AU MOYEN DU LEVIER A PLAQUES PARABOLIQUES

Les exemples de réduction de luxations anciennes de la mâchoire inférieure sont encore très-peu nombreux ; on n'a eu surtout que de rares occasions d'employer le levier à plaques paraboliques , que Ton doit à M. Stromeyer. Nous avons appliqué pour la première fois , en France , le procédé du célèbre chirurgien allemand, et nous pensons que l'observation suivante, en ajoutant un fait nouveau et démonstratif au petit nombre de ceux que possède la science, encouragera les praticiens à ne pas renoncer trop prématurément aux tentatives de réduction dans les cas de luxation ancienne de la mâchoire. La thérapeutique des luxations anciennes est entrée dans une voie nouvelle et progressive , et l'on reconnaîtra de plus en plus que la prétendue irréductibilité de quelquesunes de ces luxations tenait moins à la nature des obstacles à vaincre qu'à l'imperfection des moyens employés. Aujourd'hui l'application de la méthode anesthésique permet d'aller plus loin qu'on n'osait le faire autrefois, et elle multiplie les chances de succès, à la condition d'agir sur l'os luxé dans les directions convenables et avec des instruments ou des moyens d'action propres à remplir les véritables indications. Nous nous bornerons à appuyer cette proposition par l'exemple suivant, qui témoigne en faveur du levier de M. Stromeyer.

< Note commaiû({uée à TAcadémie des sciences, le 17 octobre 1852.

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Observation.

Luxation double de la mâchoire inférieure datant de deux mois ; tentatives infructueuses de réduction far les procédés ordinaires ; réduction au moyen du levier à plaques paraboliques et sous l'influence du sommeil anesthésique, Guérison immédiate et exempte d'accidents.

Françoise Arnaud , née Astier, de Saint-Laurent (Gard) , est entrée à rhôpital Saint-Éloi de Montpellier, le 16 février 1852., Cette femme, âgée de 31 ans, était disposée aux luxations de la mâchoire. Il y a environ cinq ans, elle fut prise , après un bâillement intense et prolongé, d'une immobilité soudaine de la mâchoire inférieure qui lui laissa la bouche largement ouverte. Ignorant ce dont il s'agissait , mais voulant y remédier sans retard, elle appuya, dit-elle, fortement le menton sur la poitrine, s'aida instinctivement de ses mains et réussit à faire disparaître le mal. Celte première luxation, pour laquelle la malade ne consulta pas de chirurgien, n'eut aucune suite fâcheuse.

Le 20 décembre 1851, Françoise Arnaud, voulant mordre sur une poire qu'elle avait eu la malheureuse idée d'enfoncer dans la bouche par le gros bout , éprouva le même écartement et la même immobilité des mâchoires que dans l'occasion précédente ; mais cette fois il y eut douleur très-vive vers l'articulation temporo-maxillaire, s*irradiant vers la tempe et vers l'orbite. Ne pouvant parler que très-difficilement, elle négligea d'indiquer son premier accident au médecin qu'elle avait fait appeler. Celui-ci méconnut la nature de la lésion, s'imagina qu'il existait quelque affection nerveuse, et ne fit aucune tentative régulière de réduction. Il se borna à prescrire une application de dix sangsues au-dessous de chaque oreille , dans le creux parotidien ; des cataplasmes émollients furent appliqués ensuite. Mais aucun soulagement ne suivit et ne devait suivre l'action de ces moyens, dont on réitéra l'emploi avec une fâcheuse persévérance. Trois semaines environ après l'accident, la malade, lassée de se trouver toujours dans le même état, fit appeler un second médecin, qui malheureusement entra dans les vues de son confrère et fit reprendre l'emploi des sangsues, depuis quelque temps abandonné. La nature de

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la lésion fut toujours méconnue , et on ne se livra à aucune tentative de réduction.

Le 1®' février 1852, Françoise Arnaud se décida à aller à Avignon pour réclamer d'autres soins. Le chirurgien consulté reconnut une double luxation du maxillaire inférieur, et essaya aussitôt de la réduire. Ces manœuvres n'ayant pas été suffisantes pour dégager les condyles, on fit pratiquer une saignée et on prescrivit des frictions belladonées sur les régions masséterines , afin d'amoindrir la résistance musculaire. La malade retourna à son village, où ces frictions furent employées pendant quelques jours. La réduction fut de nouveau essayée, et pour agir plus fortement sur la mâchoire on se servit, d'après le récit de la malade, d'un couteau dont le manche introduit dans la bouche , entre les arcades dentaires , servait de levier pour abaisser Tos. Ces tentatives firent perdre à la patiente trois dents molaires à la mâchoire supérieure et une à la mâchoire inférieure du côté droit , sans profit pour la réduction. Françoise Arnaud revint alors à Avignon se confier aux soins éclairés de M . le docteur Pamard. Notre confrère et ami se livra à son tour à des tentatives de réduction avec l'habileté qui lui est familière ; mais la résistance était telle qu'il fut impossible de faire perdre à l'os maxillaire sa position nouvelle. M. Pamard, qui n'avait pas à sa disposition l'instrument de M. Stromeyer, pensa que la malade trouverait à Montpellier toutes les ressources convenables , et l'engagea à entrer dans mon seinrice chirurgical. Elle y fut admise le 17 février.

La malade présentait les signes les plus évidents d'une luxation des deux condyles de la mâchoire. La bouche était béante. Mesuré dans le plus grand rapprochement des mâchoires , l'intervalle qui les sépare était de 2 centimètres en avant, et allait en diminuant jusqu'aux dernières dents molaires, qui étaient presque au contact. La mâchoire inférieure proéminait en avant de la supérieure d'environ 2 centimètres. Les dents ne se correspondaient plus ; les lèvres ne pouvaient se rapprocher ; l'articulation des sons était difficile. La malade ne prenait que des aliments mous ou liquides. En avant de l'oreille, au niveau des condyles du maxillaire inférieur, on remarquait une dépression. Les muscles temporaux étaient tendus et formaient une saillie assez prononcée. En intro-

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duisant le doigt dans la bouche , on sentait les apophyses coronoïdes portées en avant. L'état général de la malade était satisfaisant , bien qu'elle eût un peu maigri depuis l'accident. Elle ressentait de légères douleurs au niveau de l'articulation luxée et dans les tissus environnants.

Aucun doute ne pouvant exister Sur la nature de cette lésion, je me livrai, dès le premier jour de l'entrée de la malade à l'hôpital, à des tentatives de réduction. Ces essais furent exécutés, soit d'après le procédé ordinaire, soit d'après celui qui consiste à dégager les apophyses coronoïdes de leurs rapports avec les tubérosités malaires. Pour mieux agir dans le but que je me proposais , la malade fut placée sur un siège trèsbas, afin d'exercer une pression plus commode et plus efficace sur les deux côtés de la mâchoire ; mais celle-ci fut à peine ébranlée , et je ne réussis qu'à me fatiguer et à occasionner de la douleur à la malade. Aussi je résolus, dès le lendemain, d'appliquer le levier de Stromeyer comme pouvant seul vaincre la résistance des muscles, et peut-être celle de liens fibreux nouvellement organisés autour des condyles déplacés.

Description du levier. -^ Cet instrument, fabriqué en acier, se compose de deux branches terminées à leur extrémité buccale par une plaque enfer à cheval, à laquelle on donne la courbe parabolique des arcades dentaires et qui doit être convenablement matelassée en peau de chamois. Les branches superposées s'articulent à la partie moyenne sans se croiser. Cette articulation représente un point d'appui qui permet au chirurgien d'agir à la manière d'un levier du premier genre sur l'extrémité opposée de ces branches, qu'un ressort tient habituellement écartées. La pression, en rapprochant les extrémités postérieures de l'instrument, écarte nécessairement les extrémités antérieures, et permet en conséquence d'utiliser ce simple mécanisme pour agir sur les arcades dentaires entre lesquelles on porte les plaques rapprochées par leur extrémité buccale , et pour opérer l'abaissement de la mâchoire inférieure. Afin d'agir plus graduellement et de déployer plus de force dans l'action de l'instrument, on exerce la pression au moyen d'une cheville à vis et d'un écrou. La cheville repose par une de ses extrémités sur un trou borgne pratiqué sur la branche inférieure, et s'y trouve retenue par une vis de pression. L'autre

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extrémité traverse librement un trou pratiqué à la branche supérieure , et récrou placé par-dessus sert à opérer la pression et le rapprochement. L'instrument doit être introduit fermé dans la bouche. Quand il est convenablement placé, on fait agir l'écrou jusqu'au degré auquel on veut porter Técarlement des plaques paraboliques; et comme il serait peut-être douloureux pour l'opéré qu'après l'abaissement de la mâchoire l'instrument fût retiré ouvert, on relâche la vis de pression qui agit sur l'extrémité inférieure de la cheville. Le ressort reprend alors son action ; il rend brusquement à leur premier écartement les extrémités postérieures des branches, et ferme en conséquence l'instrument à l'autre bout, ce qui permet de le retirer de la bouche opportunément et sans difficulté.

J'empruntai à l'arsenal chirurgical de la Faculté l'instrument précédemment décrit, et le 18 février, pendant la visite du matin, j'en fis l'application à la malade. Je jugeai tout aussitôt de sa puissance et de son efficacité; car je pus écarter les dents molaires, auxquelles l'action des pouces n'avait pu imprimer aucun déplacement. Mais cette action était très-douloureuse et suscitait une contraction violente des masséters et des temporaux. Je crus priident de suspendre l'opération et de provoquer le sommeil anesthésique , afin de triompher plus facilement de l'action musculaire et d'épargner des souffrances à la malade. L'opération fut différée jusqu'à la fin de la visite.

Opération. — Françoise Arnaud fut conduite à la salle des opérations. On la plaça dans la position horizontale, et je la soumis à l'action du chloroforme. Le sommeil anesthésique fut poussé assez loin, de manière à déterminer à la fois l'insensibilité et un relâchement musculaire complet. Au bout de trois minutes, ce résultat était obtenu. J'introduisis alors (îans la bouche l'instrument de Stromeyer, et après avoir poussé entre les dents molaires ces plaques rapprochées , j'en opérai l'écartement à l'aide de la vis de pression. La mâchoire inférieure céda et s'abaissa peu à peu ; lorsque cet abaissement fut suffisant, je confiai l'instrument à un aide , et agissant à la fois sur le corps de l'os et sur ses branches pour le repousser en arrière, je parvins à lui rendre en quelques instants sa position normale. Aussitôt que l'instrument fut retiré, la mâchoire inférieure

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reprit ses rapports réguliers avec la supérieure , et il fut facile de voir par la correspondance et le rapprochement des arcades dentaires, que la réduction était à la fois régulière et complète. La bouche était fermée, les lèvres se touchaient naturellement. Ce résultat fut obtenu sans la moindre douleur et à Tinsu de la malade, qui se réveilla heureuse et étonnée de^e voir ainsi instantanément guérie.

Le pansement a consisté dans l'emploi d'une fronde et dans des applications de compresses imbibées d'eau blanche sur les régions temporomaxillaires. Une sensation médiocrement douloureuse et contusivea été éprouvée dans ces régions le jour et le lendemain de la réduction ; mais il n'est survenu ni gonflement ni inflammation. La malade a été mise à la diète liquide, et on lui recommanda de ne pas ouvrir largement la bouche. Dès le troisième jour les douleurs étaient presque nulles ; les mouvements de la mâchoire s'exécutaient librement Des aliments furent permis. La malade a séjourné encore quelques jours à l'hôpital, afin qu'on pût s'assurer de la solidité de la guérison. Le 26 , toute douleur avait disparu et rien ne gênait les mouvements de la mâchoire inférieure; la malade pouvait mâcher des aliments solides. Elle sortit de l'hôpital.

Nous n'ajouterons que peu de réflexions à ce fait assez probant par lui-même. Ce serait ramener nos lecteurs vers des notions qui leur sont familières , que de leur faire remarquer ce que démontre l'observation précédente , eu égard à la cause de cette luxation , à son mécanisme , à ses caractères et aux conséquences de la lésion méconnue. Nul doute que la double luxation temporo-maxillaire n'eût été facile à réduire, si un diagnostic bien établi eût immédiatement révélé les indications à remplir. Déjà réduite dans une autre occasion par la malade elle-même, cette seconde luxation eût cédé avec plus de facilité encore à un essai prompt et méthodique de réduction. Mais , en prenant comme un fait le retard apporté au seul traitement qui pouvait convenir, il nous suffira d'indiquer la cause et la nature des diflicultés nouvelles qui , dans les cas du même genre , s'opposent au replacement des condyles dans les glènes temporales, et de reconnaître ainsi les meilleurs moyens de triompher des obstacles qu'on rencontre.

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Ces obstacles nous paraissent n'avoir pas été convenablement appréciés, et c'est peut-être la cause par laquelle Tart s'est montré timide ou impuissant. Jusqu'à ce jour, les livres de chirurgie n'ont enregistré qu'un petit nombre d'exemples de réduction de luxation ancienne de la mâchoire inférieure. A quoi faut-il attribuer cette pénurie de succès? Il nous semble qu'on doit imputer les difficultés de la réduction plutôt à l'insuffisance des procédés employés qu'à la nature des obstacles inhérents à la gravité de la lésion? Sans doute, la mâchoire est entourée, au voisinage de son articulation, de muscles puissants dont l'action tonique est sollicitée parla douleur, et qui se rétractent ensuite, au moins dans certains de leurs faisceaux , avec assez de force et de promptitude pour faire obstacle aux efforts réducteurs. Mais cette résistance est précisément d'une telle nature qu'on peut la neutraliser mieux que toute autre , et ce n'est du moins ni à des adhérences anormales étendues ni à des résistances osseuses insurmontables qu'il faut attribuer les fréquents insuccès des tentatives de réduction dans les cas où la luxation est ancienne. Il est peu de luxations qui s'accomplissent en donnant lieu à moins de déchirures et à moins de violences locales dans le déplacement des surfaces articulaires. Ici, plus de distensions traumatiques, plus de causes divellenles énergiques qui déchirent les fibres ligamenteuses ou occasionnent des contusions suivies d'actes plastiques qui modifient les conditions locales, ainsi qu'on l'observe dans les luxations des os des membres. Il suffit, la plupart du temps, d'une simple contraction musculaire ou d'un faible effort exercé dans l'intérieur même de la bouche, pour abaisser le corps de l'os, élever son angle postérieur et entraîner en avant les condyles. La giration du levier coudé autour de l'axe fictif qui passe par les branches de l'os, se fait sans rupture fibreuse. Les sujets dont les ligaments sont naturellement relâchés , sont même exposés au renouvellement de la luxation, à l'occasion d'un acte physiologique, tel que le bâillement. Dans les cas de ce genre, le ligament latéral externe, qui est dirigé en bas et en arrière, se porte en sens opposé et suit le condyle à mesure que celui-ci se luxe , de telle manière que son attache inférieure ou maxillaire se place sur un plan antérieur à son attache zygomatique. Ce ligament subit un simple renversement dans sa direction, sans éprouver

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ni rupture ni même une notable distension ; les autres ligaments n'éprouvent qu'un tiraillement plus considérable, sans déchirure qui expose à des adhérences ultérieures anormales.

Une luxation opérée dans de semblables conditions ne peut donc offrir, quant à sa réduction , de grandes difficultés inhérentes à la cicatrisation vicieuse des tissus déchirés ou aux épanchements plastiques organisés au voisinage de l'articulation. Ce n'est pas non plus le relief que forme la racine transverse de l'apophyse zygomatique en arrière du condyle déplacé, qui peut présenter un obstacle sérieux ; car ce relief est très-peu prononcé, et le condyle n'est pas logé dans une cavité nouvelle. Le transport des apophyses coronoïdes vers l'éminence malaire , où l'on a assuré qu'elles s'accrochaient, ne constitue pas non plus, dans le cas où cette résistance se rencontre , la véritable cause de la difficulté de réintégrer l'os dans sa place normale ; car, en suivant la recommandation de M. Nélaton , on décroche assez aisément le sommet de ces apophyses. La cause réelle , nous ne dirons pas de l'irréductibilité , mais de la difficile réduction d'une luxation maxillaire datant d'un certain temps, c'est l'état dans lequel se trouvent les muscles élévateurs qui s'insèrent, soit à l'apophyse coronoïde, soit aux branches de la mâchoire , soit au col du condyle. Le tiraillement des faisceaux du temporal , Tinclinaison augmentée du masséter, la rétraction des ptérygoïdiens , dont les points d'attache affectent de nouveaux rapports ; action , état matériel, tout dans ces muscles se trouve modifié , par le fait même de la luxation : ils se raccourcissent dans un sens vicieux. L'os maxillaire, ayant fait un commencement de révolution sur son axe fictif, est sollicité par ces muscles dans un sens qui augmente ou maintient le déplacement, et les moyens de réduction, qui sont efficaces contre une luxation récente, cessent de l'être pour peu que l'accident remonte à quelque temps et que ce délai ait permis les modifications matérielles et fonctionnelles des muscles temporaux, massétérins et ptérygoïdiens. L'action d'abaissement tentée avec les pouces sur la partie profonde de l'arcade dentaire ne suffit plus. Le procédé de M. Nélaton répond moins encore au but que l'on poursuit. Ce but consiste à vaincre graduellement la rétraction musculaire, à obtenir une élongation sans déchirure des fibres rétractées, et à profiter soit du relâchement des muscles produit

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par la fatigue , soit de rallongement réel et mécanique de leurs fibres pour repousser les condyles dans leur place normale. Il faut donc une force puissante, bien dirigée, exempte de fatigue et s' exerçant à l'abri de la douleur et des spasmes locaux que celle-ci provoque.

L'instrument de M. Stromeyer, appliqué pendant le sommeil anesthésique , rend alors d'incontestables services. Déjà un chirurgien de Bologne, Atti, avait essayé l'usage de fortes pinces à longs manches, s'ouvrant par pression et dont les branches courtes étaient garnies de coussinets. Bien que cet instrument ait réussi entre les mains de son auteur, il avait l'inconvénient de n'agir que sur un seul côté, et était d'ailleurs imparfait dans son mécanisme. Celui de M. Stromeyer est mieux conçu et remplit l'indication d'une manière plus exacte. Par ses plaques paraboliques, il répartit son effort sur les deux extrémités de l'arcade dentaire inférieure ; par la pression graduelle de ses branches, il dompte plus efficacement la résistance musculaire ; et par la facilité avec laquelle il se referme après avoir abaissé et refoulé la mâchoire, il facilite le rapprochement des arcades dentaires , qui est le témoignage de la réintégration des condyles dans leur place primitive.

L'action efficace d'un instrument de ce genre, dont il serait encore possible d'augmenter et de mieux régler la force , neutralise les fâcheux effets d'un retard dans les tentatives de réduction, et l'on ne saurait disconvenir qu'il n'en résulte un progrès réel dans la pratique, quand on réfléchit à l'insufûsance ou à la timidité de l'art dans les cas ordinaires, et à la brièveté du délai naguère assigné à la réductibilité des luxations maxillaires. La plupart des chirurgiens s'accordent à reconnaître que le plus long délai compris entre la production de l'accident et le moment de la réduction ne doit pas excéder un mois, époque après laquelle il est prudent de s'abstenir de toute* tentative. Dans le cas où M. Stromeyer a employé pour la première fois le levier à plaques paraboliques , l'accident datait de trente-cinq jours. Dans le second exemple que nous fournissons, un délai de deux mois s'était écoulé depuis la luxation , et l'action de l'instrument s'est montrée tout aussi prompte et tout aussi efficace. Il est probable que de nouveaux essais, à plus long terme, affermiront les espérances qu'on peut tirer du cas que nous avons cité. Quoi qu'il en soit , les résultats de

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notre observation, facilités par Tintervention de la méthode anesthésique, tendent à agrandir le cercle d'action chirurgicale applicable au traitement des luxations anciennes, et, dans l'espèce particulière de luxation qui nous a occupé , ils autorisent les conclusions suivantes ;

La réduction de la luxation de la mâchoire inférieure est non-seulement possible , mais facile , deux mois après la production de l'accident ;

Le meilleur moyen d'opérer la réduction consiste à se servir du levier à plaques paraboliques ;

L*emploi de la méthode anesthésique ajoute une condition majeure au succès de l'opération.