I. — LÉSIONS GÉNITALES TERTIAIRES CHEZ l'hOMME

Inutile d'établir tout d'abord que, dans leur département cutané, les organes génitaux de l'homme sont exposés à tous les accidents cutanés de la syphilis tertiaire. On y rencontre les mêmes lésions que sur tout autre point du système tégumenlaire, à savoir notamment: Syphilides ectJtymateuscs et Syphilicles gonuneusc3. Les premières surtout y sont assez fréquentes. De plus, ces diverses lésions se présentent là avec les caractères qu'elles offrent ailleurs. Rien de bien spécial à mentionner sur leur compte. Tout au plus aurai-je à dire que les syphilides génitales perdent plus facilement leurs croûtes que les syphilides correspoiulanles d'autres sièges^ et se présentent le plus souvent (non pas toujours) sous forme d'ulcérations à découvert. Mais ce n'est là qu'affaire de détail, et, si je n'avais rien de j luS important à vous dire, je n'aurais pas ouvert un chapitre spécial au groupe d'accidents dont l'étude va suivre.

Tout au contraire,, lorsque les syphilides terliaires occupeut les déparlements muqaeiix des organes génitaux, elles allecteul des caractères bien autrement difli-

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ciles à reconnaître, assez difficiles même parfois pour que ces lésions soient restées longtemps ignorées comme nature ou aient été confondues jusqu'à une époque peu éloignée de la nôtre avec des accidents de formes très-diŒérentes.

Quelles sont donc ces lésions? Il en est de deux ordres.

1° — Les unes se présentent d'emblée ou, sinon d'emblée, du moins presque dès leur début, sous forme d'ulcérations, d'entamures du tégument muqueux. On les appelle, ici comme ailleurs, des syphilides ulcéreuses. Ces sypbilides ulcéreuses des muqueuses génitales correspondent exactement à ce que sont sur la peau les syphilides dites ecthymateuses ou pustulo-crustacécs, lesquelles, comme vous le savez^ consistent en ces deux éléments : une ulcération, qui est la lésion vraie, et une croûtequi n'est qu'un épiphénomcne accessoire, une apparence éventuelle de la lésion. Mais, tandis que sur la peau cette croûte est presque constante, elle fait défunt au contraire sur les téguments muqueux où elle ne trouve pas les conditions requises à son mode de formation. II suit de là que les syphilides des muqueuses génitales s'offrent toujours à l'examen sous forme de lésions ulcéreuses. On n'observe d'exceptions à cette règle que chez les sujets dont le gland privé de prépuce ou habituellement découvert a perdu les attributs d'une surface muqueuse pour prendre ceux du tégument cutané.

2** — Des lésions d'un autre genre consistent en des productions gommeuses. Ce sont des gommes, c'est-à-dire des néoplasmes originairement solides et n'aboutissant que plus tard à l'ulcération.

Etudions tour à tour ces deux groupes d'accidents.

1° Syphilides ulcéreuses. — Celles-ci sont assez communes à la période tertiaire, beaucoup plus communes même qu'on ne le dit, qu'on ne le croit généralement.

Elles peuvent occuper tous les points de la muqueuse génitale. Le plus habituellement on les rencontre sur le gland ou dans la rainure glando-préputiale.

Comme lésions, elles consistent simplement en ceci, des ulcérations. Ces ulcérations, disons-le immédiatement, ne présentent aucun caractère pathognomonique ni même aucun attribut assez saillant pour permettre d'en affirmer l'essence spécifique à première vue. Ce sont en effet des ulcérations assez banales d'aspect ; — plus ou moins creuses, généralement demi-creuses, c'est-à-dire entamant le derme muqueux sans le perforer, le détruire ; — à circonférence limitée par un liseré rouge plutôt que par une aréole véritable; — à bords assez nettement découpés, sans être cependant taillés à pic, dans l'acception stricte du mot; — à fond plus ou moins lisse, non aréolaire, de couleur variable, jaune-rougeâtre le plus habituellement, ou jaune-gris avec un semis rouge ; — à base sans caractères, quelquefois molle et souple, d'autres fois engorgée, inflammatoire, pâteuse, d'autres fois encore rénitente, dure, parcheminée; — à suppuration assez abondante, jaune verdàtre et séro-plegmo-

neuse.

L'étendue de ces ulcérations est variable avec leur âge. Miliaires à leur début, lenticulaires plus tard, elles prennent, à l'époque de leur développement complet, les dimensions d'une pièce de 50 centimes ou d'un franc, dimensions qu'elles dépassent quelquefois, mais assez rarement.

Leur forme est assez habituellement circulaire, parfois même très-régulièrement circulaire, d'autres fois ovalaire, elliptique, allongée. Cette forme d'ailleurs est évidemment soumise à des influences de siège. Ainsi, tandis que sur le gland ces lésions sont généralement cerclées^ sur la rainure, au contraire, elles sont presque

toujours allongées dans le sens de la rigole glando-préputiale, et deviennent tout-à-fait irrcgulières au niveau de la fossette du frein.

Leur nombre n'est pas moins sujet à variétés. Souvent il n'existe qu'une seule de ces ulcérations. D'autres fois on en compte 2, 3, 4, rarement davantage. J'en ai cependant observé jusqu'à 5 et 6 bien distinctes, occupant simul'anément le prépuce et le gland.

Ainsi que vous avez diile remarquer déjà, Messieurs, en écoutant cet exposé de symptômes, les syphilidcs ulcéreuses génitales ne présentent aucun attribut qui soit de nature à les distinguer nettement, et cela même après analyse minutieuse de leurs divers caractères. Ce sont des ulcérations, et voilà tout. Donc ces lésions doivent courir risque d'être confondues avec des ulcérations d'autre nature, notamment avec la plus fréquente des ulcérations génitales, à savoir le chancre simple. C'est là en effet ce qui a lieu, et c'est là précisément ce qui fait l'intérêt de cette forme spéciale d'accidents. Lgpte souvent, en pratique, ces syphilides tertiaires des organes génitaux sont prises pour des chancres simples. Une telle confusion disons-le, est si naturelle, si facile à commettre, que les plus experts ne sont pas sûrs d'y échapper. Il n'y a pas longtemps d^ailleurs qu'on s'est préoccupé de différencier sur les organes génitaux les accidents consécutifs des accidents primaires. Nos pères n'y regardaient pas de^ si prè^, et tout ce qui se produisait sur la verge à l'état d'ulcère était pour eux réputé chancre ipso facto. Dois-jedire que certains de nos contemporains en sont encore sur ce point où en étaient nos pères?

Pour l'instant, ne faisons que signaler le fait : ressemblance objective indéniable entre les syphilides ulcéreuses génitales et le chancre simple. Plus tard, à propos de la question diagnostique, nous nous occuperons de différencier cliniquement ces deux ordres de lésions.

'^'^ Lésions gommeuses . — Sans être très-communes, les gommes génitales ne sont pas rares chez l'homme. J'en ai déjà réuni pour ma part plus de cinquante observations.

Comme toutes les gommes, elles se présentent sous deux aspects très-différents suivant l'âge auquel on les rencontre. Jeunes, elles constituent des tumeurs solides; vieillies, elles ne sont plus que des ulcérations d'un certain genre. Examinons-les successivement à ces deux étapes de leur évolution.

Dans leur première période, elles consistent en de petites tumeurs solides, nées dans la muqueuse ou sous la muqueuse, et formant des sortes de 7îodi, de noyaux, ou des plaques d'induration sèche.

Rien de plus curieux à étudier, rien de plus étrange que ces petites tumeurs.

Sous leur forme la plus habituelle, elles constituent des noyaux d induration circonscrite^ noyaux tout-à-fait comparables, comme vous allez le voir, à ce qu'est l'induration du chancre syphilitique.

Le point qu'elles occupent le plus communément, leur siège de prédilection par excellence, c'est la rainure glando-préputiale ou la couronne du gland ; et cela dans la proportion de 7 cas sur 40. Bien plus rarement on les observe sur d'autres départements de la muqueuse génitale.

Dans la rainure ou sur la couronne du gland, elles se présentent sous l'aspect suivant: A simple vue, presque rien d'appréciable ; tout au plus, léger relief en un point circonscrit. Mais, au toucher^ sensation d'un noyau dur, d'un caluSj comme si un corps étranger^ tel qu'un noyau de ccris.i ou une amande, avait été introduit

sous la muqueuse. Dune part, ce calus est très-évident rien que par sa dureté, dû-' reté comparable à celle du carton, quelquefois même k celle du cartilage, et tranchant d'une façon très-nette sur la souplesse physiologique des parties ambiantes. D'autre part, cette dureté est exactement circonscrite. Elle cesse brusquement, sans se continuer, sans se perdre par degrés dans les tissus voisins, ce qui la rend d'autant mieux et d'autant plus facilement appréciable. On sent manifestement qu'elle correspond à un néoplasme implanté dans la muqueuse, qu'elle constitue un noyau pathologique distinct. Lien arrêté, isolable, comme le serait (je reprends à dessein la comparaison) un noyau de cerise enchâssé dans les téguments.

Comme forme, ce noyau est le plus souvent arrondi, sphéroïdal, ou hémisphérique. Quelquefois encore il est aplati et étalé en forme d'amande. '

Comme volume, il peut être comparé à un pois, à un noyau de cerise, à une deminoisette, à une aveline. Je ne l'ai vu que très-exceptionnellement affecter des proportions quelque peu supérieures.

Comme aspect de surface, il ne se différencie guère des parties ambiantes que par une coloration un peu plus sombre de la muqueuse. En certains cas, cette muqueuse revêt à la surface du noyau une teinte remarquablement foncée, d'un rouge lie de vin. D'autres fois inversement, alors qu'elle est fortement distendue par Texsudat sous-jacent, elle prend un ton blanchâtre et exsangue, comme elle le fait plus fréquemment à propos des indurations exubérantes de certains chancres.

Enfin et surtout, le calus gommeux a pour caractère d'être essentiellement et absolument aphlegmasique. Il naît et évolue à froid. A son niveau comme autour de lui, nul signe de réaction inflammatoire ; nulle rougeur, nul empâtement etc. Pas plus de phénomènes douloureux. Spontanément d'abord, ce noyau est d'une indolence complète ; il n'est pas moins insensible au toucher, à la pression. On peut l'explorer, le presser entre les doigts, sans déterminer la moindre souffrance. Aussi n'est-il pas rare que des lésions de ce genre échappent plus ou moins longtemps à l'attention des malades, qui le plus souvent même ne s'en aperçoivent que par hasard et à une époque où elles ont acquis déjà un certain volume.

Le plus habituellement, on n'observe qu'un de ces noyaux gommeux. Il est bien plus rare qu'on en rencontre plusieurs, deux, trois ou quatre au maximum.

En résumé, donc : noyau dur, d'une dureté très-accusée et comparable à celle da chancre syphilitique ; noyau nettement circonscrit ; noyau aphlegmasique et indolent ; tels sont les attributs de cette curieuse lésion, curieuse lésion, car rien n'est plus étrange que ces calus de la verge, rien ne surprend plus quand on n'est pas au feit de ces accidents tout spéciaux. J'ai vu à leur sujet les diagnostics les plus bizarres être formulés ; j'ai même eu deux fois l'occasion de suspendre des opérations qui avaient été proposées contre des nodi de ce genre, et vous jugez par avance si une opération sanglante est indiquée contre de telles tumeurs. C'est qu'en effet les lésions qui précèdent sont en général très-peu connues et à peine indiquées par la plupart de nos classiques.

Dans une autre forme, un peu plus rare, ces indurations gommeuses se présentent «ous un aspect différent. Au lieu de constituer un noyau sphéroïdal et circonscrit ; elles s'étalent en surface et prennent la forme lamelleuse. Infiltrant de la sorte la muqueuse sur une étendue plus ou moins considérable sans pénétrer en profondeur, elles méritent le nom d'induration en nappe. C'est le plus habituellement, sur le gland, au niveau dç ses face3 supérieures ou

(1) Cour» de M. Founikr(«<^

in L'ÉCOLE DE MÉDECINE.

latérales, qu'on rencontre les lésions qui affectent cette dernière forme. Ce qu'on observe alors consiste en une induration inierstiiielle de la muqueuse, induration affectant Tétcnduc d'une amande, d'une pièce d'un ou de deux francs. Quelquefois cette induration se circonscrit au niveau du méat. Dans ce cas, le sommet du gland se présente légèrement boursouflé, très-dur au toucher, d'une coloration d'un rouge sombre, violacée, vineuse ; les lèvres du méat ne s'écartent que difficilement et permettent à peine d'entrevoir l'urèthre dont la muqueuse et purpurine. D'autres fois encore, mais bien plus rarement, l'induration s'étend k une grande partie du gland, k la moitié, aux deux tiers de sa surface, exceptionnellement au gland tout entier, et constitue sur cet organe une sorte de cuirasse. L'extrémité du pénis, tout en conservant alors sa forme normale et son volume habituel, présente au toucher une résistance extraordinaire; telle est parfois la dureté du gland qu'on le dirait coiffé d'une calotte cartilagineuse. Je me rappelle qu'un malade, qui venait me consulter pour un cas de ce genre, comparait sa verge à « une verge de boisy>»

Les nodosités sèches que nous venons d'étudier composent l'étape de formation des gommes génitales. Voyons actuellement ce que deviennent ou peuvent devenir ces lésions dans un âge plus avancé.

Les indurations sèches de la verge ont tendance à rester assez stationnaires, au moins en général. Il est habituel de les voir subsister sous cet état de noyaux durs pendant plusieurs semaines au minimum, pendant plusieurs mois le plus souvent. Traitées, elles se résorbent, mais presque toujours assez lentement, assez difficilement, et j'ai vu bien des cas où l'on n'en obtenait la résolution qu'au prix de très-baules doses de mercure ou d'iodure. Non traitées, elles poursuivent leur évolution naturelle, qui est celle de toutes les go'.nmes, c'est-k dire elles aboutissent à l'ulcération. Vers leur partie centrale se fait une érosion qui, d'abord circonscrite et superficielle, s'étend et se creuse. Si au lieu d'être nodulaire et pisiforme, Finduration s'est produite en surface, le processus ulcéreux se manifeste quelquefois sur plusieurs points, lesquels se réunissent et se fusionnent k un moment donné. Puis, une fois commencé, ce travail ulcéreux se poursuit rapidement, et bientôt la gomme entamée dans sa portion s'iperficiclle ne se présente plus que sous forme d'un ulcère k base dure k assise rénitcnte plus ou moins étendue.

En bon nombre de cas, c'est k celte époque seulement de la lésion que les malades commencent k s'inquiéter et qu'ils viennent réclamer nos soins, non pas qu'ds souffrent de l'ulcération qui s'est produite (car d'un bout k l'autre de son évolution la gomme génitale est et reste indolente), mais parce que le développement d'une ulcération sur la région sexuelle est chose qui les effraie, qui les gène dans leurs habitudes, et qui éveille en eux la crainted'une infection nouvelle, d'un (.^chancre nouveau ». C'est ce mot do chancre, en effet, qu'ils ont tous k la bouche, alors qu'ils viennent nous consulter " ce propos : « Un chancre m'est revenu, nous disent-ils invariablement ; j'ai rattrapé un chancre ». Toujours la gomme génitale ulcérée est présentée au médecin par le malade sous le nom de chancre ; rappelez-vous bien cela. Messieurs, pour la pratique. Et rien d'éîonnant qu'un malade se trompe sur la nature d'un tel accident, alors que les médecins s y trompent en bien des cas.

Quels sont donc les caractères de cet ulcère rjommeux génital. A peu près ceux des ulcérations gommeuses de tout siège, k savoir : i »1° Ulcérj^tion limitée, circonscrite, n'offrant guère, en général, que l'étendue

d une lentille, d'une pièce de 20 ou de 50 centimes, d'un haricot, d'une amande, etc. n'atteignant que rarement des proportions supérieures ;

2*^ Ulcération creuse^ remarquablement creuse, en nombre de cas, eu égard surtout à sa faible étendue. L'excavation de cet ulcère est un de ses caractères les plus frappants. Elle ne mesure guère moins en moyenne que 2 à 3, 4 et 5 millimètres de profondeur.

Quelquefois elle est plus creuse encore. A la rainure glando-préputiale, par exemple, il n'est pas rare d'observer de gros calus gommeux qui après s'être ulcérés, laissent béants de vastes cratères où se logerait facilement un haricot, voire une petite noisette. C'est là ce qu'on pourrait justement appeler la caverne gommeuse du gland. — Notez aussi ce détail intéressant pour le diagnostic. Plus l'ulcération est petite, plus la profondeur relative en est frappante. De toutes petites gommes, commençant à s'ouvrir, présentent souvent des ulcérations plus creuses que larges. Elles sont véritablement alors creusées en puits ; d'où l'épithète de putéiforme qui leur a été quelquefois appliquée. Cette apparence toute particulière est bien faite pour donner l'éveil sur la nature tertiaire de la lésion.

^^ Ulcération éminemment taillée à pic. C'est ici que ces fameux bords à pic, dont on abuse tant et si légèrement dans les descriptions syphiliographiques, s'observent sous leur forme la plus accomplie. L'ulcération est littéralement entaillée à Temporte-pièce ; ses bords descendent verticalement vers son fond.

4^ Ulcération à fond inégal, jaunâtre, hourhillonnexix^ c'est-à-dire constitué par une sorte d'eschare charnue, adhérente, laquelle n'est rien autre, comme dans toutes les gommes, que le tissu même de la tumeur en voie de désagrégation, de dégénérescence granulo-graisseuse, et de mortification.

5° Enfin, ulcération creusée au sein du tissu dur, manifestement infectée par le néoplasme gommeux, recouverte par une muqueuse rouge et tendue. De la sorte, l'ulcération est entourée d'une zone rénitente, est englobée dans une gangue de tissu morbide qui lui sert à la fois de cadre et de base. De là une certaine analogie, une analogie même frappante, entre cette lésion et le chancre induré, circonscrit sur les bords et doublé à sa base par le noyau d'induration spécifique. Dé là, tout naturel lement, possibilité d'une confusion fréquemment commise, consistant en ce que l'ulcère gommeux génital est pris pour un chancre induré de récidive. Ne faisons pour Tinstant que signaler cette erreur, dont nous aurons à envisager plus tard la portée pratique et doctrinale.

Avec de tels attributs objectifs, les gommes génitales aboutissent à constituer des lésions plus ou moins importantes. Suivant leur étendue, leur volume, leur { profondeur, suivant aussi le siège qu'elles affectent, elles comportent des conséquences locales assez variées. Le plus habituellement, 18 ou 19 fois sur 20, elles se bornent à constituer des ulcérations plus ou moins profondes. Dans la rainure î glando-préputiale, par exemple, là où elles sont le plus communes, elles produisent ides entamures, des pertes de substance plus ou moins profondes ; mais, à part la 1 difformité cicatricielle qui en résulte, elles ne conduisent à rien de plus grave. Au 'Contraire, situées au niveau du méat uréthral, elles le creusent parfois, l'évident en entonnoir^ et courent risque de déterminer consécutivement un certain degré de rér trécissement, dJatrésie uréthrale, lésion à laquelle il est éminemment difficile de porter •remède. De même, situées au niveau de la fossette du frein ou sur le trajet de l'uré- ! thre, elles exposent au danger à' mûq perforation et d'une (istule uréthrale. Mais ce

lu L'ÉCOLE DE MÉDECINE.

ne sont là, je dois le dire, que des accidents rares, presque exceptionnels, ne se produisant guère que dans des conditions spéciales, alors que des malades négligents ne se sont présentés que très-tardivement à l'observation du médecin, ou bien alors que la nature tertiaire de la lésion a été méconnue et partant non soumise à la médication qui lui convient.

Inutile d'ajouter, comme complément à cette symptomatologie, que les gommes de la verge peuvent au même titre que toutes les lésions de même siège, devenir l'origine de certaines complications locales. On les a vues quelquefois déterminer des accidents de balano-posthite, de phimosis, de para phimosis, etc., accidents vulgaires, dépourvus de toute spécificité, et qu'il suffit en conséquence de mentionner. Ce sont là d'ailleurs des complications rares ; le propre des lésions tertiaires étant d'évoluer d'une façon tout -à-fait aphlegmasique et de ne retentir que mécaniquement, en quelque sorte, sur les tissus voisins, en dehors de toute irradiation inflammatoire.

En revanche, il se présente ici une remarque que je ne puis passer sous silence, parce qu'elle a trait aune particularité très-singulière et très-digne d'attention.

Les syphilides tertiaires des organes génitaux et plus spécialement encore les indurations gommeuses offrent cet attribut bizarre d'affecter assez fréquemment comme siège le point précis où s'est produit le chancre initial. J'ai noté déjà plus de 20 cas dans lesquels des nodi gommeux de la verge s'étaient développés sur l'emplacement du chancre originel, et cela à échéances variables, après 3, 4, 6, 8 ans et plus. Si un tel fait ne s'observait que de temps à autre, on pourrait considérer comme une coïncidence toute éventuelle ce rapport de siège entre le chancre initial et les accidents qui lui succèdent. Mais il s'observe au contraire assez fréquemment, il est même, oserai-je dire, assez commun. Est-ce donc qu'une influence particulière dirigerait les manifestations tertiaires sur le point où a porté la première atteinte du virus? On serait presque tenté de le croire. Je n'ai pas assurément l'explication de ce fait bizarre ; mais ce fait existe, il est patent, indéniable, et je le signale à vos méditations.

A cet exposé des accidents tertiaires de la muqueuse génitale chez l'homme, je ferai succéder immédiatement, pour n'avoir plus à revenir sur ce sujet, quelques mots relatifs à deux autres modes de lésions tertiaires de la verge, à savoir : les gommes sous-cutanées du fourreau, et les indurations tertiaires ou nodi des corps caverneux.

L Gommes sous-cutanées du fourreau. — Elles sont peu communes. — Elles se présentent avec les caractères habituels des gommes sous-cutanées, c'est-à-dire sous forme de tumeurs qui, originairement solides, dures, mobiles et aphlegmasiques, se ramollissent plus tard en contractant des adhérences avec la peau de la verge, s'ouvrent, et constituent des ulcérations plus ou moins creuses, offrant les attributs communs des ulcères gommeux.

Ces tumeurs sont en général assez petites, comparables comme volume à un pois à un haricot, à une petite noisette. Dans un seul cas, j'ai vu l'une de ce^ tumeurs affecter le volume d'une grosse datte. Elle siégeait sur la f^ice dorsale do la verge, qu'elle déformait étrangement. Elle était mobile sur les corps caverneux, dont il était facile de voir qu'elle était absolument indépendante. Indolente et aphlegmasique, elle ne laissait pas cependant de déterminer des troubles fonctionnels qui inauiéUicAt fp.r^.le.m^l^de. Elle rcnd«iit cncfl'ct tout rapport impossible, non pas

tant en raison de son volume que par les tiraillements et la déviation qu'elle imprimait à la verge dans Térection. Traitée par l'iodure de potassium, cette tumeur guérit rapidement.

Les gommes sous-cutanées du pénis sont variables comme nombre. Le plus habituellement, presque toujours même, on n'en observe qu'une seule, ou deux tout au plus. Je citerai cependant un cas dans lequel la verge était le siège à sa partie inférieure de quatre tumeurs gommeuses, du volume d'une noisette, échelonnées en ligne droite depuis le pli péno-scrotal jusqu'au prépuce. De ces tumeurs, deux étaient ulcérées, quand je les vis pour la première fois ; les deux autres commençaient à se ramollir. Le malade avait eu la syphilis dix ans auparavant. Coïncidemment avec ces lésions de la verge, il présentait en outre une gomme du palais. Soumis au traitement ioduré, il guérit en quelques semaines de ces divers accidents.

H. Nodides corps caverneux, — Il n'est pas rare qu'à la période tertiaire il se produise dans les corps caverneux de la verge des noyaux d'induration circonscrite, noyaux vraisemblablement produits par une infiltration gommeuse des trabécules du tissu caverneux. La structure de ces lésions n'a pas encore été suftisamment déterminée par l'examen microscopique. Aussi leur appliquerai-je seulement la dénomination du nodij qui, tout en exprimant ce qu'elles sont cliniquement, ne préjuge rien de leur composition histologique.

Cliniquement, ces lésions consistent en ceci : des nodosités dures, remarquablement dures, occupant une étendue variable de l'un des corps caverneux ou des deux corps caverneux, ce qui est beaucoup plus rare.

Comme volume, elles sont généralement comparables à une noisette, ou mieux à une petite olive allongée suivant le grand axe des corps caverneux.

Comme siège, ces nodosités se produisent presque exclusivement dans la région pénienne des corps caverneux, et à diverses hauteurs de cette région, le plus habituellement vers le tiers postérieur de l'organe, soit latéralement, soit vers la face dorsale.

En palpant la verge avec soin, on se rend aisément compte et du siège et de l'étendue, et de la dureté de ces noyaux? Par leur rénitence en effet, rénitence dure, fibreuse, presque cartilagineuse, ils se distinguent immédiatement au palper des parties saines périphériques, et rien n'est plus facile que de les localiser, de les circonscrire.

Ils ne donnent lieu du reste à aucune douleur, ni quand ils se développent, ni quand ils ont acquis leur croissance complète. Absolument insensibles à la pression, ils se laissent explorer de toutes façons, sans exciter la moindre souffrance. Aussi, ces lésions se développent-elles toujours à Vinsu des malades, qui, un beau jour, s'en aperçoivent par hasard, en se palpant la verge, ou qui même ne les ont pas encore remarquées alors qu'ils viennent se plaindre au médecin des singuliers troubles fonctionnels qiii en dérivent et dont je dois vous entretenir actuellement.

Vous savez Messieurs, ce qu'est le corps caverneux ; une sorte d'épongé à trame aréolaire où circule le sang. Vous savez aussi ce qu'est l'érection ; elle est due à l'ampliation et à la rigidité consécutive de cette éponge vasculaire, également dilatée dans toutes ses parties. Or, supposez que dans cet organe spongieux un département vienne à être oblitéré par le fait d'une lésion quelconque qui en gorge et qui en comble les vacuoles, ce département affecté de la sorte ne sera plus suscep-

tiblc d'admettre le sang dans ses mailles devenues imperméables ; partant il ne sera plus susceptible de se dilater, de s'ériger. Qu'arrivera-t-il alors quand l'érection pénienne se produira ? C'est que la portion malade de la verge ne suivra plus les portions saines dans leur mouvement d'expansion et d'ampliation ; c'est qu'elle ne s'érigera phts à l'instar et en compagnie de ces dernières. Donc l'érection qui, pour être parfaite, exige le concours égal de tout l'appareil caverneux, deviendra défectueuse, vicieuse, incomplète et surtout asymétrique. La verge se déviera dans un sens ou dans l'autre, en s'incurvant tout naturellement du côté de la lésion.

En bien, c'est là ce qui se produit consécutivement aux infiltrations tertiaires des corps caverneux. Le segment de cet organe qui est le siège de la formation gommcuse devient imperméable à l'afflux sanguin et n'est plus capable de s'ériger. L'érection dès lors ne se produit plus que d'une façon anormale, et les troubles qui se manifestent sont corrélatifs au siège et à l'étendue des lésions.

Ces troubles affectent divers types, à savoir :

1° Si, comme c'est le cas le plus habituel, un seul corps caverneux est intéressé par la lésion, la verge se dévie latéralement dans l'érection, en s'incurvant du côté malade. Est-ce le corps caverneux gauche qui est pris, la verge oblique à gauche ; est-ce le corps caverneux droit, la verge oblique à droite.

J'ai vu tout dernièrement un malade qui présentait ce mode d'érection vicieuse. Comme je le savais dessinateur habile, je le priai de bien examiner la forme de sa verge dans l'érection et de m'en tracer un croquis. Voici le dessin qu'il m'apporta quelques jours plus tard, et sur lequel vous pouvez voir la verge érigée s'infléchissant à gauche ; c'était en effet le corps caverneux gauche qui était affecté chez ce malade. Remarquez en plus sur ce dessin une sorte d'encoche très-nettement appréciable au niveau du bord latéral du même corps caverneux; cette dépression correspond exactement au point qui est le siège de Tinûltration gommeuse, c'est-à-dire au point malade, devenu inextensible et non dilatable dans l'érection.

2*^ Autre mode d'érection vicieuse : Si le corps caverneux est affecté dans sa partie supérieure, la verge s'incurve dans le sens antéro-postérieur, et se redresse en crochet vers le pubis.

3° Troisième variété: Inversement, si le corps caverneux est affecté dans sa partie inférieure, l'incurvation de la verge se produit en ce sens, comme dans la chaude pisse cordée où l'urèthre joue le rôle de la corde qui courbe l'arc. La partie antérieure de la verge devient alors déclive dans l'érection (erectio humilis des anciens auteurs).

4** En d'autres cas enfin, les déviations de la verge affectent une forme mixte, qui participe à la fois de plusieurs types, et cela suivant la situation variable de l'obstacle mécanique à l'afflux du sang dans Tappareil caverneux.

Comme degré, ces déviations de la verge sont plus ou moins accusées et en rapport avec l'étendue de l'infiltration morbide. Quelquefois elles sont minimes, alors que le nodus est minime, et alors elles n'entraînent qu'un désordre fonctionnel léger. Plus intenses, si le nodus est plus étendu, elles apportent un trouble marqué dans les fonctions, en rendant les rapports difliciles. A un degré supérieur, elles interdisent presque ou même absolument la faculté du coït. Tel était le cas d'un malade cité par M. Ricord ; la verge de ce malade décrivait dans l'érection « un anneau presque complet. ^ Vous jugez si cette érection anmdairc était compatible avec l'exercice des fonctions.

UÉGOLE DE MÉDECINE. 127

(D Sans aucun doute, les lésions que nous venons de décrire sont de petites lésions

auxquelles ne se rattache aucune gravité réelle. Eh bien, vous ne sauriez croire, Messieurs, ce que ces lésions minimes comportent de consé(juences alors même qu'elles troublent simplement la fonction sexuelle sans Tinterdire. Vous ne sauriez croire ce qu'elles déterminent d'inquiétudes, de chagrin, de morosité, d'atïliction profonde, d'hypochondrie. Il faut avoir entendu les doléances des malades pour se faire une juste idée de leur pénible situation. J'en ai vu plusieurs dans un état pitoyable de mélancolie et de désespoir. J'en ai vu quelques-uns me déclarer qu'avec une telle infirmité la vie leur était à charge et énoncer froidement des projets de suicide.

Fort heureusement ces lésions ne sont pas toujours incurables, et il est possible, sinon toujours, au moins dans la grande majorité des cas, d'y porter un secours efficace, ainsi que je vais avoir bientôt Toccasion de vous le dire.

Abandonnés à leur évolution spontanée, que deviendraient cesnodi des corps caverneux? Aboutiraient-ils à se ramollir, puis à ulcérer leur enveloppe fibreuse et le fourreau de la verge ? Quelques observations bien peu décisives sem])leraient témoigner en ce sens. Je déclare, pour ma part, n'avoir jamais rien observé de semblable. Toujours, au contraire, ces nodi m'ont paru avoir une autre niarche en vieillissant. Dans les quelques cas de cet ordre que j'ai eu Toccasion d'examiner (cas trop peu nombreux, il est vrai, pour me permettre d'avoir sur ce point une opinion bien arrêtée), j'ai vu ces indurations caverneuses ou bien rester à peu près ce qu'elles avaient dû être primitivement, ou bien se ratatiner, s'atrophier, je pourrais dire même se scléroser, en laissant à leur suite avec un noyau persistant, des troubles fonctionnels définitifs.

Traitées, ces mêmes indurations peuvent guérir, alors bien entendu qu'elles sont d'origine syphilitique et elles diffèrent en cela d'autres indurations de même siège, mais d'origine étrangère à la syphilis, qui se niontrent presque invariablement réfractaires à toute médication. Elles guérissent alors ou absolument (c'est le cas le plus rare), ou incomplètement, ce qui, d'après mes observations au moins, serait le fait habituel ; c'est-k-dire que le plus souvent elles laissent dans les corps caverneux un noyau et une sorte de tractus fibreux, lequel continue à dévier dans une certaine mesure l'érection pénienne. Tel a été le cas, par exemple, du jeune artiste dont je vous parlais tout à l'heure. Soumis à un traitement énergique, ce jeune homme a recouvré l'exercice possible de la fonction; mais aujourd'hui encore il conserve dans l'érection un léger degré d'inflexion latérale de la verge, ce qu'explique anatomiquement la persistance d'un certain em.pàtement circonscrit de l'un des corps caverneux.

Urèthre. — Enfin, Messieurs, l'urèthre peut être affecté par la syphilis tertiaire, et cela de deux façons : soit consécutivement à des lésions de la verge, lesquelles arrivent à envahir l'urèthre par continuité de tissus, soit primitivement, isolément, par le fait de lésions qui se produisent d'emblée sur telle ou telle partie constituante du canal.

Le premier mode n'est pas rare, et le mécanisme en est fort simple. Des syphilides, ulcéreuses ou gommeuses, peu importe, se développent sur le gland ; en continuant à s'étendre, elles rencontrent le méat, y pénètrent et envahissent l'urèthre dans une hauteur variable. Le plus habituellement, elles se bornent à affecter le canal dans son extrémité pénienne, et ne se propagent guère plus loin que la fosse naviculaire. Tantôt, de forme superficielle, elles ne font qu'ulcérer la (1) Cours de M. Fournier («ut^O'

muqueuse; tantôt, de forme profonde, elles intéressent les tissus sous-muqueux, et aboutissent parfois à créer, près du frein notamment, des perforations du canal. J'ai vu plusieurs fois des syplûlides ulcéreuses de ce genre détruire toute l'extrémité du gland dans sa moitié inférieure et ouvrir complètement l'urèthre sur une étendue de 2 à 4 centimètres.

Le second mode, au contraire, celui où l'urèthre est affecté primitivement, ne s'observe que d'une façon exceptionnelle. Ce n'est qu'en un très-petit nombre de cas qu'on a vu des lésions tertiaires se développer originairement dans le canal, sans succéder par voie de continuité à des syphilides extérieures. Si rare que soit le fait, il se rencontre de temps à autre. En voici trois exemples qui se sont présentés à moi dans ces dernières années.

Un malade, qui avait eu une syphilis assez sérieuse en 1859, et qui depuis lors n'en avait plus ressenti aucune atteinte, vint me consulter, en 1874, pour un large et profond ulcère de la rainure glando-préputiale, ulcère de nature trèsévidemment gommeuse. Ce malade présentait, en outre, une forte induration de l'une des lèvres du méat uréthral, la lèvre droite, laquelle offrait un certain degré de turgescence violacée. Aucune ulcération n'existait à ce niveau. Mais en ouvrant l'urèthre, on apercevait très-nettement, à 3 millimètres environ en-deçà du méat, le segment antérieur d'une ulcération qui se continuait plus avant dans le canal. Cette ulcération identique d'aspect avec celle de la rainure et contemporaine de cette dernière comme apparition, me parut devoir être considérée comme une lésion tertiaire originairement développée dans l'urèthre. Le résultat du traitement justifia pleinement ce diagnostic, car, soumis au traitement ioduré, les deux ulcères, celui de la rainure et celui de l'urèthre, se réparèrent et guérirent avec une rapidité significative.

Second cas : Sur un malade anciennement syphilitique, l'urèthre présentait dans sa partie pénienneune induration massive qui, partant du frein, se prolongeait vers l'origine de la verge dans une étendue de 3 à 4 centimètres. Cette induration donnait au canal l'apparence d'un cylindre cartilagineux, ou, suivant l'expression du malade, d'un « tuyau de porte-plume ». Elle se terminait inférieurement versla région du frein. Là, au niveau de la fossette gauche de ce dernier organe, le canal avait été perforé, et une légère suppuration s'évacuait par lafistule, que traversait aussi l'urine dans la miction. Ces lésions s'étaient établies sans douleur et presque à l'insu du malade. Il me sembla qu'elles ne pouvaient guère être rapportées qu'à une infiltration gommeuse de l'urèthre. Eu conséquence, je prescrivis l'iodure. Une amélioration immédiate se produisit ; malheureusement le malade qui était étranger dut quitter prématurément la France, et je le perdis de vue alors que sa guérison n'était encore qu'incomplète.

Le troisième cas dont j'ai à vous entretenir est plus probant encore et très-intéressant à d'autres titres comme vous allez le voir.

Un jeune homme, syphilitique depuis plusieurs années, était affecté d'une syphilide ulcéreuse de forme phagédénique, occupant la rainure et la couronne d.i gland. Tout à coup, pendant que je le traitais, il éprouva de forts picotements douloureux dans la miction et fut pris d'un écoulement uréthral, jaune, purulent, d'aspect blennorrhagique. Cet écoulement, à coup sur, ne pouvait dériver d'un rapport d'une contagion surajoutée; le malade avait la verge dans un étal si monstrueux que tout rapport lui eut été mécaniquement impossible. J'examinai très-attentivement l'urèthre

et ne découvris rien. Les jours suivants, récoulement ne fit que s'accroître, s'accompai^nant de vives douleurs en urinant « comme dans une chaudcpisse ». L'exploration de l'urèllire ne fournissait toujours rien qui pût expliquer de tels symptômes. Ce fut seulement douze jours après le début de ces accidents inexplicables qu'en entr'ouvrant l'urèthrc je commençai à apercevoir une ulcération exclusivement i7îtra-îiréthrale.

Cette lésion devint plus apparente les jours suivants, en progressant sur le méat. Bientôt de l'intérieur de l'urèthre elle gagna le méat, l'envahit, le déborda, et vint former à la surface du gland une large plaie, extensive de tendance, creuse, jaunâtre, bourbillonneuse, véritable type de sypbilide tertiaire. Nul doute donc, ici. De toute évidence, l'écoulemenl urélliral que nous avions vu naître dérivait de ces ulcérations intra-uréthrales, qui, primitivement larvées, arrivèrent plus tard à devenir extérieures en se déversant du canal sur le gland. — Mais ce n'est pas tout encore. Soumis à un traitement énergique, ce jeune homme guérit, et guérit de toutes ses lésions. Il était absolument bien, complètement rétabli depuis plusieurs semaines, lorsque derechef et sans avoir eu le moindre rapport, il vit se reproduire un écoulement uréthral, écoulement qui, d'abord léger, augmenta bientôt, s'accompagna de douleurs dans la miction et, de nouveau, simula une blennorrhagie véritable. Etait-ce là cependant une blennorrhagie ? Non, pas plus que la première fois. D'une part, en effet, le canal ne tarda pas à s'infiltrer, à s'indurer, à figurer sous la verge (comme dans le cas précédent) une sorte de tuyau de plume ou de baguette de fusil. Simultanément, d'autre part, il se produisit sur le gland une nouvelle poussée de syphilides ulcéreuses, qui prirent bientôt la forme phagédénique. Puis, le canal se perfora, s'ulcéra largement ; et bref, tout le sommet et la face inférieure de la verge devinrent le proie d'une effroyable phagédénisme que pendant plusieurs semaines nul traitement ne put enrayer.

De ce fait et des précédents il résulte donc ceci. Messieurs, comme enseignement, à savoir que des syphilides ulcéreuses ougommeiises peuvent se produire originairement sur Vurèthre, sans succéder par voie de continuité à des lésion semblables du gland.

Remarquez de plus que ces Syphilides intra-uréthrales, « larvées, » comme on dit, peuvent ne s'accuser, au moins pendant un certain temps, que par un simple écoulement uréthral, et que cet écoulement peut être assez semblable d'aspect à celui d'une blennorrhagie pour donner le change, en laissant croire à l'existence d'une vulgaire chaudepisse.

De cela vous voyez aussitôt les conséquences possibles. Mal interprété, ce dernier fait conduira à croire que la syphilis peut spontanément engendrer la blennorrhagie, et partant qu'il existe des hlennorrhagies syphilitiques. Mais ne faisons que signaler ce point qui ressort de notre sujet et dont nous n'avons pas à nous occuper pour l'instant.