AVEC LA SYPHILIDE GOMMEUSE

Antécédents syphilitiques ; Possibilité d'accidents syphilitiques actuels.

AVEC LA SCROFULIDE ULCÉREUSE :

Antécédents scrofuleux ;

Possibilité d'accidents scrofuleux actuels ; et, à défaut de ces accidents, tout au moins attributs de constitution scrofuleuse.

Début de la scrofulide par une ulcération. Pas de tumeur. Troubles fonctionnels progressifs proportionnés aux dégâts, marchant de pair avec eux, se produisant avec lenteur.

' S^' Antécédents de la lésion :

Début de la gomme par une tuméfaction rouge, dure, indolente du voile, sans troubles fonctionnels. Puis tout à coup, ulcération produite, constituée d'un jour à l'autre ; et simultanément explosion soudaine de troubles fonctionnels très-accentués.

L'instantanéité de la rupture du voile et l'explosion soudaine des troubles fonctionnels par lesquels elle se traduit sont des phénomènes qui appartiennent exclusivement à la syphilis. On ne la voit pas se produire de la même façon avec la scrofule. C'est donc là une particularité presque pathognomonique, qui suffit, en bon nombre de cas, à instituer le diagnostic différentiel. J'appelle, Messieurs, toute votre attention sur ce point trop peu remarqué jusqu'ici.

3° Evolution générale.

Avec la scrofule, évolution chronique, très-lentement progressive, mais continue et sans secousse, sans surprise, sans fracas.

Avec la syphilis évolution bien plus aiguë, bien plus rapide ; durée moindre; et aussi évolution saccadée, évolution à surprise. Dans une première période, lésion presque latente; puis, seconde période s'annonçanl d'une façon subite par des symptômes inattendus.

4° Influence du traitement spécifique.

Avec la syphilis, modification très-rapide des lésions sous l'influence de l'iodure de potassium, et modification tellement rapide qu'elle est par cela même significative ; avec la scrofule, iodure de potassium inactif, ou si lentement, si médiocrement actif, que cette insuffisance du remède, n'a pas une signification moindre.

Grâce aux signes tirés de ces considérations, le diagnostic peut être établi assez aisément dans la plupart des cas, mais dans la plupart des cas seulement et non dans tous. Car il en est un certain nombre où le diagnostic est très-difficile, voire même impossible. Tels sont par exemple ceux où la syphilis est venue se greffer sur un terrain scrofuleux ; ceux où le médecin n'est consulté qu'à une période très-avancée des lésions, ceux où les commémoralifs font défaut, où l'on ne peut être guidé par l'évolution morbide ; où les lésions sont multiples ; etc.. où tout traitement échoue, en raison de la mahgnilé de l'affection ; etc., etc.

Et ces cas difficiles, sachez-le bien. Messieurs, ne sont pas seulement difficiles

pour le médecin non versé dans ce genre spécial d'études ; ils sont difficiles pour

tout le monde, difficiles pour les praticiens les plus experts en la matière. Ces

derniers même sont souvent ceux qui hésitent le plus, qui se prononcent le

moins, et cela parce qu'ils ont l'expérience qui apprend à douter et l'autorité

reconnue qui leur permet de ne pas tenter un diagnostic impossible. C'est encore ce

qu'ont très-bien dit MM. Ricord et Bazin : « Il est des cas de ce genre où le

« diagnostic est tellement obscur qu'il faut rester dans le doute et avoir le courage

de dire qiton ignore. »

En pareille occurence, c'est le traitement seul qui peut fournir la lumière. Le diagnostic immédiat restant impossible, les résultats de la médication se présentent comme le recours unique qui puisse fixer les incertitudes et juger la nature réelle des lésions.

Pronostic. — Le pronostic des gommes du voile se résume en ceci : d'une part lésion sérieuse, exposant à des dangers locaux que nous venons de spécifier ; mais d'autre part, médication des plus actives toute puissante, oserai-je presque dire, atténuant singulièrement la gravité de ces lésions.

Il est peu de lésions syphilitiques, en effet, qui seraient plus justiciables du traitement spécifique que les gommes du palais. 11 en est peu dont on soit aussi maître. Prise à temps, la gomme du palais doit toujours guérir. Pour ma part, tout au moins, je n'ai pas encore d'insuccès, alors que j'ai pu intervenir de bonne heure. Et même, lorsque le traitement n'est commencé que plus tard, tout n'est pas encore perdu. Tant que le palais n'est pas perforé, il peut y avoir espoir. Car on observe parfois des cas étonnants dégommes anciennes déjà fort avancées comme évolution qui rétrocèdent et guérissent sous l'influence du traitement. Plusieurs fois on a vu des gommes palatines en pleine voie de ramollissement et menaçant de s'ouvrir d'un instant à l'autre, se modifier d'un façon inattendue sous l'action de l'iodure de potassium et se résorber contre toute espérance.

Traitement. — Ici, fort heureusement, des règles fixes, déduites del'expérience s'imposent au médecin. Le plan thérapeutique est tout tracé, facile à suivre ; et presque toujours il sera consacré par le succès, si l'on saisit à temps les indications urgentes auxquelles il faut satisfaire.

Il est, ai-je dit, des règles fixes, et cela quant au choix du remède à prescrire^ quant à la façon de l'administrer.

Nulle hésitation d'abord en ce qui concerne la nature du traitement à mettre en œuvre.

C'est l'iodure qui est ici le remède par excellence, le remède héroïque. C'est lui qu'il faut choisir, qu'il faut prescrire d'emblée, sans perdre un temps précieux à chercher d'autres remèdes, sans même tenter de lui adjoindre le mercure, qui pourrait troubler la tolérance et qui, dans l'espèce, est bien moins actif que l'iodure. Trop lentement actif, en tout cas, pour qu'on puisse faire fond sur lui dans une maladie où les résultats sont comptés, où le moindre retard dans l'action curative peut avoir pour conséquence la rupture du voile.

Il est enfin des règles fixes pour V administration. Ce remède si bienfaisant, simerveilleusementactif, l'iodure de potassium, il faut le prescrire immédiatement à haute dose. A haute dose, c'est-à-dire à la dose quotidienne de 2 ou 3 grammes dès le premier jour. Il est indispensable, en effet dans les cas de ce genre, surtout dans ceux où le mal est déjà avancé, de frapper immédiatement un grand

(1) Ck>vu'3 de M. Fournier, {suite).

coup. « N'hésitez donc pas, nous disait M. Ricord dans ses cliniques ; donnez l'iodure de potassium immédiatement, séance tenante, et donnez-le larga manu; car toute hésitation, tout retard, toute intervention timide peut conduire à une perforation irréparahle.

Si l'on procède par petites doses, si l'on se contente de 30, 40, 5 0 centigrammes par jour, le remède n'agit pas, ou du moins il n'agit ni assez activement ni assez vite pour parer à un danger imminent. C'est en tâtonnant, en hésitant de la sorte, qu'on laisse le voile se perforer.

D'emhlée, sans crainte, il faut prescrire une dose véritablement active (2, 3 grammes dès le premier jour) ; et même, si le mal ne paraît pas suffisamment influencé, la dose quotidienne du remède 4evra être rapidement élevée juqu'à 4,5 et 6 grammes.

Sans doute, sous l'influence de pareilles doses administrées d'emblée, le malade pourra présenter quelques-uns des phénomènes qui composent ce qu'on appelle l'ioc^t^ ne tels que coryza, larmoiement, bouffissure des yeux, céphalalgie, etc.. mais que sont ces inconvénients, en face du danger qui menace? Trop heureux sera le malade s'il peut, à ce prix, éviter une infirmité déplorable.

Car, sachez-le bien, Messieurs, les deux écueils, les deux causes réelles d'insuccès en pareille occurence, sont : une intervention trop tardive ou une intervention trop timide dans la médication iodurée. Donner l'iodure de potassium le plus tôt possible et le donner à haute dose, voilà le véritable secret de la médication et la clef du succès.

Quant au traitement local, il ne joue qu'un rôle très-secondaire. D'abord il est complètement inutile pendant la période initiale. Plus tard, seulement à la période d'ulcération, il peut avoir quelque importance comme adjuvant.

Diverses méthodes ont élé prescrites. Celle qui réussit le mieux consiste simplement en ceci : badigconnages bi-quolidiens à la teinture d'iode ; douches émollientes dirigées sur le voile pour détergcr la surface des plaies et détacher les enduits adhérents, etc. ; gargarismes émollienls alternés avec gargarismes iodurés, tels que le suivant :

Eau distillée 250 grammes

lodure de potassium 3 à 6 grammes

Teinture d'iode 25 à 50 gouttes.

Mêlez.

A la période de réparation, quelques cautérisations légères avec le oifrate d'argent peuvent être utiles pour activer la cautérisation.

Mais ce qu'il faut proscrire comme éminemment inutile, comme dangereux même, c'est l'emploi des cautérisations énergiques, de ces cautérisations pratiquées avec Tacide nitrique, le nitrate de mercure, le chlorure de zinc, etc. Je les ai vu mettre en œuvre, je les ai expérimentées moi-même plus d'une fois, et toujours elles m'on paru suivies des plus îàcheux cifets.

Enfin, quand la perforation est faite, quand le désastre est accompli, tout n*est pas encore perdu cependant. Il fïuit continuer le traitement spécifique^ ou bien |'inqiugu^;cr, si, comme le cas est fréquent, rien n'a été fait encore pour prévenir je mal ; car, il importe de sauver du voile ce qui peut en être sauvé et de résoudre ce qui reste de l'infiltration gommeuse.

gimême la perforation est petite, il n'est pas impossible qu'on parvienne à ea

obtenir la réparation intégrale, grâce d'une part au traitement interne, et d'autre part à des attouchements fréquemment répétés avec la teinture d'iode ou le crayon de nitrate d'argent. C'est là par exemple ce qui s'est produit sur l'une des malades que je vous ai présentées il y a quelques semaines. Cette femme, qui n'était pas traitée jusqu'alors, est entrée dans une salle avec une perforation palatine de deux millimètres de diamètre environ ; soumise au traitement que je viens de vous indiquer elle^ complètement guéri.

Mais si la perforation est plus étendue, elle reste au-dessus de ressources de l'art; elle est définitive. Elle ne peut plus alors être guérie que par l'intervention chirurgicale ou palliée par des méthodes prothétiques. Mais réservons ce dernier point, dont j'aurai à vous entretenir longuement à propos des lésions du palais osseux, lésions qui feront le sujet de notre prochaine réunion.

COURS COMPLÉMENTAIRES DE LA FACULTÉ

Cours de M. Fournier, sur la Syphilis tertiaire Recueilli par M. Porak, interne des hôpitaux.

Lésions tertiaires du palais.

Messieurs,

A l'étude des lésions tertiaires du voile du palais doit succéder tout naturellement celle des lésions tertiaires de la muqueuse du palais osseux.

Les lésions de cette muqueuse sont exactement celles que nous avons déjà rencontrées sur les autres départements de la bouche. Elles consistent simplement en ceci : Syphilides ulcéreuses : Syphilides gommeiises ; et chacun de ces deux groupes est ici ce qu'il est ailleurs, comme vous allez le voir.

I. — Les syphilides ulcéreuses consistent en des ulcérations qui se produisent sans succéder à une tumeur initiale, primitivement solide. Elles succèdent simplement à un éry thème de la muqueuse avec saillie légère, puis soulèvement de l'épiderme, et formation d'une érosion superficielle, laquelle dégénère rapidement en une entamure du tégument muqueux, ou une ulcération véritable.

Ces syphilides présentent, comme signes objectifs, absolument les mêmes attributs que les syphilides ulcéreuses du voile membraneux, avec lesquelles d'ailleurs elles coexistent le plus souvent. C'est ainsi qu'il est commun de rencontrer sur le palais des ulcérations qui occupent à la fois et la portion dure et la portion molle de la voûte palatine. Inutile donc de vous refaire aujourd'hui la description de ces syphilides, que je vous ai exposée en détail dans notre dernière réunion.

IL — Les syphilides gommeuses sont ici bien moins communes qu'au voile. Elles se présentent sous l'aspect de petites tumeurs saillantes, à la surface desquelles la muqueuse est rouge et tendue comme dans un abcès. Ces tumeurs se ramollissent, s'ouvrent, dégénèrent en un ulcère gommeux, qui offre les caractères classiques des lésions gommeuses, caractères déjà signalés et inutiles à reproduire.

Mais déjà. Messieurs, vous avez compris l'intérêt spécial qui, sur cette région, se rattache à de tels accidents. La muqueuse sur laquelle ils se produisent est adhérente à des portions osseuses, si intimement adhérente qu'elle se confond avec le périoste de ces os au point de constituer une membrane « fibro-muqueuse » (Sappey). Or il suit de là que les lésions de cette muqueuse sont facilement exposées à retentir sur la couche osseuse sous-jacente, à intéresser le système osseux.

De plus, inutile de vous dire quelles sont les conditions de cette portion osseuse. Rappelez-vous ce qu'est le plafond de la bouche : une voûte très-mince, lamclleuse, constituée par l'apophyse palatine du maxillaire et la portion horizontale du palatin.

Donc, sipcii qucccttc voûte vienne k être lésée, elle estexposée, par cela seul, à se

détruire, et, une fois détruite, une communication s'établit iuimédialement entre la cavité de la bouche et celle du nez. Rationnellement, voilà ce que dit la simple inspection anatomique des parties, et, cliniquement, c'est là ce qui se produit. Si peu, en effet, que les ulcérations de la portion dure du palais soient graves, profondes, creuses, elles intéressent le périoste, puis l'os, et se compliquent presque nécessairement de lésions du squelette qui constitue le septum naso-buccal.

Si l'atteinte portée au squelette n'a été que peu grave, superficielle, la portion la plus extérieure de l'os est affectée seule et s'exfolie; la réparation se fait quand la petite esquille a été éliminée, et le palais reste intact, n'est pas perforé. Gela est loin d'être rare ? Assez communément, à la suite d'une ulcération du palais, le stylet parlé sur la voûte reconnaît un point sur lequel il arrive en contact avec Vos dénudé. Grande est l'alarme en ces conditions ; on croit qu'une perforation va se produire. Fort souvent il n'en est rien ; la lésion reste ce qu'elle est un certain temps, ne se cicatrise pas, ou persiste à l'état de petite fistulette. Puis une lamelle osseuse très-mince se fait jour, devient mobile, se détache ou peut être enlevée par le mors d'une pince ; et tout aussitôt la plaie se cicatrise. Quelquefois même l'élimination de cette petite esquille se fait d'une façon latente, sous forme d'une fine poussière osseuse qui s'élimine insensiblement.

Mais, en d'autres cas, lorsque l'os a été atteint plus gravement, les choses ne se passent pas d'une façon aussi bénigne, tant s'en faut. L'os dénudé s'enPxamme et se nécrose sur une étendue plus ou moins considérable. A sa surface persiste pendant longtemps une ulcération fistuleuse^ au fond de laquelle un stylet peut sentir des portions osseuses à découvert. Puis ces portions nécrosées se détachent. Et alors, nécessairement, une per/br«i^«o?i s'établit, perforation qui ouvre une communication entre la bouche et les fosses nasales.

Telle est l'origine ou telle est du moins l'une des origines les plus communes de ces perforations de la voûte osseuse palatine, lesquelles, vous le savez, constituent un accident fréquent de la syphilis tertiaire et un de ceux qui portent le plus avec eux le cachet de la spécificité vénérienne. t

Arrêtons-nous donc sur ces lésions qui comportent un réel intérêt pratique.

Un mot d'abord sur leur origine anatomique, sur leur pathogénie, pour n'avoir plus par la suite à revenir sur ce point.

L'origine de ces accidents est variable.

1° Tantôt la perforation osseuse s'établit, comme nous l'avons vu, consécutivement à une lésion de la muqueuse qui revêt l'os ; et cette muqueuse peut être indifféremment ou celle de la bouche ou celle des fosses nasales. Dans ce cas, c'est la lésion tégumentaire qui est initiale ; la lésion osseuse n'est que consécutive. C'est parce que le tégument muqueux a éié primitivement altéré, lésé, détruit, que l'os plus tard est mis à nu et se nécrose.

2° Tantôt, inversement, la perforation se fait parce que Vos a été atteint primitivement. Il est devenu malade le premier ; il s'est inflammé, nécrosé, proprio molu, en vertu d'une lésion propre ; puis, consécutivement les feuillets muqueux qui le recouvrent sur ses deux faces ont été altérés, comme l'est tout tégument qui recouvre un os malade. Ici donc, os malade primitivement, lésion osseuse originaire; muqueuse afiectée ultérieurement^ lésion muqueuse secondaire.

Théoriquement, il semblerait devoir être assez facile de distinguer par leurmar-

(1) Cours dojM. Fournier, (smie).

che ces deux ordres de lésions. Pratiquement, la chose est tout autre, et en bien des cas, le plus habituellement morne, on ne peut dire auquel de ces deux processus morbides on a affaire. Est-ce l'os qui a été le premier malade? Est-ce au contraire la muqueuse qui a été affectée originairement? Il est diUicile, très-souvent impossible, de le dire. Et cela pour deux raisons : parce que d'abord les malades ne se présentent le plus souvent à l'examen du médecin qu'à une époque avancée de l'affection, alors que muqueuse et os sont affectés à la fois; et il n'est plus guère possible dans ces conditions d'établir un diagnostic de priorité entre les lésions de la muqueuse et celle de l'os; — en second lieu, parce que les lésions peuvent affecter simultanément dès l'origine l'os et la muqueuse. Notez, en effet, que la voûte palatine, composée d'une lamelle osseuse comprise entre deux feuillets muqueux, n'offre qu'une épaisseur minime. Si peu qu'une lésion importante, telle qu'une inûllration gomraeuse, se produise sur cette voûte, il est tout naturel qu'elle puisse d'emblée en affecter toutes les parties constituantes. Très-certainement la muqueuse et le périoste doivent être pris en même temps dans? un certain nombre de cas, et il n'est pas alors de diagnostic de priorité à établir ' entre des lésions ayant une origine commune et synchrone. g En second lieu, un fait pratique et bien essentiel à établir consiste dans le développement insidieux, je dirai même le développement presque latent de ces lésions. Quelle qu'en soit l'origine, en effet, les lésions qui doivent aboutir à la perforation du palais osseux naissent et se confirment d'une façon des plus insidieuses, , comme vous allez en juger.

1*^ D'abord, elles ne font pas souffrir. Elles se produisent et évoluent sans dou- • leur. Or, la tendance générale des malades étant de mesurer la gravité de tout mal à la douleur qu'ils en éprouvent, vous jugez par cela seul s'ils doivent être trompés sur l'importance de la lésion qui se prépare.

2° De plus, cette lésion n'a vraiment aucun symptôme qui puisse en révéler la gravité future, même au malade le plus vigilant. En quoi consiste-t-elle au total, non pas seulement dans les premiers temps, mais alors même que la muqueuse recouvre un os malade, enflammé, nécrosé? En unepetile saillie du palais, Gsluleuse à son sommet, hémisphérique ou en forme d'amande, saillie comparable h ce qu'est sur la gencive un abcès symptomatique d'une carie dentaire. Comment voulez-vous qu'un malade s'inquiète bien fort de cela? Il considère cela comme une misère, et souvent même ne songe pas h consulter un médecin « pour si peu. » Vient-il par hasard réclamer votre avis sur cette petite lésion, vous le trouvez stupéfait, incrédule, alors qu'après avoir pratiqué une exploration au stylet (précaution qu'il ne faut jamais oinettr(? en pareil cas), vous lui apprenez que sous cette tumeur d'apparence insignifiante se trouve un os malade, un os mort qui doit se détacher et qui, en se détachant, laissera suivant toute vraisemblance une perforation du palais.

Donc, celte allure bénigne de la lésion est merveilleusement faite, je le répète, pour tromper le malade. J'ajouterai qu'elle est même assez bénigne, en certains cas, pour tromper le médecin. Si le médecin n'est pas averti au préalable de cette apparence spéciale de la lésion, il ne soupçonnera pas toujours, d'après le récit du malade ou l'aspect de la région, la gravité réelle du mal qui se prépare. Sachez bien cela. Messieurs, et ne vous laissez pas prendre à ce piège. En face d'une lésion palatine, quelque bénigne qu'elle puisse vous paraître, tenez- vous en déllance- Alors même qu'il n'y a pas une grande ulcération, un grand dégât local apparente

un os évidemment à nu, retenez votre pronostic et ne préjugez rien sans avoir examiné complètement l'état des parties. Commencez par tirer de votre trousse un stylet explorateur, et voyez ce qu'il y a au fond de la fistule. Cela seul vous mettra à l'abri d'une méprise toujours possible. — Inutile d'ajouter que, dans l'espèce, cette exploration doit être faite avec un grand ménagement. Poussé trop vivement dans la fistule, le stylet courrait risque de déchirer les parties molles, et de compléter une perforation non encore accomplie.

Siège, — Où se rencontrent de préférence les perforations du palais osseux ? Tous les points de la voûte ne sont pas également exposés h en devenir le siège ; elles afiectent au contraire des points d'élection, que l'anatomie seule, a priori, pourrait faire prévoir. Ces points sont : 1^ la portion médiane et centrale de la voûte ; 2*^ les portions postérieures plutôt que les antérieures. Il est à cela de bonnes raisons, à savoir :

l'^ Raisons anatomiques. — Les portions médianes de la voûte osseuse et surtout les parties postérieures sont extrêmement minces, relativement aux parties latérales et antérieures. De plus, c'est au niveau des parties osseuses les plus épaisses que la muqueuse présente son maximum d'épaisseur, et c'est sur les parties les plus minces qu'elle devient également le plus tenue.

2° Raisons pathologiques — Les lésions ulcéreuses du voile, qui sont si communes, intéressent fréquemment par propagation le palais osseux. Il est tout naturel en conséquence que ce palais osseux soit plus fréquemment affecté en arrière qu'en avant.

Étendue. — Très- variable. Tous les dégrés supposables de mutilation du palais osseux se rencontrent dans la pratique, depuis la perforation minime admettant à peine un stylet de trousse jusqu'à la destruction complète, absolue, de la voûte osseuse.

Ainsi, vous observerez tantôt des perforations si petites qu'elles ne seraient pas appréciables à simple vue et que le stylet seul vous en révélera l'existence ; tantôt des perforations admettant le passage d'une sonde ordinaire ou d'un porteplume ; plus souvent encore, des perforations comparables comme diamètre à une pièce de 20 ou de 50 centimes (ce sont là les proportions le plus communément observées) ; plus rarement vous en rencontrerez égalant les dimensions d'une amande ou d'une pièce d'un franc. En quelques cas vous constaterez des destructions portant sur un tiers, sur une moitié de la voûte, notamment dans les parties postérieures. Exceptionnellement enfin vous pourrez observer des destructions complètes du palais, destructions ne s'arrêtant qu'aux arcades dentaires, lesquelles même (comme je vous le dirai plus tard) sont parfois intéressées dans ces mutilations efl"royables.

Formes, — Les perforations palatines sont fréquemment arrondies, et cela d'une façon parfois si régulière qu'on les dirait dessinées au compas. Assez souvent aussi elles sont ovalaires, à grand axe antéro-postérieur. D'autres fois, surtout quand elles sont très-étendues, elles n'affectent plus de formes spéciales ; elles sont alors toutà-fait irrégulières.

Conséquences. Les troubles fonctionnels qui succèdent à ces perforations sont, comme nature, exactement ceux qui résultent de la perforation du voile et que je vous signalais jeudi dernier, à savoir : troubles de la phonation ; reflux nasal des aliments et des boissons.

Et, de même que pour la perforation da voile, ces troubles fonctionnels sont remarquables ici par ï instantanéité de leur apparition. Tant que la perforation n'est pas produite, tant qu'elle en est seulement k se préparer, ces troubles n'existent pas ; dès le moment où la perforation s'est faite, ces troubles se manifestent aussitôt. Rien d'étonnant à cela du reste, puisque de tels symptômes sont la conséquence d'une cause toute matérielle, toute pbysique.

De même aussi que pour la perforation du voile, ces troubles sont soumis comme intensité à l'étendue de la perforation du palais osseux. Si la perforation est minime, troubles fonctionnels minimes ou nuls. Si la perforation est très-étendue, si la destruction est considérable, troubles intenses. Et entre ces degrés extrêmes, tous degrés intermédiaires de troubles fonctionnels, parallèles aux degrés intermédiaires des lésions.

Ici seulement quelques différences k signaler. Deux surtout :

1*^ Les troubles de phonation sont en général moins marqués avec une perforation du palais osseux qu'avec une perforation du voile du palais ; et cela pour des raisons physiologiques que je n'ai pas à développer ici.

2° Les troubles de déglutition qui résultent des perforations osseuses du palais sont moins susceptibles d'être atténués par « l'éducation des parties » que ceux qui résultent de perforations membraneuses. Je m'explique. Souvent les malades affectés de perforation du voile arrivent à avaler assez convenablement, parce qu'ils habituent leur voile k avaler d'une certaine façon. Les malades affectés de perforation osseuse n'ont pas cette ressource, parce que le palais osseux rigide ne se prête pas comme le voile à certains artifices de déglutition.

Evolution. — Une fois produites, ces perforations, cela va sans dire, persistent et restent définitives. Tout d'abord, elles sont circonscrites par un bourrelet ulcéreux. Ce bourrelet, sous l'influence de soins convenables, se résorbe ; l'ulcération se cicatrise, et les bords de la perte de substance se couvrent d'une fine cicatrice adhérente aux tissus durs, c'est-à-dire aux portions osseuses saines.

Traitement. — Pour remédier aux troubles fonctionnels qui résultent des perforations et des destructions de la voûte palatine (osseuse ou membraneuse, peu importe), il faut et il suffit que la perte de substance soit comblée, obturée. Dès que, par un moyen quelconque, la communication anormale de la bouche avec les fosses nasales vient à être fermée, immédiatement la voix se reconstitue et la déglutition s'opère normalement ; dès que cette communication se rétablit, tout aussitôt les troubles reparaissent, et ainsi de suite.

Les malades ont parfaitement conscience de ce phénomène, et il est curieux de les voir parfois s'ingénier k chercher des moyens plus ou moins bizarres pour combler leur perforation et ramener de la sorte les fonctions k l'état physiologique. Les moyens les plus primitifs les plus grossiers leur suflisent souvent, en remplissant, au moins d'une façon temporaire, l'office d'obturateur. Exemple: Un de mes malades, affecté d'une perforation du palais osseux où l'on aurait facilement passé un porte-plume, se bouchait cette perforation avec un tampon de linge roulé. Grâce à ce tampon, il pouvait parler et déglutir, comme k l'état normal.

Autre cas plus singulier encore: Il y a quelques mois, je reçus la visite d'un malade que je reconnus dès les premiers mots pour être affecté d'une perforation du voile du palais, en raison de sa voix nasillarde et confuse. A peine assis, c« monsieur tira de sa poche un cahier de papier k cigarettes.... Je regardai avec surprise

ce qu'il allait Aiirc. Il prit une feuille de ce papier à cigarettes, en dccliira un fragment, le mouilla légèrement du bout des lèvres, puis le colla lestement sur le palais, au point où existait la perforation ; et tout cela, Messieurs, en un clin d'œil, en bien moins de temps- certes que je n'en mets k vous le raconter. Tout aussitôt la voix devint claire, absolument parfaite. Au bout de cinq minutes de conversation, subitement la voix s'altéra de nouveau. « Ah ! me dit le malade, voilà mon papier tombé. » Alors même manœuvre; nouvelle feuille de papier à cigarettes collée sur la perforation, et, immédiatement, rétablissement parfait de la voix.

Il suffît donc du moindre septum, du moindre obturateur, fùt-il le plus élémentaire , il suffit d'un morceau de linge, d'une feuille de papier à cigarettes, pour que, la communication anormale de la bouche avec le nez se trouvant comblée, les fonctions se rétablissent.

Eh bien, tel est le principe sur lequel sont basées les diverses méthodes de traitement applicables aux perforations et aux destructions du voile du palais. Ces méthodes sont de deux ordres :

1° Les unes consistent en des procédés chirurgicaux, sanglants, ayant pour but ou bien de réunir les lambeaux écartés du voile membraneux (sta phylorraphie) ; — ou bien de combler par autoplastie la perte de substance du palais osseux (uranoplastie). Ces deux méthodes s'appliquent, cela va sans dire, à des cas différents, et il n'entre pas dans mon sujet de vous formuler les indications auxquelles elles répondent, non plus que le manuel opératoire qu'elles comportent. Cela est affaire de chirurgie pure, et je serais mal venu à m'aventurer sur un terrain étranger.

2^ Les autres méthodes sont des procédés prothétiques. En bien des cas, le recours aux procédés chirurgicaux peut être rendu inutile, grâce à d'ingénieux appareils de prothèse. La prothèse, il faut le reconnaître, rend ici les services les plus signalés aux malades, en les délivrant de deux infirmités également insupportables. D'une part, elle fait ce que la chirurgie peut faire et il n'est pas sans avantage alors de la substituer aux moyens chirurgicaux, lesquels ne sont pas toujours exempts de dangers, et n'atteignent pas toujours le but qu'ils se proposent, tant s'en faut. D'autre part, elle est applicable à presque tous les cas, môme à ceux pour lesquels la chirurgie reste impuissante, tels que ces énormes pertes de substance du palais osseux et membraneux, ces destructions complètes de la voûte palatine dont nous avons parlé précédemment.

Et en quoi consistent les moyens dont elle dispose? En des obturateurs, en de véritables palais ou segments de palais artificiels, qui, appliqués sur la voûte ou au niveau du point où existait la voûte, et soutenus, immobilisés par des procédés divers, prennent la place et remplissent les fondions de la voûte palatine. Ces obturateurs sont construits en substances diverses, soit en métal (or, soit platine, etc.), soit plus souvent en caoutchouc vulcanisé. Ils sont soutenus soit par des crochets, des ailes, des éperons, soit par des ressorts, soit par d'autres artifices dont l'élude appartient à l'art dentaire et ne trouverait pas ici sa place.

Passons donc sur ces détails techniques. L'essentiel pour nous et le seul fait à enregistrer, c'est le résultat fourni par ces appareils. Or, quand ils ont été bien construits et bien adaptés aux régions, quand ils sont tolérés par les malades et quand les malades en ont pris l'habitude, ils fournissent presque toujours (je ne dis pas constamment) des résultats très-satisfaisants, merveilleux même en certains cas.

Avec ces appareils, les malades peuvent mastiquer, déglutir et parler presque

(1) Cours de M. Fournier (suite).

comme à l'état normal. Quelquefois même après un certain temps « d'apprentissage», les fonctions sont absolument et parfaitement rétablies. L'illusion est complète, et ces palais artificiels se substituent alors presque sans désavantage aux palais normaux. J'ai vu déjà quantité de malades qui, affectés de perforation ou de destruction de la voûte palatine et ne pouvant ni parler intelligiblement, ni déglutir sans reflux, ont repris Fintégrité de leurs fonctions, grâce à des pièces artificielles habilement construites.

i^our vous en convaincre, je vous dirai simplement ceci : un de nos plus grands artistes dramatiques contemporains, un de nos acteurs les plus applaudis (je regrette bien de ne pouvoir citer son nom) porte un de ces palais artificiels qui comble une énorme perte de substance de la voûte osseuse. Sans le secours de cet appareil, il ne peut ni manger, ni boire surtout, sans reflux ; sans cet appareil, il ne peut parler, sa voix devenant aussitôt nasillarde, bredouillante et confuse. Avec son appareil, il mange, il boit comme tout le monde, et il parle surtout, non plus comme tout le monde, mais mieux que tout le monde ; à preuve les applaudissements que que vous et moi lui avons souvent prodigués.