partie de la vulve
L'étendue moyenne de ces lésions peut être comparée à une pièce de 50 centimes ou à une amande. Il n'est pas rare, cependant, qu'elles soient plus considérables. Il n'est pas rare non plus, alors, qu'elles soient multiples, qu'elles se réunissent, qu'elles se fusionnent de façon à constituer de très-larges plaques ou bandes ulcéreuses. Dans ce dernier cas, elles sont souvent remarquables, comme sur cette pièce (pièce n° 131 du Musée de Lourcine) par leurs contours sinueux, ondulés, polycycliques.
Par elles-mêmes, ces ulcérations ne sont pas douloureuses. Mais elles ne tardent pas à* le devenir dès qu'elles sont excitées, et elles ne manquent guère d'être excitées dans la plupart des cas par des influences diverses, les unes auxquelles elles ne sauraient échapper, les autres imputables au fait des malades : contact de l'urine, des règles, des sécrétions vaginales, frottements dans la marche, défaut de pansements, incurie , malpropreté, fatigue, danse, et même coït, etc. Sous l'action de telle ou telle de ces causes irritantes, elles s'enflamment, deviennent sensibles, prurigineuses, douloureuses, et subissent des complications identiques à celles dont je vous ai longuement parlé à propos des syphilides secondaires. C'est dans les cas de ce genre qu'elles arrivent à rendre la marche difficile ou même à exiger le repos.
Non traitées, elles persistent, s'accroissent, s'enflamment, et finissent par amener, bon gré mal gré, les malades à l'hôpital après un certain temps. Traitées, elles sont, en général, assez rebelles et exigent toujours deux à trois semaines au minimum pour se cicatriser. J'en ai même vu résister à toute thérapeutique pendant six semaines, deux et trois mois. Elles contrastent en cela avec la bénignité et la curabilité bien connues des syphilides érosives ou papulo-érosives de la période secondaire.
II. Relativement à la forme ulcéreuse qui s'observe de préférence à une période assez jeune de l'étape tertiaire, la forme gommeuse dont il nous reste à parler est assez tardive et constitue un accident tertiaire proprement dit.
Les lésions de ce second groupe se présentent sous deux variétés d'inégale fréquence :
1^ Variété nodulaire ou circonscrite ;
2^ Variété diffuse ou gomme infiltrée.
1° La première est constituée par de petites tumeurs isolées, bien distinctes, bien circonscrites, qui se produisent sur diverses régions de la vulve, sous forme ou de nodules pisiformes, arrondis, ou de plaques aplaties en amande.
De même que toutes les gommes, ces petites tumeurs, originairement solides, se ramollissent à un moment donné, s'ouvrent, et déterminent des ulcérations creuses, taillées à pic, bourbillonneuses de fond, d'une étendue proportionnelle à celle du néoplasme initial.
Cette première forme est assez rare, et dans la grande généralité des cas les gommes vulvaires se présentent sous un autre aspect qui est le suivant :
â"" Gomme diffuse, gomme infilirée. — Ici, la lésion, au lieu d'être constituée par une tumeur distincte et circonscrite, se présente sous forme d'une in filtration en masse de tout un segment vulvaire. Ce n'est plus, comme dans la pre-
(1) Cours de M. Fournier (suite).
i32 L'ÉCOLE DE MÉDECINE
mière forme, une tumeur dans un segment vulvaire; c'est un segment vulvaire tout entier faisant tumeur.
Exemple :
Sur cette première malade, syphilitique de vieille date, vous voyez l'une des petites lèvres infiltrée tout entière par le néoplasme gommeux. Elle présente un volume au moins triple de celui de sa congénère. Elle est comme érigée, livide d'aspect, et tellement dure au toucher qu'on la croirait transformée en un bloc de Cartilage. Sur un point, elle commence à s'ulcérer, et vous reconnaissez là les caractères classiques de l'ulcération gommeusc.
Cette autre malade vous offre à considérer une lésion toute semblable. Ici c'es le capuchon du clitoris et le clitoris lui-même qui sont le siège de l'infiltration gommeuse. Ces deux organes très-luméûés constituent une véritable tumeur^ et cette tumeur, bien que déjà ulcérée sur un segment de sa surface, présente au toucher une dureté extraordinaire, encore comparable, sans exagération, à celle du cartilage.
Dans ces deux cas, vous constatez nettement ceci. Messieurs, à savoir que la lésion gommeuse ne consiste pas en une tumeur localisée dans la petite lèvre ou le capuchon du clitoris, mais bien en une infiltration massive totale, de ces deux Organes. Ce sont ces deux organes infiltrés qui constituent en réalité la tumeur Voilà surtout ce que je voulais vous faire bien comprendre. A ce point de vue le' lésions gommeuses de la vulve rappellent absolument les lésions gommeuses du voile palatin, le plus habituellement constituées, comme je vous le disais dans l'une de nos précédentes conférences, par une tuméfaction diffuse du voile sans tumeur distincte.
Les deux cas que je viens de vous présenter, Messieurs, sont assez rares, et c'est un heureux hasard qui les a réunis dans notre service. Il n'est pas commun, en effet qu'on arrive assez à temps pour constater la gomme vulvaire à sa période de tuméfaction dure. Et cela, pour de bonnes raisons : parce qu'à cette période les lésions n'éveillent encore ni douleurs, ni prurit, ni phénomènes inflammatoires, ni troubles fonctionnels d'aucun genre. Conséquemment elles n'inquiètent pas les malades ; parfois même, elles passent inaperçues. Le plus habituellement on n'est appelé à les observer qu'à l'époque où déjà elles ont commencé à s'ulcérer, ou même elles se sont déjà ulcérées complètement.
Un point remarquable, en effet, dans l'évolution ultérieure de ces infiltrations gommeuses vulvairos, c'est qu'une fois entamées en surface, elles continuent à s'ulcérer avec une rapidité singulière. Il en est de ces gommes de la vulve comme des gommes du voile palatin ; elles semblent se fondre, se détruire à vued'œil. Elles se convertissent à bref délai en de vastes et profonds ulcères. Telle malade^ qui, je suppose, n'éprouvait aucune souffrance il y a quelques jours, se croyait tout au plus affectée d'un mal léger, peut avoir aujourd'hui la vulve couverte d'ulcérations creuses^ étendues, menaçantes. Il ne faudrait pas croire toutefois que de tels dégâts puissent être l'œuvre de quelques jours. Ils ne se produisent aussi rapidement que parce qu'ils étaient préparés de longue date. Ce ne sont pas des tissus sains que détruit de la sorte cette ulcération hâtive, mais bien des tissus depuis longtemps malades, infiltrés, dégénérés, en un mot déchus organiquement.
Il est facile de préjuger à quoi aboutit la destruction de ces infiltrations gommeuses. Il en résulte ce qui peut en résulter, à savoir des entamures, des pertes
L'ÉCOLE DEÎMÉDEGINE. 133
de substance dont Tétendue se mesure à celle du dépôt néoplastique qui se dissout. De là des ulcérations vulvaires se présentant avec la physionomie habituelle des ulcères gommeux, c'est-à-dire sous forme de plaies toujours plus ou moins creuses ; quelquefois très-profondes, nettement et verticalement entaillées, bourbillonneuses au fond, circonscrites par des tissus remarquablement durs, et reposant sur une base dont la rénitenceest en relation avec l'épaisseur de l'assise gommeuse encore subsistante. C'est ainsi que l'on observe : les grandes lésions échancrées Sur leur bord libre ou sur leurs faces par des ulcérations anfractueuses, qui semblent faites à l 'emporte-pièce ; — les petites lestions crénelées, perforées, tantôt divisées tranversalement, tantôt décollées sur leurs bords, tantôt presque complètement détachées, flottantes, et simplement appendues au capuchon clitoridien, d'autres fois encore réduites à l'état de moignon informe ou même absolument détruites ; — le capuchon du clitoris segmenté, rongé partiellement ou en totalité, laissant à découvert le clitoris qui, lui aussi (cela est plus rare) peut être ulcéré, tronqué à son sommet, et comme décapité ; — le méat uréthral creusé en entonnoir, évidé, élargi jusqu'à pouvoir admettre un dé à coudre ; — le tubercule uréthral décollé, comme disséqué, et pendant à l'entrée du vagin, etc. etc . . . . ; — toutes lésions qu'au premier abord on serait tenté de considérer comme phagédéniques, mais qui ne sont en réalité que la conséquence du ramollissement subi par des infiltrations gommeuses plus ou moins étendues, plus ou moins profondes. — Le musée de Lourcine vous offrira. Messieurs plusieurs spécimens de ces curieuses lésions.
Tels sont les deux types sous lesquels se produisent les affections tertiaires de la vulve.
Pour en compléter la symptomatologie, il me suffira de vous dire qu'à l'instar des syphilides secondaires de même siège, elles peuvent subir un certain nombre de œmplications , qui contribuent à en altérer la forme, tout au moins à en modifier les apparences objectives.
Ces complications sont exactement celles dont je vous ai précédemment entretenus à propos des lésions secondaires de la vulve. Je ne ferai donc que les nommer sans les décrire. Elles consistent en ceci : érythème de voisinage, premier degré d'irradiation inflammatoire ; inlertrigo érosif érysipélateux ; vulvite partielle : œdème, fluxions œdémateuses des grandes ou des petites lèvres (c'est là l'accident le plus commun) ; sclérème, c'est-à-dire tuméfaction dure, et d'une dureté toute particulière, sèche, élastique, non dépressible sous le doigt ; puis, comme conséquences, déformations vulvaires, variables comme degré et souvent étonnantes d'aspect : grandes lèvres se doublant, se triplant, se quadruplant de volume, au point de devenir gigantesques, éléphantiasiques ; petites lèvres s'érigeant en crêtes rigides s*œdématiant en boudins turgescents, constituant d'énormes bourrelets qui sortent de la vulve, se tordant parfois sur leur axe et prenant les formes les plus étranges ; capuchon clitoridien semblant s'hypertrophier, devenant plus gros qu'une datte, couvrant toute la moitié supérieure de la vulve et simulant une tumeur appendue à la région. Bien que simples épiphénomènes, ces complications diverses arrivent parfois à primer comme importance les lésions originelles dont elles dérivent.
Urèthre. — L urèthre de la femme est, bien plus souvent que celui de l'homme, le siège de lésions tertiaires.
En général il n'est affecté que secondairement, j'entends par extension, de syphilides périphériques. De cela j'aurai un exemple à vous montrer tout à l'heure sur une malade de nos salles. Cette femme a commencé par présenter une syphilide ulcéreuse de la petite lèvre droite, syphilide de forme serpigineuse qui n'a pas tardé à envahir l'entrée du vagin puis le vestibule, puis enfin l'urèthre. Aujourd'hui vous verrez toute la région uréthrale et péri-uréthrale profondément ulcérée, l'urèthre est largement béant, évidé,. infundibuUforme ; quant au méat proprement dit, il n'en reste plus vestige.
Bien plus rarement, l'urèthre est affecté primitivement et isolément. Ce moulage vous en montre cependant un exemple. Ici, la lésion est bien limitée à l'urèthre qui a été atteint seul, et la spécificité tertiaire de cette lésion ne saurait guère être contestée, je crois.
Peu étudiées jusqu'ici, peu connues en général, ces affections tertiaires de l'urèthre présentent quelques particularités intéressantes à mentionner.
Notons d'abord la dureté remarquable qu'elles communiquent aux tissus sur lesquels elles se produisent. Cette dureté est toujours très-accentuée ; quelquefois elle devient telle qu'on croirait le méat et le bulbe transformés en cartilages. Elle rappelle souvent la rénitence des tumeurs cancroïdiennes, avec lesquelles il nest pas sans exemple qu'aient été confondues les lésions dont nous parlons actuellement.
L'état du méat est variable. En raison de la turgescence des parties, il est parfois comme comprimé et occlus. Plus souvent, alors surtout qu'il a été envahi par l'ulcération, et, a fortoiri, alors qu'il a été partiellement détruit, il se présente sous forme d'un orifice béant, élargi en tous sens, ovalaire verticalement, et mesurant jusqu'à 10, 12, 14 millimètres en ce sens, souvent même évidé, creusé en entonnoir, et laissant apercevoir les parois uréthrales à une certaine profondeur.
Les parties du canal qui se trouvent ainsi découvertes et accessibles à la vue sont toujours ulcérées, grisâtres ou jaunâtres du fond, saignantes sous la pression du doigt. Jusqu'où se prolongent ces ulcérations au-delà du point que peut atteindre le regard, c'est ce qu'il est impossible de déterminer par le simple examen des parties. S'il y avait un intérêt pratique à le savoir, l'uréthroscope renseignerait sur ce point. Il est indéniable que le travail ulcéreux se propage parfois assez avant dans le canal. M. Virchow a même cité un cas nécroscopique (que je n'oserais vous donner, il est vrai, comme parfaitement démonstratif) dans lequel il a vu une cicatrice blanchâtre et calleuse s'étendre du méat jusqu'à la vessie.
Je ne vous apprendrai rien en vous disant que ces lésions du canal s'accompagnent de douleur plus ou moins vives dans la miction. Ces douleurs toutefois ne sont pas toujours ce qu'elles sembleraient devoir être. Ainsi, la malade dont le cas est reproduit sur la pièce en cire que je vous montrais à l'instant ne se plaignait plus de souffrir en urinant lorsqu'elle est entrée dans nos salles avec cette ulcération profonde de l'urèthre. Au début de son mal die avait éprouvé, disait-elle, d'assez fortes « cuissons » dans l'émission de l'urine ; mais plus tard, lorsque la lésion fut bien confirmée, les douleurs de miction devinrent « insignifiantes et presque nulles. D
Vagin. — Au niveau de sa partie la plus antérieure, le vagin est assez souvent affecté par la syphilis tertiaire, comme nous l'avons vu par ce qui précède. En ce point il est vrai, les lésions sont presque aussi bien vulvaires que vaginales. Le
plus habiluelleineut d ailleurs elles n'intéressent le vagin proprement dit qued'une^'
façon consécutive, par extension de sypliilides originairement développées sur W^
vulve. '<
Excessivement rares au contraire sont les lésions tertiaires du vagin au-delà de l'anneau vulvaire, c'est-à-dire dans les portions moyenne et supérieure de cet or gane. Il n'en est question presque nulle part. Quanta moi, je n'en ai encore observé que trois cas; et de ces trois cas il en esl deux que je sacrifierais volontiers, '^^ parce que le diagnostic n'a pu en être institué d'une façon absolument positive. ''''
Dans le récit de quelques autopsies, on trouve signalées incidenimont des lésions variées du corps du vagin, soit des ulcérations occupant surtout l'ampoule supérieure;*^ soit des cicatrices, des brides, des rétrécissements, des atrésies partielles, témoi^i^ gnages peu équivoques d'ulcérations antérieures. De même, nous avons reçu ici, il y a quelques années, une femme âgée, syphilitique de vieille date, qui, sans avoir jamais eu d'enfants, présentait une atrésie presque complète du vagin à trois ' centimètres de la vulve, avec des brides épaisses reliant entre elles les parois opposées. ' Que ces diverses observations soient peu probantes, que plusieurs même soient non!'^ recevables en raison de Tabsence de renseignements suffisants, je n'aurai garde dé ^ le contester. Toujours est-il que de l'ensemble de tels faits ressort d'une façon petf ''^ douteuse la possibilité de lésions tertiaires développées dans le vagin. Ces faits du " reste, je le répète, sont extrêmement rares, assez rares pour constituer quand ils se produisent de véritables curiosités pathologiques. '^'*
Utérus. — I. Contrairement à ce qu'on pourrait préjuger de ce qui précède, les . lésions tertiaires du col utérin, sans être communes assurément, s'observent avec une certaine fréquence. Nous en rencontrons bien ici une demi-douzaine de cas pajr,, année. ^a
Ces lésions consistent presque invariablement en des syphilides ulcéreuses âsjL^ museau de tanche. Quelques rares auteurs ont dit avoir observé des lésions gommeuses du col. Ce dernier ordre d'accidents doit, en tous cas, être bien exceptionnel. M. Ricord m'affirmait hier « n'avoir jamais rencontré de véritables gommes du col », et, pour ma part, je n'ai pas été plus heureux que lui jusqu'à ce jour. ,
Quant aux syphilides ulcéreuses du col, au contraire, elles sont incontestables^!, Je vous en montrerai un exemple aujourd'hui même, et vous en trouverez plusieurs autres spécimens dans notre petit musée. uî
Ces lésions, bien entendu, n'ont pas sur le col d'autres caractères et de caractères
plus spéciaux que ceux qui leur sont habituels ailleurs. Ici, comme ailleurs, ce
sont simplement des ulcérations ; — des ulcérations, c'est-à-dire des entamures de
la muqueuse, des entamures véritables, très- différentes par conséquent des érosions
plates ou légèrement saillantes qu'il est si fréquent de rencontrer sur le col et qui
se rattachent le plus souvent à des états morbides purement inflammatoires, non
spécifiques ; — des ulcérations affectant comme siège soit le centre mêmeducol, soit
les portions excentriques, ce qui est plus rare ; — des ulcérations variables comme
dimensions entre l'étendue d'une amande et celle d'une pièce d'un ou de deux
francs, quelquefois cependant plus considérables et pouvant envahir toute la sur^r
face vaginale du col ; — variables. également connue couleur, tantôt routes a^yecuftj
semis de points et de plaques jaunes ou grises, tantôt blanchâtres, jaunâtres, et
tranchant alors fortement sur la coloration des parties périphériques ; v-t^ ; offrant uil.
Errata. Page 133, ligne 9, au lieu de les grandes lésions, llse^ les grandes lèvres. id. ligne 7, petites lésions, id, les petites lèvres.
(1) C9Virgiae Ml Fovinûer (suite). , ,
fond généralement assez lisse, et des bords peu élevés ; — ne fournissant qu'une suppuration de très-médiocre abondance, laquelle se confond le plus souvent avec les sécrétions vaginales habituelles; — absolument aphlegmasiques enfin, n'éveillant aucune douleur, n'excitant même, sauf exceptions rares, aucune réaction de voisinage sur le col qui conserve son volume physiologique, sans tuméfaction.
Aussi, ne se trahissant par nul autre trouble fonctionnel qu'un suintement purulent, lequel a toutes chances pour passer inaperçu dans les sécrétions vaginales, ces syphilidcs ulcéreuses du col restent-elles presque toujours ignorées d^s malades. Neuf fois sur dix, le médecin les découvre, par hasard, en pratiquant, pour une raison ou pour une autre , l'examen au spéculum, et sans que son attention ait été spécialement attirée sur ce point.
Comme vous l'avez déjà pressenti par le court aperçu symptomatologique qui précède^ ces lésions utérines sont d'un diagnostic assez difficile. Elles ne comportent, en effet, aucun attribut propre, qui suffise d'aspect à en attester la spécificité. Conséquemment, elles courent risque d'être prises pour des ulcérations vulgaires, ulcérations excessivement communes sur cette région, comme chacun le sait. Et c'est là sans doute ce qui indique comment elles sont restées presque absolument méconnues jusqu'à nos jours; c'est là ce qui explique le rôle singulièrement effacé qu'elles ont joué jusqu'ici dans les descriptions syphiliographiques.
Il est cependant uq certain nombre de considérations qui peuvent servir à en faire reconnaître, tout au moins à en faire présumer la nature ; à savoir :
1° Coexistence fréquente avec ces lésions utérines d'autres lésions vulvaires consistant évidemment en manifestations de syphilis tertiaire. Ce premier signe a une haute valeur. S'il existe à la vulve des ulcérations tertiaire, il y a toute probabilité pour que des ulcérations semblables développées sur le col soient de même nature. De cela voici un exemple frappant : des lésions exactement identiques nous sont offertes par cette malade à la vu Ive et sur le col ; si nous avions quelque doute sur la qualité des lésions du col, celles de la vulve, qui sont manifestement des syphilides ulcéreuses, fixeraient noire diagnostic.
2^ Parfois, couleur blanc-grisâtre ou blanc-jaunâtre des ulcérations. En certains cas, les syphilides ulcéreuses du col affectent, comme nous l'avons dit précédemment, une teinte blanchâtre qui tranche fortement sur la coloration des parties voisines et qui suffit à éveiller immédiatement le soupçon. Il est très-rare inversement, je dirai même il est exceptionnel, que des ulcérations simplement inflammatoires prennent un tel aspect diphthéroïde. — N'accordons toutefois à cette considération objective qu'une importance secondaire.
S'* Contour de l'ulcération constitué, au moins sur une partie de son étendue, par des segments de circonférence. — Ce troisième signe est bien autrement significatif. Vous connaissez, en effet, la tendance générale de la syphilis à affecter dans ses lésions la forme cerclée ou demi-cerclée. Cette configuration particulière se conserve sur les muqueuses, et sur les muqueuses elle est plus caractéristique encore que sur la peau. Dans l'espèce, une ulcération de ce genre, c'est-à-dire une ulcération utérine à contours circinés , peut presque à coup sur être rattachée à la syphilis. Malheureusement, les syphilides utérines sont loin de présenter dans tous les cas une disposition graphique aussi nettement distinctive.
4^ Absence de tout trouble utérin. — Signe négatif, qui certes a bien son prix, et voici comment. La plupart des affections ulcéreuses de l'utérus, d'origine
i;Ér.OLE DE MÉDECINE fSfT^
inflamnicatoirc, calarrhale ou autre, ont par caractères habituels de s'accompagner d'une tuméfaction, d'une hypertrophie du col, d'une sensibilité morbide de l'organe, de douleurs utérines ou péri-utérines avec irradiations rénales, abdominales, inguinales, etc., de troubles menstruels, d'hémorrhagies, d'écoulements plus ou moins abondants, etc. Or, les syphilides utérines ne comportent pas cet ensemble de symptômes. Si donc, sur une femme syphilitique vous observez une ulcération utérine qui s'est développé^ et qui persiste en V absence de lout trouble utérin, par cela seul vous êtes autorisé à tenir cette ulcération pour suspecte. Il y a chance, par cela seul, pour que cette lésion soit d'origine spécifique.
5*^ Evolution. — Il est de notoriété commune que les ulcérations inflammatoires du col (je dis ulcérations, notez bien ceci, et non pas érosions) n'affectent jamais qu'une marche lente et souvent même chronique. Or, relativement au moins, les ulcérations spécifiques sont d'une résolution bien plus facile et bien plus hâtive. Soumises à un traitement approprié (médication interne, badigeonnages au nitrate d'argent ou à la teinture d'iode, pansement avec tampon imbibé d'une solution de nitrate d'argent ou saupoudré d'iodoforme, etc.), elles se modifient et se cicatrisent en quelques semaines. Cette rapide curabilité est un signe qui, dans la plupart des cas, vient confirmer le diagnostic émis sur la spécificité des lésions.
II. Le parenchyme utérin peut-il être affecté par la syphilis tertiaire ? L'anatomie pathologique nous laisse sans réponse à cette question, qui ne peut être actuellement résolue que par les faits cliniques.
Or, ces faits cliniques, quels sont-ils et qi.ielle en est la valeur?
Vous trouverez dans les annales de la science maintes observations de tumeurs utérines qui, considérées comme des « squirrhes» ou des « tumeurs malignes » ont guéri sous l'influence des mercuriaux, associés ou non à d'autres agents réputés anti-syphilitiques, et qui, conséquemment sont présentées comme des lésions syphilitiques de l'utérus. Mais la plupart de ces observations^ il faut le dire, sont dépourvues de renseignements, de détails sur les antécédents, sur l'état local, etc. Parlons même franchement, la plupart, la presque totalité, ne démontrent nullement ce qu'elles sont censées démontrer, et il n'est pas k en tenir compte pour juger la question qui nous occupe.
Cette aitique toutefois ne s'adresse pas indifféremment à tous les faits relatés. Quelques-uns, en bien petit nom'ore, semblent déjà plus probants. Puis il en est qui complètement et scrupuleusement observés, forcent la conviction. De ces derniers, citons le meilleur, dû à MM. Montanier et Velpeau :
Une femme de 50 ans, à antécédents syphilitiques peu douteux, souffrait de vives douleurs abdominales, s'accompagnant d'un écoulement jaune verdàtre assez abondant. Eile présentait de plus un état cachectique très-accusé: pâleur, teint jaunâtre, amaigrissement, aflaiblissement, inappétence, insomnie, troubles nerveux, etc. La palpation de l'abdomen donnait la sensation d'une tumeur arrondie, dure, remontant au moins à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Le toucher faisait reconnaître « au fond du vagin une masse de la grosseur environ d'une tête de « fœtus de 7 mois. Cette masse était plutôt dure que molle, un peu bosselée, mais « sans qu'aucun point parût mou ou fluctuant. Elle était libre dans le vagin, « comprimant tout à la fois le rectum et la vessie. Elle ne paraissait ulcérée en « aucun point. On cherchait vainement le col; on ne trouvait qu'une masse sans « forme déterminée, avec un léger hiatus qui pouvait être le museau de tanche.
« L'examen au spéculum ne révélait aucune ulcération. » — Ces divers symptômes et la cachexie profonde de la malade avaient fait penser tout d'abord à une affection grave de la matrice et probablement à un cancer. Cependant après avoir discuté les hypothèses diagnostiques auxquelles pouvait donner lieu cette singulière tumeur, MM. Montanier et Velpeau se rattachèrent à la supposition « bien précaire » d'une affection syphilitique de l'utérus. Conséquemment un traitement spécifique (iodure de potassium d'abord, puis sublimé) fut institué en ce sens. Or, pour aller immédiatement au but, ce traitement produisit les plus merveilleux effets. D'une part il modifia rapidement l'état général de la façon la plus avantageuse ; d'autre part il modifia parallèlement la lésion locale. Dans l'espace d'un mois la tumeur utérine « diminua de plus de moitié j » et le col redevint facilement appréciable ; les douleurs se calmèrent, l'écoulement se tarit. Deux mois plus tard, la tumeur avait complètement disparu ; l'utérus avait repris son aspect normal, sa consistance ordinaire ; la santé était devenue excellente ; en un mot la malade était absolument guérie.
Un tel fait est probant, Messieurs, il s'impose. Par la précision des renseignements et des signes observés, et non moins encore par la qualité des observateurs, il s'élève au-dessus de toute contestation possible. Existerait-il seul dans la science qu'il suffirait à démontrer l'authenticité des tumeurs utérines d'origine syphilitique. Très-certainement, très-positivement, en effet, il s'agissait sur la malade dont vous venez d'entendre la curieuse histoire, d'une infiltration spécifique (vraisemblablement, d'une infiltration gommeuse) du col et du corps de l'utérus.
Enfin, Messieurs, pour compléter l'étude qui précède, il me reste à vous parler de deux accidents auxquels sont sujettes les lésions génitales tertiaires, à savoir le phagédénisme et la récidive in situ.
l. Phagédénisme. — Dans l'un et l'autre sexe, les syphilides génitales tertiaires sont exposées à subir la déviation phagédénique.
D'abord, en ce qui concerne le département cutané des organes sexuels, il n'est pas rare que des syphilides ecthymateuses, ulcéreuses ou gommeuses, y affectent la marche du phagédénisme serpigineux. Assez nombreux sont les cas où des lésions de ce genre ont parcouru toute la verge, toute l'étendue des grandes lèvres, pour s'irradier de là sur les plis génito-cruraux, sur le scrotum, sur le périnée, sur l'abdomen. Rappelez-vous à ce propos une malade de la salle Saint-Alexis que je vous ai présentée il y a deux mois environ. Cette femme a été affectée d'une syphilide ulcéreuse vulvaire, laquelle a commencé par envahir toute une grande lèvre, puis de là s'est déversée sur les monts de Vénus, les aines et l'abdomen. — Notons que sur la portion cutanée de la verge ou de la vulve la forme serpigineuse du phagédénisme est plus commune que la forme térébrante.
En second lieu, des lésions exactement semblables s'observent d'une façon plus fréquente encore sur la muqueuse génitale de l'un et l'autre sexe, et là aussi la forme térébrante du phagédénisme s'associe plus volontiers à la forme ambulante ou serpigineuse. C'est ainsi qu'on a vu en maintes occasions des syphilides tertiaires entamer profondément le gland, le mutiler, le créneler, le tailler en biseau, en bec de clarinette, ou l'anéantir complètement; — ronger de même le prépuce, le perforer, le déchiqueter en lambeaux irréguliers; — ouvrir l'urèthre près de sou extrémité pénienne, le découvrir dans toute l'étendue de la région balanique et même au-delà, çtc., etc.. — Tel a été le cas d'un jeune malade dont je vous racontais l'histoire il y
L'ECOLE DE MÉDECINE m
a quelques instants. Tel a été le cas d'un autre malade pour lequel j'ai été consulté ces dernières années qui avait perdu tout le gland par le fait d'une syphilide tertiaire. Chez ce dernier, détail curieux, le prépuce était resté absolument intact, au voisinage du gland complètement détruit.
Des dégâts analogues signalent à la vulve le passage du pliagédénisme tertiaire. Mutilation partielle ou complète des grandes ou des petites lèvres ; — échancrure profonde ou même destruction du capuchon ; — entamures du clitoris que j'ai vu dans un cas être pour ainsi dire rasé ; -- évidement profond du méat ; — excavation creusée dans le vestibule, et décollement de Turèthre ; — entaillures de l'orifice vulvovaginal, etc., telles peuvent être les conséquences du pliagédénisme consécutif aux syphilides tertiaires, conséquences assez importantes, assez graves, pour rappeler les lésions de la terrible maladie connue sous le nom d'Esthiomène ou de lupus vorrax de la vulve.
IL Récidive in situ. — Vous vous souvenez sans doute. Messieurs, qu'à propos des syphilides tertiaires de la voûte palatine et de l'arrière- gorge, je vous signalais la tendance fâcheuse que présentent ces lésions à se reproduire après guérison complète, en apparence définitive, et à se reproduire soit exactement sur le siège quelles avaient occupé tout d'abord, soit sur les parties limitrophes. Eh bien, une remarque exactement identique peut être faite au sujet des syphilides génitales. Il est assez commun que, guéries, bien guéries, elles récidivent de la même façon, et cela non pas même une seule fois, mais deux fois, trois fois de suite. De cela témoigne déjà une observation que je vous ai citée précédemment^ relative à ce jeune malade qui, guéri une première fois de syphilides ulcéreuses du gland et de l'urèthre, fut repris de mêmes accidents à quelques semaines d'intervalle, puis d'autres encore de même siège et de même nature, et finalement aboutit à perdre une portion de la verge. — Un spécimen de semblable récidive m situ nous est offert actuellement par une de nos anciennes malades qui vient de rentrer dans nos salles ces derniers jours. Il y a quelques années, cette femme fut affectée d'une syphilide ulcéreuse, qui rongea une partie de la petite lèvre droite et du segment correspondant de l'orifice vulvo-vaginal. Huit mois ne s'étaient pas écoulés après la guérison de ce premier accident qu'une lésion de même nature se reproduisait sur la cicatrice, puis se portait de là sur le vestibule et l'urèthre. Toute la région vestibulaire fut profondément creusée, excavée dans cette première récidive, et nous eûmes toutes les peines du monde à venir à bout de ces ulcérations à la fois térébrantes et serpigineuses. Quelques mois plus tard, nouvelles syphilides de forme identique sur la partie gauche du vestibule, tendant à s'irradier sur la petite lèvre voisine; celles-ci furent plus rapidement enrayées par le traitement. Puis, tout récemment, troisième récidive, toujours au voisinage des dernières ulcérations ; et vous allez constater aujourd'hui sur le segment gauche de l'orifice vulvo-vaginal trois syphilides ulcéreuses, chacune de l'étendue d'une amande ou d'une pièce de 20 centimes. C'est donc pour la quatrième fois que des syphilides tertiaires se reproduisent chez cette malade, et cela dans la même forme, au même siège. Ces récidives in sitic sont assurément des plus remarquables, et j'appelle toute votre attention. Messieurs, sur une telle particularité, peu connue, à peine signalée en tout cas dans les traités classiques.
Ï40 LÊCOLE DE MÉDECINE
Les affections que nous venons de décrire sous le nom de syphilides tertiaires génitales affectent des ressemblances objectives avec un certaia nombre de lésions qui leur sont complètement étrangères. — Ces ressemblances peuvent même être assez marquées en certains cas pour donner lieu à des erreurs de diagnostic faciles à commettre.
Or à, ces erreurs se rattachent des conséquences de deux ordres :
D'une part, des conséquences pratiques regrettables. Une lésion est prise pour telle autre, et le traitement de celle-ci lui est appliqué;
D'autrepart, des conséquences doctrinales qui, dans Fespcce, ont une importance majeure, qui conduisent soit à des méprises sur les caractères symptomatologiques, sur l'évolution de tel ou tel type vénérien, soit même à la confusion, à l'assimilation de types pathologiques opposés. Dans un instant vous allez comprendre à quoi je fais allusion actuellement. »
Or, un fait curieux, c'est que les deux entités morbides avec lescjuelles les syphilides tertiaires génitales courent le plus risque d être confondues sont les deux espèces de lésions communément désignées sous le nom à.t chancres, à savoir: le chancre simple et le chancre syphilitique.
C'est donc tout d'abord avec le chancre simple et le chancre syphilitique que nous devrons agiter le diagnostic différentiel des lésions qui nous occupent.
I. Parlons d'abord du chancre simple. Ici, Messieurs, l'erreur est facile à commettre. Certaines syphilides ulcéreuses, en effet, simnlenl le chancre simple d'une façon surprenante^ le simulent au point que le diagnostic différentiel est souvent très-difiScile à établir entre ces deux lésions.
De tous les accidents vénériens, je mets en fait qu'il n'en est pas deux qui se ressemblent davantage, en de certaines conditions tout au moins,, que les syphilides ulcéreuses tertiaires et le chancre simple. La distinction de ces deux tj^es morbides n'est pas seulement un problème malaisé à résoudre ; c'est, je n'exagère pas, le problème le plus difficile de toute la syphilîographie. Il n'est pas assurément dans toute la syphilis de point plus délicat, plus embarrassant que celui-ci.
C'est qu'en effet il est des raisons nombreuses pour que l'erreur soit commise. Voyez que de traits communs entre ces deux lésions, chancre simple et syphilide ulcéreuse.
D'abord, identité de siège, localisation très-habituelle de ces deux lésions sur le même point, sur les organes génitaux.
En second lieu, analogie incontestable d'apparences objectives. De part et d'autre, lésions consistant en des ulcérations plus ou moins creuses, entamant le derme cutané ou muqucux, généralement assez circonscrites, également susceptibles d'extension, suppurant assez abondamment, n'exerçant parfois aucun retentissement ganglionnaire, etc, etc.. Il y a là, très-évidemment, une analogie de caractères objectifs bien faite pour donner le change et excuser l'erreur en nombre de cas.
Sur quelles bases cependant pourra-t-on tenter d'instituer entre ces deux ordres de lésions un diagnostic différentiel ? Sur quatre ordres de signes qui sont les suivants et qui nont pas, connue vous allez le voir, une égale valeur.
1*^ Caractères objectifs. — Le chancre simple a, en général, des bords plus abrupts, plus à pic, plus nettement et plus verticalement entaillés que ceux de la syphilide ulcéreuse.
Le chancre simple présente un fond aréolaire, déchiqueté ; — la syphilide ulcéreuse présente un fond plus lisse et plus égaL
Le chancre simple a une coloration plus jaune que la syphilide ulcéreuse, laquelle est jaunâtre, grise ou rougcâtre.
De tels caractères, pour être appréciés h leur juste valeur, réclament une certaine habitude des affections vénériennes, exigent un coup dœil exercé. Car, il faut bien en convenir, ce ne sont laque des différences du plus au moins, ce ne sont là que des nuances objectives plutôt que des signes différentiels proprement dits.
2** Second signe. — Chancres simples généralement plus multiples^ et surtout entourés à leur périphérie de chancres simples plwi petits, naissants ^ consécutifs, développés 'par inoculation de voisinage; — absence de lésions périphériques semblables dans les syphilides ulcéreuses.
Souvenez-vous, en effet, Messieurs, de ce que je vous ai dit l'année dernière relativement au chancre simple. C'est un chancre éminemment contagieux, dont le pus contagionne tout ce qu'il touche. Non pansé, ce chancre produit autour de lui des chancres nouveaux, par inoculations de voisinage sur les tissus ambiants. Le chancre simple, passez-moi l'expression, « fait des petits i> autour de lui ; et ces nouveaux chancres, naissants, jeunes, sont nécessairement moins avancés comme évolution, moins développés, moins larges, moins creux, que le chancre père, le chancre adulte, dont ils dérivent. C'est ce qui a fait dire à M. Ricord que le chancre simple « vit en famille, entouré de ses rejetons . d Rien de semblable naturellement avec la syphilide ulcéreuse, laquelle, non auto-inoculable, ne produit pas de lésions consécutives à son voisinage, laquelle ce ne fait pas de petits » sur la zone de tissus qui l'entoure.
Donc, il existe là un signe différentiel très- facilement appréciable et très-caractéristique. Quand ce signe existe, il est formel, et le diagnostic en fait son profit. Mais il n'existe pas toujours, parce qu'il est des malades soigneux qui se pansent, qui isolent, qui séquestrent le chancre dès l'origine, et qui lui enlèvent de la sorte la possibilité de pousser des rejetons à son voisinage. — Excellent signe, en résumé, mais signe non constant.
3"" Etat des ganglions. — Avec le chancre simple, de deux choses l'une : ou bien absence complète de tout engorgement ganglionnaire ; ou bien bubon aigu, isolé, inflammatoire, vivement inflammatoire, suppurant le plus souvent, et dégénérant quelquefois en un véritable chancre ganglionnaire. —Avec la syphilide ulcéreuse, pas de retentissement ganglionnaire, du moins dans l'énorme majorité des cas. — Encore un bon signe à consulter, mais un signe inconstant, puisque, dans les deux cas, l'adénopathie peut faire également défaut.
4*" Inoculation. — Enfin, quand l'ensemble des signes précédents ne suflStpas à faire le diagnostic, l'inoculation se présente en dernière analyse ; et elle se présente avec toutes garanties de certitude ; elle offre un critérium formel, absolu et nettement distinctif.
Ainsi avec le chancre, simple inoculation positive, toujours positive, ne manquant jamais, si l'expérience a été bien conduite ; — avec la syphilide ulcéreuse, inoculation négative, stérile.
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■r. C'est à l'inoculation qu'en certains cas on est forcé d'aboutir, quand on a intérêt à avoir un diagnostic formel; et c'est elle, elle seule qui donne la certitude en pareille occurence. Malheureusement, on n'a pas toujours la faculté d'instituer l'expérience, soit que le malade la refuse, soit qu'on en redoute les résultats. D'ailleurs en pratique, même dans les cas douteux, il n'est pas toujours indispensable d'avoir recours à l'inoculation, car le traitement des deux lésions est k peu près le même; tout au moins ce qui convient localement à l'une ne saurait nuire à l'autre ; et quant au traitement général, les phénomènes antérieurs à la lésion suffisent (sauf exceptions rares) à déterminer s'il y a lieu ou non de le prescrire.
Je viens d'insister longuement, très-longuement, sur le diagnostic différentiel de la sypbilide ulcéreuse et du chancre simple. Y a-t-il donc. Messieurs, un intérêt si important à différencier ces deux ordres de lésions? Oui, certes oui. Ce diagnostic différentiel comporte un intérêt majeur, un intérêt capital, un intérêt scientifique énorme, oserai-je dire.
Et pourquoi? Jugez-en d'après les conséquences qui peuvent résulter et qui résultent nécessairement de la confusion faite entre les deux maladies.
Ces conséquences, que sont-elles donc ?
Ce sont d'abord des erreurs cliniques, consistant en ceci : caractères d'un accident syphilitique appliqués au chancre simple, et réciproquement. C'est grâce, par exemple, à de telles erreurs, que l'on a accordé aux accidents syphilitiques la faculté de déterminer des auto-inoculations positives, de reproduire le chancre simple par inoculation, de déterminer des bubons suppuratifs, à pus inoculable, à pus chancreux, etc., toutes propriétés qui, vous le savez, n'appartiennent qu'au chancre simple et caractérisent essentiellement le chancre simple.
Comme autres conséquences, ce sont encore des erreurs sur le mode de transmission des virus, dans les expériences d'inoculation ou dans les recherches sur la confrontation des malades. Exemple : qu'une syphilide ulcéreuse transmette une contagion, ce qu'elle transmettra sera la syphilis, nécessairement. Or, supposez qu'elle ait été méconnue comme nature et prise pour un chancre simple ; elle semblera dans ces conditions avoir transmis la syphilis, bien que n'étant pas de nature syphilitique, et l'observateur égaré enregistrera ceci : Syphilis transmise par un chancre simple.
Or cette erreur n'est pas à l'état de simple hypothèse ; elle a été faite et faite plusieurs fois. Je m'accuse tout le premier de l'avoir commise, et de l'avoir même imprimée, — ce qui pis est — , alors que je n'étais pas éclairé sur l'existence de ciis accidents syphilitiques ulcéreux pouvant affecter le faciès du chancre simple.
Et quel est. Messieurs, l'aboutissant, quelle est la conséquence dernière des erreurs ainsi commises sur la symptomatologie et la transmission des syphilides ulcéreuses? Ce n'est rien moins que la confusion de ces syphilides avec le chancre simple, l'assimilation du chancre simple aux accidents syphilitiques, la réintégration de cet accident parmi les symptômes syphilitiques; c'est-à-dire doctrine dualiste reniée, méconnue, réfutée de pur des erreurs matérielles, des méprises cliniques ; chancre syphilitique méconnu en tant qu'entité morbide ; doctrine uniciste restaurée, alors qu'elle ne fait que constater une erreur ; travaux de toute une génération, des Ricord, des Bassereau et d'autres, remis en question ; conquêtes delà science contemporaine,
delà science française surtout, abandonnées, sacriûces; et, en somme, recul scientifique, recul vers des erreurs du passé justement combattues.
Tel est le résultat auquel conduirait la confusion des sypbilides ulcéreuses avec le cbancre simple. Et, ce résultat vous explique, Messieurs, si je devais insister près de vous, comme je viens de le faire, sur un point aussi capital de notre science.
IL Chancre sphilitiqiie. — Un autre diagnostic, et celui-ci bien inattendu j se présente à discuter en second lieu. Les sypbilides génitales tertiaires, n'allez pas vous étonner, peuvent être confondues avec le c/iancremc^wî^e.
Bien entendu, cène sont pas toutes les sypbilides tertiaires qui, indifféremment, peuvent être confondues avec le chancre induré ; ce sont certaines de ces sypbilides seulement qui, dans des conditions données, se rapprocbent assez bien, objectivement, de Taccident initial syphilitique pour risquer d'être confondues avec lui.
Et tout d'abord. Messieurs, ne croyez pas que j'invente ici une difficulté, que j'imagine de toutes pièces entre deux états morbides très-distincts comme caractères un rapprochement forcé, que je crée à plaisir une confusion théorique qui ne saurait être commise pratiquement. Loin de là. Le diagnostic que nous allons agiter est un de ceux qui s'imposent en pratique ; la confusion que je vais signaler est du nombre de celles qui sont faciles à commettre et qui ont été plus d'une fois commises. En maintes occasions des sypbilides tertiaires ont été prises pour des chancres indurés, et cette erreur même est très-difficile à éviter en certains cas, comme vous allez le voir.
Mais comment donc les sypbilides tertiaires peuvent-elles être prises pour des chancres indurés, et surtout quelles sont, parmi ces syphilides, celles qui prêtent à une telle confusion ?
Les sypbilides tertiaires qui se rapprochent assez du chancre induré pour être confondues avec lui sont celles qui sont à la fois circonscrites, indurées, solitaires. Par ce triple caractère, en effet, elles affectent une analogie marquée avec le chancre infectant, lequel a pour attributs habituels, comme vous le savez, d'être une lésion généralement circonscrite, indurée de base, et solitaire.
Or, il est des syphilides tertiaires qui se présentent avec ce triple attribut, avec cette triade de symptômes. Comme exemple, rappelez-vous, Messieurs, ces lésions singulières de la verge dont je vous entretenais lors de notre dernière réunion et qui commencent par un petit calus sec, pour se terminer par ulcération de ce calus. Je vous disais que ces petites tumeurs ont pour caractères d'être généralement bien circonscrites, bien nettement délimitées, et de former au milieu de tissus sains des noyaux d'induration arrondis, de volume généralement médiocre, comparables à
près
Géraient plus tard, tout en restant indolentes, aphlegmasiques, indurées, etc, etc.
Eh bien, ne trouvez-vous pas là tout l'ensemble des caractères requis pour établir entre ces lésions et le chancre induré une analogie d'apparences objectives vraiment surprenante ?
C'est de la sorte que certaines syphilides gommeuses des organes génitaux prennent les apparences, le masque du chancre infectant, et leur ressemblent assez pour créer une confusion des plus faciles. Ces syphilides sont de véritables chancres
indurés d'aspect, de visu. Elles s'en rapprochent étrangement au premier coup d'œil ; elles ne s'en rapprochent pas moins par l'analyse raisonnée de leurs divers symptômes. Et à ce titre, je crois, elles méritent bien le nom de pseudo-chancres indurés sous lequel je les ai décrites de vieille date, dans le but d'appeler l'attention sur elles et de signaler le genre d'erreurs auxquelles elles peuvent donner lieu.
, S'il en est ainsi, si certaines syphilidcs tertiaires peuvent assez se rapprocher du chancre induré pour être confondues avec lui, il importe donc et il importe à divers égards, comme vous le verrez bientôt, de chercher comment ces deux lésions peuvent être distinguées. Voyons doue quels signes permettent de les différencier.
Est-ce d'abord dans les signes objectifs, dans les caractères extérieurs de la lésion, que nous trouverons les éléments de ce diagnostic différentiel? Nullement, puisque le propre des accidents que nous étudions est de revêtir précisément les caractères, la physionomie du chancre induré. Tout ce que nous trouverions ici, en en nous attachant à détailler les caractères minutieux des lésions, consisterait en des nuances peu significatives, telles que les suivantes : Syphiiide ulcéreuse s'accusant par des bords moins abrupts et moins entaillés que le chancre , par une base plus élastique, moins franchement chondroïde que n'est l'induration vraie, par un fond plus jaunâtre, moins brun, différent de cette teinte chair musculaire qui caractérise si fréquemment le chancre syphilitique, etc., etc. Mais ce ne seraient là que des signes très-secondaires, et d'ailleurs sujets à caution.
Un meilleur signe, un bon signe même, pourrait être emprunté à la formeinitiale des lésions.
Le chancre, en effet, débute par une érosion qui s'indure ; les syphilides chancriformes débutent par des indurations qui s'ulcèrent. Le processus pathologique est donc renversé dans les deux lésions.
Mais il est bien rare qu'on arrive assez tôt pour constater cette évolution qui, bien et dûment observée, serait caractéristique. On n'a, pour en juger, que les renseignements et l'observation des malades; et sur un point aussi délicat, l'observation des malades est plus que sujette à l'erreur. Le plus souvent donc, rien à tirer de ce signe particulier.
Les éléments du diagnostic différentiel que nous étudions ne sont pas ou ne sont que rarement dans les deux considérations qui précèdent. Ils sont ailleurs, s'ils existent. Où sont-ils? A mon sens, les trois seules considérations de valeur qui peuvent faire ici le diagnostic résident en ceci: 1*^ état des ganglions; — 2^ manifestations concomitantes ; — S** évolution ultérieure.
i"^ Etat des ganglions. — Excellent signe en général, mais en général seulement, et non d'une façon constante, absolue.
Avec le chancre syphilitique, en effet, adénopathie constante, ne faisant jamais défaut. M. Ricord a pu dire avec raison : < Le bubon est le compagon fidèle du chancre syphibtique; il en est le satellite obligé. » — De plus, avec le chancre, adénopathie bien accusée, fortement accusée, avec ces caractères que je vous ai tant de fois montrés et mis sous le doigt, à savoir : adénopatbie multiple, constituant de véritables pléiades ; adénopathie dure, indolente, et souvent aussi adénopathie bi-inguinale, retentissant inégalement ou également sur les deux aines.
Tout au contraire, avec les syphilides tertiaires, adénopathie nulle, nulle dans rénorme majorité des cas, comme nous l'avons établi précédemmeut. En quelques
circonstances trcs-rarcs seulement, et assez rares pour qu'on doive les taxer d'exceptionnelles, les syphilides ulcéreuses éveillent un certain retentissement ganglionnaire résultant soit d'une infiltration tertiaire gommeuse, soit d'une complication inflammatoire ou strumouse. Mais, dans ces cas même, ce qui se produit est une adénopathie d'un autre genre, dont je vous décrirai en détail les caractères à propos des bul)ons tertiaires. Cette adénopathie est différente de celle du chancre ; elle n'en présente généralement ni l'indolence, ni la dureté, ni surtout la multiplicité.
x\ussi, réserve faite pour ces cas exceptionnels, et à nous en tenir seulement aux cas d'observation courante, le diagnostic peut-il être établi généralement sur la considération des ganglions et se résume en ceci : avec le chancre, adénopathie caractéristique ; — avec la syphilide tertiaire, pas d'adénopathie.
2^ Manifestations concomitantes, — Cette considération peut être significative, très-significative. Que si, par exemple, il s'est produit simultanément avec la syphilide chancri forme un autre accident manifestement syphilitique, et syphilitique tertiaire (tel par exemple qu'une ulcération de pharynx), il suit de là que la lésion chancriforme n'est pas un chancre, ne saurait être un chancre; tout comme la lésion du pharynx, elle n'est évidemment qu'une manifestation tertiaire. Car, de par l'observation commune, de par l'accord unanime de tous les syphiliographes, on ne voit jamais éclore simultanément, sur le même sujet, un chancre et une lésion tertiaire. Cela n'est pas dans la nature, cela n'existe pas. — Cette seule considération fait donc le diagnostic en quelques cas.
Exemple : un malade était affecté depuis une quinzaine de jours d'une ulcération chancriforme de la rainure glando-préputiale. Cette lésion était circonscrite, arrondie, indurée et rappelait exactement les caractères classiques du chancre. On pouvait s'y tromper. Mais, de plus, ce malade avait été affecté dans le même temps d'une syphilide gommeuse du dos et d'une ulcération gommeuse de la langue. Le seul fait de cette apparition synchrone d'accidents évidemment tertiaires sur le dos et su^ la langue établissait nettement que la lésion du gland n'était qu'un accident de même forme, c'est-à-dire une syphilide tertiaire d'aspect chancriforme.
Malheureusement, ce recours aux accidents concomitants n'est pas toujours possible; alors évidemment, nul parti à tirer d'un tel signe.
3° Evolution ultérieure. — L'évolution ultérieure n'a pas moins de valeur pour déterminer la nature des accidents; c'en est en quelque sorte le critérium consécutif. A la suite du chancre, explosion à courte échéance de ce qu'on appelle la série secondaire, c'est-à-dire de manifestations multiples, disséminées, éparpillées sur tout le sujet, et de manifestations d'un ordre bien connu. A la suite de la syphilide chancriforme, ou bien absence de tout accident, ou bien accidents tertiaires d'autres sièges.
Tel est l'ensemble des éléments sur lesquels on peut établir le diagnostic différentiel des syphilides tertiaires chancriformes et du chancre induré. Or, Messieurs, ne vous y trompez pas, c'est là un diagnostic important, essentiel à deux points de vue, comme vous allez le voir.
Au point de vue pratique, d'abord, l'erreur qui consiste à prendre une syphilide chancriforme pour un chancre conduit à instituer un traitement qui est celui de la diathèse naissante et non celui de la diathèse tertiaire.
Au point de vue doctrinal, en second lieu, la même erreur conduit à ceei : contagion nouvelle de syphilis entée sur un terrain syphilitique, syphilis ajoutée à
une syphilis antérieure, c'est-à-dire vérole doublée, double vérole. Or, celte erreur a été commise et commise plus d'une fois. Plus d'une fois on a pris pour des chancres indurés de récidive de lésions syphilitiques secondaires ou tertiaires, des syphilides indurées chancri formes, et par suite on a conclu de là que la vérole peut, à échéances diverses, se doubler, se tripler sur le même sujet, alors qu'en réalité les cas de réinfection syphilitique restent à l'état de faits rigoureusement possibles, mais absolument exceptionnels.
Analysez lesquelques cas (cas trop rares, hélas! car démontrant l'extinction possible de la vérole, il serait à désirer qu'ils fussent plus nombreux), examinez, dis-je, les quelques cas de vérole double qui ont été publiés par divers auteurs, et vous resterez convaincus, après examen minutieux, que plusieurs de ces prétendus chancres de récidive n'étaient rien autre que des syphilides indurées. Plusieurs, en effet de par leurs symptômes propres, de par l'évolution générale, de par l'absence d'adénopathie et d'accidents ultérieurs, répondent exactement aux syphilides indurées que je viens de vous décrire. Et l'on ne voit pas d'ailleurs dans la description de cas auxquels je fais allusion que jamais l'on se soit préoccupé d'établir un diagnostic différentiel entre ces prétendus chancres et les syphilides indurées qui auraient pu les simuler. C'est là tout au moins un desideratum qui rend ces observations plus que suspectes et qui leur enlève tout ou partie de la signification que leurs auteurs y ont attachée.
De par ce que nous savons aujourd'hui, de par ce que je vous ai dit sur les syphilides tertiaires indurées, il ne doit plus suffire, actuellement, de constater sur un sujet syphilitique une lésion isolée, circonscrite, indurée, chancriforme, pour admettre l'existence d'un second chancre, résultat d'une contagion nouvelle. Il se peut certes que cette lésion soit un chancre, je ne vois à cela aucun obstacle, je n'élève contre cela aucune objection a priori. Mais il se peut aussi que cette lésion ne soit pas un chancre, qu'elle n'ait du chancre que la physionomie, le masque, l'apparence; il se peut, en un mot, qu'ellesoit une syphilide chancriforme, \in pseudo-chancre. La connaissance du pseudo-chancre introduit donc un élément nouveau dans la question de la double vérole. Et cet élément, c'est le diagnostic du chancre induré vrai et des syphilides chancriformes qui peuvent le simuler.
De cela toutefois. Messieurs, n'allez pas conclure que, de parti pris, je récuse la possibilité des réinfections sypliilitiques. Je me serais mal fait comprendre si je vous laissais cette idée. Je ne prétends pas que la vérole ne puisse pas se doubler. Loin delà. Je crois à la récidive possible du mal, et j'appelle de tous mes vœux les faits propres à démontrer cette double récidive. Seulement je demande des faits démonstratifs, probants. Quand des observations de ce genre se présentent, je les soumets à une analyse sévère, car, pour être acceptées, elles doivent reposer sur un ensemble de preuves irréfutables. C'est parce que je désirerais ces observations aussi démonstratives que possible que je Fn'attache à vous dire ce qu'elles devraient être pour échapper à toute critique. Aussi, en ce qui nous concerne actuellement, ai-je tenu à établir que le pseudo-chancre, méconnu comme espèce d'accident , peut en imposer pour un chancre véritable et simuler V origine d'une seconde infection.
III. Cancroïde. — Une troisième lésion, que nous devons mettre en parallèle avec les syphilides tertiaires ulcéralives, c'est le cancroïde. Le cancroïde, à sa
période ulcéreuse, peut, chez l'homme surtout, simuler les syphilides tertiaires. Inutile de dire quel intérêt il y a à l'en distinguer. L'erreur, en effet, en pareil cas, conduit à ceci : soit à une opération grave, très -grave par la mutilation qui la suit, et opération d'autant plus regrettable qu'elle aurait pu être suppléée, très-heureusement suppléée par l'administration du traitement spécifique ; soit à une expectation non moins dangereuse, ou bien à une intervention du traitement spécifique ayant l'inconvénient grave de différer une opération nécessaire et de rendre la lésion inaccessible plus tard aux moyens chirurgicaux.
Assez fréquentes sont les erreurs commises en pareil cas, et cela pour une raison bien simple : c'est que le cancer et les syphilides génitales tertiaires sont des affections assez rares, peu décrites, dont quelques variétés même n'ont pas encore trouvé asile dans les livres classiques. Je tiens de M. Ricord qu'il a eu plusieurs fois l'occasion de suspendre, d'empêcher des opérations qui avaient été proposées pour de prétendus cancers de la verge, lesquels n'étaient autre chose que de simples syphilides et ont bien guéri par le traitement spécifique.
El quelle opération proposait- on dans les cas observés par M. Ricord ? L'amputation d'une portion du pénis, ou même de tout le pénis, rien moins ! Trois fois aussi, pour ma part, j'ai eu le bonheur de guérir de la même façon des lésions de la verge qui avait été diagnostiquées cancéreuses et pour lesquelles on avait pensé à la nécessité probable d'une opération.
Tel est le cas, par exemple, d'un jeune officier étranger, à qui des médecins d'outre-Rhin avaient proposé l'amputation du pénis pour une lésion très-curieuse du méat, réputée cancéreuse et n'étant que syphilitique en réalité. Cette lésion, qui remontait à huit ou dix mois quand je l'ai vue pour la première fois, avait évidéle méat au point de creuser sur le sommet du gland une sorte d'entonnoir, profond d'au moins un centimètre et demi. A son pourtour, les parois infiltrées du gland étaient dures, d'un rouge sombre, presque violacées. Soumis au traitement spécifique, avec de simples pansements à la pommade iodurée, ce jeune homme guérit rapidement sans opération, mais bien entendu avec une difformité persistante. - A quels signes donc différencier le cancroïde ulcéré des syphilides tertiaires ? Divers ordres de considérations peuvent servir à ce diagnostic différentiel.
1° Commémoratifs . — Avec le cancroïde, sauf coïncidence, absence d'accidents syphilitiques antérieurs ; — avec les syphilides tertiaires, antécédents syphilitiques. 2° Mode d'évolution. — Avec le cancroïde, évolution beaucoup plus lente, et ulcération précédée d'une assez longue période pendant laquelle la lésion se présente à l'état de tumeur sèche, dure, non ulcérative. Pendant plusieurs mois, quelquefois pendant un an et plus, le cancer reste ou peut rester à l'état de champignon ou de tumeur tubéreuse, végétante, à surface sèche, non ulcéreuse. — Rien de semblable pour les syphilides, qui ou bien s'ulcèrent d'emblée, originairement (forme tilcéreuse), ou bien développent des infiltrations qui s'ulcèrent d'une façon relativement très-hâtive (forme gommeuse) .
S*" A l'état d'ulcération, le cancer est une tumeur ulcérée. Même dans sa forme rongeante, rentrante, il a encore une base qui fait tumeur, et dont la dureté 5îii generis^ sèche, élastique, atteste que l'ulcère s'est développé sur un tissu morbide qui se détruit. — Les syphilides tertiaires inversement sont des ulcérations sans tumeur véritable. Tout au plus, ce sont des ulcérations à base rénitente, engorgée, infiltrée : mais cette base ne donne pas ou donne moins que dans le cancer la
sensation d'une tumeur sous-jacente à l'ulcération ; elle n'a pas en tout cas la dureté du cancroïde.
4'' Signes objectifs de Vulcéralion. — L'ulcération du cancer est plus rouge, plus fongueuse que l'ulcération des sypbilides tertiaires ; — elle saigne bien plus facilement ; elle sécrète une sanie ichoreuse, plus difÏÏucnte, plus fétide ; — elle est souvent entourée, bordée de végétations mamillaires, framboisées, en cbouxfleurs, etc.
5^ Elat des ganglions. — A une certaine période le cancer retentit presque infailliblement sur les ganglions qui deviennent durs, volumineux, et qui peuvent même s'ulcérer, bourgeonner, végéter. — Avec les sypbilides, adénopalbie nulle, au moins dans l'énorme majorité des cas, et sauf complications inflammatoires ou strumeuses.
6" Action du traitement spécifique. — Tandis que le traitement spécifique reste sans aucune influence sur le cancer, il est rapidement actif sur les sypbilides tertiaires. C'est donc ici, comme en tant d'autres cas que je vous ai déjà cités, au traitement spécifique qu'il convient de recourir lorsque le moindre doute peut subsister sur la nature de la lésion ; c'est lui qu'il est urgent, impérieux, de consulter comme critérium diagnostique, pour se tenir en garde contre ces opérations si éminemment regrettables, dont plusieurs exemples, je vous le répète, se sont déjà produits.
IV. Diagnostic des syphilides utérines. — Dans l'étude diagnostique que nous poursuivons, un second point, et celui-ci tout à fait spécial, doit nous arrêter actuellement.
Je vous ai dit que les sypbilides tertiaires peuvent aller s'implanter jusque sur le col utérin, que là même elles ne sont pas absolument rares ; et de cela je vous ai fourni de nombreux exemples. Or, ces lésions sont exposées sur le col plus qu'ailleurs à être méconnues comme nature, à être confondues avec des accidents d'un tout autre genre. La preuve, c'est que jusqu'à ce jour les lésions tertiaires du col n'ont point été décrites spécialement, qu'elles ne se trouvent même pas indiquées dans les traités cliniques les plus récents. Il ne sera donc pas sans intérêt d'insister sur le diagnostic de cet ordre de lésions.
Voyons avec quels accidents elles peuvent être surtout confondues et rechercbons comment il est possible de les en distinguer.
lo Métrite muqueuse. En première ligne se présentent tout naturellement ici les ulcérations inflammatoires du col, résultant de ce qu'on appelle la métrite muqueuse, lésions communes, vulgaires, généralement qualifiées d'ulcérations cataribales, de granulations, etc.
. Nul doute que dans la plupart, dans la grande majorité des cas, les syphilides ulcéreuses du col ne soient confondues avec ces ulcérations simplement inflammatoires, très-variables d'ailleurs d'étendue, d'aspect, de physionomie, et souvent mal définies comme caractères. Cependant, quand on descend aux détails, on voit que les sypbilides ulcéreuses présentent certains caractères que n'ofl^rent pas les ulcérations inflammatoires, ou réciproquement, et que, grâce à ces caractères, elles peuvent en être souvent (je ne dis pas toujours) distinguées ave-c sûreté. ;. Ainsi : l"" les sypbilides ulcéreuses sont généralement plus creuses, notablement
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plus creuses que les ulcérations inflammatoires, lesquelles, à vrai dire, consistent bien plus souvent en des érosions qu'en des ulcérations véritables ;
2^ Elles sont moins granuleuses, plus lisses, et plus plates de fond;
3*^ Elles ont des bords plus accentués, plus élevés, plus tranchés, de véritables bords, en un mot, tandis que les érosions inflammatoires sont presque de plain pied avec le tissu sain du col ;
4'' Elles ont parfois un contour composé de segments de cercles, disposition que ne présentent jamais les ulcérations inflammatoires.
5° Elles s'irradient de l'orifice du col moins régulièrement que les ulcérations inflammatoires, lesquelles en général rayonnent de ce point d'une façon excentrique et régulière ;
6*^ Klles ne s'accompagnent pas, comme font les ulcérations inflammatoires en beaucoup de cas, de tuméfaction du col, d'hypertrophie utérine, de sensibilité morbide de l'organe, de douleurs névralgiques péri-utérines, de troubles menstruels, d'hémorrhagies, etc. En un mot, tandis que les ulcérations inflammatoires du col sont le plus souvent des ulcérations sur un utérus malade à divers degrés, les syphilides ulcéreuses sont au contraire des ulcérations sur un utérus sain, sauf coïncidences morbides bien entendu.
7° Elles sont enfin bien plus facilement résolutives que les ulcérations de la métrite. Ces dernières sont en général rebelles, et rebelles parce qu'elles ne sont que le symptôme d'une maladie utérine ; les syphilides ulcéreuses, au contraire, qui intéressent l'utérus, guérissent en général d'une façon relativement facile et rapide sous l'influence des moindres soins, tels qu'attouchements avec le nitrate d'argent, pansements, etc.
Ces considérations, jointes à la notion des antécédents ou mieux encore à la présence de syphilides ulcéreuses sur la vulve, éclairent souvent le diagnostic d'une façon très-précise. Seraient-elles insuffisantes, ce qui n'arrive encore que trop fréquemment, elles permettent du moins, sinon d'affirmer, au moins de suspecter la nature spécifique des ulcérations. Or tout est là, au point de vue le plus essentiel, au point de vue vraiment pratique, celui de la prophylaxie.
A une femme, enefl'et, simplement aff'ectée d'érosions inflammatoires du col, on peut rigoureusement permettre les rapports dans une certaine limite ; car les rapports dans de telles conditions ne sont guère dangereux pour autrui.
Tout au contraire à une femme affectée de syphilide ulcéreuse du col, les rapports doivent être absolument interdits, car ces ulcérations sont certainement contagieuses, et à leur contact l'homme risque de prendre une afl^eclion grave, la vérole.
L'essentiel donc, ici, c'est de soupçonner simplement la nature des lésions pour interdire les rapports, pour traiter au plus vite ces manifestations contagieuses, et pour couper court de la sorte à la possibilité de redoutables contagions.
2° En second lieu, les syphilides ulcéreuses du col peuvent encore être confondues avec le chancre simple de même siège. Je ne fais que mentionner ici le fait, ayant déjà longuement insisté l'année dernière sur le diagnostic différentiel de ces deux lésions.
V. Diagnostic des lésions phagédéniques. — Enfin, Messieurs, un derniec chapitre me reste à ouvrir au diagnostic différentiel des syphilides tertiaires de' forme phagédénique. Et ce chapitre n'est certes ni le moins difficile, ni k moinsi
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important, de ceux que nous avons traités jusqu'ici, comme vous allez le voir.
Les syphilides génitales phagédéniques sont exposées à être confondues avec les deux ordres de phagédénisme qui se montrent sur les organes génitaux, k savoir : l'^avec le phagédénisme du chancre, ei presque exclusivement du chancre simple, le chancre syphilitique ne se laissant envahir que très-exceptionnellement par le phagédénisme ; — 2® avec le phagédénisme scrofuleux.
1** Parlons d'abord du phagédénisme chancreux, de celui qui résulte du chancre simple. Ce n'est certes pas, Messieurs, un diagnostic facile à établir que celui d'une ulcération phagédénique ayant dévoré une partie de la verge ou de la vulve. Qu'est-ce que cette ulcération? Est-ce là un phagédénisme dû à un chancre simple ? Est-ce là un phagédénisme dû à une syphilide tertiaire? La chose est malaisée à spécifier en bien des cas, et pour cause.
Sans doute on a pour s'éclairer les antécédents. Le malade a eu ou n'a pas eu la syphilis. Cela est essentiel à savoir, et cela seul peut suffire à jeter un jour immédiat sur le diagnostic. Mais d abord ces antécédents peuvent manquer. Combien de fois ne voit-on pas, chez la femme spécialement, des accidents syphilitiques sans commémoratifs spéciaux, sans antécédents ! C'est là un point sur lequel je n'ai plus à insister près de vous, après ce que je vous en ai dit dans notre première réunion. De plus ces antécédents sont loin d'avoir toujours une signification précise. Le malade, je suppose, a eu la syphilis ; il la confesse, ou il en présente même encore actuellement des phénomènes évidents. Mais le cumul n'est-il pas permis? Et pourquoi ne voudriez-vous pas que cet individu préalablement syphilitique n'eût pas en plus contracté un chancre simple ? La chose n'est pas rare, ici surtout, et bien des femmes de cet hôpital sont affectées à la fois et de syphilis et de chancres simples, sans préjudice encore de la coïncidence possible d'autres lésions vénériennes. Donc les antécédents syphilitiques (réserve faite pour le cas où le malade ne s'est pas exposé à la chance d'une contagion nouvelle, surajoutée) n'excluent en rien la possibilité d'un chancre simple actuel comme origine du phagédénisme. Là précisément est l'embarras.
Mais, dira-t-on, si les antécédents, si les commémoratifs n'éclairent pas sur la nature de la lésion, du moins le diagnostic pourra-t-il se faire de par les signes objectifs. Les signes objectifs? N'y comptez guère. Messieurs. Tous les phagédénismes se ressemblent à un moment donné. Et ce que peut fournir l'examen le plus attentif , le plus minutieux, de l'aréole de l'ulcère, de ses bords, de son fond, de sa base, aboutit le plus souvent à des différences en plus ou en moins, à de véritables et simples nuances qui n'ont rien de significatif. J'ai déjà vu bien des phagédénismes. Eh bien, je le déclare, et cela contrairement à beaucoup d'auteurs, je n'ai pu que bien rarement, bien exceptionnellement être édifié par les caractères objectifs sur la nature de la lésion.
D'autres signes tirés de révolution et des complications pourront mieux éclairer le diagnostic en quelques cas.
Ainsi, le chancre simple est une lésion originairement ulcéreuse, qui est née à l'état d'ulcère et qui n'a jamais été qu'un ulcère pendant toute sa durée. — Les syphilides tertiaires, inversement, naissent quelquefois à Total de tumeurs solides, qui plus tard seulement se ramollissent. Quand ce sont des gommes, elles ont à leur début une période sèche qui peut être méconnue, sans doute, mais qui ne l'est pas toujours, qai ne Test pas forcement. Là est un clément de diagnostic.
vL'ÉGGliE DE MÉDECINE. m
Le chancre simple présente des complications plus fréquentes que les syphilides tertiaires. Il est plus inflammatoire d'allure, plus aigu de marche ; il suppure davantage^ se complique plus souvent do phénomènes phlcgmasiques, de halanoposthilc simple ou gangreneuse, de phimosis, de paraphimosis, d'oidème vulvaire, de décollements, d'ahcès, de fusées, etc. Il est aussi plus extensif ; il tend plus à se propager en dehors de la vulve ou de la verge.
Mais ces complications ne sont encore qu'éventuelles. Quand elles existent, on peut en tirer parti; mais quand elles n'existent pas (et elles manquent souvent), il n'est rien à inférer, de leur absence, bien entendu. Existeraient-elles d'ailleurs au plus haut degré, qu'elles n'ont encore rien d'absolument signiricalif. Elles constituent des éléments de probabilité et non de certitude.
Passons donc sur ces diverses considérations, étalions droit aux véritables éléments d'un diagnostic formel et absolu.
Entre le phagédénisme chancreux et le phagédénisme tertiaire, je ne vois au total que deux signes diflerentiels nettement et péremptoirement caractéristiques. Ces deux signes sont :
1° L'existence du bubon chancreux , auquel on peut joindre comme annexe la lymphangite chancreuse;
S*" les données de V inoculation.
Quelles indications fournissent ces deux signes ?
l'^ Bubon chancreux. Si l'ulcération en litige s'est compliquée ou se complique actuellement de ce qu'on appelle le bubon chancreux (c'est-à-dire le bubon à suppuration chancreuse, à inoculation chancreuse intra-ganglionnaire, le bubon formant, après s'être ouvert, une caverne chancreuse, un véritable chancre inguinal), oh! alors, oui, le diagnostic est formel, absolu; car, il n'est que le chancre simple qui détermine un bubon de cet ordre. Le bubon chancreux atteste le chancre simple comme origine. C'en est le témoignage, la démonstration, ainsi que je l'ai établi dans nos conférences de l'an dernier.
Mais encore, le bubon chancreux n'est qu'un accident éventuel du chancre, il manque même le plus souvent. Ce n'est donc pas là un signe sur lequel on puisse compter.
En dernière analyse, il ne reste pour les cas difficiles qu'un seul élément diagnostique. Mais sur celui-ci on peut toujours faire fond, car on l'a toujours à sa •disposition, on peut toujours le consulter: c'est l'inoculation, T auto-inoculation, bien entendu, la seule permise, la seule licite et morale.
2^ Inoculation. Que fournit-elle? Ceci: Inoculez le pus d'un phagédénisme chancreux, vous produisez un chancre simple, avec les caractères forrriels, irrécusables du chancre simple, que je vous ai décrits.— Inoculez le pus du phagédénisme tertiaire; nul résultat, inoculation restant stérile, négative. Ah, voilà enfin un signe, un signe précieux, un véritable critérium; voilà un signe qui peut renseigner dans les cas douteux.
Le diagnostic formel du phagédénisme chancreux et du phagédénisme tertiaire réside et ne réside que dans les données de l'inoculation.
Mais ici. Messieurs, une observation doit être présentée immédiatement. Songez bien qu'il ne s'agit pas, dans le cas actuel , d'une inoculation ordinaire, d'une inoculation dans les conditions habituelles où se pratique ce genre d'expérience. Ce n'est pas seulement un chancre dont, en pareille occurence, vous inoculez le pus, c'est un chancre phagédénique ! Or ce chancre phagédénique peut, plus qu'un autre, (1) Cours de M, Fourûier (suite).
mieux qu'un autre, reproduire une inoculation phagédénique.
II va sans dire que celte expérience ne produira pas à coup sûr un chancre phagédénique; car, s'il en était ainsi, non seulement je ne vous proposerais pas l'inoculation comme moyen diagnostique, mais je vous l'interdirais, je me ferais un devoir de vous la défendre, de vous prémunir contre la seule tentation d'une pareille pratique. Cependant, de par les conditions du terrain, de par la nature de la lésion à laquelle le pus est emprunté, il y a des risques pour que, pratiquée dans ces conditions particulières, l'inoculation puisse devenir l'origine d'une ulcération phagédénique. Donc, d'une part, il faut être aussi sobre que possible de ce mode d'expérimentation ; il faut même n'y recourir que s'il y a un intérêt majeur pour le malade à ce qu'on soit dûment fixé sur la nature de l'ulcération, et si l'on a des inductions scientifiques pour préjuger négatif le résultat à obtenir. D'autre part, si Ton se décide à pratiquer l'inoculation, il faut y procéder avec plus de soins et de précautions que jamais; et surtout, si la pustule se produit, il importe de la détruire immédiatement, de la détruire par le procédé le plus énergique, sans lui donner la faculté, lui laisser le loisir de s'étendre. — La cautérisation par l'acide sulfurique uni au charbon (caustique carbo-sulfurique de Ricord) est ici ce qu'il y a de plus simple et de plus sûr à la fois.
Cependant, comme contre-partie à ce que je viens de dire, j'ajouterai qu'il est des cas où l'utilité de cette inoculation est telle, où il y a tant à gagner pour le malade à ce qu'un diagnostic précis soit institué sur sa lésion, que l'inoculation devient alors, non plus seulement licite, mais nécessaire. Il faut alors y décider le malade, et, son consentement obtenu (consentement indispensable pour la dignité et la sécurité du médecin), pratiquer hardiment l'inoculation. Car de là, de là uniquement, peut dépendre le diagnostic, et à ce diagnostic, est subordonné le traitement. Pour vous en convaincre, je vous citerai le cas suivant, qui m'a vivement frappé il y a quelques années.
J'ai eu l'occasion d'être consulté par un malade qui depuis deux aiis éUii traité pour un prétendu chancre simple de la verge. Ce chancre, après avoir détruit une bonne moitié du gland, avait envahi le fourreau et décortiqué partiellement les corps caverneux. Il allait toujours progressant. Rien n'y avait fait jusqu'alors. Après avoir longtemps examiné cette hideuse plaie, je crus à certains signes reconnaître une syphilide phagédénique tertiaire, bien que le malade récusât la vérole et soutînt qu'il n'avait jamais eu d'autre accident vénérien que celui-ci . N'ayant pu ramener à ce diagnostic le médecin traitant, je proposai l'inoculation pour trancher le débat, préjugeant que cette expérience serait négative comme résultat, inoffensive conséquemment,et fort utile par l'enseignement qui en ressortirait. Refusée tout d'abord, l'inoculation fut acceptée deux mois plus tard, alors que l'ulcération avait fait de nouveaux progrès ; comme je l'avais annoncé, elle fut négative. Sur cette indication, le traitement spécifique fut alors mis en œuvre, et j'ai la satisfaction de dire qu'il fut suivi d'un rapide succès.
Voyez quel secours l'inoculation peut oflVir, en cas semblables, au médecin et surtout aux malades.
2** Quelques mots enfin sur le phagédénisme scrofuleux.
Il est tout-à-fait exceptionnel que le phagédénisme scrofuleux alTecte la verge. De cela je n'ai vu encore qu'un ou deux exemples. En revanche, il existe chez la femme une affection des plus graves, des plus rebelles, se développant sous l'influence de Ja scrofule, et reproduisant sur les organes génitaux, quelquefois aussi
sur l'anus, le lupus dévor<ant du visage. Cette affection, vous l'avez déjà nommée ; c'est le lupus génital, la scrofulide lupiforme de la vulve, l'esthiomène.
Je n'ai pas à vous tracer ici la symptomatologic de cette affection que vous trouverez merveilleusement décrite soit dans le mémoire original de M. Huguier, soit dans un article récent de M. Bernutz (Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Tome XIX). D'un seul mot, je vous en rappellerai simplement les traits principaux en vous disant ceci : C'est le lupus scrofuleux de la région génitoanale. Transportez, en effet, sur cette région le lupus de la face, avec ses tubercules, ses ulcérations, ses hypertrophies de tissu, ses destructions, ses perforations, etc., transportez- le avec tout son cortège de hideux symptômes et de mutilations, et vous aurez exactement la représentation de ce qu'est le lupus génital chez la femme.
Inutile de dire^ en conséquence, si cette lésion se rapproche objectivement du phagédénisme tertiaire et si elle peut être confondue avec lui, ou réciproquement. Inutile aussi d'ajouter s'il importe au plus haut point d'établir un diagnostic précis sur des affections aussi graves. Essayons donc en quelques mots de tracer le diagnostic différentiel de ces deux types pathologiques.
Les signes objectifs des lésions que nous allons mettre en parallèle offrent sans doute un certain nombre de différences. Ainsi, la scrofulide vulvaire a généralement un contour plus irrégulier, plus sinueux, plus « ansiforme * comme dit M. Huguier ; — elle a des bords moins verticalement entaillés, moins taillés à pic, plus inclinés en pente douce vers le fond de la lésion ; — elle a un fond plus rouge, plus violacé, plus villeux ; — elle sécrète moins, et sécrète plutôt de la sérosité sanieuse que du pus, etc. — Mais ce ne sont là, à tout prendre, que des différences peu saillantes, souvent peu significatives, sujettes à variétés, et sur lesquelles on ne saurait se fonder en bien des cas pour instituer un diagnostic différentiel.
Quelque chose de plus caractéristique est offert en certains cas par la coexistence fréquente avec l'ulcère scrofuleux de petites tumeurs végétantes, pisiformes, mamillaires, sessiles, verruqueuses, qui se produisent ou sur la peau non ulcérée ou sur la surface même de l'ulcération (forme végétante de l'esthiomène). Mais ce n'est là encore qu'un symptôme éventuel, qu'une forme particulière de la maladie, n'offrant rien moins que de constant.
En revanche, un signe meilleur et que je recommande à toute votre attention, parce qu'il m'a vivement frappé en plusieurs cas, ressort de l'état des parties qui environnent l'ulcère.
Ces parties (et c'est notamment sur la grande lèvre qu'on observe ce que je vais dire) présentent un état de hoursoufleme'iU mollasse avec teinte rose lilas des téguments. Les grandes lèvres sont tuméfiées et comme hypertrophiées. Elles ne sont ni œdémateuses, ni pâteuses, ni indurées comme dans le sclérème vulvaire. Elle sont à la fois gonflées et mollasses. Leur partie cutanée offre une suffusion morbide d'une teinte assez spéciale, d'une teinte rose lilas, avec des portions couvertes d'une légère desquamation furfuracée.
De là une apparence assez spéciale ; apparence presque indescriptible, qu'il faut avoir vue pour s'en bien pénétrer, et qui donne à la lésion une physionomie vraiment assez distinctive.
Lévolulion et la marche de la lésion offrent aussi des renseignements diagnos. tiques utiles à consulter. Ainsi, le lupus vulvaire scrofuleux a une évolution très-lente, bien plus lente que celle du phagédénisme tertiaire. Ses progrès et ses destructions ne se font que par mois, par années; si bien que, examinée à intervalles de quelques
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semaines, la lésion semble presque stationnaire. C'est de plus un phagédénisme qui se fait sur place, qui n'a que peu ou pas d'expansion, qui reste coniiné sur la région vulvo-anale, à l'inverse de certains phagédénismes tertiaires qui débordent la vulve pour se porter sur labdomen et sur les aines.
A côté de ces deux ordres de signes, d'autres plus généraux et plus sûrs sont encore fournis par des considérations d'un genre différent, à savoir : Veocamen de la constitution , dos antécédents morbides, des accidents actuels, et les résultats du traitement.
L'examen de la constitution, des antécédents et des accidents actuels, apprendra si, oui ou non, le malade est entaché de la diathèse scrofuleuse, et s'il en a présenté ou s'il en présente actuellement des manifestations non équivoques; — si, oui ou non, il a été préalablement affecté de syphilis. Inutile d'insister sur la valeur considérable de tels renseignements, qui sont les premiers à rechercher pour le diagnostic.
Mais ces renseignements ont-ils toujours une valeur absolue, suffisent-ils toujours à éclairer le diagnostic d'une façon péremptoire? Oui, pour la majorité des cas ; non, d'une façon générale. Il ne faut pas, en effet, négliger ici les deux points de vue suivants : )»•< i;.-
■ * ï)'abord, si l'esthiomène vulvaire se montre le plus souvent chez des femmes scrofuleuses, franchement scrofuleuses par leurs antécédents et leur habitus actuel, on Ta vu se produire aussi chez les femmes de constitution moyenne, n'ayant présenté aucun accident antérieur de scrofule.
De plus, la syphilis peut être doublée de scrofule, peut germer sur un terrain scrofuleux. De là des influences morbides complexes qui ne sont pas toujours faciles à dissocier.
En dernier lieu, reste le traitement qui, ici surtout, ici plus qu'ailleurs, peut servir d'élément diagnostique.
\. Il est des cas d'abord où le diagnostic, resté douteux à première vue, s'établit 'tout naturellement en quelques jours sous l'influence non pas tant du traitement que de la simple hygiène.
Parfois, le premier jour de l'entrée d'une malade à l'hôpital, il est absolument impossible de savoir à quoi l'on a affaire, tel est l'aspect hideux et confus des lésions. Puis, quelques jours plus tard, quand la malade a été lavée, baignée pansée, soumise au repos et à une hygiène favorable, les lésions changent rapidement d'aspect, se modifient, se transforment comme par enchantement, et le diagnostic syphilis peut être posé par ce seul fait. Il n'est guère en effet que la syphilis qui permette ces transformations à courte échéance ; l'esthiomène vulvaire, de l'aveu général, est bien plus rebelle, bien autrement réfractaire.
A fortiori, le traitement a-t-il une influence plus significative encore, après une intervention de quelques semaines.
Si la lésion est syphilitique, en quelques semaines elle subit généralement du traitement spécifique une influence curative évidente, manifeste. Sans doute, il est des exceptions à cette règle ; sans doute le phagédénisme tertiaire a aussi ses c|is rebelles. Mais ce n'est là que le fait le plus rare. Le fait commun, au contraire, c'est l'amendement rapide des lésions tertiaires sous l'influence du traitement.
S'agit-il au contraire du véritable esthiomène scrofuleux, l'hygiène et la médication antisyphilitique ne le modifient pas. Le traitement antiscrofuleux reste même sans action, sur lui, ou ne le modifie qu'avec une lenteur extrême, presque déses-
L'ÉCOLE DE MÉDECINE 45l^.»
pérantc ; le plus souvent même il reste absolument incflicacc.
De telle sorte que le diagnostic, s'il reste quelquefois indécis dans les premiers temps, ne tarde guère à être fixé par l'influence du traitement.
Tel est, Messieurs, l'ensemble des signes qui permettent de distinguer le pliagédénismc syphilitique du phagédénisme scrofuleux.
TRAITEMErjT,
Et maintenant, Messieurs, que nous en avons fini avec l'histoire clinique des curieuses lésions que nous venons d'étudier, quelques mots me restent à ajouter sur le traitement qu'elles réclament. Je pourrai être bref sur ce point, car je n'ai qu'à mentionner ici les indications spéciales à ce genre d'accidents. Le traitement général est celui de la diathèse, cela va sans dire. Aux syphilides de forme ulcéreuse convient, de par l'expérience, le traitemen mixte, c'est-à-dire l'association des mercuriaux et de l'iodure.
Aux syphilides de forme gommeuse, lésions plus franchement tertiaires, le traitement iodique suffit en général. Ce n'est que dans les cas rebelles qu'il convient d'associer le mercure à l'iodure de potassium.
Le traitement local consiste en deux points : hygiène et topiques médicamenteux.
L'hygiène locale a ici une importance particulière. Car l'incurie^ le défaut de soins et de pansements, la malpropreté, etc., compliquent singulièrement les accidents syphilitiques des organes génitaux, comme nous avons fréquemment l'occasion de le remarquer chez certaines femmes qui nous arrivent ici dans un état affreux, indescriptible, auquel, certes, la saleté n'a pas moinsde part que la maladie. Cette hygiène est aussi active qu'élémentaire. Elle consiste sommairement en ceci : bains tempérants, tièdes, très-fréquemment répétés, tous les deux jours en moyenne ; — lotions fréquentes avec un liquide émollient (tel que l'eau de guimauve) ou simplement avec de l'eau, pour détergcr les plaies et de leur suppuration propre et des liquides qui peuvent les souiller (flux vaginaux, utérins, règles, etc.) ; injections vaginales ; — repos ; — régime alimentaire tonique sans être excitant ; proscription des alcooliques, etc.
En second lieu vient le traitement local consistant dans le pansement des plaies. De nombreux topiques de tout genre ont été proposés ici : Pommades mercurielles ou iodurées, miel au proto-iodure, onguent digestif; solutions mercurielles, iodurées, chlorurées; solution de nitrate d'argent, deborax, d'alun, de tartrate ferrricopotassique, d'alcool, de chloral, etc. ; poudres decalomel, detannin, de quinquina, d'iodoforme ; badigeonnages à la teinture d'iode, etc., etc.. J'ai expérimenté ces divers agents sans reconnaître à aucun d'avantages bien marqués. Aucun en tout cas, ne saurait être donné comme spécifique. Ce qui cependant m'a paru réussir le mieux et le plus également consiste en ceci : pour les syphilides ulcéreuses, pansements répétés troisfoispar jour avec charpie imbibée d'une solution faible de nitrate d'argent (au 1/50 ou même au 1/100); — pour les syphilides gommeuses, pansements avec charpie imbibée d'une solution iodée, ou avec une pommade à l'iodure de potassium (1 ou 2 gr.tout au plus pour 20 gr. d'axonge).— En quelques cas, je me suis encore assez bien trouvé soit de badigeonnages à la teinture d'iode, suivi
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de pansements à la charpie sèclie, soit de cautérisations légères au nitrate d'argent, renouvelées une fois seulement tous les cinq ou six jours.
Si la plaie est enflammée, des lotions émollientes, des pansements avec une pommade opiacée, ou simplement avec un corps gras, tel que le cold cream, conviennent mieux que tout autre topique irritant, au moins d'une façon provisoire e pendant quelques jours.
Si l'ulcération siège h l'urèthre, il faut s'abstenir de pansements. Passer de temps à autre le crayon de nitrate d'argent sur ce qu'on aperçoit de l'ulcération , prescrire des bains, recommander des boissons aqueuses pour rendre l'urine moins irritante, tel est l'unique traitement à mettre en œuvre. Ce traitement réussit bien mieux, à coup sûr, que les injections et mieux surtout que les mèches à demeure, lesquelles sont toujours irritantes et mal tolérées.
Pour les ulcérations du col, je les ai presque toujours assez facilement guéries par le très-simple traitement local que voici : cautérisations du col avec le crayon, répétées une fois toutes les semaines; — pansements avec une poudre isolante, (telle que le tan, par exemple), recouverte d'un tampon d'ouate ; — et injections.
Enfin, quant au phagcdénisme, je n'ai rien à ajouter, en ce qui concerne les syphilides génitales, à ce que je vous ai dit du traitement de cette redoutable complication à propos des syphilides cutanées. Je vous renvoie donc sur ce point aux indications que je vous ai formulées dans l'une de nos précédentes réunions.
COURS COMPLÉMENTAIRES DE LA FACULTÉ
Cours de M. Fournier, sur la Syphilis tertiaire.
X« et XP Leçons.
Lésions tertiaires de Vanus et du rectum.
Messieurs, '
Je me propose de vous entretenir aujourd'hui des lésions tertiaires qui affecten l'anus et le rectum.
Celles de l'anus vont nous occuper lout d'abord.
Lésions tertiaires de l'anus. — Les lésions tertiaires de l'anus sont in6niment plus rares que celles des organes génitaux, à 1 étude desquelles a été consae crée notre dernière conférence. Elles se présentent cependant avec une certaine fréquence qui les recommande k notre attention.
Ces lésions consistent surtout en des accidents de forme ulcéreuse. La forme gommense ne s'observe sur la région anale que d'une façon tout-à-fait exceptionnelle.
Quelques mots suffiront à la description de ces deux ordres d'accidents, car ils se présentent ici avec leurs caractères habituels, et ne doivent qu'à des conditions de siège les quelques particularités dont je vais avoir à vous parler.
1^ Syphilides ulcéreuses. — Les syphilides ulcéreuses anales se développent soit exactement au niveau de l'anneau muqueux de l'anus, soit plus fréquemment au niveau de cet anneau muqueux en même temps que sur la région cutanée périphérique.
Elles sont ici ce qu'elles sont ailleurs, c'est-à-dire des ulcérations ; — des ulcérations plus ou moins creuses ; — plus ou moins étendues ; — variables d'aspect et de couleur, offrant le plus souvent un fond jaunâtre ou rouge vineux ; — sécrétant assez abondamment une matière purulente, sanieuse, parfois striée de sang.
La seule particularité qu'elles offrent à signaler consiste dans la configuration qu'elles affectent. Situées sur une région froncée, à plis radiés convergents, elles ne sauraient évidemment se prêter à la régularité de forme qu'il est habituel de leur voir observer sur les régions planes. Elles obéissent naturellement aux conditions du terrain sur lequel elles se produisent, et alors de deux choses l'une :
Ou bien, situées sur la marge de l'anus, elles figurent le plus généralement des lésions allongées, et allongées suivant la direction des plis de la région. Elles sont iJors plus ou moins étendues comme surface ; quelquefois elles occupent une portion .JSSez considérable de la marge de l'anus ; plus souvent elles sont réduites aux proportions d'une simple fissure ou de ce que vulgairement on appelle une rha-
15à L'ÉCOLE DE MÉDECINE.
gade. — Fréquemment les parties sur lesquelles elles reposent deviennent le siège d'une inflammation symptomatique, laquelle engorge, épaissit, indure les plis anaux et les transforme en de gros bourrelets saillants. Dans ce cas, si peu que Tulcération soit étendue, elle prend la forme ondulée^ en ce sens qu'elle est alternativement exhaussée sur ces bourrelets proéminents et déprimée dans les sillons qu les séparent. Est-elle, au-contraire, plus restreinte, est-elle limitée au fond même de ces sillons, elle peut alors être en partie masquée par la saillie des bourrelets qui la surplombent, ou quelquefois même complètement dissimulée par l'adossement réciproque de ces bourrelets, au point de n'être plus perceptible que par le déplissement forcé de la région .
Ou bien, situées au niveau même de l'orifice rectal, ces syphilides ulcéreuses forment des plaies à parois froncées et adossées sur elles-mêmes, comme l'est la muqueuse anale à l'état sain. Vient-on alors à déplisser l'anus, ces ulcérations s'entrouvrent à la façon des feuillets d'un livre, pour revenir en contact réciproque une fois qu'on cesse de distendre le' sphincter. — Gomme détail complémentaire, ajoutons que, dans la plupart des cas, ces lésions ulcéreuses s'accompagnent d'un certain degré de boursouflement inflammatoire, œdémateux ou scléreux, de la muqueuse anale. Presque toujours en pareil cas on trouve l'orifice rectal bordé d'une série de mamelons ovoïdes ou aplatis latéralement, gros comme une groseille ou un haricot, rosés de surface, et offrant une rénitence soit inflammatoire et pâteuse, soit sèche, parcheminée, élastique^ comparable à l'induration chancreuse.
Quelquefois, une seule de ces lésions se présente à l'anus , d'autres fois on en observe plusieurs. On voit même en certains cas toute la circonférence de l'anus être convertie en une plaie unique par le fait d'une syphilide ulcéreuse étendue, ou par la fusion de plusieurs de ces ulcérations originairement distinctes.
Il est presque superflu de dire qu'en raison même de leur siège ces lésions sont de nature essentiellement persistante. Exposées, en effet, à être souillées par les matières fécales, exposées de plus à être tiraillées, distendues, déchirées par le passage de ces matières, elles doivent être et elles sont en général assez rebelles. On n'en vient à bout que par des soins minutieux , une hygiène locale bien entendue, et des pansements appropriés. A fortiori, sont-elles persistantes et sujettes à se compliquer d'accidents inflammatoires, alors qu'elles sont abandonnées à ellesmêmes, négligées ou irritées par diverses causes.
Ces lésions donnent lieu à des troubles fonctionnels plus ou moins accusés. Elles sont souvent douloureuses ; — elles entretiennent vers la'région un sentiment de gêne constante, de tension, de chaleur ; — elles provoquent de faux besoins de défécation, et quelquefois même un véritable ténesme; elles ne permettent enfin l'évacuation des selles qu'au prix de souffrances assez vives.
Cependant, une double remarque doit trouver place ici. En premier lieu, ces ulcérations sont généralement moins douloureuses qu'on ne le supposerait \a priori d'après leur nature, leur étendue, leur profondeur, et surtout d'après leur siège sur une région soumise à des alternatives de relâchement et de resserrement, siir une région où la moindre fissure est souvent l'origine de cruelles angoisses. — En second lieu, elles ne déterminent presque jamais (du moins, d'après mon obser^Tition personnelle), ces spasmes si effroyablement douloureux qui accompagnent cJl caractérisent la fissure à l'anus. — Ce sont donc, relativement, des ulcération^ tolérantes, si je puis m'exprimer ainsi, n'éveillant pas ces contractions du sphincter
et CCS atroces crises névralgiques que suscitent parfois, pendant ou après la défécation, d'autres lésions anales moins importantes.
2^^ Lésions gommeiises. — Les lésions gommeuses sont tout-à-fait exceptionnelles à Tanus. Je ne les y ai jamais observées, pour ma part, que par extension k Fanus d'ulcérations gonnneuses périphériques. Tel était, couune exemple, le cas d'une jeune femme que nous avons eue dans nos salles ces dernières années. Cette malade présentait sur la fesse gauche une énoruie ulcération gornmeuse de forme phagédénique. Dans son progrès excentrique, la lésion aboutit k avoisiner, puis k envahir l'anus, et détermina Ik une ulcération profonde qui pénétra jusque dans le rectum.
Peut-être bien, néanmoins, certaines lésions anales que nous observons k l'état d'ulcérations ne sont-elles que le dernier terme de gommes préalablement solides et plus tard ulcérées. Je serais tenté de le croii'e, sans oser l'affirmer cependant, car la démonstration du fait m'a échappé jusqu'k ce jour.
Lésions tertiaires du rectum. — Les lésions tertiaires du rectum sont de plusieurs ordres. Elles peuvent être rangées sous les trois chefs suivants :
1° Syphilides ulcéreuses ;
2^ Syphilides gommeuses ;
3^ Syphilôme ano-rectal, lésion des plus curieuses, non encore déterminée historiquement dans sa période initiale, mais aboutissant dans une période avancée à la sclérose rétractile des parais rectales, et devenant ainsi l'origine la plus habituelle des rétrécissements rectaux.
Je serai bref sur les deux premiers groupes de ces lésions. Les syphilides ulcéreuses, en effet, ne présentent pas ici de caractères différents de ceux qu'elles affectent sur d'autres muqueuses ; et quant aux syphilides gommeuses, elles sont tellelement rares dans le rectum qu'il suffira de les mentionner. J'aurai besoin en revanche d'insister longuement sur le syphilôme ano-rectal, lésion aussi importante que peu connue jusqu'k ce jour, et lésion k laquelle se rattache, comme vous le verrez, un intérêt pratique considérable.
1° Syphilides ulcéreuses. — Les syphilides rectales tertiaires de forme ulcéreuse s'observent dans deux ordres de conditions différentes.
Le plus souvent, circonscrites k la partie la plus inférieure du rectum, elles ne sont en réalité que la continuation intra-rectale d'ulcérations de même nature développées sur l'anus. Presque toujours, en effet, on les voit coexister et se confondre avec des syphilides ulcéreuses anales. Elles remontent plus ou moins haut dans l'intestin, généralement k 1 ou 2 centimètres au-delk du sphincter, plus rarement k 3 et 4 centimètres. En deux cas^ j'en ai rencontré qui dépassaient les limites auxquelles l'œil pouvait les suivre, même avec l'aide du spéculum ou d'une valve de
Sims.
Il est donc incontestable, tout d'abord, que des ulcérations tertiaires peuvent exister dans le rectum par le fait d'une propagation, d'une extension des syphilides ulcéreuses anales, et constituer h de véritables syphilides inlra-rectales . Sur ce premier point, pas de discussion possible, nul embarras.
Mais, second point, plus controversable et plus délicat. Observe-t-on dans le rectum des ulcérations indépendantes d'ulcérations anales? Existe-t-il des syphilides rectales, originairement ti primitivement rectales, tout comme il existe des syphilides utérines sans connexion avec les syphilides vulvaires ? Eh bien, oui, des ésions de ce genre ont été constatées ; oui, des ulcérations tertiaires peuvent se produire d'emblée dans le rectum, sans provenir par irradiation de lésions anales. On en a vu des exemples, et cela dans deux ordres de cas différents, à savoir: l'* Dans des cas où Tautopsie révélait des ulcérations intestinales multiples, non pas seulement limitées au rectum, mais disséminées dans l'S iliaque et le côlon; — 2** dans des cas où le rectum seul était le siège d'ulcérations de ce genre. Ces ulcérations, plusieurs fois observées sur le vivant, occupaient la paroi rectale à diverses hauteurs, le plus habituellement au niveau de la région ampullaire. Elles pouvaient parfois être appréciées rien que par le toucher digital, en raison de leur surface inégale et grenue qui tranchait avec l'état lisse et velouté des parties voisines. Elles devenaient manifestes par l'examen direct, sous formes de plaies^ d'entamures à bords irréguliers, à fond rouge et saignant, partiellement recouvert de détritus grisâtres ou de mucosités adhérentes.
Mais, ajoutons aussitôt que, si ces ulcérations spécifiques intra-reclales ont une existence incontestable, elles sont excessivement rares, prodigieusement rares. Ce sont là, oserai-je dire, des lésions tout-à-fait exceptionnelles.
Vous pourriez croire, Messieurs, que cette rareté est plus apparente que réelle, en ce sens qu'on n'accorde pas toujours à ces lésions une attention suffisante, qu'on ne les cherche pas avec assez de soin, et qu'elles ont toutes chances de la sorte pour rester inaperçues. Il n'en est rien. Je vous affirme que, pour ma part, j'ai cherché consciencieusement les syphilides rectales et que je les ai rencontrées seulement en un bien petit nombre de cas. D'autres observateurs les ont aussi' cherchées sans être plus heureux. Si bien qu'elles sont à peine signalées dans la plupart des traités spéciaux.
^2" Syphilides gommeuses. — Plus exceptionnelles encore que les précédentes sont les lésions rectales de forme gommeuse. On en a parlé quelquefois, mais sans eu présenter jamais d'exemple bien authentique, réserve faite cependant pour un cas cité par M. le professeur Verneuil. Quant à moi, je dois déclarer n'en avoir jamais observé jusqu'à ce jour.
Bornons-nous donc à mentionner à sa place cet ordre d'accidents, et passons à l'étiàde d'une autre lésion bien autrement digne à tous égards de fixer notre attention, à savoir le syphilômeano-rectal.
3' Syphilôme ano-rectal. — Non encore décrite, du moins non décrite dans son évolution complète, telle que je vais essayer de vous la présenter, cette troisième foniîe des affections tertiaires du rectum consiste sommairement en ceci :
Uiie infiltration des parois ano-rectalcs par un néoplasme encore indéterminé comme structure initiale, mais susceptible de dégénérer en un tissu fibreux rétractile et de constituer ainsi des coarctations intestinales plus ou moins étendues.
Ainsi (}ue nous le verrons plus tard, cette lésion est l'origine la plus fréquente des rétrécissements rectaux d'origine syphilitique; c'est même l'origine essentielle du véritable rétrécissement syphilitique du rectum. Est-ce assez vous dire par cela seul quel intérêt clinique se rattache à cet ordre d'accidents?
A cette lésion il fallait un nom. En ayant reconnu la spécificité de nature, mais
en ignorant la structure intime, j'ai été conduit à la baptiser simplement du nom
de syphilôme ano-rectal^ dénomination qui, affirmant l'essence syphilitique de la
lésion, ne préjuge rien de sa constitution liistologique, dénomination qui d'ailleurs
pourra être changée plus tard pour une meilleure, s'il y a lieu. Quant à présent,
conservons-la, si vous le voulez bien. Peu importe le nom au surplus ; voyons ce
qu'est l'accident auquel il s'applique ; cela seul intéresse le clinicien.
L — Au rectum, d'abord, où la lésion est plus fréquente et mieux accusée qu'à l'anus, elle se caractérise essentiellement par une modification survenue dans l'état anatomique des tuniques intestinales. Cette modification se traduit par un épaississement rigide des parois rectales. Elle est très-facilement accessible et appréciable par le simple toucher digital. Lç doigt, en effet, introduit dans le rectum, perçoit immédiatement que les conditions physiques de l'intestin ne sont plus ce qu'elles doivent être, ce qu'elles sont normalement; elle en diffèrent au contraire du tout au tout, et cela à deux points de vue principaux que voici :
En premier lieu, les parois rectales sont manifestement dures et rigides. Elles ne présentent plus la souplesse de tissu qui leur est habituelle. Au lieu d'être un cylindre à tuniques molles, membraneuses, dépressibles, dilatables, le rectum est devenu un cylindre ferme, résistant, inextensible, rigide en un mot.
En second lieu, les parois de ce cylindre sont manifestement épaissies, et de là même dérivent les modifications de consistance et de forme subies par l'intestin. Cet épaississement est plus ou moins considérable suivant les cas, suivant le siège et surtout suivant l'âge de la lésion. Chez l'homme, on ne peut jamais l'apprécier que d'une façon approximative ; mais chez la femme on a toute facilité pour s'en rendre un compte exact. Le toucher vaginal, en effet, uni au toucher rectal, permet de mesurer cet épaississement hyperplasique, lequel varie de quelques millimètres jusqu'à un centimètre environ.
Donc, rectum épaissi et rigide, voilà ce que l'examen clinique constate tout d'abord. Déduction naturelle : pour que le rectum se présente altéré de la sorte dans ses conditions anatomiques, il faut de toute nécessité qu'il soit devenu le siège d'une néoplasie, qui, s'infiltrant dans sa trame, en ait accru l'épaisseur, en même temps que modifié la consistance. C'est là en effet ce qui a lieu, comme nous le verrons bientôt.
Mais poursuivons. Le toucher rectal ne se borne pas à ces données déjà si précises. Il fournit encore d'autres renseignements très- essentiels à recueillir.
Ainsi, il apprend à l'observateur que la surface de l'intestin hyperplasié et modifié dans sa structure comme nous venons de l'indiquer, est quelquefois inégale, mamelonnée, cannelée par places, et comme parcourue par de grosses colonnes verticales. Cela, au reste, n'est qu'un détail d'importance secondaire. Passons.
En revanche, pour être négatifs, les deux caractères suivants, qui ressortent nettement de l'exploration rectale, ont dans l'espèce une importance considérable :^
1° La muqueuse de ce rectum malade n'est le siège d'aucune cicatrice, d'aucune bride, d'aucune dépression inodulaire. Rien n'indique au toucher, rien ne témoigne à la vue que cette muqueuse ait été affectée par une plaie, par une ulcération. Tout au contraire, elle est saine en surface, absolument saine. — Pour l'instant, signalons simplement le fait, dont nous verrons plus tard ks conséquences à déduire au point de vue de la pathogéoie de la lésion.
11) Cours ⧠^.Fowû«i«M<0-
Iflf L'ÉCOLE DE MÉDECINE
â*" Cette même muqueuse iiV^^ le siège actuel d'avicune ulcération. Elle est intacte, complètement intacte dans ses couches superficielles, comme le démontre le toucher, comme le démontre plus sûrement l'exploration de visu faite avec une valve de Sims. Sans doute elle ne restera pas toujours dans cet état d'intégrité, sans doute le moment est proche où elle sera attaquée dans sa trame, érodée, ulcérée. Mais n'anticipons pas. Quant à présent, rien desemblable n'existe encore. Et lorsqu'on a l'occasion (occasion très-rare, j'en conviens) d'exmaminer la lésion jetf^ie, c'est-àdire à une époque voisine de son développement initial, on constate en toute certitude qu'elle consiste originairement en une hyperplasie interstitielle des tunique rectales, sans altération en surface de la muqueuse, sans ulcération. Cela, pour ma part, je l'ai nettement observé en plusieurs cas.
Telle est donc, à sa première période, la lésion qui nous occupe, se résumant en ceci: rectum épaissi et rigide, avec intégrité en surface de sa tunique muqueuse.
Cela posé, précisons le siège, l'étendue et la forme qu'affecte la lésion.
Ce sont les portions inférieures du rectum, exclusivement, qui sont affectées par le néoplasme tertiaire. Presque toujours la lésion se rencontre dans la portion dite ampullaire, qui constitue pour elle un véritable siège de prédilection. — Plus rarement elle envahit la portion sphynctéricnne. — Ne peut-elle se produire plus haut, dans les régions supérieures du rectum? Je n'oserais le dire; je ne sache pas en tout cas qu'elle y ait été jamais observée, et, pour ma part, je ne l'ai vue dans aucun cas dépasser la région ampullaire.
L'étendue qu'elle affecte est sujette à variétés. Quelquefois l'intestin n'est intéressé que dans une hauteur de 2 à 3 centimètres. Plus souvent il est envahi sur une surface qui mesure en moyenne de 4 à 6 centimètres verticalement, et même jusqu'à 7 et 8 centimètres'dans les cas où, partant de l'anus, la lésion se prolonge sans interruption jusqu'à un niveau plus ou moins élevé de la portion ampullaire.
Comme développement en largeur, l'hyperplasie répond à toute la circonférence du rectum. C'est dire que, comme le rectum, elle se constitue en cylindre. Peutelle n'être que partielle, se limiter à un segment de la circonférence rectale ? Il serait prématuré de résoudre négativement cette question. Je dois dire cependant que je n'ai jamais observé de syphylômc rectal circonscrit à une portion du contour de l'intestin. Dans tous les cas que j'ai consignés dans mes notes, comme dans ceux qui m'ont été signalés, toujours le rectum était affecté circulairement, sur toute l'étendue de son pourtour ; toujours le néoplasme offrait la forme cylindrique.
A la période où nous l'avons envisagée jusqu'à présent , la lésion ne constitue pas encore de rétrécissement rectal. Le rectum est moins large, cela est vrai ; il est surtout moins dilatable ; mais c'est tout, et l'on ne saurait dire qu'il soit actuellement rétréci. Le doigt y pénètre facilement et s'y meut à l'aise. Le cours des matières est libre, et l'expulsion du bol fécal se fait à peu de chose près comme à l'état normal ou avec une gêne minime, presque inappréciable. — Ajoutons d'autre part (pic la lésion est absolument indolente par elle-même et n'éveille en rien l'attention du malade. — Si bien, soit dit incidemment, que celle absence de douleurs et de troubles fonctionnels est merveilleusement faite pour qu'à cette période la maladie passe inaperçue ; et cela explique comment elle est restée si longtemps ol)SCure, inconnue dans son développement originel.
Cependant, remarquons-le bien, si la lésion ne constitue pas encore de rétrécissement véritable à col le péiiode, il n'est pas moins vrai que déjà elle altère et la
forme, et le calibre, et les fondions du rectum. Ce rectum épaissi et rigide n'est plus élastique et dilatable comme à l'état sain; il se prête moins bien à l'ampliation normale qui lui est imposée, moins bien aussi au travail expulsif qu'il doit accomplir ; bref, il est altéré anatomiquement et pbysiologiquement. Et de plus, si la coarctation n'est pas encore faite, déjii du moins les éléments en sont préparés. Déposés dans les parois rectales, ces éléments n'ont plus qu'à se développer. Le rétrécissement, en un mot, existe en germe dès cette période initiale, et bientôt il se constituera, si l'art n'intervient pas à temps pour conjurer la suite naturelle, spontanée, la suite inévitable de cette évolution pathologique.
IL — La lésion que nous venons de décrire ne reste pas toujours exclusivement rectale ; elle peut envahir Vaniis. S'il est rare qu'elle se circonscrive uniquement à la région anale, il est assez fréquent qu'elle l'affecte en même temps que le rectum. Voyons comment elle se présente en ce point.
Lesyphilôme anal tertiaire ne diffère que par le siège du syphilôme rectal. Mais cette seule condition de siège lui imprime des apparence objectives qui demandent à être signalées.
Au lieu de se constituer en nappe, en cylindre régulier, comme sur le rectum, l'hyperplasie morbide, rencontrant à l'anus une région à plicatures froncées, prend une forme appropriée à cette disposition anatomique spéciale. Bridée par les plis anaux et le resserrement du sphincter, elle se segmente en infiltrations partielles lohulaires, qui figurent au niveau de Torifice anal autant de {)etites tumeurs en apparence indépendantes, libres par leur sommet, mais reliées entre elles par une base commune, laquelle n'est autre que la muqueuse anale. Les petitesîtumeurs en question sont variables de forme et de volume, les unes sphéroïdales, hémisphériques, olivaires, semblables à des groseilles, à des noisettes, les autres plus allongées, moins régulières, représentant des crêtes muqueuses, des boudins, des bourrelets qui, convexes par leur surface libre, s'aplatissent sur leurs faces latérales par contiguïté réciproque. Assez analogues d'aspect soit à des marisques, soit à des tumeurs hémorrhoïdaires herniées, ces appendices anaux sont recouverts par la muqueuse saine de la région ou par la peau périphérique, alors qu'ils empiètent sur la marge de l'anus. Ils sont intacts de surface, c'est-à-dire non érodés (sauf complications ultérieures). Au toucher, ils présentent une dureté notable, sèche, élastique, différente de la dureté pâteuse de l'œdème ou des phlegmasies. Enfin, ils sont indolents, soit spontanément, soit à la pression, réserve faite pour le cas fréquent où ils s'enflamment et deviennent le siège d'érosions superficielles, toujours plus ou moins douloureuses.
C'est à cette forme de lésion, qu'on donnait autrefois le nom de condylomes^ en même temps qu'à leur mode de groupement celui de bouquet condylomateux» Inutile, je pense, de vous dire que ces vieilles dénominations sont délaissées aujourd'hui, parce qu'elles ne sont plus en harmonie avec les exigences de la science contemporaine. Indifféremment appliquées, en effet, soit à des tumeurs syphilitiques d'ordres divers, soit même à des lésions non syphilitiques, elles prêtent à de regrettables confusions et méritent à tous égards d'être bannies de la nomenclature.
III. — Il est assez habituel, comme vous le savez déjà, que le syphilôme anal soit associé au syphilôme rectal. Dans ce cas, les infiltrations hyperplasiques qui le cou^^tiil^uU se rcilcchisscnt'.de l'anus dau;^^ l'iiUcslia et se continueût sans intermé-
diaire avec les lésions semblables du rectum. Quelquefois, mais cela est bien plus rare, elles sont séparées de ces dernières par un intervalle variable de tissus sains . D'autre part le syphilôme anal se déverse parfois en dehors, sur les portions cutanées, périphériques. Il constitue là^ dans ce cas, des plaques hyperplasiques, qui rayonnent de l'orifice anal en divergeant suivant le trajet des plis radiés, ou s'étalent irrégulièrement sur la marge de l'anus. Vous voyez une de ces plaques sur ce moulage en cire, très-habilement exécuté par M. Jumelin ; elle mesure deux centimètres de long sur un de largeur. — Sur une autre pièce, deux plaques de même nature occupent la marge de l'anus, offrant l'une l'étendue d'une amande, et l'autre, plus allongée, celle d'une petite datte. — Ces lésions extraanales, qui se continuent toujours avec celles de Tanus, figurent des noyaux ou mieux des nappes d'infiltration cutanée, pénétrant en profondeur dans la trame de la peau et peut-être même jusque dans le tissu cellulaire. Elles sont dures àl a pression, résistantes et comme parcheminées. Rosées de surface, rougeâtres en quelques cas, elles rappellent assez exactement d'aspect la forme exubérante de syphilides secondaires à laquelle j'ai donné le nom de syphilide papulo-hypertropliique, et nul doute qu'en bien des cas elles n'aient été confondues avec cette dernière. Enfin, comme les lésions précédentes, elles sont indolentes par ellesmêmes, indolentes au toucher et à la pression, sauf dans les cas où, par défaut de soins, elles viennent à s'éroder, à se fissurer, et surtout à s'enflammer superficiellement. Dans ces conditions nouvelles, elles sont alors prurigineuses, sensibles, douloureuses même, et sécrètent une matière fluide, séro -purulente, sanieuse, souvent striée de sang.
IV. — Nous venons de décrire successivement les lésions du syphilôme anorectal sur le rectum, sur l'anus et sur la marge de l'anus. Eh bien, il est des cas où le rectum, l'anus, et la région cutanée péri-anale sont affectés à la fois. Ce qu'on observe alors est un état hyperplasique de toute la. région ano-rectale.
C'est ainsi que, sur une jeune femme à laquelle j'ai donné mes soins ces dernières années, l'exploration extérieure et le toucher rectal permettaient de constate ceci : d'abord, à la marge de l'anus, deux nappes d'induration saillantes, en forme d'amandes, sèches et rosées de surface ; à l'anus même, véritable « bouquet condylomateux, » constitué par cinq petites noisettes ou bourrelets très-durs au toucher, rougeâtres, et d'un volume variable entre un grain de raisin et une olive; — en troisième lieu, rectum épaissi et rigide depuis l'orifice anal jusqu'à une hauteur de 7 à 8 centimètres ; parois rectales absolument hyperplasiées dans toute cette étendue, légèrement irrégulières comme surface, mais non ulcérées ; et déjà calibre du rectum notablement réduit ; en tout cas, ampoule rectale effacée inféricuremcnt, et remplacée par un cylindre dur, non contractile, non élastique, non diltitable.
C'était là un exemple de syphilôme ano-rcctal au grand complet.
V. — Constituée sous telle ou telle des formes qui précèdent, que devient plus tard la lésion ?
Cela, malheureusement, c'est ce que nous savons le mieux, et pour cause. Le plus souvent, en effet, ainsi que je vous l'ai déjà dit, neuf fois sur dix pour le moins, nous n'observons guère la lésion qu'après coup, à une date plus ou moins éloignée de son origine, el au-delà de la période que nous venons de décrire. Le
UÉCOLE DE MÉDECINE. 166
0) plus souvent nous ne sommes consultés pour le sypliilômeano- rectal qu'à l'époque
où il a dégénéré en rétrécissement rectal, et de la sorte nous n'avons que l'occa-;
sioQ trop fréquente d'être renseignés sur l'évolution ultérieure de la maladie. Mai?
n'anticipons pas sur ce qui doit suivre, et reprenons la question telle que nous Ta-
\ions posée, à savoir : que devient la lésion au-delà de la période à laquelle nouK
tenons de l'examiner ?
De deux choses l'une :
i** Traitée, et traitée de bonne heure, la lésion peut guérir, ou sinon guérif dans le sens strict du mot, du moins s'amender, s'enrayer assez bien pour que les troubles fonctionnels qui en dérivent à un moment donné soient supportables, compatibles avec Texercice des fonctions. De cela, je l'avoue, les exemples sonl bien peu communs; ils se comptent. Je n'ai vu que deux fois, pour ma part, des syphilômes rectaux rétrocéder sous l'influence du traitement spécifique. La guérison (ne mettons même en cause ici que la guérison relative) est donc de l'exception, l'exception rare, et cela surtout, je crois, parce que la lésion est méconnue à son début, négligée, non traitée, et aboutit de la sorte à dégénérer en une. production fibreuse rétraclile, d'où dérive le rétrécissement.
2° Non traité, le syphilôme ano-rectal persiste, d'abord. Et non-seulement i( persiste, mais il dégénère et il s'aggrave. Il devient fibreux, et de plus il se rétracte. H se rétracte, voilà le phénomène essentiel, voiià le phénomène redoutable» celui dont va dépendre toute l'évolution ultérieure de ce curieux processus pathologique. Il se rétracte, et pourquoi? En vertu dd cette tendance du tissu fibreux morbide à revenir sans cesse sur lui-même. La conséquence toute naturelle de cette rétraction progressive, c'est de diminuer le calibre de l'intestin. Et alors, comme conséquence de celte conséquence (car ici tout s'enchaîne), se déroulé la série des phénomènes secondaires qu'on voit se développer à la suite des rétrécissements de tout ordre et de tout siège, à savoir : dilatation du canal situé en deçà du rétrécissement, inflammation, ulcération, suppuration, etc., avec tout te cortège des troubles fonctionnels corrélatifs à ces lésions. — Bref, le syphilôuM^ rectal dégénère en rétrécissement rectal ; tel est son mode de terminaison.
Vï. — Et maintenant, Messieurs, que nous avons étudié le syphilôme ano-rectal comme lésion clinique, pouvons-nous dire ce qu'il est anatomiquement?
Anatomiquement, nous ne le connaissons encore que d'une façon incomplète. Nous le connaissons dans ses phases ultimes, mais non à son point de départ. Nous savons ce qu'il est comme lésion dégénérée; nous ne savons pas ce qu'il est comme lésion initiale, primordiale.
Ce à quoi il aboutit à une période avancée n'est rien autre qu'une transformation fibreuse des parois rectales, une véritable sclérose rectale, avec épaississement, infiltration et rétraction des diverses tuniques de l'intestin. C'est lace dont déposent toutes les autopsies faites jusqu'à ce jour. Mais antérieurement, préalablemenl en quoi consiste le syphilôme ano- rectal ? Cela, je vous le répète encore, nous l'ignorons.
Cependant, si nous ignorons par défaut de renseignements directs ce qu'est la lésion jeune et naissante, nous avons bien le droit, par voie d'analogie, de présumer ce qu'elle peut être, je dirai plus, ce qu'elle doit être. Il y a tout lieu de croire «n effet qu'elle est identitjue, ou tout au moins analogue, à ce que sont d'autres lésions de même ordre développées par la syphilis dans difl*érents viscères, dans le
(t) Coure de M. Fournier, {Suite.)
foie par exemple, ou dans le testicule. Il y a tout lieu de croire qu'elle consiste originairement en une liyperplasie conjonctive^ laquelle, abandonnée à son évolution propre, se transforme plus tard en une production ûbreuse. Que voyons-nous, pour reprendre l'exemple que je viens de citer, que voyons-nous se produire dans le foie sous l'influence de la syphilis tertiaire? Des hyperplasies conjonctives qui dégénèrent ultérieurement en tissu Gbreux ; puis des rétractions consécutives de ce tissu fibreux, lesquelles déterminent ces cicatrices du foie, ces dépressions, ces enfoncements, ces mamelonnements, ces déformations singulières aujourd'hui bien connues, dont vous pouvez voir un beau spécimen sur ciîtte reproduction en cire (Piè;e n'^lTO du musée de Lojrcine). Eh bien, vraisemblablement, c'est la même série de lésions et de phénomènes qui se déroule dans le rectum. Vraisemblablement, le processus analomique débute ici de la même façon par une hyperplasie conjonctive de la cloison rectale, hyperplasie envahissant tout ou partie des tuniques de l'intestin. A l'état récent, dans sa première période, cette hyperplasie constitue ce que nous venons de décrire sous le nom de syphilôme ano -rectal. Puis, plus tard, abandonnée à son évolution propre, elle se transforme, comme dans le foie, en ua tissu Gbreux, lequel, comme dans le foie encore, se rétracte à un moment donné et détermine ainsi le rétrécissement. Si, au lieu d'être ^-e qu'il est, le foie avait une configuration cylindrique, les lésions auxquelles il aboutit ne détermineraient-elles pas aussi un rétrécissement? Le rectum, lui, est un cylindre. Dégénéré en tissu fibreux rétractile, il revient sur lui-même, et de la sorte se trouve constitué le rétrécLssement.
Donc, suivant toute vraisemblance, le syphilôme rectal n'est d'abord, originairement, qu'une rectite hypcrplasique. Plus tard, cette hyperplasie rectale se transforme en une rectite fibro-scléreuse, laquelle devient, à son tour^ l'origine, laraison même du rétrécissement ultérieur et des accidents consécutifs k ce rétrécissement.
Cela, Messieurs, je ne puis vous le donner encore qu'à l'état d'hypothèse ; car, des deux éléments qui composent la palhogénie ou le processus anatomique dont je viens de vous entretenir, un seul nous est acquis et l'autre reste inconnu. Mais c'est b, soyez-en sûrs, une hypothèse basée sur des inductions sérieuses, et que viendra sans doute confirmer une autopsie quelque jour.
Rétrécissement syphilitique du rectum. — Ces. prémices établies, nous allons être en mesure actuellement, Messieurs, d'aborder, avec des données nouvelles, la question du rétrécissement syphilitique du rectum ; question diflicile, sujette à controverses, et qui récemment encore vient d'occuper avec grand intérêt plusieurs séances de la Société de chirurgie. Cette question, bien entendu, nous ne la traite* rons ici qu'en ce qui nous concerne, laissant de côté, comme nous devons le faire, toute la partie non spéciale de ce vaste et complexe sujet.
Pathogénic. — Du premier coup, nous voici aux prises avec le point le plus ardu de la question. C'est en effet la pathogénie du rétrécissement rectal syphilitique qui a été le plus souvent disculée, et qui plusieurs fois même a servi de thème It des controverses très-vives, presque passionnées. Si ce dernier mot vous fait
prévoir que nous allons nous trouver en face d'opinions diverses cl quelquefois même absolument contradictoires, votre allenle ne sera pas trompée.
Pour certains auteurs (peu noin!)reu\, il est vrai, et devenus demoins en moins nombreux à mesure que L jour s'est faits ir la qiestioa), le relrjcissenijal sypliiliticiue proprement dit du reclum n existerait pus ; doctrine radicale, ullra-radicale, qui, si elle devait être admise, rendrait inutile tout développement ultérieur. Dans cetto doctrine, par le rétrécisseaient 5y/>//i7///çuc du rectum; il n'existerait que des rétrécissements vénériens ou autres, dérivant soit du traumatisme, soit de la blennorrhagivi rectale, soit du chancre, soit d'excitations vénériennes contre nature, etc.
Pour d'autres, invei'seuio^nt, et nous pouvons dire pour presque tout le monde, aujourd'hui, le rétrécissement rectal syphilitique est une entité morbide parfaitement réelle et tout aussi indéniable que les manifestations spéciliques les plus patentes. Sur ce point, l'accord est presque fait on bien près de se faire. Mais si une majorité très-imposante S3 rallie à colte manière de voir, tout aussitôt en revanche, cette même majorité se dissout et se divise alors qu'il est question d'interpréter Ja palhogénie de ce rétrécissement d'essence syphilitique, c'est-a-dire d'expliquer le processus suivant lequel la syphilis abouùl à rétrécir le rectum.
Trois opinions pour le moins se produisent alors, à ne parler même que de celles auxquelles nous devons un examen sérieux.
La première considère le rétrécissement syphilitique du rectum comme une sorte de conséquence indirecte de la syphilis, a Pour moi, dit M. Gosselin dans un mémoire reste bien justement célèbre {Archives générales de médecine, 1854), pour moi la malad.c est syphilitique..., mais elle n'e^t pas, comme on le croit assez généralement, lexpr^ssion de la diathcse syphilitique... Il s'agit là, à mon sens, d'une forme d'alfeclion syphilitique que les auteurs n'ont pas déîiommée, qui n'est ni l'accident primitif, ni raccidenl constitutionnel, et qui n'est autre qu'une lésion locale ou de voisinage, due à une modi/ication loute spéciale de la vitalité dans les tissus coïitaminés par le virus cliancreux. y> — Inutile de vous dire. Messieurs, que tout d'abord cette « modification de vitalité » n'est qu'une simple interprétation hypothétique, impossible à vérifier. Inutile aussi d'iusistersur ce qu'aurait d'étrange un tel phénomène, que nous ne voyons nulle part ailleurs résulter de la contamination chancreuse. Ajoutez enfin qu'une semblable modiûca'ion apportée dans la vitalité des tissus affectes par le chancre, serait d'autant plus extraordinaire qu'elle ne se produirait pas au niveau môme du chancre, mais au-delà dô la région affectée par lui, puisque le chancre étant à l'anus, le rétrécissement se fait dans l'intestin, etc. Aussi, cette doctrine, malgré l'autorité du professeur éminent qui l'a émise, il y a une vingtaine d'années, ne compte-t-elle plus aujourd'hui que de rares partisans ; ce qui dailleiirs, empressons-nous de l'cyouter, n'enlève rien au mérite du si remarquable travail où M. Gosselin a développé ses idées et décrit comme personne ne l'avait fait avant lui, le rétrécissement syphilitique du rectum. Tel est, en effet, le caractère de certaines œuvres qu'on peut en contester les conclusions doctrinales sans eu méconnaître ou en diminuer la haute valeur clinique.
Une seconde opinion n'admet le rétrécissement syphilitique du rectum qu'au titre d'une simple conséquence cicatricielle ou inflammatoire des uleérations spécifiques de finlestin. Dans celle manière de voir, le rétrécissement ne se développerait jamais que par le fait de cicatrices consécutives à des lésions ulccreu-es rectales ou d'une plegmasic symptômatique de ces lésions.
i68 L'ÉCOLE DE MÉDECINE
Enfin, troisième doctrine palhogénique : le rétrécissement syphilitique du rectum wrait un accident constitutionnel de ta syphilis^ c'est-à-dire serait le résultat direct d'une lésion syphilitique intéressant les parois rectales. Précisons mieux encore. Dans cet ordre d'idées, le rétrécissement se présenterait comme la conséquence de celte hypcrplasie interslitiolle du rectum que je vous décrivais il y a quelques instants sous le nom de syp/iitôme ano-rcctal^ et qui, aboutissant à la dégénérescence fibreuse, déterminerait, par rétraction consécutive, la coarctation intestinale.
Et voilà, Messieurs, où en est la question. Vous voyez qu'elle ne se distingue pas précisément par excès de clarté non plus que par un remarquable accord d'opinions. L'obscurité cependant n'y a été introduite, ce me semble, que par l'exclusivisme de certains observateurs; et je ne crois pas moins que la lumière pourrait s'y faire sans grands eObrts, pour peu qu'on n'apportât dans la discussion des divers problèmes qui s'y rattachent ni opinions préconçues, niesprit de système, ni surtout parti pris de vouloir tout expliquer par uni seule doolrine, de vouloir tout soumettre à une pathogénie unique et invariable. Essayons donc de procéder ainsi, en prenant à la fois pour guides et la pathologie commune et les faits cliniques spéciaux.
Une première vérité, non moins évidente que souvent méconnue, c'est qu'un rétrécissement du rectum, comme un rétrécissement d'un canal cylindrique quelcon* que, ne dérive pas toujours et obligatoirement d'une lésion unique. 11 peut tout au contraire, il doit même reconnaître des origines variées. Un rétrécissement, en effet, n'est qu'un étal physique, n'est qu'une conséquence, un résultat, auquel sont susceptibles de concourir, comme origine, toutes les causes imaginables qui peuvent altérer, transformer, détruire les parois d'une cavité canaliculaire. Dans l'espèce, alors que la syphilis n'est plus en cause, tout le monde s'accorde à reconnaître qu'un rétrécissement rectal a droit de succéder aux causes les plus variées, telles que lésions traumaliques, ulcérations spontanées, inQammation chronique, cautérisation par les acides, ou mèmi simple compression extérieure, etc. Eh bien, ce que peuvent faire sur le rectum des influences non spécifiques, pourquoi refuser aux influences spécifiques la faculté de le produire également? Ces dernières aussi peuvent alfccter le rectum de diverses façons et y déterminer conséquemment des coarctations de divers ordres. Elles peuvent ulcérer, détruire, enflammer, infiltrer, etc., les tuniques rectales, et devenir ainsi l'origine de rétrécissements qui reconnaîtront comme origine des processus analomiques différents. Cela est rigoureusement rationnel et logique, n'est-ce pas? Or, cela n'est pas moins clinique et anatomique, comme vous allez le voir.
Quand on étudie de près les observations de rétrécissements rectaux imputables à la syphilis (ne parlons plus que de ceux-ci actuellcmenl), on reste convaincu, de par les symptômes et de par les lésions, que ces rétrécissements peuvent dériver de processus analomiques différents.
Pour n'envisagjr tout d'abord q le ce qu'il y a de mieux démontré jusqu'ici, dô plus évident, l'examen clini(|ue et l'examen nécros/opique conduisent à ceci : c'est que les rétrécissements rectaux dérivent tantôt d'ulcérations rectales, et tantôt 4* in filtra lions rectales hijperplasiques (syphilôtne ano-rectal).
Justifions celle double proposition. 3^
i° Il est, ai-jc dit, (k^ rSlrècmanivUs rcclanx qui dérivent d' ulcérations rectidcs. Cjlaest paliiiit d'api-js Tcludc dj c;irLuai laits clini(|iiei se résumant en la série de phéiioaiènes ([ue voici :
Sur un malade, oa découvre une ulcération rectale ; cette ulcération existe sans le moindre rélrécissjment, et cela, on le constate, on le sent, on le voit même, grâce au^ divers modes d'examen dont nous disposons ; — la pi. de se répare et se cicatrise; — puis, la cicatrice t'aite, à un moment donné, le loucher rectal révèle l'existence d'une bride, d'une valvule, d'un anneau dur, {|ui diminue, qui resserre la cavité intestinale ; — ce retrait du Cidibre rectal va cioissant, — vient enfin une période où un véritable rétrécissement se trouve constitué.
Ici, nul embarras. Le fait et si patent ([u'il faudrait fermer les yeux à Tévidence pour récuser la patho,:^énie qui apiesidé à la formation de ce rétrécissement. Il est constant que Tulcération rectale, la syphilide ulcéreuse rectale, pour l'appeler par son nom, a été l'accident originel d'où a dérivé consécutivement la slricture. C'est le Iravail de cicatrisation, c'est la cicatrice qui a restreint le calibre de l'intestin; et le rétrécissement constitué de la sorte peut, à bon droit, être qualifié de cicatriciel.
Le? rétrécissements syphilitiques qui reconnaissent ce mode pathogénique spécial sont donc indéniables. Us existent très-certainement.
Disons immédiatement qu'ils sont rares. D'après ce que j'ai vu du moins jusqu'à ce jour, ils sont bien loin d'égaler en fréquence les rétrécissements qui se forment en vertu d'un autre processus anatomique, celui précisément dont nous allons parler.
2° // est, en second lieu, des rétrécissements rectaux sypJiililiques qui dérivent d'une hyperplasie interdiliclle des parois rectales, sans ulcérations primitives ; il est en un mot des rétrécissements qui se produisent comme conséquence ultérieure du syphilôme ano-rcctal.
Ce deuxième mode pathogénique ne saurait pas plus être récusé que le précédent, t'^ans doute il nous est donné bien rarement de pouvoir le suivre dans son évolution complète; sans doute, dans i'énorine majorité des cas, le premier acte de cette évolution nous échappe et nous n'arrivons qu'au second, alors que le rétrécissement est constitué, alors même qu'il est compliqué de lésions ultérieures, notamment d'ulcérations. Mais il est à cela de bonnes raisons que je vous, ai dites. En quelques cas d'ailleurs on a pu (et j'en ai eu l'occasion moi-même en deux circonstances) surprendre cette évolution à une épo(|ue assez jeune encore et l'observer dans ses modifications consécutives. Ce qu'on a vu alors est ceci : au début, parois rectales devenant le siège d'une inliilralion byperplasique, se transformant en tuniques épaisses et rigides, niais restant intactes de surface, ne présentant aucune ulcération; — plus tard, développementconlinu et exagération progressive de cette hyperplasie interstitielle, toujours sans ulcération; — plus tard encore, calibre de la cavité rectale de plus en plus restreint, proportionnellement aux progrès de l'infiltration des parois ; — et finalement, rétrécissement bien constitué, avec tout le cortéiie des lé.^ions consécutives aux coarctations rectales de toute nature, à savoir inflammation, ulcération, suppuration, abcès périphériques, fistules, etc.
De là, conséquemment, celte double conclusion: 1° Il est des rétrécissements rectaux qui se dcveloppcul sans ulcérations rectales préalables, originelles; — 2° il
