la syphilis est de beaucoup la plus commune; — 3» parce que, en nombre de cas, un traitement antisyphilitique institué de la sorte, dans de telles conditions, a été suivi des plus heureux résultats.

Et j'ajouterai : De par l'expérience acquise aujourd'hui, de par les faits que j'ai eu l'occasion d'observer, c'est en raisonnant de la sorte, c'est en prenant sur de telles bases une détermination immédiate, qu'on parvient à sauver certains malades dont la guéri son est à ce prix.

Cette ligne de conduite est bien simple, — n'est-il pas vrai? Messieurs, — et semble nettement indiquée par le bon sens. Ne croyez pas cependant qu'elle soit acceptée de tous nos confrères. Loin de là. Elle rencontre en pratique de nombreuses objections, de fréquentes résistances, résistances que j'ai éprouvées plus d'une fois pour ma part, et contre lesquelles je tiens à vous prémunir. Laissez-moi donc vous les transmettre telles que je les ai subies moi-même.

Si, dans les conditions que je viens de préciser, vous venez à conseiller le traite-

ment spécifique, il se peut qu'on vous oppose l'objection que voici : « Mais êtesvous bien sûr, pour prescrire un tel traitement, que cette épiiepsie soit syphilitique? Le malade n'est épiieptique que de fraîche date, et il ne l'est devenu que dans l'âge adulte, cela est vrai; il a eu la vérole, c'est encore bien certain. Mais cela suffi l-il? A quels signes reconnaissez-vous que cette épiiepsie soit due à la vérole? Attendez au moins, si elle a une telle origine, qu'elle la révèle par quelque caractère particulier. »

A cela, Messieurs, il n'est qu'une réponse à faire : Si cette épiiepsie est syphilitique, elle ne peut être que ce qu'elle est aujourd'hui; car l'épilepsie syphilitique naissante n'est rien autre qu'une épiiepsie sans symptômes propres, sans aucun attribut qui en atteste la nature spécifique. Vouloir attendre, pour la traiter comme telle, qu'elle revête d'autres caractères, c'est attendre qu'elle devienne incurable ou mortelle; car la nature spécifique de l'affection ne se révélera peut-être — sinon à l'autopsie — du moins qu'à une époque où les lésions seront au-dessus des ressources de l'art. En conséquence, si nous voulons agir avec chance d'être utiles au malade, c'est immédiatement qu'il nous faut agir, séance tenante , et d'après les seules données dont nous disposions, les seules qui puissent nous être actuellement fournies. Plus tard, il sera trop tard; le malade sera perdu.

Je vais même plus avant dans cette voie, et je dis : Étant donné un cas d'épilepsie survenue chez un sujet d'âge mûr, et ce cas n'étant explicable par aucune cause, il y a lieu encore d'administrer le traitement spécifique, alors même que les antécédents de syphilis resteraient douteux et seraient reniés par le malade.

Et cela, en vue des deux raisons que voici :

1° Parce que la syphilis (ceci est de notion vulgaire) peut passer inaperçue, rester méconnue et ignorée de bonne foi, ou être dissimulée par les malades ;

2o Parce que, dans l'ignorance de toute cause expliquant les phénomènes morbides, il faut aller au plus probable, et tenter le traitement qui promet le plus de chances de succès.

Donc, méine en cas de doute sur la syphilis/]^ suis d'avis que, dans les conditions précitées, il y a indication de prescrire le traitement spécifique. J'ai été amené à cette règle de conduite par un certain nombre de faits que j'ai eu l'occasion d'observer. Les citer tous dépasserait la mesure qui m'est accordée ici. En quelques mots seulement permettez-moi de vous relater le suivant :

Dans ces dernières années, jai été consulté pour un malade, âgé de 41 ans, qui, dans le cours d'une santé parfaite, venait d'être frappétout à coup d'accidents épileptiques des plus formels. Examen fait minutieusement de l'état actuel et de l'état antérieur, aucune cause ne rendait compte de tels accidents. La syphilis était niée,

energiquenieril aiée par le malade, homme furl instruit, Ibrl intcUigeril, cl en qui son médecin habituel (qui était en même temps son intime ami) pouvait se croire autorisé à avoir toute confiance. (Plus tard, trop tard, hélas! nous fumes désabusés sur ce point, alors que des aveux complets firent place aux dénégations premières.) D'emblée, mon opinion fut que nous avions affaire à une épilepsie syphilitique, et je conseillai d'instituer quand même un traitement approprié. A plusieurs reprises, je fis valoir les raisons que vous venez d'entendre. Peine perdue. Bref, devant la résistance obstinée du malade, les répugnances de la famille, les sollicitations inverses d'autres confrères,je cédai, j'eus le grand tort de céder. Divers traitements, disons mieux, tous les traitements possibles furent prescrits, sauf celui qui aurait eu chance de réussir. Qu'arriva-t-il? C'est que les choses marchèrent de mal en pis, que le malade mourut, et qu'à l'autopsie nous trouvâmes dans le crâne et le cerveau les lésions syphilitiques les plus patentes.

La faute que je commis ici. Messieurs, est du nombre de celles qui éclairent par les regrets qu'elles imposent. Aussi a-t-elle fixé mes convictions sur la conduite à tenir en pareille occurrence, et mon désir serait qu'elle pût également déterminer les vôtres.

En résumé, donc, les indications pratiques qui se présentent à remplir dans l'ordre des cas qui viennent de nous occuper peuvent, je crois, se formuler de la manière suivante :

10 Toute épilepsie, survenue pour la première fois sur un sujet adulte à antécédents syphilitiques connus^ doit être attaquée par le traitement spécifique ;

20 Toute épilepsie survenue dans les mêmes conditions, sur un sujet à antécédents syphilitiques incertains ou reniés^ doit encore, à moins d'être explicable par une cause autre que la syphilis, être soumise empiriquement à la médication spécifique.

C'est en obéissant à ces deux préceptes, Messieurs, que vous pourrez obtenir quelques-uns de ces merveilleux succès qui sont déjà relatés dans la science ; c'est ainsi, tout au moins, que vous aurez la conscience d'avoir agi comme vous devez le faire, c'est-à-dire au mieux des intérêts de vos malades.

Paris. — Typograpliie Félix Malteste et Ce, rue des Deux-Portes-Saint-Sanveur, 22.

DE LA

SYPHILIDE GOMMEUSE