TROISIÈME ET QUATRIÈME LEÇONS

Des syphilides tertiaires cutanées.

Messieurs,

On désigne sous le nom de syphilides tertiaires les affections cutanées qui, dans révolution normale de la diathèse syphilitique, se produisent à longue échéance de rinfection première. Ces affections constituent, à coup sur, un ordre de manifestalions des plus communs dans la période tertiaire.

Les manifestations cutanées de la syphilis teriiaire sont à divers points de vue très-différents de celles qui accompagnent la syphilis secondaire. Formulons tout d'ahord en quelques mots les différences qui séparent ces deux groupes d'aflections éruptives ; cela me permettra de vous donner d'emblée une idée générale des lésions que nous allons étudier.

Caractères généraux des syphilides tertiaires.

Les syphilides tertiaires ont pour caractères les plus genéiaux d'être constituées par des éruptions circonscrites, profondes et presque toujours ulcéreuses, importantes comme lésions et souvent graves , évoluant d'une façon remarquablement chronique, composées d'éléments éruptifs tous similaires, affectant enfin une configuration presque invariablement cerclée.

Quelques détails :

1° Ce sont, ai-je dit, des éruptions circonscrites.

Le propre des syphilides secondaires, surtout pour les plus précoces, c'est d'ôtre disséminées, répandues sur une grande partie de l'enveloppe cutanée. Tout au contraire, c'est une règle pres(fue absolue pour les syphilides tertiaires d'Otre limitées à une étendue relativement restreinte de la peau,

2"^ Ce sont des éruptions profondes.

Les syphilides secondaires sont remarquablement superficielles; elles effleurent seulement les tissus. Les syphilides tertiaires, reserve faite pour une seule forme, sont toutes des lésions ulcéreuses, profondément ulcéreuses, même en certains cas, véritablement destructives.

3<* Ce sont des Isions importantes et souvent graves

Cela n'est qu'un corollairede la proposition pn^édente. Les syphilides secondaires sont bénignes parce qu'elles sont superficielles. Les syphilides tertiaires sont graves parce qu'elles sont profondes et ulcéreuses.

4° Ce sont des lrsio)is d'évolution remarquablement chronique.

Très-lentes, en effet, sont dans leur marche les syphilides tertiaires. Leur évolution se fait toujours par mois ou par années. Non traitées elles peuvent persister ua temps presque indéfini; ou eu a vu durer 5» 6, 10 ans et plus^

Infiniment plus rapides dans leur évolution sont les syphilides secondaires, qui, traitées ou même non traitées, diparaissent à bien plus bref délai, qui sont bien moins persistantes et bien plus aiguës comme évolution.

5^" Ce sont das lésions composées d' éléments éruptifs tous similaires .

Les syphilides secondaires, vous le savez, sont très-souvent polymorphes, c'est-àdire composées d'éléments éruptifs différents. Les syphilides tertiaires, au contraire, ne sont jamais constituées que par des éléments éruptifs de même forme. Voyez un syphilitique tertiaire affecté d'ecthymas; s'il a vingt lésions sur le corps, toutes les vingt seront des echtymas, appartiendront au môme type éruptif.

6° Ce sont des lésions de configuration 'presque invariablement cerclée.

Cette tendance à la forme cerclée est Tapanage de la plupart des éruptions syphilitiques secondaires ou tertiaires; mais tandis qu'elle s'observe seulement dans quelques-unes des syphilides secondaires, elle est bien autrement accusée dans les syphilides tertiaires. Presque toutes les syphilides tertiaires sont remarquablement cerclées.

Cette tendance à la forme cerclée s'accuse de deux façons, soit dans la confi2;uration de l'élément éruptif qui constitue la lésion, soit dans la configuration des groupes éruptifs.

Telles sont les différences des syphilides des deux périodes de la diathèse, et ces différences sont d'autant plus accusées qu'on observe des types plus éloignés chronologiquement .

Division, — Les syphilides tertiaires se rangent sous deux chefs de la façon suivante : 1^ Syphilide ecthymateuse profonde ; 2° syphilides gommeuses.

1° ECHTYMA PROFOND.

La dénomination d'ecthyma profond est satisfaisante, car elle spécifie la différence essentielle qui distingue cette forme de l'ecthyma superficiel, à savoir le caractère profond de l'entamure du derme, de l'ulcération sous-jacente à la croûte.

Dans un autre ordre d'idées cet accident a été nommé ecthyma tardif. Appellation non moins légitime, car, dans l'évolution normale de la diathèse, il occupe une place chronologique très-distante de celle de son congénère. Tandis que l'un, l'ecthyma superficiel, est une manifestation précoce ou moyenne du stade secondaire, l'autre, l'ecthyma profond, ne se montre jamais que d'une façon relativement tardive, dans la seconde année au plus tôt, habituellement plus tard, et souvent même à une époque très-reculée de l'infection, en pleine période tertiaire.

On pourrait presque dire de lui qu'il appartient à toute période de la diathèse, sauf au jeune âge de l'infection.

En tant que lésion élémentaire, l'ecthyma profond est identique avec l'ecthyma superficiel. Comme lui, en effet, il est constitué par une lésion pustuleuse, qui d'une part s'encroûte, qui d'autre part attaque le derme.

Seulement, sa pustule est de dimensions plus considérables, sa croûte plus large et plus épaisse, son ulcération plus étendue et plus profonde.

Gardez-vous cependant, Messieurs, de considérer l'ecthyma profond comme un ecthyma superficiel amplifié, vu à la loupe. Ce qui le différencie de ce dernier, ce n'est pas seulement l'infériorité de ses proportions ; c'est bien plutôt son caractère

ulcéreux, extensif, malin; c'est plus encore, c'est la signification pronostique qu'il comporte avec lui et dont je vous parlerai bientôt. Mais, entrons dans les détails.

l°Z/a lésion initiale de l'ecthyma profond est une grosse pustule, une véritable ampoule purulente, régulièrement cerclée, aplatie, bordée d'une aréole d'un rouge sombre ou violacé. Cette ampoule est gorgée de pus, d'un pus mal lié, séreux, quelquefois rouillé. Elle est peu durable, bien qu'elle le soit plus que celle de l'impétigo ou de Tecthyma plat. Bientôt elle se rompt et est remplacée par une croûte, ou bien, sans se rompre, elle dégénère sur place en une lamelle croùleuse, forme sous laquelle, presque invariablement, se présente la syphilide que nous étudions actuellement.

2° La croûte est proportionnelle, tout d'abord, comme étendue, à la pustule initiale. Plus tard elle peut s'accroître et s'accroît le plus souvent, à mesure que, sous elle, progresse l'ulcération. Elle varie de la sorte du diamètre d'une pièce de 20 centimes à celui d'une pièce de 1, de 2 et même de 5 francs.

Comme forme, elle est habituellement circulaire.

Comme couleur, elle varie du brun au brun foncé ; quelquefois elle est presque noire; quelquefois aussi elle est semée de tons ou de reflets verdàtres, d'un vert foncé, d'un vert bouteille.

Comme aspect et consistance, elle est inégale, épaisse, compacte, rigide, résistante, constituée d'une seule pièce, et non pas composée, comme la croûte de l'impétigo.

En l'étudiant avec attention^ on reconnaît facilement qu'elle consiste en une série de stratifications croûteuses superposées, œ que démontre sa forme convexe, conique, souvent même étagée, forme qui Ta fait comparer à certains coquillages, notamment à l'écaillé d'huîtres. Elle est adhérente, encadrée et comme enchâssée dans l'ulcération sous-jacente.

Enfin, elle est entourée par une aréole rouge, qui décrit autour d'elle une zone annulaire de plusieurs millimètres. Cette aréole prend quelquefois, aux membres inférieurs notamment, une teinte livide, brunâtre et comme pigmentaire.

3° La croûte n'est encore ici que le masque de la lésion. Car la lésion véritable, c'est y ulcération, laquelle se présente avec les caractères suivants :

Elle est profonde, creuse ; elle entame le derme dans une bonne partie ou même dans la totalité de son épaisseur ; elle est nettement découpée, comme entaillée à l'empo'te-pièce, et ses bords sont à pic, abrupts, escarpés ;

Son fonds est inégal, déchiqueté, variable comme coloration, tantôt grisâtre et pultacé, tantôt jaunâtre, tantôt d'un brun foncé, livide, noirâtre et gangréniforme ;

Il sécrète abondamment, et le liquide qu'il fournit est, soit du pus véritable, soit de la sérosité purulente striée de détritus et de sang.

4° Une telle lésion, bien évidemment, ne peut, après cicatrisation, que laisser un stigmate profond et indélébile. C'est, en effet, ce qui a lieu.

Quand, après une durée toujours assez longue, l'ulcération vient à se séparer, sa croûte se détache, son fond s'élève, se met ii bourgeonner, et finalement se cicatrise comme une plaie simple. D'autres fois, mais cela est plus rare, le travail de réparation se fait sous la croûte, qui se détache seulement quand la cicatrice est à peu près accomplie.

Qu'elle se soit produite d'une façon ou d'une autre, la cicatrice définitive est toujours remarquable à plusieurs points de vue : d'abord par sa forme circulaire ; en second lieu parce qu'elle est fortement déprimée, conséquence naturelle de Tentamure profonde subie par le derme ; troisièmement, en ce qu'elle offre une coloration d'un brun très-foncé, presque noirâtre. Cette macule consécutive persiste fort longtemps, plusieurs années pour le moins; puis elle se décolore progressivement. Aux membres inférieurs, il n'est pas rare qu'elle persiste indéfiniment avec sa teinte bistrée. Aussi cette macule est-elle parfois d'un très-utile secours pour le diagnostic rétrospectif de certains cas obscurs, à la période tertiaire.

L'éruption d'ecthyma profond se compose d'un certain nombre de lésions que nous venons de décrire. En général elle est assez discrète, et l'on ne compte guère plus d'une douzaine ou d'une vingtaine de ces lésions, quelquefois même beaucoup moins. Inversement, il est des cas où l'affection prend une certaine confluence, confluence locale, du moins, sous forme de groupes disséminés çà et là sur différentes régions.

Ces groupes ecthymateux peuvent siéger partout, mais c'est aux membres inférieurs spécialement qu'on les observe, en avant des tibias.

Les éléments éruptifs qui composent ces groupes sont souvent disposés en demicercles ou en segmenls de circonférence. Au lieu de rester isolés, quelquefois ils se réunissent, se fusionnent et aboutissent de la sorte à constituer de larges traînées croûteusGS^ lesquelles décrivent sur les téguments de longs arcs de cercle, 8, 10, 12, 15 centimètres de parcours et même davantage. Sur certains malades gravem m t éprouvés, ces traînées ecthymateuscs prennent le caractère phagédénique^ s'étendent en divers sens et envahissent des portions considérables de téguments. Parfois encore, ce qui est plus bizarre, elles affectent la forme ambulante serpigineusey se réparant par une de leurs extrémités tandis qu'elles progressent par l'autre. Dans ces deux ordres de cas, la lésion se montre extraordinairement rebelle, déjoue longtemps tous les efforts de la thérapeutique, épuise les malades par la suppuration qu'elle entretient et constitue toujours un appoint grave à l'état grave dont elle dérive.

Même en dehors de ses dernières formes, heureusement exceptionnelles, l'ecthyma profond est une manifestation sérieuse et cela pour plusieurs raisons :

lo Parce que d'abord il consiste en une lésion importante, en une série d'ulcérations véritables, creuses, susceptibles de s'étendre, de s'enflammer, de s'éterniser.

2o Parce qu'ensuite il affecte toujours une durée assez longue. Même traité convenablement, il ne guérit qu'après plusieurs semaines, souvent après plusieurs mois. A fortiori f sa persistance est-elle bien autre lorsquel'arl n'intervient pas, ou, ce qui est pis encore, lorsqu'il intervient d'une façon déplorable. C'est par années alors qu'il faut compter la durée de la maladie.

3° Parce qu'enfin c'est une lésion féconde en récidives. Après une première éruption d'ecthyma profond, il s'en produit souvent une seconde, il s'en produit même parfois toute une série. J'ai vu des cas où un malade ne sortait d'une poussée ecthymateuse que pour en recommencer une autre, et ainsi de suite. Si bien que, dans de telles conditions, il faut une lutte incessante de plusieurs années pour débarrasser le malade de ces répullulations successives.

3î L'ÉCOLE DE MÉDECINE

Mais là encore n'est pas la gravité vraie de l'affection. Sa gravité vraie, c'est la signification pronostique qu'elle comporte, soit au point de vue de la diallieae, soit relativement à l'état général des malades.

L'ecthyma profond, en effet, atteste de deux choses l'une, si ce n'est toutes deux h la fois, à savoir une vérole grave, un état général alarmant.

Premier point : l'eclhyma profond témoigne d'une vérole grave. C'est un fait constant qu'il se produit, sinon d'une façon exclusive, du moins avec une préférence marquée chez les sujets qui sont fortement éprouvés par la vérole, et fortement éprouvés moins par le nomhre que par la qualité des accidents. Lorsque la vérole prend une forme grave, il est rare que l'ecthyma profond ne figure pas un jour ou l'autre dans le cortège de ses manifestations.

Aussi est-il, à ce titre, un symptôme habituel de ces cas redoutables de véroles dites galopantes, dans lesquelles les accidents se multiplient coup sur coup, se pressent, s'accumulent, se précipitent, au point d'aboutir en peu de temps aux formes les plus tardives et les plus graves.

Pour la même raison, l'ecthyma profond coïncide souvent avec d'autres manifestations sérieuses de syphilis, notamment avec des troubles intéressant la vie splanchnique; ou bien, s'il existe seul, il ne manque guère, à moins que la médication n'intervienne, d'être suivi d'autres lésions d'un pronostic équivalent, si ce n'est pire. Aussi peut-on le considérer comme l'indice d'une intoxication profonde, comme un présage annonçant que l'infection secondaire va bientôt passer à d'autres formes plus graves, céder le pas à^des accidents viscéraux tertiaires. C'est là, en effet, ce qu'on observe fréquemment. Exemple : Cette malade a été traitée dans nos salles, il y a quelques mois, pour un ecthyma profond ; sortie prématurément de notre hôpital, elle vient d'y rentrer pour une exostose du radius et une tumeur gommeuse de la voùtc palatine.

Second point : l'ecthyma profond témoigne d'un état général appauvri, d'une détérioration plus ou moins accusée de l'organisme. C'est une forme d'accidents, en effet, qu'on observe surtout chez les sujets débilités, soit antérieurement à la contagion, soit consécutivement parle fait même de la syphilis ; chez les sujets éprouvés par la misère, les privations, les chagrins, les émotions, les veilles, la débauche, les fatigues de la vie mondaine ; chez les sujets scrofuleux, lymphatiques; chez les individus enfin à constitution molle et délicate, à tendance pyogénique, pour lesquels tout est prétexte à suppuration.

Aussi Tccthyma profond est-il un des symptômes qui accompagnent le plus fré ' quemment cet état si grave connu sous le nom de cachexie syphilitique. A ce dernier point de vue, il se rapproche de l'ecthyma vulgaire, dont une forme spéciale, en raison de sa tendance à se produire chez les sujets malingres, affaiblis, épuisés, a reçu la dénomination significative d'eclhyma cachectique. N'exagérons rien toutefois. L'eclhyma profond ne comporte pas toujours un pronostic aussi défavorable et ne se manifeste pas invariablement dans les conditions que nous venons de signaler. Il est un certain nombre de cas dans lesquels on l'observe chez des sujets de constitution moyenne et sous des formes moins redoutables.

C'est alors un accident sérieux, important, mais ce n'est plus un accident grave k proprement parler ; et la preuve, c'est qu'avec un traitement bien dirigé on parvient, non pas seulement à le guérir, mais à prévenir, après lui, toute manifestation séricu

2° SYPHILIDES GOMMEUSES.

Les lésions cutanées qui doivent nous occuper actuellement, ont été décrites jusqu'alors sous des noms très divers: syphilide tuberculeuse, syphilide papulo-tuberculeuse, syphilide tuberculo-crustacée, syphilide tuberculo-ulcereuse, syphilide serpigineuse, syphilide térébrante, lupus syphilitique, lupus vorax, eslhiomène syphilitique, etc., etc.

En vous proposant de substituer à ces dénominations multiples la désignation unique de syphilides gommeii6es, je ne fais qu'obéir aux: exigences légitimes de la science contemporaine.

Il est acquis aujourd'hui, en effet, que les formes morbides décrites sous ces différents noms, se rattachent toutes à un seul type, qu'elles sont toutes des dérivés, des accidents ou des complications d'une seule et même entité clinique et anatomique, la forme gommeuse. Il y a donc avantage à les réunir toutes sous un vocable unique, celui de syphilides gommeuses.

Quelle est la caractéristique générale de ces lésions ?

Ce sont des gommes, de véritables gommes développées dans la peau et, suivant le mot de Virchow, « ce sont des gommes parfaites. » Transportez dans la peau les lésions que nous avons étudiées sous la peau, dans notre dernière séance, et vous aurez la représentation à peu près exacte des genres d'accidents qui vont nous occuper aujourd'hui.

Comme les gommes sous-cutanées, en effet, les syphilides gommeuses sont cons tituées par des tumeurs solides, pleines et plus ou moins dures. Comme elles, ce sont des tumeurs organisées et non pas de simples exsudats amorphes. Comme elles, ce sont des tumeurs cellulaires, c'est-à-dire formées par des éléments de tissu connectif, par des cellules de dimensions variables avec une gangue in ter-cellulaire amorphe. Comme elles, enfin, ce sont des tumeurs à organisation non stable, non permanente, destinées à subir assez hâtivement une dégénérescence spéciale, à mourir sur place ou à se résorber.

Division. — Nombreuses sont les apparences objectives sous lesquelles se présentent les syphilides gommeuses. Il était naturel, en conséquence, de s'efforcer à distinquer des types, parmi ces variétés morbides, à reconnaître des formes et à les décrire séparément.

C'est ce qu'on a fait de longue date, et, sur ce point, nous n'avons pas à rompre avec la tradition.

Or, quand on considère d'ensemble les gommes cutanées, on ne tarde pas à saisir un caractère important qui suffit à première vue pour distinguer certaines d'entre elles de certaines autres.

Les unes, en effet (ce sont les plus nombreuses), après s'être présentées sous forme de tumeurs solides, s'ulcèrent et aboutissent à former à la surface de la peau des plaies d'un certain caractère.

Les autres, au contraire, au lieu d'aboutir à l'ulcération, restent à l'état de tumeurs solides, et disparaissent (le plus souvent au moins) sans s'être jamais ouvertes.

Aux premières, naturellement, on a donné le nom de syphilides gommeuses de forme ulcérative; les secondes, par opposition, ont été dil^s syphilides gommeuses sèches^ résolutives ou mieux atrophiques»

(1) Suite du cours de M. Foarnier sur la syphilis.

Quelques mots (l'abord sur ces dernières qui, bien moins importantes que les gommes ulcéreuses, ne nous bxup^ront que d'une façon secondaire.

1° SypIiÙides gommeuses sèches.

Ce qui caractérise les syphilides de celte forme, c'est d'être constituées par des, nodosités solides intra-cutanées, qui se terminent par atrophie interstitielle du derm^ avec cicatrice tégumentaire, et cela sans présenter jamais d'ulcération.

Cliniquement elles consistent en ceci :

Ce sont de petites tumeurs enchâssées dans la peau, solides, fermes, consistantes. Elles font une saillie nettement appréciable à la surface du derme; saillie arrondie, globuleuse, sphéroïdale, quelquefois aplatie. Le volume de ces tumeurs est variable; en moyenne elles sont Cvimparables à un petit pois, mais elles peuvent être ou plus petites ou plus grandes. Plus petites, elles ont le volume d'un grain de millet^ d'une tète d'épingie ou d'une lentille. Plus grosses, elles peuvent atteindre le volume d'une groseille ou d'une petite noisette. La surface de la saillie qu'elles constituent est rouge, et d'un rouge assez accentué pour trancher nettement sur le ton des téguments ambiants ; comme nuance, cette coloration varie du rouge cuivré au rouge sombre. Cette surface est, de plus, lisse, tendre et comme vernie.

D'après cet ensemble de caractères, ces petites nodosités ressemblent assez bien à ce qu'on appelle des papules; selon l'expression de M. Hardy, « ce ne sont que des syphilides papuleuses exagérées. )> Elles s'en distinguent, toutefois, en ci* qu'elles sont plus volumineuses d'abord, plus globuleuses, plus arrondies, moins étalées de base, et enfin plus fermes, plus consistantes.

Ainsi constituées, ces nodosités intradermiques restent très-longtemps ce qu'elles sont, sans déterminer d'autres phénomènes, ne s'accompagnant ni de douleurs, ni de cuisson, ni de prurit, ni du moindre trouble local.

Elles persistent de la sorte plusieurs mois au minimum, quelquefois un an et plus. M. Bassercau a cité un cas où une lésion de ce genre durait depuis plus de dix ans. Puis, à un moment donné et d'échéance très-variable, ces nodosités diminuent de volume, s'affaissent progressivement, et finalement disparaissent. Mais, en disparaissant, elles laissent uneirace de leur passage; elles laissent, à leur niveau, une dépression, une véritable cicatrice; cicatrice d'abord rouge, maculeuse, pigmentée, puis finissant par devenir d'un blanc qui contraste de ton avec les parties voisines ; cicatrice durable, permanente; et enfin cicatrice d'autant plus extraordinaire qu'elle se produit à la surface d'une lésion sèche, d'une lésion qui n'a pas, en apparence au moins, entamé les tissus.

On dit alors que l'éruption s'est terminée par résolution, qu'elle est « résolu- Hee, » Mieux vaudrait dire qu'elle se termine par atrophie. La cicatrice cutanée démontre, en effet, qu'il s'est produit ici une véritable perte de substance du derme; celte cicatrice atteste une résorption interstitielle, une atrophie réelle du derme.

Comme localisation éruptive, la syphilide gommeuse sèche se présente sous deux aspects différents :

l'^ Tantôt les lésions sont éparpillées. On en trouve çà et là sur différents points du corps, et l'éruption peut alors être comparée à celle d'une syphilide papuleuse de forme discrète. Cette variété prend le nom de syphilide gommeuse scche disséminée.

On remarque que, dans cette forme, les nodosités cutanées sont en général volu-^ mineuses, saillantes, dures, bien arrondies;

L'ÉCOLE DE MÉDECINE d»

^° Tantôi, au contraire, les éléments éruptifs sont concentrés sur quelques points ; eu même rassemblés les uns à côté des autres sur une surface limitée; cette seconde ^riélé est dite sypliilide gommcuse en groupe.

Inversen»ent à ce que nous avons signale pour la forme disséminée, les nodosités qui composent ici les groupes éruptifs sont en général assez petites relativement.

Ces nodosités peuvent être disposées sans ordre, irrégulièrement. Ce n'est pas là le cas le plus fréquent. Le plus souven', au contraire, elles sont groupées suivant le mode circiné, et cela de différentes façons : i^ soit en cercles pleins; 2° soit ea anneaux, en couronne, c'est-à-dire en cercles à centre sain ; 3" soit en demi-cercles, en fer à cheval, ou bien encore en forme de grappe de raisin, suivant la comparaison d'Alibert [syphilis piislulans racemiformis) ; 4''' soit enfin en cercles ou segments de cercles concentriques. Dans ce cas les nodosités de chacun des groupes sont d'aulant plus anciennes qu'elles sont plus centrales, d autant plus récentes qu'elles sont plus périphériques. Aussi Irouve-t-on dans le groupe ainsi constitué des nodules gommeux à tous les dégrés devc'ution, les uns vers le centre à Tétat de cicatrices, les autres vers la périphérie à l'état de développement récent.

Comme siège, ces groupes de la syphilide gommeuse sèche affectent certains points de prédilection. En première ligne, c'est à la face qu'on les rencontre le plus sou- ^Ciit, et cela avec une supériorité de fréquence très-remarquable. Là elles v occu- .. ?- de préférence les ailes du nez, le front vers la racine du cuir chevelu, les ^evres vers leurs commissures el la région sourcilière. Elles sont encore trèsfréquentes au cuir chevelu, sur les oreilles, dans la barbe. On les rencontre encore, par ordre de fréquence, sur le dos (surtout dans la région de l'omoplate), à la région deltoïdienne, à la face postérieure des avant- bras, aux membres inférieurs, au cou, à la face dorsale de la main.

Celte première forme de la syphilide gommeuse se produit, en général, à une période peu avancée de la diathèse. Elle constitue donc un accident de transition plutôt qu'un accident tertiaire.

Comme pronostic, elle ne comporte pas de danger sérieux, puisque sa tendance spontanée ne la conduit pas à l'ulcération. Toutefois, il faut prendre en considération : 1° que cette syphilide sèche peut persister un temps très-long, je dirais presque qu'elle peut s'éterniser; 2° qu'après être restée sèche un temps plus ou moins long, elle peut s'ulcérer, auquel cas elle comporte les dangers delà seconde variété des syphilides gommeuses; 3*" que dans certains cas, enfin, cas très-rares, il est vrai, on Ta vue se généraliser et hypertrophier considérablement les parties, au point de créer plus qu'une déformation locale, un véritable élcpharitiasis.

C'est ainsi que dans un cas rapporté par M. Cazenave,une syphilide de cet ordre abandonnée à son évolution propre pendant 7 ans, avait fini par envahir la presque totalité du corps. Elle avait tellement hypertrophié les parties, qu'on pouvait les confondre avec un éléphantiasis des Grecs. « La figure notamment était « tellement tuméfiée qu'elle était méconnaissable et avait l'aspect de la face d'un « lion ; les joues étaient fortement saillantes ; le nez était profondément caché dans f un sillon, que lui laissent entre elles les joues; la lèvre était épaissie et allongée; • les paupières, tuméfiées comme dans certains érysipèles, ne permettaient qu'à « peine aux yeux de s'entr'ouvrir ; les sourcils étaient fortement hypertrophiés ; le

« front était couvert d'énormes plaques tuberculeuses, les oreilles déformées présence taient trois fois leur volume, etc. » Toute la surface du corps était couverte d'une éruption tuberculeuse semblable. Eh biin ! en dépit de ces symptômes si graves, le traitement spécifique eut un plein succès, et le malade sortit guéri de l'hôpital après huit mois de traitement.

â*" Syphilides gommeuses ulcératives.

Cette forme est une syphilide tertiaire par excellence. Elle apparaît rarement dans les deux ou trois premières années de la diathèse, et elle n'y apparaît à ce terme que dans les cas de syphilis grave ou galopante. C'est très-généralement une lésion tardive. Au-delà des premières années qui succèdent au chancre, on peut la rencontrer à tous les âges de la diathèse. On l'a vue survenir après 5, 6, 10 ans; il n'est pas rare de la constater à une époque plus reculée, comme 10 et 20 ans ; on l'a vue se manifester, en quelques cas, après 25, 30 et 40 ans d'infection.

La syphilide gommeuse ulcérative ne diffère pas, à son début, des syphilides gommeuses sèches. Comme elles, elle consiste tout d'abord en des nodosités intracutanées, solides, fermes, arrondies, globuleuses, d'un volume variable entre celui d'une tête d'épingle et celui d'une petite noisette ; nodosités rouges à leur surface, luisantes, tendues.

Comme les syphilides gommeuses sèches^ elles affectent certains points de prédilection, et ces points sont à peu près ceux que nous avons signalés à propos de la forme précédente, à savoir par ordre de fréquence : 1° le visage, et principalement les ailes du nez, les lèvres, le front, le pavillon de l'oreille ; 2° le dos, surtout vers la région scapulaire ; 3° les membres inférieurs, etc.

Comme les syphilides de forme sèche, elles peuvent être ou disséminées ou groupées ; mais elles sont bien plus souvent groupées que disséminées. Elles constituent le plus habituellement une éruption circonscrite sur une région où s'étalent les éléments éruptifs au voisinage les uns des autres.

Enfin, dernier trait de ressemblance, les groupes que les éléments éruptifs constituent de la sorte, affectent une tendance particulière à la configuration circinée. Cette configuration est même sinon constante, au moins très-habituelle.

D'après ces analogies, il semblerait que la syphilide gommeuso ulcérative n'est que la continuation et comme une étape ultérieure de la syphilide gommeuse sèche. Cette façon de voir trouve mênne sa confirmation dans ce fait que la syphilide gommeuse sèche, après être longtemps restée sèche, aboutit quelquefois plus tardivement à la forme ulcéreuse.

Quoi qu'il en soit, la syphilide ulcéreuse, après avoir affecte à ses débuts une analoi^ie manjuée avec la syphilide gommeuse sèche, en diffère bientôt complètement par des symptômes ultérieurs.

Quels sont donc ces phénomènes ultérieurs? Exactement ceux que je vous décrivais dans notre dernière conférence à propos des gonnnes sous-cutanées et qui se résument en ceci : « tumeur solide se ramollissant, s'ouvrant et aboutissant à un ulcère cutané. »

Mais venons aux détails.

La nodosité cutanée, après un certain temps, devient moins dure ; elle se ramollit. Les téguments s'amincissent à son sommet, on sent et l'on voit même quelquefois, par transparence, qu*un foyer purulent s'est constitué à son intérieur, puis, se forme au sommet de la tumeur une crevasse, qui s'ulcère. Le foyer se vide alors en

À aaivre.

étiminant un liquide jaunâtre, purulent, mêlé à des détritus organiques, sorte de

bourbillon gonin;iiixen niiiiialurvi. C)n.")écuti veinant cette perforation s'élargit, ses bords se détruisent, et finalement un ulcère est constitué sur remplacement de l'ancien ne tumeur.

Cette ulcération ne se limite presque jamais aux proportions de la nodosité initiale; une destruction ulcéreuse de ses bords en recule régulièrement les limites et donne à sa surface une éierdue de plus en plus considérable.

Au début, je supposa, i'ulcération avait Tétendue d'une petite lentille ; progressivement elle prend le diamètre d'une pièce de 25 cent., de 50 cent., et môme de 1 ou de 2 fr., quelquefois môme elle s'étend davantage, comme nous le verrons plus tard. Prenons la lésion à ce moment, alors qu'elle a ac([uis les proportions, sous lesquelles nous la rencon'ronsle plus souvent et voyons quels en sont les caractères. D'une part une croule, d'autre part une ulcération constituent la syphilide gommeuse arrivée à cetle période.

La croûte est d'une teinte jaune verdâtre, ou vert brun foncé ; quelquefois elle est brune et même presque noire, probablement parce qu'un peu de sang s'est associé aux éléments concrètes qui la constituent. Comme consistance, c'est une croûte compacte, lrèL;-distincte conséquemment de la croûte granuleuse et comme souillée de Timpetigo. Comme aspect, elle est inégale et semble formée d'étages successifs; elle est comme amoncelée, rocailleuse; sa forme, d'ailleurs variable, est le plus habituellement irrégulièrement convexe ; son épaisseur, non moins variable, mesure en général plusieurs millimètres (2,3, 4""") ; mais elle peut être beaucoup plus considérable, atteindre un centimètre, et, tout à fait exceptionnellement, 2 cenliiiiclres. Enfin cette croûte, au lieu d'être simplement déposée à la surface des téguments, connue c'est la règle la plus générale, est, le plus souvent, enchâssée dans les Lords de l'ulcération, à la façon d'un verre de montre dans le cadre qui le soutient.

h'ulcéralion présente les caractères suivants :

i° Elle a pour premier caractère d^èlrc profonde. Il se peut bien qu'en quelques circor»stances elle ne soit que superficielle et n'entame que le tiers ou la moitié de Fépaisseur du derme ; mais cela est l'exception. En général, elle est profonde, très-profonde, et attaque le derme dans toute son épaisseur. Quelquefois d'ailleurs, il faut le dire, elle paraît plus profonde encore qu'elle ne l'est en réalité, grâce au soulèvement de ses bords ; c'est ainsi qu'une ulcération qui semble mesurer 3, 4, 5, 8 millimètres et plus de profondeur, n'affecte souvent que la peau, sans intéresser les tissus voisins.

2° Celte ulcération est nettement entaillée. Les bords sont, le plus souvent, saillants et durs; ce qui est probablement dû à ce qu'ils sont infiltrés eux-mêmes de produits gommeux en voie de formation, ils sont, de plus, nettementtaillés, coupés à pic et comme faits à V emporte-pièce. Ces bords enfin sont entourés d'une aréole d'un rouge sombre.

3° Elle a un fond de mauvais aspect, de mine mauvaise, si je puis ainsi parler. Ce fond, en effet, est grisâtre ou gris-jaunâtre; il est lardacé, bourbillonneux par place, comme revêtu de productions escharifiées, de détritus organiques.

4'' Enfin, cette ulcération suppure abondamment, quand elle est découverte. Son pus est jaunâtre, mal lié; il devient rapidement fétide sur les linges ; quelquefois même, il est sanieux et ichoreux.

(1) Suite du cours de M. Fournier, sur la typhUii.

8» L'ÉCOLE DE MÉDEQNE

Croûte et ulcération, c'est là rélcmént morbide, mais ce n'est là qae Téléraertl morbide; envisageons actuellement la maladie.

Il est assez rare que la maladie ne se manifeste que par une seule des lésienÉ que nous venons de décrire ; cela se voit cependant. C'est ainsi que je soignais dernièrement deux malades qui ne présentaient pour tout phénomène l'un qu*ane lésion de cet ordre située sur la cuisse, l'autre qu'une lésion analogue Sur la l«vr« buccale inférieure.

Le plus habituellement, les lésions sont multiples, groupées sur une région donnée. On en trouve ainsi 3, 5, 10, 15, réunies les unes à côté des autres sor Hne étendue variable de téguments, et disposées suivant tel ou tel mode de la configuration circinée, en demi-cercle, en fer à cheval, en croissant, etc. . La surface occupée par ces groupes éruptifs est variable comme étendue; le plo* souvent elle ne dépasse pas iO à 20 centimètres carrés; mais elle peut être beaucoup plus considérdble. On a vu toute la partie supérieure du dos, d'une omoplate à l'autre, couverte par une éruption très-confluente de ces lésions.

Et de quels phénomlmes locaux s'accompagne cette éruption ?

En général, cette éruption est indolente, étrangement indolente, oserais-je direi, eu égard au nombre et à la profondeur des ulcérations. Elle ue donne lieu k aucune souffrance, à aucun trouble fonctionnel. Et quand, par hasard, elle devient douloureuse, quand elle s'accompagne de quelques phénomènes pénibles, de quelques troubles sécrélionnels, cela ne lient guère qu'à des causes surajoutées, qui lui sont absolument étrangères, à des causes d'excitation locale ou générale, telles que le» suivantes : froissement par les vêtements, défaut de propreté, arrachement des croûtes, excès alcooliques, fatigues, excès, veilles, quelquefois aussi, dit-on, influences atmosphériques, tel que le froid et les variations de température (Bassereau).

Cependant, lorsque ces ulcérations sont étendues, lorsqu'elles siègent aux membres inférieurs, elles déterminent parfois de la cuisson, des démangeaisons, une tension continue, des douleurs même assez vives, en certains cas^ pour retenir le malade au lit et interrompre le sommeil.

Le plus souvent, ces lésions se produisent en laissant indifférente la région sur laquelle elles se développenl. Autour d'elles, nulle tuméfaction, nulle modification dans les tissus ambiants. En quelques circonstances, cependant, elles déternninent autour d'elles de véritables modifications de structure dans la région qu'elles occupent; elles déterminent surtout ce qu'on pourrait appeler des /lyper/rojo/ieô* d'organes. Dans l'intervalle des ulcérations, la peau se tuméfie, s'infiltre, s'indure, se mamelonné par places et rougit, d^i façon à rappeler l'aspect du lupus.

Sur la lèvre, par exemple, ces lésions produisent parfois un gonflement dur de cette lèvre qui se tuméfie, s'hypertrophie jusqu'à devenir double ou triple de ce qu'elle est normalement.

Sur la vulve, elle détermine un gonflement plus ou moins considérable des grandes lèvres.

* C'est silrToreillc surtout t{ti'elles déterminent des déformations étonnantes. Lorsque ïë pavilloti de l'orciille vient à être atteint de la sorte, d'abord il devient ttirgide, résistant, puis il s'épaissit, se gonfle démesurémeilt, et, pour obéir à cette toniéféction progressive, déroule ses ondulations régulières, s'aplatit, ou se ébtltôiirnc de la façon la plus bizarre. J'a^^ais dans mes salles, ces dernières années deux malades affectées de syphilides gommeuéefe «^Otlfluentés de Tt^réille. &

ce» malades, Tune avait roreille démesurément hypertrophiée, doublée de volume €t d'étendue, gigantesque, mais conservant néanmoins dans des proportions énormcg l'aspect et la physionomie d'une oreille normale. Sur la seconde, le pavillon s'était déroulé, et aplati complètement ; ce n'était plus une oreille, c'était \m lambeau de ehair informe, plat, semblable à une saucisse.

Les conséquences de telles lésions, vous avez compris à l'avance, Messieurs, ce qu'elles doivent être. Ce sont des pertes de substance, des entamures sur h région affectée, des mutilations d'organes.

Lorsque la lésion a résidé sur une région plane , ce qui lui succède se borne à otie excavation creusée dans la peau, à une entamure plus ou moins profonde. Mais lorsqu'elle a affecté des parties isolées, minces, plates, elle peut détruire en masse ces parties, les détruire complètement sur une certaine étendue, et déterminer là des perforations, des crénelur^s, des mutilations qui changent absolument la forme et l'aspect de la région. C'est ainsi, par exemple, qu'on voit parfois la syphilidegom^ meuse entailler les bords du pavillon de l'oreille et y laisser des crènelures irrègulières, plus ou moins profondes : ou bien encore enlever une portion des lèvres de la vulve, du prépuce ou du gland. Mais c'est surtout au nez que ces mutilations et ces déformations sont le plus fréquentes. Rien de plus commun que de voir les syphilides gommeuses enlever un fragment de l'aile du nez, toute l'aile du nez, la sous-cloison. La narine reste alors considérablement élargie et béante ; inversement (mais cela est bien plus rare) elle peut se rétrécir, s'altérer plus tard, par le fait d'une cicatrisation vicieuse. En tout cas, le nez est complètement déformé, vous le concevez du reste, à la suite de telle lésion ; nous verrons plus tard qu'il peut être absolument détruit.

Marche. — Constituée de la sorte, l'affection subsiste avec cet ensemble de caractères pendant un temps plus ou moins long, et très-généralement (à moins que l'art n'intervienne) pendant un temps fort long. Et, de deux choses l'une alors : où bien elle reste à peu près stationnaire, ne s'etendant que d'une façon extrêmement lente; ou bien elle persiste en s'etendant, en progressant, et en progessanl soit par extension excentrique des ulcérations, soit par production, au voisinage des anciennes lésions, de lésions nouvelles qui suivent les mêmes phases pour aboutir aux mêmes résultats.

Il est très-rare que spontanément elle se répare. Mais, si l'art intervient, alors les choses changent rapidement de face, au moins dans la plupart des cas. Un travail de réparation s'annonce et se produit. Les croûtes, si elles n'ont pas été détachées par les pansements, deviennent plus sèches, se contractent, se racornissent, finissent par tomber; puis il se produit ce qui se produit sur toute plaie qui se répare; un travail de cicatrice s'annonce sur divers points, progresse et se complète. L'aréole diminue, devient moins sombre; les bords de l'ulcère s'affaissent, le fond se délerge, devient moins gris, s'élève, prend Taspect d'une plaie simple et bourgeonne.

La cicatrice jeune est d'abord brune, rouge, maculeuse; peu à peu elle devient moins foncée, blanche et finit par prendre une teinte d'un blanc mat. Mais ce qui est surtout à remarquer, c'est que cette cicatrice, d'une part, est permanente^ durable et ineffaçable ; c'est que d'autre part elle est toujours déprimée, et déprimée proportionnellement à la profondeur de la lésion ; souvent aussi elle est irrégulière, gaufrée et parcounie par des brides inodtilâires.

40 L'ÉCOLE DE MÉDEGLNE

La forme arrondie de ces cicatrices, leur mode dégroupement, leur état déprimé sont autant de caractères qui peuvent être utilisés par le diagnostic dans U recherche des antécédents spécifiques.

Telle est le syphilide gommeuse ulcérative. Mais je ne vous aurais donné qu'une idée bio'n incomplète de cet ordre de lésion, si je n'ajoutais à la description qui précède quelques considérations relatives soit aux caractères dominants de la maladie, soit surtout aux complications qui en accroissent considérablement le danger.

l. Quels sont les caractères dominants de la syphilide gommeuse ulcérative? On peut les rattacher aux trois suivants : insidiosité, ténacité, facilité et fréquence de recrudescences ou de récidives.

Insidiosité. Ce caractère est bien remarquable. Presque toujours la syphilide gommeuse ulcérative débute et progresse d'une façon sourde, bénigne d'apparence, indolente, et c'est là précisément ce qui en fait le danger.

Comme exemple, voyez la syphilide gommeuse des ailes du nez, cette forme si fréquente. Comment se produit-elle?

Au début, rien autre qu'une petite saillie pisiforme faisant un léger relief sur le nez, s'accompagnant d'une rougeur plus ou mains marquée, mais ne s'accompagnant d'aucune souffrance, le malade ne s'inquiète pas de si peu de chose ou ne s'en inquiète que par coquetterie ; mais cela, après tout, semble un petit dommage, cela, en tout cas, fait bien moins de fracas et provoque bien moins de douleur que ne le ferait le plus simple bouton, que ne ferait un furoncle par exemple ; bref, cela paraît n'être qu'une petite lésion « qui s'en va comme elle est venue », et les malades ne s'en préoccupent pas, parce qu'ils ne voient h rien de menaçant, rien qui puisse avoir une terminaison sérieuse.

Puis qu'arrive-t-il ? ces tubercules semblent rester slationnaires un certain temps, toujours indolents, toujours bénins d'aspect. A un moment donné enfin, ils se ramollissent, s'ulcèrent, s'ulcèrent largement. En quelques jours c'en est fait de l'aile du n:îz, qui est percé, mutilé; une tranchée profonde s'ouvre sur la narine, dont un fragment plus ou moins considérable est enlevé ; et voilà le nez ouvert, déformé, pour la vie, d'une fagon irréparable. Tout cela se passe en quelques jours, et surtout tous ces délabrements s'opèrent d'une façon inopinée, imprévue, presque subite pour le malade, qui ne saurait, bien entendu, se rendre compte d'une telle évolution morbide.

C'est là, en eiïet, ce que racontent tous les malades imprévoyants qui, après coup, lorsque le mal est fait, viennent vous conter leur mésaventure : u J'avais « un petit bouton au nez ; mais ce n'était rien ; cela ne me faisait pas souffrir, « je ne m'en inquiétais pas. Puis voilà que tout à coup est venue une plaie et cette « plaie m'a rongé le nez en quelques jours. « Mauvaise observation, mais bien excusable de la part d'un malade. Ce n'est pas en quelques jours, à vrai dire, que cette plaie a ronge le nez. La destruction était préparée de longue date; de longue date le nez était miné, si je puis dire ainsi. Seulement il clait miné d'une façon sourde, latente, qui a échappé au malade. Eh bien, cette façon sourde, latente, de procéder est celle qu'affecte le plus habituellement la syphilide gouimeu.sc. El il faut que le médecin soit bien prévenu de cela pour dépister, sous ces apparences innocentes, bénignes, le danger qui menace, et pour le conjurer.

À BviTre*

2° Ténacité. — Second caractère non moins essentiel à relever. Quand une

fois une syphilide gommeuse ulcérative s'est établie sur un point, elle s'y est établie pour longtemps; elle y tient ferme; elle y est singulièrement tenace. Si le traitement n'intervient pas, elle y persiste longtemps, très-longtemps, non pas seulement plusieurs mois, mais plusieurs années. Et souvent elle ne fait, pendant ce temps, que progresser plus ou moins, soit par extension des lésions premières, soit conjointement et surtout par production de nouvelles lésions au voisinage des premières.

Combien de temps pourrait durer cette lésion? Cela, nous ne le savons guère, car il est bien peu de malades qui consentent à endurer de pareilles lésions et à les traiter par l'expectation pure. Mais ce que nous savons, c'est qu'on a vu de ces lésions qui dataient de 6 ans, de 10 ans même, et qui, sans doute, auraient encore duré bien au-delà, si l'art n'était pas intervenu.

S'* Facilité de recrudescences et de récidives. La syphilide est une lésion essentiellement sujette k recrudescences et récidives.

Pour les recrudescences d'abord, rien n'est commun comme de voir le mal, à peu près guéri, prendre tout à coup un nouvel élan. La cicatrice est presque faite, on croit tenir la guérison, quand le travail ulcéreux reprend de plus belle ; de nouveau la plaie se creuse et s'étend. Moins communes, mais cependant encore très-fréquentes, les récidives se produisent des deux façons que voici :

Ou bien une syphilide gommeuse s'est produite en un point et s'est cicatrisée, puis sur une autre région, des lésions semblables se manifestent à échéances plus ou moins rapprochées. Quelquefois même ces retours se font d'une façon presque subintrante, on en a à peine fini avec une syphilide d'une région qu'une autre semblable surgit sur un autre point.

Ou bien la récidive se fait in situ. Cela est très-commun et j'appelle vivement votre attention sur ce point. C3 qui se produit alors est une véritable ulcération de cicatrice. Sur un ou plusieurs points la cicatrice s'ouvre, s'érode, s'ulcère et se convertit en une plaie extensive, qui reproduit à bref délai tout ou partie de la lésion première.

Exemple : — Voici une malade, qui est entrée dans nos salles, il y a quelques mois, avec des syphilides gommeuses de la peau siégeant à la région sternoclaviculaire ; soumise au traitement ordinaire, la malade a parfaitement guéri et est sortie de nos salles en parfait état. Quelques mois plus tard, elle est rentrée àLourcine pour des lésions semblables, occupant exactement le siège des premières. Ces lésions ont résulté simplement d'une ulcération de la cicatrice. La comparaison de ces deux moulages (n^^ 171 et 186 du musée de Lourcine) vous permet de juger de l'identité absolue des lésions de la première et de la seconde poussée.

Complications. Ce sont surtout les complications qui donnent aux lésions dont nous nous occupons actuellement une importance considérable et une gravité parfois extraordinaire. Ces complications doivent donc nous arrêter spécialement. Elles sont assez variées. Les plus fréquentes et les principales comme importance sont l'indammaliou, rérysipele, la gangrène, le phagédénisme.

1^ Inflammation. Elle ne complique les syphilides gommeuses, que dans un nombre de cas assez restreint, quelquefois cependant l'inflammation s'en empare et presque toujours elle y est appelée par telle ou telle des causes d'excitation suivantes:

(1) Suite du cours de M. Foumier, sur la syphilis.

1° Ou bien ce sont des causes locales: — défaut de soins et d'hygiène ; absence de pansements ; pansements excitants et mal faits, — cautérisations répétées, insuffisantes, irritantes ; — fatigue locale, travail local de la région où réside rulccre. Cette dernière considération étiologique nous explique comment les ulcères gommeux du membre inférieur sont exposés plus que d'autres aux accidents inflammatoires ;

2° Ou bien ce sont des causes qui agissent sur Tensemble de l'économie : — veillés, fatigues, excès ; — et surtout alcoolisme.

Développée sous l'une ou l'autre de ces causes, l'inflammation qui vient compliquer les syphilidcs gommeuses communique à ces lésions un aspect particulier, qui est le suivant : turgescence générale de la région qui supporte l'ulcère ; aréole accrue, très-étendue comme surface ; — empâtement périphérique avec œdème s'étendant plus ou moins loin en dehors de la circonférence des surfaces ulcérées; — sensibilité anormale de l'ulcère et des parties voisines, et même douleurs vives ; — élancements, tension, endolorissement local, avec irradiation névralgiforme dans la continuité des membres ; — troubles fonctionnels adéquats à l'intensité de l'inflammation. Si, par exemple, l'ulcère réside sur les membres inférieurs la marche et la station même sont devenues pénibles, exaspèrent la douleur; nécessité du repos; et surtout la physionomie de l'ulcère est modifiée : ulcère turgide, violacé, vineux, sécrétant en abondance non pas du pus jaunâtre ou vert, mais une sanie diffluente et séreuse, un véritable ichor sanguinolent, très-fétide, chargée de détritus organiques et de lambeaux gangréniformes. A l'ensemble de ces symptômes, impossible de méconnaître qu'un élément étranger s'est ajouté à la lésion, et cet élément nouveau, c'est l'inflammation.

2*^ Erysipèle. Complication rare, dont on a beaucoup parlé cependant et sur le compte duquel il importe d'être bien fixé.

Pour commencer par ce qu'il y a de plus important et aussi de plus singulier dans l'étude de cette complication des syphilides gommeuses, je dirai d'abord qu'elle n'est pas toujours une complication ; qu'elle en est parfois un incident heureux, un incident salutaire.

Ainsi, il est certain (et cela est connu de bien vieille date), que parfois l'érysipèle passant sur une région affectée de syphilides gommeuses ulcérées modifie trèsheureusement ces lésions, en change le caractère et en précipite la cicatrisation. L'érysipèle, comme on l'a dit, balaye parfois les ulcères syphilitiques et en provoque une guérison aussi rapide qu'inattendue.

Et chose plus singulière encore, cette action salutaire de l'érysipèle paraît s'exercer d'autant mieux sur les ulcères syphilitiques que ces ulcères sont plus étendus, plus rebelles, plus entachés de la tendance extensive ou phagédénique. C'est sur les ulcères phagédéniques plus spécialement que cette influence résolutive et curative a été surtout signalée. Peut-être cependant dois-je ajouter, comme restriction, qu'elle a été plus spécialement remarquée en pareil cas par cela seul qu'elle était plus extraordinaire.

Toujours reste-il bien établi ([ue celle action i)izarrc de rérysip;'le sur les ulcères syphilitiques se produit en certains cas et que, de la sorte, la c(jmplicalion érysipé^ateuse devient pour les patients un bénélice de nature. J^a couipliialion se transforme ici en un incident heureux, et ce n'est pas sans raison qu'on ([ualilie col erysipèle curatif du nom d'érysipèle 5a^w/a^Vt'.

Mais cela bien posé, bien reconnu, il ne faut pas exagérer les choses. A entendre certains médecins, rérysipèle serait toujours salutaire dans les cas de syphilis ulcéreuse ou phagédénique ; ce serait toujours un mode de résolution de curalion pour ces accidents. Getie vue est fausse et c'est contre elle qu'il est de mon devoir de vous prémunir.

Non, l'érysipèle n'est pas toujours salutaire; non, il ne guérit pas toujours, tant s'en faut. Et la preuve, la voici :

C'est que d'abord, au lieu d'être salutaire, cet érysipèle intercurrent /wc quelquefois; la démonstration ici n'est que trop péremptoirc. De cela témoignent plusieurs cas connus dans la science, cas dont je pourrais accroître le nombre par nos observations personnelles, si cela n'était superflu.

Mais, sans parler même de ces cas mortels, il n'est pas rare aussi, que l'érysipèle passant sur une syphilide ulcéreuse, la laisse ce qu'elle est ou ne la modifie que passagèrement, transitoirement sans la guérir.

Il ne manquerait même pas d'observations pour démontrer qu'il aggrave quelquefois la situation des malades.

Exemple entre autres^ un cas que M. Verneuil m'a fait Thonneur de me montrer, cette année même, dans son service. Un malade était affecté desyphilides ulcéreuses de la tempe de forme rupiale et de tendance extensive. Survint un érysipèle; k la suite de cet érysipèle, tout aussitôt après, il se produisit sur les deux paupières supérieures des lésions identiques, comme forme, à la lésion de la tempe, très-étendues et de pronostic assez menaçant en raison de la finesse, de la délicatesse du tissu sur lequel elles reposaient. M. Verneuil porta sur ces lésions le diagnostic de syphilides ulcéreuses, et ce diagnostic, certes, n'avait nul besoin d'être confirmé par moi.

M. Dubuc a cité de même dans son excellente thèse inaugurale sur les syphilides malignes précoces, le cas d'un malade chez lequel un érysipèle erratique « ré- « veilla la diathèse momentanément assoupie et excita une poussée nouvelle de « syphilides tuberculo -ulcéreuses sur les points primitivennent affectés. »

Conclusion : L'érysipèle, dans un certain nombre de cas, constitue pour les syphilides ulcéreuses un incident salutaire, il n'en est pas moins, en d'autres circonstances, une complication véritable et quelquefois même une complication des plus graves.

3° Gangrène. Les accidents gangreneux des syphilides, se présentent sous deux formes :

l^Dans l'une, ce sont des accidents gangreneux, analogues à ceux qui se produisent sur toutes les plaies à propos d'excitations diverses, et notamment à la suite de l'inflammation.

Ils ne diffèrent pas là, dans ce cas, de ce qu'ils sont ailleurs, et leur syptomatologie se borne à ceci : Indépendamment de modifications imprimées à l'ulcère par l'inflammation, le fond de cet ulcère se recouvre sur une étendue variable, sur une étendue limitée en général, de points escharifiés, brunâtres ou gris-verdâtres ; le liquide qu'il sécrète, prend une fétidité particulière et mérite bien d'être appelé ichor. Ces gangrènes se produisent à toutes les périodes de l'ulcère gommeux ; elles sont donc essentiellement consécutives par rapport h l'origine de la gomme. Elles sont surtout consécutives relativement à celles dont il me reste a vous parler en second lieu. 2° Une seconde variété de gangrènes est celle qu'on peut appeler, par opposition avec la précédente, gangrènes d'emblée, gangrènes initiales.

Celles-ci se produisent au début même ou dans les premiers temps de la prolifération gommeuse. Lorsque le noyau gommeux est constitué, avant même qu'il ne s*ulccre, sa surface se transforme en une véritable eschare noire et sèche, laquelle consécutivement se conduit h la façon des cschares et s'élimine, en laissant un ulcère cutané. C'est là, cette variété de lésions, qui, bien décrite par MM. Bazin et Dubuc, a reçu d eux le nom de syphilide tuberculo-gangréneuse. Je ne fais que vous la signaler à sa place aujourd'hui, me réservant de vous en parler en détail, dans une prochaine conférence, à propos des syphilides malignes précoces, dontellt constitue Tun des types les plus intéressants.

4" Phagédénisme. Les complications phagédéniques des gommes cutanées nous présentent ces lésions, sinon dans ce qu'elles ont de plus graves, du moins dans ce qu'elles ont de plus effrayant comme attributs extérieurs, de plus terrible et de plus hideux comme aspect.

Ces complications affectent l'une ou l'autre des deux formes que voici : 1° Tantôt la lésion étend ses ravages en surface seulement sans pénétrer en profondeur ; elle est dite alors serpiyineuse.

2^ Tantôt la lésion ravage à la fois en surface et en profondeur. Elle est dite, dans ce cas, phagédéniqiie ; et comme les dégâts en profondeur sont toujours plus importants et plus graves que ceux qui se produisent en surface, cette variété du phagédénisme est souvent appelée perforante ou térébrante.

1^ Phagédénisme serpiginmx . — Voyons d'abord les complications phagédéniques serpigineuses. Celles-ci no se produisent guère que dans un âge avancé de la diathèse, à un stade plus ou moins reculé de la période tertiaire. Ce sont, en général et sauf exceptions rares, des accidents de vieille syphilis.

Le phagédénisme serpigineux naît d'une ulcération gommeuse ou d'un groupe d'ulcérations gommcuses. De là, comme point de départ, il progresse sur les téguments périphériques dont il envahit de proche en proche une étendue plus ou moins considérable.

Or, comment progresse-t-il et par quel mode anatomique progresse-t-il ? De Tune ou de l'autre des deux façons que voici :

Tantôt c'est une ulcération qui s'étend tout simplement, qui s'élargit dans tel ou tel sens, qui s'accroît, et cela sans que les tissus du voisinage présentent des lésions appréciables avant d'être envahis par l'ulcère.

Tantôt, au contraire et plus rarement, le travail d'ulcération est précédé par des nodosités gommeuses, qui se produisent au préalable sur le terrain que doit envahir l'ulcère et dans la direction qu'il doit suivre. Ces lésions semblent préparer la voie, en éclaireurs, aux progrès du phagédénisme.

La direction suivie par le phagédénisme serpigineux se fait suivant trois modes.

1^ Quelquefois il semble progresser au hasard, sans parti pris, sans direction caractéristique. C'est là le cas le plus rare.

2° Le plus habituellement il progresse par bandes sinueuses serpentines. Il forme ainsi des traînées ulcéreuses, ([ui décrivent presque toujours des courbes plus ou moins régulières, en arc de cercle, en segment de circonférence, en fer à cheval, etc.

3" D'autres fois, il procède par rayonnement centrifuge, c'est-à-dire rayonne autour d'un point pris comme centre.

à suivre.

Soit, par exemple, un groupe de syphilides destiné à subir suivant ce mode le

phagédénisme serpigincux. Autour de ce groupe primitif se produisent de nouvelles nodosités gommeuses qui suivent leur évolution normale et s'ulcèrent. En dehors de cette seconde zone, de nouveaux tubercules se forment, puis s'ulcèrent à leur tour; puis une autre zone se produit en dehors de celle-ci, et ainsi de suite. De sorte que la lésion totale progresse à la façon d'une véritable tranchée. Il est rare que celte progression centrifuge se fasse sur toute l'étendue d'une circonférence ; de façon que, pour continuer celte comparaison géométrique, la surface envahie par le phagédénisme représente non pas un cercle complet, mais seulement un simple segment de cercle. D'autres fois, ce qui n'est pas très-fréquent, le phagédénisme serpigineux semble progresser au hasard sans parti pris^ sans direction mathématique.

Ce qui n'est ni moins surprenant ni moins caractéristique dans cette évolution de la syphilide serpigineuse ce sont les caractères opposés de l'ulcération à ses extrémités opposées. Je m'explique. Pendant qu'elle progresse d'un côté, l'ulcération serpigineuse se répare d'un autre côté. A l'une de ses extrémités elle envahit, elle ulcère ; à l'autre, elle se cicatrise.

Lorsque le phagédénisme, par exemple, affecte la marche par bandes, par traînées ulcéreuses, on voit que l'un des bouts est constitué par une ulcération vive et en voie de progrès, tandis que l'autre est en voie plus ou moins avancée de cicatrisation. De même, lorsque le phagédénisme progresse par segments de cercle à marche centrifuge, on voit le centre de la lésion à l'état de cicatrice, la zone intermédiaire en voie de réparation, et la zone extérieure à l'état ou en voie d'ulcération.

La marche de cette syphilide est essentiellement lente et chronique, de plus souvent irrégulière et saccadée. Ainsi, il est assez commun que le phagédénisme, après avoir progressé pendant un certain temps, s'arrête, se limite, puis reprenne tout à coup, et sans cause appréciable, sa marche envahissante. Il n'est même pas rare qu'il fasse plus que se réparer, qu'il arrive presqu'à cicatrisation complète, puis que tout k coup il s'ulcère derechef, semblant ainsi n'avoir pris dans ce temps d'arrêt que des forces nouvelles pour continuer de plus belle ses progrès d'envahissement.

Ce n'est jamais qu'au prix de plusieurs mois, au minimum, de plusieurs années le plus souvent^ qu'il accomplit sa course. Quant à l'étendue de la course qu'il peut fournir, elle est très-variable :

En quelques cas, la lésion se circonscrit à une région qu'elle laboure, telle que l'épaule, une partie de la face, l'oreille, la verge.

D'autres fois, elle devient déjà plus extensivc ; c'est ainsi que je l'ai vue sur un de mes malades ronger tout le cuir chevelu et littéralement décalotter tout le crâne.

En certains cas, heureusement bien plus rares, elle peut devenir énorme.

Une ulcération phagédénique s'était étendue, sur une dame que je traitais en ville, dans l'espace de plusieurs années, sur toutes les régions antérieure, externe et postérieure de la cuisse, depuis le niveau du grand trochanter jusqu'au genou ; la cuisse dans toute sa hauteur et dans les deux tiers de sa circonférence n'était plus qu'une plaie. De même encore, j'ai vu deux fois le phagédénisme serpigineux, labourer toute l'étendue du dos, puis se réfléchir sur les parties latérales et antérieures du thorax.

Hâtons -nous de dire toutefois que cette syphilide serpigineuse est en général plus

(1} Suite du cours de U, Fournier sur la syphilis.

effrayante que grave. Et pourquoi ? Parce qu'elle est superficielle. Elle n'affecte en général, qu'une partie du derme; il est toutefois exceptionnel qu'elle l'affecte dans toute son épaisseur. Aussi, a-t-on pu dire avec raison, (( que ce qu'elle perdait en profondeur, elle le gagnait en étendue. »

Conséquemment, ses cicatrices ne sont généralement pas profondes ni très-irrégulières; elles se font à fleur de peau et, après un certain temps, deviennent blanches et gauffrées.

%'^ Phagédénisme proprement dit. — (Phagédénisme térébrant, perforant). — Bien autrement grave et redoutable est le phagédénisme vrai, celui qui s'étend à la fois en surface et en profondeur.

Par un fâcheux privilège, c'est la face qu'affecte le plus souvent cette variété de phagédénisme, et des différentes régions qui composent la face c'est le nez qui devient sa proie la plus habituelle. C'est le nez, rappelez-vous bien cela. Messieurs, qui est le siège le plus habituel de ce phagédénisme.

Viennent ensuite, par ordre de fréquence, la joue, (surtout près de la tempe, audevant de l'oreille), les lèvres, l'oreille et le front ; puis le tronc, notamment sur la région dorsale, les membres et le pied. Je ne parle pas ici de la verge, me réservant de traiter en détail des syphilides génitales dans l'une de nos prochaines réunions.

Symptômes. — Les symptômes sont très-simples. — - Début par des nodosités gommeuses, généralement assez grosses et cependant peu apparentes ; peu apparentes parce que, d'une part, profondément enchâssées dans la peau, elles font d'autant moins de relief, et parce que d'autre part elles sont masquées par un gonflement hypertrophique de la peau. Il n'est même pas rare que la région affectée devienne, en ces conditions, le siège d'un gonflement notable de teinte rouge cuivrée, lequel dissimule à la vue les nodosités intra-cutanées.

C'est là, par exemple, ce qui se produit à la face et surtout au nez. Indépendamment des nodosités gommeuses disséminées ça et là, les téguments intermédiaires rougissent, durcissent, se boursoufilent, et toute la région est le siège d'une tuméfaction en masse au milieu de laquelle les nodosités deviennent naturellement moins apparentes. Dans ce cas, toute la région semble participer et participe en effet au travail morbide. Elle rappelle par sa turgescence, par sa couleur, par son aspect irrégulièrement mamelonné, l'aspect du lupus ; delà, le nom de lupus syphilitique y donné à cette variété d'apparence de la lésion.

Puis, les nodosités gommeuses suivent leur évolution spéciale, s'ulcèrent hâtivement, se couvrent de croûtes noires, brunes, ou d'un vert foncé et alors commence l'ulcération extensive, qui tantôt progresse sous la croûte, tantôt se fait à ciel ouvert. Celte ulcération s'accroît à la fois en surface et en profondeur ; elle s'accroît sans cesse, sans trêve ni merci. Aucun tissu ne lui oppose de barrière infranchissable. Toute la peau est d(\j à rongée, détruite; le tissu cellulaire adipeux est à son tour atteint, dévoré; puis vient le tour des tissus ou des organes sous-jacenls : quels qu'ils soient tous y passent, aponévroses, muscles, tendons, cartilages; un os se trouve-t-il sur k chemin du phagédénisme, il est détruit et éliminé par un procédé des plus simples. Son périoste est rongé, ses vaisseaux sont détruits, dès lors, l'os n'a plus qu'à mourir et il meurt ; il n'est plus qu'un séquestre que la nature se charge d'éliminer, et l'ulcère poursuit au-delà sa marche envahissante. « Et que devient l'organisme, pendant qu'un des points du corps est ainsi dévoré

par l'ulcère pliagédcniquc? Chose étonnante, souvent, le plus souvent même, l'organisme reste placide et n'est pas troublé. Le travail de destruction s'accomplit alors avec une sorte d'indifTércnce locale et générale de l'économie, à la façon de ces gangrènes des extrémités qui n'éveillent aucune réaction. Il est surprenant devoir de la sorte le phagédénisme creuser des régions, mutiler des organes avec un état de quiétude absolue de l'organisme. Peu ou pas de phénomènes réactionnels locaux; pas de réaction générale, voilà la règle, voilà du moins le fait habituel.

Quelquefois, il est vrai^ les sympathies organiques s'éveillent : localement on constate un gonflement phlegmoneux, périphérique à la plaie, des douleurs plus ou moins vives, douleurs parfois intolérables, que de fortes doses d'opium ne suffisent pas toujours à alléger.

Des phénomènes généraux peuvent aussi se manifester ; état fébrile avec exacerbation vespérine; inappétence et troubles digestifs ; abattement, etc.

Finalement, quelles sont les conséquences de ce phagédénisme ? Ces conséquences sont tout naturellement des pertes de substance plus ou moins profondes, des mutilations d'organes, des destructions quelquefois absolues.

S'agit-il d'une lèvre de la bouche, par exemple, le phagédénisme peut l'échancrer, en enlever une portion, la ronger même toute entière et laisser les dents à découvert.

S'agit-il de l'oreille, il peut la créneler, la perforer, détruire une partie plus ou moins étendue du pavillon.

S'agit-il du nez, il peut produire et ne produit que trop souvent ce que vous voyez sur cette malade, c'est-à-dire ronger les ailes du nez, le lobule, les cartilages, dénuder, mortifier les os et finalement détruire une portion du nez, détruire même le nez tout entier.

De même, on voit parfois le phagédénisme térébrant creuser sur les membres de vastes pertes de substance, mesurant 10, 15 centimètres d'étendue, sur 2, 3, 4 centimètres de profondeur.

J'ai vu sur un vieillard le talon littéralement rongé par un phagédénisme de cette nature. Cette pièce en cire vous montre encore l'exemple d'un pied horriblement mutilé par une syphilide phagédénique ; trois orteils ont été complètement enlevés comme par le couteau d'un chirurgien.

Ce n'est pas tout. Le phagédénisme peut se présenter encore sous un aspect bien plus terrible et plus hideux. Il peut ronger une partie de la face. De cela voici un exemple :

J'ai assisté, il y quelques années, aux derniers moments d'un célèbre artiste, mort victime d'une vérole toujours négligée; ce malheureux était effrayant avoir, tant il était déûguré (lui si beau jadis) par un phagédénisme remontant à plusieurs années. D'abord il n'avait plus de nez ; le nez avait été absolument et intégralement rongé. Il ne lui restait plus ensuite qu'un lambeau de lèvre supérieure. Au milieu de la face, il n'y avait plus de peau ; tout n'était en ce point que ulcères ou cicatrices. De palais et de voile du palais il n'en était plus question, et le pharynx lui-même n'existait qu'à Tétat de cicatrice. Os propres du nez, branche montante du maxillaire, vomer, cornets, ethmoïde, tout cela avait été emporté par le phagédénisme, si bien que le nez, la bouche et le pharynx ne formaient plus qu'un antre commun et béant. Objet d'épouvante pour tous ceux qui l'approchaient et de dégoût pour ceux même qui l'aimaient le plus, ce malade succomba Icalement

clans le marasme. Il succomba sans grandes souffrances physiques, retenez ceci, Messieurs, au point de vue qui nous occupe actuellement; mais ai-je à dire quel horrible supplice moral le tortura pendant de longues années ?

Et ce n'est pas là encore le maximum d'horreur que paisse atteindre le phagédénisme. Ecoutez ceci :

Alibert raconte dans sa Monographie des Dermatoses, le cas d'un individu qui fut plus cruellement éprouvé encore par la syphilis.

Cet homme avait le corps criblé d'ulcères et ces ulcères « s'étaient agrandis à un (( tel point qu'ils s'étaient tous réunis, en sorte qu'au lieu de tégument on voyait « sur \ universalité du corps une vaste croûte suppurante, exhalant une puanteur <x horrible. »

De plus, la face « n'offrait également qu'un seul masque ulcéreux^ au-dessous tt duquel le pus se rassemblait pour s'échapper ensuite à travers les trous dont il « était criblé. » La moitié de la lèvre inférieure était tombée en gangrène et s'était détachée, de sorte que la salive s'écoulait de la bouche. Les voies lacrymales n'existaient plus et les larmes coulaient sur le visage. Les os unguis, l'apophyse montante du maxillaire, les os propres du nez étaient dépouillés et frappés de carie, etc. La diarrhée et les plus cruelles souffrances terminèrent cette épouvantable maladie.

Tel est. Messieurs ou tel peut être le phagédénisme térébrant.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend ici deux questions de très-inégale importance.

1° Distinguer Vune de Vautre les différentes formes de syphilis tertiaire,

2*^ Distinguer ces syphilides des lésions étrangères qui pourraieftit les simuler.

i^ Distinguer l'un de l'autre les différents types de syphilides tertiaires est chose facile ou chose très-difficile suivant l'époque de leur évolution à laquelle on les considère.

Si l'on met en parallèle ces lésions à leur début ou à une période peu avancée de leur évolution, alors rien de plus facile, rien de plus simple que de les distinguer les unes des autres. Les différences sautent aux yeux. Un seul coup d'œil suffit à cette époque pour reconnaître soit un echtyma, lésion pustuleuse à son origine, puis pustulo-croùteuse, soit une syphilide gommeuse, tumeur solide au début, formant un nodule plein, sec, destiné seulement à se ramollir plus lard et à s'alcérer.

Mais inversement, si nous considérons les deux mêmes lésions à une époque avancée de leur évolution, alors que toutes deux ont abouti à constituer une ulcéralion recouverte d'une croûte, alors les difficultés et même les impossibilités diagnostiques apparaissent.

Parfois il sera encore possible dans l'âge adulte de ces lésions d'établir entre elles une différence, en se fondant sur quelques caractères tels que les suivants :

1° Bords de la syphilide gommeuse plus relevés, plus saillants et plus durs que ceux de Techtyma ;

2° Forme de la lésion plus régulièrement circulaire pour l'echtyma ; plus habituellement composée de segments de cercle réunis pour la syphilide gommeuse ;

3*" Croûte plus rocailleuse, plus irrégulière, moins compacte dans la syphilide gommeuse que dans l'echtyma,

A snirrt.

La considération de siège peut encore apporter son contingent au diagnostic.

Ainsi la syphilidegommeuse est exlrémementfréquenteauiiez;reclhyma au contraire yest relativement rare. D'autres fois on pourra être éclairé pardes lésions plus jeunes écloses au voisinage de lésions anciennes, comme par l'existence d'ecthy ma encore pustuleux, récemment développé autour d'ecthymas ulcéreux ou de nodules gommeux encore solides coïncidant avec des gommes ulcérées.

Mais notez que, de ces caractères, les plus essentiels, les plus distinctifs peuvent faire défaut et que les autres sont plutôt des nuances objectives que des éléments diagnostiques réels.

Aussi arrive-t-il fréquemment qu'en face d'uneulcération syphilitique, recouverte ou non d'une croûte, le praticien reste dans l'embarras que voici : Cette lésion est-elle un echtyma, cette lésion est-elle une syphilide gommeuse ulcérée? Impossible de le dire, impossible, par défaut absolu de signes différentiels.

C'est qu'en effet (et tel est précisément le point curieux, le point pratique où je voulais en venir), toutes les syphilides tertiaires, réserve faite pour une seule de leurs formes, aboutissent en dernière analyse à ceci : ulcération ; ulcération encroûtée ou à ciel ouvert, plus ou moins creuse, plus ou moins entaillée, etc., mais ulcération qui n'est en somme que ce qu'elle peut être, à savoir une entamure de téguments, mais qui, une fois produite, ne conserve pas la marque de son origine première. Que celte ulcération ait eu pour point de départ une pustule ou une infiltration gommeuse, peu importe à un certain moment ; ce n'est plus qu'une ulcération.

De là résulte qu'à une certaine époque les syphilides tertiaires ne peuvent plu5, en nombre de cas, être diagnostiquées quant à leur origine, quant à leur modalité éruptive initiale.

Donc, en pareille occurrence. Messieurs, ne vous acharnez pas à vouloir trouver dans une ulcération de ce genre des caractères séméiologiques qu'elle ne ne possède pas à vouloir instituer quand même le diagnostic initiale de la lésion, pour rattacher cette lésion soit à un ecthyma, soit à une gomme. Ce diagnostic, en effet, est impossible, non pas seulement pour le novice, mais pour les gens les plus expérimentés. Dites seulement ce que vous voyez, ce que vous constatez, à savoir une syphilide ulcéreuse. Bornez-vous à ce diagnostic, le plus sage, le plusprudent, et le seul qui puisse être sûrement formulé.

Notez d'ailleurs que, dans l'espèce, le diagnostic précis de la variété morbide importe peu. Qu'une syphilide ulcéreuse, en effet, dérive d'un echtyma ou d'une gomme, les indications thérapeutiques générales ou locales ne varient pas pour cela; elles restent les mêmes, ou peu s'en faut. Le diagnostic de la maladie, de la diathèse, voilà l'essentiel, voilà le nécessaire ; le diagnostic de la modalité éruptive est presque affaire de luxe en beaucoup de cas.

2° Reconnaître la nature syphilitique de la lésion, tel est le second point, que nous avons à étudier, et celui-ci, comme je viens de vous le dire, est bien autrement essentiel que le précédent.

Or, la spécificité de la lésion est, dans la plupart des cas facile à reconnaître. On a comme élément de ce diagnostic la notion des antécédents, la coïncidence fréquente d'autres lésions manifestement syphilitiques, et enfin certains caractères propres à la lésion et assez nettement distinctifs tels que : couleur assez spéciale des croûtes (couleur d'un vert foncé ou d'un brun noirâtre) ; (1) Cours de M. Fournier {suiie)»

Caractères de l'ulcération : forte et nette entai Hure ; bords taillés à pic ; — quelquefois fond bourbillonneux ; — aréole d'un rouge sombre; — et surtout forme circulaire de la lésion, ou bien groupement de lésions voisines, suivant tel ou tel mode de la configuration circinée, en cercle ou demi-cercle, en fer k cheval, en arceaux, etc..

Mais, si ce diagnostic est généralement facile, il peut se heurter aussi à des difficultés réelles, sérieuses, et même presque insurmontables. Or, c'est précisément de ces difficultés que je dois vous entretenir en quelques mots, non pas certes, dans l'espérance de résoudre tous les problèmes qui peuvent se présenter, mais en vue du moins de vous les signaler.

Au point de vue pratique, celui auquel je m'efforce toujours de ramener les questions que je discute devant vous, au point de vue pratique, dis-je, les difficultés avec lesquelles on peut se trouver aux prises dans le diagnostic qui nous occupe, sont de deux ordres : les unes sont des difficultés prévues, enregistrées, formulées à l'avance; les autres sont des difûcultés de surprise, imprévues. Et vous allez voir qu'il ne faut pas moins compter avec celles-ci qu'avec les autres.

L Ce que j'appelle difûcultés prévues consiste dans le diagnostic différentiel à établir entre les syphilides tertiaires et les lésions de môme forme que peuvent déterminer a la peau des états morbides de nature difFérentc. Il est bien certain, par exemple, qu'à propos d'un ecthyma, il s'impose au médecin d'établir la nature et l'espèce de cet ecthyma. Ce peut être là une difficulté, mais ce n'est là, en tout cas, qu'une difficulté prévue.

Or, il est dans l'espèce nombre de dermatoses qui se rapprochent des syphilides tertiaires par leurs caractères objectifs. C'est ainsi que la forme sèche de la syphilide tertiaire affecte quelques analogies avec telle ou telle des affections suivantes : acné indurata, folliculite, sycosis; que la forme ulcéreuse peut être confondue avec des ulcérations diverses et surtout avec la scrofulide ulcéreuse; que la forme phagédénique offre souvent des ressemblances marquées avec les scrofulides ulcéreuses phagédéniques et notamment avec le lupus.

Instituer le diagnostic différentiel de ces diverses affections avec les syphilides tertiaires me conduirait à entrer dans des considérations de dermatologie spéciale qui ne sauraient trouver leur place ici. Je me bornerai à ce qu'il y a de plus essentiel et de plus pratique, à savoir le diagnostic différentiel des syphilides tertiaires et des scrofulides de formes correspondantes.

Or, sur quelles bases instituer ce diagnostic?

Vous trouverez indiqués dans tous les auteurs comme éléments séméiologiques différentiels certains signes graphiques empruntés à l'éruption, tels que les suivants :

Ulcération scrofuleuse n'offrant jamais cette configuration circinée si familière aux syphilides non plus que la distribution de ses divers éléments éruptifs suivant un tracé circulaire ou demi-circulaire ; présentant un fond relativement pâle et fongueux; une aréole moins foncée; des Ijords irréguliers, déchiquetés, décollés et surtout non entaillés à pic; des croûtes moins foncées, moins brunes que les croûtes syphilitiques, plus jaunes au contraire et plus molles ; sécrétant un pus moins concrescible, affectant enfin une évolution plus lente, etc.

Mais tous ces signes se réduisent à des nuances, à de simples détails graphiques esseatiellemcnt sujets à variétés, et si l'on devait s'en tenir à eux seuls, on resterait.

^— — — — ■^■M^— ^— ^IM ■■ ■■■■■ ■■■■!■ I.l I ...1 ■ ■ I ■ I I !■■■ I ■ ■ ■ 1. ^»^^

cn| maintes occasions, très-pcrplexc. Il faut donc recourir à d'autres considérations d'un ordre différent, et moins sujettes à l'erreur. Ces considérations seront empruntées à l'évolution mor])ide et à l'examen de la constitution.

C'est ainsi qu'il conviendra de rechercher avec soin l'existence de symptômes morbides contemporains, imputables, soit à la syphilis, soit à la scrofule; — d'étudier avec soin les antécédents, de façon à voir s'ils autorisent à admettre l'existence de l'une ou de l'autre de ces maladies; — d'examiner la constitution pour y trouver l'ensemble ou quelques traits de la constitution scrofuleuse, etc. Ce sont, surtout et avant tout, les considérations de cet ordre qui serviront de base au diagnostic.

II. Venons maintenant aux difficultés d'un autre genre, à celles que j'ai appelées difficultés imprévues, difficultés de surprise. Certes on ne s'attendait guère à ce que ces lésions tertiaires de la peau, que je vous ai décrites avec des caractères si tranchés, avec une physionomie si spéciale puissent être confondues, avec des lésions qui, comme nature autant que comme attributs extérieurs, en sont absolument différentes, tels que les ulcères variqueux, les tumeurs épithéliales, le cancer. Eh bien, des confusions de ce genre ont été faites; et ces confusions se produisent, non pas exceptionnellement, mais assez fréquemment en pratique, comme le démontre l'expérience. Il faut d'autant plus en tenir compte qu'elles sont plus imprévues. Il importe donc que le jeune praticien soit prévenu de la possibilité de telles erreurs, et c'est pour cela que je tiens à vous en parler ici.

1° Parfois ce sont des conditions de siège qui donnent le change sur la nature de la lésion et qui la font complètement méconnaître.

Exemple : J'ai eu l'occasion de voir avec M. Ricord, un malade qui, affecté d'un ulcère gommeux à la jambe était traité depuis de longues années comme atteint d'un simple ulcère variqueux. Cet ulcère qui siégeait à la partie inférieure de la jambe et qui occupait là une énorme surface avait été soumis depuis 6 ans aux médications les plus diverses et avait résisté à tout. Il faut avouer qu'il avait tout-à-fait l'air de ces ulcères si communs, si vulgaires, qu'on rencontre à toutes les consultations d'hôpital ; il en avait et le siège d'abord^ et les bords calleux, et le fond sordide, et les fongosités saignantes, bourgeonnantes, etc. . . . , et jce n'est certainement pas d'aspect qu'il en différait, tant sont trompeurs les signes objectifs, tant il ne faut pas se fier à ce qu'on appelle trop complaisamment « la physionomie spécifique des ulcères ». Mais ce qui pouvait, ce qui aurait du éclairer sur la nature de cet ulcère c'était l'existence à son voisinage de trois cicatrices parfaitement arrondies, de l'étendue d'une pièce d'un franc, cicatrices maculeuses et fortement pigmentées. Interrogé d'ailleurs sur ses antécédents, le malade avouait une syphilis très-ancienne. Soumis au traitement spécifique il guérit en quelques semaines de cet ulcère, dont l'origine, je vous le répète à dessein, ne remontait pas à moins de six années.

2° Une source d'erreurs plus insidieuse encore c'est Visolement possible des syphilides tertiaires. On s'attend toujours, et avec raison, à trouver lessyphilides tertiaires formant un groupe de lésions. Or, en quelques cas, la maladie ne se manifeste que par des lésions uniques ou par des lésions qui, orginairement multiples, aboutissent plus tard à ne former qu'une seule ulcération. C'est dans de telles circonstances que cette lésion unique, isolée, peut en imposer pour une affection de tout autre genre, pour un cancroïde ulcéré, par exemple. Laissez-moi, à ce propos, vous raconter Je fait suivant.

Un vieillard de 72 ans, portait au menton une ulcération singulière de l'étendue d'une amande, à bords durs, à fond rouge et granuleux. On avait diagnostiqué cancroïde, et déjà même un chirurgien avait proposé d'enlever c(itte lésion par l'instrument tranchant. Le malade était presque décidé à l'opération, quand, la veille du jour où il devait la subir, il eut l'idée d'aller consulter un autre médecin. Celui-ci soupçonna une lésion syphilitique, et prescrivit un traitement approprié. Trois semaines plus tard^ il ne restait plus trace de ce prétendu cancroïde.

M. Bazin accuse les chirurgiens d'avoir plus d'une fois opéré (à la face notamment) de ces prétendus cancroïdes, dont l'iodure de potassium aurait fait prompte justice. J'avoue que, pour ma part, d'après ce que j'ai vu, il m'est impossible de trouver cette accusation injuste ou exagérée.

Une telle erreur cependant pourra être évitée, au moins, dansla grande généralité des cas, si l'on prend en considération les éléments diagnostiques suivants que, pour abréger, je résumerai dans le tableau ci-joint :

CANCROÏDE,

1° C'est une tumeur ulcérée ; . 2^* Début par un bouton verruqueux qui persiste longtemps sans s'ulcérer, s'ulcère lentement, et ne se couvre pas de croûtes aussi régulièrement que celles des syphilides croùteuses ;

3'^ Pas de forme régulière ; fond inégal, le plus souvent violacé ; bords durs, épais, renversés ;

4° Lésion affectant toujours les ganglions après un certain temps.

SYPHILIDE ULCEREUSE.

C'est une ulcération sans tumeur véritable ;

Début par groupe de boutons globuleux, qui se ramollissent rapidement, crèvent et s'ulcèrent aussitôt en se couvrant de croûtes ;

Assez souvent forme régulière ; quelquefois même forme régulièrement significative (cerclée, demi-cerclée); fond inégal, bourbillonneux ou pultacé ; bords moins épais, moins durs ;

Pas de retentissement ganglionnaire.

Enfin on a vu les ulcérations syphilitiques être confondues avec le cancer luimême, et cela en raison de leur étendue, de leur profondeur, de leur aspect bourgeonnant, de leur « mauvaise mine ». Il faut bien le savoir. Messieurs, des confusions de cet ordre ont été parfois commises même par des praticiens expérimentés, par des chirurgiens éminents ; tel est comme exemple le cas suivant : Un malade affecté d'une vaste ulcération du nez et de la lèvre supérieure fut envoyé à Paris, après quelques essais de traitement infructueux, comme atteint d'une affection chirurgicale, nécessitant une opération. A Paris, un chirurgien des plus célèbres, consulté à cet effet, diagnostiqua une affection carcinomateuse et proposa l'ablation du nez comme seule chance de salut. Désespéré et reculant devant une telle mutilation, le malade alla consulter Biett, qui reconnut une lésion syphilitique et conseilla simplement le proto-iodure de mercure (5 h 20 centig. par jour, progressivement). Au bout de 25 jours de ce traitement, le malade était absolument guéri !

Quelle observation mieux faite pour inspirer aux médecins la réserve la plus prudente 1 Eh bien, quand on parcourt les recueils, les journaux, on trouve éparses çà et là, et malheureusement enfouies, oubliées, quantité d'observations semblables essentiellement instructives. Je ne puis ici vous relater, vous résumer même, tous

à suirri.

ces faits ; laissez-moi, du moins, vous citer encore le suivant, en raison de son intérêt :

Un malade était affecté d'un énorme ulcère du pied. Cet ulcère avait littéralement dévoré le lalon et se continuait sur les bords du pied, jusqu'à la hauteur des chevilles. Cette lésion présentait une surface anfractueuse, une coloration lie de vin, des bords durs, des fongosités saignantes, bref, il était lellemi^nt « hideux. » qu'on ne pouvait songer qu'au cancer en le voyant, et, en effet, on avait jugé l'amputation nécessaire. Plusieurs médecins sont appelés en consultation et déclarent, à runanimité, Tamputalion indispensable. Effrayé de cette proposition, le malade eut l'heureuse idée d'aller consulter le docteur Sinapian (de Gonstantinople), qui crut reconnaître un ulcère syphilitique, administra l'iodure de potassium, et guérit en quelques mois cet épouvantable ulcère.

De là résulte ce fait important que, dans certaines conditions, de simples syjjJiilides peuvent simuler le cancer. C'est là pour nous un enseignement à ne pas perdre de vue.

Comment donc nous tenir en garde contre des confusions si regrettables ? De deux façons :

1^ En interrogeant avec un soin minutieux, d'une part, l'évolution morbide et, d'autre part, les caractères actuels de la lésion, on aboutit à certains caractères différentiels, tels que les suivants :

Le cancer débute par une tumeur^ tumeur généralement bien plus volumineuse que les syphilides de tout genre, tumeur qui s'ulcère consécutivement, mais s'ulcère d'une façon bien plus tardive que les gommes ;

Qiand l'ulcération est faite, le canjer est encore, et toujours, une tumeur^ car, alors qu'il s'ulcère en un point, il est bien rare qu'il ne progresse pas sur un autre ;

L'ulcération cancéreuse enfin repose sur des tissus durs, secrète un ichor fétide, s'accompagne de douleurs lancinantes, retentit assez hâtivement sur les ganglions.

2*^ Si ces considérations ne conduisent pas à un diagnostic précis, certain, l'indication formelle est de recourir empiriquement au traitement spécifique^ comme pierre de touche, de tenter ce qu'on appelle ï épreuve thérapeutique avant d'en arriver aux moyens chirurgicaux. C'est là pour le médecin une règle de conduite absolue ; je dirai plus, c'est là un devoir rigoureux de pratique, auquel il nous est imposé d'obéir.

Contrairement aux syphilides secondaires, qui ne réclament pour la plupart qu'un traitement interne, les syphilides tertiaires exigent impérieusement une double médication l'une interne, l'autre externe.

Un mot d'abord sur le traitement interne :

De l'aveu général, ce qui réussit le mieux contre les syphilides tertiaires jeunes (ecthyma, syphilide gommeuse sèche), c'est ce qu'on appelle le traitement mixte, à savoir : l'association du mercure et de l'iodure de potassium.

Il n'en est pas de même pour les formes les plus tardives, telles que la syphilide gommeuse ulcérative. Ici le mercure est superflu. Certes le niercure n'est pas dépourvu d'action contre les accidents de ce genre ; de nombreuses observations,

(1} C9ur8 dt M. Fournier, (suite).

tout au contraire (celle de Biett en particulier, que je vous citais tout à l'heure), en témoigneraient au besoin, mais il est moins actif, en pareil cas, que Tiodure de potassium, lequel, dans Tespèce, constitue, sans contredit, le remède par excellence.

Souvent môme Tiodure doit être employé seul, et il est indiqué de ne pas lui associer le mercure. Tel est le cas alors par exemple qu'on a atfaire à des sujets débilités, menacés de cachexie, à fonctions digestives, au moins sur certaines parties, languissantes et facil-'miint troublées par les mcrcuriaux.

Venons en second lieu au traitement local. Ce traitement a ici une importance considérable.

Tout d'abord que faut-il faire des croûtes dont sont presque toujours revêtues les syphilides tertiaires ? Faut-il les respecter ? Faut-il en provoquer la chute ? Cette question a été très-diversement jugée par les pathologistes.

Les uns sont très-formels pour la conservation des croûtes :

« Il importe, dit M. Cazenave,par exemple, de ménager, de respecter les croûtes

V ordinairement adhérentes Elles recouvrent des ulcérations qui, mises à nu,

« sont douloureuses, prennent un mauvais aspect, grandissent et ne tardent pas « d'ailleurs à se couvrir de croûtes nouvelles.... Il importe que les croûtes tombent « d'elles-mêmes, sous l'influence d'un traitement rationnel qui détermine la cica- « trisation de l'ulcère et par suite l'élimination de la croûte. »

D'autres, inversement, veulent qu'on débarrasse l'ulcère le plus hâtivement possible de ces croûtes^ qu'on les fasse tomber. Je suis de ce nombre. Et, en eflPet, loin d'être un moyen naturel de protection pour les lésions sous-jacentes, les croûtes constituent^ au contraire, une cause permanente d'irritation; et cela parce que d'abord elles séquestrent sous elles une nappe de pus ; parce que, de plus, elles sont souvent arrachées par les mouvements, le frottement des habits, ou même par les ongles des malades.

Rien de plus facile d'ailleurs que de faire tomber ces croûtes. Il suffît pour cela de quelques bains, de cataplasmes de fécule appliqués pendant une durée de 12 à 14 heures, ou, plus simplement encore, du pansement occlusif que je vous décrirai dans un instant, à savoir le pansement au sparadrap de Vigo, méthode simple et sûre pour détacher immédiatement les croûtes sans douleurs, sans irritation de la plaie.

Une fois la plaie découverte, elle doit être pansée. Comment? De nombreuses méthodes ont été proposées, toutes vantées outre mesure par leurs auteurs, tels que :

Pansements aux corps gras (pommades très- diverses, onguents de tout genre) ;

Pansements avec des solutions non moins diverses: (solution de tartrate ferricopotassique, solution iodée, alcool etc.) ; pansements aux topiques pulvérulents : (calomel, iodoforme, etc.).

Il se peut bien que, dans quelques cas particuliers, tel ou tel de ces pansements ait réussi ; mais il n'est pas moins certain qu'aucun ne jouit d'une activité curative bien marquée. Il n'en est aucun qui puisse être comparé au traitement mis en usage de vieille date contre ces lésions et sanctionné par l'expérience. Ce mode de traitement c'est le pansement occlusif et, plus spécialement, le pansement occlusif au sparadrap de Vigo.

Pour avoir toute son eflicacité, ce pansement doit être fait suivant certaines règles^ règles bien simples d'ailleurs, comme vous allez le voir.

D'abord, il faut que l'occlusion soit complète, hermétique. Pour cela, il ne suffît pas

de coller sur la plaie un disque de sparadrap, lequel s'applique inégalement sur les anfractuosilés de l'ulcère, gode, laisse pénétrer l'air et n'occlut pas vérilablenient. Pour que rocclusion soit réelle, il faut qu'elle soit obtenue à l'aide d'une série de petites bandelettes superposées et iinbriquce.-;, de faron à couvrir toute la plaie, à lui adhérer dans toute sa surface et à la protéger contre l'air d'une façon absolue.

Inutile de vous retracer ici tous les détails de ce pansement occlusif, longuement et minutieusement exposés par M. Cliassaignac. En quelques mots seulement je vous en rappellerai les principes.

On coupe de petites bandelettes, d'une longueur proportionnelle à celle de la plaie et d'une largeur de l/!2 à 1 centimètre tout au plus. Puis l'on applique ces petites bandelettes sur la plaie, en les entrecroisantperpendiculairement, etenles iudjriquant à la façon des tuiles d'un toit, de façon à ce que les premières appliquées soient recouvertes à moitié par les suivantes, et ainsi de suite. De la sorte l'occlusion parfaite est obtenue. On recouvre le pansement, si l'on craint qu'il ne se déplace, de quelques tours de bande, puis on le laisse à demeure pendant un temps variable, variable surtout suivant l'abondance de la suppuration. Dans les premiers temps, on est forcé de le renouveler toutes les 24 heures; plus tard, quand les plaies suppurent moins, on peut le laisser en place 48 heures, voir même 3 à 4 jours.

Pour mieux déterger la plaie, et pour calmer les phénomènes inflammatoires, il y a tout avantage à faire précéder le pansement, tous les 2 à 3 jours, de bains tièdes, d'une durée de 3/4 d'heure à 1 heure.

S'il y a lieu, on profite de l'époque du pansement pour toucher la plaie, soit avec la teinture d'iode (excellent modificateur en pareil cas), soit, lorsqu'elle hourgeonne trop activement, avec le crayon de nitrate d'argent.

Ce mode de traitement appliqué aux syphilides tertiaires fournit, je puis le dire, d'excellents résultats.

D'abord il calme toute douleur, toute irritation, et cela séance tenante;

De plus, il modère la suppuration d'une façon très-évidente ;

Enfin il modifie rapidement les ulcérations, qui se détergent, prennent une meilleure physionomie; se transforment en plaies simples, bourgeonnent et se cicatrisent. Ce pansement constitue donc la méthode cicatrisante par excellence de la syphilide ulcéreuse. Je lui dois un très-grand nombre de succès, dans des cas de tout ordre, même dans des cas en apparence graves et presque désespérés. Je ne saurais donc lui accorder assez d'éloges, et je le loue d'autant plus à l'aise que je n'en suis certes pas l'inventeur.

Loin de moi, cependant la prétention de vous donner cette méthode comme infaillible. Il est des cas où elle échoue comme toute autre médication topique ; mais, ce que j'affirme, c'est qu'elle échoue bien moins souvent que tout autre traitement et qu'elle constitue, à coup sur, ce que nous avons de mieux aujourd'hui pour le traitement topique des syphilides tertiaires.

Cela dit sur le traitement des syphilides ulcéreuses, en général, ajoutons quelques mots relativement à leur complication la plus grave, le phagédénisme.

Excessivement nombreuses et non moins variées sont les médications qu'on a proposées contre le phagédénisme tertiaire. Ce sont d'abord des médications internes, telles que : opium à haute dose, calomel, chlorate dépotasse, acide nitrique, tartrate, ferrico-potasique, voire saignée 1

Ce sont, en second lieu, des moyens externes, tels que : pommades, onguents

et solutions de tout genre, caustiqics, a^^ents spéciaux coniTie le tartrate de fer, le stéarate de fer, le chlorate de potasse, l'iodoforme ; compression par des lames de plomb, etc, etc.

Slalheurcuscment celte richesse apparente derenièdcs ne fait, comme d'usage, que déguiser une pauvreté réelle di moyens actifs. Des nombreux remèdes, en effet, qui ont été préconisés contre le phagédénisme, quelques-uns sont morls-nés, et ne méritent que Toubli dans lequel ils sont tombés; d'autres ont exercé, en certains cas, une action réelle, incontestable, mais aucun ne jouit d'une action assez marquée pour pouvoir cire proposé, comme médication générale, comme agent antiphagédénique.

Aussi, faire un choix au milieu de cet encombrement thérapeutique et s'en rapporter exclusivement à tel ou tel des agents sus-m^nlionnés, serait chose aussi diiîicile que hazardeuse. Le bon sens dit qu'il serait imprudent de procéder de la sorte, et que, tout au contraire, il faut, en occurcnce aussi délicate, aussi périlleuse, se conformer aux règles d'une saine pratique, en suivant un plan déterminé, en s'inspirant surtout des indications à satisfaire. Les règles à suivre, en pareil cas, me paraissent devoir être posées de la façon suivante :

jo Rechercher toutes les causes du phajéilénisme et les combattre, si cela est possible. Or, les causes du phagidéuisme peuvent se trouver soit dans des conditions toutes locales, soit dans des conditions générales.

Comme conditions locales signalons surtout : inHim nation de l'ulcère par fatigue, par travail local de la région ; — malpropreté ; — mauvais pansements; — topiques irritants; ^-cautérisations répétées, elc... Supprimez telle ou telle de cescauses, et il est possible, qu'immédiatement, par ce fait seul, le phagédénisme cesse ses ravages.

De cela nous avons eu une preuve bien frappante sur la malade dont vous voyez le pied reproduit ici^ sur cette belle pièce due au talent de M. Jumelin. Cette femme est arrivée à notre hôpital dans l'état le plus pitoyable. Son pied était démesurément gonflé, presque doublé de volume, rouge, enflammé, œdématié jusqu'aux malléoles. La plaie phagédénique avait déjà détruit deux orteils et allait en emporter un troisième. Hideuse d'aspect, toute pultacée, gangreneuse, elle sécrétait à flots une sérosité sanieuse d'une horrible fétidité, si bien que la malade, à son entrée dans notre service, infecta littéralement la salle en quelques heures. Or, interrogations faites, nous avons trouvé plusieurs causes à ce phagédénism:;: la malpropreté d'abord et l'absence de pansements convenables; — en second lieu la fatigue, (cette femme était blanchisseuse et elle avait continué, jusqu'au moment de son entrée, à travailler debout, tout le jour) ;

En troisième lieu l'alcoolisme; comme elle souffrait vivement, en travaillant ainsi avec cette affreuse plaie, cette malbeureuse avait pris l'habitude de boire de l'eaude-vie, pour se donner « du nerf » suivant son expression, et nul doute que ces excès d'une boisson alcoolique, à laquelle elle n'était point accoutumée, n'aient eu quelque inlluence dans la progression aiguë de ce phagédénisme. Eh bien, quand celte malade se décida à consulter et à entrer ici, notre premier soin fut de la laver, de la coucher, de la sevrer d'eau-de-vic. Du jour au lendemain, sous l'influence de ces simples soins d'bygiène la plaie comm.Miça i\ se Iran former ; elle se modifia, se détergea, puis, loin de continuer à grandir et \\ creuser, comme elle n'avait cessé de faire jusqu'alors, elle entra d'emblée dans la phase de réparation et se cicatrisa en quelques semaines. Voilà donc. Messieurs, un exemple très-probant de phagédénisme guéri par la simple soustraction des causes qui l'avaient produit.

En second lieu, les causes du pliagédénisme peuvent se trouver dans des conditions générales de constitution ; de tempérament, et de santé antérieure, de débilitation par influences diverses (misère, alimentation insuffisante, maladies antérieures), de mauvaise hygiène, d'habitudes vicieuses; etc. etc.

Inutile de dire que ces diverses causes devront être recherchées et combattues. Mais, ici, dans la plupart des cas, la tâche est bien plus difficile ; car il est bien moins aisé de parer à un vice constitutionnel comme la scrofule, l'anémie, le lymphatisme, cpie d'écarter une simple cause locale.

Et enfin, la recherche de ces diverses causes, il faut bien le dire, pourra aussi ne rien fournir de satisfaisant. Evidemment alors, rien à faire de spécial contre une cause qui échappe.

Cependant, comme le phagédénisme paraît se développer le plus habituellement sous l'influence de causes débilitantes et adynamiques, il ne sera pas moins indiqué de placer le malade dans les meilleures conditions possibles d'hygiène et de le soumettre à une thérapeutique réconfortante, (ferrugineux, arsenicaux, huile de foie de morue, quinquina, etc., campagne, hydrothérapie). De l'aveu général, c'est le traitement tonique qui se trouve indiqué d'une façon impérieuse dans la plupart des cas de phagédénisme,,

2^ Ce qu'il convient de faire en second lieu, c'est d'administrer d'une part le traitement général spécifique, et, d'autre part, de prescrire la médication locale la mieux éprouvée par l'expérience.

Comme médication générale, rien à ajouter à ce que j'ai dit précédemment, si ce n'est que le mercure doit céder le pas ici à l'iodure de potassium. C'est l'iodure qui réussit le mieux contre les diverses formes du phagédénisme chronique.

Le mercure peut être utile aussi en certains cas, et il l'a été incontestablement dans quelques observations que vous pouvez trouver citées çà et là dans les recueils. Toutefois il ne convient de le prescrire qu'avec prudence, en surveillant bien l'effet qu'il produit ; car, en raison des troubles digestifs qu'il détermine parfois ou par l'action générale qu'il exerce sur l'économie, il peut devenir dangereux, alors surtout que déjà l'économie est languissante, affaiblie, débilitée, et sur la pente de la cachexie.

Enfin, comme méthode locale, c'est, sans aucun doute, au pansement occlusif par le sparadrap de Vigo qu'il convient de recourir, et cela parce que elle est la méthode la plus active dans le traitement des syphilides tertiaires ulcéreuses. Pour ma part, c'est à cette méthode, que je dois le plus de succès dans les cas dont nous parlons.

En résumé donc, médication générale par l'iodure de potassium et les toniques, médication locale par le pansement occlusif, voilà le traitement à mettre en œuvre d'emblée, comme le plus sûr, voilà ce que nous possédons de mieux. C'est par ce traitement qu'il faut, au moins, toujours débuter, entrer en lice. Et j'ajouterai c'est là le traitement sur lequel il convient d'insister longtemps, car on ne réussit pas toujours du premier coup à enrayer le phagédénisme ; souvent les plus actifs traitements n'en viennent à bout qu'après un temps plus ou moins long. En conséquence, il y a toujours lieu de persévérer plus ou moins dans l'emploi de cette médication, alors même qu'elle ne fournirait pas de résultats immédiats; et cela pour la raison que c'est notre ressource la plus sûre, la mieux éprouvée.

Que si cependant, après avoir prescrit ce traitement, et en avoir faitune expérience consciencieuse, soutenue, prolongée, on n'obtient rien de satisfaisant, l'indication

<1) Cours de M, Fournier {suite),

alors surgit d'elle-même. Il faut essayer autre chose, cela est bien évident. Mais essayer quoi? Ici, l'embarras commence, car, de toutes les autres méthodes topiques, aucune n'est assez égale, ni assez sûre dans ses résultats pour qu'on soit bien autorisé à la choisir de préférence à telle autre. Disons cependant que ce qui se présente en seconde ligne, comme méthodes les moins incertaines, consiste en ceci : pansements avec le tartrate ferrico-potassique, avec des solutions faibles de nitrate d'argent (au centième, par exemple), avec la solution iodée, l'alcool, ou encore avec l'iodoforme, remède très-vanté et trop vanté dans ces derniers temps, remarquablement actif, il est vrai, en certains cas, mais inactif en beaucoup d'autres, et au total très-infidèle.

N'est-on pas plus heureux avec tel ou tel de ces derniers remèdes ? le mieux encore est de revenir à la méthode occlusive. Et pourquoi? Parce que cette méthode, après avoir échoué pendant un temps, peut réussir dans un nouvel essai, comme l'expérience l'a démontré plusieurs fois.

En fin de compte, si après de nombreux et de consciencieux efforts, on a échoué avec tout, et la chose n'est pas rare, il reste comme recours ultime la méthode destructive, celle-ci consiste en des cautérisations profondes qui, appliquées sur toute la surface de la lésion, détruisent, anéantissent cette lésion, en lui substituant une plaie simple, laquelle, dépourvue de génie spécifique, n'aura plus de raison pour subsister. On a fait cette cautérisation, soit avec les agents chimiques, soit avec le fer rouge, et plusieurs fois elle a été couronnée de succès. Le cautère actuel est, je crois, préférable aux caustiques chimiques. Et comme aujourd'hui nous possédons un cautère actuel qui, au lieu de s'éteindre dans la plaie à la façon du fer rougi au feu, conserve son calorique destructeur aussi longtemps qu'on le désire, c'est à ce caustique spécial qu'il convient d'avoir recours c'c^t-à-dire au cautère galvanique. Ai-je besoin toutefois d'ajouter combien il faut être réservé dans Tapplication de ce moyen, non pas en raison de la douleur que provoque cette opération (car la douleur, on la supprime avec le chloroforme), mais en raison du siège qu'affecte le plus souvent le pbagédénismc tertiaire, c'est-à-dire la face, le nez, là où il importe le plus d'épargner au malade des cicatrices profondes qui défigurent la physionomie.

Il convient, d'ailleurs, d'autant plus d'être sobre de ces moyens extrêmes qu'en certains cas le phagédénisme^ après être resté pendant un temps plus ou moins long progressif et rebelle, s'arrête ensuite spontanément. Gela, Messieurs, est certes bien digne de remarque. Parfois le phagédénisme se limite et se juge luimême, proprio motu, sans que nous puissions trouver à cela une explication plausible, pas plus que tout à l'heure nous n'en trouvions à ses progrès.

Or, cet espoir d'un arrêt spontané du travail ulcéreux, on peut toujours le conserver, même avec le phagédénisme le plus dévorant, le plus réfractaire. On a fait tout au monde, je suppose, pendant de longs mois, pendant de longues années pour enrayer un phagédénisme, tout a échoué. Puis voilà qu'un beau jour, soit comme effet tardif d'une des médications précédentes soit plutôt par un simple et inexplicable effort de la nature, ce phagédénisme cesse de creuser et de s'étendre. C'est fait de lui désormais, en tant que lésion progressive ; il reste stationnaire, et il va suffire alors pour le guérir, des moyens les plus simples, du moyeu jusqu'alors resté le plus inactif.

Enfin, Messieurs, je ne dois pas vous dissimuler qu'au-delà même de ces cas si rebelles et si graves dont je viens de vous parler, il en est d'autres encore plus

graves et plus incural)lcs. Il y a très-positivement des cas déplorables où rien ne fait, oïl tous les remèdes, toutes les méthodes, viennent échouer tour à tour. J'ai vu déjà, pour ma part, plus d'une douzaine de malades, sur lesquels mes maîtres, mes collègues et moi avons épuisé inutilement, pendant des années entières, tout l'arsenal de la thérapeutique.

Dans de pareils cas, ai-je besoin de dire combien le médecin reste anxieux et perplexe? Tout a été essayé et rien n'a réussi. Que prescrire, que faire à nouveau? Car enfin le malade est là, demandant un remède, une espérance. La conduite la plus sage, à mon gré, en pareille occurrence, ce n'est pas de multiplier et de varier coup sur coup les médications, de fatiguer les malades par cent traitements empiriques d'action incertaine ou inconnue ; c'est au contraire de suspendre, pour un certain temps, toute intervention active; de panser les ulcères avec le topique le plus simple, avec celui qui excite le moins et qui semble le mieux toléré ; de confier aux modificateurs généraux (toniques, hydrothérapie, campagne, air marin) le soin de corriger la constitution; d'attendre, en un mot, plusieurs semaines, voire plusieurs mois au besoin sans rien faire d'actif localement ; et, plus tard, de revenir à l'emploi des méthodes topiques les plus rationnelles et les mieux éprouvées.

Plusieurs fois j'ai vu une telle pratique couronnée de succès. Comme exemple je vous citerai le cas suivant que j'ai observé avec M. Ricord.

Un jeune étudiant en médecine était affecté d'une horrible syphilide serpigineuse, qui avait labouré le crâne et la face depuis trois ans et qui, à l'époque où je vis ce malade pour la première fois, occupait exactement toute la moitié de la tête. Tout avait été mis en œuvre, et avec un insuccès aussi complet que possible. A bout de ressources, mais non désespéré, M. Ricord prescrivit de suspendre tout traitement interne ou externe, de panser simplement la plaie avec de la charpie imbibée d'eau de guimauve et de passer quatre mois à la campagne sans toucher à un seul remède. Quand, ces quatre mois écoulés, le malade nous revint, la lésion n'avait pas changé de physionomie.

Le traitement interne fut alors repris avec vigueur, et les plaies furent pansées par occlusion. Six semaines après la cicatrisation était complète I

Plusieurs fois déjà, pour ma part j'ai imité cette sage pratique de mon maître, et, sur deux malades notamment, j'ai eu la satisfaction d'obtenir ainsi la guérison d'ulcérations phagédéniques qui avaient résisté pendant plusieurs années à des traitements de tout genres

COURS COMPLEMENTAIRES DE LA FACULTE

Cours de M. Fournier sur la Syphilis tertiaire. Recueilli par M. Porak, interne des hôpitaux

Syphilides tertiaires de la langue.

Messieurs ,

La langue est fréquemment éprouvée par la syphilis tertiaire. Elle Test moins souvent certes que d'autres parties delà bouche et de la gorge, telles que le pharynx et surtout le voile du palais, mais assez souvent, en tout cas, pour que chaque année nous observions ici en moyenne une douzaine d'exemples de ces lésions. L'étude de ces accidents tertiaires de la langue comporte donc un intérêt pratique des plus sérieux.

Quelles sont ces lésions ?

Exactement celles qui se produisent à la peau pendant la même période, trait pour trait, espèce pour espèce. Rappelez- vous que nous avons été amenés à reconnaître à la peau trois espèces de lésions tertiaires, savoir :

I. Des syphilides ulcéreuses (syphilides ulcéro-crustacées, ecthymateuses), dont la lésion véritable est une ulcération et dont la croûte ne constitue qu'un revêtement accidentel, un épiphénomène ;

IL Des syphilides gommeuses, qui elles-mêmes se subdivisent en deux espèces : 1° Syphilides gommeuses sèches, évoluant à l'état de nodules solides^ pleins, qui disparaissent sans s'ulcérer, ou ne s'ulcèrent qu'en certains cas d'une façon éventuelle et tardive ; 2^^ Syphilides gommeuses ulcératives, aboutissant à l'ulcération et y aboutissant d'une façon rapide ;

IIL Des gommes sous-cutanées, n'intéressant qu'indirectement la peau, mais se transformant, à hur période ultime, en de véritables syphilides ulcéreuses tertiaires.

Eh bien, ce qui se passe sur la langue est exactement analogue, et nous avons de même à distinguer ici :

i° Des syphilides ulcéreuses, se produisant sur le derme lingual, intéressant le derme lingual exactement comme un ecthyma intéresse le derme cutané ;

2° Des syphilides gommeuses de deux ordres :

a Les unes ne s'ulcérant pas, constituées par des nodules gommeux ou des plaques gommeuses, qui restent à l'état de productions solides, ou bien n'arrivant que d'une façon accidentelle et très-tardive à l'ulcération ;

h Les autres, aboutissant à l'ulcération d'une façon hativc ;

3** Enfm, ^q,s gommes soiis-muqueuscs, qui, après avoir été constituées originairement par des lésions indépendantes de la nniqueuse, arrivent plus lard à détruire cette membrane et à constituer des syphilides linguales tertiaires de forme ulcéreuse.

L'analogie des lésions de la muqueuse linguale avec celle de la peau est donc aussi complète que possible. C'est là du reste ce qui va ressortir de l'étude particulière de ces accidents.

1" Syphilide ulcéreuse. Les syphilides ulcéreuses linguales consistent simplement en des ulcérations qui se produisent sur la langue à une époque avancée de la diathèse, à l'époque tertiaire.

Elles se distinguent de la forme gommeuse par ce fait qn' originairement elles sont ulcéreuses, sans succéder, comme fait la gomme, à une tumeur solide initiale, se ramollissant ultérieurement. Dans la gomme il y a tumeur solide au début, et l'ulcération n'est que consécutive au ramollissement de cette tumeur ; ici au contraire Tulcération est initiale, ou du moins n'est pas précédée par une tumeur.

Cette forme, sans être rare, est moins commune que les autres syphilides linguales.

Comme caractères cliniques, elle ne comporte aucun attribut bien caractéristique, bien spécial ; c'est une ulcération et voilà tout. Supposez un ulcère ecthymateux de la peau se produisant sur la muqueuse linguale, et vous aurez exactement ce qu'est la syphilide ulcéreuse de la langue.

Et, en effet, quand on analyse minutieusement les caractères de cette ulcération, on voit qu'elle rappelle ceux de toutes les ulcérations cutanées tertiaires, de l'ecthyma en particulier.

Comme l'ecthyma, en effet, cette ulcération est plus ou moins creuse, entame plus ou moins profondément le derme muqueux ; comme l'ecthyma, elle présente des bords plus ou moins entaillés, suivant la profondeur de l'ulcération, et un fond jaunâtre, jaune grisâtre, quelquefois rouge, alors que la sécrétion purulente a été balayée par la salive ; comme l'ecthyma, elle affecte une forme plus ou moins régulière, quelquefois cerclée ou demi-cerclée, quand elle siège sur la portion plane de la langue, d'autres fois ovalaire, allongée, irrégulière, quand elle occupe les bords de la pointe; comme l'ecthyma, enfin, elle est bordée par une aréole rougeâtre, ou, tout au moins, par un bourrelet circonférenciel rouge, au niveau duquel la muqueuse épaissie présente un certain degré de renitence pathologique.

Telle est la lésion élémentaire qui constitue la syphilide ulcéreuse.

Cette lésion est parfois, souvent même, unique. D'autres fois, il en existe plusieurs semblables soit sur la langue exclusivement, soit simultanément au voisinage de la langue (gencives, joues, voile du palais). Quand il en existe plusieurs de cet ordre sur le dos de la langue, on les voit parfois affecter ce mode de groupement si familier aux syphilides, à savoir la disposition en demi-cercle. C'est ainsi que sur un malade que je traitais récemment, j'ai vu 5 ulcérations de cette forme distribuées très-régulièrement en demi-lune les unes par rapport aux autres. Remarquez, Messieurs, cette particularité, la seule qui parfois donne aux syphilides ulcéreuses de la langue un aspect caractéristique.

Ces ulcérations n'offrent pas en général une grande étendue. Le plus habituellement elles rappellent comme diamètre une lentille, une pièce de quatre sous, un hn.ricot, une amande. Se réunissant par fusion de voisinage, elles arrivent quelquefois à des proportions supérieures.

En dépit toutefois de leur faible étendue habituelle, elles ne laissent pas d'être gênantes et douloureuses, très-douloureuses même parfois. De même que la plupart des ulcérations buccales de nature spécifique, elles sont moins douloureuses par elles-mêmes que par les excitations variées qu'elles subissent, excitations dérivant des mouvements de la langue dans la phonation, dérivant surtout dans la mastication du contact des aliments et des boissons. En tout cas, pour une raison ou

(1) Ciours de M. Fourniwr, (suita).

pour une autre, ces ulcérations deviennent très-rapidement douloureuses et molestent incessamment les malades, soit par la salivation qu'elles déterminent, soit par la gcne (fu 'elles apportent à la parole, et surtout à l'alimentation, soit par la douleur qu'elles provoquent au contact des aliments durs, acides, trop chauds ou trop froids, etc.

Inutile d'ajouter qu'elles sont essentiellement chroniques d'évolution. Une fois développées, ou bien elles restent ce qu'elles sont, ou bien elles tendent à grandir, à moins que n'intervienne un traitement approprié dont je vous parlerai plus tard.

2° Syphilide gommeuse non ulcérative ou plus simplement, syphilide scléreusc.

Cette forme consiste sommairement en ceci : des indurations sèches du derme lingual. C'est là l'espèce de lésion que M. Ricord qualifiait du nom iV induration plasticité de la langue, de glossite plastique. Gomme elle correspond à ce qui se passe sur la peau pour les tubercules secs, ou, dans le testicule pour les infiltrations scléreuses, pour cette raison je proposerai de l'appeler glossite scléreuse.

Cliniquement, voici ce que l'on observe :

Sur tel ou tel point de la langue on constate des nodosités sèches faisant un certain relief à la surface de l'organe, relief, comparable par exemple, à celui d'une papulle secondaire, et constituant une sorte de bosselure, de soulèvement.

Cette bosselure est appréciable à la vue, et moins appréciable encore par son relief que par la modification d'aspect qu'elle imprime à la muqueuse. La muqueuse, en effet, se présente en ce point d'une part plus rouge et d'un rouge plus sombre que sur les parties voisines, d'autre part elle est plus lisse, plus égale, moins villeuse et souvent même absolument unie, comme si les papilles avaient disparu, comme si la surface linguale était partiellement dépapillée.

La bosselure en question n'est pas moins appréciable au toucher grâce à sa renitence circonscrite. En palpant a\'ec soin le point affecté, on sent que sur l'aire de cette bosselure, le tissu de la langue est plus ferme, plus résistant ; on éprouve la sensation très-nette que ce tissu est augmenté d'épaisseur, ([u'il est aussi plus dense, en un mot qu'il est infiltré et infiltré par \\\\ néoplasme résistant. Cette renitence devient particulièrement accusée en certains cas, alors que la lésion siège sur les bords ou sur la pointe de la langue, c'est-à-dire en des points qui peuvent être saisis en épaisseur par les doigts. Elle peut être telle qu'on croirait la langue infiltrée de cartilage à ce niveau.

Quelquefois un seul point de la langue est affecté de la sorte ; d'autres fois, et aussi souvent, il y en a plusieurs.

Ces plaques indurées de la langue affectent quelquefois une forme parfaitement cerclée. Un malade que j'ai vu récemment avec }\. le professeur Chauffard, portait sur le dos de la langue trois indurations semblables discoïdes et absolument circulaires. Le plus souvent toutefois ces plaques ne sont qu'irrégulièrement circulaires, ou bien ovalaires, ellipti([iies, allongées. En d'autres cas elles deviennent tout-kfait irrégulières, alors notamment qu'elles siègent sur les bords ou la pointe de la langue.

Elles n'ont le plus souvent qu'une étendue comparable àjine lentille, à une pièce de 20 centimes ou de 50 centimes, à un haricot. Quelquefois elles sont plus larges, comme une amande environ. Nous verrons lout-à-riieure qu'elles peuvent acquérir en surface des proportions bien autrement considérables.

Comme symptômes et comme troubles fonctionnels, peu de chose à dire de cette forme éruptive. Ce sont là des lésions qui ne déterminent pas de douleurs, qui s'accompagnent simplement d'une certaine gène locale, gêne minime le plus souvent. Aussi sont-elles presque toujours négligées par les malades ; aussi ne sommesnous consultés pour elles, dans la plupart des cas, qu'à une époque où elles sont déjà vieillies, âgées de plusieurs mois, quelquefois même de plusieurs années.

Cependant, après avoir persisté un temps plus ou moins long sous cette forme indolente, ces plaques indurées ne laissent pas, en bon nombre de cas, de devenir agaçantes, gênantes et môme douloureuses ; résultat dû, moins à révolution propre des lésions, qu'aux irritations auxquelles la muqueuse malade est forcément exposée et aux modifications ultérieures qu'elle subit. Ce qui se produit alors, consécutivement, est ceci. Au niveau des parties circonférencielles de la langue, c'est-à-dire vers la pointe et les bords, la muqueuse s'excorie par places, se crevasse, se fendille; ces excoriations, reposant sur un tissu dur, se réparent difficilement et se reproduisent maintes et maintes fois après cicatrisation. Sur le dos de l'organe, les plaques indurées arrivent en se développant et en se réunissant à former une série de soulèvements partiels, de petits mamelons, entre lesquels il se constitue tout naturellement un réseau de aillons intermédiaires. Plus ou moins creux^ plus ou moins enfoncés, ces sillons parcourent la surface de la langue en divers sens, soit transversalement, soit obliquement, soit surtout dans la direction antéro-postérieure. Bientôt ils deviennent le siège de gerçures, de crevasses, qui, irritées par les aliments et la salive, dégénèrent en de véritables ulcérations fîssuraires, affectant la forme d'un V ; ulcérations chroniques, rebelles, se reproduisant à satiété alors qu'on est parvenu à en provoquer la cicatrice, et déterminant soit un agacement continu de l'organe^soit des douleurs plus ou moins vives au moment de la mastication.

Rien de curieux alors comme l'aspect de la langue qui se présente sous l'aspect suivant :

Sur une étendue variable à la face dorsale, série de saillies mamelonnées^ constituant autant de disques papuleux, de formes irrégulières et comparables comme étendue ici à une amande, là à une pièce de 20 centimes, là encore à un haricot, à une lentille ; — puis, au pourtour de ces saillies, série correspondante de vallonnements fîssuraires de sillons ulcérés ou non ulcérés, parcourant la langue en tous sens, et constituant (je reprends le mot à dessein) un véritable réseau de crevasses allongées et irrégulières.

Ajoutons d'ailleurs qu'après être restées sèches pendant un temps assez long, ces indurations superficielles de la langue peuvent s'éroder et s'exulcérer, à la façon des tubercules secs de la peau, que l'on voit parfois s'exfolier ou se couvrir de croûtes. Cette terminaison est favorisée par des excitations diverses: contact des aliments, frottements contre des dents ébréchées, irritation provenant du tabac, etc, etc.

De là des excoriations plus ou moins étendues, généralement assez superficielles, présentant une couleur d'un rouge vif ou recouverte de pellicules blanchâtres formées par l'épithélium normal macéré dans la salive ; excoriations inégales de surface, et entrecoupées irrégulièrement par des sillons ulcéreux plus profonds. D'autres fois encore, mais bien plus rarement, ces plaques indurées subissent un processus véritablement ulcéreux qui les intéresse dans toute leur trame. Elles se convertissent alors en gommes ulcératives ; nous les retrouverons bientôt sous cette forme en parlant de cette dernière variété d'accidents.

Enfin, comme évolution et comme marche, les lésions de cet ordre sont essentiellement chroniques. Développées lentement et sourdement, elles s'accroissent de même. Non traitées, je ne sais ce qu'elles pourraient durer. Mais ce que j'ai appris par de nombreux exemples, c'est qu'elle peuvent persister ainsi un temps trèslong, plusieurs mois et même bien davantage. J'en ai vu dont l'origine remontait à 2, 3 et 5 ans. Et même, soumises à la médication spécifique, elles sont rebelles, si peu qu'on les ait laissées vieillir; on n'en vient souvent à bout qu'après plusieurs mois de traiiemcnt général, et avec le secours d'un traitement local très-assidu dont je vous parlerai en temps et lieu.

Une variété particulière de la forme éruptivc que nous venons de décrire mérite encore de nous arrêter quelques instants. Elle est relative à ces singulières indurations en nappe qu'on observe parfois sur une portion plus ou moins étendue de la langue.

Les lésions que nous avons étudiées jusqu'ici ne consistent qu'en des indurations partielles et circonscrites, Or, il arrive quelquefois qu'au lieu de se limiter à une petite étendue de la langue, ces indurations s'étalent en surface, et envahissent une portion plus ou moins considérable du derme lingual, par exemple tout un des côtés de la langue dans une largeur de 3, 4 centimètres carrés, ou bien encore toute la pointe, tout le tiers antérieur de l'organe^ voire même, commcj'ai eu l'occasion d'en observer un cas, les deux tiers antérieurs. On trouve alors la langue indurée en nappe sur une étendue variable, et ce que l'on constate est ceci : tuméfaction plus ou moins diffuse d'un segment de l'organe (toujours à la partie supérieure), produisant une déformation légère; en ce point, aspect lisse, uni, étendu, et comme verni de la surface de la langue ; aspect dû tant à la distension des parties par une infdtration interstitielle qu'à l'atrophie ou à la disposition des papilles à ce niveau ; au même point, dureté particulière du tissu, ne cédant pas sous le doigt. Et quand on explore avec un soin minutieux cette partie indurée, on se rend compte que la sensation perçue ne provient pas d'une infiltration en masse de l'organe, non pas d'une tumeur intérieure, mais d'une rénitence superficielle du derme, d'une infiltration intra-dermique. La langue, en un mot, se présente sous cette forme comme si elle était doublée en surface d'une lamelle de cartilage ou « contenue dans un étui de parchemin. »

Quand la langue est aff'ectée de ces indurations en nappe, elle offre de plus une configuration particulière sur sa circonférence. Ses bords, distendus par l'exsudat, se bossèlent irrégulièrement, prennent et conservent l'empreinte des dents sur lesquelles ils appuient. De sorle qu'en définitive, la langue, tirée hors la bouche présente l'aspect bizarre d'une langue indurée d'une part, et d'autre part d'une langue bosselée, irrégulière, semée de dentelures sur les bords, et de tubercules saillants sur sa face supérieure. C'est là, vulgairement parlant, la langue dite « en dos de crapaud. »

3'' Gommes de la langue. Les gommes linguales se divisent naturellement en deux groupes : 1** gommes du derme lingual, gommes muqueuses proprement dites ; 2'' gommes sous-muqueuses, ou musculaires.

Les gommes muqueuses et les gommes sous-muqueuses de la langue ne différant entre elles que par une question de siège, que par leur localisation plus ou moins profonde dans le tissu de l'organe, nous pouvons, sans inconvénients, les réunir dans une description commune. D'autant, qu'en bon nombre de

circonstances, il est impossible cliniqucmcnt de les distinguer, quant k leur siège

initial, originel.

Dune façon générale, je puis immédiatement et d'un seul mot vous apprendre ce que sont ces gommes de la langue. Ce sont les gommes de la peau et les gommes sous-cutanées transportées dans la langue. Rien autre.

Vous vous rappelez en quoi consistent ces dernières lésions: des tumeurs qui, primitivement solides, fermes, aphlegmasiques, sb ramollissent plus tard, s'ouvrent, éliminent une matière bouvhillonneuse, et aboutissent finalement à des ulcérations k ciel ouvert, creuses, anfractueuses, lentes d'évolution, et quelquefois extensives.

Eh bien, les gommes de la langue sont cela et ne sont que cela, comme vous allez le voir.

Originairement elles sont constituées par des tumeurs solides, fermes, dures, qui se produisent dans le tissu de la langue. Indolentes et aphlegmasiques, ces tumeurs s'accroissent enfermant un relief plus ou moins accusé à la surface de Forgane; puis elles se ramollissent, s'ouvrent à leur sommet, donnent issue à une matière granuleuse, bourbillonneuse, et dégénèrent en ulcérations plus ou moins profondes, à bords nettement entaillés, à fond grisâtre, diphthéritique, bourbillonneux. Finalement ces ulcérations ou bien restent stationnaires, ou bien tendent à s'élargir par destruction progressive des tissus ambiants, ou bien se réparent sous l'influence d'un traitement approprié.

Voyez quelle analogie, quelle similitude entre ces lésions et celles des téguments cutanés. Cette similitude est telle qu'avant de vous avoir décrit les gommes de la langue, vous les connaissez déjà. De telle sorte qu'après cet aperçu général, il ne me reste plus, pour compléter la symptomatologie de ces lésions, qu'à ajouter quelques détails locaux, tenant à la spécialité du siège. Formulons brièvement ces particularités locales.

Comme siège d'abord, nous avons dit que les gommes de la langue se produisent soit dans le derme muqueux, soit dans le tissu sous-muqueux. Donc ces lésions sont plus ou moins profondes, suivant qu'elles affectent la muqueuse ou les muscles: cela va sans dire.

Second point très-curieux. Les gommes de la langue, muqueuses ou musculaires, affectent une prédilection marquée, presque exclusive, pour la face supérieure de l'organe. D'une part, en effet, c'est presque invariablement vers cette face supérieure qu'elles se développent originairement, et cela, soit vers les parties planes et médianes, soit plus rarement sur ses bords. Presque jamais on ne les rencontre sur la face inférieure. D'autre part, quand elles se sont développées originairement vers les parties centrales de l'organe, au milieu des muscles, elles se portent toujours vers la partie supérieure, vers le dos de la langue, dans leur développement ultérieur. Une gomme, par exemple^ s'est-elle produite profondément, dans le noyau musculaire de la langue, ultérieurement elle se rapproche du dos de l'organe, devient saillante à sa partie supérieure. C'est là que toujours elle vient proéminer, s'ouvrir et s'ulcérer: jamais à la partie inférieure. Pourquoi cela? Je l'ignore, c'est un fait seulement que je constate.

Le nombre de ces productions morbides est assez variable. Souvent il n'existe qu'une seule tumeur; souvent aussi on en compte plusieurs. Et combien alors: deux, trois, quatre, rarement davantage, sauf dans ces formes spéciales que je vous décrirai plus tard sous le nom de formes confluentes. Quand ces tumeurs sont mul-

(1) Cours de M. Fouruier [suite] ^

tiples, il n'est pas rare de les trouver réunies en groupe, en bouquet, au voisinage les unes des autres. Cela s'observe surtout pour les gommes muqueuses ou superficielles.

h'évohition générale de ces lésions est exactement celle des gommes cutanées ou sous-cutanées. Elle s'en rapproche à tous égards, comme vous allez le voir.

1° D'abord elle s'en rapproche au point de vue de Vinsidiosité du début.

Ces tumeurs se développent à Tinsu des malades qui les consîatent seulement alors qu'elles sont déjà plus ou moins volumineuses. Parfois même, elles restent ignorées, et c'est le médecin qui, en examinant la langue, pour une raison ou pour une autre, découvre par hasard ces petites nodosités.

Ce n'est pas, en tout cas, par la douleur que les malades sont avertis de l'existence de ces tumeurs. Ils ne s'en aperçoivent que par un certain sentiment de gène locale. Portant alors le doigt sur le point où celte gêne s'accuse^ ils constatent non sans surprise, l'existence d'une petite nodosité. Cette nodosité, ils la sentent, mais ils n'en souffrent pas.

2° Comme évolution, les gommes linguales se rapprochent encore des gommes tégumentaires à un autre point de vue, par la lenteur de leur développement. Une fois constituées, elles s'accroissent , mais lentement, très-lentement. Plusieurs semaines sont souvent nécessaires pour constater une différence notable dans l'état de la tumeur. On a vu même parfois des gommes linguales rester stationnaires, en apparence au moins, pendant plusieurs mois.

S*" Même analogie avec les gommes sous-cutanées au point de vue des phases successives parcourues par la lésion.

Ici encore, comme à la peau, quatre périodes ou étapes, pouvant être qualifiées comme il suit : période de formation, de ramollissement, d'ulcération et de réparation. Examinons-les à ces divers âges de leur évolution, et voyons quelles particularités elles vont nous offrir.

A la période de formation ou de crudité^ ce sont des tumeurs solides, fermes, consistantes, dures. On se rend parfaitement compte di cette qualité solide et dure des tumeurs en promenant le doigt sur la surface de la langue. On sent alors de petits noyaux assez nettement circonscrits, en général, et se distinguant facilement des tissus périphériques par un^ rénitence particulière.

Comme forme, ces tumeurs sont le plus souvent arrondies, sphéroïdales ou hémisphériques, quelquefois encore allongées, aplaties comme une amande ou un haricot. Quand elles sont superficielles, elles donnent la sensation de ce que serait un grain de plomb, un petit pois enchâssé dans la muqueuse. Quand elles sont profondes, on les limite moins aisément. Cependant on les sent encore assez bien pour en apprécier les contours au moins dans leur segment supérieur et se rendre compte qu'elles sont constituées par une tumeur arrondie, comparable à ce que serait une petite noisette logée dans le parenchyme de l'organe.

Cette forme sphéroïdale se trahit môme quelquefois à la simple vue. Quand la tumeur est superficielle ou quand, après avoir été profonde elle se rapproche du dos de la langue, le relief déterminé s'accuse par une forme hémisphérique.

Le volume des gonmies linguales est naturellement variable suivant l'tipoque de leur développement, et aussi suivant leur siège

Quand elles occupent la muqueuse même, leur proportion moyenne est celle d'un pois ou d'un petit haricot. Qand elles sont intra-musculaires, elles atteignent gêné-

ralement un volume plus considérable, celui d'une noisette, d'une amande, d'une olive.

Il n'est pas rare qu'on en rencontre de comparables h une demi-noix. Exceptionnellement on en a vu qui dépassaient, ou peu s'en faut, le volume d'une noix.

De leur volume résultent des déformations proportionnelles de la langue.

Sont-elles petites, alors la langue est peu déformée ou même non déformée, pour peu qu'elles soient profondes. C'est ainsi qu'une tumeur gommeuse intra-musculaire, du volume d'une noisette, peut exister sans faire de relief appréciable. On la sent alors seulement, sans la voir, en explorant la langue avec le doigt.

Sont-elles volumineuses, au contraire, ces tumeurs s'accusent à la vue par un relief marqué et par une déformation de la langue qui est tuméfiée à leur niveau et bosselée. La bosselure ou les bosselures constituées de la sorte sont plus ou moins considérables, plus ou moins étendues, suivant les dimensions du néoplasme sous-jacent, et aussi suivant le degré d'irritation ou d'infiltration des parties voisines.

En certains cas, la langue est considérablement tuméfiée, soit sur un point circonscrit, soit sur l'une des moitiés latérales. Elle peut être doublée, voir même triplée d'épaisseur au niveau de la lésion.

4" Période de ramollissement. A mesure que se développe la tumeur, elle se rapproche, comme nous l'avons dit, de la partie supérieure de la langue et proémine de plus en plus de ce côté. Puis, après avoir progressé de la sorte, en conservant l'ensemble des caractères précités, elle commence à se ramollir. Elle devient moins ferme, moins rénitente, plus pâteuse ; finalement elle devient molle, donne la sensation d'une fluctuation obscure, et aboutit à s'ouvrir.

Qu'en sort-il alors? Ce qui en sort, on ne le voit jamais, et cela pour de bonnes raisons: c'est d'abord que le médecin n'est pas là à l'instant précis où se fait cette ouverture ; c'est ensuite que le produit éliminé se mêle à la salive, est avalé ou craché sans que le malade y prête grande attention. D'après le dire des malades, ce à quoi la tumeur donne issue est le plus souvent un liquide jaunâtre, analogue à du pus, grumeleux, quelquefois strié de sang. Ce liquide^ du reste, n'est jamais évacué qu'en quantité fort minime.

Puis, l'ouverture faite s'accroît presque immédiatement, ou les jours qui suivent, par ulcération excentrique ; et alors commence la troisième période, celle d'ulcération.

5* Période d'ulcération, — Une fois constituée l'ulcération gommeuse de la langue se présente avec les caractères suivants :

Elle est plus ou moins large suivant les proportions acquises par les gommes, quelquefois petite, ne mesurant guère que 3, 4, 5 millimètres de diamètre, d'autres fois plus étendue, bien plus étendue et comparable à une amande, à une fève, aune datte, etc.

Comme forme, elle est assez arrondie, d'autres fois ovalaire, allongée, d'autres fois tout à fait irrégulière et déchiquetée, alors surtout qu'elle siège sur les bords de la langue.

C'est une plaie toujours creuse. Petite, elle est souvent plus creuse que large, évidéeen puits. Moyenne d'étendue, elle ne mesure guère moins en profondeur de 3 à G millimètres et il n'est pas rare de lui voir former des excavations où se logerait facilement soit une noisette soit une olive.

Ses bords sont toujours nettement découpés, véritablement entaillés à pic. Ils sont de plus comme sculptés sur une aréole dure. Au pourtour de Tulcère, en effet, se trouve toujours une zone de tissus infiltrés, rénitents, à la surface desquels la muqueuse apparaît rouge, lisse et tendue.

Enfin, le iond de cette plaie est celui de toutes les gommes : c'est essentiellement, si je puis ainsi parler, un fond de mauvais aspect, de mauvaise mine, et cela pour deux raisons: parce que d abord il est irrégulier, anfractueux, inégal; parce qu'ensuite il est ou bien revêtu d'enduits jaunâtres, adhérents qu'on ne p^ul détacher ni par le lavage, ni par le pinceau, ou bienpullacé, putrilagiaeux, quelquefois même escharifié par places et véritablement bourhillonneux

Remarquez bien. Messieurs, ces divers attributs de la gomme linguale ulcérée. Remarquez surtout cette entaillure à pic, cette excavation nette et profonde, cette aréole dure, étendue, ce fond bourbillonneux. De là, en effet, résulte pour la lésion, qui nous occupe une physionomie sinon absolument pathognomonique, du moins assez spéciale pour cire distinctive, en, bon nombre de cas^ et fixer sûrement le diagnostic.

Période de réparation. — Après élimination de toutes les parties infiltrées, l'ulcère gommeux n'ayant plus raison d'être, se séparect se cicatrise assez facilement, si peu qu'intervienne un traitement convenable. Et quels sont les phénomènes de cette dernière période? Exactement ceux qui caractérisent l'évolution progressive de tous les ulcères gommeux. Le fond de la plaie se déterge, prend une physionomie meilleure, s'élève, bourgeonne puis est envahi de la périphérie au centre par le processus cicatriciel.

La cicatrice qui succède est toujours quelque pou déprimée, elle l'est moins cependant qu'on ne pourrait s'y attendre ; car il est remarquable que sur tous les tissus muqueux la réparation semble se faire plus intégralement qu'à la peau. Quelquefois cependant il reste une perte de substance plus ou moins profonde, plus ou moins étendue, se présentant sous forme d'une dépression centrale avec plissement radié.

Non traité au contraire, négligé, irrité même par défaut de soins et d'hygiène locale, l'ulcère gommeux de la langue suit une marche tout autre. D'abord il per^i^te; et ou bien alors il reste à peu près stalionnaire, sans modifications bien marquées, ou bien il progresse par infiltration gommeuse périphérique qui s'ulcère à son tour. En général cependant, il ne progresse que d'une façon très-lente.

Que deviendrait-il, en définitive, s'il continuait à être abandonné à son évolution propre sans médication locale, ni générale ? Cela nous l'ignorons, car nous ne trouvons pas souvent des malades assez insouciants de leur personne pour tolérer de telles lésions, ou pour leur appliquer comme Iraitemrn'. Texpeclation pure et simple. Mais ce que nous savons du moins, pa^ expérience, c'est que ces ulcérations gommeuses de la langue peuvent durer longtemps, irès-hngtemps.

J'en ai vu qui dataient de huit mois, d'un an, de deux ans. Mais il y a plus. Dans la Lancette Anglaise, vous trouverez un fait très-curieux, relatif à une ulcéralion linguale d'origine syphilitique qui « ne remontait j)as à moins de 20 années, de 20 années pendant lesquelles le malade n'avait été soumis à aucun traitement interne. Or, soit dit incidemment, cette ulcération si rebelle si chronique, que devintelle, alors qu'elle fut soumise pour la première fois au traitement mercuriel ? Ce qu'elle devint tient presque du prodige. Dès le 4° jour, elle commença à se cicatriser;

elle fat absolument guérie en 4 semaines. Ainsi pendant 20 ans, absence de traitement et ulcération persistante ; après 20 ans, traitement mercuriel et guérisonen 28 jours 1 quel fait, entre mille autres, à l'adresse de ceux qui, par je ne sais quel inexplicable aveuglement, nient l'influence thérapeutique du mercure, et proposent de traiter la vérole par Texpectation 1

Troubles fonctionnels. Voilà, Messieurs, pour les caractères objectifs de la lésion. Venons actuellement, pour compléter cette symptomatologic, aux troubles fonctionnels qui l'accompagnent.

Et tout d'abord parlons de la douleur.

Les gommes de la langue sont-elles ou non douloureuses ? Oui et non, suivant les périodes de la tumeur.

Non, tout d'abord en ce qui concerne la période de début et de formation. La gomme n'est pas douloureuse quand elle naît et se développe. Tout ce que l'on constate, à ce moment, c'est un peu de gêne, d'embarras de la langue, d'agacement, comme celui qui résulterait de la présence d'un corps étranger. C'est là ce que disent tous les malades : « je ne souffre pas, assurément, je n'ai pas de douleur ; mais je sens dans la langue quelque chose qui me gêne. » Un de nos malades me disait qu'il croyait toujours et avoir une arête de poisson fixée dans la langue, » un autre, qu'il y sentait « comme un clou en permanence. »

A la période de ramollissement, on ne peut dire encore que les malades souffrent réellement. Cependant, les phénomènes douloureux commencent à être plus accusés. Ce que produit la lésion à cette époque, c'est une tension pénible, gênante, avec quelques élancements passagers ; symptômes que suffisent bien à expliquer et le ramollissement du noyau gommeux et surtout le léger degré de processus inflammatoire périphérique qui accompagne habituellement la fonte de la tumeur.

Vient la période d'ulcération. Ah ! alors, oui, la gomme est douloureuse. Mais entendons-nous bien sur ce point, car cela n'est pas sans importance pour le diagnostic, comme nous le verrons plus tard. L'ulcération gommeuse n'est pas douloureuse spontanément. Mais elle devient douloureuse par les excitations étrangères qu'elle subit : telles que le contact avec des aliments durs, épicés, piquants, acides, ou de température élevée; avec la fumée du tabac ; avec une dent ébréchée, qui l'agace et l'escorie à chaque instant etc. , etc. Or^ comme de ces diverses causes d'excitations, il en est plusieurs auxquelles le malade ne saurait se soustraire, il suit de là qu'à la période d'ulcération la gomme linguale est nécessairement douloureuse ; mais elle ne l'est, je le répète encore, qu'à propos de ces excitations ; et c'est d'ailleurs une particularité que signalent très-explicitement les malades.

Les autres troubles fonctionnels qui accompagnent ces lésions sont essentiellement variables, et variables du tout au tout suivant des conditions diverses.

D'abord au début, à la période de formation, ils font absolument défaut, à ce point que, parfois, comme nous l'avons vu, certains malades sont longtemps avant I de s'apercevoir de la lésion qu'ils portent.

Mais voici la tumeur accrue. A ce moment les troubles fonctionnels apparaiss sent, et ils sont proportionnés au degré de la tuméfaction, au volume morbide de 1 la langue. Si la tuméfaction est peu intense, tout se borne à quelque gêne dans '' les mouvements de la langue, à un léger embarras de la parole. La tuméfaction est-elle volumineuse, les choses sont différentes. La langue semble alors être trop ;; grosse pour la bouche, comme le disent les malades, elle devient mal h, l'aise dans

(1) Cours de M* Fooraieri ituitt}^

70 L'ÉCOLE DE MÉDECEST!

la canté buccale et elle est souvent mordue dans la parole ou dans la mastication. De plus. LarticaJation des mots est plus ou moins embarrassée, et les malades parlent à peu près comme s'ils étaient atteints de grenouillette ; la mastication est rendue quelque peu difficile par la mobilité moindre de la langue. La déglutition enfin peut être aussi modifiée, surtout si la tomeur occupe les parties postérieures.

A la période d'ulcération, la gène de ces diverses fonctions est encore plus considérable : et cette gène ne tient pas seulement à l'accroissement de volume, elle tient aussi à la douleur, à la sensibilité de la plaie.

La mastication et la déglutition ne sont pas seulement embarrassées, elles sont vraiment pénibles, douloureuses. Enfin à cette époque aussi s exagère un svmptôme, qui, minime dans les périodes précédentes, prend tout à coup un baut degré d'intensité : c'est la salivation. Cette salivation est plus ou moins iniense suivant le siège et l'inritabilite de la lésion. Toujours tres-inferieure, bien entendu, à ce quest la salivation mercurielie, elle est comparable à celle que l'on constate dans tontes les plaies de la bcucbe, quelles qu en soient 1 origine et la nature.

Inutile d'ajouter que ces divers troubles sont très-inegaux dun sujet à un autre et proportionnés aux divers éléments morbides : étendue de la lésion, acuité du pffocessosukéreux, réaction de voisinage plus ou moins intense, soins d'bygiène locale, etc., etc.

Ces mêmes différences s'observent encore relativement à d'autres pbénomènes, tels que l'odeur de l'baleine, l'altération du goût, l'état des ganglions.

I. Un mot d'abord sur l'haleine. L'baleine est-elle rendue fétide, comme le disent certains auteurs, par les ulcérations gommeases de la langue? Cela, je crois, est fort exagère. Oui, Ibateine est fétide dans le cas d'ulcéralions linguales très-étendoes. suppurant abondamment, pulrilagineuses, paltacées, et surtout gangreneuses. Mais, en debors de ces cas, qui sont bien loin d'être les plus fréquents, Ibaleine, sans être normale, n'est que peu altérée.

Elle est infiniment moins désagréable, par exemple, que chez les sujets affectés de stomatite mercurielie, ou même d'un léger degré d'irritation mercurielie des gencives. Du reste, c'est là un symptùme qui varie essentiellement avec les soins d'hygiène locale.

II. Pour l'altération du goût, elle est nulle, si l'ulcération est petite ou moyenne, et si elle siège en avant, sur la pointe ou sur les bords delà langue. Et même on peut dire quelle est nulle sur la presque totalité des malades. En quelques cas rares seulement oii la langue était affectée dans une grande étendue et sinon transformée en gomme dans sa totalité, du moins tuméfiée en masse, malade en masse, on a signalé une obtusion plus ou moins marquée du sens du goût. Ce n'est là qu on trouble exceptionnel.

m. Létal des ganglions est intéressant à spécifier. Il est incontestable que sur certains malades on vu les ganglions sous- maxillaires engorgés, coïncidemment avec les tumeurs gommeuses de la langue. J'en avais un exemple sous les yeux dans ces derniers temps. Mais dune part, cela est exceptionnel : et trèsrares sont les cas dans lesquels on a noté ces engorgements ganglionnaires symptomatiques. D'autre part, il faut remarquer que, dans ces cas, presque toujours il s'était joint à l'élément initial des conditions accessoires susceptibles de retentir sur ks guidons, telles que volume excessif de la langue, inflammation consécutive

L'ÉCOLE DE IVIÉDECINE 71

à rulcération, irritation produite par différentes causes (tabac, dents cariées), excitation buccale entretenue par une salivation abondante. Quoi qu'il en soit il faut nous en tenir aux faits de beaucoup les plus communs, aux faits d'observation courante, et je puis dire, nous pouvons affirmer que la gomme linguale, n'exerce aucune réaction sur les ganglions. Avec la gomme linguale, ganglions intacts, voilà le fait ordinaire, voilà la loi, à laquelle certes bien peu d'exceptions pourraient être opposées.

Telles se présentent les lésions gommeuses de la langue dans la presque généralité des cas, telle en est la forme habituelle. Mais ce tableau resterait incomplet si je ne le faisais suivre d'un court appendice relativement à certains cas d'un ordre beaucoup plus rare : Ces cas se composent de ce que j'appellerai : 1^ la forme confluente de la lésion y S'^ la forme phagédéniqiie.

i° Forme confluenle. Je vous ai dit que le nombre des lésions qui composent l'affection gommeuse de la langue n'était en général que peu élevé. Une, deux, trois tumeurs, voilà ce qu'on observe le plus habituellement. Or, il est des cas où ces lésions se présentent plus nombreuses. Ou a rencontré simultanément jusqu'à six, sept^ huit de ces tumeurs.

J'ai donné mes soins à un malade qui présentait à la face supérieure de la langue sept petits noyaux durs, sphéroïdaux, piriformes; on aurait dit une langue farcie de noyaux de cerises.

Quand ces noyaux multiples restent petits, comme dans le cas précédent, la langue est à peine déformée ou même elle ne l'est pas et cette confluence inusitée des nodules gommeux ne modifie pas le symptomatologie usuelle de la maladie. Mais lorsque ces noyaux confluents deviennent plus volumineux, lorsqu'ils prennent les proportions d'une noisette, d'une olive ou d'un œuf de pigeon, inutile de dire qu'ils altèrent profondément la forme de la langue, qu'ils la défigurent, qu'ils la bossèlent de la plus étrange façon ; inutile de dire aussi qu'ils en augmentent singulièrement le volume. C'est alors qu'on a affaire à ces langues qui ne sont plus des langues quant à la forme, quant à l'aspect ; à ces langues mamelonnées, maronnées, gigantesques, je dirai presque éléphantiasiques ; à ces langues pour lesquelles la bouche n'est pas assez large, qui débordent les arcades dentaires, dépassent l'orifice buccal et viennent pendre au-devant du menton. On a même vu de ces langues énormes, qui dépassaient le menton dans leur procidence.

Tel est le cas suivant que j'emprunterai à M. J. Cloquet. Un malade était affecté de quatre tumeurs gommeuses linguales chacune grosse comme une petite noix. Sous l'influence de ces lésions, dont l'origine remontait à 15 ou 18 mois la langue avait pris un développement monstrueux ; elle avait été chassée de la bouche « et descendait à trois pouces au-dessous du menton. Le malade ne pouvait « parler que d'une façon presque inintelligible ; il ne respirait et n'avalait qu'avec « une extrême difficulté ; il était inondé d'une très-abondante salive . »

Plusieurs médecins avaient considéré l'affection comme de nature cancéreuse. Mandé en consultation près du malade, M. Cloquet reconnut ou soupçonna une lésion syphilitique, et prescrivit le bi-chlorure de mercure. Après huit mois de cetraitetement la langue était complètement rentrée dans la bouche; vingt mois plus tard, la guérison était complète.

Les cas de ce genre, au reste, sont excessivement rares, tout-à-fait exceptionnels;^

n L'ÉCOLE DE MÉDECINE

et quant à robservation de M. Gloquet, elle n'a pas, je crois, de rivale dans U science.

2° Forme phagédcnique. Les ulcérations gommeuses de la langue sont souvent profondes et excavées sans être pour cela phagédéniques. Et très-rares, en somme, sont les lésions tertiaires de cet organe aboutissant au pbagédénisme.

En quelques cas cependant ou a vu le pbagédénisme tertiaire sévir à la longue et cela soit sous la forme serpigineuse, soit la sous forme térébrante.

Les ulcérations serpigineuses de la langue sont presque toujours des ulcérations qui, nées sur les bords ou vers la partie médiane, se portent ensuite en arrière, vers la base de l'organe et tendent à descendre jusque dans la rigole glosso-laryngée, audevant de l'épiglottc.

Les ulcérations térébrantes sont plus rares encore. J'en ai observé, il y a deux ans, un cas curieux, digne d'être cité. Dans le cours d'une sypbilis féconde en accidents graves, un malade fut affecté d'une lésion gommeuse de la langue, siégeant sur le côté droit, au niveau des grosses molaires. Cette lésion ne tarda pas à s'ulcérer.

Presque immédiatement l'ulcération s'élargit, se creusa, devint gangreneuse, et arriva bientôt à mesurer 6 à 7 centimètres de long sur 2 de large avec une profondeur de 12 à 15 millimètres environ. Un traitement énergique fut mis en œuvre, et cette lésion guérit. Trois mois plus tard, la cicatrice qui était toujours restée durç s'ouvrit subitement derechef, l'ancienne ulcération se reconstitua dans toute son étendue, s'élargit encore, et envahit tout un côté de la langue. On voyait là une cavité énorme, creusée dans la langue, cavité où l'on aurait facilement logé tout le pouce. Le fond de cette caverne gommeuse était absolument gangreneux ; et quand, pour délerger les parties, je promenais sur elles un pinceau de charpie, j'en détachais une véritable bouillie pultacée d'un vert noirâtre, horriblement fétide et contenan| des lambeaux escharifiés de parenchyme lingual. C'était la langue qui s'en allait en deliquium de la sorte ! L'état général, qui accompagnait cette gangrène étîùl des plus alarmants, à ce point que je conçus des craintes sérieuses pour la vie.

Le malade guérit cependant, après plusieurs mois d'une médication mixte par les frictions mercurielles, Tiodure de potassium et les toniques.

Ici, comme dans la plupart des lésions dont nous aurons à parler cette année, la question véritablement pratique, la question importante par excellence, est celle du diagnostic. Et ici, plus qu'ailleurs, cette question demande à être étudiée avec soin, car la plupart des lésions qui peuvent être confondues avec les affections tertiaires de la langue, sont des lésions peu communes, mal connues, décrites seulement jusqu'alors dans des monographies et n'ayant pas encore droit de cité dans les classiques. Vous allez en ju2;cr.

Je ne parlerai tout d'abord que pour mention du chancre induré lingual, comme lésion possible à confondre avec celles qui m'occupent.

Sans doute le chancre lingual peut bien affecter quelque ressemblance objective avec certaines lésions tertiaires indurées et circonscrites, comme celles par exemple que nous avons décrites sous le nom de glossite plastique exulcéreuse.

Mais, il s'en distinguera aisément par l'analyse approfondie des symptômes et wirlout par l'évolution morbide.

Le chancre d'abord n'est pas une ulcération, au moins en général ; c'est une

érosion le plus habituellement. De plus, il a une adénopathie significative, qui fait défaut avec les syphilides tertiaires. Enfin et surtout, le chancre est une lésion qui inaugure la syphilis, qui sert d'exorde à toutes les autres lésions syphilitiques, tandis que les syphilides tertiaires de la langue sont les lésions, qui succèdent à d'autres, qui ont devant elles toutes une série morbide d'accidents spéciaux.

En réalité, c'est avec d'autres lésions que doit être agité le diagnostic différentiel des syphilides tertiaires de la langue, à savoir : la glossite dentaire^ la glossite des funuurs, la glossite tuberculeuse et le cancroïde.

l'* Glossite dentaire. — On peut donner ce nom à certaines lésions de la langue, se produisant au contact de dents ébréchées, de dents à pointe ou à arêtes tournées vers la langue.

Lorsqu'un coin de la langue se trouve en contact avec une dent cassée, ébréchée, à sommet aigu ou à arête coupante, il s'enflamme, il s'érode ; un noyau de phlegniasie chronique se développe en ce point, noyau dur, rénitent. Des érosions incessamment renouvelées se produisent par le fait du frottement assidu avec cette dent ébréchée, et finissent après un certain temps par dégénérer en une ulcération véritable.

Or, cette alcération reposant sur ce fond induré, cette ulcération de forme persis^ tante et chronique peut très-bien simuler une syphilide ulcéreuse. Et, en effet, nombreuses sont les erreurs qui ont élé commises à ce sujet. C'est ce que m'assurait ces derniers jours encore un dentiste distingué, ancien interne des hôpitaux, M. le D'" Delestre, que je suis allé consulter à ce sujet. « Il ne se passe pas de « semaine, me disait-il, où je ne sois consulté pour des cas de ce genre, et parmi « les malades que je vois il en est bon nombre qui, sans avoir eu jamais la syphilis, a sont traités néanmoins par le mercure, en raison seulement de ces ulcérations den- « taires considérées à tort comme syphilis. »

Il suffit cependant d'être averti de la possibilité d'une telle erreur pour l'éviter. On reconnaîtra très-facilement cette glossite dentaire à la constatation de la lésion qui lui sert d'origine, c'est-à-dire à la dent ébréchée et ébréchée de façon à pouvoir ulcérer la langue.

Circonscription de la lésion et rapport de voisinage avec la dent coupable, voilà ce que doit trouver immédiatement le diagnostic ; comme confirmation, ajoutons que le limage ou l'avulsion de cette dent suffit à dissiper la lésion en quelques jours. Ce n'est donc pas là, à vrai dire, un diagnostic différentiel à instituer ; c'est là seulement la possibilité d'une méprise grossière à connaître, et cette possibilité connue, l'erreur sera de suite évitée.

2° Glossite des fumeurs. — Parmi les méfaits les plus authentiques du tabac à fumer, figure, vous le savez, une stomatite très-spéciale, stomatite ayant pour habitude d'affecter principalement la langue, de créer une glossite d'un genre non moins spécial.

Or, cette glossite, quand elle a atteint un degré assez avancé, peut être confondue avec les syphilides tertiaires de la langue. De cela témoigne la pratique courante. Et, pour ma part, je vois bien certainement, par année, une douzaine d'individus, qui, coupables simplement d'une passion exagérée pour le tabac, se croient syphilitiques ou ont été traités comme tels, de par les lésions que le tabac a développées dans leur bouche.

Parvenue^ en effet, à ce haut degré, la glossite se traduit par les phénomènes

(1) Cours de M. Fournier {suite).

suivants. La langue est considérablement modifiée comme aspect; elle est inégale comme surface, mamelonnée : ses bords sont irréguliers et comme tuberculeux ; elle est couverte sur sa partie médiane d'une sorte de pellicule blanchâtre, laquelle est entrecoupée de stries et de sillons dirigés en tous sens ; elle est indurée dans une étendue variable, soit partiellement sur ses bords, soit dans son tiers ou sa moitié antérieure; elle est enfin érodée en divers points, et, à un degré extrême, véritablement ulcérée. Les ulcérations qui se produisent alors, seules lésions qui nous intéressent, sont variables d'aspect. Souvent elles sont multiples, disséminées, superficielles, n'entamant que les parties les plus extérieures du derme muqueux ; mais quelquefois aussi elles sont plus creuses, assez étendues, égalant comme diamètre une pièce de 50 centimes ou une amande, reposant sur un tissu induré, offrant un fond irrité, rouge ou jaunâtre et de mauvais aspect; etc. C'est dansées dernières conditions qu'elles peuvent surtout être confondues avec des syphilides ulcéreuses.

Comment, en pareil cas, sera-t-on éclairé sur la nature de ces lésions? Par les rois considérations très-simples que voici :

1^ Commémoratifs — (abus exagéré, abus chronique du tabac);

2^^ Ancienneté de la lésion, chronicité. — On n'arrive à ce degré extrême de stomatite nicolique que lentement, progressivement, après de longues années. La bouche est donc malade de vieille date ;

3^ Coexistence avec les ulcérations de la langue d'autres lésions tout à fait palhognomoniques, à savoir les plaques nacrées du tabac. On appelle ainsi cette apparence blanchâtre, cette sorte d'enduit pelliculaire lisse et blanc qui couvre la langue des fumeurs émérites, et qui ressemble assez bien à ce que serait la langue recouverte de coUodion ou récemment cautérisée avec le nitrate d'argent. Ces plaques nacrées ne se rencontrent dans aucune autre maladie, môme dans l'affection dite psoriasis de la langue, et sont le témoignage irrécusable de la glossite du tabac. De plus, ces plaques nacrées ne siègent pas seulement sur la langue, elles occupent aussi d'autres points de la muqueuse buccale et notamment un point de prédilection oîi elles ne manquent jamais, à savoir la face interne des joues ^ tout près des commissures labiales.

Grâce à ces caractères, grâce aussi à d'autres considérations qu'il serait superflu de rappeler ici (antécédents, accidents actuels de syphilis), la glossite des fumeurs se distingue assez facilement, au moins en général, des syphilides ulcéreuses.

Là n'est donc pas l'embarras. Mais l'embarras commence, quand il y a sur le même malade combinaison des deux influences morbides : tabac d'une part, syphilis d'autre part. En pareil cas, il est souvent difficile, impossible même parfois, d'établir un diagnostic différentiel. Pour le dire en passant, rien de plus singulier comme accidents, rien de plus rebelle aussi que ces lésions complexes de la syphilis et du tabac sur la langue.

Certains malades se présentent dans un état véritablement affreux. Leur angue n'offre plus un centimètre carré de tissu normal ; elle est indurée dans son tiers ou sa moitié antérieure ; toute déformée sur ses bords, blanche et nacrée sur certains points ; érodée ou ulcérée sur d'autres, et cela dans une grande étendue ; contuse, bridée de cicatrices anciennes, vestiges d'anciennes ulcérations ; parcourue en tous sens par des stries érosives ou des sillons ulcéreux et saignants. Et j'ajouterai : rien de plus difficile à guérir qu'une telle lésion, ea raison des mauvais

i'ÉCOLE DE MÉDECINE lli

tissus auxquels on a affaire, tissus évidemment modifiés dans leur texture par l'habitude invétérée du tabac, tissus cuits, tissus fumés, comme disait M. Ricord, et aussi tissus de cicatrice, qui se prélent mal au travail réparateur et (jui s'ulcèrent à nouveau sous la moindre excilalion. De là nécessairement lenteur et diiïiculté de la cicatrisation.

3" Glossilc tuberculeuse. — Vous savez que sous rinOucncc de la diatlièsc tuberculeuse, il se produit parfois dans la bouche des ulcérations non pas seulement analogues, mais identiques de nature avec celles de la phthisic laryngée et de la phthisie intestinale.

Cjttc affection, qui, bien mise en lumière par M. Ricord, a reçu le nom de Phthisie buccale, se porte de préférence sur la langue et se traduit là par des ulcérations plus ou moins étendues, plus ou moins creuses, variables d'aspect et pouvant simuler la syphilide ulcéreuse.

Pour différencier ces lésions des syphilides ulcéreuses, il est peu de compte à faire de leurs caractères objectifs c'est-à-dire des caractères de leur fond, de leurs bords,

de l'état de leur base, de leur forme, de leur étendue, etc voire même de

ces taches jaunâtres de voisinage signalées par M. Trélat comme un bon caractère propre à en déterminer la nature, taches qui du reste sont loin d'être constantes et que, pour ma part, je n'ai que rarement constatées. Tout cela est sujet à variétés, tout cela n'offre que des présomptions souvent trompeuses, si bien que le diagnostic, en bon nombre de cas, ne peut être établi que sur des considérations plus générales et d'un autre genre, telles notamment que les deux suivantes :

1° Notion des antécédents et des accidents actuels. Le malade a-t-il eu ou non la syphilis antérieurement? Présente-t-il ou non, actuellement, quelqu'autre symptôme de syphilis ?

2^ Examen de la constitution. Voilà le signe par excellence, voilà le critérium médical à consulter. Le plus souvent, en effet, les granulations tuberculeuses se produisent chez des sujets déjà phthisiques, qui portent, soit des lésions pulmonaires, soit même des lésions laryngées. Dans ce cas, le diagnostic de la lésion pulmonaire ou laryngée fait le diagnostic de la lésion linguale.

Quelquefois, il est vrai, mais plus rarement, ces lésions se produisent comme phénomènes avant-coureurs de la phthisie. Mais alors, si le poumon n'est pas tuberculeux, l'individu l'est déjà d'aspect. Il a le fond tuberculeux, il a l'habitus, le faciès des tuberculeux, il a la constitution de la tuberculose, il en a surtout les antécédents.

Que si, par impossible, ce critérium venait à manquer, le caractère éminemment rebelle et incurable de la glossite tuberculeuse servirait, à lui seul, à fixer le diagnostic. Les syphilides ulcéreuses, en effet, guérissent facilement en général, sous l'inQuence des spécifiques ; la glossite tuberculeuse ne guérit jamais, résiste à tous les modificateurs généraux ou locaux.

Cancroïde. — Vient en dernier lieu le cancroïde, qu'il importe plus que toute autre lésion de différencier de la syphilide tertiaire de la langue.

Quel intérêt pratique se rattache au diagnostic différentiel du cancroïde et des syphilides ulcéreuses, je pourrais, si vous ne le saviez déjà, vous le faire comprendre d'un mot en vous disant ceci : Que plus d'une fois on a coupé des langues affectées de prétendus cancroïdes qui n'étaient que des gommes, et pour lesquelles l'iodure aurait pu remplacer le bistouri ; que plus d'une fois on a guéri par

76 L'ÉCOLE DE MÉDECINET

Tiodure de potassium des lésions linguales réputées cancéreuses et qui n'étaient que des gommes en réalité.

Exemple entre autres, le fait précité de M. Gloquct. Exemple aussi l'observation suivante de Lallemand : Une malade présentait une tumeur linguale d'un aspect tel qu'on l'avait diagnostiquée cancer et que de plus, fort heureusement, on avait jugée inopérable. « En désespoir de cause », et pour administrer quelque chose, on administre « les anti-vénériens » : la malade fut guérie.

Examinons donc avec soin sur quelle base repose le diagnostic différentiel de ces deux lésions.

Ce n'est guère qu'à la période d'ulcération que le cancer peut être confondu avec la syphilide gommeuse ; car auparavant, l'aspect, la forme, la dureté de la tumeur ne permettent pas l'erreur. Mais une fois l'ulcération produite, c'est unei autre affaire. Le doute peut être permis, sinon toujours, du moins en certains cas. D'après quels signes la confusion pourra-t-elle être évitée ?

On aura d'abord quelques présomptions diagnostiques, tirées de l'âge du malade, des antécédents héréditaires, du siège de la tumeur, etc.

Le cancer est, en effet, surtout une maladie de Tàge mûr, et plus encore d'un âge avancé; son maximum de fréquence est entre 50 et 70 ans (Anger). Les lésions syphilitiques s'observent en général à une période moins reculée de la vie. Le cancer est souvent héréditaire et cela dans la proportion d'une fois sur sept. Rien de semblable pour les lésions syphilitiques.

Un autre caractère peut être tiré du siège de la lésion. Le cancer affecte surtout la pointe et les bords de la langue, les lésions syphilitiques se produisent de préférence vers les parties moyennes.

Mais ce ne sont là, Messieurs, vous l'avez déjà compris que des présomptions, et des présomptions assez hypothétiques, assez sujettes à caution pour qu'on ne puisse instituer sur elle un diagnostic sérieux. Bien autrement importants sont les signes cliniques. Commençons par le meilleur.

Le cancrolde est une tumeur. Cette tumeur a beau s'être ulcérée en surface, c'est encore et c'est toujours une tumeur. Même dans sa forme rongeante « rentrante », où l'ulcère est déprimé par perte de substance, le cancer a encore une base comme tumeur, et une base bien autrement appréciable, et bien plus franchement indurée que la base des syphilides ulcérées.

La gomme ulcérée, inversement, est une ulcération sans tumeur véritable. Il se peut bien qu'elle repose sur des tissus durs, sur un fond induré, et induré soit par inliltration gommeuse, soit par néoplasie inflammatoire; mais ce fond ne forme pas une tumeur à proprement parler, une tumeur aussi distincte, aussi nette, que l'est la tumeur du cancroïde. Dit-on par exemple que le fond engorgé d'un ulcère variqueux constitue une tumeur au-dessous de cet ulcère?

Voilà un premier signe, et voilà aussi le signe majeur sur lequel, d'instinct ou par expérience, on établit le diagnostic différentiel du cancroïde et de l'ulcère gommeux. Ajoutons à ce signe quelques autres considérations, d'ordre moins important. Ainsi :

Le cancroïde est unilatéral, azygos, selon l'expression de M. Ricord, les ulcères gommeux sont quelquefois multiples.

Le crancoïde est plus fongueux, plus saignant que l'ulcère gommeux; moins gris, moins bourbillonneux, non entaillé à pic, moins évidé, plus bourgeonnant

que l'ulcère gommeux ; il sécrète un ichor plus fétide, il détermine des troubles

locaux plus accentués, et il est notannuent plus douloureux.

Un dernier et excellent signe différentiel, dont il n'est pas toujours permis malheureusement de se servir, c'est l'état des yang lions. Au début pas d'engorgement ganglionnaire m dans l'une ni dans l'autre affection ; à une période un peu plus avancée les ganglions sont assez fréquemment engorgés dans le cancer ; ils restent au contraire intacts avec la gomme.

Telles sont les considérations sur lesquelles peut être institué le diagnostic du cancroïde et de la gomme, sans parler, bien entendu, descommémoratifs, des accidents actuels de syphilis, etc. , considérations sur lesquelles je me suis étendu à propos des généralités sur les lésions tertiaires de la syphilis et sur lesquelles je n'ai pas à revenir.

Finalement, en cas de doute, avant de se décider h prendre le bistouri, il y a nécessité évidente à recourir à ce qu'on appelle ï épreuve thérapeutique, s'il y a doute et même si la qualité cancéreuse n'est pas absolument démontrée, démontrée sans contradiction possible, l'indication formelle^ l'indication absolue est de tenter le traitement par les spécifiques avant d'opérer. Pour justifier ce précepte, rappelez-vous le cas de Gloquet et le cas de Lallemand^ auxquels tant d'autres pourraient encore s'ajouter.

PRONOSTIC. — Quant au pronostic des affections que nous venons d'étudier, il ne me reste rien à vous en dire après l'exposé qui précède. D'une part, nous avons vu que les lésions tertiaires de la langue sont des affections sérieuses, importantes, mais d'autre part, vous avez vu aussi que ce ne sont pas, sauf exceptions rares, des affections qui menacent la vie. Elles ne deviennent graves le plus généralement qu'en s'irradiant vers le larynx, c'est-à-dire en se compliquant de lésions d'un autre siège que nous étudierons plus tard .

Ce qui d'ailleurs en atténue singulièrement le pronostic, c'est que dans la plupart des cas elles cèdent assez facilement à la médicaiion spécifique, du moins quand elles ne sont pas entretenues par des causes d'irritation locale.

Enfin, quel traitement leur est applicable ? Ce traitement. Messieurs, est celui de l'affection tertiaire de la cavité buccale; je ne vous en parlerai pas aujourd'hui, me réservant de vous l'exposer en détail quand nous aurons achevé l'étude de cet ordre de lésions.

(i) €!oiir« d» M. Fouraiwr, {imU).

COURS COMPLÉMENTAIRES DE LA FACULTÉ

Cours de M. Fournier, sur la Syphilis tertiaire Recueilli par M. Porak, interne des hôpitaux .

Lésions tertiaires du voile du palais.

Messieurs,

Les lésions tertiaires du voile du palais, auxquelles nous joindrons, comme annexe naturelle, celles des amygdales, nous occuperont aujourd'hui.

Si l'intérêt dune maladie se mesure soit à sa fréquence, soit à la gravité des accidents qu'elle peut déterminer, soit au secours efficace que l'art peut lui fournir, nulle maladie ne mérite mieux à ce triple point de vue une étude attentive que celle dont je vaiïi vous entretenir.

D'une part, en effet, les lésions du voile palatin sont extrêmement communes, si communes que dans nos services nous en avons toujours en permanence et que vous en rencontrerez dans tous les services d'hôpitaux non consacrés aux affections vénériennes; en second lieu, il peut résulter de la localisation de la syphilis tertiaire sur le voile du palais une douhlc infirmité persistante qui, hien que n'intéressant pas la vie, ne laisse pas que d'être grave, parce qu'elle compromet de la façon la plus sérieuse deux fonctions essentielles, la dégluliliori et la phonation ; et enûn, il n'est pas d'affection où l'art soit plus puissant qu'ici, pour prévenir ou pour guérir des lésions sérieuses. H est peu de cas où le médecin soit, comme ici, ou bien exposé à laisser se produire des lésions graves et irréparables, s'il méconnaît la maladie et s'il ne sait pas lui porter remède à temps ; ou plus maître de parer à des dangers urgents et de prêter à son malade le plus efficace secours. C'est donc, Messieurs, un sujet pratique par excellence que nous allons aborder aujourd'hui.

Les lésions tertiaires du voile du palais et des amygdales ne diffèrent en rien, nosologiquement et histologiquement, des lésions tertiaires des autres muqueuses, non plus que des lésions cutanées tertiaires qui nous ont précédemment occupés. Ici encore, comme dans les autres départements muquoux de la bouche, on rencontre des lésions de divers ordres, qui sont exactement celles que nous avons étudiées sur la langue.

Ces lésions se divisent naturellement en deux groupes :

1° Syphilides ulcéreuses, pour lesquelles l'ulcération constitue le phénomène clinique essentiel et primordial, pour lesquelles, tout au moins, l'ulcération ne succède pas îi la fonte d'une tumeur primitivement solide ;

2** Syphilides gommenses, consistant, comme toutes les lésions gommeuses, en des productions morbides, originairement solides, qui plus tard se ramollissent et ulcèrent les téguments.

Ici encore, comme ailleurs, ces lésions gommeuses peuvent affecter, ou la

L'ÉCOLE DE IMÉDECINE 79

^— »— ■^— I II. Il i— -^^

muqueuse même, ou les tissus sous-muqueux. Mais ici, telles sont les conditions anatomiques de la région que ces deux ordres de lésions se confondent ou du moins sont confondus cliniquemont. Vous savez, en effet , ce qu'est le voile du palais: une sorte de cloison musculo-nicmhraneuse, constituée par deux feuillets muqueux que séparent une mince aponévrose et des couches musculaires remarquablement grêles. Cette cloison, même au niveau de ses bords, se réduit à deux feuillets muqueux adossés, entre lesquels s'interpose seulement une couche de tissu cellulaire lâche ; de telle sorte que là, le voile n est plus constitué que par une membrane d'une ténuité extrême. Aussi, lorsqu'un dépôt gommeux vient à se produire dans ua organe de si faible épaisseur, est-il difficile, impossible même, pour la plupart des cas, de spécifier le siège qu'il a affecté originairement. D'emblée, la lésion semble intéresser tout le voile, et il n'est pas en notre pouvoir de déterminer si elle s'est circonscrite à la muqueuse ou si elle a envahi simultanément les parties plus profondes. La gomme muqueuse et la gomme sous-muqueuse présentent donc presque toujours des symptômes objectifs identiques et ne peuvent être différenciées cliniquement ; cela nous permettra de les réunir dans une description commune.

1** Syphilides ulcéreuses du voile palatin.

Ce premier groupe de lésions n'a qu'une importance tout-à-fait secondaire relativement à celui que nous décrirons plus tard sous le nom de gommes palatines.

D'une part, en effet, il est constitué par des lésions qui, sans être positivement rares, sont cependant peu fréquentes, moins fréquentes assurément que celles d'autres sièges, que celles par exemple des lèvres, de la langue, de la muqueuse génitale, etc.

D'autre part, ces lésions ne présentent aucun caractère qui les recommande spécialement à l'attention. Elles sont là ce qu'elles sont ailleurs, ce qu'elles sont toujours, à savoir: des ulcérations, c'est-à-dire^ des entamures du derme muqueux et des ulcérations assez variables comme attributs objectifs, ainsi que vous allez le voir.

Ces ulcérations, d'abord, sont plus ou moins étendues. Le plus habituellement elles sont comparables comme diamètre à une pièce de quatre sous ou à une amande. Elles n'atteignent qu'assez rarement des proportions plus considérables. On en voit cependant qui mesurent 2 ou 3 centimètres de long sur 1 centimètre ou 1 centimètre et demi, ou même 2 centimètres de large.

En second lieu, elles sont plus ou moins creuses. Quelquefois elles entament véritablement le voile palatin; le plus habituellement toutefois elles restent relativement superficielles. Leurs bords, en conséquence, varient d'élévation. Leur fond est ou jaunâtre, ou jaune gris, ou jaune rougeâtre ; quelquefois il est tapissé d'enduits adhérents blanchâtres, opalins, comme pseudo-membraneux. Leur forme est arrondie ou ovalaire dans la plupart des cas ; il n'est pas rare cependant qu'elle soit indécise et irrégulière. Leur contour enfin est presque toujours bordé d'une aréole rouge ou purpurine.

Bien que limitées comme étendue et peu importantes au total comme lésions, ces syphilides ulcéreuses du voile ne laissent pas, en certains cas, de déterminer des troubles fonctionnels plus ou moins marqués. Sans être douloureuses par elles-mêmes, elles déterminent, en raison des fonctions dévolues à l'organe qu'elles affectent, une gêne locale qui se traduit de la façon suivante : sensibilité habituelle, permanente,

de la gorge, avec sécheresse et cuisson ; difficultés de mastication et surtout de déglutition ; les aliments sont sentis dans la bouche ; acides, épicés ou trop chauds, ils deviennent douloureux ; et de plus, hypersécrétion salivaire, entretenue par la présence des ulcérations, sollicitant de fréquents besoins davaler et contribuant de la sorte à renouveler les douleurs.

Notons cependant qu'en d'autres cas ces divers symptômes font absolument défaut. J'ai vu plusieurs fois des syphilides ulcéreuses du voile rester latentes et t^«ore>6' des malades, tant elles étaient indolentes. Ces derniers jours, nous avons reçu dans nos salles une malade qui venait réclamer nos secours pour des accidents cutanés : investigations faites, nous avons découvert sur cette femme une syphilide ulcéreuse qui entaillait assez profondément l'un des piliers du voile et qui l'avait même échancré ; or la malade n'avait en rien appelé notre attention sur ce point ; elle ne se plaignait nullement de la gorge ; elle n'y avait jamais éprouvé la moindre douleur, la moindre gêne, disait-elle, et elle fut étonnée quand nous lui montrâmes dans une glace la lésion qu'elle portait au palais.

Non traitées, négligées, excitées par des irritants locaux (tels que le tabac, par exemple), ces syphilides ulcéreuses du voile persistent, et persistent soit en restant stationnaires, soit en s'élargissant. En tous cas, elles durent longtemps, très-longtemps sans tendance à la réparation spontanée.

Traitées, elles se réparent assez facilement et se cicatrisent. Rarement la cicatrice qu'elles laissent à leur suite reste déprimée et permanente. Presque toujours au contraire, elle est superficielle et finit par s'effacer.

Enfin, après cicatrisation, ces syphilides peuvent récidiver soit in situ soit au pourtour de leur siège primitif.

Au total donc, comme vous le voyez. Messieurs, ce ne sont là que des lésions assez bénignes, bénignes surtout relativement à celles dont je vais vous entretenir dans quelques instants. 11 est extrêmement rare, en effet, que les syphilides ulcéreuses s'étendent ou se creusent d'une façon inquiétante pour l'intégrité du voile, et jamais je ne les ai vues pour ma part déterminer de perforations. Je n'ai observé qu'un seul casjusqu'ici dans lequel une ulcération de cette nature, originairement développée sur un des piliers, prit une tendance phagédénique assez redoutable. Cette ulcération d'apparence gangreneuse envahit une portion du voile et se creusa assez profondément, en déterminant de très-vives douleurs ; pendant trois à quatre semaines, le malade éprouva des difficultés excessives de déglutition et ne put se nourrir que de liquides et de panade. Le traitement spécifique vint à bout cependant de cette lésion. Mais ellen'était pas guérie depuis une quinzaine que, subitement, elle récidiva in situ. Une ulcération nouvelle se reconstitua dans l'emplacement de l'ancienne, prit comme la précédente l'aspect gangreneux, s'élargit et reproduisit d'excessives douleurs de gorge auxquelles s'ajoutèrent des douleurs d'oreille qui ne s'étaient pas manifestées lors de la première crise. Une seconde fois le traitement triompha du mal, et, chose curieuse, la guérison fut obtenue sans délabrements véritables, au seul f»rix d'une cicatrice assez superficielle.

Un fait particulier à ne pas oublier ici, c'est que les lésions dont nous traitons actuellement ne se produisent pas seulement à la face antérieure du voile jialatin. Elles affectent parfois h face postérieure du ce voile. Là, bien entendu, elles se dérobent à l'examen et ne peuvent être rendues appréciables que par l'inspection rhinoscopique. Je crois, et l'expérience me permet d'affirmer que bon nombre de ces

L'ÉCOLE DE MÉDECINE Sî^

singuliers maux de gorge syphilitiques qui semblent se produire sans lésion et que n'explique pas l'examen direct des parties, ne sont dus en réalité qu'à la présence des syphilides ulcéreuses situées derrière le voile, c'est-à-dire en un point où elles échappent à la vue et ne peuvent être décélées que par une exploration spéciale, délicate, souvent même difficile. Ces maux de gorge prétendus sine materiâ ne sont souvent, comme j'ai pu m'en convaincre, que l'expression subjective de lésions rétro-palatines.

Conséquence clinique : Ces lésions rétro-palatines devront être recherchées par l'examen au rhinoscope. Et cet examen sera impérieusement indiqué chaque fois que les malades accusent des douleurs de gorge persistantes, profondes, avec besoin fréquent de tousser, l'exploration directe des parties ne rendra pas compte de tels symptômes. A fortiori sera-t-on invité plus naturellement encore à pratiquer cette exploration si l'on constate sur la face antérieure du voile un certain degré de rougeur morbide, symptôme par lequel s'accusent quelquefois les ulcérations rétropalatines.

Enfin, comme variétés très-rares de ces lésions dévoile, je vous signalerai un cas dans lequel j'ai vu constater avec des ulcérations tertiaires une sorte depapt^ lôme végétant. Voici le fait.

Sur un malade, dont la syphilis remontait à sept années, tout le palais était devenu depuis quelques mois le siège d'une lésion des plus bizarres. Sur quelques points d'abord existaient des ulcérations identiques d'aspect à celles que je viens de vous décrire. Déplus, au voisinage de ces ulcérations, la plus grande partie du voile et des piliers était couverte de saillies granuleuses, végétantes, les unes mamillaires, hémisphériques, verruqueuses, les autres allongées, effdées en languettes, papillaires de forme, semblables à de longues papilles hypertrophiées. Ces deux ordres de lésions guérirent simultanément sous linfluence du traitement spécifique et de cautérisations plusieurs fois répétées. J'ai vu que j'étais resté dans un certain doute relativement à la nature spécifique de ces productions papillaires, n'ayant eu qu'une seule fois l'occasion de les observer. Mais, visitant ces derniers jours le musée de l'hôpital Saint-Louis, j'ai été frappé d'y rencontrer le moulage d'un cas absolument identique à celui de mon malade. Or, ce cas, qui appartient à mon collègue et ami le D** Besnier, a été recueilli comme le mien sur un sujet syphilitique, à ta période tertiaire. Il semblerait donc difficile, d'après cela, de révoquer en doute l'origine spécifique de ces productions végétantes de la gorge, lesquelles constituent vraisemblablement une sorte de Syphilide papillomateuse.

Bien plus fréquentes sont les syphilides ulcéreuses des Amygdales.

Celles-ci encore n'ont que peu ou pas de caractères distinctifs. Elles consistent simplement en des ulcérations analogues d'aspect à celles que nous venons d'étudier sur le voile. Ce sont des plaies anfiactueuses, et anfractueuses en raison même du siège qu'elles occupent ; généralement gri.^âtres ou jaunâtres, quelquefois pultacées, blanchâtres et comme pseudo-membraneuses ; plus ou moins étendues ; tantôt n'occupant qu'une partie de l'amygdale, tantôt s'étalant sur toute la région ; le plus habituellement indolentes ou peu douloureuses; quelquefois cependant éveillant une certaine réaction de voisinage et s'accompagnant alors de douleur dans la déglutition, de gêne continue dans l'arrière-gorge, de bourdonnements et d'élancements d'oreilles, etc.

On a vu parfois l'amygdale être fortement entamée et détruite presque complè-

tement par des ulcérations syphilitiques tertiaires. J'ai même observé quelques cas dans lesquels la loge amygdalienne a été absolument évacuée, littéralement vidée par des lésions de ce genre. A vrai dire toutefois, je crois sans oser l'affirmer (car la preuve est difficile à faire ici), que ces destructions totales des amygdales sont moins le résultat de simples syphilicles ulcéreuses que d'ulcérations consécutives à des gommes, à de véritables infiltrations gommeuses.

2° Gommes du voile du palais.

Cela dit sur le premier groupe des lésions palatines tertiaires, arrivons au sujet plus important, au sujet essentiel qui doit nous occuper aujourd'hui, c'est-à-dire aux gommes du voile palatin.

La gomme ne diffère pas au voile du palais de ce qu'elle est ailleurs. Ici encore, comme ailleurs, elle consiste originairement en un néoplasme solide, qui plus tard se ramollit, s'ouvre, et dégénère finalement en une ulcération des téguments cutanés. Mais des conditions de siège lui impriment ici une allure particulière et déterminent surtout des lésions spéciales qu'il importe d'examiner en détail.

Suivons donc la gomme dans les diverses périodes de son évolution et voyons à quels phénomènes elle donne lieu dans chacune de ces périodes.

I. — La gomme, tout-à-fait à son début, consiste en une petite tumeur solide, dure, aphlegmasique, soulevant la muqueuse, figurant à peu près ce que serait un corps étranger (un noyau de cerise par exemple) introduit dans le voile, entre ses deux feuillets muqueux.

Sa forme et son volume à cette époque sont comparables, soit à un petit pois, dans les cas où la tumeur est sphéroïdale, soit à une amande, lorsque la tumeur initiale est aplatie.

Le siège qu'elle affecte est variable : on l'observe le plus habituellement sur la portion aplatie du voile, soit vers la région médiane, soit sur l'un ou l'autre des côtés, presque indifféremment ; quelquefois latéralement, vers les piliers ; quelquefois aussi vers le segment latéro-postérieur, avec ou sans participation de la luette ; plus rarement enfin sur la luette isolément.

Mais disons immédiatement qu'il est extrêmement rare de constater la gomme du voile sous cette forme tout-à-fait initiale. On n'a que bien peu d'occasions de l'obscrxcr ainsi à l'état de tumeur isolée, circonscrite, dure et aphlegmasique. Ce n'est certes pas 1 fois sur 30 ou 40 qu'on la rencontre à cette période embryonnaire. Et pourquoi? Parce que de deux choses l'une : ou bien la gomme passe inaperçue du malade à cette période, et cela pour la bonne raison qu'elle n'excite ni douleur, ni trouble fonctionnel d'aucun genre ; ou bien le malade s'en aperçoit ; il remarque qu'il porte au palais une grosseur, quelque chose comme un petit noyau ; mais cette grosseur est absolument indolente, ce noyau n'est en rien gênant ; de sorte que le malade ne s'en inquiète pas ; il croit que « cela passera tout seul » et ne vient pas consulter « pour si peu ».

Aussi le plus souvent n'est-ce qu'à une époque ultérieure que Ton commence à observer, en pratique, la tumeur gommeuse du voile du palais, à une époque où d'une part, elle s'est étendue, développée, où d'autre part, elle a commencé à éveiller vers les tissus voisins un certain degré de réaction phlegmasique ; cest-à-dire à une époque où déjà, vraisemblablement, les élénoents constitués de la lésion sont entrés

L'ÉCOLE DE MÉDECITŒ 83

en dégénérescence et sont en voie de subir la transformation préparatoire au ramoU lissement.

Eh bien, Messieurs, examinons donc la gomme à ce moment, moment le plus précoce où nous soyons généralement appelés à l'observer.

Que trouvons-nous à cette période ? L'une ou l'autre, pas plus souvent l'une que Tautre, des deux apparences qae voici.

Ou bien, et ceci est le cas le plus rare, tuméfaction circonscrite et d'aspect inflammatoire occupant telle ou telle portion du voile du palais; sur un point de l'étendue d'une pièce de 50 centimes ou d'un franc, saillie notable, en forme de segment de sphère ou d'amande ; à ce niveau muqueuse rouge, visiblement enflammée, tendue, luisante et comme vernie, résistante au toucher. De par ce signe il est évident que la saillie du voile résulte d'une infiltration produite par un néoplasme, et que l'inflammation périphérique n'est qu'un épiphénomène de cette infiltration.

Ou bien, ce qui est de beaucoup le cas le plus commun, l'observateur constate simplement ceci : une tuméfaction diffuse dune portion plus ou moins étendue du voile palatin. Cette tuméfaction comprend en général le quart, le tiers ou même la moitié du voile ; il est plus rare qu'elle en aflecte une étendue pi us considérable comme les deux tiers, les trois quarts ; presque jamais elle ne porte sur le voile tout entier.

Tuméfaction du voile sans perception de tumeur distincte^ voilà ce qui constitue celte seconde forme de la lésion, forme, je vous le répèle encore, la plus habituelle, et la plus habituelle au point de se présenter à l'observation 19 fois sur 20, approximativement.

Mais venons aux détails, car cette importante lésion mérite d'être étudiée dans ses attributs cliniques.

Dès que le malade ouvre la bouche, une première particularité frappe l'observateur ; c'est la déformation partielle s\}h[Q par le voile. Le voile ne figure plus celte arcade géométriquement régulière qu'il décrit à l'état sain. Sur un siège et sur une étendue variable il est déformé ; une saillie, une proéminence s'est faite sur sa voûte.

Au même point, en second lieu, la muqueuse a perdu la coloration et l'aspect qu'elle présente physiologiquement. Elle olfre une rougeur morbide, d'un ton sombre; de plus, elle est comme tendue, lisse et luisante; on la dirait vernie.

Un troisième attribut clinique consiste dans V épaississement du voile. Cet épaississe ment, l'œil le devine tout d'abord rien qu'à la saillie morbide de l'arcade palatine, le toucher permet ensuite de le constater. Le doigt, en effet, promené alternativement sur les parties saines et sur les parties malades donne la sensation très-nette qu'au niveau de ces dernières le voile est devenu notablement plus épais. L'épaisseur normale du voile paraît au moins doublée souvent même triplée et quadruplée.

La même exploration apprend encore qu'aux points affectés le voile n'est pas seulement augmenté d'épaisseur; il est en plus, rénitent, résistant au toucher, dwr en un mot.

Et enfin, dernier phénomène qui est un corollaire des précédents, ce voile engorgé partiellement est devenu partiellement rigide et immobile. Je m'expliqye. Lorsque vous examinez un voile du palais sain, vous le voyez pendant reiplorMion

'exécuter certains mouvements, sous l'influence de la respiration ou de son activité propre; vous le voyez s élever, s'abaisser, s'étendre et se relâcher tour à tour, se modifier de forme dans sa partie convexe, ses arcades, ses piliers. Or, rien de semblable ici. Le voile afl'ecté par la gomme est devenu immobile, immobile sinon en totalité, du moins partiellement, dans l'étendue qu'occupe l'infiltration; il n'est plus susceptible des mouvements délicats qu'il exécute à l'état sain; il est rigide, inerte et comme figé.

Cependant remarquez-le bien, Messieurs, le voile altéré de la sorte n'est pas le siège d'une tumeur, d'une tumeur distincte, isolée, localisable ; c'est lui-même qui est affecté dans son propre tissu et qui est tuméfié; cest lui-même, en un mot, qui fail lumcur.

J'insiste sur ce fait parce qu'il a une importance réelle, et voici pourquoi. La plupart des élèves auxquels on montre pour la première fois une lésion de ce genre, généralement qualifiée de « tumeur », s'attendent à voir tout autre chose que cela et vous disent : « Mais où est donc la tumeur"! Vous me parlez d'une tumeur et je a n'en vois pas. Je ne vois qu'un voile un peu plus gros que d'ordinaire, qu'un « voile tuméfié, dur, rouge, et c'est tout. » Eh bien, Messieurs, c'est qu'en effet, ce qu'on appelle tumeur gommeuse du voile n'est rien autre que cela ; -ce n'est pas, d'aspect, d'apparence, une tumeur dans le voile, cest le voile tuméfié, le voile dans lequel la tumeur originaire a disparu^ soit par infiltration consécutive des éléments voisins, soit simplement par engorgement inflammatoire périphérique. De sorte qu'en somme, cliniquement, la tumeur gommeuse du voile n'est, à un moment donné, que le voile augmenté de volume, infiltré ou semblant infiltré en masse, sur une portion plus ou moins étendue.

En résumé donc, déformation de l'arcade palatine ; — rougeur sombre, circonscrite au point affecté, — épaississement partiel et dureté du voile au même point; — rigidité dans les mouvements auxquels la portion atteinte ne participe plus ; et tout cela sans tumeur distincte ; voilà les signes objectifs delà lésion; c'est à l'ensemble de ces signes que vous devrez reconnaître l'infiltration gommeuse du voile palatin.

Les caractères objectifs par lesquels s'accuse la gomme palatine à sa période de formation et d'augment se modifient peu jusqu'au moment où la lésion, si tant est qu'elle doive suivre son évolution spontanée et intégrale, aboutit à la perforation du voile. Ce qui se produit simplement, alors que le ramollissement interstitiel s'opère, se résume en ceci : certaine exagération de volume subie par le voile, qui bombe davantage, proémine de plus en plus ; et en même temps, diminution de rénitence des parties, qui progressivement offrent au doigt une dureté moins sèche, deviennent plus pâteuses et quelquefois même présentent un léger œdème superficiel.

Nousen avonsfini. Messieurs, avec les signes objectifs delà lésion. Mais un second point doit nous occuper actuellement. A ces signes objectifs s'ajoute-t-il àQ^trouhles fonctionnels corrélatifs proportionnels ? Question importante à discuter, car elle nous conduit d'une part k dissiper certaines erreurs accréditées par quelques pathologîstes, et d'autre part elle nous montrera la lésion qui nous occupe sous son côté le plus saillant, le plus essentiel à bien connaître, V insidiosilé particulière, étonnante, qui préside à son développement.

On a dit, et vous trouverez répété même dans certaine monographie récente, que la gomme palatine s'accompagnait ou était précédée de phénomènes généraux, tels que

(^) malaise prémonitoire, fatigue excessive, courbature, céphalée, fièvre, inappétence,

langue saburralc, etc. Ici, Messieurs, je proteste et de toutes mes forces, car cela est une erreur de fait, cela est une erreur matérielle. Prenez le contrepied de cette proposition, et vous serez dans le vrai. D'une part, en effet, la syphilide gommeuse n'est précédée, annoncée par aucun trouble général ; et d'autre part elle évolue absolument à froid, sans réaction sur l'organisme, sans fièvre, sans aucun trouble de la santé.

Qu'en certains cas dont je vous parlerai plus tard, dans ces cas par exemple de lupus guttural où des lésions multiples affectent une marche suraiguë, il se produise un trouble général de l'économie caractérisé par un certain état fébrile, avec malaise, inappétence, adynamie, etc. , oui, cela peut être etcela s'observe quelquefois, je l'avoue. Mais qu'à propos d'une simple gomme du voile il se manifeste des phénomènes de ce genre, cela est faux, absolument faux. J'en appelle sur ce point au témoignage des praticiens. Le propre, tout au contraire, de l'affection que nous étudions actuellement est de se produire d'une façon sourde, froide, aphlegmasique, presque latente, de se produire en tout cas avec une sorte d'indifférence absolue de l'organisme.

Et non seulement la lésion se produit en dehors de tout symptôme général, mais de plus, elle évolue localement, à la période du moins oii nous en sommes arrivés, avec des troubles fonctionnels remarquablement légers. C'est même là une particularité dcs plus curieuses à mettre en relief et sur laquelle je ne saurais insister assez vivement.

Croyez- vous en effet, Messieurs, que cette lésion, qui tout à l'heure va aboutir à des désordres locaux importants, qui va perforer le palais, croyez-vous, dis-je,que cette lésion détermine, alors qu'elle se constitue, des symptômes locaux proportionnés à sa gravité future? Pas le moins du monde. Tout au contraire elle se montre pour l'instant remarquablement inoffensive, singulièrement bénigne, bien plus bénigne que l'angine inflammatoire la plus légère. Jugez-en.

D'abord, elle est peu douloureuse, je pourrais dire, elle n'est pas douloureuse. La gomme palatine en voie de formation et de ramollissement n'éveille pas de souffrances réelles, pas de battements, pas d'élancements, pas de constriction gutturale. Tout ce qu'elle produit, c'est une certaine gêne de la gorge, un mal de gorge assez léger, pour que les malades ne s'en inquiètent pas en général.

En second lieu, peu de troubles fonctionnels : voix à peine modifiée, ou modifiée tout au plus comme elle l'est dans une angine légère, c'est-à-dire prenant un certain timbre guttural ; déglutition quelque peu embarrassée surtout dans l'ingestion des liquides ; de temps à autre seulement, en raison de la rigidité du voile, reflux nasal des boissons ; encore cela est-il assez rare et ne s'observe-t-il que dans le cas où le voile est intéressé sur une grande étendue.

Et c'est tout ; rien autre ne se produit.

Si bien que dans la plupart des cas les malades ne s'inquiètent même pas de

( ces phénomènes. Ils n'y prêtent qu'une attention distraite. Ils se croient affectés

d'un mal de gorge vulgaire, d'une de ces angines accidentelles que chacun a

éprouvées vingt fois dans sa vie et qui s'en vont comme elles sont venues, sans

traitement. Ils attribuent à un refroidissement ce malaise guttural. Bref, ils en

■souffrent si peu, ils en sont si peu troublés que, comme ils le disent tous après

1 coup, ils ne songent même pas à consulter un médecin et attendent avec quiétude

une guérison qui, d'après eux, ne saurait tarder.

Ecoutez-les, en effet, raconter leur mésaventure, alors que plus tard, épouvantés

(1) Ciours de M. Fournier, (jfuUt),

des dégâts qui se sont produits, ils accourent vers nous. C'est invariablement le même thème, la même phrase stéréotypée qu'ils nous débitent tous: « Gomment « aurais-je pu m'attendre à cela ? Je me portais très-bien : je n'avais pas la moin- « dre fièvre. Je ne souffrais pas de la gorge ; je ne sentais presque rien : je a croyais m'être refroidi, voilà tout. J'ai eu dix fois des maux de gorge qui m'ont « fait bien plus souffrir et qui ont guéri tout seuls. Comment aurais-je pu me « croire menacé de ce qui m'est arrivé depuis ? etc., etc. »

C'est qu'en effet, Messieurs, il existe une singulière opposition, un contraste presque extraordinaire entre cette absence de troubles locaux et les résultats auxquels aboutit soudainement la maladie. La moindre angine, la moindre esquinancie ferait cent fois plus de fracas, pour n'aboutir à rien de grave, pour guérir sans aucune suite. Le gomme du palais, inversement, bénigne et presque latente, comme phénomènes généraux et locaux, conduit au contraire à une lésion sérieuse, irrémédiable, que je vais vous décrire dans un instant.

Eb bien, cette évolution latente, cette apparence de bénignité qui dissimule une gravité réelle, constitue ce qu'on appelle Vinsidiosité.

Donc, insidieuse par excellence est la gomme du voile palatin ; rappelezvous bien cela, Messieurs, car là est le caractère le plus essentiel, le plus frappant du mal, celui qu'il importe le plus de connaître en pratique. C'est une lésion qui débute et se constitue sous les allures les plus inoffensives, puis qui, tout à coup, aboutit aux accidents graves qu'il me reste à vous faire connaître.

Ces accidents sont ceux de la troisième période, période d'ulcération dont nous allons actuellement aborder l'étude.

IL Après avoir persisté pendant un certain temps sous la forme précédente, la gomme de palais subit le sort de toutes les gommes, c'est-à-dire se ramollit et s'ouvre en un point, puis s'ulcère. En cela se résument les phénomènes de cette troisième période.

Tout d'abord, comment la gomme s'ouvre-t-elle ? Presque toujours à Vinsu des malades ; quelquefois pendant le mastication, quelquefois pendant le sommeil. C'est ainsi, par exemple, qu'une de nos malades s'étant endormie avec un léger mal de gorge dont elle souffrait depuis quelques jours, ne fut pas peu stupéfaite de se réveiller le lendemain matin « avec un trou dans le palais » , ne pouvant plus parler qu'en nasonnant, et rejetant les boissons par le nez. En tout cas, cette ouverture de la gomme se fait toujours sans douleur.

Puis, l'orifice établi sur la tumeur s'élargit aussitôt, presque immédiatement. En un temps très-court il se convertit en une ulcération véritable, laquelle s'étend plus ou moins d'une façon rapide pour envahir progressivement toute l'étendue des parties infiltrées par la gomme. Rien de surprenant à cela, car cette rapide destruction était préparée à l'avance. Ce n'est pas une muqueuse saine qui disparaît ainsi en quelques jours ; c'est une muqueuse depuis longtemps malade, minée, amincie, au moment de la perforation.

Et alors, de deux choses l'une :

Ou bien il n'existe qu'une ulcération sur le voile, lequel, en dépit de son peu d'épaisseur, reste cependant imperforé ;

Ou bien, et cela est le cas de beaucoup le plus fréquent, le voile n'est pas seulement ulcéré ; il est détruit dans toute son épaisseur ; et, si cette destruction porte sur les parties non marginales, il est troué de part en part, il esi perforé.

Dans le premier cas, alors qu'il n'existe qu'une ulcération sans perforation^ ce qu'on constate est très-simple. C'est une perte de substance, une entaraure dans le voile, dont la face antérieure est plus ou moins creusée en un point, mais dont la face postérieure reste intacte. C'est en un moi uûq ulcération, telle qu'il s'en constitue à la suite de l'ouverture de toutes les gommes, ulcération dont le fond est constitué par les portions du voile restées saines, et qui rappelle comme aspect, comme caractères, l'aspect et les caractères de l'ulcère gommeux.

Cette ulcération est toujours creuse, très-creuse même le plus souvent, eu égard à sa faible étendue (j'en voyais une récemment où Ton aurait facilement logé une petite noisette) ; elle est bordée d'une aréole rouge assez étendue, et circonscrite par du tissu dur, rénitent, dont l'infiltration n'est pas douteuse ; elle présente des bords nettement entaillés et à pic ; son fond enfin est jaunâtre et comme bourbillon7ieux, constitué qu'il est par du tissu gommeux dégénéré, à l'état d'eschare.

Quelquefois cette ulcération, surtout si elle est convenablement traitée à ce moment et rapidement traitée, reste ce qu'elle est, sans s'étendre, sans se creuser davantage, puis se répare et se cicatrise ; dans ce cas, le plus heureux, le voile de palais reste imperforé. Mais plus souvent, après avoir détruit les portions antétérieures du voile, la lésion achève son œuvre en ulcérant la portion postérieure, et arrive à perforer le voile. L'affection rentre alors dans le second ordre de lésions, dont nous allons nous occuper dans un instant.

Disons immédiatement ici, pour n'avoir plus à revenir sur ce point, que louverture et l'ulcération de la gomme palatine ne se produisent pas toujours, comme nous l'avons supposé jusqu'à présent à la face antérieure du voile. Dans la grande majorité des cas, c'est, en effet, à la face antérieure que la gomme vient proéminer et s'ouvrir mais en quelques cas cette ouverture se fait à la face postérieure. Rien n'est changé pour cela à l'évolution morbide. Ce que nous venons de voir se passer en avant se passe en arrière. C'est delà sorte qu'en certains cas le voile, après s'être tout d'abord ulcéré en arrière, arrive consécutivement à s'ulcérer en avant. La perforation se produit alors des parties postérieures vers les antérieures.

Dans le second cas le voile est entamé dans toute son épaisseur. Ici, ce n'est plus seulement une ulcération qui se produit à l'une ou à l'autre des faces du voile; ce n'est plus seulement une entamure avec fond que l'on constate sur le voile, c'est une entamure sans fond ; c'est une destruction de part en part.

Or suivant les points où elle s'opère, cette destruction en épaisseur donne à la lésion des aspects différents.

Si elle s'opère sur les parties marginales du voile, elle Véchancre simplement.

Si elle s'opère sur les parties centrales, elle creuse dans le voile un trou véritable, une per/bra^zon proprement dite, laquelle est entourée, circonscrite parles par-' lies du voile restées saines.

Mais que cette destruction s'opère ici ou là, peu importe au point de vue des caractères intrinsèques de la lésion, laquelle reste toujours la même et se présente toujours avec les mêmes attributs objectifs ; et ces caractères, bien entendu, sont ceux de l'ulcère gommeux que je vous décrivais tout à l'heure et qu'il serait superflu de reproduire.

Seulement la disposition de cet ulcère gommeux est différente suivant les points qu'il occupe.

S'il est situé à la périphérie du voile, il consiste en une bande uloérmse, qtiv

borde le palais en l'échancrant, en pénétrant plus ou moins avant vers ses parties centrales.

S'il siège sur les parties centrales, il constitue alors une espèce de canal ulcéreux, creusé dans le voile. Ce canal ne mesure pas moins de 6 à 8 millimètres de trajet à travers le voile, quelquefois même davantage, jusqu'à un centimètre environ. Ses parois ulcéreuses sont creusées dans un tissu rouge, violacé, lequel n'est autre que le voile infiltré de productions spécifiques ou inflammatoires. Elles présentent une surface jaunâtre, diphtéroïde, identique d'aspect à celle des ulcères gommeux.

Comme évolution ultérieure, cette ulcération est extensive^ mais extensive dans de certaines limites ; elle s'étend dans l'aire des parties infiltrées par le néoplasme gommeux, mais elle ne s'étend pas au-delà. Tout ce qui a été envahi par la gomme disparaît, est rongé ; mais lorsque cela a disparu, le travail ulcéreux s'arrête, ne progresse plus au-delà (réserves faites toutefois pour certains cas dont je vous parlerai plus tard, dans lesquels l'ulcération se continue au-delà du siège initial de la gomme en prenant une marche phagédénique) .

Ici, Messieurs, se place une remarque curieuse. Quand les tissus infiltrés par la gomme disparaissent comment disparaissent-ils ? Ils disparaissent sans laisser de traces, à l'insu du malade et du médecin. Ce qu'ils deviennent, on ne le sait pas, on ne le voit pas. Ils semblent fondre sur place, pour ainsi dire. En tout cas, ils ne forment pas d'eschare distincte, qui se sépare des parties saines et tombe dans la bouche ; on n'en trouve pas vestige, voilà le fait à expliquer comme on voudra. Ils disparaissent comme disparaît le poumon excavé par les cavernes tuberculeuses. Vraisemblablement et même certainement pourrais-je dire, il s'opère là une sorte de destruction moléculaire, dont les éléments ténus, divisés, dissociés, dissous sont emportés par la salive, rejetés dans les crachats ou avalés.

Et finalement, quand ce travail de destruction est accompli, que reste-t-il des parties affectées, quel est l'état de ces parties ? Trop brièvement on se contente de dire en général que le voile est entamé, perforé, détruit. Cela est bien succint. Les choses, ce me semble, méritent d'être examinées de plus près, et des formes diverses de mutilation du voile peuvent être distinguées.

Ces formes sont au nombre de quatre et peuvent être désignées de la façon suivante :

\° Echancricre marginale du voile — Ici la mutilation porte sur les parties périphériques, marginales, du voile, à savoir : piliers, arcades, luette. Ces parties sont entamées sur une étendue plus ou moins considérable. De leur destruction résulte une entaillure proportionnelle, qui échancre le voile sur ses bords.

Exemple : une malade que je vous ai déjà présentée et que vous allez revoir aujourd'hui présente une mutilation de ce genre. Sur cette femme, l'arcade droite du voile a été échancrée dans l'étendue d'un demi-centimètre au moins, d'avant en arrière sur deux centimètres environ, transversalement.

Quand l'infiltration gommeuse porte sur la base de la luette cet appendice peut être séparé tout en restant sain. On voit de la sorte la luette, guillotinée parTulcère gommeux, si je puis ainsi dire, se détacher en totalité du voile. D'autres fois et plus souvent, le luette envahie par l'infiltration gommeuse se détruit moléculairement et disparaît sans qu'on en trouve vestiges. Le voile persiste alors privé de cet appendice, et son bord postérieui' ne décrit plus qu'une arcade simple à concavité antérieure.

L'ÉCOLE Dh!. MÉDECINE 89

go Perforation — La perforation proprement dite est la mutilation du voile

qui consiste en un trou creusé dans Taire de ce voile au milieu des parties qui restent indemnes. C'est un trou dans le voile.

Elle peut occuper divers sièges : les parties médianes ou latérales, antérieures ou postérieures. Quand il lui arrive d'être située sur les parties les plus postérieures du voile, elle devient alors presque marginale, et n'est plus séparée du bord postérieur que par une bande de tissu sain très-étroite, réduite à quelques millimètres, voir même à un millimètre d'épaisseur.

La forme et les dimensions de cette perforation sont variables.

Gomme forme elle est le plus souvent arrondie, plus ou moins régulièrement. Quelquefois elle est parfaitement ronde et comme faite au compas ; d'autres fois elle est ovalaire, elliptique, et alors elle est toujours allongée transversalement, dans le sens où s'opèrent les tractions musculaires du voile.

Variable comme dimensions, quelquefois elle est assez petite pour qu'un stylet puisse à peine y pénétrer ; (exemple, une malade que je vous ai montrée lors de notre première réunion ; cette malade a quitté l'hôpital depuis longtemps, absolument guérie) ; — le plus souvent elle a un diamètre supérieur et laisse facilement pénétrer une sonde ordinaire ; d'autres fois elle offre les dimensions d'une pièce de 20 cent., ou de 50 cent., plus rarement elle atteint les proportions cl 'une amande d'abricot ; enfin elle peut être plus considérable encore. J'ai vu dernièrement sur un malade une perforation de ce genre qui mesurait trois centimètres transversalement et douze à quinze millimètres comme diamètre antéro-postérieur.

3^ Division en rideaux. Cette forme est presque aussi fréquente que la perforation simple. Elle se produit par le mécanisme suivant : lorsque l'infiltration gommeuse a occupé sur une certaine étendue d'avant en arrière les portions médianes du voile, ces portions se détruisent ultérieurement par le fait du ramollissement et de l'ulcération de la gomme.

Or, quand le travail de destruction s'est accompli, le voile se trouve divisé sur sa partie médiane d'avant en arrière et segmenté en deux lambeaux latéraux. Qu'arrive-t-il alors ? Sous l'influence de la rétraction musculaire, ces deux lambeaux s'écartent ; et comment s'écartent-ils ? A la façon des grands rideaux d'une fenêtre. Adhérents au palais osseux ils s'écartent latéralement par leurs parties inférieures, et figurent assez exactement, je le répète, ce que sont les rideaux d'une fenêtre, qui, rapprochés par leurs parties supérieures, divergent latéralement dans les parties inférieures.

Lorsque, dans ce mode de mutilation, la luette est conservée, on la voit pendre sur le lambeau auquel elle est restée adhérente et former là une sorte d'appendice mamelonné, flasque et mobile.

4° Destruction presque complète du voile ou même destruction absolue. Cette dernière variété s'observe bien moins souvent.

Il n'est pas très-rare cependant qu'à des infiltrations gommeuses très-étendues succède une destruction proportionnelle du voile, qui se trouve mutilé de la sorte plus ou moins complètementet réduit à l'état de moignon. Remarquons ceci d'ailleurs: ne serait-il mutilé que d'une façon incomplète, il paraîtrait l'être bien davantage, en raison de la rétraction latérale des moignons persistants. Le plus souvent, par exemple, les piliers restent intacts, au moins partiellement ; mais rétractés vers les parties latérales du pharynx et confondus avec elles, ils semblent disparus.

(1) Cours de M. Fournier, (suite).

Enfin, en certains cas, heureusement rares, la destruction est complète, absolue ; il ne reste plus vestige du voile du palais. Nous verrons plus tard qu'il peut même ne pas rester traces du palais tout entier, membraneux et osseux.

Ainsi s'offrent, Messieurs, les diverses formes de mutilation du voile.

Voilà pour les lésions anatomiques. Voyons maintenant quels troubles fonctionnels accompagnent ces lésions.

Vous vous rappelez combien peu les troubles fonctionnels sont accentués à la période de formation et de ramollissement de la gomme. Ils le sont si peu à cette période que la lésion reste comme latente, que, tout au moins, les malades ne s'en inquiètent pas, qu'ils la considèrent comme un simple mal de gorge vulgaire, que la plupart même ne songent pas « pour si peu » k consulter un médecin.

Eh bien, l'ulcération faite que se produit-il ?

Si cette ulcération se borne à échancrer le voile, à l'entamer partiellement sans le perforer, sans le rompre, les troubles restent encore peu intenses ; ils restent ce qu'ils étaient, à cela près qu'il s'y ajoute un peu de douleur en plus, une gêne plus ou moins marquée de déglutition, et une hypersécrétion salivaire, très-modérée. Mais, au total, cela ne constitue pas une modification frappante dans les symptômes; ce n'est qu'un peu d'augmentation d'intensité des troubles antérieurs.

Tout au contraire, l'ulcération a-t-elle troué ou divisé le voile du palais, oh ! alors c'est un coup de théâtre ; c'est un changement à vue ; c'est une modification absolue et instantanée entre ce qu'était la maladie hier et ce qu'elle est aujourd'hui. Hier, elle n'était rien ou presque rien ; elle gênait à peine ou ne gênait que trèslégèrement. Aujourd'hui, c'est un trouble profond survenu tout à coup ; c'est un désordre intense de deux fonctions ; c'est une double infirmité survenue tout à coup^ double infirmité dont l'une est des plus gênantes et dont l'autre est des plus intolérables ; dans un instant vous allez en juger.

Donc, en premier lieu, et j'insiste à dessein sur ce point, ce que les troubles fonctionnels dont nous allons parler offrent d'intéressant et de bizarre, c'est leur instantanéité^ leur explosion aussi soudaine qu'inattendue. D'un jour à l'autre, ces troubles se constituent. Témoin la malade dont je vous ai déjà entretenus, chez laquelle des désordres si graves se produisirent dans l'espace d'une nuit, et pendant le sommeil.

Et il en est ainsi chez tous les malades, qui, tous, vous racontent la même chose, qui, tous, ont été stupéfaits par l'invasion soudaine des symptômes auxquels ils s'attendaient le moins.

Et quels sont donc ces troubles fonctionnels ? Exactement ceux qui accompagnent la division, la perforation du voile du palais, quelles qu'en soient d'ailleurs la cause et l'origine. Ces troubles, que vous avez déjà cites, sont au nombre de deux, à savoir: l"" l'altération de la voix, 2*^ le reflux nasal des aliments et surtout des liquides.

1° Altération de la voix. Dès que la lésion du voile est accomplie, la voix prend un timbre nasonné des plus désagréables, devient confuse, et peut même, en certains cas, n'être plus que diiïicilement inlelligible.

^^ Reflux nasal. Une portion des aliments contenus dans la bouche s'échappe de la cavité buccale, pour remonter dans la cavité nasale, y séjourner ou bien être rejetée par les narines. Ce reflux est, en général au moins, assez rare ou peu marqué pour les aliments solides ; il se produit bien plus facilement au contraire

pour les boissons ou les aliments liquides. Ceux-ci sont à peine introduits dans la bouche qu'ils reviennent partiellement dans le nez et sortent par les narines.

Telle est la double infirmité qui se produit ipso facto à la suite de la division ou de la perforation du voile, inûrmité subite, immédiate, et inûrmité persistante, indéfinie, si l'art ne vient au secours de la nature. Ai-je à dire, en conséquence, si les malades sont à la fois surpris et terrifiés par l'apparition de tels symptômes; ai-je à dire s'ils sont cruellement affligés par ce double trouble fonctionnel, dont l'un, l'altération de la voix, constitue déjà pour eux une gêne incessante, mais dont l'autre surtout, reflux nasal, les rend un objet de dégoût et pour eux-mêmes et pour ceux qui les entourent?

Constants dans leur production, en tant que phénomènes symptomatiques de la rupture du voile, ces deux troubles fonctionnels sont inégaux d'un sujet à l'autre, suivant des conditions variables.

Prenons les cas extrêmes pour les opposer.

Avec une large perforation et, k fortiori, avec une destruction presque complète ou complète du voile, les deux troubles fonctionnels en question atteignent leur maximum d'intensité. La voix n'est plus seulement nasonnée ; elle prend un timbre des plus désagréables; de plus elle est confuse, convertie en une sorte de bredouillement nasillard, où la plupart des syllabes disparaissent inarticulées ; quelquefois même elle devient tellement confuse qu'elle est presque inintelligible.

Tel est le cas d'une pauvre dame que je traite en ce moment. Toute jeune encore elle a reçu la syphilis de son mari dès les premiers temps de son mariage, et ne s'en est jamais que très-incomplètement traitée, ignorant d'ailleurs le mal dont elle était atteinte. Dix ans plus tard, elle a été affectée d'une gomme palatine qui lui a dévoré absolument tout le voile et qui n'est pas encore cicatrisée. Or cette malade a la parole tellement confuse que j'ai toute les peines du monde à la comprendre. Malgré l'attention que je mets à récout<^r, pour diminuer le chagrin qu'elle éprouve de son infirmité, je devine ce qu'elle veut me dire plutôt que je ne l'entends, c'est à peine si je saisis au vol un ou deux mots sur dix.

Dans ces mêmes cas, le trouble de la déglutition est extrême. Les aliments de toute nature pénètrent dans les fosses nasales et y séjournent. Si les aliments solides ne sont qu'assez rarement rejetés par les narines, il n'en est pas de même des liquides qui refluent presque constamment de la bouche dans le nez. Les malades n'évitent ce double inconvénient que par une attention minutieuse et soutenue, en s'astreignant à manger avec lenteur et à surveiller tous leurs mouvements de déglutition, en ne buvant qu'à petites gorgées et en renversant la tête en arrière au moment où ils avalent. Grâce à ces précautions, grâce à cette sorte d'éducation nouvelle qu'ils s'imposent, ils arrivent à pouvoir manger et boire tant bien que mal, mais ils n'arrivent jamais cependant à dominer le trouble fonctionnel qui résulte de l'absence ou de la mutilation du voile. Une simple distraction d'un instant, un peu trop de précipitation suffit à produire le reflux. C'est ce que m'écrivait récemment un malade affecté de la sorte : « A force d'éducation, me disait-il dans l'une « de ses lettres, j'ai réussi, sinon à parler convenablement, du moins à avaler à « peu près comme tout le monde. Je n'ai plus guère grand'peine à manger, mais « je suis encore assez gêné pour boire. Si rien ne me presse et si je ne suis pas « distrait, tout marche assez convenablement. Pour rien au monde, cependant, je « ne me risquerais encore à dîner en ville, car je craindrais des malheurs dont je

c rougirais. Maïs si l'on me parle ou si mon attention est détournée, si je suis « pressé pour manger ou pour boire, alors mon ancienne infirmité me revient. « Ainsi en rentrant chez moi, après vous avoir quitté, je descendis dans un « buffet de chemin de fer, ayant très-chaud, pour prendre un verre de bière: a lorsque je buvais, j'entendis le sifflet du train; j'avalai précipitamment; une « partie du liquide revint à flot par les narines, etc.. y>

Inversement, si la perforation du voile est minime, ces mêmes troubles fonctionnels descendent à leur minimum d'expression. Ils peuvent même être nuls ou du moins être extrêmement atténués. La voix est à peine nasillarde. Les aliments ne sont plus régurgités par les fosses nasales; seuls les liquides refluent ; encore ne refluent-ils que rarement, par accident, et d'une façon à peine appréciable.

Entre ces deux cas extrêmes, placez tous les intermédiaires, tous les moyens termes, comme lésions et comme troubles fonctionnels, et vous aurez de la sorte le tableau complet de ce que peut produire la perforation ou la division du voile.

Ce n'est pas toutefois l'étendue seule de la lésion du voile qui mesure l'intensité des troubles fonctionnels. Cette intensité dépend encore d'autres conditions que je ne saurais énumérer toutes, mais dont les principales paraissent être le siège de la lésion, sa forme et son âge.

Pour le siège, d'abord il est évident que les échancrures marginales ont bien moins d'influence sur la production de ces troubles que les perforations centrales. La destruction de la luette, par exemple, est absolument inoffensive. J'ai vu plusieurs fois des perforations limitées, siégeant sur les bords du voile, ne produire presque aucun trouble fonctionnel.

De même pour la forme. Les perforations absolument rondes sont bien plus redoutables au point de vue des troubles de la phonation et de la déglutition, que les perforations allongées, elliptiques, etc.

Ûâge de la lésion a enfin «ne importance très-marquée.

Dans les premiers temps, le reflux des boissons est presque constant, quel que soit d'ailleurs le diamètre de la perforation ; ce qui tient non-seulement à la perforation, mais à la rigidité des tissus périphériques. Plus tard ce reflux est infiniment moindre, bien que la perforation soit restée la même, ce qui est imputable non-seulement aux conditions différentes du voile, mais aussi à l'éducation que s'est faite le malade pour avaler convenablement dans ces conditions nouvelles.

C'est de la sorte que certaines perforations petites ou moyennes, après s'être accompagnées, à l'origine, de troubles fonctionnels très-marqués, deviennent plus tard presque inappiéciables. J'ai dans ma clientèle un certain nombre de malades qui après avoir été sujets à des troubles de ce genre, au début de leur afléction, n'en présentent plus trace aujourd'hui et pour lesquels la lésion du voile est devenue complètement inoffensive. i

Inutile d'ajouter que ces atténuations des troubles fonctionnels, surtout en ce qui " concerne la voix, ne se produisent que dans les cas de perforations petites ou moyennes tout au plus. Ils persistent, au contraire, si la perforation est plus ou moins | large. Ils persistent surtout en ce qui concerne la voix, qui ne saurait être modifiée par l'éducation et la surveillance, comme peut l'être la déglutition.