DESTINÉE A RÉUNIR LES PLAIES DES INTESTINS

La réunion des plaies des organes creux et membraneux présente un problème à la fois chirurgical et physiologique. Ces organes n'étant ainsi disposés que pour remplir une fonction vitale d'un ordre important, l'indication majeure consiste à réunir les plaies qui peuvent les affecter, de manière à ce que leur cavité soit conservée et que l'exercice de la fonction qui leur est dévolue ne soit pas compromis. L'art chirurgical a dû rechercher avec un soin particulier les meilleurs moyens de remplir cette indication physiologique. En examinant les essais déjà tentés dans ce sens, on ne tarde pas à reconnaître que les difficultés inhérentes à ce problème ont diverses sources. Elles se rapportent non-seulement au résultat qu'il s'agit d'obtenir, mais à l'exécution pratique des procédés proposés. A côté de ces obstacles relatifs au but ou aux moyens , on retrouve d'autres conditions plus ou moins défavorables.

^ Ce mémoire a été lu à l'Académie de Médecine, le 11 février 1851.

En ce qui concerne, par exemple, les plaies des intestins, que nous avons principalement en vue dans cette communication, la difiGculté d'une réunion exacte et qui permette de conserver les fonctions de Torgane, dépend des circonstances mêmes de la lésion , de l'étendue de la plaie, de sa direction, du peu d'épaisseur de ses bords , de leur renversement en dehors, de l'hétérogénéité des membranes qui sont intéressées, de la forme et de la dépressibilité du tube digestif, des mouvements qu'il exécute, enfm de la présence de liquides ou de gaz dans sa cavité, matériaux plus ou moins irritants et qui ne sauraient s'épancher dans le péritoine sans devenir la source d'accidents auxquels cette séreuse n'est déjà que trop exposée par le seul fait de la lésion traumatique de l'abdomen.

Il ne saurait entrer dans mon intention de rappeler ici tous les moyens proposés pour surmonter les difficultés que présente la réunion des plaies intestinales. Il en est de ce sujet comme de tous les points délicats de l'art : il a fixé l'attention d'un grand nombre de chirurgiens, et depuis le moyen âge, époque à laquelle il faut faire remonter l'origine des premiers essais, jusqu'à nos jours , où la question a été étudiée d'une manière sagace et féconde, on a vu se multiplier le nombre des procédés opératoires. Tant de recherches n'ont pas épuisé cependant ce que peut suggérer l'examen d'une pareille matière, et il y a place encore pour des innovations heureuses et efficaces.

La plupart des sutures ou moyens d'union imaginés pour affronter les lèvres d'une plaie intestinale , se rapportent à quatre méthodes : celle qui consiste dans l'affrontement direct, celle qui a pour but d'opposer une surface séreuse à une surface muqueuse , celle dans laquelle on excise préalablement le bourrelet muqueux des bords de la plaie pour affronter des surfaces saignantes , et celle qui cherche les conditions de la réunion dans l'adossement de la tunique séreuse correspondante à chaque bord de la plaie.

Cette dernière méthode, dont M. Jobert a mis en lumière la supériorité, est la seule aussi qu'il convienne de chercher à perfectionner. Le chirurgien à qui on doit la démonstration expérimentale et pratique de sa valeur, a lui-même modifié à diverses époques et pour les cas particuliers qui lui sont échus, les procédés opératoires; d'autres procédés ont été

imaginés par MM. Lembert, Denans, Gely et Âmussat. Je ne me propose ni de les exposer ni de leâ discuter. Mon intention est de présenter » l'Académie un mode nouveau, qui me paraît se recommander par sa fa- ( ilc exécution et par la précision avec laquelle il assure la réunion des bords de la plaie.

Ce procédé exige seulement des épingles et des fils cirés. Les épingles, disposées parallèlement aux bords de la plaie et implantées dans leur épafsseur, fournissent un point d'appui aux fils. Ceux-ci opèrent l'affrontement des bords de la plaie.

Voici d'une manière succincte la description du procédé opératoire.

Supposons qu'il s'agisse d'une plaie longitudinale de l'intestin. (PI. IV, Fig.l et 2.) Celui-ci, momentanément en dehors de l'abdomen , est soigneusement lavé , détergé , et disposé de manière à ce que le chirurgien puisse agir avec facilité sur les lèvres de la plaie.

Des épingles déliées , dites épingles à insectes , d'une longueur proportionnée à celle de la plaie à réunir, et préalablement munies d'un fil attaché sous leur tête, afin de pouvoir les retirer au moment convenable , sont implantées dans l'épaisseur de chaque lèvre de l'intestin parallèlement à la direction de la plaie , à 2 millimètres de celle-ci. Ces épingles traversent alternativement l'intestin , de sa face séreuse à sa face muqueuse, et de celle-ci à la première, en ondulant, pour ainsi dire, de manière à laisser plusieurs portions libres au dehors. Ces portions d'épingles libres sur la surface séreuse doivent se correspondre exactement sur chaque bord de la plaie, et représentent autant de points d'appui pour les fils qui doivent opérer la réunion.

Ces fils sont engagés sous l'espèce de pont représenté par la partie extérieure des épingles. Ainsi disposés, ils forment une anse dont les extrémités, nouées par le chirurgien, rapprochent nécessairement les épingles , et, par l'intermédiaire de celles-ci , l'étendue entière des deux bords de la plaie.

Au moment de la constriction des fils, le chirurgien favorise avec un stylet le rebroussement des bords vers la cavité muqueuse de l'intestin ; en sorte que le côté séreux de ces bords est parfaitement adossé et subit

cet adossement dans une direction linéaire occasionnée par la pression et le parallélisme des épingles. On réduit Tintestin, dont la plaie, exactement fermée, ne permet aucun épanchement dans le péritoine. Les fils attachés aux épingles sont alors dirigés vers l'angle supérieur de l'ouverture abdominale ; et les fils unissants, dont on a préalablement coupé un chef près du nœud , sont ramenés à son angle inférieur. On termine en affrontant les bords de cette plaie par les moyens ordinaires.

Le troisième ou le quatrième jour, des adhérences se sont établies ; on retire les épingles à l'aide des fils supérieurs ; les autres fils deviennent nécessairement libres; ils sont attirés au dehors, et, par cette manœuvre aussi rapide qu'efficace, Tintestinjen est entièrement débarrassé. La réunion déjà opérée n'a plus qu'à se consolider, en l'absence de tout corps étranger.

On comprend qu^une simple modification dans ce procédé permet de l'appliquer avec non moins d'exactitude aux solutions de continuité transversales. (Fig. 3 et 4.) Seulement, comme il importe dans ce cas de ne pas rétrécir- le calibre de l'intestin , des épingles courbes doivent être substituées aux épingles droites, et leur nombre doit être double. Deux de ces épingles, préalablement munies d'un fil attaché sous leur tête, sont implantées dans chaque bout, de manière à se correspondre par leur concavité et à présenter leur tête sur le côté antérieur de l'intestin, afin qu'on puisse les retirer sans effort. Ainsi disposées, elles contribuent^ maintenir dilatée la cavité intestinale qui peut être parcourue librement par les liquides , et elles se prêtent aussi facilement à la réunion que dans le premier cas. Les fils unissants, auxquels il est utile de donner une autre couleur, sont engagés sous la saillie extérieure des épingles, ramenés au dehors de la même manière et noués avec les mêmes précautions ; l'opération s'exécute sans aucune autre modification. Vers le quatrième jour, on retire les épingles et les fils par le mode déjà indiqué : l'adhésion est obtenue.

Les avantages de cette nouvelle espèce de suture, qu'on pourrait nommer suture par implantation , ou simplement suture implantée, m'ont été démontrés par de nombreux essais sur les animaux. J'ai opéré prin-

cîpalement sur ceux qui se prêtent le mieux à rexpérimenlatiori : les lapins et les chiens. Il serait sans intérêt de reproduire ici la narration particulière de chaque expérience. Je me bornerai à relater quatre exemples qui peuvent servir de type pour l'étude des effets de ce mode opératoire: deux concernent les plaies longitudinales, deux les plaies transversales.

Premier cas. — Plaie longitudinale de l'intestin; suture sur des épingles implantées. Guérison en trois jours. — Le 25 octobre 1850, je pris pour sujet d'une de mes premières expériences, un chien de taille moyenne que je chloroformisai pour mieux l'immobiliser et pour lui épargner la douleur. Une incision pratiquée sur la ligne blanche donna issue à une portion d'intestin grêle, sur laquelle je pratiquai une ouverture longitudinale d'environ trois centimètres. Il s'échappa , par la solution de continuité, des gaz, des matières alimentaires et un taenia dont je complétai l'extraction. L'entéroraphie fut immédiatement exécutée par le procédé précédemment décrit. L'intestin fut réduit, et la plaie abdominale réunie par la suture entrecoupée. L'animal fut privé de nourriture; le lendemain et les jours suivants on lui donna du lait. Il était abattu, mais ne paraissait pas souffrir vivement. Le troisième jour, excité sans doute par l'inflammation légère qui avait envahi la plaie, il la lécha avec obstination, et parvint, en tiraillant les fils , à enlever luimême les épingles. Cet accident n'empêcha pas la guérison , car des adhérences s'étaient déjà établies. La plaie abdominale se cicatrisa rapidement. Le chien, entièrement rétabli , mangeait comme à l'ordinaire , et je me disposais à le faire servir à une nouvelle expérience , lorsqu'il trouva moyen de s'évader.

Deuxième cks.-^ Plaie longitudinale de l'intestin; suture par adossèment sur des épingles implantées. Guérison prompte ^ vérifiée par l'examen du siège de l'opération. — Le 27 octobre 1850, un jeune chien eut à subir une plaie en long de l'intestin grêle, qui fut réunie aussitôt après au moyen d'épingles implantées dans ses bords et rapprochées par des fils. La réduction de l'intestin ayant eu lieu aussitôt et la

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plaie de l'abdomen étant fermée par quelques points de suture entrecoupée, l'animal fut abandonné à lui-même et soumis à un régime liquide. Sa guérison était complète au bout de six jours. Les épingles avaient été retirées le quatrième. J'avais eu quelque peine à les extraire, à cause d'une hernie épiploïque qui s'était faite sous la peau, au point de section de la ligne blanche. Quinzejours après l'opération, le chien fut sacrifié: des adhérences nombreuses et solides étaient organisées au niveau de la plaie de l'intestin. La réunion était faite exclusivement par la face séreuse. Du côté de la cavité intestinale, quelques bourgeons charnus étaient encore interposés entre les deux lèvres de la muqueuse, qui se cicatrisaient isolément. Je conserve la pièce dans Talcool.

Troisième cas. — Plaie transversale de Vintestm; adossement sans invagination au moyen d'épingles courbes implantées et rapprochées par des fils. Réunion complète. — Le 30 octobre je produisis, chez un lapin , l'issue d une anse d'intestin grêle à travers une plaie de la paroi antérieure de l'abdomen, et je fis une section transversale presque complète de cette anse. L'entéroraphie par adossement des séreuses, au moyen d'épingles déliées , courtes et recourbées , implantées le long des bords de la plaie et rapprochées par des fils, fut aussitôt pratiquée et l'intestin remis en place. Les fils furent ramenés au dehors , par les angles de la plaie abdominale. Le lapin, privé d'aliments pendantdeux jours, en prit le troisième sans inconvénient. Le lendemain, les épingles furent extraites. Cinq jours après, et lorsque la cicatrice de la plaie abdominale était obtenue , l'animal fut sacrifié. L'anse intestinale qui était le siège de la lésion fut trouvée complètement libre. La continuité de l'intestin était parfaitement rétablie; aucun épanchement ne s'était fait dans le péritoine, et cette membrane ne présentait aucune trace d'inflammation , ailleurs que dans le point où s'était établie l'adhérence réparatrice de la solution de continuité. Celte pièce est conservée dans l'alcool.

Quatrième cas. — Section transversale complète de l'intestin; réunion au moyen de la suture sur des épingles courbes implantées. Sou-dure prompte des bords de la plaie. — Le 46 novembre 1850, sur un jeune

chien préalablement chloroformisé, j'attirai une anse d'intestin grêle par une plaie abdominale, et j'en fis la section complète en travers, avec des ciseaux. Pendant queje disposais les moyens unissants, les bords de chaque bout intestinal se renversèrent fortement en dehors, en faisant saillir la muqueuse ; en même temps , l'intestin se resserra et expulsa spontanément les matières qu'il contenait. Je ne tardai pas à placer les épingles incurvées , garnies de leur fil extracteur. Deux épingles placées sur chaque bout, traversèrent leur tissu à deux millimètres du rebord, de manière à laisser sur chaque demi-circonférence des bouts intestinaux, deux ponts métalliques, et par conséquent de manière à pouvoir placer quatre fils. Ceux-ci furent aussitôt engagés sous les portions libres des épingles et convenablement serrés. Je mis un soin particulier à refouler avec l'olive d'un stylet les bords de la plaie vers la cavité intestinale, afin que les surfaces séreuses seules fussent en rapport. Les fils destinés à extraire les épingles, et que j'avais choisis d'une couleur noire, afin de pouvoir mieux les reconnaître , furent dirigés vers l'angle supérieur , et les fils unissants vers l'angle inférieur de la plaie abdominale, qui fut elle-même réunie par quelques points de suture entrecoupée.

L'animal , nourri avec du lait et du bouillon , ne prenait guère que ce dernier, et même en petite quantité. Le quatrième jour, en léchant sa plaie , il entraîna les fils et les épingles, que je trouvai sur sa couche: la réunion des séreuses ne s'en était pas moins faite. J'examinai l'état des parties huit jours après l'opération : la continuité intestinale était exactement rétablie, à l'exception d'une légère partie correspondant à la plaie des parois abdominales , avec lesquelles l'anse intestinale avait contracté des adhérences. La pièce relative à cette expérience a été présentée à l'Académie de Médecine.

Ces résultats de chirurgie expérimentale ont été confirmés par d'autres essais du même genre. Ceux à l'énoncé desquels j'ai cru devoir me borner, permettent d'attendre des avantages réels du nouveau mode de suture que j'ai eu l'honneur de soumettre à l'Académie.

La suture implantée peut se ranger à côté de celles qu'on met en pratique sous les noms de suture entrecoupée, entortillée, enchevillée, et

rendre des services particuliers dans tel ou tel cas que je n'ai pas actuellement l'intention de spécifier. Appliquée à la réunion des plaies intestinales, elle me paraît présenter des avantages de plusieurs ordres. Je les considérerai sous le rapport de la manœuvre opératoire , du mode d'action, de la facilité avec laquelle on détache de l'intestin les moyens qui servent à la suture, enfin de la sécurité du résultat.

A. Sous le rapport de la manœuvre opératoire, la suture par implantation s'exécute plus facilement et plus promptement que la plupart des procédés connus, et notamment que les sutures à points séparés, en surjet, à points passés et en piqué. L'intestin se laissant traverser facilement par des épingles déliées, il ne faut que très-peu d'instanls pour faire , sans désemparer , à chaque lèvre de la plaie quelques piqûres en sens opposé, en laissant l'épingle dans le trajet qu'elle a parcouru. La seule précaution à observer consiste à disposer bien parallèlement la portion non engagée qui sert de support aux fils. Quant à ceux-ci, on les dirige facilement sous le petit pont métallique , en leur frayant le passage à l'aide d'un stylet mousse et délié. La constriction et le triage des fils qu'il faut reconnaître après la suture abdominale, n'exigent aussi que très-peu de temps, en sorte qu'on peut dire que l'exécution matérielle de cette suture est la plus courte et la plus facile de toutes celles qu'on a proposées pour les plaies intestinales.

B. En ce qui concerne le mode d'action^ la suture implantée tend exactement ?u but qu'on se propose. La manière donl le rapprochement se fait avec les épingles, opère un adossement nécessaire des surfaces séreuses. Lorsque les épingles sont rapprochées , si quelque portion de bourrelet muqueux fait saillie dans leur intervalle , elles fournissent un point d'appui au stylet mousse, pour la refouler. En augmentant un peu la constriction , le renversement de l'intestin au dehors , contre lequel on a quelquefois à lutter avec peine dans les autres procédés, ne peut plus avoir lieu. Le rapprochement des surfaces séreuses qui doivent adhérer, se fait dans toute l'étendue de la plaie, aussi bien dans l'intervalle des» fils qu'au niveau de leur application. A ce point de vue , notre suture se rapproche de la suture enchevillée, dont elle présente les avantages. Il en résulte l'impossibilité d'un épanchement de matière dans la cavité pé-

ritonéale. Dans les plaies longitudinales, la réunion est droite et linéaire; dans les plaies transversales, Tincurvation donnée aux épingles permet à la réunion de s'accomplir sans gêner le cours des substances qui parcourent la cavité intestinale. Aussi ne se montre-t-elle pas moins efficace que lorsqu'on emploie l'invagination , opération qui réclame la distinction quelquefois difficile du bout supérieur et du bout inférieur. A plus forte raison, elle permet de se passer de ces corps étrangers jugés nécessaires pour soutenir les parois de l'intestin , et abandonnés ensuite dans sa cavité. Enfin, la présence des épingles est une cause suffisante d'inflammation adhésive , et cette inflammation , excitée dans une direction invariable et dans une étendue très-limitée par la pression linéaire des épingles, concentre les effets adhésifs sur les points où il est nécessaire qu'ils se produisent, sans exposer à leur extension. Dans aucun cas , je n*ai observé de péritonite étendue au-delà du siège de l'opération , ni de suppuration dans le trajet des épingles. Chez plusieurs animaux, l'anse intestinale avait contracté des adhérences avec les anses voisines ou avec les parois abdominales.

C. Envisagée sous le rapport de V extraction des moyens unissants , lorsque les effets de l'opération sont obtenus , la suture sur des épingles implantées présente des avantages particuliers ; à l'aide des fils extérieurs, dont une extrémité est attachée sous la tête des épingles, on les enlève promptement , et aussitôt tous les autres liens deviennent libres. Ce temps de l'opération exige que l'on tire les fils , en ayant égard à la direction des épingles , et par conséquent dans un sens différent, suivant qu'il s'agit des plaies longitudinales ou des plaies transversales. Les fils unissants ayant alors perdu leur point d'appui et ne traversant pas eux-mêmes l'épaisseur du tissu intestinal , sont retirés sans le moindre obstacle. On n'est exposé ni à tirailler les lèvres de la plaie , comme dans les autres sutures où le fil , engagé dans l'épaisseur de l'intestin , ne peut en être extrait qu'avec peine ou au prix de certains inconvénients, ni à laisser dans la plaie des fils abandonnés à l'inflammation éliminatrice, avec l'espoir plus ou moins fondé, qu'après avoir coupé les tissus qu'ils embrassent, ils tomberont dans la cavité intestinale. Après la suture par implantation, on peut enlever les épingles à la fin du troisième jour, ou

au quatrième au plus tard. Le travail phlegmasique est ainsi limité au degré plastique, et les adhérences déjà produites achèvent de s'organiser à l'abri des chances de suppuration.

D. En dernier lieu, et pour ce qui concerne la sécurité du résultat, c'est-à-dire la guérison de la plaie , on peut logiquement la déduire des considérations qui précèdent. Il est évident, en effet, que les conditions les plus régulières de l'adhésion des séreuses sont remplies, puisque l'adossement se fait également dans tous les points de la longueur de la plaie; que les épingles, retenues dans l'épaisseur des tissus et assujetties d'abord par les fils, ne peuvent , ni se détacher, ni tomber dans la cavité intestinale , où leur tête les empêche de pénétrer. Les chances d'épanchement des matières sont évitées. Enfin , les fonctions de l'intestin ne sauraient être compromises, car le bourrelet intérieur produit par Tadosseraent des bords de la plaie, fait une saillie qui, ne dépassant guère le niveau des valvules conniventes , ne peut apporter aucun obstacle réel au cours des matières. Jugée sous le rapport de ses résultats définitifs , l'entéroraphie au moyen des épingles ne me paraît pas plus dangereuse que toute autre méthode. Parmi les animaux, au nombre de dix, qui ont servi à mes expériences, quelques-uns sont morts, trois lapins et un chien; mais on apprécie sans peine ce qu'il y a de complexe dans cette question, car ici les causes de la léthalité résident bien plus dans la lésion qui exige l'opération, que dans l'opération elle-même. Il résulte d'ailleurs du relevé de nos expériences concernant l'application du nouveau mode de suture , que les animaux atteints de plaies intestinales ont succombé malgré la suture et non par l'effet de celle-ci ; car sur aucun je n'ai rencontré ni d'inflammation phlegmoneuse de l'intestin, ni des traces de suppuration, ni d'épanchement stercoral , que l'action irritante ou l'infidélité des moyens d'union aurait dû produire.

Je regrette de n'apporter , dans l'appréciation du mode d'entéroraphie que je propose , aucun fait relatif à des plaies du canal intestinal chez l'homme. J'aurais attendu quelques occasions cliniques , pour en contrôler la valeur au critérium de la pratique chirurgicale , si des circonstances particulières ne m'avaient engagé à donner une prompte publicité à mes essais. Je n'en suis pas moins convaincu que le procédé

est efficace ; et , tout en gardant la réserve nécessaire lorsqu'il s'agit de transporter l'application d'une idée du champ de la physiologie expérimentale dans celui de la chirurgie, je ne crois pas déroger aux règles d'une saine induction, en avançant qu'il est rationnel de tenter, chez Thomme, l'application dont je parle. C'est un fait acquis, que Texpérimentation des opérations chirurgicales sur les animaux éclaire et rationalise les essais qu'en raison de leur innocuité probable ou de leur caractère progressif on est autorisé à tenter chez l'homme. L'institution de ce genre d'appréciation , de cette source de conviction , avait déjà ses partisans dans le siècle dernier ; et Guattani s'était proposé de fonder ce qu'il nommait la chirurgie comparée^ pour agrandir et perfectionner la chirurgie humaine. Ce qui ne fut qu'un projet pour Guattani a pris un caractère plus sérieux dans ce siècle , ou l'expérimentation , tout en déviant quelquefois, n'en a pas moins donné à ses services de grandes et belles proportions. Plusieurs de nos contemporains ont justement vanté la chirurgie expérimentale, et en ont démontré la valeur pour la solution de questions très-variées. Mais pour nous borner au sujet qui nous occupe, n'est-ce pas à l'aide de l'expérimentation préalable sur les animaux , que la méthode de M. Jobert s'est créé des droits pour entrer dans la pratique? Tous les procédés qu'elle a fait naître n'ont-ils pas été d'abord jugés à la même épreuve ? Il me suffit donc d'avoir vérifié relïicacité de l'application du moyen dont j'ai tracé la description , pour pouvoir en proposer l'examen, et, s'il y a lieu , l'adoption. Éclairé par les faits et les considérations qui précèdent , je me crois autorisé à conclure :

!• Que l'entéroraphie par adossement des séreuses, au moyen d'épingles implantées parallèlement aux lèvres de la plaie et rapprochées par des fils, est un procédé d'une exécution rapide et facile;

2** Qu'en exerçant une pression linéaire , égale et non interrompue , sur toute l'étendue des lèvres de la plaie, elle remplit très-exactement les conditions d'adhésion ;

8** Qu'elle est applicable aux plaies longitudinales et transversales du tube intestinal ;

4^ Que, dans ce dernier cas , elle dispense de l'invagination des bouts