I I II

Le reflux nasal cl raltéralion de la voix sont les troubles majeurs de la perforation ou de la division du voile du palais, mais ce ne sont pas les seuls que déterminent ces lésions. Quelques autres nous restent encore à signaler, à savoir : douleur, ptyalisme et obtusion de l'ouïe.

Uoht'usion de Voiiïe et divers troubles auditifs (tels que douleurs, bourdonnements d'oreille, etc.), accompagnent quelquefois ces lésions. Ces troubles sont le résultat de la propagation vers la trompe d'Eustache, soit des ulcérations, soit de la phlegmasie périphérique, nous ne ferons que les signaler actuellement, devant y revenir en détail à propos des lésions du pharynx.

Le ptyalisme est un symptôme qui se produit ici comme à la suite de toutes les plaies de la bouche. Il est toujours très-modéré, souvent même inappréciable.

Les phénomènes douloureux^ presque nuls dans la première et la seconde période, n'apparaissent guère qu'avec l'ulcération. Dans la grande majorité des cas, ils ne sont que très-peu intenses, et consistent simplement en ceci : sentiment d'étreinte vers la gorge ; gêne et cuisson légère vers l'isthme du gosier ; sensibilité dans la phonation ; c'est ainsi que dans les premiers temps de l'ulcération, certains malades évitent de parler ou ne parlent qu'à voix basse ; déglutition quelque peu douloureuse. Les malades sont forcés de choisir leurs aliments ; parfois encore, quand l'ulcération est récente, ils ne peuvent supporter que les aliments liquides. Mais, somme toute, ils ne 50 w/fren^jamae5 beaucoup \ et souvent même ils ne souffrent pas de façon à être distraits de leurs occupations. C'est ce dont me témoignait encore, ces derniers jours, un malade qui cependant avait perdu le voile, presque tout entier pendant la campagne de 1871. « Mon mal a débuté, me disait-il, pendant que j'étais à l'armée de la Loire ; je ne souflîrais pas et je n'ai jamais souffert véritablement. J'avais un peu mal à la gorge ^ mais c'est tout, et j'attribuais cela au froid. Si j'avais eu de vives douleurs, je serais allé à l'ambulance, mais je n'ai jamais été forcé d'abandonner mon service. » Et pendant ce temps, le malheureux laissait son voile se dévorer presque complètement.

Il est des cas néanmoins, où des douleurs plus ou moins accentuées se manifestent et cela sans qu'on puisse en trouver le cause. Je les ai vues plusieurs fois devenir véritablement aiguës et se compliquer d'irradiations non moins pénibles vers l'oreille. C'est là ce qui s'est produit sur l'une des malades que je vous présenterai tout à l'heure. Cette femme a souffert très-vivement, dans chacune des trois poussées d'infiltration gommeuse qu'elle a subies sur le voile ; il est vrai que simultanément elle a présenté trois fois des lésions concomitantes du pharynx.

Telle est, Messieurs, la symptomatologie des lésions gommeuses du voile palatin. Ajoutons simplement, comme complément nécessaire à ce tableau, les deux traits négatifs que voici, très-essentiels à spécifier :

\^ Ces lésions ne se compliquent en général d'aucun engorgement g anglionnaire. L'absence de toute adénopathie est certes le cas usuel avec les lésions gommeuses du voile. Cependant il est incontestable qu'en quelques cas, très-rares, très-exceptionnels, on ait observé une tuméfaction légère des ganglions péri-hyoïdiens.

2° Ces mêmes lésions n'éveillent en o^énérsl aucuiie sympathie organique. D'abord, ainsi que je l'ai établi précédemment, elles ne provoquent jamais de fièvre. En second lieu, elles ne déterminent aucun retentissement viscéral. Tout ce qu'elles produisent, et seulement en quelques cas, c'est un certain degré de pâleur et

(1) Cours de M, Fournier, (suite).

LtCOLE DE MÉDECINE

d alanguissement, tenant moins à la lésion locale qu'à la difficulté mécanique, et à l'insuffisance de l'alimentation, et tenant aussi parfois, ne l'oublions pas, à l'état normal des malades, que l'invasion de symptômes aussi inattendus et aussi effrayants ne laisse pas d'inquiéter et de chagriner vivement.

Et maintenant, Messieurs, de l'analyse passons à la synthèse. Nous venons d'étudier isolément les différents symptômes et les étapes successives de l'affection ; reconstituons actuellement la maladie, pour l'envisager d'ensemble. Ce en quoi elle consiste se résume, au total, en ceci :

La gomme du palais est constituée originairement par une tumeur piriforme ou aplatie, solide, dure, aphlegmasique, qui se développe dans l'épaisseur du voile ; presque jamais l'on n'assiste à cette étape initiale de la maladie. Ce qu'on constate presque invariablement, comme premier phénomène, c'est un état ultérieur dans lequel l'affection se montre sous forme d'une infiltration diffuse du voile. Et alors, on trouve le voile du palais tuméfié partiellement, rouge, dur, épaissi, rigide. A ce moment, peu ou pas de troubles fonctionnels ; rien autre que quelques troubles légers, et notamment pas de douleurs.

Puis, tout à coup, la scène change comme lésions et surtout comme symptômes : ulcérations du voile ; ulcération rapide, très-rapide, entamant une portion plus ou moins étendue de ce voile, le perforant, le divisant, le détruisant d'une façon plus ou moins complète ; et cela, je le répète encore, avec une activité destructive singulière, comparable en apparence (mais non en réalité) à celle du phagédénisme ; simultanément, explosion subite, inattendue d'accidents sérieux ; deux fonctions importantes compromises à des degrés divers d'un jour à l'autre : voix altérée, nasonnée, confuse; reflux nasal des substances ingérées ; douleurs variables d'intensité généralement légères ou minimes ; et enfin, apyrexie, absence de troubles généraux ; telle est, en résumé, l'affection qui nous a occupés aujourd'hui.

Donc, comme marche, comme allure générale, la maladie peut être divisée tout naturellement en deux périodes, à savoir :

1'® période. — Les dégâts futurs se préparent, mais se préparent sourdement d'une façon occulte, sans douleurs, sans troubles fonctionnels ;

2° période. — Les dégâts préparés se révèlent, se démasquent tout à coup. Des troubles se développent d'une façon inopinée, à propos de lésions qui semblent se produire subitement.

En un mot, insidiositéy insidiosité réelle, aboutissant à des symptômes graves sous le masque de lésions bénignes ; voilà le grand caractère, le caractère essentiel de l'affection ; celui dont le médecin doit être le mieux averti, celui que j'ai eu surtout à cœur de mettre en relief dans cet exposé et de vous laisser en souvenir.

Lorsque se sont accomplis les dégâts, les délabrements auxquels nous venons d'assister, la maladie cependant n'est pas terminée pour cela, et tout n'est pas encore fini.

D'abord, reste un ulcère sur les parties détruites. Cet ulcère, que va-t-il devenir? S'il n'était pas traité, je ne sais ce qu'il en adviendrait. Vraisemblablement il persisterait, et longtemps, car plus d'une fois nous l'avons vu subsister de la sorte dans un état de passivité singulière, témoignant de son peu d'aptitude à la réparation spontanée. Peut-être aussi tendrait-il à s'étendre ? Eu tout cas l'expérience

serait dangereuse à tenter. Soumis au contraire à un traitement approprié, il se répare en général facilement, et se cicatrise à bref délai.

Mais il ne se cicatrise, bien entendu, qu'en laissant des pertes de substance presque toujours irréparables et proportionnelles à l'étendue de la gomme initiale. Souvent aussi, en de certaines conditions il ne se cicatrise que d'une façon vicieuse, en déterminant une série de phénomènes que nous étudierons prochainement sous le nom à'alrésie pharyngée.

Enfin, il n'est même pas rare que la cicatrice de la lésion devienne, dans un délai plus ou moins rapproché, le siège d'une ulcération nouvelle. Parfois, k la suite d'une guérison bien accomplie et semblant définitive, on voit, je ne sais en vertu de quel processus morbide, les parties couvertes de cicatrices, s'éroder et s'ulcérer plus ou moins profondément, de façon à ce que la plaie initiale se trouve reconstituée. Nous avons actuellement dans la salle St-Alexis un exemple bien frappant de ces déplorables récidives. Et, dans ce cas, ce n'est pas seulement une récidive qui s'est produite ; ce sont deux récidives, séparées l'une de l'autre par un intervalle chronologique de cicatrisation complète.

Je pourrai être bref sur le chapitre du diagnostic, qui ne comporte en réalité qu'une seule difficulté pratique. Aussi, sans m'arrêter à difi'érencier la lésion qui nous occupe soit des diverses tumeurs du voile, soit de l'esquinancie simple, (avec laquelle elle n'a pu être confondue que par une inattention singulière), j'irai droit à la seule question difficile qui puisse surgir ici, à savoir la distinction des ulcérations gommeuses du voile d'avec la scrofulide ulcéreuse de la même région.

Vous savez que le voile du palais peut devenir, par le fait de la scrofule, le siège d'ulcérations et de destructions étendues, lesquelles, d'aspect, se rapprochent plus ou moins des ulcérations gommeuses syphilitiques et demandent par conséquent à en être difi'érenciées.

Sur quelles bases doit être institué ce diagnostic différentiel ? Est-ce d'abord par la considération des signes objectifs que ces deux ordres de lésion peuvent être distingués? De louables efforts ont été tentés dans ce sens. A quoi ont-ils abouti? A peu de chose, il faut bien le dire. Certes il existe bien, objectivement, quelques différences entre la gomme et la scrofulide du voile. Ainsi l'ulcère scrofuleux présente des bords moins nettement entaillés, plus déchiquetés, moins adhérents que ceux de l'ulcère gommeux ; un fond plus rouge, moins jaune, plus saignant, plus granuleux ; il débute plus habituellement par le pharynx avant d'envahir le voile, etc. etc. .

Ces signes ont assurément une valeur que je me garderai de contester. Mais, d'une part, ils n'ont rien de constant, d'invariable, et cela deTaveu de M. Bazin lui-même, le grand maître en pareille matière : « Rien de plus variable, a-t-il écrit plusieurs « fois, que les caractères objectifs des ulcérations scrofuleuses en général. » D'autre part ce sont là vraiment, si je puis ainsi parler, des signes mineurs ; ce sont là, des nuances trop peu significatives pour qu'il nous soit permis d'instituer sur elles un diagnostic différentiel sérieux. Aussi, à mon avis, ce diagnostic différentiel doit-ij être cherché ailleurs, établi sur d'autres bases. D'après moi, il repose, quand il peut être fait, sur les quatre considérations suivantes :

1** Nature des antécédents du malade et des symptômes actuels concomi-

tants.

Ainsi :