TROISIÈME OBSERVATION

Sphacèle de la jambe à la mile d'une fracture compliquée du fémur ; amputation de la cuisse; hémorrhagie intermittente consécutive; administration du sulfate de quinine. — Guérison.

Un jeune homme de 21 ans, le nommé Jean Deler, terrassier, était occupé à décharger des pierres placées sur une charrette. Un mouvement mal combiné fit détacher inopinément une grosse pierre qui renversa cet ouvrier, fit une contusion à sa poitrine et tomba sur sa cuisse gauche, qui fut pour ainsi dire écrasée sur le sol. Il en résulta une fracture à fragments multiples , dont le moyen , qui avait deux décimètres , était divisé dans le sens longitudinal. Deler fut apporté à l'hôpital Saint-Éloi le l'^' juillet 1848. Les soins qui lui furent donnés ne purent enrayer les conséquences de la grave lésion qu'il avait subie ; la jambe se sphacéla , et il fallut pratiquer l'amputation de la cuisse très-haut, c'est-à-dire dans le

point exigé par la lésion osseuse, qui remontait jusques au-dessous du petit trochanter. Nous avons raconté ailleurs les détails de cette lésion et de l'amputation qui fut nécessaire * ; nous n'insisterons présentement que sur les suites de l'opération , qui furent pendant quelques jours compromises par une hémorrhagie qui prit le caractère intermittent , et dont la reproduction eut lieu avec le type tierce.

L'amputation de la cuisse avait été faite sous l'influence de l'éthérisation , vingt-deux jours après l'accident. Le malade fut traité comme de coutume; seulement, je recommandai une surveillance active, d'après l'idée que la ligature , placée sur des artères comprises dans l'épaisseur d'un membre qui avait été enflammé parle fait de la fracture, pourrait se détacher prématurément et exposer à des hémorrhagies consécutives. Les choses se passèrent d'abord très-régulièrement. Le lendemain il y eut une réaction légère. Au premier pansement, qui eut lieu le 4 août, le moignon était dans un état satisfaisant : la réunion était faite dans une très-grande étendue; il ne s'écoulait un peu de pus que vers la partie moyenne. Le rétablissement se poursuivait, lorsque le malade, ayant reçu, le 12 août, la visite de ses parents , éprouva une vive émotion et fit un écart de régime, double circonstance qui ne pouvait qu'influer fâcheusement sur son état.

Le soir même, entre huit et neuf heures, un mouvement fébrile se déclara et fut promptement suivi d'une hémorrhagie qui avait le caractère artériel : l'application de la glace sur le moignon arrêta le sang. Le lendemain, il ne se passa rien de particulier. On soumit le malade à un régime sévère, et l'on continua Tapplication de la glace. Le 14, je me bornai àdétergerle moignon souillé par le sang; les réfrigérants, aidés d'une compression modérée , furent continués. La journée s'était bien passée, lorsque le soir, à la même heure que Tavant-veille , il se produisit un second mouvement fébrile suivi d'une nouvelle hémorrhagie, qui fut arrêtée par la compression exercée sûr l'artère crurale. Le retour périodique de la fièvre et de l'hémorrhagie fixèrent alors notre attention.

< Voy. notre Mémoire sur les Fractures longitudinales du corps des os longs.

118 HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

J'avais déjà prescrit, indépendamment des moyens locaux, un traitement tonique et des astringents internes , mais ces moyens devenaient insuffisants en présence de l'indication nouvelle. J'ajoutai, en conséquence, pour la journée du 16, et en prévision d'une hémorrhagie pour le soir, six pilules contenant chacune i décigramme de sulfate de quinine, à prendre de deux heures en deux heures. Cette médication eut seulement pour effet de diminuer la fièvre et l'hémorrhagie , qui n'en reparurent pas moins à la même heure. Le lendemain 17, le malade était affaibli, agité; le moignon était pâle dans quelques points et violacé dans d'autres , à cause de l'infiltration sanguine. (Pansement simple, lotion tonique, limonade minérale alternée avec la tisane de ratanhia édulcorée avec le sirop de grande consoude; vin de quinquina ferrugineux, bouillons acidulés.) Le lendemain , je fis administrer de nouveau les pilules de sulfate de quinine , et un aide fut par précaution placé à demeure auprès du malade, avec recommandation de comprimer la crurale, en cas de retour de Thémorrhagie ; mais ni la fièvre ni l'hémorrhagie ne reparurent, et on ne remarqua chez le malade qu'une grande dépression des forces. Désormais tous les moyens eurent pour but de redonner au malade l'énergie nécessaire: la médication tonique fut maintenue; le moignon fut pansé avec le cérat camphré ; la charpie fut imbibée d'une solution légère de chlorure de chaux , pour remédier à l'effet de la décomposition du pus. Une amélioration eut lieu. Néanmoins, le 26, une nouvelle cause, la diarrhée, vint affaiblir de nouveau le malade. Cette complication fut enrayée par un traitement convenable. A dater de ce moment, tout rentra dans l'ordre : la suppuration diminua et prit un meilleur aspect; la plaie perdit sa couleur blafarde et se couvrit de bourgeons charnus, qu'il fallut bientôt réprimer avec le nitrate d'argent. Enfin , les forces et l'appétit du malade reparurent, et, vers le milieu de septembre , Deler sortit de l'hôpital complètement guéri.

L'hémorrhagie intermittente qui s'est développée chez ce malade, est digne d'attention au point de vue de ses causes déterminantes , de son type, de ses rapports avec la fièvre et de sa gravité.

Eu égard aux circonstances qui ont influé sur son développement , on

doit noter une émotion morale vive, occasionnée au malade par la visite de ses parents et par un écart de régime. Ces causes sont , comme on le sait , au nombre des plus fréquentes parmi celles qui suscitent la production de rhémorrhagie consécutive; mais leur influence se borne à favoriser l'hémorrhagie , par suite de l'action qu'elles exercent sur la circulation ; elles ne peuvent rien sur la périodicité de l'écoulement sanguin, et si celui-ci reparaît avec régularité, c'est qu'une disposition morbide générale influe sur sa réapparition. Dans ce cas, l'affection interne que nous signalons n'a pas présenté le caractère complet d'un accès de fièvre , dont l'hémorrhagie aurait été le dernier stade ou la crise. Nous n'avons pas observé, en eflet, le frisson primitif qui caractérise un accès de fièvre complet ; l'état fébrile a consisté uniquement dans la force et l'accélération du pouls , avec chaleur générale , sans être précédé de la période de concentration, qui appartient au début des accès. On ne saurait douter cependanl de la réalité d'une affection fébrile intermittente, lorsqu'on remarque la périodicité qu'a présentée chez notre malade l'accident dont nous recherchons la pathogénie. L'hémorrhagie s'est effectuée chez lui tous les deux jours , à la même heure , en suivant le type tierce , qui est l'un des plus communs et des mieux caractérisés des fièvres intermittentes. Nous voyons, en conséquence, les symptômes propres à la fièvre s'effacer, dans le cas actuel , s'amoindrir, pour ainsi dire, par l'absence d'un de ses stades , et prendre cette forme insidieuse et incomplète des fièvres dites larvées , dans lesquelles les caractères distinctifs de l'accès sont masqués sous la prédominance d'une aff'eclion co-existante. Le fait que nous avons rapporté nous montre le premier de^ré de ces fièvres suivies d'hémorrhagie par une surface traumatique , et dans lesquelles l'accident tend à prédominer sur la forme fébrile proprement dite ; un degré de plus , et on n'a que l'hémorrhagie intermittente sans symptômes fébriles précurseurs ou co-existants, comme nous le verrons dans l'observation suivante. Mais peut-on méconnaître la filiation de la fièvre et de l'hémorrhagie , quand on étudie cet enchaînement et quand on suit , dans l'analyse de divers cas du même genre , la série des rapports qui existent entre l'accès fébrile et l'hémorrhagie, et qu'on voit d'abord Faccès complet a%ec frisson initial , chaleur, et hémorrhagie remplaçant la

120 HËMORRHAGIES PÉRIODIQUES

sueur ; puis , dans un autre cas , la disparition du frisson ; enfin , dans d'autres cas , Thémorrhagie seule , sans phénomènes précurseurs , mais se reproduisant avec une intermittence régulière , et révélant ainsi ses rapports avec une fièvre larvée, dont elle est alors la seule manifestation? Dans l'observation précédente, l'hémorrhagie fut non-seulement remarquable par son type et sa prédominance , mais elle dut surtout fixer notre attention en raison de sa gravité. L'écoulement sanguin avait été abondant: il présentait le caractère artériel, il provenait d'une surface traumatique très-étendue et à laquelle aboutissent les vaisseaux volumineux de la partie supérieure du membre pelvien ; il était donc urgent de remplir les indications immédiates et d'opposer un obstacle local à l'hémorrhagie , en même temps que sa cause interne devait être attaquée. De là , les précautions que nous avions prises d'appliquer de la glace sur le moignon , de comprimer la crurale, et de placer un aide à demeure auprès du malade, pour parer à tout accident. L'administration du quinquina n'est puissante que pour empêcher le retour de l'accident, mais elle ne peut rien sur son actualité , et il eût été imprudent de se borner à cet agent médicamenteux. Nul doute, cependant , que le sulfate de quinine n'ait été le moyen principal de guérison , en empêchant le molimen hémorrhagique de se reproduire, ce dont on ne saurait douter en remarquant la relation qui a existé entre son emploi et la décroissance de l'hémorrhagie.

QUATRIÈME ORSERVATION.

Tumeur encéphaloîde du deuxième métacarpien de la main droite; ablation par la méthode ovalaire; hémorrhagie intermittente quotidienne dès le troisième jour de l'opération ; sulfate de quinine. — Guérison.

Françoise Lapierre, de Romans (Isère), est entrée à l'hôpital Saint-Éloi le 18 novembre 1851, et a été placée au No 3 de la salle Notre-Dame. Cette femme, âgée de 34 ans , est douée d'une assez bonne constitution et d'un tempérament lymphatico-sanguin ; elle affirme n'avoir jamais eu d'autre maladie que celle qu'elle porte à la main. On ne constate, en effet, chez elle aucune trace d'affection scrofuleuse ou syphilitique , et elle déclare n'avoir connu , soit chez ses parents directs , soit chez des collatéraux ,

aucune personne qui ait été atteinte d'une maladie cancéreuse ; elle a été seulement affectée de douleurs rhumatismales récentes, dont elle s'est très-bien rétablie. Sa santé paraissait excellente, lorsqu'au mois de juin 1851 , en arrachant des herbes dans un jardin , elle appuya fortement sur l'index de la main droite, et éprouva une douleur assez vive dans l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante. Une tumeur ne tarda pas à se développer dans le trajet du second os métacarpien , et elle prit un volume qui s'accrut graduellement. Les douleurs ressenties par la malade dans la tumeur étaient peu intenses , et elle a même pu se servir de sa main jusqu'au moment où le gonflement des tissus a gêné le jeu des muscles qui se rendent aux doigts. Depuis six mois la malade a subi divers traitements, qui tous ont été impuissants à arrêter les progrès de la maladie. Elle a pris successivement de l'huile de foie de morue, del'iodure de potassium, de la tisane de salsepareille, des bains toniques. On a fait aussi sur la tumeur diverses applications topiques qui n'ont produit aucun résultat; en dernier lieu, on a pratiquée la tumeur une ponction qui n'a donné issue qu'à un sang grumeleux et épais, sans mélange depus. Voici rétat de la malade, au moment de son entrée à l'hôpital : tumeur d'une forme ovoïde , du volume d'une orange , faisant relief sur toute la face dorsale du deuxième métacarpien du côté droit, ainsi que vers la portion correspondante de la face palmaire , refoulant sur ses côtés le premier et le troisième métacarpien , qui ne peuvent être rapprochés. En bas, sa limite correspond à l'articulation métacarpo-phalangienne; en haut, elle s'arrête au niveau du carpe. Le gonflement des parties périphériques de la tumeur lui donne un volume apparent plus considérable que ne l'est réellement la tumeur elle-même; au toucher, elle est molle, pâteuse, et offre une sensation de fausse fluctuation. Au point culminant de la tumeur, entre le pouce et l'index, existe la trace de la ponction qui avait été pratiquée et qui ne s'est point cicatrisée : plusieurs fois du sang s'est écoulé par cette ouverture , parfois en jet continu, mais jamais saccadé comme celui du sang artériel. Un stylet introduit par cette ouverture pénètre sans difficulté dans le tissu de la tumeur. On ne rencontre aucune résistance au niveau du métacarpien , qui paraît ramolli et détruit presque complètement. Les douleurs qui accompagnent cette tuméfac-

422 HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

tion sont modérées ; elles n'ont eu que rarenaent le caractère lancinant.

Après plusieurs jours d'observation et d'exploration , destinés surtout à établir les limites où il fallait circonscrire l'opération, nous proposâmes à la malade d'enlever la tumeur, en conservant le reste de la main , ce qui fut accepté d'autant plus volontiers qu'elle craignait qu'il ne fût nécessaire d'amputer dans l'articulation du poignet. Le 24 novembre. Françoise Lapierre a été préalablement éthérisée, après avoir été placée dans la position horizontale. Après quelques minutes , l'insensibilité était complète. J'ai pratiqué alors une incision ovalaire commençant sur le dos de la main, au niveau de l'extrémité supérieure du deuxième métacarpien, descendant vers la commissure du pouce et de l'indicateur, pour circonscrire ce dernier à sa base, et remonter vers la région dorsale de la main jusqu'à son point d'origine. Après la section de la peau, j'ai coupé les tendons extenseurs et fléchisseurs qui vont à l'indicateur, et qui étaient fortement soulevés par la tumeur. Le bistouri a pu alors être engagé dans l'espace inter-osseux , de manière à isoler la masse morbide, tout en ménageant les organes qu'il était essentiel de respecter , notamment le muscle adducteur du pouce et l'artère radiale, au point où elle pénètre dans la paume de la main , entre le premier et le second métacarpien. L'extrémité supérieure de ce dernier a été réséquée avec les cisailles de Liston. La tumeur était enkystée ; son ablation a pu être rapide et complète. Les artères intéressées, et spécialement les dorsales du carpe et du métacarpe, ont été liées ; les bords de la plaie ont été rapprochés et maintenus parla suture et l'appareil ordinaire pour la réunion.

L'examen de la tumeur nous a révélé, conformément à notre diagnostic, la présence d'un tissu encéphaloïde ramolli à son centre et présentant une sorte d'excavation remplie de sang. Le deuxième métacarpien, qui avait été sans doute le point de départ de la maladie, avait complètement disparu dans ses quatre cinquièmes inférieurs; il ne restait de partie osseuse qu'à l'extrémité articulaire carpienne , où la section avait été faite : la masse morbide était parfaitement circonscrite par une enveloppe fibieuse.

Une potion calmante est administrée à la malade immédiatement après l'opération. Le reste de la journée et la nuit se passent sans accidents.

Le lendemain 25 , la malade est assez bien ; son pouls est fréquent ; elle n'éprouve qu'une légère douleur à la main ; pas de chaleur dans le membre supérieur; la langue est blanchâtre. (Bouillons, crème de riz, limonade.) Le 27, on change l'appareil à la visite du matin. Les pièces de cet appareil sont imbibées d'une humeur séro-sanguinolente, mais il n'y a pas de trace d'hémorrhagie proprement dite. L'aspect de la plaie est satisfaisant ; néanmoins il existe un léger embarras gastro-intestinal et la malade éprouve plus d'anxiété que n'en comporte son état apparent.

La nuit du 27 au 28 est bonne ; mais dans la matinée de ce dernier jour, à sept heures, il se produit spontanément, et sans qu'il y ait de fièvre concomitante, une hémorrhagie légère qui exige le renouvellement des pièces du pansement. La perte de sang ayant été peu abondante, on ne prescrit rien de particulier pour l'arrêter ou la prévenir. La malade continue les bouillons et la tisane d'orge; elle prend un lavement dans la journée , qui se passe sans douleur et sans fièvre.

Le lendemain 29 , après une bonne nuit et sans phénomènes prodromiques, il se produit, à sept heures du matin, une hémorrhagie trèsconsidérable avec syncope , qui exige l'emploi du tourniquet sur l'artère humérale. Au moment de la visite (sept heures trois quarts), toutes les pièces de l'appareil sont imbibées de sang, les draps et les coussins placés sous la main en sont imprégnés. Le pansement est fait avec soin; la plaie est nbstergée ; on enlève plusieurs point de suture qui sont tiraillés, à cause de la présence des caillots qui remplissent la plaie. Des boulettes de charpie sont appliquées vers l'angle supérieur de celleci; la compression locale est faite méthodiquement, et on recommande l'application de la glace , si l'écoulement de sang reparaît dans la journée. Dans la prévision d'une hémorrhagie intermittente, je prescris huit pilules contenant chacune i décigramme de sulfate de quinine et 5 centigrammes de thridace, à administrer depuis deux heures de l'aprèsmidi; la malade doit prendre en outre de la tisane de ratanhia et des bouillons acidulés.

La journée se passe bien, et le lendemain, à l'heure redoutée, aucune hémorrhagie ne se produit. La malade, quoique faible, se trouve bien.

124 HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

On lui fait les mêmes prescriptions que la veille, mais elle néglige de prendre ses pilules de sulfate de quinine.

Le lendemain l*"" décembre, à sept heures du matin, Thémorrhagie se renouvelle. Bien que la perte de sang soit moins considérable que Tavant-veille , Françoise Lapierre en est très-affaiblie. Pendant le pansement, rhémorrhagie, qui avait cessé par la compression, se reproduit. La malade éprouve des envies de vomir et une lipothymie. On lui donne illicd quelques cuillerées d'une potion tonique ; un pansement compressif est fait avec rapidité, et les pièces d'appareil sont recouvertes d'une vessie contenant de la glace pilée , qu'on laisse pendant plusieurs heures. On reprend les boissons astringentes et le sulfate de quinine, dont la dose est augmentée. La journée se passe avec douleur locale et anxiété; pas de sommeil la nuit.

Néanmoins , le lendemain 2 décembre , Thémorrhagie n'a pas lieu. On continue le sulfate de quinine; on accorde quelques aliments.

A partir de cette époque, toute hémorrhagie est supprimée, et la plaie, dont l'aspect était peu favorable, commence à se couvrir de granulations, La suppuration est très-considérable pendant quelques jours; les bourgeons sont un peu pâles et la malade est affaiblie. On répare ses forces au moyen d'une alimentation tonique, et on touche la plaie avec le nitrate d'argent. Bientôt le bourgeonnement devient régulier, la plaie se resserre de plus en plus , et , à l'exception d'une douleur rhumatismale qui se fixe à l'épaule et qui exige l'emploi des calmants locaux , rien ne vient contrarier la guérison , qui est complète vers la fin du mois de décembre. La malade séjourne encore pendant le commencement du mois de janvier 1852, pour se faire traiter d'une kératite ulcéreuse superficielle; elle sort le 10, parfaitement guérie. Nous avons eu l'occasion de la revoir à son passage à Montpellier, à la fin du mois de mars ; la cicatrice était régulière et les mouvements de la main s'exécutaient avec facilité.

Cette observation confirme non-seulement la valeur des faits précédents, mais elle offre par elle-même un spécimen complet de l'hémorrhagie intermittente des opérés: on y reconnaît, en effet, la périodicité la

plus franche de Thémorrhagie , et Tinfluence évidente du traitement anti-périodique. Dans ce cas, point de fièvre concomitante, point de phénomènes prodromiques ; les phénomènes fébriles sont entièrement effacés ; Thémorrhagie seule frappe l'attention de l'observateur , et elle se reproduit chaque jour, à la même heure, avec une régularité significative, malgré l'emploi d'un pansement compressif régulier et divers moyens locaux. Ce n'est que lorsque le sulfate de quinine est administré, que l'hémorrhagie cesse ; si le médicament est négligé , l'hémorrhagie reparaît. Ce fait emporte donc avec lui une grande valeur démonstrative, et, ajouté à ceux dont nous avions connaissance ou que nous avons pu observer, il affermit nos convictions sur un point où il importait d'autant plus de ne pas prendre de simples coïncidences pour des rapports étiologiques, que des faits de cet ordre n'ont sans doute paru rares et n'ont passé inaperçus au plus grand nombre des chirurgiens, même les plus éminents, qu'à cause d'une observation imparfaite et d'une analyse pathologique insuffisante.

Les observations que nous venons de citer, et qui toutes ont été recueillies à la clinique de Montpellier, permettent d'ajouter à la série connue des accidents consécutifs des opérations chirurgicales sanglantes, une complication spéciale, qu'en raison de son caractère on pourrait désigner sous le nom d' hémorrhagie intermittente des opérés. Cette complication a ses causes propres, un mode pathologique distinct, et réclame un traitement spécial.

I. Ê/to%î^. — Nul doute qu'à la suite des opérations chirurgicales, il n'y ait une modification dans l'ensemble de l'organisme , qui change les aptitudes normales. Cet état particulier du système, pour la reproduction duquel se combinent des influences de divers ordres , tels que l'ébranlement nerveux , la perte de sang , l'impression vitale produite par la soustraction d'une partie de l'organisme, la dénudation de tissus profondément situés et où doit s'accomplir un travail de réparation, ne peut exister sans devenir la source de phénomènes morbides plus ou moins intenses et dont la manifestation est très-variable. L'expérience

^ HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

;. .. .^, ne^ »b «pérés, une impressionnabilité spéciale qui ne Test

i> ^ . .iiciu :e «legré, mais de nature, et qui mériterait une déno-

tiiiLUiière, de même qu'à la suite de raccouchement , par

. ii;*... , .\i^le iuie modidcalion dans l'ensemble du corps, établissant

• iv.^ ;iàoi bides distinctes et connues sous le nom d'état puerpé*

.Ml > i oudition nouvelle où se trouvent les opérés, nous parlons

»v ,ui uil <ubi une action chirurgicale d'une certaine importance,

> viuK>iuiiies Ibuctionnels cessent de s'accomplir comme dans l'état

i t lUiiv , 't vt» ifest que dans les cas exceptionnels qu'on voit le réta-

iis^iu^iit - « iVoiluer sans qu'on ait eu à remarquer une mutation plus

ù ui 4ii^ Miouoncée dans les aptitudes de l'économie.

V's.HkA 'Cn lujuitestatious pathologiques de cette sorte de diathèse t.ii^K I Mio où sont placés les sujets, par le (ait de l'opération qu'ils iiv viùso, Tuiic des plus remarquables et des plus constantes est la Kv.^ . ^'U |u elle succède directement à l'action traumatique et qu'elle i.; 0 .^u\utè^o siin[)leuient inflammatoire; soit qu'elle subisse une rooiiiiv^Uiou i^uuuuuit d'un état morbide du système digestif ou de ses ,:, ivMvîausos; siùl que, dominée par l'influence nerveuse, elle se revêle \.v v^«K ^ ^\lt^i »<HUN qui annoncent une perturbation du système nerveux; ^\i hui* luo , lorsqu'il y a eu résorption purulente, elle participe de la %ksu^u%' hUiuuuique qui suit Tintroduction du pus dans le courant sanguin. li uumh*^ do cotto tièvie, ainsi revêtue de formes différentes, peut V4.H4 MiKW, at HO prôsouler tantôt avec le type continu, tantôt avec le ii,,v lamlioul ou iuloruiiltont.

* V^'J^l*»^* '*^ "^'^^*^' Huccèdo à une opération chirurgicale, elle peut à son

u^m U*ii»i ^vH»H MdiVoudauco divers états morbides, influer sur la mar-

\i,% ^\%sx ni\l\\^^^^^^^^<<^^^^^ ^^^^ susciter des hémorrhagies. La fièvre est-elle

it|Mi4HuM nill^nuïialoiio fl traumatique , elle peut déterminer des hé-

Wi^ilWiK^^ Uuviuiu* iMOH ; est-elle de mauvaise nature ou adynamique,

^4W ^\^^^^ ^^ |khHlurtii»u iriu^uiorrliagies passives à la surface des plaies.

I liCiviH^iK^^^^ *^*»^ '^* uuutIio do la fièvre et revêt le type de celle-ci:

kW K^ vmtWMUoiMoiit unlipio j\ la suite de la fièvre inflammatoire; pas-

lu UivWtM* i** midliplo lorsque la fièvre est de mauvaise nature ,

jkAl^iiLiMk^nfc H^ioduit avec la forme intermittente, si la fièvre qui

s'est développée revêt ce caractère. Or , nous avons vu , par les observations qui ont été rapportées, que plusieurs de nos malades avaient été exposés aux causes qui font naître ordinairement les fièvres intermittentes: les uns, avant leur entrée dans l'hôpital^ avaient habité des contrées marécageuses; d'autres avaient été placés dans des salles insalubres et avaient subi une influence miasmatique propre à susciter la fièvre intermittente. Chez ces divers sujets, l'hémorrhagie consécutive avait accompagné chaque accès de fièvre et en avait marqué le déclin ou la crise.

Cette relation nous a semblé particulièrement incontestable chez les sujets des première et deuxième observations, parce que, chez eux, l'accès de lièvre a été complet ou tout au moins a débuté par le froid , après lequel est survenue la période de chaleur. La période de sueur a manqué; mais n'est-on pas fondé , ainsi que nous l'avons déjà fait pressentir dans l'analyse particulière de Tune de nos observations, à considérer l'hémorrhagie comme remplaçant la période de sueur? Lorsqu'on cherche à comprendre la signification de la diaphorèse abondante qui termine un accès de fièvre , n'y reconnait-on pas l'expression d'une sorte de crise? L'économie semble se débarrasser d'un excès de matériaux , par une de ses grandes surfaces ; or , à la suite d'une opération chirurgicale , les conditions sont changées : une nouvelle surface exhalante est représentée par la solution de continuité. A cette surface viennent aboutir des vaisseaux plus ou moins nombreux ; la douleur, l'excitation qui s'y rapporte , la turgescence locale déjà déterminée par l'inflammation , tout se réunit pour faire de cette surface un lieu de fluxion et d'exhalation : il n'est donc pas étonnant que le déclin de l'accès soit marqué par un molimen hémorrhagique vers la plaie , et qu'un écoulement sanguin plus ou moins abondant s'opère par cette voie. Une plaie est, à certains égards, dans les mêmes conditions qu une muqueuse sur laquelle doit s'opérer une hémorrhagie active. Or, de même qu'on a vu des hémorrhagies périodiques se produire sur différentes surfaces muqueuses , on peut voir le même phénomène morbide se réaliser d'autant plus facilement sur une plaie produite par une opération chirurgicale, que la vascularité de celleci est plus grande, et que les vaisseaux y sont plus facilement disposés à laisser échapper le sang.

128 HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

Diaprés cette manière de voir , une hémorrhagie intermittente ne serait qu'une période d'un accès de lièvre intermittente , dans laquelle il y aurait substitution de l'écoulement sanguin à la sécrétion de la sueur: cette interprétation ne saurait être détruite par les exemples où l'on a vu Fhémorrhagie affecter la forme intermittente , sans qu'il y eût préalablement les deux périodes initiales d'un accès fébrile; car l'observation médicale a depuis longtemps appris que, si les trois périodes d'un accès sont ordinairement appréciables, cette réunion et cette succession de phénomènes ne sont cependant pas constantes. Le froid, la chaleur, peuvent manquer isolément; la sueur peut être remplacée par une autre sécrétion critique. Ces maladies fébriles , qui ont si souvent trompé des praticiens peu versés dans l'analyse clinique, semblent se décomposer et se réduire successivement dans leurs caractères constitutifs, et ne conserver, comme signe révélateur de leur essence , que la périodicité de certains phénomènes annexés à la fièvre elle-même. Telles sont ces fièvres pernicieuses ou larvées , dans lesquelles une maladie locale liée à leur existence se produit ou s'exaspère avec la périodicité fébrile, sans que l'accès de fièvre soit lui-même appréciable. Ainsi, que l'on considère l'hémorrhagie comme la période critique d'un accès ou comme un épiphénomène terminal de cet accès , rien n'empêchera , dans le cas où elle se reproduira avec une périodicité bien reconnue , d'admettre qu'elle est liée à une fièvre larvée, et qu'elle est une sorte de manifestation de cette affection interne qui produit la périodicité, ou de ce que les anciens nommaient métaphoriquement le génie intermittent.

Cette étiologie médicale des hémorrhagies intermittentes des opérés étant admise, il est évident que l'action causale interne pourra se renforcer de l'action des causes de toute autre nature qui tendront à diriger ou à appeler le sang vers la plaie, et, par conséquent, à favoriser la substitution de l'écoulement sanguin à la période terminale ordinaire des accès. Ainsi , nous avons vu, dans un cas, une émotion morale vive, un écart de régime décider la production d'une première hémorrhagie , qui a reparu plus tard sous la forme intermittente. On comprend que des causes locales, des excitations intempestives, un pansement mal fait , la chute prématurée des ligatures ou telles autres dispositions fâcheuses,

relatives à l'état de la plaie, pourront, suivant les cas, y attirer une fluxion sanguine, rendre plus intense une congestion légère, et déterminer une hémorrhagie qui n'eût pas eu lieu sans la disposition interne mise en jeu par la cause locale.

La nature de l'opération exerce-t-elle une influence sur la production des hémorrhagies intermittentes? Il est probable qu'une opération ne concourt à la production de cet accident, qu'en raison de l'état particulier des vaisseaux de la plaie. Lorsque les ligatures n'ont pas été multipliées , lorsque les artérioles de la région sont naturellement développées, lorsque l'absence complète de ligatures expose particulièrement à l'hémorrhagie , celle-ci se produit plus facilement sous la forme intermittente, s'il existe déjà une cause interne qui dispose à la périodicité. Sur les sept observations mentionnées dans notre mémoire , quatre sont survenues après des amputations , une après une opération pratiquée sur la langue, deux après l'opération de la taille. Cette dernière opération ne réveillerait-elle pas, d'une manière spéciale, Faflection fébrile intermittente, et par suite l'hémorrhagie qui s'y rattache? On sait que les affections des voies urinaires, et notamment celles du col de la vessie et de la partie profonde de l'urètre, s'accompagnent fréquemment d'accès de fièvre qui reparaissent périodiquement; n'y aurait-il pas dans l'opération de la taille une source particulière pour la provocation des hémorrhagies qui nous occupent?

II. Diagnostic. — Les hémorrhagies intermittentes des opérés n'ont rien qui les caractérise, en tant qu'héraorrhagies ; elles peuvent être capillaires, veineuses ou artérielles, se produire par exhalation ou par jet, présenter tous les degrés d'intensité , depuis le suintement sanguinolent jusqu'à la perle de sang suivie de syncope : leur signe véritablement distinctif est la périodicité. En conséquence, on ne peut établir ce caractère distinctif que lorsqu'elles se sont renouvelées plusieurs fois et à des intervalles réguliers. On est autorisé, toutefois, à présumer qu'une hémorrhagie se présente avec la forme périodique , et qu'en conséquence elle se réitérera , s'il y a eu avant ou après l'opération, des accès de fièvre, et si l'hémorrhagie se produit après l'un de ces accès.

lâO HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

L» considération des causes à l'action desquelles le malade pourrait avoir été soumis éclairerait à cet égard le praticien; mais quelles que puissent être les présomptions à établir à ce sujet, on ne saurait fonder un diagnostic de quelque valeur sur la manifestation d'une première hémorrhagie:11 faut, pour établir la réalité d'un accident de ce genre, qu'il yait eu retour de l'écoulement sanguin , et retour régulier.

La réitération simple de l'accident est loin de suffire pour conclure qu'il s'agit d'une hémorrhagie périodique. La plupart des hémorrhagîes con^cutives se bornent rarement, en effet, à une seule perte sanguine. Le plus souvent, à moins qu'on n'ait pris des précautions majeures, l'accident se renouvelle au bout d'un certain temps : ces hémorrhagies consécutives multiples ont été à tort assimilées aux véritables hémorrhagies périodiques. Sanson, dans sa thèse sur les Hémorrhagies traumatiques^ a emprunté au Journal de chirurgie de Grœfe et de Walter ^ deux observations d'hémorrhagies qu'il qualifie de périodiques , et qui étaient survenues, l'une après la ligature de la carotide pour une tumeur érectile volumineuse , l'autre après la ligature du tronc branchio-céphalique pour un anévrysme. Mais il est facile de se convaincre, en analysant ces deux faits, dont le premier appartient à un chirurgien de Saint- Pétersbourg, M. Arendt , et le second à M. Mott, de Philadelphie, qu'il ne s'agit pas d'hémorrhagie véritablement périodique, mais de pertes sanguines irrégulières, dont l'une a entraîné la mort du sujet, et qu'on n*a d'ailleurs nullement songé à enrayer par l'administration du quinquina.

Le retour régulier et périodique de l'écoulement sanguin , avec ou sans accompagnement des deux premières périodes d'un accès de fièvre, tel est le signe pathognomonique de ce genre d'hémorrhagie, sur lequel on puisse fonder une indication thérapeutique. L'hémorrhagie intermittente se reproduit d'après les types connus des fièvres de môme nature : nous l'avons vue affecter le plus souvent le type quotidien. Sur les sept cas que nous avons cités, l'hémorrhagie a eu lieu cinq fois avec le type quotidien , deux fois avec le type tierce. Peut-être , à mesure qu'on s'attachera à vérifier plus exactement l'existence de cet accident consécutif des opérations, aura-t-on l'occasion de constater le type quarte ou les autres variétés de la périodicité des accès de fièvre.

DES PLAIES. i$l

Lorsqu'une hémorrhagie intermittente est sur le point de se reproduire, la partie qui doit en être le siège devient habituellement plus chaude et plus tendue ; elle est agitée de pulsations locales , et bientôt le sang s'échappe , tantôt lentement et en nappe , d'autres fois en masse assez considérable pour imbiber rapidement l'appareil et exiger des secours actifs et immédiats. Ces phénomènes de turgescence locale nous ont paru plus prononcés pendant les premières hémorrhagies, qui sont actives; tandis que les dernières se reproduisent sans chaleur ni fluxion préalables vers la surface traumatique, et semblent d'autant plus se transformer en hémorrhagies passives que le sujet est plus affaibli.

Ces hémorrhagies exercent une influence très-défavorable sur l'état général du blessé ; non-seulement elles produisent un aflaiblissemeot considérable avec pâleur, décoloration de la peau et tous les phénomènes généraux des hémorrhagies ordinaires, mais elles apportent une perturbation singulière dans l'état moi^l des opérés. Ceux-ci sont généralement saisis d'une terreur d'autant plus grande , que l'accident se réitère plus fréquemment; la vue du sang, qui impressionne naturellement les blessés, produit, par le retour de l'hémorrhagie, une sensation souvent exagérée du danger: ils s'imaginent, ou que leur maladie est nécessairement mortelle , ou qu'on n'a pas pris à leur égard des précautions suffisantes. Cet abattement moral contribue à déranger l'action nerveuse et à influer fâcheusement sur la marche et le caractère des phénomènes morbides généraux. L'état local de la plaie se ressent non moins fâcheusement de la réitération de cet accident. Les bords de la solution de continuité sont écartés par les caillots du sang qui s'est coagulé sous la peau et sous les pièces d'appareil ; des tiraillements douloureux sont exercés sur les points de suture , si ce moyen a été employé ; les bourgeons charnus, le tissu cellulaire et les interstices organiques qui appartiennent à la solution de continuité s'infiltrent de sang, ce qui trouble nécessairement le travail de la réunion ainsi que la formation des granulations, sans compter la destruction de l'œuvre de réparation qm avait pu être déjà accomplie avant l'hémorrhagie. Il faut ajouter à ces désordres locaux , que si la perte de sang a été abondante , l'état anémique du sujet retarde la guérison delà plaie et peut être cause d'acci-

132 HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

dents divers , comme nous en avons remarqué particuUèremenl chez le sujet de la troisième observation.

Les hémorrhagies périodiques des opérés suivent la marche des accès fébriles auxquels elles sont liées, et tendent, suivant les cas, à disparaître ou à se continuer avec une certaine opiniâtreté, en tant que ce retour fréquent n'expose qu'à une perte de sang médiocre, et est, par conséquent, compatible avec la vie. J'ai vu ainsi, à la suite d'une opération de sarcocèle, une hémorrhagie qui avait les caractères d'une hémorrhagie périodique, mais que je n'ai pas consignée en particulier faute de détails précis , cesser spontanément à la troisième récidive ; et chez un autre sujet, qui était fébricitant et qui avait subi l'extraction d'une dent , j'ai vu une hémorrhagie peu considérable , qui se produisait par l'alvéole de la dent extraite, se réitérer à chaque accès pendant un laps de temps assez prolongé. Cet écoulement sanguin, fourni par l'artère dentaire, ne peut-il pas être assimilé aux hémorrhagies périodiques des surfaces traumatiques plus étendues qui ont spécialement fixé notre attention? Un fait observé en 1849 par le docteur Modoni, et que nous avons retrouvé en cherchant des matériaux pour notre travail *, confirme cette assimilation. Il s'agit, dans l'observation du médecin italien, d'un cas assez intéressant pour être rapporté en détail : on verra qu'il rentre parfaitement dans la généralisation que nous avons essayé de donner à des faits jusqu'à présent isolés, et restés par cela même stériles.

Observation. — « Un homme âgé de 40 ans se fit arracher la troisième dent molaire inférieure ; il en résulta immédiatement une hémorrhagie très-abondante, qui fut arrêtée avec le baume deGherli. Tout se passa bien jusqu'au cinquième jour; alors, sans cause locale ni symptômes précurseurs , il survint une hémorrhagie copieuse qui résista à tous les astringents et s'arrêta ensuite spontanément.

» Le lendemain matin, nouveau saignement, 'pour lequel M. Modoni fiit appelé vers midi. Il prodigua, soit à l'intérieur, soit comme topique, les hémostatiques les plus vantés ; mais ils n'eurent que peu d'effet, et

1 Voyei U raccoglitore mèdieo^ 1849 , et GutelU médicale de Paris , 1850.

le sang, qui était de couleur artérielle, s'arrêta peu à peu vers la première heure de la nuit. Les trois jours suivants se passèrent à peu près de même. Il coulait presque continuellement un peu de sang ; seulement le malade remarqua que , sur les deux heures du matin , le saignement devenait* tout à coup plus considérable; puis il prenait le caractère d'une perte sanguine continue, mais modérée, que les hémostatiques, le tamponnement , suffisaient à réprimer momentanément. Jl est inutile d'ajouter que toute précaution prise pour opérer un tamponnement efficace , que l'usage des poudres astringentes , des collutoires , de la glace, etc., furent inutiles. Le pouls était déprimé, la chaleur manquait aux extrémités ; les caractères de l'anémie se prononçaient.

» M. Modoni , prenant en considération l'influence paludéenne qui dominait alors dans le pays , administra 12 décigrammes de sulfate de quinine , unis à de la poudre de seigle ergoté et à de l'extrait de ratanhia. Celte médication fut exécutée pendant les heures où le sang coulait à peine. Dès le lendemain, Thémorrhagie ne se reproduisit plus.

» Pendant six jours consécutifs il en fut de même ; mais, au bout de ce temps, toujours sans phénomènes précurseurs, il survint vers le soir quelques crachats sanglants , qui sortirent plus copieux à deux heures de la nuit pour cesser ensuite , suivant ainsi la même marche que l'hémorrhagie des jours antérieurs. Docile à cet avertissement opportun, M. Modoni reprit, durant quelques jours encore, l'usage du sulfate de quinine, et l'hémorrhagie fut définitivement arrêtée. Le patient ne tarda pas à recouvrer sa santé et sa force primitives. »

Bien que , dans ce cas , l'hémorrhagie n'ait pas affecté cette périodicité franche que nous avons constatée dans les cas qui nous appartiennent , nous n'hésitons pas à l'enregistrer comme un nouvel exemple dont il faut tenir compte. L'intermittence un peu irrégulière de cet écoulement sanguin coexistait, en effet, avec des fièvres paludéennes qui régnaient dans le moment , et elle a cédé au moyen thérapeutique que l'on a coutume d'opposer à ces fièvres.

IIL — Le traitement des hémorrhagies périodiques des surfaces traumatiques doit être basé , d'après les considérations et les faits que nous

134 HÉMORRHbk^EB PÉUCDIQUES

avons présentés, sur la nature de la cause qui tient cet accident sons sa dépendance. Cette cause étant constitutionnelle, le traitement doit être interne et principalement médical. Cette détermination du genre de traitement n'exclut pas , comme on peut le comprendre , l'emploi de tous les moyens qui peuvent faire obtenir la guérison , et dans le traitement d'une hémorrbagie , il sera toujours et particulièrement nécessaire de ne pas négliger les moyens locaux , ne fût-ce que pour remédier à l'actualité du mal et neutraliser le danger immédiat qui peut suivre la perte du sang. Mais, en décomposant par l'analyse les indications qui se rapportent au traitement d'une hémorrbagie intermittente, on est amené à reconnaiti^ que l'indication dominante est celle qui comprend les moyens propres à prévenir la récidive de la perte sanguine , et que l'autre est secondaire , c'est-â*dire, n'existe qu'autant que la première n'a pas été ou n'a pu êtr^ remplie. D'après la première indication , on traite véritablement l'afieetion ; d'aprèc la seconde, on traite l'accident.

Lorsqu'une hémorrbagie constitutionnelle consécutive a lieu sur une plaie, on doit donc , après avoir reconnu la cause interne qui la produit, la combattre sans retard par une médication générale appropriée à sa nature; et s'il s'agit d'une affection intermittente jouant le rôle de cause par rapport à l'hémorrhagie , c'est au quinquina ou à ses préparations qu'il faut avoir recours. On a vu, par les observations de Méjan et de Delpecb , que l'extrait de quinquina avait été administré avec succès ; aujourd'hui , c'est le sulfate de quinine qu'il convient d'employer de préférence. Nous n'avons pas à insister sur le mode d'administration et Jes doses d.e ce médicament : son emploi repose sur les mêmes règles que celles qui sont adoptées pour le traitement des fièvres intermittentes. En général, il suffit que le malade consomme de 60 centigrammes à 1 gramme de sulÊite de quinine par jour, et que son administration soit .{prolongée de manière à soutenir l'effet obtenu par les premières doses. Nous avons vu, par Texemple de quelques-uns de nos malades, que lorsqu'on négligeait d'administrer le sulfate de quinine après avoir reconnu la marche périodique de l'hémorrhagie , celle-ci reparaissait le lendemain ou le surlendemain, suivant le type de l'intermittence. L'action du suliate de quinine s'exerce , dans ce cas, d'après un mode spécifique sur l'afiection

hSS PLAIES. i35

mtermittente, et prévient le retour de Thémorrhagie qui lui est associée ; peut-être ce médicament, en raison de son action matérielle sur le sang elles tissus, s'oppose-t-il en même temps et directement à Thémorrhagie dle-même.

L'administration du sulfate de quinine peut êti*e soutenue par tous les moyens généraux et par les médicaments internes dont Texpérience a constaté l'efficacité dans le traitement des hémorrhagies constitutionnelles. L'intermittence n'étant qu'une forme morbide surajoutée à l'hémorrbagie, il importe de déterminer par l'analyse clinique si celle-ci est active ou passive , si elle est influencée par la pléthore ou par un état d'asthénie du sujet, si elle est fluxionnaire et en rapport avec une habitude hémorrhagique antérieure. Tout praticien saura tirer de ces circonstances des indications importantes, dont l'exécution exercera une influence favorable sur la guérison. Une hémorrhagie active modère, par sa production même, l'intensité ultérieure de ses causes ; si elle est passive , elle exige le concours d'une médication tonique et des moyens locaux établissant une sorte d'opposition matérielle à l'écoulement du sang. Nous avons, dans des cas de ce genre , administré avec avantage le' tannin et les médicaments qui en contiennent, tels que le ratanhia, le cachou. Le tannate de quinine , qui renferme dans une seule combinaison le médicament aotîpériodique par excellence et l'un des astringents les plus efficaces , pourrait, dans certains cas, rendre les meilleurs services. On peut aussi recourir au seigle ergoté, dont l'action hémostatique est aujourd'hui généralement admise , et associer cette substance aux préparations de quinquina. On a vu, par la relation de nos observations cliniques, que le régime , les tisanes acidulées , l'emploi des révulsifs portés sur des points éloignés du lieu de l'hémorrbagie, pouvaient seconder avanta*geusement l'action du médicament principal, et disposer le malade à une guérison plus rapide et plus sûre.

Le traitement local ne doit pas être négligé ; il est le seul qui puisse être employé dans les premières hémorrhagies , avant que l'intermittence et les autres causes constitutionnelles aient été appréciées. Alors même qae cette détermination diagnostique a été faite , on ne saurait se dis*peQser d'y recourir : il n'en est pas des hémorrhagies conune de beau*-

136 HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

coup d'autres affections , où Ton peut négliger les effets en ne s'adressent qu'à la cause. Ici, l'effet seul entraîne un danger immédiat, et toutes les fois qu'un malade perd du sang en abondance, il y a péril, et une indication , pour ainsi dire instinctive , naît de l'accident. Celui-ci doit donc être réprimé dans son actualité aussi énergiquement que le comporte la gravité de la situation où l'hémorrhagie place l'opéré. La compression , les astringents, les coagulants, la glace, la cautérisation au besoin, le tourniquet , et s'il y a lieu la ligature du vaisseau principal , sont tout autant de moyens dont le chirurgien doit déterminer l'opportunité dans le traitement d'une hémorrhagie consécutive; mais, dans l'espèce particulière d'hémorrhagie que nous étudions , le traitement local n'a pas une importance aussi durable que dans d'autres espèces : l'intermittence de l'hémorrhagie introduit une condition nouvelle qui est majeure , et qui fait fsurvivre une indication générale à celle de l'hémoslasie locale. Un chirurgien qui se bornerait à des moyens dirigés sur le lieu de l'écoulement sanguin, n'obtiendrait qu'un succès temporaire , et verrait bientôt sa peine perdue et les jours du malade menacés de nouveau.

Dans des cas de ce genre , il importe de bien établir qu'il y a deux choses à considérer : le traitement de l'affection , le traitement de l'accident. Quand on a négligé le premier, les moyens locaux échouent contre l'hémorrhagie : celle-ci reparaît en obéissant à l'affection intermittente, et avec une opiniâtreté que ne peuvent vaincre quelquefois les moyens chirurgicaux méthodiquement employés, et qui échouent d'autant plus facilement que le sang s'écoule en nappe par les capillaires. Le traitement de l'affection est véritablement celui qui atteint le but; il enraie le mal en détruisant sa cause, et, en prévenant le retour de l'hémorrhagie, il rend inutiles les- grands moyens chirurgicaux. Sous ce rapport, c'est un moyen préventif des ressources extrêmes de l'art, telles que la cautérisation actuelle ou la ligature du tronc artériel principal du membre.

Le rôle du chirurgien n'est pas entièrement terminé lorsqu'il est parvenu, à l'aide du quinquina et des moyens auxiliaires, à arrêter une hémorrhagie intermittente. Il est rare que le malade qui , à plusieurs reprises, a perdu le sang parla plaie résultant d'une opération, ne soit

pas atteint d'un affaiblissement considérable. Les hémorrhagies réitérées diminuent non-seulement la masse absolue du sang, mais font baisser le chiffre des globules et amènent les symptômes de la chloro-anémie. Il en résulte non-seulement une langueur générale des fonctions , une convalescence laborieuse , mais un retard dans la cicatrisation de la plaie, dont la surface reste pâle et affaissée. La cautérisation de la solution de continuité à Taide du nitrate d'argent et l'administration interne des martiaux conviennent particulièrement dans ce cas. Nous avons employé avec avantage , parmi les préparations médicamenteuses de cette nature , le vin de quinquina ferrugineux. Cette préparation a le double avantage de soutenir l'action tonique et fébrifuge du sulfate de quinine , et de régénérer certains matériaux du sang par les éléments qu'elle contient.

Les faits que nous avons réunis dans ce Mémoire nous permettent de conclure :

Qu'il existe , à la suite des opérations , une variété d'bémorrhagie consécutive qui mérite le nom d'bémorrhagie intermittente ou périodique;

Que cette hémorrhagie est sous la dépendance d'une cause interne ou de l'affection qui produit la fièvre intermittente ordinaire;

Que l'hémorrhagie peut être considérée comme la crise de l'accès fébrile et comme se substituant à la période de sueur;

Qu'elle peut exister avec les caractères de l'intermittence, mais sans phénomènes fébriles apparents , comme dans les fièvres dites larvées ;

Que le traitement de cette variété d'bémorrhagie doit être principalement médical, et que les préparations de quinquina jouissent d'une incontestable efficacité pour en prévenir le retour.

DE