I . Cours de M. FovLruer ^uite

est des rctrccisscmcnts rectaux nés d'une hyperplasie rc<:tale primitive, dérivant de rinûllralion néoplasique à laquelle j'ai donné le nom de syphilôme rectal.

Il s'en faut, certes, et de beaucoup, que les rétrécissements par hyperplasie rectale soient admis par tous les cliniciens. Pour ma part, je les crois incontestables, et je suis très-heureux de me trouver sur ce point en communion d'idées avec plusieurs des maîtres cniinents qui ont pris part à la discussion ouverte l'année dernière à la Société de chirurgie, notamment avec MM. Vcrnenil. GuérinetTrélat. Je crois môme, d'après les résultats de mes observations personnelles, les rétrécissements de ce genre bien autrement fréquents que les rétrécissements par ulcération.

L'examen d'une série de faits que j'ai consultés à cet égard me confirme dans celte opinion, et peut-être bien serais-je autorisé à dire que le type habituel da rétrécissement tertiaire est le rétrécissement par hyperplasie.

Rétrécissement cicatriciel et rétrécissement hyperplasique, voilà, Messieurs, deux types bien déliais de coarctation rectale. Mais n'existe-t-il que ces deux types ? N'y a-t-il, pour déterminer les rétrécissements rectaux syphilitiques, que les deux modes pathogéniques précités? Cela est une autre question. Jusqu'à présent, de par les faits connus et bien étudiés, nous ne sommes en droit d'admettre que ces deux modes, nous ne pouvons donner comme authentiques que ces deux espèces bien distinctes de rétrécissement. Reste à savoir maintenant si la palhogénie des slricturcs syphilitiques du rectum nous est connue toute entière. Quelque autre processus diathesique n'est-il pas susceptible de produire des accidents se;iiblables ou tout au moins d'y contribuer dans une certaine mesure? L'indammation, par exemple, n'y peut-elle prendre une certaine part? C'est là, quant à moi, ce que je me garderais bien de nier.

Et je m'en garderais d'autant plus, qu'on rencontre parfois certains cas qui sont difBcilemenl explicables, si l'on s'en tient avec rigueur aux deux modes pathogéniques que nous avons admis précédemment. Ainsi, par exemple, l'on dit avoir observé des rétrécissements rectaux déjà constitués (remar(|uez bien ceci) sous des ulcérations quinéUiient 'pas encore arrivées à cicatrisation. Que s'était-il donc produit dans les cas de ce genre? Quelle était la raison du rétrécissement? La cicatrice n'y était pour rien, évidemment, puisqu'elle n'étaient pas née. S'était-il constitue sous Tulcéraiion une hyperplasie de nature spécifique? S'était-ii fait une simple exsudation inflammatoire, produit d'une rectile symptomalique? Toutes leS hypothèses sont permises, assurément, mais toutes restent à l'état d'hypothèses, et il serait plus qu'imprudent, dans l'ctat actuel de nos connaissances, de porter un jugement sur la pathogénie de cas semblables.

Il me semblerait difficile cependant d'exclure tout-à-fait l'inflammation de U pathogénie des rétrécissements rectaux. Il est quelques-uns de ces rétrécissements à la production desquclscllc do.lvraiircmbl; blcmcnt [Tciidic ui;e cer'airc fart, tels que; ceux, par exemple, qui succèdent à des ulcérations chroniques plusieurs fois compliquées dans leur longue durée par des phénomènes inflammatoires plus ou moins graves, plus ou moins persistants. Dans les cas de ce genre, sommes-nous bien assurés que le rétrécissement se produise par le fait exclusif de la cicatrice? L'inflammation n'y joae-t-elle pas aussi son rôle? Il serait abusif, je crois, de tout attribuer ici à la cicatrice, sans tenir le moindre compte de la rectite interstitielle ou; périphérique.

peut-être bien, en conséquence, le dernier mot û'e3t-U pas dit sur Iw diverf

L'ÉCOLE DE MÉDECINE. 17t

processus anatomiques que peut cfTecter la syphilis pour aboutir au rétrécissement rectal.

Quoi qu'il en soit, et sous le bcnérice de ces dernières réserves, tonons-nous-en à ce que nous avons de plus certain, de mieux démoatré dans ce diflicile sujet, et résumons la discussion précédente en disant :

i° Que la syphilis peut conduire au rétrécissement rectal par des processus anatomiques dillerents;

Î2' Que ces processus sont pour le moins au nombre de deux, à savoir : la rétraction cicatricielle d'ulcérations reclalcG [rétrécissement 'par cicatrice) \ — et surtout riiyperplasie rectale, cause la plus liabituelle du rétrécissement tertiaire {rétrécissement Injjwrplasiqiie) ;

3°Qae vraisemblablem^l enfin, rinflammation peut jouer un certain rôle, au moins comme cause accessoire, dans la production de certains rétrécissements rectaux d'origine syphilitique.

Cela posé, une seconde question se présente comme complément de l'étude pathologique que nous poursuivons.

Nous savons déjà par ce qui précède quelle est la lésion d'où dérive le rétrécissement hyperplasique ; cette lésion, c'est l'infillration interstitielle des tuniques rectales, aboutissant à la dégénérescence fibreuse rétractile. Reste à rechercher quels sont les accidents d'où dérive le rétrécissement par ulcération. De cela je ne vous ai rien dit encore. Un mot donc sur ce dernier point.

On a avancé que les rétrécissements cicatriciels du rectum pouvaient dériver :

1*^ Du chancre, et notamment du chancre phagédénique ;

^'^DQsptaqiœs înuquciises, Qi surtout, a-t-on dit, des «plaques muqueuses phagédéniques ; »

S'' De lésions ulcéreuses, secondaires ou tertiaires.

Voyons ce qu'il y a de véritablement fondé dans ces assertions diverses.

1° Le rétrécissement par suite de chancre, le rétrécissement chancreiix, comme on l'a appelé, est purement théorique et absolument inadmissible, du moins en ce qui concerne le chancre syphilitique. Je nie qu'il existe une seule observation probante de chancre syphilitique intra-rectal ayant déterminé un rétrécissement de l'intestin.

Et il est à cela. Messieurs, de bonnes raisons, qu*avec sa grande et légitime autorité M. le professeur Verneuil développait récemment à la Société de chirurgie, à savoir :

D'abord le chancre syphilitique rectal, intra-rectal, est excessivement rare, disons njeux, est prodigieusement rare. Je n'en ai pas encore observé un seul exemple à Lourcine, à Lourcine où il devrait se rencontrer plus qu'ailleurs, et ce n'est pas faute cependant d'avoir cherché cette lésion.

En second lien, inutile de dire si le chancre syphilitique a tendance au phagédénisme, complication invoquée comme origine possible de rétrécissement. Chacun sait que le phagédénisme est pour le chancre infectant une exception véritable.

Troisièmement, le chancre syphilitique est très- généralement un accident superficiel, assez superficiel pour ne pas même laisser de cicatrice dans l'énorme majorité des cas. Comment donc admettre que dans le rectum il puisse déterminer une cicatrice susceptible de produire un rétrécissement ?

172 [L'ÉCOLE DE MÉDECT?Œ.

Le chancre enfin est l'accident initial, Texorde de la syphilis. Comment pourraitil être la raison anatomique d\m accident qui ne se développe jamais, au plus tôt, que plusieurs années après hii, qui pirfois môme ne se manifeste que dix, quinze, vin2;t, vingt-six ans après le début dj Tinfection?

Ces arguments et d'autres que je passe sous silence excluent la possihililé du rétrécissement consécutif au chancre syphUilique. Ah, que le chancre simple, au contraire, lésion creuse, ulcéreuse, facilement extensive et même assez fréquemment sujette au phagédénisme, que le chancre simple, dis-je, puisse être l'origine de rétrécissements rectaux, cela est une autre question. Ici, il y a possibilité matérielle pour qu'un accident de ce genre détermitie une coarclalion cicatricielle de l'inteslin. Mais le chancre simple n'est pas en cause actuellement, car nous ne parlons que des rétrécissements syphilitiques, et le rétrécissement qui pourrait résulter du chancre simple, lésion étrangère à h syphilis, ne serait nécessairement pas d'essence syphilitique, n'aurait rien de commun conséquemment avec la variété d'accidents qui nous occupe.

2^ Je ne saurais accorder plus de créance aux prétendus rétrécissements « suites de plaques muqueuses et de plaques muqueuses phagédéniques. »

La plaque muqueuse, en effet, j'entends la véritable plaque muqueuse, telle que je me suis efforcé de vous la décrire dans nos précjdenles réunions, est une lésion essentiellement superficielle et bénigne, qui ne produit jamais de cicatrices rétracliles, qui mcme ne produit de cicatrices d'aucun genre, au moins dans l'énorme majorité des cas. De simples macules, éphémères ou promptes à s'effacer spontanément, voilà tout ce qui surcède à la plaque muqueuse, voilà ce à quoi nous la voyons journellement aboutir sur la vulve, sur la verge, sur la bouche, sur la peau. Il serait bien extraordinaire qu'il en résultât d'autres dommages au rectum, plus extraordinaire encore que ces dommages fussent de nature à déterminer une lésion aussi importante qu'un rétrécissement.

Quant ces plaques muqueuses qu'on a qualifiées de l'épithèle de phagédéniques, j'avoue qiîc je n'ai jamais observé pour ma pari de lésions de ce genre. Jamais, au g'and jamais, je n'ai vu la plaque muqueuse se compliquer de phagédénisme. Sauf erreur de nomenclature, donc, la plaque muqueuse phagédenique me paraît être une création imaginaire.

3^ Ces exclusions faites, reste comme seule origine possible du rétrécissement cicatriciel la série des lésions véritablement ulcéreuses de la syphilis, à savoir, les syphilides ulcéreuses.

Celles-ci, entamant réellement les tissus, déterminant de véritables pertes de substance, peuvent rationnellement créer dans le rectum des cicatrices, des brides, susceptibles d'aboutir à un rétrécissement. Cliniquement, ce sont elles qu'on trouve signalées (sous tel ou tel nom, peu importe) dans toutes les observations relatives à des rétrécissements cicatriciels. Ce sont donc elles et elles seules qui servent d'oriiiinc à cette variété de coarclatious rectales.

Comme corollaire de ce qui précède, plaçons immédiatement ici une remarque

>ne d'intérêt.

Les syphilides ulcéreuses du rectum ne s'observent guère que soit à la fin de la

L'ÉCOLE DE l\rÉDECîNE 17S

période secondaire, soit dans les premières années de la période tertiaire ; du moins» c'est à ce terme qu'elles se produisent le plus habiluelleincnt. Ce sont donc, par rapport aux néoplasies rcclales que nous avons décrites sous le nom de syphilôme tertiaire, des accidents d'une étape moins avancée de la dialhèse.

De là suit, tout naturellement, que les rétrécissements cicatriciels, dérivant des syphilides rectales ulcéreuses, doivent être, relativement aux rétrécissements hyperplasiques, des manifestations plus précoces ou moins tardives que ces derniers. Eh bien, c'est en effet ce qui a lieu. Le véritable rétrécissement cicatriciel s observe, en général, à une période moins reculée de la dialhèse que le rétrécissement par syphilôme; par rapport à celui-ci, il constitue dans la chronologie syphilitique un accident d'une étape antérieure.

Le rétrécissement syphilitique nous est actuellement connu quant à sa pathogénie; nous savons comment et à propos de quelles lésions il se constitue. Etudions-le maintenant à l'état confiruié, et voyons tour à tour ce en quoi il consiste anatomiquement et cliniquemcnt.

L Je serai bref sur Tanatomie pathologique, car, une fois constitué, le rétrécissement syphilitique n'offre plus secondairement que la série des lésions communes aux rétrécissements de toute nature, aux rétrécissements dits « vulgaires » ou mieux non spécifiques.

Deux ordres de lésions se présentent à étudier ici : d'une part, le rétrécissement proprement dit, la striclure rectale ; — d'autre part, les lésions symptômaliques consécutives, lesquelles, comme d'usage, siègent presque toutes dans les parties situées en -deçà du rétrécissement, c'est-à-dire sont supérieures au rétrécissement, suivant la direction naturelle du courant intestinal.

Parlons tout d'abord du rétrécissement.

Siège. — Pour la question de siège, deux points essentiels à noter :

1° Le rclrccisscment syphilitique du rectum occupe surtout , occupe presque toujours, la région ampullaire. 11 peut siéger plus bas, dans la région sphinctérienne (cela est rare) ; mais, en tous cas, il ne siège jamais plus haut que la région ampullaire. Je n'ai jamais vu pour ma part, ni entendu citer par mes collègues un seul cas de rétrécissement syphilitique situé au-dessus de la région ampullaire.

2" Dans la région ampullaire, il réside presque invariablement soit au niveau même du point où la portion ampullaire se continue avec la portion sphinctéricnne, soit légèrement au-dessus de ce point, 1 ou 2 centimètres plus haut tout aa plus.

Si bien, conséquence très-remarquable, très-importante en clinique, si bien, dis-je, que le cas de beaucoup le plus fréquent est celui où le doigt commence à rencontrer le rétrécissement, dans le toucher rectal, à 3, 4, 5 centimètres de l'anus.

Donc, le rétrécissement syphilitique du rectum est toujours facilement acceS" sible au toucher. Et je ne connais pas d'exemple où un rétrécissement de cette nature ait été situé sur un point assez élevé de l'intestin pour échapper à Texploration du doigt.

Cela seul. Messieurs, mérite déjà toute votre attention. Le rétrécissement syphilitique est un rétrécissement inférieur du rectum, voilà ce qui est essentiel à noter. Par ce caractère, il diffère d'autres rétrécissements qui peuvent ou bien être situé*

iii L'ÉCOLE DE MÉDECINE

presque indifféremment à toute hauteur du rectum (exemple, le rétrécissement cancéreux), ou bien occuper de préférence les parties supérieures de cet intestin (exem* pie, le rétrécissement dysentérique).

Comme autre particularité relative à cette question de siège, n'oublions pas de signaler qu'en certains cas la région sphinctéricnne peut être occupée par le rétrécissement, soit d'une façon exclusive, soil conjointement avec la région ampiillaire. Cela toutefois est relativement rare. Et le cas de beaucoup le plus commun, le cas habituel, est, je vous le répète, celui où le rétrécissement se limite à la région ampiillaire.

Forme. — Au point de vue de la forme, les rétrécissements syphilitiques du rectum peuvent, comme les rétrécissements non spécifiques, être distingués en trois ordres, à savoir : 1^ rétrécissements valvulaires ; — 2"* rétrécissements annulaires ; — 3° rétrécissements cylindriques.

Ces dénominations sont assez expressives par elles-mêmes pour ne pas exiger de longs commentaires. Ainsi :

1* Les rétrécissements valvulaires, sont constitués par une simple bride en forme d'éperon, de croissant, de valvule, qui fait saillie à l'intérieur de l'intestin, mais en n'occupant qu'une partie, qu'un segment delà circonférence du rectum. — C'est la forme la plus rare. — C'est la seule aussi qui soit susceptible de présenter dans l'intestin des brides multiples, étagées.

2" Les rétrécissements annulaires consistent en un bourrelet qui, sous forme d'anneau ou de virole, proémine dans l'intestin et en rétrécit le calibre sur toute l'étendue de sa circonférence. Ils figurent assez bien (cette comparaison vous en donnera une juste idée) ce que serait l'intestin resserré par une ligature circulaire.

3** Les rétrécissements cylindriques enfin sont constitués par une diminution de calibre portant circulairement sur une certaine hauteur de l'intestin, sur plusieurs centimètres en moyenne.

Étendue. — Il suit de là, tout naturellement, que ces diverses espèces de rétrécissements affectent une étendue différente. Les rétrécissements valvulaires ou annulaires n'ont qu'une hauteur minime (un demi-centimètre à un centimètre en moyenne, rarement davantage). Les rétrécissements en cylindre mesurent une étendue bien supérieure, qui varie entre 3 et 8 centimètres. Leur longueur la plus habituelle est de 3 ou 4 centimètres environ.

Ajoutons immédiatement cette remarque : la forme et Tétendue d'un rétrécissement rectal syphilitique sont généralement (je ne dis pas toujours) en relation avec la cause anatomique qui lui a donné naissance. C'est ainsi que, dans un certain nombre de cas où l'on a cru pouvoir préciser qu'elle avait été l'origine de telle ou telle espèce de rétrécissements, on a vu ceci :

l^La variété valvulaireou annulaire, c'est-à-dire la variété des rétrécissements peu étendus, dériver d'ulcérations rectales {rétrécissements cicatriciels) ;

2^ Inversement, la variété cylindrique, c'est-à-dire la variété des rétrécissements étendus, dériver d'hyperplasies rectales de syphilômes ano-rectaux {rétrécissements hyperplasiques).

Rationnellement, ce résultat pouvait être prévu. Il se trouve confirmé par la cliniquô.

Calibre. — La coarctation subie par rintcstin présente des degrés variables.

Premier degré: le rétrécissement, bien que nettement et fortement accusé, peut encore être francbi sans peine par le doigt indicateur.

Deuxième degré: le doigt est arrêté par le rétrécissement ; il est serré et n*y pénètre qu'à frollement ; il ne le francbit qu'eu surmontant une certaine résistance.

Troisième degré: le doigt indicateur ne peut plus franchir le rétrécissement; le petit doigt seul y est admis et déjà môme il y est serré.

Quatrième degré: la lumière du rétrécissement descend au terme extrême qui soit compatible avec la vie (un demi-centimètre de diamètre environ); une sonde de trousse peut seule y pénétrer.

Je ne sache pas qu'on ait jamais observé, dans le cas de rétrécissement syphilitique, d'obstruction plus complète, ni surtout d'oblitération telle qu'on ait du songer à établir un anus artiliciel.

Structure. — Le simple toucher digital permet déjà de préjuger la nature intime du rétrécissement. Ce que perçoit le doigt porté dans le rectum, c'est un épaississement singulièrement dur et calleux. Celte seule sensation avertit que les tissus altérés de la sorte doivent avoir subi la transformation fibreuse. G est bien là en effet ce que confirme l'examen nécroscopique. A l'autopsie, on trouve le rétrécissement constitué par une dégénérescence fibreuse des tuniques intestinales. Que ce rétrécissement, d ailleurs, affecte la forme d'une valvule, d'un anneau ou d'un cylindre, peu importe; toujours il consiste en une masse indurée, calleuse, d'aspect fibreux, au niveau de laquelle le calibre de l'intestin est plus ou moins diminué.

Cette masse, ce bloc calleux présente une épaisseur variable, ne dépassant pas quelquefois 4 à 5 millimètres, atteignant en d'autres cas jusqu'à 1 centimètre de diamètre et même davantage. L'épaisseur de ces tissus indurés n'est pas toujours égale sur tout le pourtour de Tintestin ; elle est parfois un peu considérable sur un segment de la circonférence rectale, ce qui rejette alors la lumière du rétrécissement vers le côté opposé.

A la surface du rétrécissement proprement dit, presque jamais on ne trouve traces d'ulcérations. Notez bien ce point, Messieurs, car il confirme ce que nous avons dit précédemment sur la rareté relative du rétrécissement cicatriciel. Les observations sont formelles à cet égard. Lisez les relations déjà nombreuses que possède la science, vous n'y trouverez mention qu'assez exceptionnellement de cicatrices, de pertes de substance, au niveau même de la portion rétrécie.

Vient-on à inciser cette masse indurée pour en disséquer les éléments constitutifs et chercher à reconnaître sur quelles membranes a porté spécialement la lésion, on constate ceci tout d'abord: c'est que tous les éléments normaux des tuniques rectales forment un seul bloc et sont confondus les uns avec les autres, confondus à oe point qu'il est impossible de les dissocier, même par la dissection la plus patiente et la plus attentive. Ils sont littéralement soudés par une sorte de gangue interstitielle, qui semble les avoir fusionnés, La muqueuse, par exemple, existe bien, comme le démontre l'examen de la surface libre de l'intestin ; mais celte muqueuse extrêmement épaissie, adhérente par sa face profonde, est absolument inséparable 4qs tissus sous-jacents. Même à la coupe, on ne saurait la délimiter, car, inûilréd

176 L'ÉCOLE DE IMÊDECINE.

d3 proJiits nîoplasiquGS, elle a subi une véritahb transformation fibreuse qui la confond avec les autres tuniques intestinales alléréi's de la même façon.

Enfin, examinée au microscope, cette masse morbidi représentant les tuniques intestinales altérées, dégénérées, est constituée en majeure partie par du tissu fibreux de la matière amorpbe et des noyaux cmbryoplastiques.

Notons encore, pour ne rien oublier, qu'en certains cas on a constaté un degré variable d'hypertropbie de la tunique musculaire. Cette particularité semble avoir été observée de préférence dans les rétrécissements de forme valvulaire.

Mais passons ici sur les dJ:a Is d'importance secondaire, pour insister sur les points vraiment essentiels qui reisortent de cet examen nécroscopique. Deux surtoa doivent élrc signalés à votre attention.

Le premier et le plus important est celui-ci. Transformation fibreuse des parois intestinales, voilà ce à quoi abDutisjent ea définitive les rétrécissements syphilitiques du rectum, quelle qu'en soit l'espèce, quelle qu'en soit la nature anatomique primordiale. C'est bien là ce qu'enseignent toutes les autopsies. Donc, les lésions syphilitiques du rectum se résument à leur dernière période en une sclérose rcciale^ sclérose dont le rétrécissement proprement dit n'cit qu'une conséquence physique, un incident local. Remarquez bien cela, Messieurs, car cet aboutissant ultime, la sclérnse, nous Tavons déjà rencontré et nous le rencontrerons encore dans nombre d'autres affections syphilitiques viscérales. Plusieurs fois déjà nous avons vu, comme nous verrons ailleurs, la syphilis se terminer de la sorte par des scléroses d'organes, scléroses définitives et irrémédiables. En cela, conséquemment, les lésions syphilitiques du rectum se rapprochent de plusieurs autres lésions de niê me nature, mais d'autre siège.

En second lieu, notez, Messieurs, cet autre enseignement qui nous est fourni par les investigations nécroscopiques. Que nous apprennent les autopsies au sujet des lésions de la muqueuse, au sujet notamment de ces cicatrices auxquelles on rapportait trop facilement jusqu'à nos jours l'origine des coarctations rectales? Elles nous apprennent: que ces lésions sont infiniment plus rares qu'on ne le croyait ; — que ces cicatrices sont exceptionnelles; — que la surface de la muqueuse est intacte le plus souvent ; — que cette muqueuse n'est pas, au moins en général, le siège originel des altérations d'où dérive le rétrécissement; — et que tout au contraire les coarctations syphilitiques du rectum dérivent le plus habituellement d'une hyperplasie sous-muqueuse des tuniques intestinales. Sans doute la muqueuse ne reste pas étrangère à cette hyperplasie générale ; elle y participe comme les autres tuniques du rectum. Mais, en tout cas, elle n'en est pas le point de départ; elle n'en est pas, sauf exceptions, l'incitant originel, en vertu de lésions développées à sa surface.

En d'autres termes et plus brièvement, les autopsies témoignentquc les rétrécissements cicatriciels sont beaucoup plus rares qu'on ne l'admettait autrefois d'une façon théorique, beaucoup plus rares que les rétrécissements par hyperplasie, par condensation et transformation fibreuse des parois rectales. Résultat absolument conforme à ce que nous avions énoncé précédemment, en traçant l'histoire du syphilôme ano-rectal.

Voilà pour le rétrécissement proprement dit. Venons maintenant aux lésions symptomatiques de ce rétrécissement, lésions nécessairement consécutives.

C'est, Messieurs, une loi générale d'anatomie pathologique que les portions

LtCOLE DE -^MÉDECINE. 177

d'un canal situées en deçà d'un rétrécissement soient toujours altérées et malades. Chaque fois, vous le savez, que sur le parcours d'un organe canaliculaire il se produit un obslacb, unestriclure, les p:irois do cet or;^ane sj mjJiQintau-dvivanl du point rétréci, se dilatent, s'enflamment, s'ulccrcnt, etc. Eh Lien, le rectum affecli de la sorte par la syphilis n'échappe pas à celte loi.

En deçà du ré'récissemcnt syphililicpie, dans les portions qui lui sont supérieures, des lésions se produisent conséculivement, sous la seule induence de l'obslade au cours des matières. Ces lésions, je vais vous en parler ; mais, comme elles n'ont plus rien de spécifique, comme la syphilis n'a rien à voir avec elles, puisqu'elles dépendent simplement d'un fait mécanique, je ne ferai que vous les signaler sommairement sans vous les décrire.

Elles se résument en ceci :

i° Dilatation des parties supérieures au rétrécissement, dilatation tout naturellement expliquée par la rétention et le séjour des matières au-dessus de l'obstacle. Elle est surtout remarquable immédiatement au-dessus de la coarctation ; quelquefois elle seprolongvi, en s'atténuanl, bien entendu, sur une certaine hauteur de rS iliaque et du côlon.

2° Ilyperplasie de la tunique musculaire. — Autre conséquence toute physiologique de l'obstacle apporte au cours des matières. Tout muscle s'hyperlrophie en raison de l'excès de t.availqu'il fournit; c'est là encore une loi comumne cl'anatomie pathologique. Eh bien, la tunique musculaire de l'intestin, devant accomplir un excès de travail pour évacuer les matières à travers la filière du rétrécissement, est naturellement conduite à s'hypertrophier. C'est en effet ce qui a lieu.

3' Ulcération presque consente de la muqueuse située au-dessus du ré" trécissemcid. — Si l'on a pu 'rouver en q lelqu^s cas celle muqueuse simplement phlegmasiée, rouge, ou érodée superficiellement, ce n'est là {\\\i l'exception, la rare exception. Presque invariablement, surtout si le rétrécissement est un peu ancien, la muqueuse est ulcérée au-dessus de l'obstacle ; — ulcérée profondément, avec des bords à pic nettement entaillés; — ulcérée même dans une étendue assez considérable en général, sur une hauteur de plusieurs cenliuiètres, de 8 à 10 centii mètres dans la plupart des cas. Fort bien étudiée par M. Gosselin, celte ulcération . de la muqueuse se fait généralement en nappe, rarement par îlots. Supérieure- : ment, d'après le même auteur, « elle se termine d'une façon brusque par un rebord f festonné, au-dessus duquel la muqueuse reprend tout à coup son aspect naturel. » Il est des cas où l'ahéralion des parties supérieures au rélrécissement est encore ■ bien plus marquée. On a vu la muqueuse être absolument détruite par un ra- 1 mollissement gangreneux, et se détacher par lambeaux noirs, escharifies, en laissant à découvert la tunique musculeuse. Cette dernière p. ut aussi être afleclée, cn- ; tamée et comme disséquée par Tulcération. Enfin des perloralions de l'intestin ne I sont que trop souvent la conséquence de ces graves désordres.

Inutile de dire que cette ulcération supérieure au rétrécissement fournit du pus

len plus ou moins grande abondance. C'est d'elle que parlent ces écoulements pu-

j|iirulents qui constituent un des symptômes les plus rebelles de l'afi'ection et qui,

par leur persistance autant que par leur intensité, contribuent puissanmicnl à atlài-

[j.iblir, à épuiser les malades.

!' Notons bien d'ailleurs que cette ulccraticn lia rien de spécifique. Ce n'est rica moins qu'un ulcère svphiiiliquc, heu xkiuks <j^u' llc s^^LiiicIv uiccicuj^e du TiA**'

178 ÉCOLE DE i\lÉDECINE

tcslin, comme on pourrait le croire. C'est purement et simplement une ulcération de cause mécani(iue, résultant du CvOntact prolongé des matières avec la muqueuse et de l'inflammation chroni(|ue de cette muqueuse. C'est une ulcération analogue à celle qu'on rencontre derrière les rétrécissements urélhraux. La preuve de cela, nous l'avons dans ce fait, que des ulcérations de même genre se retrouvent dans les rétrécissements rectaux non spécirKjues.

Enfin, pour compléter cette étude anatomiquc, signalons encore, mais sous forme de simple mention (car ces détails n'ont plus rien qui nous intéresse directement), soit l'état de la muqueuse située au-dessous du rétrccisscmeni, muqueuse souvent rouge, injectée, enflammée en un mot, par le passage et la stagnation du pus ou par d'autres causes accidentelles; soit les complications diverses qui peuvent résulter du faitmjmed^ la coarctalion, telles que: redite périphérique ; — abcès p6ri-recta:iK ; — fusées et décollements, qui sont parfois la conséquence de ces abcès; — et surloiû fis lu les, qui, partant de l'intestin à diverses hauteurs, viennent aboutir vers l'anus, au périnée, ou même plus rarement dans le vagin. Ces listules péri-anales sont qucl(}uefois mulliples. On en a compté jusqu'à cinq sur un malade ; de telle sorte (ju'un lavement administré à ce malade refluait en arroaoir sur le périnée par les divers oriOces fistuleux.

Venons actuellement à l'élude clinique de la lésion.

Tout d'abord, dans quelles conditions se présente le rétrécissement syphilitique du rectum; sur quels sujets l'observe-t-on plus particulièrement ? Trois points sont à noter ici.

1° Le rétrécissement syphilitique se rencontre le plus souvent sur des sujets adultes, dans la période moyenne de la vie. Je ne sache pas d'abord qu'on ait jamais cité àd rétrécissement rectal chez l'enfant comme conséquence de la syphilis. Quant à moi, je n'en ai jamais vu d'exemple. D'autre part, si vous compulsez à ce propos, couimj je viens de le faire, une certaine série d'observations, voas trouverez que la graaie mijorité en est relative à des sujets âgés de 35 à 40 ans. Plus rares SDnt les cas avant ou après cette période de la vie.

2'' Seconde particularité bien plus re;narquable : le rétrécissement syphilitique est infiniment 'plus fréquent chez la femme que chez l'homme. De cela témoignent toutes les statistiques publiées jusqu'à ce jour, statistiques auxquelles je pourrais joindre la mienne comme confirmative, si cela n'était superflu.

Il ne sufTit pas de dire que le rétrécissement syphilitique est plus commun dans le sexe féminin que dans le nôtre. Il faut ajouter que la supériorité de fréquence avec laquelle il affecte la femme, comparativement à l'homme, est vraiment surprenante. Dans une stalisticjue toute récente, M Godebert est arrivé à ce résultat : j sur 45 cas, 40 relatifs à la femme, contre o observés chez l'homme 1 Proportion : 8 contre l. Ces chilTres diffèrent peu de ceux que je pourrais citer comme m'élanl personnels.

Quelle interprétation donner à ce fait? On a voulu l'expliquer en disant qu'il existe chez la femme toute une série de causes adjuvantes propres à appeler les déterminations syphilili(|ues vers le rectum. Et Ton a cité comme telles : la constipation, qui entretient vers le rectum une congestion permanente; — la menstruation, qui agit plus énergiquement encore comme molimen congestif des organes pelviens ; — la grossesse et l'accouchement, qui cxcrceul par comprcisioû uû«

slase sanguine vers le rectum. C'est ainsi que, sur 20 femmes atteintes de rétrécissement rectal, Curling en a trouvé 9 qui faisaient remonter Torigine de leur maladie à un accouchement laborieux ; c'est ainsi qu'en plusieurs cas on a vu les premiers accidents de l'affection se produire dans le cours ou à la suite d'une grossesse, etc. Cette interprétation a donc, je crois, quelque vraisemblance; mais il s'en faut qu'elle puisse s'appliquer h tous les cas. Passons du reste sur le pourquoi de la chose, et ne retenons que le fait, explicable ou non. Ce fait, il est formel, et la remarquable inégalité de fréquence d'un sexe à l'autre n'est pas, certes, un des traits les moins curieux de la lésion qui nous occupe en ce moment.

3** A quel âge de la syphilis se produit le rétrécissement rectal ? Il est assez commun à une période plus ou moins reculée, c'est-à-dire après dix, quinze, vingt ans d'infection. Mais, chose remarquable, il est, ou il parait être plus fréquent encore à un terme moins éloigné de la période tertiaire, c'est-à-dire entre cinq et dix ans de syphilis. Il y a plus même. En quelque cas, on l'a vu se manifester plus tôt encore et coïncider avec des lésions secondaires. De cela, j'ai observé plusieurs exemples, entr'autres tout récemment sur une malade que mon excellent maître et ami, M. le professeur Verneuil, m'a montrée dans son service, et sur laquelle a été recueilli le moulage que je vous présente en ce moment. Cette femme, affectée d'un rétrécissement rectal de la plus mauvaise forme, portait encore sur plusieurs points de la peau, à l'époque où je la vis, des groupes cerclés de syphilide papulo-squameuse (psoriasis lenticulaire), accidents d'ordre manifestement secondaire.

Donc, le rétrécissement rectal peut figurer parfois, dans la chronologie de la syphilis, au titre d'un accident iQrimve jorécoce. Il diffère en cela d'autres accidents qui ont pour caractère presque invariable de ne se produire qu'à échéance bien autrement tardive.

Cela dit, abordons la symptomatologie de la lésion.

A n'envisager que les cas les plus fréquents, cette symptomatologie commence par une période qu'on ne saurait qualifier autrement que du nom de latente. Pendant un certain temps, toujours assez long, le rétrécissement se prépare et se constitue d'une façon sourde, inconsciente. Rien n'est remarqué par le malade. Puis, lentement et progressivement, s'annoncent certains phénomènes qui ne manquent guère de passer inaperçus tout d'abord. Ces phénomènes consistent en ceci : rareté et difficulté des selles. Au lieu d'être quotidiennes, je suppose, les garde-robes n'ont plus lieu que tous les deux, trois, quatre, ou cinq jours. De plus, elles ne s'accomplissent qu'avec effort, je ne dis pas avec douleur; elles sont lentes, laborieuses. Et c'est tout. Aucun autre trouble ne traduit la lésion à son début. Si bien qu'à cette époque, les malades se croient constipés et rien que constipés; si bien qu'avec ces seuls symptômes l'affection est merveilleusement faite pour donner le change. Comment croire, en effet, que des troubles si bénins, si insignifiants, et ajoutons si communs chez la femme, même à un degré supérieur, constituent le prélude d'une affection des plus graves?

Il est vrai qu'à ces phénomènes s'en joint parfois un autre, qui même leur est

i antérieur chronologiquement, à savoir : la suppuration rectale, l'excrétion de pus

par les selles, avec ou sans mélange de sang. La présence de ce pus dans les

garde-robes atteste une ulcération rectale. C'est là assurément un signe propre k

(1) Cours de M. Four nier (suite).

donner Téveil sur le mal qui se prépare ; mais ce signe est souvent méconnu par les malades. N'oublions pas, d'ailleurs, qu'il se produit uniquement dans les cas de rétrécissements consécutifs k une ulcération rectale, et que cet ordre de rétrécissements est de beaucoup le moins fréquent. •

Voilà pour les phénomènes de début. Arrivons aux symptômes d'une époque ultérieure.

A mesure que la lésion progresse, d'une part les troubles précités persistent, et d'autre part ces troubles persistent en s'accroissant d'intensité. Mais leur accroissement ne se fait jamais que d'une façon lente, extrêmement lente. C'est à peine si, de mois en mois, on constate une modification appréciable, d'autant moins appréciable même que dans la plupart des cas les malades pallient artificiellement les troubles qu'ils éprouvent par l'usage de lavements ou de purgatifs qui assurent l'excrétion des selles. De la sorte, ils se dissimulent à eux-mêmes, comme ils dissimulent au médecin, les progrès du mal.

Peu à peu cependant les symptômes s'accentuent, devenant de plus en plus sérieux : bref, le rétrécissement se confirme. Eh bien supposons-le arrivé à cette période, et voyons quels symptômes le caractérisent alors.

Un rétrécissement est un fait physique. Qu'il résulte de telle ou telle cause, peu importe au point de vue des conséquences. Le fait reste toujours le même, quelle qu'en ait été l'origine, et les résultats en sont toujours identiques. Donc, le rétrécissement syphilitique ne saurait avoir, en tant que stricture intestinale, une symptomatologie différente de celle par laquelle s'accusent les slrictures intestinales de tout genre. Cela va de soi, et cela me permettra d'abréger singulièrement l'exposé qui va suivre, en vous renvoyant pour les détails accessoires aux descriptions classiques des rétrécissements rectaux vulgaires, c'est-à-dire non spécifiques.

Les symptômes du rétrécissement confirmé peuvent être rangés sous les cinq chefs suivants : constipation; — difficulté des selles; — modification de calibre des matières excrétées ; — suppuration reclale ; — accidents de rétention stercorale.

Quelques développements indispensables sur ces divers symptômes.

\° Constipoiion, — Phénomène initial, la constipation se prolonge pendant toute la durée de la maladie, dont elle constitue le symptôme prédominant. Rien que de très-naturel, rien que de prévu à cela, la constipation étant la conséquence physique, nécessaire, de la lésion.

Cette constipation est à la fois remarquable ici par son intensité et par sa persistance.

Dans les premiers temps, elle est soulagée par les lavements et les purgatifs, dont les malades font toujours un fréquent usage, dont ils font même souvent un abus excessif. Le bien-être qu'ils éprouvent de la décharge artificielle de l'intestin les conduit à la solliciter le plus souvent possible. Certains d'entre eux ne passent pas un jour sans prendre un ou plusieurs lavements, pas une semaine sans recourir à un ou plusieurs purgatifs. J'ai soigné une femme qui, pendant trois années, n'avait cessé de s'administrer plusieurs lavements par jour, quelquefois jusqu'à diXy et de se purger deux ou trois fois par semaine avec l'huile de ricin.

Mais, si, dans la première période de la maladie, ces remèdes soulagent efficace-

ment, vient une époque où ils perdent une grande partie de leur action, où ils ne font plus rien. Les lavements alors^ même répétés, même additionnés de substances propres à exciter l'intestin, ne provoquent pas de selles, ou n'amènent que quelques résidus insignifiants. Il y a plus : parfois ils ne pénètrent pas et sont rendus à mesure qu'ils sont poussés dans l'intestin. A cette même phase de la maladie, et surtout plus tardivement, les purgatifs de tout genre n'ont guère plus d'effets évacuants ; ils gonflent le ventre et produisent des coliques, sans provoquer de garde-robes.

Donc, les selles deviennent de plus en plus rares. Progressivement, les malades en arrivent à ne plus obtenir d'évacuation que tous les cinq, six, huit, dix jours, et cela en dépit de sollicitations multiples. Quelques-uns en sont réduits à n'avoir plus qu'une seule garde-robe par quinzaine. Vous trouverez même cités quelques exemples d'absence de toute garde-robe pendant un mois, pendant six semaines. Inutile de dire que ces derniers faits sont absolument exceptionnels.

2° Difficulté des selles, — Symptôme différent de celui qui précède. La constipation, en effet, n'implique que la rareté des selles ; ici, c'est le caractère laborieux et douloureux des garde-robes qui se trouve en cause.

Les selles ne sont pas seulement rares. Elles ne sont obtenues, de plus, qu'au prix de véritables efforts et de soitffrances plus ou moins vives. L'expulsion des matières devient, je le répète, un acte laborieux et douloureux tout à la fois, même avec le secours des lavements et des purgatifs. Elle ne se fait qu'au prix d'un véritable déploiement de forces musculaires, auquel prennent part toutes les puissances qui concourent à l'effort. Aussi les malades ne sortent-ils du cabinet qu'avec la face injectée, vultueuse, toute congestionnée, comme après un violent exercice. Aussi a-t-on vu plusieurs fois succéder à ces tentatives d'expulsion si pénibles des spasmes nerveux, des tremblements passagers, des syncopes, ou même des hernies.

Quelquefois encore, impuissants à expulser par les moyens habituels la moindre parcelle de matières, les malades en arrivent à s'aider du doigt. D'autres s'ingénient dans le même but de procédés plus extraordinaires encore. Tel était le cas d'une malade citée par M. Godebert dans son excellente thèse sur les rétrécissements syphilitiques du rectum. Réduite à ne plus avoir qu'une selle tous les mois ou toutes les six semaines, et cela au prix des plus douloureux efforts, cette femme avait imaginé ceci pour se soulager : lorsque la situation n'était plus tenable, lorsque le moment du supplice ne pouvait plus être différé, elle commençait par prendre un purgatif « pour se préparer » ; puis, quand elle se sentait le ventre ballonné, alors, haletante, cyanosée, elle enlevait ses vêtements, se mettait absolument nue, et, enfonçant un doigt le plus profondément possible dans le vagin, commençait à malaxer le bol fécal à travers la paroi du rectum, de façon à lui faire franchir parcelle par parcelle la filière du rétrécissement. Après de longues heures employées à ce travail, elle parvenait de la sorte, au prix de mille efforts, à expulser quantité de matières qui, d'abord extrêmement dures, arrivaient plus tard à sortir liquides. Elle était enfin soulagée. .

Aussi a-t-on pu dire sans exagération qu'à une certaine période de la maladie l'expulsion des garde-robes devient un véritable accouchement. Telles sont les difficultés et les douleurs dont elle s'accompagne alors que, pour échapper à celte torture, certains malades contiennent leur appétit, et, dans la mesure du possible, se privent de nourriture, « Si je pouvais ne pas manger, me disait une femme

182 L'ÉCOLE DE ]\IÉDEGINE

de mon service, je ne souffrirais pas ; aussi je m'efforce à manger le moins que je puis. »

3° Modificatiofi dans la forme et le calibre des matières. — Autre conséquence toute physique de la lésion. Les matières ne franchissent le détroit rectal qu*en passant littéralement à la filière. Tout naturellement donc, elles sortent étirées, effilées, rubanées, aplaties, allongées, ovillées, c'est-à-dire très-différentes comme forme et surtout comme calibre de ce qu'est le bol fécal physiologique.

Rien de plus singulier que l'aspect des matières rendues par certains malades dans de telles conditions. Vous trouverez dans maintes observations ces matières comparées à « de la corde, à du macaroni, à des paquets de sangsues, etc. » Une malade que nous avions dans nos salles en 1 869 expulsait tous les dix ou quinze jours des garde-robes exactement analogues d'aspect à ce qu'aurait été un très-long cylindre de mastic noirâtre, cylindre du volume d'une grosse sonde urélhrale. J'imagine que, si l'on etit déroulé ce ruban fécal, il n'aurait pas mesuré moins de 2 à 3 mètres en longueur.

4° Suppuration rectale. — A un moment donné, l'excrétion de pus par l'anus s'ajoute aux symptômes précédents. Ce que rendent les malades tout d'abord consiste en une sorte de catarrhe muco-purulent. Les matières sont couvertes d'un voile albumineux, qui devient successivement catarrhal, jaunâtre, puis muco-purulent. Plus tard, c'est du pus, du pus véritable, qui est expulsé avec les selles. Minime dans les premiers temps, la quantité de cette excrétion purulente ne fait que s'accroître avec les progrès de la lésion.

Il n'est pas rare encore que, dans l'intervalle des selles véritables, les malades expulsent soit ce qu'ils appellent « des paquets de glaires », c'est-à-dire des selles muqueuses ou muco-purulentes, soit même, à une période plus avancée, de véritables selles exclusivement purulentes, constituées par un pus verdâtre, diffluent, séreux, mal lié, sanieux. /

D'où provient cette excrétion purulente? Des parties ulcérées du rectum, de cette ulcération que je vous ai décrite précédemment comme ayant l'habitude de se produire dans l'ampoule rectale située au-dessus du rétrécissement.

5° Accidents de rétention stercorale. — Ceux-ci encore sont de simples conséquences physiques de l'obstruction intestinale. Ils ne diffèrent pas dans la syphilis de ce qu'ils sont dans les rétrécissements de tout genre. Je ne ferai donc que les énumérer d'une façon toute sommaire. Ils consistent en ceci :

Sentiment assidu de plénitude rectale; — ténesmes, épreintes, besoins réels et faux besoins d'expulsion fréquemment répétés, se renouvelant d'autant plus qu'ils sont moins satisfaits. Rien de pénible, vous le savez, comme ces sollicitations incessantes à une évacuation qui ne se produit pas. — De là, tension du ventre, ballonnement, borborygmes, coliques, etc., par accumulation progressive des matières dans l'intestin ; — quelquefois sensation facilement appréciable de grosses scybales dures, constituant de véritables tumeurs au niveau de TS iliaque. — Habituellement aussi, comme dans toutes les rétentions slercorales, alternance de crises prolongées de constipation et de crises diarrhéiques. Pendant huit, dix, quinze jours, et même pendant trois ou quatre semaines, absence de toute selle, à part ces déjections glaireuses, catarrhales ou purulentes, dont je vous parlais à l'instant;

puis, tout à coup, débâcle intense, et quelquefois débâcle formidable ; expulsion

d'une quantité considérable de matières, d'abord solides, sèches et dures, puis liquides; et alors diarrhée, diarrhée véritable, se prolongeant plusieurs jours, préparée qu'elle était par les purgatifs que les malades ne manquent jamais d'appeler à leur secours, et entretenue par l'état d'irritation chronique du tube digestif, notamment des portions de l'intestin situées immédiatement au-dessus de la striclure.

De tels troubles, vous l'avez déjà pressenti, Messieurs, ne sauraient exister bien longtemps sans retentir d'une part sur les fonctions digestives, et d'autre part sur l'état général, sur la santé. C'est en effet ce qui a lieu, et alors commence à se dérouler une série d'autres accidents que voici :

Diminution de l'appétit ; puis inappétence, dégénérant même plus tard en un véritable dégoût pour les aliments, sans parler encore de cette autre aversion morale que certains malades éprouvent pour les aliments, considérés par eux comme la cause de leurs souffrances. — Langue devenant grisâtre, saburrale, blanchâtre. — Digestions troublées, lentes, lourdes, dilliciles. — Nausées fréquentes, habituelles, s'exagérant dans les crises prolongées de rétention stercorale. Souvent même, vomissements alimentaires ou séreux, mêlés de glaires et de matières bilieuses.

De là, secondairement, état de souffrance générale de l'organisme. Réaction par. ticulièrement marquée tout d'abord sur le système nerveux. — Irritabilité insolite; modifications du caractère; morosité, tristesse ; accès de découragement, de désespoir; quelquefois même idées de suicide. — Et surtout, singulier état moral des malades, signalé par Delpech : « Incapables de toute autre pensée, ils ne sont occupés que de leur état » ; devenus indifférents à ce qui les entoure, à leurs travaux, k leurs plaisirs, à leurs goûts favoris, ils ne sont plus préoccupés que d'une idée unique, celle de débarrasser leur intestin; ils vivent absorbés dans cette idée, dans ce désir, dans cette aspiration, ne pensant qu'à cela d'un bout de la journée à l'autre, «n'ayant plus que cela en tète », comme me l'écrivait un de ces pauvres patients. A la longue, cette situation d'esprit les énerve, les irrite, et ils arrivent à se prendre en dégoût, comme ils croient dégoûter les autres.

Comme conséquence bien naturelle de ces troub]<^s divers, la santé s'altère, et ce que l'on observe alors est ceci : lang'ieur générale de tout l'être, de toutes les fonctions ; — affaiblissement ; — amaigrissement ; — anémie s'accusant par l'ensemble de ses caractères habituels, notamment par l'altération du teint et la décoloration des téguments; — expression souffreteuse, maladive du visage; — bref, détérioration progressive et continue de l'économie.

Dans cet état, la résistance amoindrie de l'organisme peut ouvrir carrière soijt aux causes morbifiques incidentes, soit aux prédispositions pathologiques en puissance. Il n'est pas rare de la sorte que les malades arrivés à ce degré d'affaiblissement contractent quelque affection intercurrente (érysipèle, pneumonie, grippe, choléra, etc.), qui les enlève facilement et rapidement. 11 n'est pas rare non plus que, prédisposés héréditairement ou personnellement à la tuberculose, ils deviennent phthisiqucs et succombent par le poumon. Quelquefois même, sans y être prédisposés, ils aboutissent à la phthisie par le seul fait des troubles nutritifs et de la détérioration organique qui dérive à la fois et d'un état de souffrance continue e d'une suppuration permanente des parois rectales.

•1. Cpur* d« M. FourDier <|sui^)•

Alors que la tuberculose ou les affections incidentes n'entrent pas en scène, l'existence se prolonge davantage, mais elle n'est plus qu'un long supplice. Parfois, le dénouement est précipité par quelque complication locale (telle que péritonite de voisinage, perforation, phlegmon diffus, fusées de suppuration périrectale, etc.), ou par les accidents divers qui peuvent dériver et qui même dérivent fréquemment de l'intervention chirurgicale. Au cas contraire, en l'absence d'incidents surajoutés, la vie se termine lentement par un état pitoyable d'épuisement progres.*^if: inappétence absolue, — intolérance gastrique pour tout aliment; — diarrhée colliqualive, et flots de pus rendus par l'anus ; — dénutrition eOrayante, amaigrissement squelettique ; — sueurs, fièvre hectique ; — finalement, marasme et mort.

Tels sont, Messieurs, les phénomènes qui caractérisent le rétrécissement confirmé, et qui, à moins d'être enrayés dans leur évolution naturelle par l'intervention de l'art, conduisent inévitablement le malade au tombeau.

Variétés. — Comme complément à la description qui précède^ je pourrais actuellement ouvrir un long chapitre aux variétés que comporte la maladie. Il va sans dire, en effet, que les divers symptômes dont nous venons de parler ne se présentent pas dans tous les cas sous une forme invariable et avec une intensité toujours égale. Très-évidemment ils doivent différer et ils diffèrent d'un sujet à un autre suivant des conditions multiples, telles que degré de la stricture, forme, étendue du rétrécissement, âge de la lésion, complications incidentes, hygiène et soins médicaux etc., etc. Mais ce ne sont là que des variétés du plus au moins, et le fond de la symptomalologie reste toujours le même ; ce ne sont là, dirai-je même, que des variétés banales, dont chacun se rend facilement compte et sur lesquelles, en conséquence, il serait superflu d'insister. Les signaler seulement suffira.

Une seule particularité mérite ici une mention spéciale. La voici. Lorsque la région sphinctérienne est respectée par la lésion (ce qui est le cas le plus commun, vous le savez), il ne se produit pas à proprement parler d't/ïcontinence stercorale. Tout au plus arrive-t-il, dans une période avancée, que les malades laissent échapper parfois, accidentellemsnt, quelques fusées liquides, composées soit de sérosité sanio-purulente, soit de matières stercorales délayées. Mais il n'en est plus de même alors que la région sphinctérienne est comprise dans la lésion, c'est-à-dire alors qu'il existe un syphilôme ano-rectal. Dans ces conditions, le sphincter, à moitié paralysé par l'exsudat néoplasique qui l'étreint et Tétouffe, ne contient plus qu'imparfaitement les matières intestinales. Si peu que ces matières deviennent liquides pour telle ou telle raison , elles s'échappent de temps à autre, sans que le malade ait la faculté de les retenir. Presque toujours, du reste, elles ne s'échappent qu'en petite quantité, soit par « fillration insensible ». suivant l'expression d'un de mes malades, soit plus souvent « par fusées ». Tel était par exemple le cas de cette femme dont je vous ai déjà plu.-ieurs fois parlé ; affectée d'un syphilôme ano-rectal qui, partant de la marge de l'anus, remontait à 8 centimètres environ dans le rectum, elle ne pouvait que très-incomplètement retenir ses matières, alors surtout qu'elles étaient liquéfiées par un purgatif ou par 4111 lavement. De temps à autre, elle perdait subitement quelques cuillerées d'un liquide sanieux ou stercoral ; aussi était-elle astreinte à se tenir constamment garnie.

Évolution. — De ce qui précède il résulte que, envisagé au point de vue de

LtCOLE DE MÉDECINE 185

son évolulion générale , le rétrécissement syphilitique du rectum parcourt trois périodes successives, de la façon suivante :

I. Première période, latente ou presque latente, pendant laquelle la stricturc se constitue insidieusement, sans éveiller de douleurs, sans créer de troubles fonctionnels bien appréciables.

II. Seconde période, où le rétrécissement confirmé s'accuse d'abord et ne s'accuse que par des troubles fonctionnels exclusivement /oc«wiC (constipation, difficulté des selles, etc.) ; à cette période, l'état général n'est pas encore touché, la santé reste intacte.

III. Troisième et dernière période, où les troubles fonctionnels locaux retentissent sur l'ensemble de l'organisme, où la santé s'altère et se détériore, où il s'établit en un mot un état général symptomatique de l'affection locale.

Durée. — Quelle durée affecte chacune de ces trois étapes, quelle durée totale aussi mesure l'évolution de la maladie?

I. Pour la première période, impossible de rien préciser, comme vous le savez déjà. Quel temps, en effet, met le néoplasme à infiltrer les tuniques rectales, quel temps demande la transformation de ce néoplasme en tissu fibreux, et quel temps faut-il à ce tissu fibreux pour constituer la stricture par rétraction consécutive, tout cela, nous l'ignorons, ou du moins nous n'avons pas le moyen de l'apprécier exactement. Et pourquoi? Parce que le plus souvent, je vous le répète encore, le début de la lésion nous échappe, comme il échappe au malade tout le premier ; parce que nous n'arrivons jamais à observer la lésion qu'à une phase plus ou moins avancée de son évolution.

Ce que nous savons seulement d'une façon générale , c'est que la constitution du rétrécissement peut être assez rapide, puisqu'il n'est pas rare de rencontrer des strictures rectales déjà bien confirmées à une époque jeune encore de la diathèse, c'est-à-dire après six ans, cinq ans, quatre ans d'infection.

II. La durée de la seconde période est celle qui est contenue dans les limites les plus variables, et cela en raison des conditions multiples qui peuvent modifiera cette époque la marche naturelle de la maladie ; conditions d'ailleurs très-diverses^ les unes simplement relatives à la forme du rétrécissement qui est plus ou moins complet, plus ou moins étroit, etc., les autres relevant des soins pris par les malades, de l'intervention palliative et souvent heureuse de l'art. — Tantôt, en effet, le rétrécissement non traité ou tardivement traité aboutit rapidement à intéresser et à compromettre l'état général. — Tantôt, au contraire, dans des conditions opposées, les troubles fonctionnels qui résultent de la lésion, palliés, amoindris, rendus tolérables, restent, pour un temps plus ou moins long, presque exclusi\ement locaux et compatibles avec un état général assez satisfaisant. — Il est même un certain nombre de cas dans lesquels on a lieu d'être surpris de la conservation longtemps prolongée d'une santé moyenne avec une infirmité aussi grave. C'est ainsi que vous pouvez voir actuellement dans nos salles une malade qui, bien qu'affligée depuis huit ans d'un rétrécissement rectal très-étendu, n'en est pas moins grosse et grasse, joufflue, rosée, très-bien portante en un mot. Cette femme a subi, pour son rétrécissement, trois opérations à quelques années d'intervalle, et n'a guère cessé de se traiter par la dilatation. Nul doute que chez elle l'absence d'accident, généraux ne soit due à l'intervention de l'art. De même, j'ai eu l'occasion de voir

186 L'ÉCOLE DE UrÈDEClNT:.

en ville un malade qui, affecté d'une semblable lésion, « depuis douze à quinze ans » et s'étant toujours assidûment traité par une dilatation non interrompue, présentait un état de santé moyen et ne ressentait aucun trouble général de son rétrécissement.

III. En revancbe, une fois que le rétrécissement a réagi sur l'organisme, les progrès des symptômes généraux sont toujours rapides, si l'art n'intervient pas. Dans l'espace de quelques mois la santé décline visiblement, et le malade marche à grands pas vers la terminaison que vous savez. — L'art intervient-il au contraire, alors les choses peuvent changer de face. Une opération heureuse, levant l'obstacle au cours des matières^ est suivie d'un amendement immédiat des troubles généraux ; les fonctions se rétablissent et la santé se relève. Disons cependant qu'il est rare d'observer une reconstitution franche et complète de la santé. Le plus souvent les malades restent languissants, affaiblis, valétudinaires, souffreteux, et Conservent un malaise local assidu, qui n'est pas sans réagir sur leur état général. Dans ces conditions, la vie, comme nous Tavons vu, peut se prolongt^r encore de longues années, mais seulement au prix d'une surveillance constante et de soins permanents. Le libre cours des matières n'est entretenu que par une dilatation persévérante, et trop souvent même, en dépit de l'hygiène et de la thérapeutrque la mieux observée, la rétraction consécutive du tissu morbide reproduit la stricture, sous une forme et avec des accidents dont l'art n'a plus le moyen de triompher.

Pronostic. — Réserves faites pour certaines formes de strictures valvulaires, limitées, incomplètes, le pronostic du rétrécissement syphilitique est toujours des plus sérieux, des plus graves ; et cela pour plusieurs raisons que voici :

1° Parce que la lésion n'est presque jamais reconnue assez tôt pour qu'il y ait à compter sur une action efficace des moyens purement médicaux ;

2** Parce que, plus tard, à la période de dégénérescence fibreuse, le rétrécissement constitue une lésion dépnilive^ irrémédiable, contre laquelle la médecine reste absolument impuissante, contre laquelle la chirurgie même ne possède que des palliatifs. On a beau faire, on a beau dilater, inciser d'une façon ou d'une autre le rétrécissement, le tissu morbide n'en reste pas moins là, avec ses qualités rélractiles si funestes, et la cure radicale n'est que trop évidemment au-dessus des ressources de l'art. Ces moyens chirurgicaux d'ailleurs ne sont pas sans dangers; quelquesuns constituent des opérations très- sérieuses, où les risques à courir ne sont pas moins nombreux que redoutables.

3* Le rétrécissement est grave enfin parce qu'il comporte des dangers multiples et de plusieurs ordres : dangers de complications locales (phlegmons périphériques, abcès, décollements, fusées, phlébite, péritonite par propagation, par perforation, etc., etc.) ; — dangers de suppuration rectale intarissable, épuisant peu à peu les ressources de l'organisme: — dangers de troubles nutritifs secondaires, aboutissant à détériorer l'économie, et créant un état cachectique à conséquences directes ou indirectes également menaçantes, etc.

Ce pronostic si grave ne s'applique pas, il est vrai, à tous les cas indifféremment non plus qu'à toutes les périodes, à toutes les conditions d'un rétrécissement de forme donnée. Ainsi les rétrécissements valvulaires ou même annulaires sont bien moins sérieux que ceux de forme cylindrique, constituant un long canal fibreux. De même les rétrécissements traités avant la période d'ulcération sont bien autrement accessibleis aux secours de l'art que ceux oii existe une large ampoule supérieure profondément ulcérée, etc.

LtCOLE DE ^lÉDECINE. 1*7

Mais remarquons que le bilan des circonstances favoral)les se trouve singulièrement réduit dans respèce. Car, d'une part, les rétrécissements valvulaires ou annulaires sont bien inférieurs comme fréquence aux rétrécissements cylindriques; et, d'autre part, il est rare qu'on n'ait pas à compter avec la complication de l'ampoule supérieure, laquelle, même le plus souvent, quoi qu'on puisse faire, ne manque guère de s'ulcérer. De sorte qu*en définitive, et tout compte fait, le pronostic comporte presque toujours en pratique, les très-graves périls que nous venons de spécifier.

Diagnoslic. — Le diagnostic comprend ici trois points principaux :

1° Reconnaître Fexistence du rétrécissement;

2® Le rétrécissement reconnu, en déterminer les attributs, les qualités, les particularités cliniques;

o° En déterminer la nature, c est-à-dire, en ce qui nous concerne, spécifier si le rétrécissement est imputable ou non à la syphilis.

Premier point : Reconnaître Vexislence du rétrécissement. — Cela, direzvous peut-être, ne fait pas question ; car, puisque le rétrécissement syphilitique est toujours un rétrécissement inférieur et facilement accessible au doigt, il suffit d'introduire l'index dans le rectum pour sentir ce rétrécissement, pour le constater de la façon la plus nette. Donc, pas d'erreur possible sur ce premier point.

Sans doute, vous répondrai-je. Mais encore, pour sentir le rétrécissement, faut-il introduire le doigt dans le rectum, faut-il toucher. Or, on ne touche pas toujours; on oublie, on néglige de toucher, et alors tout naturellement on méconnaît la lésion.

Reste à savoir pourquoi et comment, en pratique, on omet ou Ton peut omettre l'exploration rectale. Il est à cela plusieurs raisons.

Sans parler même de la répugnance des malades à un examen de ce genre, sans parler des refus qu'opposent parfois certaines femmes à une exploration qui les effraie et de l'utilité de laquelle elles ne se rendent pas compte, le médecin n*est pas toujours suffisamment invité à pratiquer le toucher rectal par les indi* calions qui lui sont fournies ou les symptômes qu'il constate. 11 peut être trompé par les renseignements qu'on lui donne ; il peut prendre le change sur les troubles fonctionnels qui lui sont accusés ; il peut mal interpréter la nature de ces troubles, etc. Rref, pour une raison ou pour une autre, il n'est pas conduit au soupçon d'un rétrécissement rectal, et partant il ne songe pas k explorer le rectum.

Les méprises de ce genre ne sont pas très-rares, Messieurs. Cela, sans doute, on ne le supposerait guère a priori, mais l'expérience l'atteste, et il importe que vous soyez prévenus de la possibilité de telles erreurs. Laissez-moi donc vous dire comment elles se commettent, et permettez-moi d'insister sur ce point plus qu'on n'a -éiiéralcineiit coutume de le faire. C'est là, comme vous allez le voir, affaire de pratique par excellence.

Il est d'abord certains malades qui accusent mal ou qui accusent incomplètement ce qu'ils ressentent. Ils se plaignent simplement et d'une façon vague « de douleurs dans le ventre et les reins », de coliques, de ballonnement, de difficultés de digestion, de malaises généraux ou nerveux, etc., et c'est tout. Pour un motif ou pour un autre, par défaut d'observalioa, par inattention, quelquefois même par scrupules, par décence, par pudeur (cela concerne surtout les femmes)^ ilsne parlent pas du malaise rectal qu'ils éprouvent, non plus que des difficultés spéciales de la défécation. Conséquemment ils égarent le médecin qui les écoute, ou du moins ilsne lui uraissent pas d'indications suffisantes pour le diriger dans la voie du diagnostic

— Des erreurs de ce genre sont surtout facile? à commettre au début de l'affection, alors que les symptômes sont encore dilfns et que la localisation morbide peut échapper au malade. Je serais même tenté de les dire assez communes, car du récit de plusieurs de mes malades (femmes), il ressortait clairement que, dans les premiers temps de leur lésion, elles avaient été traitées comme atteintes d'affections tout-à-fait différentes, telles que dyspepsie, gastralgie, constipation, troubles hystériques ou nerveux, etc. L'une d'elles même avait été envoyée à Plombières! Inutile de dire si elle en revint avec un rétrécissement d'autant mieux accentué.

Le plus habituellement, c'est par la constipation qu'on se laisse donner le change. Les malades se plaignant de selles rares et difficiles, on rapporte ces troubles à une constipation simple, idiopathique ou symptômatique de quelque cause banale, et l'on ne va pas plus loin, l'on ne songe pas à chercher ailleurs l'origine de phénomènes aussi vulgaires, aussi communs, chez la femme en particulier.

En d'autres cas, inversement, mais ceux-ci beaucoup plus rares, on est trompé par un symptôme précisément opposé. Les malades attirant naturellement l'attention du médecin sur ce qui les frappe davantage, accusent des « selles liquides^ diar' rhéiques, muqueuses, glaireuses, calarrhales, sanguinolentes, etc. » On a donc pu croire en pareille occurrence (et l'on a cru parfois, les faits sont là comme témoignages) à l'existence d'une diarrhée dysentériforme.

Mais ce sont là, vous le comprenez de resle. Messieurs, moins des erreurs diagnostiques que des surprises à éviter. Il suffit d'un avertissement pour se garer de telles fautes en pratique.

Il en est de même encore pour Terreur tout aussi fréquente qui consiste à accepter pour « des hémorrhoïdes » des tumeurs constituées par le syphilôme anal- Un simple examen éclaire aussitôt sur la nature réelle de la lésion. Cet examen seulement, il faut que le médecin pense à le pratiquer, et il n'y pense pas toujours, se «onfiant trop facilement au dire et à l'appréciation personnelle des malades.

De là ce précepte, dont il n'y a pas à se départir et que malheureusement on oublie trop en pratique : Dars tous les cas où des symptômes sont accusés vers l'anus ou le rectum, l'indication formelle est de s'assurer directement, par la vue cl même par le toucher au besoin, de Vétat anatomique des parties. — A fortiori ce précepte est-il applicable, si l'on a affaire à des sujets syphilitiques ou pouvant être suspectés de syphilis. Dans ce cas spécial, l'examen direct est indispensable, le toucher même est de rigueur.

C'est pour avoir négligé ce mode d'exploration qu'on a méconnu si souvent à ses débuts le syphilôme ano-rectal ; de cela vous connaissez, parce qui précède, les conséquences déplorables.

Second point : Le rétrécissement reconnu, en déterminer les caractères Des questions multiples se présentent ici à résoudre : quel est d'abord le siège du rétrécissement, quelle région du rectum occupe-t-il ; — quelle en est la forme; csl-il simplement valvulaire, ou annulaire, ou cylindrique ; — quelle en est l'étendue en hauteur; — quel en est le calibre; — quelle épaisseur présentent les parties malades ; — quelle est la rénitence de ces parties ; — n'y a-t-il qu'une slricture ou en existe-l-il plusieurs ; — existe-t-il ou non quelque complication de voisinage? etc., etc..

C'est le loucher rectal qui permet de répondre à ces questions diverses : c'est lui assurément qui, de l'aveu général, constitue la méthode d'exploration la plus simple et la plus sûre.

LtCOLE DE MÉDECINE 189

Au toucher par le rectum il convient d'adjoindre dans tous les cas le toucher par le vagin. Ce double examen est indispensable pour bien apprécier l'état de la paroi reclo-vaginjle et mesurer l'épaisseur du rétrécissement.

C'est seulement dans les cas assez rares où le doigt ne peut pénétrer le rétrécissement de façon à en apprécier la hauteur et le calibre, qu'il est indiqué d'avoir recours à divers instruments, tels que sonde à boule, sonde à sac de baudruche (de Laugier), bougies à empreinte, instrument de M. Pajot, etc., etc. — Mais tout cela, Messieurs, rentre dans le ressort de la chirurgie. Ne dépassons pas nos limites.

Il est cependant un point que chacun de nous doit connaître et sur lequel, en raison de l'intérêt pratique qu'il comporte, j'ai le devoir d'insister près de vous. Le voici : dans la recherche et l'analyse clinique du rétrécissement rectal, il importe toujours d'être sobre de manœuvres ; il faut ne pas employer de violence, ne pas Insister, ne pas forcer y pour pénétrer quand même une slricture qui refuse de se laisser franchir; il faut, en un mol, ne jamais explorer le rétrécissement qu'avec prudence, douceur, ménageT.enls. Et pourquoi? C'est que d'abord un tel examen ne laisse pas d'être péuible pour le malade; c'est qu'il peut irriter le rectum, devenir cause de douleurs, déterminer telle ou telle complication, etc. C'est ensuite et surtout qu'on a vu plusieurs fois des accidents graves, des accidents même mortels (mortels, je répète à dessein), succéder à la simple exploration d'un rétrécissement par le doigt ou par une bougie. Tels sont par exemple, deux cas récemment publiés par MM. Lannelongue (;t Ledentu. Citer les noms de ces deux chirurgiens est assez dire si l'exploration rectale, dans les cas en question, a été pratiquée suivant les préceptes les plus rigoureux de l'art et avec toute la prudence, toute l'habileté désirables. Eh bien, des accidents mortels ne succédèrent pas moins à cette exploration, et cela de la façon suivante :

Dans le premier cas, celui de M. Lannelongue, le simple toucher rectal est pratiqué sur une femme affectée d'un rétrécissement fibreux de nature syphilitique. Presque subitement se produit une phlegmasie péritonéale, bientôt suivie de mort. — A l'autopsie, on trouve une péritonite du petit bassui, et, comme explication de cette péritonite, une poche purjlente péri-rectale, attenante à l'ampoule située audessus du rétrécissement, et perforée sur un point. Très-vraisemblablement cette poche avait été rompU3 par les manoeuvras de rexploration(Gajé.7e des hôpitaux, 1872).

Second cas. Une femme syphilitique, affectée d'un rétrécissement rectal, entre dans le service M. Ledentu. Le doigt ne pouvant pénétrer l'obstacle, une exploralion est faite avec une bougie de gomme élastique. Dès le lendemain, la malade est prise d'une péritonite qui l'enlève rapidement. L'autopsie révèle une perforation intestinale, résultat probable de l'exploration (Pinguet, Thèses de Paris, 187,']).

Jugez, Messieurs, s'il est essentiel de connaître de tels faits pour la pratique.

Troisième point : Déterminer si le rétrécissement est ou n'est pas d'origine syphilitique.

4 vrai dire, cette dernière question n'a pas toujours l'importance qu'on serait tenté de lui accorder, et voici pourquoi.

Dans une période avancée, alors que le rétrécissement est devenu fibreux, il n'y a pas un intérêt majeur à savoir s'il a eu ou non la syphilis pour origine. A cette époque, en effet, le rétrécissement syphilitique n'est plus qu'un rétrécissement comme une fracture n'est qu'une fracture, quelle que soit la cause dont elle provienne. A cette époque, ce rétrécissement est moins une lésion syphilitique que la

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conséquence, le résultat, Taboutissant définitif d'une lésion syphilitique. Qu'il ait dérivé d'une cause spécifique, cela sans doute est curieux à enregistrer et peut avoir à d'autres égards un réel intérêt; mais cela ne fournit plus d'indications particulières, car la thérapeutique spéciale n'a nulle action sur les productions fibreuses qui succèdent soit à des cicatrices d'ulcérations, soit au syphilôme dégénéré. On méconnaîtra à cette époque la spécificité originelle de ce rétrécissement qu'il n'y aurait pas grand mal à cela en vérité, du moins en ce qui concerne le phénomène physique de la stricture.

Mais à une époque antérieure, tout au contraire, le diagnostic de la cause, le diagnostic de la spécificité est d'importance majeure. Car, dans une phase jeune encore de la lésion, on a le droit d'attendre quelque action du traitement antisyphililique, on a le droit d'espérer que ce traitement pourra modifier ou tout au moins enrayer la marche des accidents. A preuve les quelques cas malheureusement bien peu nombreux que je vous ai cités au début de cette conférence, et sur lesquels j'aurai bientôt à revenir.

Or, sur quelles bases peut être établie la spécificité de la lésion ? En quoi et comment un rétrécissement syphilitique du rectum peut-il être différencié d'un rétrécissement d'origine vulgaire ? C'est là ce qu'il nous faut soigneusement rechercher.

Quatre ordres de considérations serviront à ce diagnostic. A savoir :

i° Notion des aniêcédenls. — Souvent en remontant dans le passé, on obtiendra l'aveu ou l'on découvrira le témoignage d'une ancienne syphilis. Rien de semblable évidemment (réserves faites pour le chapitre des coïncidences), si le rétrécissement n'est pas d'origine syphilitique.

N'oublions pas néanmoins que, clans la très-grande majorité des cas, ce son des femmes à qui l'on a affaire pour l'affection qui nous occupe. Or, vous savez que chez la femme les commémorât ifs syphilitiques font bien plus souvent défaut que chez l'homme, et cela pour nombre de causes que je n'ai plus à vous dire.

2° Signes actuels de syphilis. — Considération très-significative assurément au point de vue diagnostique, mais dont on n'a qua raremiint l'occasion de tirer profit. Sur la plupart des malades, en effet, le rétrécissement existe 5ew/, sans autre accident diathésique contemporain. Parfois cependant on l'a vu coexister avec telle ou telle manifestation spécifique, alors surtout qu'il s'était produit à une période peu avancée de la diathèse, c'est-à-dire à la période où la syphilis est volontiers prodigue de lésions. Exemple cette malade de M. Verneuil, dont je vous entretenais il y a quelques inslants. Exemple aussi cette autre malade que je vous ai citée plusieurs fois comme affectée d'un syphilôme ano-reclal d'una étendue considérable; cette femme, à l'époque où je la vis, présentait plusieurs groupes de syphilides gommeuses sèches sur le front et les avants- bras.

S** Caractères propres de la lésion. — Le rétrécissement syphilitique ne possède, il est vrai, aucun attribut propre, qui suffise à le différencier ip.^o facto des rétrécissements d'autre nature. Cependant, il se présente avec certains caractères qui, sans être absolument distinctifs, ne laissent pas de lui imprimer une allure quelque peu particulière. Ainsi :

L C'est d'abord, comme nous l'avons vu, un rétrécissement inférieur du rectum, se localisant aux parties loul-à-fait inférieures de l'intestin, et occupant de préféi^ee :soit le 'poiiù de féumon des cégions sphiactérienne et ampullaire, soit les

portions les plus basses de cette dernière région. C'est donc toujours, dans tous les cas, un rétrécissement accessible au doigt. « Il n'est pas d'exemple, a pu dire avec juste raison M. le D'" Godebert, de rétrécissement sypbilitique commençant k plus de 8 centimètres au-dessus de l'anus. »

Par ce caractère, comme je vous l'ai fait remarquer déjà, le rétrécissement syphilitique se différencie h la fois et du rétrécissement dysentérique et du rétrécissement cancéreux.

IL C'est, au moins pour un certain nombre de cas, un rétrécissement remarquable à la fois par son étendue et sa disposition régulière. Je m'explique. Assez souvent, il affecte l'intestin dans une hauteur de 4, 8, 6, voire 7 et 8 centimètres^ et simultanément il l'affecte en le constituant dans toute cette étendue à l'état de cylindre régulier^ en l'infiltrant uniformément sur toute sa circonférence. — Cela ne s'observe guère au même degré dans les rétrécissements d'autre nature.

IlL C'est un rétrécissement généralement lisse, égal de surface, non bosselé, non marronne, modifiant peu ou ne modifiant pas la direction du rectum. Tout autre est, par exemple, le rétrécissement cancéreux, remarquable par ses bosselures, ses irrégularités de surface, ses inégalités d'épaisseur, comme aussi par les déviations, les inflexions qu'il imprime à l'intestin.

IV. Ce qui mieux encore peut servir à démontrer la spécificité de la lésion, c*est la coexistence de ces petites tumeurs anales ou péri-anales généralement connues sous le nom de « condylomes. » Ces condylomes, tels du moins que je vous les ai décrits en vous parlant du syphilôme anal, constituent dans l'espèce un signe presque absolument pathognomonique ; sauf possibilité bien improbable d'associations morbides in situ ; ils attestent d'une façon non équivoque la nature syphilitique des lésions rectales concomitantes. Mais c'est là un signe qui fait souvent défaut, le sypbilôme anal ne s'ajoutant au syphilôme rectal que dans un certain nombre de cas assez restreint.

4° Exclusion des autres causes possibles de rétrécissement. — Les signes qui précèdent constituent ce qu'on pourrait appeler le diagnostic direct de la spécificité. Ils doivent toujours, dans un examen complet, être confirmés, corroborés par un autre procédé d'investigation, à savoir par la recherche et l'exclusion de toutes les autres causes susceptibles de déterminer une coarctation rectale.

Or, ces causes (à parler seulement ici de celles qui ont leur origine dans les parois mêmes du rectum) sont vraiment peu nombreuses. Quand on a cité les traumatismes, la rcctite dysentérique et le cancer, ou a tout dit. Si bien qu'après exclusion de ces trois ordres de causes et parle fait même de leur élimination, la syphilis reste la seule origine possible ou probable de la lésion. (J'omets à dessein dans cette étiologie les influences pédérastiques, dont je me réserve de vous parler plus tard).

Des trois causes précitées, deux sont faciles à juger et à exclure du premier coup. Les traumatismes d'abord sont excessivement rares et se rattachent b, des incidents sur lesquels on sera immédiatement édifié. De même pour la dysenterie affection aiguë, douloureuse, grave, souvent longue, et pour toutes ces raisons difficilement effaçable du souvenir, il me semble d'ailleurs, autant que j'en puisse, juger, qu'on a singulièrement exagéré la fréquence du rétrécissement dysentérique. On parle beaucoup de ce rétrécissement, et on ne les constate que très-rarement. Je déclare n'en avoir observé qu'un seul cas pour ma part, et dans ce cas la

(,1) Cours de M. Fournier (suite).

lésion était trts-dlffcrente du rétrécissement syphilitique comme siège, comme forme, comme étendue, comme constitution analomique générale. Il est vrai qu'à Paris nous ne sommes guère en situation de bien connaître la dysenterie et d'en apprécier les fréquences sur l'intestin.

Ces deux exclusions faites, reste le cancer. Or, avec le cancer, nous voici arrivés au point essentiel de la question, au diagnostic véritablement pratique, à celui qui se présente à instituer dans tous les cas et qui doit être sérieusement examiné.

Cliniquement, en effet, le cancer rectal, dans ses différentes variétés, se rapproche du rétrécissement syphilitique par de nombreuses analogies de symptômes. Comme ce dernier d'abord, il crée ou peut créer à certaine période de son développement une obstruction intestinale, laquelle s'accuse par ses phénomènes habituels, phénomènes de tous points identiques avec ceux que nous avons décrits précédemment. Comme le rétrécissement syphilitique, de plus, il donne au toucher la sensation d'un néoplasme résistant, dur, étendu, étalé sur une large surface et sur une hauteur variable, faisant saillie dans l'intestin, altérant la forme de l'organe et en diminuant le calibre. Comme le rétrécissement syphilitique, il affecte une marche souvent assez lente, et n'exerce d'abord que peu de réaction sur l'état général, etc., etc. Aussi, pour ces raisons et d'autres encore, n'est-il pas étonnant que le rétrécissement cancéreux ait été confondu plus d'une fois en clinique avec le rétrécissement d'origine siphilitique. Nos pères ne l'en distinguaient pas ; à preuve ce terme de « squirrhositates » sous lequel ils décrivaient en groupe toutes les lésions « calleuses » du rectum. Et de nos jours même cette confusion n'a pas toujours été évitée ; de cela témoigneraient au besoin de nombreux exemples.

L'erreur assurément n'est pas possible à commettre alors qu'on a affaire à un cancer en voie avancée d'évolution. A cette période, en effet, le cancer se caractérise nettement, sans parler des symptômes généraux de cachexie spéciale, par tout un ensemble de signes que fournit le toucher, à savoir: grosse tumeur intestinale, très-inégale de surftice, iDOSselée, marronnée, déviant fortement et quelquefois en divers sens la direction du rectum ; — tumeur de consistance inégale, très-dure en certains points, moins dure sur d'autres, sur d'autres encore molle et fongueuse ; — tumeur ulcérée par places, végétante, anfractueuse, saillante ici, et là excavée, t rentrante » ; — tumeur saignant avec la plus grande facilité, saignant au moindre attoucbement (ce que ne fait pas le rétrécissement syphilitique) ; — tumeur enfin sécrétant en abondance un ichor dilfluent, sanieux, d'une fétidité particulière, etc., etc.

Mais les mêmes signes n'existent plus à une période moins avancée, et c'est avec le cancer jeune^ c'est surtout avec le cancer non encore ulcéré, que le rétrécissesement syphilitique pourrait être confondu. Voyons quels caractères serviront à l'en distinguer.

Le rétrécissement syphilitique n'est guère rien autre qu'un rétrécissement. Le cancer est avant tout une tumeur, et pour lui la stricture n'est qu'un incident accessoire, secondaire. De là, en clinique, certaines différences que voici.

Le rétrécissement se présente sous la forme d'un anneau ou d'un cylindre fibreux ; il se borne à épaissir et à indurer les tuniques du rectum, sans constituer de ^M7>i^wr à proprement parler. Le cancer, inversement, est plus riassif ; il constitue toujours une tumeur, dans la stricte acception du mot, tumeur quelquefois volumineuse et très- différente alors de ce qu'est un rétrécissement pur et simple, d'autres

fois moindre, moyenne, petite même, mais ne donnant pas moins au loucher la sensation d'un néoplasme plus important, plus distinct, plus ramasse, plus globuleux que ne l'est jamais le syphilùinc. — Notons immédiatement ici un détail de haute importance. A la tumeur principale qui constitue le cancer s'ajoutent quelquefois d'autres petites tumeurs tubéreuses, disséminées au voisinage. L'existence de ces tubérosités satellites est un excellent signe de spécificité cancéreuse.

Je vous disais à l'instant que la stricture rectale n'était qu'un incident, un épiphénomène, une complication pour le cancer. La preuve en est qu'il existe parfois sans déterminer de rétrécissement, et cela même avec un développement plus ou moins considérable. — D'autres fois, inversement, il produit des coarctations rectales bien plus complètes, bien plus étroites, que celles du syphilôme. C'est ainsi qu'on l'a vu réduire le calibre de l'intestin au diamètre d'une paille, ce que ne fait jamais la syphilis. — D'autres fois encore il obstrue plutôt qu'il ne rétrécit le rectum, en le comprimant, en le déviant, en l'aplatissant.

Le rétrécissement cancéreux est en général irrégulier, bosselé, marronne ; le plus souvent il n'occupe que d'une façon inégale les divers segments de la circonférence du rectum; parfois il infléchit fortement en tel ou tel sens la direction de l'intestin. — Tout au contraire le rétrécissement syphilitique est relativement égal et lisse de surface ; il est aussi plus régulier comme disposition sur le pourtour du rectum, qu'il étreint à la façon d'une virole ou qu'il transforme en un cylindre rigide ; jamais enfin il ne lui imprime de déviations comparables à celles que peut produire le cancer.

Le rétrécissement syphilitique est une lésion fixe, qui ne se propage pas aux organes voisins. — Le cancer rectal est une lésion qui s'irradie quelquefois, qui peut envahir la cloison recto- vaginale et se porter jusque sur l'utérus.

Enfin, en certains cas, l'évolution morbide suffit à constituer le diagnostic. Le rétrécissement syphilitique est susceptible d'une marche lente, presque chronique. On a rencontré parfois des lésions de cet ordre qui (traitées, il est vrai) remontaient à cinq, huit, dix, douze ans d'origine. — Le cancer est plus aigu, relativement au moins, et se termine à bien plus rapide échéance II ne dure jamais ce que peut durer le rétrécissement. Conséquemment, alors qu'on a alfaire à une stricture rectale de début éloigné, de début remontant, à 5, 8, 10, 12 années, on est autorisé très-légitimement, par le seul fait de la durée, à mettre le cancer hors de cause comme origine possible de la lésion.

Grâce à ces considérations diverses, le rétrécissement syphilitique peut être différencié du cancer d'une façon scientifique et sûre dans la très-grande généralité des cas. Sans doute, ce diagnostic offre parfois des difficultés réelles ; sans doute même on a cité quelques faits dans lesquels des médecins ou des chirurgiens éminenls ont du renoncer pour un temps à émettre un jugement formel sur la nature d'une coarctation rectale. Mais ce ne sont là, disons-le bien, que des cas rares, très-rares, relativement à ceux dans lesquels un examen attentif éclaire soit immédiatement, soit à court délai, sur la qualité des lésions.

Un dernier point, et celui-ci tout spécial me reste à discuter comme complément des questions diagnostiques ou pathogéniques qui nous ont occupés jusqu'ici.

Le temps n'est pas très-éloigné de nous où le rétrécissement syphilitique était presque unanimement considéré comme une affection honteuse, résultant d'habitudes contre natui'e, résultant — disons le mot — du vice pédérastique ou sodomique.

Pour en citer une preuve, Delpech par exemple^ Delpech, ce chirurgien si jastementcélèbre et généralement si judicieux dans ses appréciations, considérait le rétrécissement syphilitique comme le résultat d'une « inoculation » par lanus ou par le rectum. Il étail douteux pour lui, dit-il en propres termes, qu'une telle lésion « pût dépendre quelquefois de l'infection générale opérée par d'autres voies.* Donc, à ses yeux, tout rétrécissement syphilitique du rectum était un témoignage évident de contamination sodomique.

De nos jours encore cette opinion a survécu. Elle survit d'abord chez les gens du monde pour lesquels toute lésion anale ou rectale est matière à suspicion. Chaque fois qu'entre gens du monde il est question d'une maladie de ce genre^ tout aussitôt les propos calomnieux- vont leur train. Souvenez-vous de ce qui s'est produit il y a quelques mois, alors qu'un homme bien connu succombait à un carcinome rectal; il était bien rare que les plaintes émises sur son sort ne fussent pas accompagnées de quelque insinuation malicieuse. Mais il y a plus. Quelques médecins, même parmi nos contemporains, ne se sont pas soustraits à ce préjugé, et pour eux le rétrécissement rectal syphilitique ne laisse pas de donner lieu à de sérieux soupçons.

Or, sachez-le bien. Messieurs, rien de moins fondé, rien de plus anti-clinique, qu'une telle pathogénie imposée au rétrécissement rectal de la syphilis. Ce rétrécissement n'est rien moins que le témoignage d'une infection locale. Il ne résulte pas plus d'une infection locale que les accidents de même ordre et de même nature qui se développent dans le testicule ou le foie. Si l'on veut qu'il soit la conséquence d'une inoculation directe, il faudrait vouloir aussi, pour être logique, que la sclérose testiculaire et la sclérose hépatique dérivassent d'une infection locale, absurdité telle qu'il ne se trouverait personne pour la soutenir. D'une part, comme vous le savez déjà par ce qui précède, il n'est pas une seule observation sérieusement étudiée qui démontre la réalité d'un rétrécissement rectal consécutif à une inoculation directe. Et d'autre part, il n'existe pas plus de faits pour établir qu'une contamination originelle par l'anus ait favorisé, incité plus tard le développement d'accidents tertiaires dans le rectum. Quel rapport d'ailleurs pourrait-il exister entre le chancre, exorde de la diathèse, et le rétrécissement qui suit le chancre à 5, 10, 15, 20, 25 ans d'échéance ?

Je ne dis certes pas que l'excitation rectale, résultant de rapports contre nature, ne puisse être un appel, une provocation, pour les manifestations tertiaires du rectum, tout comme le labacest, de notoriété commune, un appel pour les manifestations secondaires de la bouche. Mais ce que j'affirme, c'est que le rétrécissement rectal rCa pas besoin de cette excitation pour se produire, qu'il se produit sans elle, et conséquemment que le fait d'une lésion rectale syphilitique d'ordre tertiaire, telle que la sclérose, n'implique en rien des habitudes honteuses comme raison éliologique.

En un mot, le rectum le moins suspect, le rectum le plus honnête — passez-moi l'expression — est exposé, par cela seul que l'économie est en puissance de syphilis, à devenir le siège d'un rétrécissement syphilitique. Et, conclusion finale ii laquelle je voulais aboutir, les soupçons fréquemment émis sur l'origine de cette atiection sont absolument illégitimes, sinon toujours, au moins dans l'énorme majorité des cas ; rien ne les justifie scientifiquement.

Traitement. — Un point essentiel domine tout l'exposé qui va suivre. Spccifionsle donc tout d'abord.

Le traitement anfisyphilitique a exerce aucune influence curative sur le rétrécissement syphilitique confirmé.

C'est là ce dont témoignent quantité d'observations des plus autbentiques. C'est là un fait sur lequel l'accord n'est que trop unanime, et ce fait contraste assez avec l'action si généralement effîcace, si merveilleusement puissante, de la médication spécifique sur les autres accidents de la diathèse, pour mériter une mention toute spéciale.

Jamais, je le répète, un rétrécissement rectal d'origine syphilitique n'a été guéri par le mercure ou l'iodure , non plus que par ces deux remèdes associés. Or, cette impuissance de la médication spécifique a été interprétée dans un sens qu'elle ne comporte pas. Quelques médecins en ont conclu que le rétrécissement reclal « prétendu syphilitique » n'était pas syphilitique en réalité. « Puisque ce rétrécissement, ont-ils dit, ne guérit pas par les agents spécifiques de la syphilis, c'es^ donc qu'il n'est pas d'essence syphilitique ». Mauvaise interprétation, Messieurs, raisonnement faux de tout point. Sans doute, le rétrécissement syphilitique ne guérit pas par les mercuriaux ou l'iodure ; mais cela ne signifie en rien qu'il ne soit pas syphilitique. D'une part, en effet, le traitement spécifique, bien malheusement, n'a pas pour mission de guérir tout ce qui est spécifique ; ses détracteurs seuls lui prêtent cette prétention, afin de se faire la partie plus belle. Si puissant qu'il puisse être, il n'est pas tout-puissant, nous ne le savons que trop, et multiples sont les cas qu'il trouve rebelles. D'autre part, ce n'est pas, dans l'espèce, contre un accident syphilitique que vient échouer ici le traitement. Comme je vous l'ai dit déjà, le rétrécissement qui dérive de la syphilis est bien moins une lésion syphilitique que la conséquence ultime d'une lésion syphilitique, tout comme une cicatrice est la conséquence ultime d'une plaie. Devenu fibreux, transformé en sclérose rétractile, ce rétrécissement est, par rapport à l'ulcération ou au syphilôme dont il provient, ce qu'est la cicatrice du foie par rapport à l'hyperplasie gommeuse dont elle dérive, ce qu'est le testicule fibreux et atrophique par rapport à l'infiltration conjonctive qui constitue la sarcocèle. Toutes ces lésions dégénérées ne sont plus, ne sauraient plus être justiciables de la médication antisyphilitique ; ce qui n'empêche qu'elles n'aient eu une origine syphilitique, qu'elles ne se soient développées à l'occasion et par le fait de la diathèse.

De cela, d'ailleurs, voici la preuve dans un second fait non moins important à bien établir

Si le rétrécissement syphilitique, à l'état fibreux, n'est en rien influencé par le traitement spécifique, il n'en est pas de même des lésions qui le précèdent et le préparent. Celles-ci, c'est-à-dire les hyperplasies rectales originelles, sont accessibles à l'action du traitement antidiathésique ; celles-ci peuvent être modifiées par le mercure et l'iodure. C'est là ce qu'on ne sait pas assez; c'est là même ce qu'on a nié. Et j'appelle toute votre attention sur ce point, Messieurs, parce qu'il s'y rattache en pratique, comme bien vous le pensez, un intérêt considérable.

Plusieurs fois déjà, on a vu des lésions syphilitiques rectales en voie de constituer un rétrécissement, c'est-à-dire ayant déjà épaissi, induré le rectum, et diminué le calibre de cet intestin, plusieurs fois, dis-je, on a vu ces lésions rétrocéder sous

l'influence du traitement spécifique, tout au moins être enrayées, arrêtées dans leur évolution, et somme toute ne pas aboutir aux conséquences irrémédiables de la stricture fibreuse, définitive. Exemples :

Vidal (de Cassis) a relaté le fait suivant : « Une malade de Lourcine portait a une induration rectale qui avait considérablement rétréci le rectum et surtout « l'anus. Là étaient des bosselures, des tumeurs d'une dureté extraordinaire qui, « entourant l'anus, semblaient prolonger le rectum en dehors, (ne reconnaissez- « vous pas là. Messieurs, les lésions constitutives du syphiiôme anal? ; après avoir « administré un traitement mercuriel méthodique, j'extirpai les tumeurs qui bor- « daient l'anus, ce qui me permit l'introduction de mèches dont j'augmentai pro- « gressivement les diamètres, et j'obtins ainsi, par la combinaison du traitement « général, de l'extirpation et de la compression, une cure complète. »

M. Godebert cite, dans sa thèse, deux cas de rétrécissement rectal qui furent très-notablement amendés par l'emploi combiné des spécifiques et de la dilatation progressive. Dans l'un, il est dit que « sans le moindre doute, les parois indurées du rectum avaient gagné en souplesse à la suite de ce traitement, et que des canules de 2 centimètres de diamètre passaient très- facilement à travers la stricture, où tout d'abord l'on n'avait pu faire pénétrer qu'une canule d'un demi-centimètre. » — L'autre cas est relatif à un rétrécissement cylindrique qui, traité par le mercure, l'iodure et les mèches enduites d'onguent napolitain, fut amendé à ce point, dans l'espace de quelques mois, que lors de la sortie du malade, « le calibre des matières fécales était revenu presque à Tétat normal, la défécation était beaucoup moins pénible, et la coarctation rectale avait disparu en grande partie. » Seule, la suppuration persistait.

M. A. Guérin paraît avoir obtenu un succès de ce genre par l'administration de l'iodure de potassium, dans un cas de « rétrécissement en voie de formation, avec épaississement et ulcération de la muqueuse. »

Enfin, je vous rappelle qu'en deux cas dont il a été fait mention précédemment, j'ai vu le syphiiôme rectal, non pas guérir assurément, mais rétrocéder, s'amoindrir comme étendue et comme volume, se résorber partiellement, et en définitive (cela est l'essentiel dans l'espèce) ne pas aboutir à la stricture fibreuse rétractile, qui constitue ici le véritable danger de la lésion.

Sans doute, de tels faits sont bien peu nombreux, je dirai même sont exceptionnels. Mais il est une raison à leur rareté, raison que vous savez et qui domine toute celte histoire pathologique; c'est que, vu son caractère d'indolence et d'insidiosité, le syphiiôme rectal n'est presque jamais reconnu qu'au-delà de l'époque où le traitement spécifique pourrait avoir prise sur lui. Si rares qu'ils soient cependant, les cas que je viens de vous citer ne démontrent pas moins d'une façon péremptoire ce fait essentiel, très -important pour la pratique, à savoir: que les lésions constitutives du rétrécissement rectal hyperplasique sont susceptibles, à une époque jeune encore de leur évolution , d'être heureusement influencées par V administration des spécifiques.

Gela posé, ce qui me reste à dire du traitement applicable au rétrécissement 'confirmé se réduit tout naturellement à peu de chose; car en dépit de son origine spécifique, ce rétrécissement ne comporte plus à une période avancée que les indications communes aux coarctations rectales de tout genre.

Qu'à celte époque cependant on prescrive encore, comme essai, et pour ne rien négliger, la nicdicalion anlisypliililique, cela est certes bien légitime, et je n'y vois nul inconvénient. Je dirai plus, cela est indiqué dans de certaines conditions, alors par exemple que la lésion semble n'être pas très-ancienne, alors que l'origine en reste indéterminée, alors qu'on a affaire à un malade qui n'a subi jusqu'alors aucun traitement. Pratiquement, en effet, il est impossible de déterminer l'époque précise à laquelle un néoplasme spécifique cesse d'être accessible aux agents spécifiques. Et alors, dans le cloute, on est conduit à prescrire le traitement de la diatbèse, quand bien même on préjuge ne devoir en obtenir aucun succès.

En pareille occurrence, toutefois, il importe de ne pas trop insister sur l'emploi de moyens dont il n'y a, suivant toute vraisemblance, rien à attendre, et surtout ne pas subordonner à une thérapeutique illusoire les seules méthodes qui puissent être d'un secours utile au malade, c'est-k-dire les méthodes chirurgicales.

Devant un rétrécissement confirmé, en effet, c'est à la chirurgie que revient le premier rôle. La médecine impuissante, ne disposant d'aucun remède capable de modifier une lésion accomplie, la médecine, dis-je, doit s'eff"acer. Tout ce qu'on peut lui demander, c'est de satisfaire aux deux indications suivantes :

1** Surveiller l'état général, pallier les troubles fonctionnels qui sont la conséquence de l'obstruction intestinale, et surtout soutenir les forces. — C'est dans ce but qu'interviendront utilement les divers agents de la médication tonique : huile de foie de morue, quinquina, amers, arsenic, bains sulfureux, hydrothérapie modérée, etc., etc. Les ferrugineux devraient également trouver ici leur place; mais l'action astringente, constipante, qui leur est habituelle, les rend plus nuisibles qu'utiles dans ce cas particulier.

2" Favoriser, dans la mesure du possible, la régularité des selles. — Pour cela^ surveiller avant tout l'hygiène alimentaire. Proscrire les aliments reconnus c échauff^ants ». Proscrire de même, dans une intention autre, les aliments à influence diarrhéique, en raison de leur influence irritante sur l'intestin. Recommander les aliments qui satisfassent à la double condition d*être puissamment nutritifs et de laisser peu de résidus stercoraux (viandes, purée de viande crue, œufs, laitage, etc.).

Cependant, en dépit de tous les soins, la constipation est inévitable. Que faire contre elle, médicalement?

Les lavements sont utiles, en délayant les matières et en leur permettant de franchir, sous forme liquide, l'obstacle intestinal. Inoff'ensifs d'autre part, ils peuvent toujours être prescrits. Mais ils ne sont pas toujours efficaces. A une époque avancée de la maladie, souvent ils sont rendus tels qu'ils sont pris, alors même qu'on les additionne de substances propres à exciter l'intestin. Quelquefois, ils ne franchissent même pas la stricture, à moins d'être portés sur un point élevé de l'intestin par une longue canule. — Les douches rectales beaucoup moins pratiques, ne sont guère plus efficaces que les lavements simples, et peut-être ne seraient-elles pas sans dangers sur un intestin à parois ulcérées, amincies, facilement perforables.

Vient une question plus délicate. Que valent ici les purgatifs, dont malades et médecins font un usage très-fréquent, souvent même un abus véritable?

Distinguons Vindication d'urgence de l'administration habituelle des purgatifs comme méthode désobstruante. L'indication d'urgence est formelle et s'impose sans

discussion. Voici un malade qui n'est pas allé à la selle depuis un temps plus ou moins long; il souffre, il a le ventre ballonné, il commence à éprouver des nausées, etc. ; les lavements n'ont rien produit. Dans ce cas, il n'y a pas à balancer; il faut soulager ce malade au plus vite ; les purgatifs en fournissent le moyen ; les purgatifs doivent être prescrits.

Mais tout autre se présente l'administration des purgatifs comme méthode habituelle. Celle-ci, irrationnelle, en principe, est condamnée par l'expérience. Les purgatifs d'abord ne sont que des palliatifs provisoires, qu'il faut incessamment renouveler pour en obtenir un effet constant. En second lieu, ils vont droit à rencontre du but qu'on se propose, car ils constipent par réaction. De plus, prodigués à Tinfini, ils entretiennent vers Tinteslin une irritation continue. Finalement, ils affaiblissent l'organisme à la longue, comme autant de saignées séreuses.

Il convient donc de n'user des purgatifs qu'avec réserve et en vue d'indications précises. Il est en outre un choix à faire parmi eux, alors qu'on est forcé de les mettre en œuvre. Congestionnant la muqueuse rectale, les drastiques doivent être écartés. Les purgatifs salins ont l'inconvénient deconstiper par réaction. Les laxatifs sont impuissants, etc. Par expérience, c'est l'huile de ricin qui agit le mieux ici. Il suffit de la donner à petites doses pour obtenir un effet de dilution sur les matières, en évitant de fatiguer les organes digestifs.

Mais ne perdons pas de vue que les véritables méthodes désobstruantes, dans le cas qui nous occupe, sont exclusivement celles qui s'attaquent à l'obstacle intestinal. Ces méthodes relèvent de la chirurgie. Elles se divisent naturellement en deux groupes.

Les unes se proposent de rétablir le cours des matières par une dilatation progressive de Tinteslin, sans effusion de sang.

Les autres sont des opérations sanglantes, qui élargissent le calibre du rétréoissement, en incisant ce rétrécissement ou en incisant même toute l'épaisseur des parois rectales {rectotomie interne, rectotomie externe, rectotomie linéaire, etc.

Il ne m'appartient pas, Messieurs, de vous exposer ici les indications de ces diverses méthodes, ni le manuel opératoire qu'elles comportent, ni les aviîntages ou les inconvénients qui se rattachent à chacune d'elles. Ceci est affaire^ de chirurgie pure, et je me garderai de m'aventurer sur un terrain qui n'est plus le mien. Je vous renvoie à qui de droit pour la discussion de ces points spéciaux-.

D'une façon très-générale, simplement, et comme complément nécessaire à J étude qui précède^ je vous indiquerai les conclusions auxquelles ont abouti les praticiens les plus autorisés relativeuient à ce dernier ordre de questions.

Un premier point, sur lequel malheureusement on n'est que trop d'accord, c'est qu'aucune méthode, aucune opération ne fournit une cure radicale du rétrécissement syphilitique confirmé (réserve faite pour certains rétrécissements bénins, incomplets, limités).

Second point : les méthodes dites sanglantes, si rationnelles qu'elles soient, si simples et si expédilives qu'elles puissent paraître, exposent à des dangers sérieux, parfois môme à des dangers de mort rapide. — Conséquemment, il ne faut s'y résoudre que sur des indications urgentes, dûment établies de par les caractères de la lésion et de par l'insuffisance notoire d'autres méthodes moins périlleuses.

Troisièmement : la dilatation lente et progressive n'offrant pas de dangers com-

parables, constituant une méthode asssz généralement inoffensive, et suffisant d'ailleurs, en un certain nombre de cas, à rétablir le cours des matières, se présente naturellement comme la méthode à expérimenter tout d'abord, sauf indications contradictoires.

Donc, en général, et, je le répète, sauf indications contradictoires tirées de Tétroitesse excessive du rétrécissement ou de la nécessité urgente de soulager à bref délai des phéno mènes menaçants de rétention stercorale, cent par la dilatation quil convient d'inaugurer le traitement. Cela, le bon sens le dit; l'expérience confirme et justifee cette conduite.

Après un certain temps d'essai, cette méthode est jugée par le résultat obtenu, et il devient évident que de deux choses l'une :

Ou bien la dilatation s'est montrée suffisante pour rétablir les fonctions, pour les rétablir au moins dans la mesure où il n'y a pas menace pour la santé ; les accidents de rétention stercorale sont conjurés^ et partant il n'y aurait nulle raison de recourir à une autre méthode.

Ou bien la dilatation est restée insuffisante, soit que la méthode n'ait pu être rigoureusement appliquée en raison des accidents qu'elle détermine parfois (douleurs, inflammation locale, spasmes^ symptômes nerveux, etc.), soitmême qu'appliquée suivant toutes les règles elle ait laissé subsister les phénomènes de stricture avec les conséquences qui en dérivent. Dans ce cas, l'indication est formelle; il y a nécessité évidente de renoncer à ce qu'on appelle les « moyens de deuceur » et d'en appeler à une méthode plus radicale. Si grave qu'elle puisse être, une opération est indispensabkt et il y a même avantage à ce qu'elle soit pratiquée le plus tôt possible, avant que l'état général ne soit sérieusement compromis.

Fréquemment, il faut le reconnaître, les malades sont forcés d'en arriver là, après insuccès manifeste de la méthode dilatatrice. Assez nombreux néanmoins, et plus nombreux qu'on ne le croit généralement, sont les cas où la dilatation rend inutile le recours à une opération sanglante. Sans doute la dilatation ne guérit pas (quelle méthode guérit ici?); sans doute elle n'est que palliative, mais elle amc'ûdrit les troubles fonctionnels, elle prévient les complications, et somme toute, elle permet de vivre. J'ai déjà rencontré pour ma part plus d'une demi- douzaine de malades qui, traités exclusivement par la dilatation, supportaient sans troubles généraux, et cela depuis 6, 8, dO années, des rétrécissements rectaux d'un calibre assez étroit.

Il iaut dire à la vérité que, pour donner des résultats satisfaisants et surtout durables, la dilatation doit être assidue, quotidienne d'abord, et plus tard très-fréquemment répétée. Il faut dire aussi qu'elle doit être continuée indéfiniment, toute la vie. Elle constitue donc un assujettissement des plus pénibles. Cependant, heureux encore seront les malades, s'ils peuvent échapper à ce prix soit aux conséquences inévitables et mortelles de l'infirmité qu'ils portent, soit aux risques inséparables d'opérations plus radicales, mais bien autrement périlleuses.