PARIS BUREAU DU JOURNAL L'ECOLE-DE-MÉDECINE

« 52, BOULEVABD SAINT-MICHIL, 52

COURS COMPLÉMENTAIRES DE LA FACULTÉ

Cours de M. Fournier sur la Syphilis tertiaire. Recueilli par M. Porak, interne des hôpitaux^

Messieurs,

Dans les conférences de ces dernières années, je vous ai fait Thisloire de ce qu'on appelle la syphilis primitive et secondaire. La suite naturefie de notre sujet me conduit à vous entretenir aujourd'hui de la syphilis tertiaire.

Inutile de vous dire par un long préamhulc qu'avec la syphilis tertiaire nous allons aborder un sujet à la fois relativement nouveau, difficile, obscur encore sur beaucoup de points, et surtout un sujet auquel se rattache un intérêt pratique considérable.

C'est un sujet relativement nouveau. Si, en effet, quelques-unes des lésions qui caractérisent la syphilis tertiaire furent reconnues de longue date, beaucoup d'autres restèrent ignorées jusqu à une époque peu distajite de la période contemporaine, et un grand nombre n'ont été décrites que de nos jours. Pour vous convaincre de cela, qu'il me suffise de vous dire que les lésions tertiaires du cerveau, du cœur de l'estomac, du foie, des reins, avaient complètement échappé à Hunter.

C'est un sujet difficile, obscur encore en bien des points. Gela est une conséquence toute simple et de la nouveauté même de la matière à l'étude et de la nature des lésions. Ces lésions sont en effet profondes, masquées, latentes, pour un certain nombre du moins, et pour un certain nombre aussi ne comportent rien de spécifique dans leur expression phénoménale.

C'est enfin un sujet important auquel se rattache un intérêt pratique considérable. C'est, en effet, dans le stade tertiaire que l'on rencontre toutes les grandes lésions de la syphilis. C'est là que nous allons rencontrer ces horribles lésions ulcéreuses, destructives, qui entament, corrodent, mutilent les téguments cutanés et muqueux. C'est là que nous allons rencontrer ces lésions qui, s'attaquant au parenchyme même des organes, en troublent gravement les fonctions, les abolissent inême et créent à leur suite ou des délabrements incurables, ou des atrophies définitives, ou des infirmités persistantes. C'est là que nous allons rencontrer ces lésions qui affectant les viscères les plus essentiels à la vie, compromettent le principe même de l'existence, telles que lésions du cerveau, de la moelle, du larynx, des poumons,, du foie, des reins, du cœur, des artères, etc.

La syphilis tertiaire est souvent mortelle ; cela est presque superflu à dire aujourd'hui, alors que tant d'autopsies sont là pour nous en fournir la preuve. Est-ce assez dire quel intérêt se rattache au sujet que nous allons aborder ?

On donne le nom de syphilis tertiaire au groupe des manifestations syphilitiques qui se produisent à longue échéance après la contamination première^ à une étape reculée de la diathèse.

• Et pourquoi désigne-t-on ces manifestations sous le nom de tertiaires ? Parce qu'elles sont précédées de deux autres groupes d'accidents auxquels, suivant leur succession chronologique, on donne le nom depériodeprimitive et depériode secondaire^

VÈOQUM m MÊ&ECWE

La syphilis, «n effet, est «ne affection métbodiqiie et |>reaqi»c C(Mapassée comme évolution. Elle débute par un chancre et se continue au-delà par des accidents disséminés, éparpiiiés, qui mii reçu le nom à'acddents ^énércm».

Or, parmi ces accidents le plus simple examen permet de reconnaître deux groupes :

Les uns ont pour caractères : i'^ de succéder rapidement au chancre, de se produire dès les premiers mois, la première, ta deuxième, la troisième année, tout au plus, après le chancre; S*" de n'intéresser les tissus que d'une foteon superficielle et relativement bénigne. A ces accidents on a donné le nom de secondaires, et c'est leur ensemible qu'on qtialiûc de période secondaire.

Les autres au contraire, ont pour caraelèrcs : l*" de ne se njanifester <]a'aprè$ k$ précédents, à un âge plus avancé de la maladie, deux, trois années apirè^ et sou»vernt bien plus tard encore ; 2^ d'intéresser les tissus d'une façon bien plus piH)fonde, plus intime et plus grave. A ces accidents on a dojiné le ao#î de Uriiaires et c'est leur ensemble qu'on qualifie de période tertiaire.

Il suit de là que si telle est l'évolution normale de la syphilis, toujours les ^aoci^ ients de la période lerliaire doivent être jwécédés des accidents de la période primitive et de ceux de la période secondaire.

Et telle est, en efet, l'évolution qu'on observe en clinique. Qui dit vérole tertiaire, dit implicitement troisième acte d'une évolution pathologique qui d été précédée des deux autres.

D'une part, en effet, la période primitive ne manque jamais, en ce qui «moerne dtt moins la syphilis acquise par contagion, la seule que nous ayons en vue pçur Tinstant. Les accidents tertiaires ont, comme antécédents, les nianifestatious ijui composent ce qu'on appelle la période ^a-imitive et la période secondaire.

il n'est à cela, en ce qui concerne la période tertiaire, que deux excej)tl(Wis, deux exceptions rares, dont je vous ai déjà entretenus ces dernières années :

i° L'une, relative aux cas dans lesquels un traitement énergique, institué dès le début, a supprimé la période secondaire ; ^"^ l'autre concernant la syphilis galopaate^ dans laquelle la diathèse se déchaînant avec fureur sur le malade, se révèle d'emblée par des accidents de l'ordre tertiaire, sans passer ipar l'étape secondaire.

Eiiologie. — Une cause suffit à la production de la syphilis tertiaire et cette cause, bien entendu, c'est l'infection de l'organisme par le virus sy|)hilitique.

Toutefois, la syphilis tertiaire ne se fnanifcste pas fatalement chez tous les sujets. De plus, elle n'afflige pas également tous les malades. De cela on a cherché les causes, soit dans l'essence mên^e de la maladie, soit dans la nature du terraio, •oit dans l'omission ou l'insufflsaiice du tfaitetooeot. Voyons ce qu'il y • de /oodé dans cette étiologie :

io Essence de la maladie. « Il est, dit-on, des véroles de toutordre, des véroles graves, fortes, et des véroles bénignes, faillies ; les premières passant facilemexit, presque nécessairement au stade tertiaire ; les secoades -ii'y «bo«tissaal ^ue {du; rarement. » Soit, cela est vrai ; mais ne sous payons p^^ de mots. Dire ^'une véfole a tendance à passer i 1 état tertiaire parce que c'«at une mauvaise vérole, oeU est exprimer la même idée sous deux formes différentes, oe n'^st pas rexpliqufiC. ii^expliqner, ce serait dire poiurqiioi cette ittauvaise vérole est uu^v^c. Or, c'est •e pourquoi qui fait défaut, et, somme toute^ nous -ne faisons ^ -GonstaUîr Jfi lait «voir d'interpréUttion i loi ^n&nor.

LtCOtfi OÉ MÉOÊCïitlî

Et, (fàilletirs, ee ne soirt pâ^ sealement les syphilis qu'on quaH^ de mmivaises véfofcs, de rél*oïes malignes on graves, qiïi passent à l'ét*t tertiaire. Les véroles moyennes et même les vérofes ïes plus simples en apparence, celtes qu'au début de la pefrotfe secondaire on est tenté d'appeler bénignes, aboutissent souvent et tout aussi bien à la période tertiaire. Savez-vous, en effet, quel est le cas le plus commun dé syphilis tertiaire que l'on rencontre en pratique ? le voici : un malade a contracté la îiyphiHs dans sa jeunesse ; il a ca d'abord on chancre, puis quelques taches à la peiàn, qiïeïqucs maux de gofge avec de petites plaies dans la bouche, quelques croûtes dans fes elïeveux, quelqiws glandes au cou ; puis, c'est tout. Cette syphilis^ il s'est traité au début paar cela ; il a suivi une médication mercurielle de quelques latnÈ, de itùis, quatre mois; qweîqaes semaiims diodare de potassium ont succédé à cela. Finalement, ne voyant plus rien venir, ce malade s'est cru guéri et n'a plu» rien fàif. Pendant longtemps iont a ftiarehé pour le mieux. Puis, voici que dix, dônîse, qainzey dix-sc^, vingt »r>s m plus tard éclate une manifestation tertiaire, telle par exemple qu'une lésion ccrchralc, qni s'accuse tout^à-coup par des symptômes graves et compromet séficusement retistence.

Eh bien, dans ce cas, qne je prends pont type parce qu'il est le plus commun» que trouverez-vous ? D'une part, une période secondaire, insignifiante, sans gravité ; d*antfc part, une période tertiaire pouvant devenir et ne devenant que trop souvent mortelle.

'^ î* Conditions tenant h l'individn, au tefrl^ain sur lequel germe la syphilis. • — Ces conditions sont toutes celles qai diminuent la résistance de l'organisme, à savoir ; fâïblêSse natite ôt* acqui:^ de la constitution — mauvaises qualités du tempérament ; anémie — lymphatisme, scrofule — maladies antérieures ou concomitantes, toutes let càttses depfessites : mauvaise hygiène, alimentation insuffisante, chagrins, inquiétude*, travail, excès, fatigues, alcoolisme, âge avancé, etc. La vieillesse, en particTîlief , est une condition aggravante pour la syphilis ; cela, l'observation journalière en témoigne. Tous les auteurs ont insisté sur ce fait, et je me souviens à ce propos que M. RicOTd noti!9 disait, dans ses entretiens familiers où débordait son énorme etpéfiencc : « 8i vous voulez attraper la vérole, profitez du moins pour cela du « temps où vous êtes jeunes, car plus tard vous vous repentiriez d'avoir trop 4 jittcndu. La vêfnle n'aime pas les vieux, et elle leur joue cent tours qu^elle épargne « âtix jeunes gens. »

M*is cela posé et ractiôn de ces diverses causes bien reconnue, ajoutons aussitôt ^ ces mêmes causes sont bien loin d'être indispensables à la vérole pour passer à l'état tertiaire. On arrive à l'état tertiaire même dans des conditions tout opposées, àfi» un ban tempérament, avec une excellente hygiène, à la fleur de l'âge, avec mut CôttStittttion fôbuste, exempte de tout vice organique. C'est qu'en effet la tendance ûàtturelle, Spontanée de là vérole, alors qu'elle n'est pas combattue, c'est 1 étal tertiaire.

3* Omission ou insufBsance du traitement. ^ La véritable, la grande cause de !â vérole tertiaire, celle qu'on ne doit janiais perdre de vue, c'est l'absence ou l'in- Siîfâsattce du traitement dans la première période de la diathèse.

D'après ce que j'ai vu, et quoi qu'aient pu en dire certains médecins, une vérole négligée, abandonnée à elle-même, a toute chance d'aboutir à la période tertiaire. h n'oserai certes dire qu'elle y aboutit toujours et fatalement, mais ce que j'affirme, pour en avoir vu tm trè^-gr^nd nombre de cas ^ cet ordre, plus d'une centaiae

4r; L'ÉCOLE DE MÉDECINE

actuellement, c'est que rien n'est mieux démontré que l'absence du traitement pour la production des accidents tertiaires. L'expectation appliquée à la vérole est véritablement désastreuse en laissant la porte ouverte à la syphilis tertiaire.

Chronologie. Durée. A quelle époque commence la période tertiaire et comment se fait la transition de la période secondaire à la période tertiaire?

Lorsque nous essayons de répartir en un certain nombre de groupes ou de périodes les manifestations successives d'une maladie quelconque, nous ne prétendons rien moins qu'établir entre ces diverses périodes, ces divers groupes, des limites absolues, mathématiques, invariables. Toujours, bien entendu, un certain vague et quelque peu d'arbitraire préside à nos divisions pathologiques.

Eh bien! c'est ici le cas, bien qu'ici, plus qu'ailleurs, la maladie procède avec une certaine ordination chronologique.

Entre la période secondaire et la période tertiaire il n'est assurément pas de borne chronologique. Il n'est pas d'époque fixe, précise, à laquelle finisse la période secondaire et où commence la période tertiaire.

Cela est si vrai que certaines manifestations de la diathèse peuvent, presque h volonté, être rangées soit dans la période secondaire ultime, soit dans la période tertiaire initiale.

C'est à cet ordre d'accidents qu'on a donné le nom d'accidents secondo-tertiaires ou de trmisition.

Ces réserves faites, à quelle époque commence, en général, la période tertiaire duns les cas où la diathèse suit son évolution commune ?

; En général, elle ne débute guère avant la deuxième ou la troisième année, et plutôt encore dans la troisième que dans la seconde.

Ce terme donné comme moyenne approximative la plus fréquente, je me hâte d'ajouter qu'il est extrêmement variable, et cela suivant des conditions que nous sommes loin d'avoir appréciées toutes, mais dont la pridcipale est, à coup sûr, l'intervention ou l'omission du traitement spécifique.

Et comment se fait le passage de la période secondaire à la période tertiaire?

De deux façons: soit par /u5ion contemporaine des deux périodes ^ soit par entracte plus ou moins long séparant ces deux périodes.

Dans le premier mode, les accidents secondaires sont contemporains des accidents tertiaires. Ainsi, un malade est affecté de syphilis depuis deux à trois ans et présente encore des lésions secondaires comme du psoriasis palmaire, des syphilides du cuir chevelu ; en même tem'ps apparaît soit une gomme du tissu cellulaire, soit un sarcocèle. Ici donc fusion, chevauchement des deux périodes.

Dans le second mode, la période secondaire évolue pendant un certain temps, puis s'apaise; rien ne se produit plus. Il se fait unentr'acteplusou moins prolongé pendant lequel aucun phénomène ne se manifeste. Puis, plus ou moins longtemps après, explosion de phénomènes tertiaires.

C'est ainsi que procède la maladie dans le plus grand nombre des cas, notamment chez ces malades qui ont suivi un traitement assez insuffisant pour empêcher la période tertiaire d'évoluer, mais suffisant pour en reculer les premières manifestations.

Jusqu'où s'étend ou peut s'étendre la période tertiaire? . Cela, nous l'ignorons d'une façon absolue. Mais ce que nous savons et ce que nous savons bien, grâce à de nombreux faits cliniques, c'est que la période tertiaire peut affecter une durée considérable, énorme, presque incroyable.

- D'abord les cas abondent où on a vu les accidents tertiaires se produire dix, quinze, dix-huit, vingt ans après le début du chancre.

Au-deh^i de trente à quarante ans, les exemples d'accidents tertiaires soat rares, mais on en possède encore un nombre de cas assez considérable.

Au-delà de quarante ans, pour de nombreuses raisons, les exemples d'accidents tertiaires deviennent rares. Néanmoins il en existe d'incontestables exemples après quarante-deux et quarante-cinq ans, entourés de toute la garantie d'authenticité désirable.

Les choses en étaient là et Ton pouvait considérer ce terme de quarante-cinq ans comme le terme le plus élevé de la survie de la vérole, lorsque j'ai eu l'occasion de rencontrer un cas dans lequel des accidents tertiaires se manifestèrent à échéance plus longue encore.

Dans ce cas, que j'ai présenté et soumis à la Société des Hôpitaux, divers accidents tertiaires se sont produits cinquante-deux et cinquante-cinq ans après le début de la vérole.

Il s'agissait d'un vieillard, âgé de soixante-douze ans^ lorsque je le vis. Il avait contracté un chancre à l'âge de dix-sept ans. A soixante-neuf ans, il fut pris d'une carie du maxillaire inférieur, carie diagnostiquée syphilitique par MM. Ricord, Nélaton, Demarquay. A soixante-douze ans, il fut affecté d'une énorme gomme de la cuisse, laquelle guérit avec une rapidité significative sous l'influence de l'iodure de potassium.

Ainsi la vérole peut durer plus d'un demi-siècle 1

Quel avertissement aux malades et aux médecins ; aux malades, pour les inviter k se traiter d'une maladie à échéancxî possible d'accidents aussi reculée ; aux médecins, pour leur apprendre, une lésion étant donnée, à en rechercher l'origine même dans les antécédents les plus éloignés.

Caractères généraux de la période tertiaire. — Avant d'aborder les descriptions spéciales, peut-être ne sera-t-il pas sans avantage d'envisager d'ensemble la période pathologique, qui s'impose à nous cette année comme programme d'étude. Essayons donc de définir la période tertiaire, voyons quels en sont les attributs, les caractères. Nous aurons l'avantage de connaître, à l'avance, le terrain que nous allons parcourir.

Comment se présente la période tertiaire envisagée d'une façon générale ?

Sous forme d'un état de scuité apparente, interrompue à échéances indéterminées par un nombre variable d'explosions morbides d'un ordre particulier.

Ne vous semble-t-il pas dérisoire, à première vue. Messieurs, de dire qu'une maladie est constituée par un état de santé? Eh bien, si extraordinaire que cela soit ou paraisse être au premier abord, cela est cependant. L'état tertiaire en efTet, n'est pas un état morbide toujours en action, s'accusant incessamment par des troubles variés. Ne vous représentez pas le malade atteint de syphilis tertiaire comme un malade assidûment en butte à des assauts répétés et subintrants de la diathèse. Loin delà, réserve faite pour certains cas d'un ordre particulier, dont je vous entretiendrai plus tard^ l'état tertiaire est la santé, la pleine santé ; mais c'est la santé avec un levain morbide qui sommeille, avec l'épée de Damoclès sur la têle. En un mot, et sans figure, le syphilitique tertiaire est un homme bien portant, aussi bien portant que vous et moi en ce moment ; mais c'est un homme, qui

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porte en lui une imminence morbide ; seulement il la porte sans que rien lâ fui révèle, sans que rien l'en avertisse, lui pas plus que le médecin.

Second terme de notre définition : état de santé apparente, interrompue k échéances indéterminées par un nombre variable d'explosions morbides d'un ordre particulier. Cela veut dire que les décharges de la syphiiis tertiaire n'ont rien de fixe dans leur nombre et leur apparition. Il est possible qu'elles se fassent plus tôt ou plus tard, il est possible qu'elles soient multiples ou peu nombreuses. Il peut se faire même qu'il ne se produise, en tout, qu'une seule explosion morbide. Et, à ce propos, remarquons immédiatement une différence très-importante qui distingue la période tertiaire de la période secondaire.

Les accidents qui composent la période secondaire ont les trois caractères

suivants :

1^ Ils ont un début fixe, ils se produisent quelques semaines après le chancre.

2° Ils forment un groupe. Ils sont massés, rassemblés les uns à côté des autres, dans un court espace de temps ; ils évoluent dans un orbite restreint ; ils se produisent tous dans une période de 2 ou 3 ans, en moyenne.

30 Ils ont une fin. Passé un certain temps, on est bien sur qu'il ne sera plus question d'eux ; on en a fini avec eux.

Rien de semblable pour la période tertiaire, où nous trouvons des caractères tout-à-fait opposés, à savoir:

1^ Pas de début fixe. — Les accidents tertiaires peuvent débuter 3 ou 4 ans, aussi bien que 20 ans après le chancre.

2*" Ces accidents, lorsqu'ils sont multiples, ne sont pas groupés, rassemblés les uns à côté des autres. Ils peuvent se produire à 40, 15, 20, 30, 40 anS

de date.

3° Ils ont une échéance illimitée. On n'en est jamais quitte, on n'a jamais là certitude d'en être à l'abri.

Tous caractères opposés à ceux des accidents secondaires el qui constituent d'une période à l'autre une différence d'ensemble très-marquée.

Mais précisons davantage encore. Les manifestations de la période tertiaire ont pour attributs habituels les quatre caractères que voici :

1** D'être discrètes comme nombre, souvent même isolées, solitaires.

2° D'être insidieuses comme début, lentes comme développement, et, pour un grand nombre, latentes comme lésions ;

30 De consister toutes en des lésions intéressant le parenchyme des tissus ;

4° De subir enfin, du fait dd certains remèdes, sauf exceptions rares, une âCtiott curative des plus évidentes.

Exprimés de cette façon concise et magistrale, quelques-uns de ces Caractères pourraient vous paraître obscurs. En peu de mots, je vais essayer de vous les rendre plus clairs :

1° Les manifestations tertiaires ont pour premier attribut d'être discrètes comme nombre, souvent même isolées, solitaires.

Vous savez quel est le luxe de manifestations habituel à la période secondaire. Prenez un malade, à cette période de la syphilis ; ce n'est pas un symptôme que vous rencontrerez chez lui, le plus souvent, mais bien 3, 4, 5, 6, iO manifestalions telles que :

"Roséole, plaques muqueuses génitales, plaques buccales, adénopalhies cervicâléS

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et naastoïdiennes, alopécie, croûtes du cuir chevelu, céphalée, insomnie, arlhralgies, douleurs musculaires, osseuses, etc., troubles nerveux, etc..

Eh bien, rien de semblable dans la période tertiaire. Les manifestations sont id bien autrement discrètes. Ce que Ton constate, en effet, le plus habituellement dans la période tertiaire, c'est, ou bien un accident unique, (lésion osseuse ou lésion cérébrale, par exemple), ou bien deux ou trois accidents. Sauf des exceptions trèsrares et d'un ordre particulier, jamais vous ne verrez un malade à la période ter-» tinire assiégé d'une kyrielle de lésions comme dans la période secondaire.

2" Les manifestations tertiaires sont insidieuses comme début, lentes comme développement, et, pour un grand nombre, latentes comme lésions,

A propos de la plupart des lésions dont nous aurons à nous occuper cette année, j'aurai à vous répéter ceci : que leur début est insidieux, que leur développement se fait d'une façon lente. L'insidiosité de ces lésions est surtout remarquable. Elles débutent souvent sans qu'on y prenne garde, sans qu'on s'en aperçoive, sans qu'on en tienne compte. Et c'est là précisément, ce qui contribue à en faire le danger.

Dès aujourd'hui je puis vous con\aincre de cela par un exemple :

Une femme est entrée dans nos salles ces derniers jours avec une perforation du palais, lésion grave, créant une double infirmité; nasonnement delà voix et régur^ gitation nasale des liquides.

Eh bien, il y a huit jours seulement que cette malade s'est aperçue qu'elk avait « quelque chose au palais. » Et ce quelque chose, ce n'était presque rien, nous dit-elle, un bouton, « un bobo ». Elle n'y prit pas garde; huit jours après, huit jours seulement, il se fit « un trou dans le palais » suivant son expression ; la perforation était établie.

Ces manifestations, en dernier lieu, sont latentes comme lésions. Cela va de soi puisqu'un très-grand nombre d'accidents tertiaires occupent les viscères, et, par conséquent, se dérobent tant à l'appréciation du malade qu'à l'examen du médecin.

3° Les manifestations tertiaires consistent en des lésions intéressant le pa^ r^nchyme des tissus.

Le propre de la période secondaire c'est de n'intéresser les tissus que superficiel-r lement. Elle les effleure plutôt qu'elle ne les attaque, elle n'y crée que des lésions de surface.

Le propre de la période tertiaire, inversement, c'est d'intéresser les tissus d'une façon profonde, de les attaquer dans leur trame. La syphilis tertiaire est essentiellement parenchymateuse ; ûk MhèTe, corrode^ entame, mutile, détruit, désorganise, atrophie.

De là, comme conséquence naturelle, cette autre opposition pronostique. Les lésions secondaires sont habituellement bénignes. Les lésions tertiaires sont toutes importantes, toujours sérieuses, quelquefois graves, quelquefois même très-graves et mortelles.

. Ces lésions ne se traduisent guère, pour un certain nombre du moins, qu^ par des symptômes d'ordre commxui, dépourvus de cachet vénérien.

La syphilis primitive et secondaire a une certaine physionomie, un certain faciès q^ni le fait aisément reconnaître. Sans parler du chancre et du bubon, dont le cw»etère vénérien est patent pour tout le monde, les syphilides cutanées, les plaques mu^euses génitales, les plaques J>uccales, l'alopécie, l'onyxis ont un certain cacliet^

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une certaine allure suspecte qui fait qu'au premier coup-d'œil on pense à la vérole. Les gens du monde eux-mêmes ne s'y trompent pas; et dès qu'ils voient s'épanouir sur le front d'un camarade une corona Veneris, dès qu'ils voient la tête d'un ami se dépouiller de cheveux^ tout aussitôt ils accusent la vérole, ils crient à la vérole. Pourquoi? Parce que, de notion commune d'instinct ou par expérience, chacun flaire la vérole à de tels signes, parce que de tels signes — pardon de Texpression — tentent la vérole.

Donc la syphilis secondaire a le cachet vénérien. Or, en est-il de même de la syphilis tertiaire? Nullement.

S'il est quelques accidents de la période tertiaire qui conservent le cachet vénérien, il en est nombre d'autres qui se conduisent à la façon des maladies communes. C'est là ce qui a fait dire à M. Ricord : « La vérole vieillie a la mine honnête. »

Décela voulez-vous quelques exemples : Voyez la phthisie laryngée syphilitique; elle n'a pour symptômes que ceux des ulcérations laryngées, de la phthisie laryngée ordinaire, d'origine tuberculeuse.

Voyez les paralysies d'origine syphilitique : qu'un nerf soit comprimé par une gomme, il se paralyse, et cela de la même façon que s'il était comprimé par une fumeur de toute autre nature. De même les ophthalmies profondes syphilitiques n'ont pour symptômes que ceux des ophthalmies profondes de toute autre origine; de même encore le^i gommes pulmonaires qui creusent une excavation dans le parenchyme du poumon ne s'accusent que par les phénomènes communs à toutes les cavernes pulmonaires. Les gommes du cerveau se traduisent par des phénomènes communs à toute lésion cérébrale quelle qu'en soit la nature. Et ainsi de suite.

L'on voit donc que la vérole, en vieillissant, perd son cachet d'atfection vénérienne, c'est-à-dire se dépouille de l'ensemble des caractères qui la font aisément reconnaître à une autre période. Aussi la vérole vieillie est-elle facilement méconnue, et c'est là surtout ce qui la rend si dangereuse.

4" Les manifestations tertiaires enfin subissent, du fait de certains remèdes, une influence cur a tive des plus évidentes. Cette dernière proposition est tellement simple et de notoriété si commune qu'il me suffira de l'énoncer; j'aurai d'ailleurs à y revenir en détail, à propos du traitement.

^ Siège. — Où siège, où peut siéger la syphilis tertiaire? Il n'est qu'un mot à répondre à cette question : Partout. La syphilis tertiaire, en effet, est essentiellement une maladie totius substantiœ, et il n'est pas de système, de parenchyme, de tissu, si caché qu'il soit, qui échappe à ses atteintes.

Nature. — Extrêmement variées doivent être et sont les formes apparentes sous ksquelles se présente la syphilis tertiaire. Ces formes, en effet, sont essentiellement soumises au caractère anatomique des régions et des tissus qu'elles affectent. Nulle ressemblance objective, par exemple, entre une exostose et un ulcère cutané, entre une gomme musculaire et une lésion tertiaire de la rétine.

Cependant, ces formes morbides d'apparences si variées dérivent, en réalité, de processus morbides très-peu nombreux. Elles ne reconnaissent guère comme origine, pour la plupart, que deux processus histologiques, à savoir : la sclérose et la gomme. Laissez-moi, pour aujourd'hui, vous énoncer ceci à l'état de simple proposition, que je prends l'engagement de légitimer dans nos plus prochaines conférences.

Diagnostic. — Venons enfin à la question qui domine toutes les autres dans Itétude de la syphilis tertiaire ; celle du diagnostic.

Tout est ici dans le diagnostic, et cela pour une raison simple : la vérole reconnue est à moitié guérie, la vérole méconnue ou reconnue trop tardivement court inévitablement à des lésions incurables, qui mettent en péril l'organe affecté.

Quels sont dans l'espèce les éléments du diagnostic? Ces éléments se réduisent à trois, qui sont les suivants :

1° Caractéristique propre de la lésion ;

2*^ Coexistence d'accidents spécifiques ;

3*^ Antécédents spécifiques.

1° Caractéristique propre de la lésion. — Si cette lésion présente par elle- «lême quelque attribut qui atteste la vérole, qui l'atteste d'une façon sinon patbognomonique, du moins quelque peu spéciale, il est évident que le diagnostic tire profit tout d'abord de cette particularité et établit sur cette base la spécificité syphilitique de la lésion.

2° Coexistence d'accidents spécifiques. — Excellent signe qu'il ne faut jamais négliger et dont vous concevez facilement le prix. Supposez que vous ayez affaire à une lésion sur le compte de laquelle vous ne soyez pas fixé. A côté de celte lésion vous en trouvez une autre dont la spécificité n'est pas douteuse, celle-ci éclaire celle-là, et il y a tout à parier, réserve faite pour la possibilité de coïncidences morbides, que la première comme la seconde se rattache à la diathèse, que toutes deux sont syphilitiques. Si ce n'est pas un signe de valeur absolue, c'est là, du moins, un signe d'une valeur incontestable.

Exemple : Un malade entre à l'hôpital Beaujon avec tous les signes d'une caverne pulmonaire. Tout d'abord on croit à une phthisie tuberculeuse ; mais les jours suivants, en examinant de plus près le malade, on découvre une exostose. Cela devient un trait de lumière. Eclairé par ce symptôme, M. Gubler (l'habile médecia auquel j'emprunte cette observation), soupçonne une phthisie syphilitique. Il administre l'iodure de potassium, et, quelques semaines plus tard, ce malade, diagnostiqué tuberculeux, c'est-à-dire condamné à mort, sort de l'hôpital absolument guéri.

3° ApJécédents. — L'importance de cette dernière considération est tellement évidente qu'il suffit de la citer. C'est, en effet, sur la constaîation d'antécédents syphilitiques que le diagnostic de la syphilis tertiaire doit être institué. Cette constatation est la base même du diagnostic, cela va sans dire. S'il est établi qu'antérieurement à la lésion actuelle le malade a eu la syphilis, par cela seul on est autorisé à se demander si cette lésion ne pourrait pas dériver de la syphilis ; tien plus, on a le devoir de le rechercher.

Lorsque le diagnostic peut s'étayer d'une façon certaine sur telle ou telle des trois considérations qui précèdent, il est institué d'une façon à la fois sûre et facile. Mais il s'en faut qu'en pratique les choses se présentent toujours d'une façon aussi simple. Souvent même le diagnostic est très-difficile, très-épineux. Quelque soin qu'on y apporte, souvent il ne peut être fait que par à peu près et l'on n'arrive qu'à 4es éléments de probabilité.

Nombreuses, en effet, très-nombreuses sont les difficultés qui se dressent devant le médecin à propos du diagnostic de la syphilis tertiaire. Et ces difficultés sont de plusieurs genres, comme vous allez le voir.

Il y a, d'une part, les difficultés de tout diagnostic ; ne parlons pas de celles-ci. D y a, d'autre part, les difficultés spéciales, et c'est de ces dernières que je dois vous entretenir.

D'abord, les trois éléments que je vous ai présentés comme constituant la base du diagnostic, peuvent faire absolument défaut. Ainsi :

1° Il est peu de lésions syphilitiques qui aient un symptôme tout-à-fait patbognomonique. Le plus souvent même, la lésion en face de laquelle on se trouve ne présente aucun caractère spécial. Première cause d'embarras;

2^ La lésion dont on doit faire le diagnostic peut être isolée. On n'a pas la ressource alors d'être éclairé par des accidents concomitants de nature spécifique bien démontrée. Seconde cause d'embarras.

Les antécédents peuvent faire défaut ; et ils font souvent défaut.

J'en appelle sur ce point à l'expérience commune. Quel est le médecin qui n'4 pas rencontré plusieurs fois dans sa pratique des cas très-évidents de syphilis tertiaire sans antécédents ? Ouvrez les recueils, vous y trouverez par centaines des observations de syphilis tertiaire diagnostiquée telle, et guérie comme telle, en Tabsence de tout antécédent spécifique. Et si les antécédents spécifiques font souvent défaut chez l'homme, ils manquent encore bien plus souvent chez la femme. Je mets en fait que, chez la femme, ils ne manquent pas moins d'une fois sur quatre ou cinq cas.

Et comment, pourquoi les antécédents spécifiques font-ils si communément défaut? Pour cent raisons différentes.

D'abord, ils peuvent avoir été oubliés, la syphilis tertiaire ne faisant parfois ses manifestations qu'après un long cycle d'années. G'est-là très-certainement le cas le plus rare.

En second lieu, ces antécédents spécifiques peuvent avoir été méconnus. L'année dernière, j'ai longuement insisté pour vous démontrer que la syphilis peut être ignorée et méconnue, de bonne foi, surtout par les femmes. Je ne fais que vous rappeler ce point aujourd'hui.

Enfin, ces antécédents peuvent être dissimulés, dissimulés, entendez-le bien, et cela est cent fois plus fréquent qu'à priori le jeune médecin ne pourrait le croire. Mais, dissimulés, pourquoi? Pour des motifs divers qu'on n'imaginerait pas, par intérêt, par pudeur, par scrupule, par défiance pour le médecin, etc. et plus souvent encore, disons le mot, par niaiserie, par bêtise.

Quelques malades, par exemple, se font juges eux-mêmes de ce cas pathologique, ne croyant pas que l'accident qu'ils présentent, puisse avoir quelque rapport à une maladie plus ou moins ancienne, qu'ils jugent périmée de longue date, ils considèrent comme vraiment indiscrètes les questions que leur adresse leur médecin au sujet de la syphilis et y répondent négativement.

J'ai vu, de la sorte, un homme atteint d'accidents cérébraux graves, nier énergiquement qu'il eût jamais eu la syphilis, puis, après un an, finir par l'avouer, alors malheureusement qu'il n'était plus temps. Il paya de la vie soa fatal entêtement.

D'autres encore nient la vérole pour cent raisons différentes, dans la crainte de compromettre leur réputation, leur caractère, leur dignité, leur situation morale, la paix de leur ménage, etc, etc. C'est de la sorte que beaucoup de gens s'offrent le luxe de deux médecins, le médecin habituel, le médecin de famille, qui a la charge des maladies honnêtes, Fautre, le médecin extraordinaire, pour les cas d'un genre

nlus lé^cr.

Au premier, bien entendu, on ne dit rien des choses de jeunesse, c'est aa

second sculemcTît qu'on fait certaines confidences. Jugez si, avec de tels malades, le diagnostic de la syphilis tertiaire est facile à instituer.

Eh bien, sachez-le, Messieurs, c'est avec des difficultés de ce genre que le médecin doit compter dans la question qui nous occupe. Ces difficultés, que ne présentent pas d'autres maladies, sont ici nombreuses et variées. Je ne saurais vous les signaler toutes. Deux mots encore, cependant, sur certains de ces écueils spéciaux auxquels va souvent se heurter le diagnostic de la syphilis tertiaire.

L'époque reculée, très-reculée, à laquelle se manifeste parfois la syphilis tertiaire est certes, par elle seule, une cause d'erreur, de surprise. Quand une maladie est restée muelie pendant 15, 20, 30 ans et plus, franchement on a bien quelque droit à s'en croire débarrassé et à n'y plus songer. Vient-elle après un si long délai à reproduire quelques manifestations, on peut vraiment, sans grand défaut de perspicacité, ne plus penser à elle comme origine possible de cette manifestation. Tout le monde s'y trompe en pareil cas, et il n'est pas sans exemple que, dans de telles conditions, des médecins se soient trompés sur eux-mêmes.

L'âge des malades est encore une condition qui déroute le diagnostic de la syphilis tertiaire. M. Ricord l'a dit : « Gomment penser à la vérole, maladie de « l'âge des amours, quand les rides et les cheveux blancs sont venus ? »

Il est enfin une dernière condition, bien faite pou»* donner le change, et qui conduit souvent à méconnaître la vérole; c'est ce que j'appellerai rinduence du milieu: vous allez me comprendre.

Quand on a affaire à un jeune homme, ou à une jeune femme, d'ailleurs légère, Lien vite, en face d'un symptôme suspect, on est sur la voie du diagnostic. Le soupçon de vérole surgit aussitôt, car on est dans un milieu propice à la vérole. ^lais *tout autre est la situation faite au médecin quand il est introduit dans une famille, dans un ménage, dans un monde qui n'a plus l'air d'un demi-monde, quand il est consulté par un homme mur, austère, par ce qu'on appelle un homme sérieux, posé, à plus forte raison par un père de famille, à plus forte raison encore par une femme honnête; dans ces conditions, évidemment, le médecin subit malgré lui l'influence du milieu où il se trouve appelé.

Il y a là pour lui une situation morale particulière, situation telle que les plus habiles la subissent et s'y laissent prendre. Qu'arrive-t-il alors? C'est qu'on ne songe plus à la vérole. Il semble impossible que la vérole ait jamais frappé à cette porte, ait jamais franchi ce seuil. On se laisse — comment dirai-je? — séduire par l'air qu'on respire, par un certain parfum d'honnêteté et on oublie la vérole qu'hélas! de par l'expérience, on ne devrait jamais oublier.

Tous les vieux praticiens vous raconteront qu'ils ont été trompés de la sorte par les apparences vertueuses de la vérole en général, et de la vérole tertiaire en particulier.

Pronostic et traitement. D'une façon générale, on peut dire que la syphilis tertiaire est toujours sérieuse, souvent grave, quelquefois et plus souvent qu'on ne pense, mortelle. Le pronostic de la syphilis tertiaire est donc, par lui-même, assez sombre, et il le serait bien davantage si l'heureuse influence de certains remèdes ne venait l'alléger.

Inutile d'entrer ici dans des généralités banales pour dire que ce pronostic est essentiellement variable, suivant des conditions multiples tenant à la lésion, comme siège, étendue, importance, ancienneté, etc., tenant à l'état du malade comme santé, tempérament, etc. Sans m'arrêter à discuter ces divers points, j'irai droit à la question vraiment essentielle, à savoir celle du traitement.

42 L'ËCOLE DE MEDECINE

Vérole reconnue, vous disais-je il y a quelques instants, est vérole à moitié guérie. Si cela est vrai de la syphilis en général, cela est encore plus vrai de la syphilis tertiaire en particulier.

La syphilis tertiaire, en effet, est essentiellement justiciable de la thérapeutique et elle obéit mieux encore à certains remèdes que la syphilis primitive ou secondaire. Ces remèdes, chacun de vous les a nommés, ce sont d'une part les mercuriaux, d'autre part, et surtout, Tiodure de potassium.

Du mercure, je n'ai plus rien à vous dire, car je vous en ai parlé tout au long l'année dernière. L'iodure de potassium seul doit nous occuper actuellement.

Mais cela dit, cela reconnu, faut-il conclure de là qu'avec l'iodure, aidé ou non des mercuriaux, ce soit fait de la vérole ? Devons-nous croire, comme semblent l'affirmer certains médecins, qu'un homme muni d'un flacon d'iodure n'ait plus rien à craindre? non certes. Gardons-nous, à ce sujet, de l'optimisme de certains de nos confrères, faisant de l'iodure de potassium une sorte de réactif diagnostique, et de panacée infaillible de la vérole.

Non certes, l'iodure de potassium, quelque puissant qu'il soit contre la syphilis, n'est pas tout-puissant, infaillible. S'il triomphe delà syphilis tertiaire dans le plus grand nombre des cas, il n'en triomphe pas toujours. Gomme tout remède, il a ses défaillances, ses insuccès, ses cas rebelles. Ges cas rebelles ne sont pas nombreux, fort heureusement, mais ils le sont assez, lorsqu'on exerce sur un vaste théâtre, pour qu'on ait à compter avec eux, et pour qu'on enregistre plus d'une fois de cruels revers.

La syphilis tertiaire n'est que trop souvent refractaire ou rebelle à l'iodure, et cela, pour des conditions nombreuses : soit par exemple que le remède soit intervenu trop tard, alors qu'un viscère est en voie de désorganisation ou d'organi-sation morbide avancée, non susceptible de rétrocession; soit qu'autour d'une lésion syphilitique, il se produise des lésions d'ordre vulgaire, non justiciables de l'iodure (tel est, par exemple, le cas de nombre de syphilis cérébrales : autour d'une gomme, au voisinage d'une carie, il se produit une encéphalite vulgaire; l'iodure guérit la gomme et ou la carie, mais est sans action sur rencéphalite) ; soit encore parce que, de leur nature, certains cas sont véritablement au-dessus de la puissance tiiérapeutique. Tels sont ces cas où des récidives incessantes suivent des guérisons répétées, où l'on .;;uérit toujours sans guérir jamais.

Tels sont les cas où la syphilis ailécte d'emblée une évolution qu'on ne saurait mieux qualifier que de fatale, accumulant accidents sur accidents, lésions graves sur lésions graves, déjouiuil tous les efforts de la thérapeutique et se montrant supérieure à tous les remèdes.

Aussi, bien qu'armés de remèdes auxquels aucun autre ne peut être comparé, nous arrive-t-il parfois de laisser sous nos yeux la syphilis mutiler, détruire des organes importants, ou même tuer des malades que nous sommes impuissants à secourir.

C'est là. Messieurs, ce qu'il faut bien savoir, c'est là ce que j'ai le devoir de vous dire, et si j'insiste près de vous sur ce point c'est, qu'en général, on ne craint pas assez la vérole. A entendre nombre de nos confrères, tout ce qui serait syphilitique devrait guérir « parce que c'est syphilitique. » Il n'en est pas toujours ainsi, malheureusement; et ceux qui voient de près la vérole, qui vivent avec elle tous les jours, apprennent à la redouter davantage. Ceux-là se croient moins puissants,

L'ÉCOLE DE MÉDECINE i3'

parce qu'ils ont vu de près la puissance de leur ennemi, et surtout ne se croient pas

invincibles, parce qu'ils ont éprouvé plus d'une fois de cruels insuccès.

Et de tout cela, Messieurs, voulez-vous connaître la morale, la conclusion pratique, la voici : C'est que si la syphilis expose les malades dans un avenir éloigné à des dangers graves, devant lesquels nous ne restons que trop souvent impuissants, il importe de la combattre ab ovo pour écarter la possibilité future de tels accidents, pour prévenir ce que plus tard on ne pourra pas toujours guérir. A mon sens, prévenir est encore plus facile que guérir, en fait de syphilis. En conséquence tout est d'après moi, dans le traitement institué dès le début de la diathèsc, tout est dans le traitement préventif institué dès les premiers temps de l'infection.

Un cas de syphilis se présentant à un médecin, ce n'est ni le présent, ni un avenir prochain que ce médecin doit redouter pour son malade ; ce qu'il doit redouter, c'est l'avenir éloigné, l'avenir de 15, 20, 30 ans et plus. Ce qu'il doit avoir en vue, dès le début du mal, c'est la période tertiaire, ce sont les accidents viscéraux d'une étape tardive, ce sont les accidents à longue portée que détermine la diathèse, alors que non atténuée, non amoindrie elle persiste dans l'économie.

Et comme conséquence, le résultat qu'il doit chercher d'emblée, en traitant la vérole récente, c'est de conjurer la possibilité lointaine de la vérole tertiaire. L'idéal qu'il doit poursuivre c'est d'atténuer la diathèse dans le présent pour sauvegarder Tavenir.

Et c'est dans ce but que, d'emblée, il doit attaquer la vérole naissante et s'efforcer de l'atténuer par un traitement préventif à la fois immédiat^ énergique et prolongé.

COURS COMPLÉMENTAIRES DE LA FACULTÉ

Cours de M, Fournier sur la Syphilis tertiaire. Recueilli par M. Pora.k, interne des hôpitaux.

Gommes du tissu cellulaire Messieurs,

Nous allons aborder aujourd'hui l'étude d'une des lésions les plus caractéristiques et les plus communes de la syphilis tertiaire, V étude des tumeurs gommeuses.

Pourquoi ce nom bizarre imposé à ces lésions? Ce nom importé du latin dans notre langue (gummi, gummositates), a été appliqué dès les premiers temps du mal français à certaines tumeurs déterminées par Tinfection. Quelle idée engagea les médecins du xv^ siècle à qualitier ainsi ces tissus? Est-ce en raison d'une grossière ressemblance entre le produit de sécrétion de ces tume^irs et ces exsudations visqueuses, qui se font sur l'écorce de certains arbres et auxquelles on a donné le nom de gomme? N'est-ce pas plutôt, comme semble le croire Fallope, et comme j'incli- . nerais à le penser, en vue d'une certaine analogie d'aspect entre les gommes des arbres et les tubercules croûteux qu'on voit naître parfois sur la peau des syphilitiques ? C'est là ce que je ne saurais dire et ce que je n'ai pas l'envie de rechercher en ce moment.

Que désigne-t-on sous le nom de tumeurs gommeuses? On appelle ainsi des tumeurs noueuses et circonscrites, qui, 'primitivement solides et aphlegmasignes, se ramollissent plus tard, s'ulcèrent par un travail inflammatoire de voisinage, et éliminent comme produit plus spécialement caractéristique une matière bourbillonneusey blanchâtre, semblable à une sorte d'escharre charnue.

Comme prototype de ces lésions, j'étudierai d'abord les plus simples, les plus facilement accessibles, celles qui se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Anatomie pathologique. Les gommes sont des tumeurs solides, de volume variable, de forme arrondie ou aplatie ; elles n'ont pas à proprement parler de membrane d'enveloppe, elles ne sont pas contenues dans un kyste ; leur membrane limitante semble simplement formée par le tissu cellulaire condensé à leur périphérie.

L'aspect et les caractères généraux de ces tumeurs sont essentiellement variables suivant l'époque à laquelle on les examine. On peut diviser leur étude en deux

stades :

1" stade, dit de crudité. Les gommes jeunes sont formées d'un tissu tantôt uniformément gris et demi-transparent, tantôt d'un gris rosé, avec ou sans stries grisâtres plus opaques (Robin) ». Elles sont alors assez fermes, assez denses, et leur consistance a pu êlrc comparée à celle « du foie un peu induré. ï>

2^ stade, dit de caséification et de ramollisse7nent. — Lorsque les gommes sont plus âgées, elles prennent un autre aspect ; elles sont plus opaques et plus

L^ÊCOLE DE MÉDECINE 48

blanches. A un degré plus avancé, elles deviennent blanches, d'un blanc jau-» nâlre, et même presque jaunes. Elles sont comparables, à ce moment, à des tumeurs^ tuberculeuses ; de là la désignation de opmmcs caséeusjs , phymaloïdes, qu'on leur a parfois appliquée. A une époque encore plus avancée on constate que sur certains points, généralement vers leur partie la plus centrale, elles sont ramollies. Leur trame se désorganise et se liquéfie en certains points, de façon à constituer comme une sorte de bouillie semi-liquide ; tantôt celte bouillie consiste en un liquide jaunâtre, opaque, assez épais, comparable à du pus (mais nous verrons plus tard que ce n'est pas du pus) ; tantôt c'est un liquide jaune brun, jaune ambré, visqueux, tenace, iilant, gélatineux, qu'on a pu comparer, avec plus ou moins d'exactitude, à une solution épaisse de gélatine ou de gomme.

Ainsi la gomme commence par être entièrement solide. Plus tard, elle subit une dégénérescence qui en désagrège les éléments et qui amène le ramollissement, du moins partiel, la fonte de cette tumeur.

Interrogeons maintenant le microscope, et voyons ce qu'il nous révèle sur Forganisation et la structure de ces productions morbides. D'une façon sommaire, le microscope nous apprend ceci :

1^ Les tumeurs gommeuses ne consistent pas en un exsudât simplement liquide, en un exsudât amorphe ; elles sont toujours, au contraire organisées, elles sont constituées par des éléments morphologiques bien définis ;

2° Elles ne contiennent aucun élément anatomique spécial, en dépit de la cause spécifique qui leur donne naissance;

3^ Elles sont uniquement constituées par une 'prolifération de tissu conjonctif, A ce point de vue, purement anatomique et histologique, elles ne diffèrent en rien d'autres productions qui, cliniquement et nosographiquement en sont tout à fait différentes, comme par exemple des productions simplement inflammatoires ; Virchow les compare au tissu de granulations, au tissu de bourgeon charnu.

Et en effet, d'après nos micrographes contemporains la tumeur gommeuse est sim- . plement constituée comme il suit :

1° Une trame de tissu cellulaire, très-accessoire, formant à peine le dixième de toute sa masse;

2° Des éléments cellulaires de diverses dimensions formant les sept à huit dixièmes de sa masse totale ;

3° Une gangue amorphe, intercellulaire, finement granuleuse;

4° Quelques vaisseaux.

La structure de la gomme jeune n'est pas stable. Cette tumeur de cellules e9t au contraire remarquable par sa caducité, par la dégénérescence hâtive qui reu-^ vahit.

Voici, en effet, ce qui se produit :

La formation cellulaire proliférante ne tarde pas à subir un processus nouveau. Les cellules s'atrophient, diminuent de volume, subissent la division nucléaire ; bref elles deviennent plus petites, et se transforment en granulations graisseuses, en corpuscules granulo-graisseux, qui forment des amas jaunâtres, tuberculiformes. Et alors, suivant des conditions qui nous échappent, ce tissu dégénéré ou bien se condense en des masses jaunâtres, caséeuses, sèches, ou bien se ramollit, se dissout, se transforme en une bouillie puriforme, analogue au pus comme apparence, mais ne contenant pas de leucocytes, ne contenant que des granulatious graisseuses^

i6'" L'ÉCOLE DE MÉDECINE

Quoi qu'il en soit, sous une forme ou sous une autre, ce tissu dégénéré est « uq «tissu mort, un capiit mortuum, soustrait à toute connexion organique; c'est un « produit de déchéance. » (Virchow). Il peut bien sur place rester plus ou moins longtemps dans cet état, mais c'en est fait de lui comme tissu vivant: il est l'analogue de Vescharre ou du bourbillon du furoncle. Nous verrons dans un instant comment la clinique complète ces notions sur l'évolution anatomique de la gomme.

Symptômes. L'histoire clinique de la gomme se divise naturellement en une série de périodes successives, à chacune desquelles se rattachent des symptômes d'un ordre particulier. Quatre périodes composent cliniquement l'existence totale de la gomme depuis son début jusqu'à sa fin.

Ces périodes peuvent être dénommées comme il suit ; 1° période de formation; 2*^ période de ramollissement ; 3° période d'ulcération ; 4* période de réparation.

1° Période de formation {gomme crue, solide, aphlegmasique) . La gomme du tissu cellulaire débute par une petite nodosité sous-cutanée. Cette nodosité, d'abord très-petite, comparable à un grain de blé, à un pois, s'accroît lentement et prend un certain voluine, celui d'une noisette, d'une olive, d'une petite noix. Plus tard elle pourra s'accroître encore pour prendre les dimensions d'une noix, d'un petit œuf, voir même d'un œuf de poule.

l*" Le premier attribut qui la distingue est de constituer une tumeur, et une tumeur nettement circonscrite. Elle ne fait corps ni avec la peau, ni avec les tissus sous-jacents.

2^^ Comme forme elle est généralement assez régulière, globuleuse, ovoïde, arroiv die, souvent aussi aplatie. Elle ressemble à une olive ou mieux encore à un ganglion.

3^ Comme consistance, elle est ferme. On peut encore comparer sa consistance à celle d'un ganglion.

4<* Enfin et surtout, cette tumeur est complètement aphlegmasique. Elle est aphlegmasique par l'ensemble de tous ses caractères. Elle l'est tout d'abord par l'absence de rougeur et de chaleur des téguments. Elle l'est encore, parce qu'elle n'est pas entourée d'une atmosphère inflammatoire à la façon des tumeurs phlegmasiques ; autour d'elle, ni empâtement, ni œdème. Aussi la petite gomme, la gomme jeune est-elle mobile sous la peau qui la recouvre, et mobile également sur les tissus sous-jacents, du moins dans de certaines limites. Enfin et surtout, elle est aphlegmasique, parce qu'elle est indolente, remarquablement indolente. D'une part, elle n'est pas le siège de douleurs spontanées ; d'autre part, elle n'est pas plus sensible à la pression ; on peut la palper, l'explorer, la presser, sans éveiller aucune souffrance. Ce caractère d'indolence est tellement accentué que, dans bon nombre de cas, les malades ne s'aperçoivent qu'ils portent une tumeur gommeuse que par hasard et non parce qu'ils en souffrent.

Ecoutez-les raconter leur histoire ; ils vous disent ceci : « Un beau jour, j'ai « porté la main à tel endroit et j'y ai constaté une grosseur. J'en ai été très-étonné, « car je n'avais pas souffert, je ne m'étais aperçu de rien. »

Voilà la gomme constituée. Que va-t-elle devenir ? Pendant un certain temps, elle ne fait que s'accroître, en conservant toujours les mêmes caractères. Elle grossit ; et c'est tout. Et comment grossit-elle ? Lentement, très-lentement.

Tel est le premier stade de la production gommeuse ; stade bien simple comme phénomène puisqu'il se résume en ceci : apparition et développement d'une tumeur sous -cutanée, sol hk et aphlegmasique.

2^ Période de ramollissement, avec phlegmasie consécutive de voisinage

A la gomme solide succède au bout d'un certain temps la gomme ramollie, et c'est ce travail de ramollissement qui caractérise le deuxième stade. Qu'est-ce que ce ramollissement ? Au point de vue clinique, c'est un phénomène en tous points comparable au ramollissement des tumeurs en général, et en particulier au ramollissement de la tumeur phlegmoneuse solide se convertissant en un abcès. Primitivement la gomme était ferme, consistante, manifestement solide. Eh bien, vient un moment où cette consistance diminue, d'abord un peu, puis davantage, davantage encore, jusqu'au moment où la palpation fait reconnaître un tissu mollasse, qui se laisse déprimer, qui, se ramollissant de plus en plus, devient complètement mou et donne cette sensation spéciale propreaux tumeurs liquides, c'est-à-dire la fluctuation.

Ici, une remarque pratique et un avertissement très-essentiel au médecin. Celte fluctuation à laquelle aboutit la gomme ramollie est^ certes, le témoignage non équivoque d'une modification de structure survenue dans la gomme; mais elle n'atteste pas, comme on pourrait le croire, que la gomme soit déjà transformée en une collection liquide, prête à s'évacuer, si on lui donne issue par le bistouri. Bien des fois, en effet, on a ouvert des gommes arrivées à cet état de ramollissement, offrant une fluctuation vraie, très-manifeste, incontestable, et il n'en est rien sorti.

Le ramollissement dont nous venons de parler, est un phénomène qui se passe au centre même de la tumeur. A ce phénomène central, intrinsèque, il s'en ajoute bientôt un autre, qui se passe en dehors de la tumeur. Celui-ci consiste en un processus inflammatoire, ou mieux sub-inflammatoire, qui se produit dans les parties ambiantes et surtout dans les parties les plus superficielles, au niveau des téguments. Les téguments deviennent rosés d'abord, en commençant par la partie la plus proéminente de la tumeur, par son sommet; puis cette suffusion rosée, en même temps qu'elle s'étend, prend une coloration plus foncée ; bientôt toute la saillie, qui constitue la tumeur, se présente avec l'aspect des tissiis enflammés, elle est rougeâtre. En même temps la tumeur, indolente jusqu'à ce jour, indolente même pendant que s'est produit le ramollissement central devient non pas douloureuse (douloureuse serait trop dire) mais sensible. Le malade y ressent line certaine tension, une gêne, quelques élancements. De plus la tumeur devient moins mobile, adhérente avec une peu dœdème superficiel.

4° Enfin la peau qui recouvre la tumeur subit un travail d'amincissement progressif. Distendue par le développement de la tumeur, elle s'use, pour ainsi dire par ses parties profondes, et lentement, très-lentement, arrive k tîc plus former, à la surface du foyer ramolli, qu'une membrane très-amincie. Cet amtucissement augmente de jour en jour, puis, vient un moment où la peau n'est plus représentée que par une pellicule épidermique, mince comme une pelure d'oignon, et laissant même apercevoir, par transparence, l'aspect jaunâtre du foyer sous-jacent. Finalement, au point le plus culminant de la tumeur, cette pellicule présente bientôt une petite crevasse, elle se rompt, et alors commence un nouveau stade, le stade ulcéreux.

Telle est la seconde période de l'existence des gommes; celle-ci, comme vous le voyez, est aussi simple que la première comme pliénomèiie pathologique et se résume en ceci : l'' Ramollissement progressif de la tumeur ayant pour

caractère de se produire des parties centrales vers les parties périphériques , à froid, sans douleur, sans phénomènes inflamm<itoires\ 2" Plus tardivement, phénomènes inflammatoires périphériques, mais surtout superficiels, ayant pour effet ditlcérer les téguments à ta surface de la tumeur et d'en préparer r ouverture.

S" Période d'ulcération. Ce stade est certes le plus important de tous ceux qui constituent la gomme; c'en est cependant le moins bien connu, à mon sens.

Voilà la tumeur ouverte. Celte tumeur, on s'attendrait à la voir, d'une part donner issue à une quantité de liquide plus ou moins considérable, et d'autre part, s'affaisser d'autant. Eh bien, il n'en est rien.

De la tumeur ouverte il ne s'écoule que très-peu de liquide, remarquablement peu; souvent quelques gouttelettes seulement se présentent, suintent plutôt qu'elles ne s'écoulent ; d'autres l'ois, il s'évarue une cuillerée de liquide tout au plus, rarement davantage. Parlant la tumeur s'affaisse peu naturellement ; elle reste, après ouverture, ce qu'elle était auparavant, ou peu s'en faut.

Quelleest la nature du liquide évacué par la perforation ? Ici, variétés assez nombreuses. Quelquefois ce qui s'écoule est du liquide d'aspect purulent, jaune verdàlre, ou bien une sorte de pus mal lié, rougeâtre. Parfois encore (mais bien moins souvent qu'on ne le dit) c'est un liquide visqueux, gélatineux, sirupeux, transparent, dont le caractère le plus spécial est d'être filant comme la gomme. Plus habituellement, c'est un liquide sanicux, jaunâtre, pyoïde plutôt que purulent et contenant en suspension des détritus organiques, des grumeaux formes de tissu cellulaire, des granulations graisseuses, des goultclettes huileuses, des globules sanguins et des leucocytes.

Poursuivons. La gomine une fois ouverte tend à s'ouvrir davantage. La petite perforation qui s'était faite à son sommet s'élargit par une ulcération de la peau qui se détruit excentriquement, si bien que ce petit pertuis central se transforme en une perte de substance circulaire, du diamètre d'une lentille, d'une pièce de 50 centimes et mônne d'un diamètre supérieur encore. A ce moment la tumeur figure, en quelque sorL^., uimoaticileau so:nmet duquel s'est ouvert un petit cm /tve. Or, si à ce mom.'nt no is examinons avec soin l'intérieur de ce cratère, qui donne jour sur les puties dicouvertîs de la tumeur, nous voyons se présenter à rorifice une sorte de parenchyme solide, blanchâtre, d'un blanc, variable comme nuance, (blanc gris, blanc jiunâtre), charnu et pouvant être comparé, comme aspect et comme couleur, à de la chair de morue.

Cette substance, assez sin:^ulière d'aspect, si nous l'examinons avec soin, a l'air d'un tissu mort ; elle est insensible, d''^sagrégée, elle s'en va en lambeaux. On peut l'étircM* en filaments, disposition très-évidente sur cette belle pièce en cire, due au talent de M. Jumelin: vous voyez là une tumeur gommeuse éliminant son bourbillon: de ce bourbillon désagrégé se détachent des lambeaux fibrillaires, analogues d'aspect à des filaments de vermicelle.

Ce parenchyme blanchâtre, Messieurs, c'est le tissu même de la tumeur, mais c'en estlelissudôgénéréjuortilié, passé ou passant à l'état d'eschare. C'est lui qui constitue la plus grar.dc partie de la tumeur; et voilà pourquoi si peu de liquide sort de celle tumeur loi .î'i'elle vient às'ouvrir, et pourquoi aussi, à ce moment, elle ne s'affaisse pas. Ce tissu mort va maintenant s'éliminer et cela de la façon la plus simple. De jour eu jour des lambeaux se détachent, dissociés, désagrégés et dissous parla suppuration. On les retrouve dans le pus, q^uandon l'examine avec soin, ou sur les linges de pan-

scmcnt; de sorte que la masse totale diminue progressivement et, qu'à un moment donné, tout ce bourbillon charnu sera éliminé.

Une lois évacué, le bourbillon laisse à sa place une perte de substance plus ou moins profonde, creuse, circonscrite, qui constitue une véritable caverne, et qui â reçu \q nom dit Caverne y ommeuae. Celle-ci, à son tour parTulcéraiiondeses bords, ne tarde pas à se convertir en ulcération à ciel ouvert, de dimension variable suivant le volume initial de la gomme.

Qjcls sont les caractères de cet ulcère gommeux? C'est un ulcère excavé, creux, très creux parfois. Ses bords sont nette.ment entaillés, découpés, et quelquefois proéminents et relevés parce qu'ils sont encore infiltrés de produits gommeux. Ils présentent une auréole d'un rouge sombre. Cet ulcère fournit une suppuration assez abondante, souvent sanieuse, séro-sanieuse, et chargée de détritus organiques.

Jusqu'ici riiin de bien spécial dans cet ensemble de caractères, rien autre chose que ce qu'on observe dans nombre d'ulcères et notamment dans les ulcères syphilitiques tertiaires. Mais examinons le fond de la plaie. Le fond seul de cet ulcère, sans rien présenter de pathognomonique, offre cependant quelques caractères assez spéciaux. C'est, avant tout, le fond d'un ulcère de mauvaise apparence et de mauvaise mine. D'une part, il est inégal, aréolaire, anfractueux, il présente çà et là des dépressions; quJ jues auteurs ont même dit qu'il était ^t etagé ». De plus il est semé, en certains poin's, de détritus adhérants, de lambjaux charnus morliûés, pulrilagineux ; on croirait avoir a'faire à une plaie qui se gangrène par places. Cet aspect est dû f vous l'avez déj à con pris) à d vis lambeaux nonencoredélachés du bourbillon gommeux.

En raison d.î ces d^ux caractères, en raison surtout de cette mauvaise apparence, l'ulcère gommeux, a pu être pris, à première vue du moins, pour un ulcère cancéreux. Plusieurs observations témoignent quecelte erreur a été commise. Celte apparence, du reste, ne dure qu'un teinps assez coirt. Pour p3u que l'art intervienne, bientôt l'ulcère alors se déterge pour entrer dans la période de réparation.

Telle est la troisième période du développement des tumeurs gommeuses; elle se résume en ceci : La tumeur s'ouvre, s'ulcère et éhniiae son eschare charnue caractéristique; puis, par In destruction de son revêtement cutané, elle se transforme en un ulcère à ciel ouvert, ulcère de mauvaise mine et encore couvert de lambeaux gommeux.

4"" Période de répaiation. Les débris gommeux éliminés, l'ulcère se déterge et prend un aspect meilleur; ses bords s'affaissent; l'auréole rouge diminue ; le fond s'élève et se couvre de bourgeons charnus ; la suppuration devient mieux liée, plus louable, le travail de cicatrisation se produit.

La cicatrice d'abord rouge, pâlit ensuite, et finit par devenir blanche ; elle reste toujours déprimée, par suite de la perte de substance qui s'est produite et qui est irréparable.

En cela, Messieurs, se résume toute la symptomatologie de la gomme.

Durée. D'une part, cette durée est toujours longue. Jamais elle ne demande moins de quelques mois, trois ou quatre mois au minimum, six ou huit mois en moyenne, quelquefois davantage.

D'autre part, cette durée est très-variable. Les variétés portent sur les deux premières périodes et plus spécialement encore sur la première, car les deux dernières évoluent en général d'une façon assez régulière, assez égale et relativement rapide.

La première période, quelquefois courte, est d'autres fois lente, très-lente même.

Il est des cas où la gomme, en voie de formation, reste longtemps stationnaire, sans modifications apparentes. De même aussi dans la seconde période, le ramollissement peut être ou hàtif ou assez lent ; dans le premier cas, à peine formée la gomme devient fluctuante: dans le second cas, le ramollissement languit et reste longtemps partiel, limité en un point delà tumeur.

En revanche, une fois la phlegmasie périphérique déclarée, les choses marchent assez vite et assez également d'un sujet à un autre. Il suiïit de quelques semaines, en général, pour évacuer la gomme et Tamener à l'état d'ulcère. Cet ulcère peut encore durer assez longtemps; mais pour peu qu'un traitement convenable intervienne, la détersion et la réparation deTulcère se produisent le plus souvenld'une façon assez rapide.

Variétés. Ce que je vous ai décrit jusqu'ici est la tumeur gommeuse sous sa forme la plus simple, la plus élémentaire, dégagée de tout accident, de toute complication. Maintenant, pour être fidèle à ce que i.ous montre la clinique, il me faut ajouter que la tumeur gommeuse ne se présente pas toujours sous cette forme typique. Elle est sujette, au contraire, à quelques variétés de symptômes et d'évolution que je dois vous signaler.

Parmi les variétés de symptômes, deux points seulement méritent de nous arrêter.

1° Je vous ai représenté la tumeur gommeuse comme une tumeur essentiellement indolente, ne provoquant, par elle-même, aucune douleur, et insensible même à la pression. Il en est ainsi, en effet, dans la majorité des cas, au moins 95 fois sur 100. Mais il faut bien savoir aussi que, dans certains cas, cettetumeur, loin d'être indolente, détermine au contraire une douleur assez vive, voire même des douleurs violentes, aiguës.

Or, quand cela se produit-il? Dans un cas unique: lorsque la tumeur est en rapport avec un tronc ou un filet nerveux qu'elle comprime ou qu'elle envahit. Exemples :

Dans un cas relaté par M. Ricord, une tumeur gommeuse de l'aîne excitait de vives douleurs de névralgie crurale, s'irradiantà toute la cuisse, de l'aîne au genou.

Dans un second cas, dû encore à M. Ricord, deux gommes situées sur le trajet du nerf cubital provoquaient de vives douleurs, douleurs qui s'irradiaient à l'avantbras etauxdeux derniers doigts, en suivantainsi manifestement ladistributiondu nerf.

Dans un autre cas de M. Nélaton, une tumeur gommeuse de l'aisselle déterminait des douleurs névralgiques dans tout le membre et dans l'épaule.

2' Je vous ai dit aussi que dans la plupart des cas la tumeur gommeuse ne détermine, par elle-nïème, aucun trouble fonctionnel. Il y a exception à cette règle lors!|ue la tumeur devient gênante soit par son volume, soit p.ir sa situation. C'est ai isi que, sur un malade, une tumeur située à la région sous-maxillaire empêchait les mouvements de la mâchoire et gênait la déglutition, voire même la respiration, par suite de la compression exercée sur le pharynx.

Dans im cas de M. Zambaco, une gomme, située sur l'artère radiale, exactement au point où l'on explore le pouls, déterminait un engourdi^^scment de la main et une tellediminution de la puissance musculaire que la malade, qui était blanchisseuse, ne pouvait plus tenir son fer à repasser. De même, dans le cas précité de M. Nélaton, une tumeur gommeuse de l'aisselle déterminait, outre de vives douleurs, un engourdissemeni de tout le membre, des fourmillements continus et une diminution notable de la puissance musculaire.

^lais tout cela n'a encore qu'un intérêt secondaire : voici qui est plus important à connaître.

i° Vanctcs de nombre. — Le plus communément, on ne constate sur un

malade qu'une seule lumeur gommeuse, ou bien deux, trois, quatre de ces tumeurs, tout au plus. Cependant, en quelques cas, notamment chez les malades rudement éprouves par de mauvaises syphilis, on rencontre des tumeurs gommeuses multiples^ et, quand ces tumeurs se mettent à devenir multiples elles pullulent avec une étrange facilité, de façon à constituer une véritable dialhèse gommeuse.

Dans les cas de cet ordre on trouve huit, dix, douze, quinze tumeurs d'un égal voluuie, ou bien réunies en groupes au voisinage les unes des autres, ou bien disséminées, éparpillées en diverses régions.

Comme exemple, rappelez-vous la malade que je vous ai montrée à la fin de notre dernière réunion. Cette femme présentait quatre tumeurs gommeuses à la tête, trois à la jambe, deux au bras, une à Tépine de l'omoplate.

Ce n'est pas tout, mais dl^s ce moment nous sortons de Tordre des cas usuels pour entrer dans le champ des exceptions. Sur certains malades on a rencontré des tumeurs gommeuses en un nombre beaucoup plus considérable : vingt, trente, trente-cinq, cinquante. M. Cazenave a cité le cas d'un malade dont les deux avantbras et les épaules étaient criblés de tumeurs gommeuses. « Il y en avait certainement plus de cinquante. « Les deux bras offraient un aspect des plus étranges, ils étaient tout bosselés et présentaient une coloration cuivreuse bien manifeste, quelques-unes même de ces tumeurs étaient creusées d'ulcères caractéristiques.

Enfin, il y a plus encore, et ici nous entrons tout-à-fait dans le domaine de l'extraordinaire : vous trouverez dans le Bulletin de thérapeutique de 1845 un cas raconté par Lisfranc, dans lequel un malade présentait sur les bras, les avant-bras et les cuisses, 160 tumeurs gommeuses; et ces tumeurs étaient de taille, s'il vous plaît, car « les moins volumineuses avaient le volume d'une petite noix et les plus développées celui d'une poire. » On administra l'iodure de potassium. Après huit mois de ce traitement, il ne restait plus que 40 de ces tumeurs; les 120 autres avaient guéri par résolution.

2**, Variétés de volume. — Bien autrement importantes encore sont les variétés de volume, dont il me reste à vous entretenir.

Je vous ai présenté la tumeur gommeuse comme offrant, en général, un petit volume, celui d'une noix, en moyenne ; bien plus rarement elle atteint les proportions d'un œuf de poule ou de dinde. Or, en quelques cas rares, ce volume peut être dépassé et de beaucoup. Pour abréger, allons immédiatement aux cas extrêmes, à ces cas de gounnes qu'on ne peut qualifier autrement que d'énormes. En voici deux exemples :

J'ai relaté devant la Société des Hôpitaux, le cas d'une gomme de la cuisse, mesurant 8 à 10 centim-Hres dans son diamètre horizontal et 14 centimètres dans son diamètre vertical avec une épaisseur variant dii^k i) centimètres. Nous avions donc affaire ici à une tutieur grosse environ comme la moitié d'une tête de fœtus.

M. le docteur Mendeville a observé au Val-de-Grâce une tumeur gommeuse plus considérable encore. Celle-ci siégeait à la tête. Elle descendait de l'orbite au cou, qui était envahi dans une hauteur de 5 à G centimètres, et se prolongeait horizontalement du nez jusqu'à l'occiput. Toute la moitié inférieure de la face, une partie du cou, toute la moitié inférieure du crâne étaient couvertes par cette énorme production gommeuse.

aâ..

Les faits de ce genre, pour être rares, n'en sont pas moins très-essentiels à connaître., et je vous les signale d'autant plus volontiers qu'ils sont peu connus en général et qu'ils n'ont, en quelque sorte, pas encore droit de cité dans la science, à en juger du moins par le silence de nos classiques à ce sujet. Et l'intérêt qu ils comportent vous le saisissez sans que j'aie besoin de vous le dire. En raison de leur rareté, en raison de leur volume excessif, ces tumeurs sont exposées à être prises pour des tumeurs d'une autre nature, pour des tumeurs malignes, des cancers notamment, et par suite exposées à être soumises à des traitements chirurgicaux graves. La preuve c'est que dans les deux cas que je viens de vous citer, le diagnostic cancer avait été émis tout d'abord par divers médecins. Dans l'un l'opération avait été proposée ; dans le second, fort heureusement pour le malade, ce prétendu cancer avait été déclaré inopérable. Il guérit par l'iodure de potassium.

Complications. Les principales complications de la gouime sont celles qui ont rapport soit à l'évolution de l'ulcère gommeux, soit à la réaction de la gomme sur les organes de voisinage.

Un mot d'abord sur les premiers. Lorsque l'ulcère gommeux s'est produit par évacuation de la tumeur, il ne tend pas toujours à se séparer. Loin de là, en quelques cas, il persiste au contraire, et peut même persister un temps plus ou moins long. C'est ainsi que j'ai vu dernièrement une ulcération très-étendue du scrotum qui, consécutive à une gomme, persistait depuis 8 à 9 mois.

L'ulcère gommeux peut même progresser, s'étendre bien au-delà des limites de la tumeur initiale, en corrodant ou détruisant les téguments dans toute leur épaisseur (gomme extensive) ; il peut même prendre la forme phagédénique.

En second lieu, les gommes peuvent créer des complications de voisinage. On â vu, par exemple, les gommes du crâne méconnues et non traitées, dénuder les os et déterminer des ostéites, des nécroses, sans parler des accidents ultérieurs de ces dernières lésions par réaction sur l'encéphale.

De même, M. le docteur Mendeville a relaté le fait d'une gomme, située au voisinage de l'articulation sterno-claviculaire, laquelle méconnue et non traitée à son début détermina une carie de la clavicule et du sternum ; cette carie, à son tour, entraîna d'autres accidents et fut suivie de mort.

En dernier lieu, je vous signalerai un fait peu connu et absolument négligé par nos classiques, bien digne d'intérêt cependant, il me semble. C'est une sorte de complication posthume des gommes. Je m'explique. Quand une gomme a évolué, a parcouru toutes ses phases et s'est cicatrisée, il se peut encore qu'on n'en ait pas fini avec elle. Il se peut qu'elle renaisse de ses cendres, pour ainsi dire, qu'elle se reproduise en ulcérant la cicatrice ; c'est là une sorte de reviviscence de la gomme après guérison. Comme exemple, je vous montrerai, à la fin de notre réunion d'aujourd'hui, une malade qui, très-rudement éprouvée par la syphilis, a été aff'ectée, entre autres accidents, d'une gomme du pied, laquelle s'est ouverte, s'est cicatrisée, puis s'est reproduite. Une première fois, il y a quelques mois, cette gomme a parcouru toutes ses périodes et s'est cicatrisée. Puis, quelques semaines plus lard, la cicatrice bien faite, paraissant résistante et définitive, s'est ouverte en plusieurs points. De nouveaux ulcères se sont produits, ulcères creux, à bords découpés, à fond putrilagineux, tout à fait semblables aux ulcères qu'avait recouverts la cicatrice.

Diagnostic. Je n'ai pas k revenir ici sur l'importance des trois ordres de coor^ idérations que Ton doit interroger dans le diagnostic de toute lésion syphilitique, à savoir : 1° Notion des antécédents; S'' Considération des accidents concomitants; 3^ Caractères propres de la lésion. Je me bornerai à rechercher ce que présentent de spécial les symptômes propres de la lésion.

Sans rien présenter de pathognomonique, la gomme offre cependant certaines particularités distinctives ; ce qu'elle présente de plus spécialement distinctif est ceci : d'une part, un fait anatomique propre ; d'autre part, une évolution caractéristique.

Le fait anatomique c'est, vous le savez déjà, Texistence de ce bourbillon gommeux, de cette eschare charnue, blanche et filamenteuse, que je vous ai décrite précédemment.

L'évolution est encore plus spéciale. A mon sens, ce qui, nosologiquement et cliniquement, distingue le mieux la gomme, c'est ce fait d'une tumeur qui, primitivement solide, se ramollit plus tard pour aboutir à un ulcère d'une physionomie assez spéciale. Tumeur solide, tumeur ramollie, ulcère consécutif, voilà la triple phase que subit la gomme. Eh bien, si chacmi des trois termes n'est pas spécial en soi, leur ensemble certes est spécial et caractérise la gomme de façon à la différencier de toute autre tumeur. C'est donc Yévolution de la gomme qui offre surtout au diagnostic un élément distinctif.

Ajoutez à cela que certains attributs secondaires de la gomme lui confèrent aussi une physionomie quelque peu distinctive, tels que : forme arrondie et régulièrement arrondie de la tumeur; indolence du début; volume en général médiocre; nature du liquide évacué; aspect putrilagineux, bourbillonneux de l'ulcère consécutif; tendance stationnaire ou cxtensive de cet ulcère, etc.

Il y a dans ces divers signes assurément des éléments séméiologiques auxiliaires dont le diagnostic peut tirer un utile profit.

Quelques mots actuellement sur le diagnostic différentiel.

Il est certain qu'une lésion qui parcourt trois étapes successives, dans chacune desquelles elle se montre sous une forme différente, qu'une tumeur qui tour-à-tour est tumeur solide, tnmeur fiuctuante^ puis ulcère, peut et doit affecter des ressemblances, des analogies d'aspect avec divers états morbides très-différents. C'est ainsi que la gomme solide se rapproche symptomatologiquement de toutes les tumeurs solides, adénome, cancer, tumeur fibro-plastique, et autres. C'est ainsi que la gomme fluctuante affecte une certaine analogie avec les abcès froids, les abcès de la scrofule, le furoncle, la loupe, les tumeurs sébacées de la peau en voie de dissolution, etc. De même enfin, la gomme à l'état d'ulcère peut être confondue avec d'autres syphilides de forme ulcéreuse, avec les ulcères scrofuleux et avec les ulcères simples, notamment aux membres inférieurs avec les ulcères variqueux.

Mais il est certain aussi que si la gomme peut être confondue avec ces divers états morbides à un moment donné, elle en diffère toujours et essentiellement par l'ensemble de son évolution. Elle peut leur ressembler à un moment donné ; elle ne leur ressemble jamais dans l'intégralité de ses symptômes successifs. Aussi la marche clinique de la tumeur, sans parler même des commémoratifs, permettra-t-elle facilement, en général, de distinguer la gomme des divers états morbides précités.

Il est cependant un point qui mérite toute notre attention ; je veux parler du diagnostic différentiel de la gomme et du cancer. Très-nombreux senties «as dtns^

lesquels la confusion de ces deux lésions a été commise et plus d'une fois on a opéré une gomme qu'on avait diagnostiquée cancer.

Ce diagnostic peut èlre institué sur les quatre ordres et naidérations suivantes : 1° Considérations étiologi(|ues ; 2° DilFércnces entre )' .ymptômes propres de la lésion ; S"* Etat des ganglions ; 4*" Iniluence du traiV' .xcnt.

1® Considérations éliolo gigues. 1° La gomme a toujours été nrécédée d'accidents spécifiques actuels. Rien de semblable pour le cancer. (' cssrons toutefois ici la possibilité des coïncidences morbides, car un cancer peut se développer sur un sujet préalablement syphilitique).

2** Différences entre les symptômes propres de la lésion. Le cancer se développe de préférence à un âge avancé et souvent chez des sujets prédisposés au cancer par hérédité. La gomme, au contraire, n'a pas d'âge de prédilection.

Mais inutile de vous dire que ces premières considérations n'ont qu'une valeur très-relative et qu'on ne saurait instituer sur elles un diagnostic absolu. Meilleures sont les considérations cliniques ; celles-ci sont tirées des caractères de la tumeur et des ganglions.

Caractères cliniques de la lésion :

Cancer

Tumeur presque toujours unique ; Tumeur susceptible de tout volume et généralement volumineuse ;

Gomme

Quelquefois unique, souvent multiple ; Tumeur de petit ou de moyen volume.

Tumeur irrégulière déforme^ mal limi- Tumeur régulière, ovoïde; rarement

tée et surtout bosselée ; bosselée

Tumeur adhérente ou rapidement

adhérente à la peau ; Tumeur douloureuse.

Tumeur non adhérente à la peau ; Tumeur indolente.

(Notez que nous ne mettons en parallèle ici que la gomme et le cancer à l'état de crudité. Si nous poursuivions ce parallèle à la période ulcéreuse, nous aurions à signaler bien d'autres différences. Ainsi l'ulccre cancéreux se faisant de la superficie au centre, irrog-dier, fongueux, à végétation molasse, sanieux, fétide, hémorrhagique, extensif est trcs-dilFérent de l'ulcère gommeux. qui succède à un ramollissement central, à l'élimination d'une eschare, qui ne présente jamais les bourgeonnements du cancer, etc., etc.)

3* Etat des ganglions. — A dessein j'ai séparé ce signe spécial des autres éléments cliniques, espérant en mettre mieux en relief toute l'importance.

Cancer Qnmwe

Ganglions pris très-rapidement. | Ganglioiis intacts.

Excellent signe, qui, à très-p'u d'exceptions près, silïil à une certaine période au moins, pour distinguer le cancer do la gomme.

4° Traitement. Enfin, comme dernier signe, influence du traitement spécifique. Sur le cancer, nulle action des indiques ou m^rcuriaux, sur la gomme, action résolutive rapide, sauf exceptions rares. Le traitement sert ici, connue on le dit, de pierre de touche, tant son action est mar(iuée. Aussi est-ce une re^Ie absolue de

pratique, dans les conditions où le diagnostic dilTicile du cancer et de la gomme peut être débattu, de ne jamais opérer avant d'avoir permis à l'iodure d'exercer, s'il peut l'exercer, son action spécifijuc sur une tumeur restée douteuse.

Et non-seulement c'est une indication supérieure d'interroger l'iodure dans les cas douteux, dans les cas où le diagnostic ne peut être institué d'une façon sure, mais c'est aussi le devoir absolu du médc^cin de tenter le traitement spécifique, dans les cas où la moindre incertitude peut planer sur le diagnostic, je dirai même dans les cas où l'incertitude n'existe pas. Car nombreux, bien nombreux sont les cas où les iodiques ont guéri des tumeurs diagnostiquées cancéreuses. Ouvrez les Recueils et vous trouverez quantité d'observations analogues à ceci : Un malade présente une tumeur; celte tumeur offre, dit-on, les signes du cancer; elle a été diagnostiquée cancer. Par expérience, par acquit de conscience, on administre l'iodure de potassium et l'on voit le prétendu cancer disparaître. Ce prétendu cancer n'était qu'une gomme.

J'aidéjàvu, pour mapart, plusieurs cas semblables, tumeurs diagnostiquées cancer et qui ont été guéries par l'iodure de potassium donné comme pierre de touche et sans espérance.

Pronostic. Les gommes du tissu cellulaire n'ont pas, en général, de gravité directe. Suppuration plus ou moins prolongée, destruction de la peau dans une étendue plus ou moins grande, cicatrices persistantes, voilà ce à quoi elles exposent. Elles ne sont vérilablement sérieuses, en tant que lésions, que dans des conditions relativement assez rares, soit par les accidents de voisinage auxquels elles peuvent donner lieu, soit en raison du volume excessif qu'elles peuvent acquérir, soit enfin par extension phagédénique de l'ulcération.

Mais elles sont surtout graves, parce qu'elles attestent l'état tertiaire. Elles témoignent que la syphilis est entrée dans cette période de prolifération gommeuse où des lésions graves peuvent se produire. A ce point de vue toutefois il est une distinction à établir. Dans le cas où les gommes sont peu nombreuses, elles n'ont pas une signification pronostique plus particulière que tel ou tel autre accident tertiaire. Des gommes multiples, au contraire, survenues simultanément ou se succédant à de courtes échéances, ont une signification extrêmement grave. Elles témoignent d'une syphilis de forme mauvaise, d'une mauvaise vérole comme on dit vulgairement. Elles attestent une infection profonde, une fâcheuse tendance de la diathèse, non pas seulement à des productions morbides d'un certain ordre, mais encore à des disséminations morbides aussi multiples que redoutables et à une réaction grave sur l'état général, sur la santé. Q land vous verrez des gommes multiples se montrer sur un malade, tenez-vous pour averti que vous allez avoir des assauts à supporter. Tout est à craindre en pareil cas. Et la preuve c'est que les gommes multiples figurent habituellement au premier plan dans le cortège des accidents qui accompagnent la cachexie syphilitique.

Les gommes isolées, ou du moins les gommes qui ne sont pas multiples, subissent, en général, du traitement spécifique une inlluence curative des plus marquées. Elles guérissent facilement par l'iodure de potassium. Les gommes multiples, au contraire, sont infiaiment plus rebelles ; souvent elles ne guérissent sur un point que pour repulluler sur un autre.

Traitement. — Avant de dire ce qu'il convient de faire contre les gommes,

aa& L^ÉCOLE DE MÉDECINE

commençons, — et cela peut ne pas être inutile, — par dire ce qu'il ne faut pas faire.

Ce qu'il ne faut pas faire, c'est :

i® Enlever, opérer la gomme ; opération très-inutile, toujours pénible, et qui ft'est pas sans exposer à certains risques ;

2** L'attaquer par le caustique, et cela pour les mêmes raisons ;

3** L'ouvrir, alors même qu'elle est fluctuante, aussi fluctuante que possible

Toutes ces opérations sont inutiles, et c'est là leur conlrindication la plus naturelle. Le traitement par l'iodure peut, en effet, déterminer la résorption des gommes. Les cas abondent, surabondent même, où cette résorption a été obtenue, quoique le ramollissement de ces tumeurs fût déjà plus ou moins avancé, voir même à l'époque où la fluctuation est des plus manifestes. Il faut s'interdire d'intervenir chiirurgicalement contre les gommes. Telle est la règle, et cette règle n'admet qu'une seule exception : c'est lorsqu'une gomme, trop avancée pour qu'on puisse en espérer la résolution, occasionne, par sa présence, une gêne, un trouble fonctionnel auquel il est urgent d'obvier.

Ces préceptes négatifs établis, que faut-il faire contre la gomme ?

Ce qu'il faut faire est très-simple : administrer l'iodure de potassium, et l'adjninistrer immédiatement à dose suffisante, c'est-à-dire à la dose de 1,2,3 grammes, suivant la tolérance, el à dose d'autant plus baule et d'aulaut plus rapidement progressive que le développement de la gomme est plus avancé.

En pareil cas, je le répète, l'iodure jouit d'une activité surprenante, pour faire ce qu'aucun remède ne fait à propos d'une tumeur, pour résoudre, pour résorber cette tumeur. Il résout, il résorbe les gommes avec une activité et une rapidité surprenante. Il résout même la gomra^ la plus volumineuse ; exemple, les deux cas précités où il a été suivi d'un merveilleux succès.

C'est toujours l'iodure qu'il convient de prescrire en premier lieu. Seul, en effet, il suffit le plus souvent à la guérison. Il est assez rare qu'on soit forcé de lui associer le mercure. L'indication d'appeler le mercure au secours de l'iodure ne se présente guère que dans deux ordres de cas : l*" Contre les gommes précoces, se produisant à une période jeune de la diathèse ; 2° Contre les gommes rebelles.

Et c'est aussi dans ces deux ordres de cas qu'il convient de mettre en œuvre, concurremment avec le spécifique, les agents de la médication reconstituante ; car dans ces ordres de cas la production de la gomme se relie le plus souvent à un certain degré d'appauvrissement de l'organisme, à un mauvais elat gênerai, soit antérieur et étranger à la diatbèse, soit résultant du fait même de l'infeclion.

Enfin, un mot sur le traitement local.

Dans la première et la seconde période des gommes, le traitement local ne joue qu'un rôle très-secondaire. On a proposé, et on emploie sou\ent à celte époque de la maladie, comme adjuvant du traitement général, certains moyens locaux, tels que frictions mercurielles, pommades iodées ou iodurées, badigeonnages à la teinture d'iode, vésicatoires, etc. 11 est bien difficile d'être fixé sur le degré d'action de c^s divers moyens, car on n'a pas l'occasion de les employer seuls. Tout ce qu'on peut dire c'est qu'ils r.e nuisent pas, et qu'ils paraissent jouir (les vésicatoires notamment) d'une certaine action résolutive.

En revanche, quand la gonnne est ouverte, le traitement local devient plus Turfent.

D'abord, lorsque la grosseur est envoie d'élimination, quelques soins d'hygiène locale sont indispensables : bains tièdes et cataplasmes émollients pour modérer le mouvement lluxionnaire périphérique ; lotions et injections détersives à l'intérieur de la caverne gommeuse.

Enfin, quand l'ulcère gommeux est à découvert, il convient de le panser. Comment ? On a vanté dans ce but, bien des pommades, bien des solutions, des topiques divers, l'iodoforme notamment. Je crois que rien ne vaut le pansement exclusif au sparadrap de Vigo^ mode de pansement dont j'aurai longuement à vous parler à propos des syphilis tertiaires et qu'aujourd'hui, en conséquence, je me bornerai k signaler.

Avec la cicatrisation de la gomme la tâche du médecin est-elle achevée ? Nullement. Il faut se rappeler, en effet, que la gomme atteste un état tertiaire, prêt à rentrer en scène, à renaître in situ ou à créer ailleurs des accidents d'un autre genre. Donc, la gomme guérie, le devoir du médecin est de surveiller encore le malade, de l'avertir du danger qu'il court et de l'en préserver en continuant longtemps encore le traitement général de la diathèse.

COURS COMPLÉiMENTAIRES DE LA FACULTÉ

Cours de M. Fournier sur la Syphilis tertiaire.

Recueilli par M. Porak, interne des hôpitaux.