LA RÉGULARITÉ DU CONTOUR DES NARINES

La réparation des diflormités du nez marque l'origine de la chirurgie plastique , et les premiers essais dont elle a été l'objet appartiennent aux époques reculées de Fart chirurgical. Accomplis en des lieux différents et par des méthodes diverses, mais toujours dans des limites exceptionnelles, ces essais révèlent la hardiesse du génie de l'art, tantôt avec sa forme purement empirique, comme dans la pratique des Indiens; tantôt avec sa forme raisonnée , comme dans les opérations de Celse et de Tagliacozzi. Les chirurgiens modernes ont repris et perfectionné les méthodes romaine, indienne et italienne; ils leur ont annexé de nombreux procédés, et il en estrésullé des progrès qui ont enlevé graduellement à la rhinoplastie son caractère d'abord exceptionnel et singulier, pour la faire entrer dans le cadre des opérations , sinon usuelles , du moins accessibles à tous les chirurgiens instruits.

162 ' RHINOPLASTIË LATÉRiOiE

Quel que soit néanmoins le soin que Ton ait récemment apporté au perfectionnement de la rhinoplastie , la médecine opératoire ne saurait encore avouer qu'elle est satisfaite. Peut-être les prétentions de la chirurgie plastique au sujet des restaurations des difformités de la face sont-elles trop grandes : du moins , quand elle se propose de restituer rigoureusement les formes altérées du visage ou les parties détruites d'une région où la forme est si importante, il faut convenir qu'elle n'atteint souvent son but que d'une manière imparfaite. Beaucoup de prétendues restaurations de la face ne sont qu'ime correction dérisoire , au point de vue morphologique , et l'autoplastie ne sera sans doute jamais la calliplastie, malgré les espérances que témoignait Dieffembach et les tentatives de sa chirurgie de précision. Sans prétendre arriver à ce de^réde perfectionnement, il n'en sera pas moins utile de poursuivre l'amélioration des moyens d'action autoplastique , et tout procédé qui tendra à reproduire ou à conserver les formes normales sera sans doute le bienvenu.

Cette pensée nous enhardit à proposer une précaution négligée, un nouveau procédé si l'on veut , que nous avons mis en pratique dans le but de conserver la régularité du contour des narines, dans l'opération de la Rhinoplastie latérale ou réparation des ailes du nez. Déjà, dans quelques réflexions publiées en 1850, dans YUnion Médicale', nous avions fait connaître une observation détaillée dans laquelle nous avions exposé le mode opératoire que nous préconisons d'une manière suffisamment explicite pour pouvoir, au besoin , le revendiquer comme nous appartenant. Un autre cas du même genre, suivi du même succès, s'est présenté bientôt après dans notre service de clinique chirurgicale, et nous attendions, avant d'en faire le sujet d'un Mémoire spécial, de nouvelles occasions de le mettre en pratique , lorsque nous avons lu dans la Gazette des Hôpitaux et dans les Comptes-rendus de l'Académie des Sciences du mois de mars 1854 , une observation de M. Baudens , qui nous a décidé à ne pas différer plus longtemps la publication des faits qui

' Observations d'autoplastie faciale pour servir à l'histoire d'un perfecUonnement récent de Il réunion immédiate.

RHINOPLÂSTIE LATÉRALE 168

nous sont propres. M. Baudens s'attribue, en effet, une modification de la méthode de Celse, dont le trait principal est une reproduction de celle que nous avons proposée. Il nous importe d'établir, sur ce point , ce qui a été tenté à la clinique de Montpellier avant la publication du cas de M. Baudens; on verra, par la date de nos premières opérations, celle de l'idée chirurgicale ; et d'ailleurs , l'ancien professeur du Val-de- Grâce n'a pas demandé à la modification qu'elle exprime, tous les profits qu'elle pouvait donner et qui trouvent une place utile dans l'art si délicat des opérations autoplastiques.

Les opérations réparatrices applicables aux difformités du nez , ont pour but de restituer les formes de cette partie, tantôt avec les seuls éléments qui la constituent, tantôt avec des éléments qui lui sont étrangers. Dieffembach s'est surtout exercé à faire des restaurations de la première espèce en exhaussant des nez enfoncés, au moyen de la section des cicatrices vicieuses, ou en transformant des nez longs en nez courts, pour rendre le parallélisme et la symétrie aux moitiés inégales de cet organe. Les autres espèces de réparations exigent l'addition et la greffe, sur la région du nez, d'enveloppes tégumentaires destinées à remplacer les portions perdues. Qu'on taille des lambeaux sur la peau du bras ou de l'éminence thénar , comme dans la méthode italienne; qu'on les découpe sur le front pour les renverser sur le nez , comme dans la méthode indienne ; ou qu'on les emprunte à la joue en les mobilisant par des incisions sous-cutanées , comme dans la méthode de Celse devenue la méthode française , .il faut toujours se proposer , pour que le nouveau nez représente la forme et remplisse les usages de l'ancien , de donner aux lambeaux rhinoplastiques un support qui les mette en saillie , et ménager des ouvertures qui représentent les narines.

Indépendamment des précautions ordinaires destinées à assurer le succès de l'opération, précautions sur lesquelles nous n'avons pas à insister, on peut dire que le support offert aux lambeaux et la régularisation des ouvertures nasales doivent fixer l'attention spéciale du chirurgien , s'il veut obtenir un résultat présentable et pratiquer une opération utile. Ces nouveaux nez informes , ramassés en boule , ou aplatis , écrasés

et flasques y à partir du bord inférieur des os carrés ; ces appendices irréguliers, dans lesquels les narines artificielles ressemblent à des trous de vrille ou même tendent à s'oblitérer , ne sauraient être présentés comme des succès : en matière de rhinoplastie , le succès ne réside pas seulement dans la résistance aux accidents et dans la soudure de la peau greffée, il faut qu'il y ait reproduction convenable de la forme des parties.

Ce dernier résultat est bien plus sûrement atteint, il faut en convenir, lorsqu'on emploie la méthode française et qu'on l'applique à des restaurations partielles du nez, que lorsqu'on emploie les autres méthodes et qu'on tente une réparation générale. La différence dans les résultats tient non-seulement à la différence de gravité dans l'opération , mais elle est due surtout à ce que, dans les réparations partielles , on peut utiliser un plus grand nombre de parties restées saines, pour la conservation des formes normales. Étendre ce principe, le développer, prouver la fréquence de son application, déterminer les meilleurs moyens de le mettre en pratique , prouver en particulier que , pour former les narines du nez restauré, il faut utiliser les supports cartilagineux de ces orifices ou leurs débris qui n'auraient pas été compris dans la destruction : tel est le but de ce Mémoire.

Pour mettre plus particulièrement en évidence l'utilité de ces précautions, nous restreindrons notre sujet au cas de réparation des ailes du nez.

Ces sortes d'opérations se présentent assez fréquemment et les lésions qui les exigent peuvent être de nature différente. On a remarqué parfois l'absence congénitale d'un des côtés du nez. Ce vice de conformation , dont les degrés peuvent varier depuis l'absence complète des os et des cartilages, jusqu'à l'arrêt simple de développement de ces éléments anatomiques et à leur défaut de soudure sur la ligne médiane, est signalé par Delpech. C'est à l'occasion de cette difformité congénitale , que l'illustre chirurgien de Montpellier entreprit de faire revivre l'opération de la rhinoplastie qui n'avait pas encore été faite en France , et qu'il pratiqua sa première opération. On sait qu'il employa la méthode indienne et qu'il rabattit un lambeau frontal sur le côté du nez. Cette portion de peau servit

RHINOPLÂSTIE LATÉRALE 165

à la fois à Élire la restauration du nez et celle du sac lacrymal , dont la paroi externe manquait et laissait couler les larmes sur la joue.

Les ailes du nez peuvent être détruites par des lésions traumatiques , avec ou sans ablation du lobule nasal. On a rapporté avec complaisance et presque sous forme anecdotique, des faits qui établissent la fréquence de ces lésions, tantôt à la suite de duels dans lesquels les combattants cherchent à atteindre le nez, comme la mode a paru en exister en Allemagne ; tantôt à la suite de supplices infligés à des condamnés ou à des prisonniers, par une fantaisie tyrannique. Des circonstances accidentelles d'un ordre plus \ailgaire , telles que des plaies par instruments tranchants , des morsures , des coups de feu, etc., peuvent léser les ailes du nez et déterminer des solutions de continuité nettes ou déchirées , avec ou sans perte de substance. Nous ne mentionnons ces faits que pour rappeler que, dans ces cas surtout, il faut utiliser, pour l'opération , toutes les parties restantes qui fournissent un support utile aux lambeaux réparateurs , et qui sontd'autant plus aptes à une cicatrisation régulière, que leurtissu n'est pas altéré et permet de compter sur un travail plastique naturel. Le tissu des ailes du nez semble doué d'ailleurs d'une plasticité locale très-manifeste, comme on peut en juger par la facilité et la promptitude de la guérison des plaies. Ne sait-on pas d'ailleurs que c'est surtout dans ce point de l'organisme qu'on a pu observer ces reprises de tissus entièrement séparés du corps, et dont la réalité, trop voisine du merveilleux, parait cependant confirmée, non-seulement par le fait si diversement apprécié de Garangeot et le fait non moins controversé de Fioraventi , mais encore par les observations plus récentes de MM. Regnault, Magnin, Ghelius, Oflacker et de plusieurs autres.

La destruction des parties latérales du nez peut succéder à une mortification des tissus de cette région, comme on l'a quelquefois observé à la suite de la congélation, dans les contrées septentrionales. Le même effet peut résulter d'une inflammation terminée par gangrène. M. Labat * dit avoir observé, pendant son séjour en Syrie, un grand nombre de personnes

1 De la RhinoplasHe, in-8<>, 1834.

166 RHINOPLÀSTIE LATÉRALE

de tout âge, de tout sexe et de toute condition, qui, après avoir été affectées du bouton d'ÂIep, avaient eu le nez en partie détruit par suite de cette pustule gangreneuse. J'ai eu l'occasion d'observer la destruction partielle d'une aile du nez avec des rétractions cicatricielles vicieuses, sur un sujet qui avait subi une variole confluente grave. J'ai vu aussi le même accident résulter d'une pustule maligne de la face, développée dans le sillon nasolabial , et qui avait compris dans l'aire de la mortification dont elle fut la cause, l'aile du nez, la paupière inférieure et une portion des téguments de la joue. D'autres causes de gangrène partielle , y compris les brûlures et les destructions par les caustiques, peuvent produire les mêmes résultats. Sur un malade atteint d'une légère ulcération cancéreuse du lobe nasal et chez lequel on avait appliqué une couche de pâle arsenicale fort active, l'escarre atteignit à la fois le mal et les tissus subjacents , à tel point que le malade, trop bien guéri, aurait eu besoin d'une restauration nasale.

Mais les causes qui exposent le plus fréquemment à la destruction de l'aile du nez, sont les ulcérations de diverse nature qui ont leur siège dans cette partie. Les lupus, les ulcères syphilitiques ou scrofuleux, les cancers ouïes cancroïdes du nez peuvent, parleur progrès en largeur, en surface ou en profondeur, attaquer les tissus de manière à rendre nécessaires des restaurations nasales. Tantôt la lésion a été assez profonde pour détruire par elle-même l'épaisseur du cartilage et de ses revêtements externe et interne ; tantôt la lésion, bien que moins profonde, exige le sacrifice des parties sur lesquelles repose l'ulcération , en sorte que l'ablation des tissus altérés doit être suivie de la restauration de la perte de substance régularisée par l'opération. Nous devons faire remarquer à ce sujet que , quel que soit le pouvoir, destructeur du travail morbide caractéristique des ulcérations connues sous le nom de lupus, de cancroïde ou des ulcères syphilitiques ou scrofuleux qui atteignent les parties molles du nez, la destruction locale de ces parties s'accomplit généralement avec lenteur ; elle éprouve une sorte de résistance dans son envahissement , résistance due sans doute è la nature organique des fibro-cartilages qui forment la charpente des ailes du nez et des contours des narines; en sorte qu'il est trèscommun, quand on doit remédier parla rhinoplastie aux ravages morbides

RHINOPLASTIE LATÉUALE 167

produits par ces ulcérations , de rencontrer des débris cartilagineux ou fîbro-cartilagineux ayant conservé leur intégrité. Ces supports naturels des téguments du nez, qui concourent au maintien de sa forme, conservent partiellement, au voisinage des points ramollis ou complètement altérés , leur configuration primitive et leur degré de courbure normale, en sorte qu'ils semblent être mis en réserve pour faciliter les restaurations rhinoplastiques régulières , et qu'il y a lieu de s'étonner qu'on n'ait pas tiré jusqu'à ce jour un meilleur parti de la résistance et de la conservation de ces tissus.

Quelle que soit la cause de la destruction des ailes du nez, il en résulte une difformité choquante qui suffit à elle seule pour rendre une opération nécessaire. L'absence d'une des parois latérales du nez, sa perforation, sa rétraction ou son renversement, mettent à nu la muqueuse nasale dans une étendue plus ou moins considérable; à la longue, et s'il ne s'agit pas d'une lésion destructive progressive, la muqueuse peut s'épaissir et subir une sorte de transformation cutanée ; mais, dans les autres cas, elle est le siège d'une irritation chronique avec boursoufilement rougeàtre, produite parle contact de l'air extérieur et des corps étrangers; le flux des mucosités ou leur dessèchement en croûtes plus ou moins épaisses, entraine divers inconvénients et contribue à donner aux parties un aspect plus désagréable. Le malade est souvent dans l'obligation de recouvrir le côté du nez d'un appareil, ou de le protéger avec son mouchoir. La muqueuse, habituellement irritée, ne remplit qu'imparfaitement sa fonction olfactive. Les personnes affligées de cette difformité sont sujettes à un éternuement habituel et incommode. Il est très-fréquent aussi d'observer chez elles un larmoiement abondant, qui s'accroità chaque cause particulière d'irritation et qui dépend de l'oblitération du canal nasal ou de la propagation de l'inflammation chronique de la membrane pituitaire à la muqueuse des voies lacrymales. On comprend que les degrés de l'importance de cette difformité sont corrélatifs à la nature de la cause qui la détermine et à l'extension de ses effets. La lésion peut être limitée à une aile du nez; elle peut affecter celle du côté opposé, avec ou sans destruction du lobule. L'état de la cloison influe beaucoup sur la gravité des cas, en raison du

i68 RHINOPLÂSTIE LATÉRALE

point d'appui qu'elle oflre pour soutenir les lambeaux autoplastiques et pour conserver la forme de Torgane. L'état du contour des narines , de la sous-cloison , la propagation de la perte de substance vers les os propres du nez, vers le sac lacrymal ou la paupière , sont tout autant de causes qui modiGent la lésion à laquelle on se propose de remédier et qui introduisent nécessairement une certaine variabilité dans le choix de l'opération à mettre en usage et dans les précautions destinées à la faire réussir. Chaque cas particulier apporte ses indications propres, et c'est sans doute cette circonstance qui a fait dire à M. Velpeau , que les cas qui réclament la rhinoplastie sont trop différents les uns des autres pour que les détails du manuel ne soient pas abandonnés au génie des opérateurs qui voudront la tenter.

Toutefois , quelle que soit la variabilité des indications de détail , lorsqu'il s'agit de remédier à la destruction d'une des parties latérales du nez , ce qui constitue le cas particulier sur lequel nous désirons surtout porter l'attention, il est une méthode qui, par ses avantages, l'emporte de beaucoup sur toutes les autres : c'est la méthode française; et dans l'application de cette méthode , il est une précaution qui permet d'en obtenir le plus grand profit possible : c'est celle qui consiste à donner à l'opercule cutané que l'on fait glisser de la joue sur la brèche nasale , un support fibro-cartilagineux qui borde l'ouverture de la narine. L'évidence de ces avantages nous paraît ressortir des faits suivants , qui se sont passés dans notre service de clinique chirurgicale.

Première Observation.

Ukération cancéreuse d'une aile du nez; rhmoplastie au moyen d'un lambeau génien fixé par la suture entrecoupée et les serres-fines ; conservation du pourtour de la narine. — Succès complet sans accident et sans difformité.

Raymond ( Jacques ) , âgé de 30 ans , cultivateur, né à Navez ( Ardèche ) , entra à l'Hôtel-Dieu Saint-Éloi de Montpellier, le 14 août 1849. Ce sujet, doué d'un tempérament lymphatique, d'une constitution assez frêle , portant les traces d'une affection scrofuleuse qui s'était manifestée pen-

dant son enfance , était en ce moment atteint d'une ulcération de l'aile gauche du nez. Elle datait d'environ six ans et avait succédé à une petite élevure à base dure , sans changement de couleur à la peau , prurigineuse, qui, fréquemment déchirée parle malade, avait fmi par s'ulcérer au bout de quelques mois; depuis, elle s'était agrandie, mais lentement. Malgré les moyens employés pour l'arrêter, elle avait fmi par envahir la presque totalité du nez ; elle n'avait épargné que le pourtour de la narine, dans une hauteur d'une à deux lignes , et s'était arrêtée à la même distance du bord antérieur de l'organe. Au moment où je vis le sujet, elle avait à peu près l'étendue d'une pièce d'un franc ; son fond, qui reposait sur la muqueuse pituitaire , était déprimé et dur ; ses bords étaient durs aussi et soulevés; la couleur, d'un blanc brunâtre , était salie par la poussière qui s'y accumulait et le sang qui en suintait. Point de douleurs caractéristiques, mais une démangeaison incessante. M. Benoit, chargé par intérim du service de la clinique chirurgicale , reconnut la nature de cette lésion et s'efforça d'en amener la cicatrisation au moyen de divers caustiques ; il se servit même du fer rouge , mais ses efforts furent infructueux.

Ayant repris le service et m'étant convaincu de l'impossibilité de remédier autrement que par une opération aux progrès de cette affection , je me proposai d'enlever les parties altérées et de les restaurer en mettant à profit certaines dispositions locales, pour conserver au nez sa forme normale, chose si difficile dans les opérations de rhinoplastie.

Celle-ci fut exécutée le 15 novembre 1849. Deux incisions horizontales furent pratiquées. Tune au-dessus, l'autre au-dessous de l'ulcération, et au-delà de ces limites , puis prolongées sur la joue dans l'étendue de quinze millimètres. La première ( l'inférieure ) côtoyait le rebord correspondant de l'ulcération, de manière à conserver tout ce qui était sain en bas du cartilage , et par conséquent le pourtour de la narine ; elles furent unies en avant par une incision verticale , et on eut ainsi un lambeau quadrilatère qui, renversé en arrière , laissa voir la fosse nasale correspondante largement ouverte. J'en disséquai la base du côté de la joue jusqu'aux limites des incisions horizontales , et lorsque je fus assuré de pouvoir combler facilement la perte de substance , j'excisai avec des ciseaux la portion du jambeau qui était altérée. On lia quatre artères

ouvertes et on ne conserva un des bouts du fd des ligatures que pour les postérieures, les deux autres répondant à la fosse nasale. Le lambeau fut alors amené d'arrière en avant, et fixé d'abord à la portion cartilagineuse attenant au dos du nez, au moyen de trois points de suture ; deux autres furent placés à son bord inférieur, qu'ils maintenaient dans un rapport exact avec le pourtour de la narine ; le postérieur avait été disposé au fond même du sillon naso-labial et déterminait ainsi une légère dépression dans la partie correspondante du lambeau , pour simuler celle qu'on observe dans cette région. Pour remédier au bâillement qui existait entre les points de suture, des serres-fines du plus petit modèle furent placées de manière à affronter exactement les lèvres de la plaie. La coaptation fat ainsi très-exacte dans tous les points, et les conditions les plus favorables à la réunion immédiate furent établies.

Cette opération très-minutieuse exigea une demi-heure pour tous ses temps. Elle fut supportée avec le plus grand courage par le malade, qui se prêta avec intelligence à toutes les exigences de l'acte chirurgical ; je prescrivis une potion antispasmodique et calmante , la diète , le repos et le silence, et je recommandai au malade de ne pas se moucher.

Il se déclara dans la nuit une légère réaction qui tomba le jour suivant; il survint un petit suintement séro-sanguinolent et la paupière inférieure s'infiltra. Dès le lendemain , les serres-fines furent détachées : la réunion était parfaite à leurs points d'application; des bandelettes de taffetas gommé servirent à maintenir l'adhésion qui s'était accomplie sous leur influence. Le 20, les deux points de suture du bord vertical du lambeau furent enlevés , ainsi que les fils à ligature. Les deux points de suture furent coupés et détachés. Le surlendemain la réunion était complète.

Ce résultat ne fut nullement contrarié par un peu de rougeur qui survint au moment où la face profonde du lambeau qui correspondait à la fosse nasale se couvrit de granulations et suppura. Quelques injections émollientes dans la narine et des lotions froides astringentes à l'extérieur^ hâtèrent la guérison , qui put être considérée comme définitive dès la fin du mois.

Le résultat obtenu était celui-ci : Le lambeau avait contracté des adhérences très-solides dans sa nouvelle posHion ; |a narine avait conservé

RUINOPLÂSTIE LATÉRALE 171

son ouverture normale ; l'aile du nez, quoique dépourvue de cette série d'éminencesetde dépressions alternatives dues au cartilage, ne présentait pas d'af!aissen1ent;le sillon naso-labial , effacé dans sa partie supérieure, était conservé à la partie moyenne et en bas ; énfîn, la pointe du nez n'était pas déviée; seulement, vers le milieu du dos de cet organe , la peau était un peu attirée du colé gauche. Le malade fut retenu assez longtemps à l'hôpital pour qu'on pût s'assurer que cette rétraction n'entraînait aucune déformation. Lorsque Raymond sortit , les traces linéaires de la réunion avaient p&li et pris la couleur de la peau ambiante , en sorte que la restauration était aussi parfaite que possible.

L'observation que nous venons de rapporter permet de constater l'extrême lenteur avec laquelle s'accomplit la marche de certaines ulcérations cancéreuses ou cancroïdes du nez. A l'époque où nous avons opéré ce malade, l'habitude d'examiner au microscope les parcelles extraites de la tumeur, pour vérifier leur caractère cancéreux ou cancroïde , était moins répandue qu'aujourd'hui et nous avions négligé cette exploration , assez indifférente, d'ailleurs, au point de vue du traitement. Mais ce qui reste acquis à l'observation , c'est l'extrôrae chronicité de cette affection ulcéreuse et la résistance des tissus à l'envahissement ou à la substitution organique qui les fait disparaître dans Thétéroplasme cancéreux. Chez notre malade, l'origine de l'ulcère remontait à six ans et ce n'était que depuis peu de temps que le ramollissement et la perforation de l'aile du nez avaient eu lieu. Malgré cette perforation, ia substance du fibro-cartilage était restée intacte, dans une assez grande étendue ; elle était notamment demeurée saine au niveau du contour des ouvertures nasales, et cette intégrité nous suggéra l'idée de la modification opératoire que nous avons signalée dans la narration de ce fait. L'immunité relative du tissu fibrocartilagineux , eu égard à la dégénérescence cancéreuse , s'observe dans d'autres régions. On sait, par exemple, que le cartilage tarse des paupières résiste très-longtemps à la destruction , dans les squirrhes ulcérés des paupières , et nous soupçonnons que la même résistance à la pénétration par les pullulations cancéreuses existe dans les tissus fibro-cartilagineux des autres régions. Nous avons remarqué plusieurs fois l'intégrité des fibro-

cartilages inlervertébraux sur des sujets chez lesquels les disques osseux étaient envahis , et chez un malade auquel nous avons fait l'ablation du pavillon de Toreille cancéreux , nous avons constaté que sous la couche cellulo-cutanée qui portait les traces évidentes du cancer , le fibrocartilage s'était conservé à peu près intact.

La généralisation de cette observation peut conduire à des précautions qu'on n'eût peut-être pas osé prendre, avec une confiance suffisante, dans l'opération de la rhinoplastie. S'il est d'une saine pratique d'exciser les parties atteintes de cancer , aussi loin que possible des limites de la lésion , il est permis d'atténuer la rigueur de ce précepte en ce qui concerne les fibro-cartilages. Dans les cas de cancer des ailes du nez en particulier, on peut se dispenser d'un sacrifice trop étendu; et, en ménageant ainsi le squelette fibro-cartilagineux de la région , on conserve la condition matérielle de sa forme. Cette mesure , appliquée dans le cas particulier ci-dessus relaté , eut tout le succès que nous en attendions. Nous laissâmes une quantité suffisante de substratum fibro-cartilagineux , pour soutenir et encadrer le lambeau tégumentaire emprunté à la joue ; la réunion se fit sans accident et la configuration du nez fut maintenue avec autant de régularité qu'il est permis d'en obtenir en matière d'autoplastie. Le pourtour des narines, surtout, était conservé avec la disposition symétrique qui donne à l'organe nasal son caractère propre. Nul affaissement ne survint dans l'aile du nez restaurée , et si l'on excepte une légère rétraction du lambeau qui , après l'entière cicatrisation , entraîna vers le côté opéré les téguments du dos du nez , de manière à incliner un peu le sommet de l'organe dans ce sens , on s'apercevait à peine que le malade avait subi une opération. On aura pu remarquer, d'ailleurs, que nous avions pris toutes nos précautions pour préparer le succès de la réunion immédiate de la circonférence du lambeau , précaution majeure pour laquelle nous avions combiné l'emploi des serres-fines et de la suture.

RHINOPLASTIË LATÉRALK 173

Deuxième Observation.

Cancroide de l'aile gauche du nez ; rhinoplastie latérale ; encadrement d'un lambeau de la joue dans la perte de substance du nez, avec conservation du pourtour de la narine, — Guérison sans difformité.

Anne Caumette, âgée de 56 ans, née à Faugère (Hérault), exerçant la profession de journalière à Roujan, est entrée à l'Hôtel-Dieu Saint-Éloi de Montpellier, le 24 novembre 1854. Cette femme, dont la constitution parait bonne, s'aperçut, il y a deux ans, et sans cause appréciable, de Texistence d'un bouton sur l'aile gauche du nez; elle le grattait fréquemment , bien qu'elle n'y éprouvât d'autre douleur qu'une légère démangeaison. Il en résulta un accroissement de cette petite végétation morbide, qui gagna graduellement en surface et finit par envahir une portion assez étendue des téguments latéraux du nez. Cette affection, qu'aucun antécédent morbide scrofuleux, syphilitique ou dartreux n'avait précédé, fut négligée par la malade, qui se contenta d'y appliquer de temps en temps des cataplasmes de mauve ou d'y faire des lotions avec de l'eau satumisée. Les progrès de l'ulcération étant devenus plus prononcés, Anne Caumette se décida à venir réclamer à l'hôpital des soins plus réguliers. L'examen attentif de la partie malade fit reconnaître les caractères suivants : une ulcération , légèrement saillante au-dessus du niveau de la peau, existe sur l'aile gauche du nez; supérieurement elle déborde un peu le point où le cartilage se réunit à l'os nasal ; en avant elle s'étend jusqu'à la ligne médiane; en arrière elle se termine à la réunion de l'aile du nez avec la partie de joue correspondante ; inférieurement elle laisse entre elle et le pourtour de la narine , deux millimètres environ à l'état sain. La surface de la plaie présente un aspect rouge dans certains points, grisâtre dans d'autres. Elle saigne facilement , elle est ramollie au milieu , et si l'on engage un stylet entre ses bourgeons, on réussit, dans un point très-limité, à le faire pénétrer dans la fosse nasale. La malade ressent dans l'ulcère des élancements douloureux. Aucune complication générale ou locale ne coexiste avec cette affection ; les ganglions parotidiens et sous-

174 RHifiOPLASTJE LATÉRALE

maxillaires sont parfaitement sains ; les fonctions principales s'accomplissent d'une manière normale. Tous les caractères se réunissant pour faire diagnostiquer un cancroïde , nous annonçons à la malade la nécessité de l'en débarrasser par une opération.

Ce parti nous semblait préférable à l'emploi du caustique ; la dégénérescence locale s'étendait, en effet, à toute l'épaisseur de la paroi nasale, et à l'obligation de détruire la partie altérée, s'ajoutait celle de réparer les effets de cette destruction , par une opération rhinoplastique. Nous nous proposions d'ailleurs deux points principaux dans cette autoplastie nasale : réparer la perte de substance, et conserver le pourtour de l'ouverture nasale , en respectant le fibro-cartilage annulaire de C€*te ouverture et la peau qui le recouvre.

L'opération fut pratiquée, le 3 décembre, de la manière suivante : Je taillai un lambeau quadrilatère disposé de manière à ce qu'il fût adhérent par son côté externe aux téguments delà joue. Une première incision , parallèle à la ligne médiane , fut faite sur le dos du nez, depuis la réunion du tiers moyen avec le tiers supérieur de cet organe, jusqu'au sommet du lobule ; des deux extrémités de cette incision partirent deux incisions parallèles , se dirigeant vers la joue et circonscrivant complètement l'ulcération ; l'incision inférieure fut faite avec des précautions particulières , pour épargner le contour de l'ouverture nasale qui était parfaitement sain et auquel je conservai le plus d'épaisseur que retendue de l'ulcération dans ce sens le permit. Les deux incisions horizontales furent dirigées assez loin vers la joue , afin qu'après la dissection , le lam- . beau mobilisé eût un jeu suffisant pour venir remplir le vide laissé par l'enlèvement des parties malades. Celles-ci furent détachées en faisant agir profondément le bistouri , de manière à ne rien laisser de suspect sur le champ de l'opération ; lorsque la dissection du lambeau rectangulaire fut achevée jusqu'à sa base, je détachai les tissus morbides adhérents à son bord nasal , en les coupant carrément à l'aide de forts ciseaux droits, et je mesurai les proportions du lambeau avec l'espace quadrilatère dans lequel il devait être reçu , pour m'assurer qu'il pouvait le remplir sans effort et sans être obligé d'exercer des tractions sur la r^ion génienne; une épaisseur suffisante avait été réservée au lambeau , pour y rendre la

RIIINOPLÂSTIË LATÉ1IALE 175

cbcttlation et la nutrition faciles. Je m'occupai alors de lier avec soin les vaisseaux artériels peu nombreux qui correspondaient à sa face profonde, en me servant d'un fil de soie très-délié. L'artère faciale avait été respectée.

Le dernier temps de l'opération consista à ramener le lambeau dans la figure taillée sur le côté du nez, en portant exactement au contact les bords respectifs, et en engageant les angles saillants dan? les angles rentrants , où je les fixai par des points de suture. D'autres points de suture entrecoupée furent distribués sur les bords antérieur, supérieur et inférieur. Ce dernier eut ainsi pour bordure naturelle le contour de Touverture nasale , qui conservait au nez son aspect symétrique et à la narine la résistance qui l'empêche de s'affaisser ; des bandelettes agglutinatives étroites servirent à soutenir l'action de la suture.

Après l'opération, la malade, ne se sentant pas affaiblie, se rendit elle-même à son lit et prit une tasse d'infusion de tilleul laudanisée. La journée fut assez calme , mais il n'y eut pas de sommeil la nuit.

Le lendemain , la malade éprouvait de la céphalalgie et un peu de chaleur générale. (Bouillons, tisane d'orge, cataplasmes aux jambes.)

Le 5, le pouls est calme, la douleur de tête a disparu. (Même prescription.)

Le 6, on enlève les bandelettes; le point de suture de l'angle supérieur a cédé, mais la réunion est obtenue dans ce point; il s'échappe une petite quantité de pus par la narine.

Le 8, on enlève les autres points de suture; la réunion immédiate est obtenue sur la plus grande étendue de la circonférence de la plaie et notamment sur son bord inférieur ; des bandelettes de diachylon sont encore appliquées sur la plaie.

Les jours suivants, le travail de cicatrisation continue à s'opérer; la pression fait refluer quelques gouttes de pus par deux points du pourtour du lambeau et par la narine. On cautérise avec le nitrate d'argent des bourgeons charnus qui existent vers l'angle supérieur.

Le 15, il se forme sur les parties internes du lambeau et sur le nez, une petite éruption vésîculeuse que l'on apaise par des lotions avec l'eau de mauve et un pansement avec le cérat saturnisé. Celle légère complication de la ligne cicatricielle , suivie de la formation de croûtes sur

l'angle supérieur, ne larde pas à se dissiper. Vers la fin du mois la guérison était complète : le nez ne présentait aucune déformation ; la cicatrice était régulière; il n'existait aucun tiraillement vers la joue, et le contour de la narine conservait sa position et son aspect naturels. L'opérée sortit de l'hôpital le 30 décembre.

Cette observation permet d'apprécier ce qu'il y a de satisfaisant dans le procédé mis en usage. L'aile du nez est complètement restaurée ; la translation du lambeau génien sur la joue ne donne lieu , de ce côté , à aucun tiraillement qui déforme les parties ; la laxité de la peau et du tissu qui double sa face profonde, a permis que ce déplacement s'exécutât sans effort. Le rebord fibro-cartilagineux et cutané, annexé au bord inférieur du lambeau , le termine exactement dans les proportions de forme, de dimension et de symétrie qui conviennent à l'ouverture nasale , puisque c'est aux dépens même des éléments de cette ouverture que la bordure du lambeau a été faite. Enfin, la restauration a été accomplie dans toutes les conditions qui assurent la soudure de l'opercule réparateur , puisque celui-ci est fixé par tous les points de sa circonférence. Dans ces c>as , les chances de réunion sont plus favorables et plus complètes, parce que les points de suture peuvent être distribués sur le bord inférieur , comme sur le supérieur et l'antérieur, ce qui n'a pas lieu lorsqu'on opère sans la précaution dont nous cherchons à démontrer l'utilité.

Dans les deux cas qui viennent d'être rapportés , il s'agit de la restauration d'une seule moitié du nez ; mais l'application de notre procédé peut s'étendre à une réparation autoplastique plus étendue , et nous espérons démontrer par les deux exemples suivants , auxquels nous avons joint des figures qui désignent plus exactement le caractère de l'opération et ses résultats , que les deux ailes du nez et le lobule peuvent être refaits d'une manière avantageuse aux dépens de la peau des joues et en maintenant les deux ouvertures nasales naturelles , ce qui représente la véritable condition consorvatrice de la forme normale du nez.

Troisième Observation.

tOimopUuiie pour un éliphantiasii du lobule et de$ aUes du nez ; conservation dei narines ; suiure entrecoupée des lambeaux gémens. — Guérison prompte avec restitution morphologique primitive. ( Voy. les fig. 4 et 2. )

Au N*" 30 de la salle Saint-Barthélémy, de l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier , est couché le nommé Fontaine ( Jacques-François ) , âgé de 66 ans, né à Nantes, exerçant la profession de tailleur d'habits. Il est entré à l'hôpital, le 7 juillet 1854, pour se faire guérir d'une hypertrophie considérable qui avait envahi le lobule et les ailes du nez. Cet organe est d'une dureté médiocre ; sa couleur s'éloigne peu de celle du reste de la peau , bien qu'elle soit néanmoins un peu plus rouge et qu'elle le devienne davantage après des libations ou dans un moment de colère. La pression des doigts n'y détermine pas d'affaissement notable, comme dans les tumeurs vasculaires ; il n'y a point de battements , pas de trajets veineux apparents. La tumeur, inégale , lobulée , onctueuse au toucher , formée par l'hypertrophie de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, offre plutôt les caractères d'un éléphantiasis circonscrit. La marche de cette tumeur a toujours affecté le caractère indolent. Le malade assure qu'il avait déjà , à l'âge de 20 ans , le nez développé au-delà des limites ordinaires. L'organe a pris , depuis lors , et d'une manière insensible , de plus grandes proportions ; mais il n'a jamais été le siège de douleur ni d'ulcération ; en sorte que Ton peut admettre qu'il s'agit d'une hypertrophie sans dégénérescence. Les narines et la sous-cloison sont d'ailleurs intactes.

La santé de Fontaine n'était pas directement menacée par cet état du visage, mais plus d'une fois il avait été le jouet de ses camarades; et comme son nez, grossi en raison directe de l'âge, devenait de plus en plus difforme, l'opération qui devait lui donner un organe régulier était depuis longtemps l'objet de tous ses désirs. Je cédai d'autant plus volontiers à ses instances que, depuis quelque temps, le tissu de l'oi^ane

i78 rhinoplastie; latérale

hypertrophié semblait être le siège d'un nouvel excès nutritif, démontré par de récentes poussées.

Après m'être assuré , par une ponction préalable , qu'il n'existait point de substance érectile dans la tumeur et qu'on pouvait l'attaquer sans avoir à combattre une hémorrhagie trop considérable , je me décidai à débarasser Fontaine de ce nez que les progrès de l'âge avaient rendu par trop volumineux. L'opération fut pratiquée le 17 juillet 1854; M. le professeur Bégin , en tournée d'inspection pour le service médical de l'armée , assistait à l'opération.

Le malade , conduit dans la salle , fut placé sur une chaise à dossier élevé, et ne fut pas soumis aux inhalations aneslhésiques , afin qu'il pût se prêter facilement à une action opératoire qui exigeait son concours volontaire. Un aide, placé derrière le malade,' maintenait la tête et comprimait les artères faciales. Je pratiquai d'abord une incision en V renversé , comprenant dans l'écartement de ses branches le lobe moyen du nez, et j'emportai complètement cette partie , en intéressant même la partie antérieure de la cloison cartilagineuse des fosses nasales, qui était très-saillante dans le sens antéro-postérieur. Après cette excision , les ailes du nez avançaient beaucoup , et leur portion antérieure hypertrophiée était séparée du milieu de l'organe par une échancrure. J'excisai la portion proéminente de chacune de ces ailes , en respectant le fibrocartilage subjacent.

Une incision horizontale fut alors pratiquée un peu au-dessus de la hauteur du rebord supérieur de chaque aile du nez , et prolongée en dehors sur la joue. Une seconde incision inférieure, parallèle à la première et commençant au-dessus du pourtour cutané de la narine , fut dirigée aussi en dehors sur chaque joue. Je disséquai ensuite la face adhérente des lambeaux géniens quadrilatères circonscrits par ces incisions, en ayant le soin de respecter le squelette fibreux des parties latérales du nez. Lorsque ces lambeaux mobilisés furent mis en état de recouvrir facilement chaque aile du nez jusqu'à la ligne médiane, je liai quelques artérioles et j'abstergeai la plaie avec soin. Je fis alors arriver par glissement les lambeaux géniens sur chaque aile nasale, et trois points de suture servirent à maintenir l'affrontement de leur bord interne ou antérieur sur la

ligne médiane du dos du nez. D'autres points de suture furent placés au niveau de chaque ligne horizontale de l'incision naso-génienne , de manière à maintenir un contact aussi exact que possible des rebords supérieur et inférieur du lambeau , avec les lignes correspondantes de la plaie. La greffe devint ainsi complète , et les rapports du lambeau furent encore assurés par des bandelettes de taffetas gommé, dirigées d'une joue à l'autre , en passant par-dessus le nez. Les ouvertures nasales étaient exactement conservées , et leur bordure cutanée , réunie par la suture à la ligne inférieure du lambeau , l'assujettissait de manière à respecter la forme et l'écartement naturels des narines.

Le malade , renvoyé à son lit, fut soumis à l'usage d'une potion laudanisée qui calma promptement les premières douleurs. Il survint une heure après un léger suintement sanguin , qui , s'effectuant avec facilité dans l'intervalle des points de suture , ne produisit aucun décollement de la face profonde du lambeau et céda à des applications froides réitérées, La nuit fut bonne. Il ne survint aucune hémorrhagie nouvelle et la journée du 18 se passa sans fièvre.

Le 19, troisième jour de l'opération , l'état général est bon ; le malade est très-satisfait; il ne souffre nullement de son nez. On ramollit le taffetas gommé et on change les bandelettes. (Limonade, deux bouillons.)

Le 20, l'état du sujet est toujours satisfaisant; on change les bandelettes et on coupe quelques points de suture sur le dos du nez , où la traction pourrait faire craindre l'ulcération du tissu étreint par les fils.

Le 21 et le 22, nouveau changement des bandelettes; on enlève les derniers points de suture et on se contente d'un pansement avec les bandelettes.

Le 26, on remarque un léger écartement vers les angles supérieurs des lambeaux, mais la face profonde et les bords de ces derniers sont unis par le travail de cicatrisation commençant ; la rougeur des parties a diminué ; il n'y a pas de tension locale. On permet le demi-quart pour nourriture.

La guérison s'accomplit ensuite graduellement. Vers les angles où il existe un peu d'écartement, la cicatrisation se fait par granulation ; le pus est de bonne nature ; on ne remarque ni inflammation ni tendance érysipélateuse. Pendant quelque temps les narines, quoique régulières,

sont médiocreiïient dilatées , à cause du gonflement de la cloison , qui semble un peu déjetée à gauche. Cette légère déviation se corrige peu à peu et on aide à sa disparition par l'introduction d'un corps dilatant dans les ouvertures nasales. Âpres un mois, à dater du jour de l'opération, le résultat de la restauration nasale est complètement obtenu. L'expression de la physionomie du malade est tellement changée, qu'on pourrait douter de son identité : à la place d'un nez difforme et volumineux, existe un organe à proportions ordinaires, mais un peu aplati d'avant en arrière à cause de la faible résistance de la cloison , surtout quand le malade rit et que le mouvement de diduction des muscles de la face , en entraînant les opercules tégumentaires des côtés du nez , aplatit un peu celui-ci.

L'affection pour laquelle cette opération a été pratiquée , mériterait d'abord toute notre attention , s'il entrait dans le plan de ce mémoire de développer toutes les considérations auxquelles peuvent donner lieu les faits qui lui servent de base. Nous nous contenterons de rappeler que ces sortes de tumeurs que, depuis Dalrymple^ on considère comme une des variétés de l'éléphantiasis , rentrent, malgré leur bénignité, dans le domaine de la chirurgie, lorsque, par leur volume ou leur forme bizarre, elles constituent une difformité choquante. Les premiers essais de ce genre consignés dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie*, attestent combien peu était avancée la question de Tautoplastie à cette époque, si célèbre pourtant dans les annales de la chirurgie. Civadier, membre de cette Académie, cite deux cas , l'un tiré de sa pratique, l'autre de celle de Theulot, où l'on se contenta d'enlever partiellement les lobes qui composaient des tumeurs volumineuses du nez, en livrant la surface incisée à la suppuration; à chaque tentative opératoire de Civadier, il survint un érysipèle; et, bien qu'en définitive, selon la remarque de l'opérateur , les cicatrices aient été bien faites , elles n'en recouvraient pas moins d'une manière désagréable toute l'étendue du nez.

La même imperfection se retrouve dans une opération pratiquée à la

< Médical quaterly review, 1834.

s Tom. m,pag. 51i.

HHINOPLASTIE LATÉRALE 181

fin du dernier siècle par Imbert de Lonnes* ei annoncée avec un grand appareil de publicité. La plaie résultant de Topération , qui occupait, il est vrai, une grande étendue du nez , fut livrée à la suppuration et dut produire des tissus inodulaires nécessairement irréguliers. Le progrès est déjà plus sensible dans les cas cités par Dalrymple qui, prenant en considération la nature non cancéreuse de la maladie , se proposait d'enlever l'excès de tissu cellulaire constituant la tumeur, et de conserver la peau superposée, en pelant le nez , suivant son expression , et en réappliquant la même peau sur les parties profondes; mais cette méthode opératoire , tout en se rapprochant de certains modes autoplastiques actuels, ne saurait fournir un exemple à imiter. Elle exige d'abord qu'on sacrifie une partie de la peau, car l'excès de cette enveloppe exposerait, ou à sa mortification, ou à des plicatures désagréables après la cicatrisation ; d'une autre part , les téguments qui recouvrent le nez dans ces éléphantiasis circonscrits , sont loin de conserver leur aspect normal : ils sont rugueux, rouges, injectés , in^alement parsemés de cryptes sébacés qui participent eux-mêmes à l'hypertrophie , en sorte qu'ils représentent de très-mauvais lambeaux autoplastiques.

Le mode opératoire que nous avons suivi et qui a consisté à sacrifier cette peau altérée, pour la remplacer par la peau saine des côtés du nez et de la partie voisine des joues , nous a paru infiniment préférable, et nous avons considéré le cas qui s'est présenté ànotre observation comme pouvant recevoir l'application du procédé autoplastique qui nous avait déjà réussi pour des ulcères du nez. On a vu que les narines conservées , la nouvelle peau de la région et le changement complet daqs la forme et les dimensions de l'organe , avaient heureusement modifié la physionomie de l'opéré.

*■ Prçgrèi de la chirurgie en France^ in-8>, Paris.

Quatrième Orservation.

Bhinoplastie pour un cancrotde du nez; conservation complète du lobule et du pour» tour des ailes de cet organe; formation de lambeaux aux dépens de la peau des joues; déplacement par la méthode française ; reproduction complète de la forme normale. ( Voy. les fig. 3 et 4. )

Benêt (Baptiste), âgé de 63 ans, né à Boquefort (Aude), exerçant la profession de mineur, est entré le 9 juin 1854, à THôtel-Dieu Saint-Élc^ de Montpellier, où il occupe le N^ 50 de la salle Saint-Barthélémy. Il présente, à un centimètre au-dessus du lobule nasal, une ulcération de la grandeur d'une pièce de deux francs , un peu irrégulière , empiétant vers les parties latérales du nez , mais peu profonde , n'offrant qu'une légère induration sur ses bords, et revêtue à sa surface de granulations rougeâtres laissant suinter une petite quantité d'ichor. Les tissus environnants paraissent sains, la peau n'a pas cette teinte violacée ni ces plaques épidermiques que l'on rencontre quelquefois autour des cancroïdes ; elle n'a pas subi d'induration et se trouve parfaitement mobile sur les parties subjacentes en raison de la laxité du tissu cellulaire. Le doigt, introduit dans chaque narine, permet de reconnaître que la muqueuse ne participe pas à l'altération des tissus superficiels, que l'on déplace trèsdistinctement par une pression exercée dans ce but- Le malade déclare qu'aucun membre de sa famille n'a été atteint de maladie semblable à la sienne. Lui-même a toujours eu les apparences d'une bonne santé ; il n'a jamais contracté la syphilis, et il prétend que cette ulcération a succédé à une ancienne verrue qui a grossi et dégénéré depuis deux ans. La production et la chute successive des croûtes qui se sont formées à sa surface, ont occasionné à la ûnuneulcérationpermanente accompagnée d'élancements douloureux.

Ayant reconnu un cancroïde et m'étant assuré par les questions adressées au malade , que les divers moyens caustiques ou autres qu'on avait mis en usage jusqu'à ce jour, n'avaient produit aucun résultat favorable,

je lui proposai comme la meilleure ressource l'opération , qui fut acceptée facilement

Cette opération y pratiquée le 28 juillet, consista en quatre incisions dont les deux supérieures et horizontales, partant d'un même point du dos du nez au-dessus de l'ulcération, se prolongeaient chacune dans l'étendue de vingt-cinq millimètres vers la joue correspondante ; les deux incisions inférieures , parallèles aux supérieures , commencées de la même manière audessous de l'ulcération , s'étendaient aussi en dehors dans l'épaisseur des joues, en laissant au-dessous d'elles le lobule et le pourtour cutané des narines, dont la conservation devait assurer la régularité du nez. L'ulcération se trouva cernée ainsi entre de grandes incisions horizontales qui furent réunies sur le dos du nez et au milieu même du cancroïde, par une dernière incision verticale comprenant toute l'épaisseur de ce tissu , de manière à favoriser à droite et à gauche sa dissection, qui fut poursuivie sous la face celluleuse de chaque lambeau jusqu'à sa racine. Cette dissection ayant isolé la partie tégumentaire de la joue qui devait être ramenée par déplacement sur la perte de substance du nez , je mesurai la longueur et le degré de mobilité des lambeaux, et je retranchai de leur bord libre et à une dislance convenable, toute la partie altérée qui leur était attenante.

Lorsque ce manuel opératoire fut terminé, j'essuyai la plaie avec précaution; les fils à ligature, dont l'application avait été faite au moment de la lésion des petites artères du nez, furent convenablement ramenés en dehors et je fixai les lambeaux sur la perte de substance nasale au moyen de la suture entrecoupée. Trois points de suture maintinrent l'affrontement sur la ligne médiane, et six autres points distribués sur chaque bord affermirent le contact des lambeaux sur leur nouvelle place. Le lieu d'application des points fut choisi de manière à ce qu'il n'y eût aucun tiraillement inégal dans les lambeaux, et deux fils furent spécialement placés de manière à assurer le succès de la greffe en dehors des ailes du nez, au niveau de la dépression ou du sillon qui les sépare de la joue. Cette précaution avait pour but de conserver les traces de ce sillon sur la surface cutanée de chaque lambeau , et d'influer ainsi sur la régularité de forme de cette région. Quant aux narines, elles étaient maintenues avec leur aspect naturel, par l'annexion de leur bordure cutanée à la ligne inférieure de chaque lambeau.

i84 rhinoplâstie latérale

Quelques bandelettes de taffetas gommé furent appliquées dans divers sens sur la plaie, afin de soulager les points de suture.

Cette opération, qui avait été minutieusement exécutée , eut les suites les plus heureuses : aucune hémorrhagie, aucun accident, aucune douleur même ne suivirent son exécution.

29 juillet. Le malade a bien passé la nuit. Sommeil calme , point de fièvre. (Diète, limonade.)

30, 31. L'état du sujet continue à être satisfaisant; il n'y a ni douleur ni tiraillement dans la partie opérée. (Deux soupes.)

i*' août. On enlève, après les avoir humectées, les bandelettes de taffetas d'Angleterre ; aucun point de suture n'a cédé ; il s'écoule à peine quelques gouttes de sang par les lignes de réunion horizontales ; il n'y a ni gonflement douloureux, ni chaleur au niveau delà plaie. (Même pansement, potages, pruneaux, rôti.)

2. L'état général et l'état local vont en s'améliorant; un peu de pus suinte au pourtour de quelques-uns des fils de suture.

3. On coupe tous les points de suture; la cicatrisation est opérée, les lambeaux sont maintenus seulement au moyen des bandelettes. (Quart d'aliments.)

5. On change de nouveau les bandelettes ; l'aspect de la plaie est toujours bon ; seulement , vers la ligne de réunion supérieure à droite , il y a un léger écartement des lèvres cutanées. Dans les lignes médiane et inférieure, qui sont les plus importantes au point de vue morphologique, la réunion est aussi exacte que possible.

6. Les bandelettes sont supprimées; on touche avec le crayon de nitrate d'argent les bourgeons charnus du bord supérieur droit de la plaie , et Ton se borne à panser la partie en la recouvrant avec un linge fin cératé. ( On permet à l'opéré le régime alimentaire ordinaire. )

Le 21 août, le malade, déjà guéri depuis plusieurs jours, quitte l'hôpital. Il présente une régularité si exacte dans les formes du nez, qu'en le regardant à une certaine distance, les traces de l'opération sont complètement effacées, et qu'en l'examinant de près, il serait difficile de supposer que le nez a subi une restauration pour une lésion aussi étendue.

RHINOPLÀSTIE LATÉRALE \ 85

Le cas que nous venons de mentionner nous a rendu témoin du résultat le plus complet que nous ayons encore observé en fait de restaurations nasales. Ce résultat tient à plusieurs causes. Le peu de profondeur de l'ulcération, en respectant le squelette fibro-cartilagineux du nez , avait ménagé la condition essentielle du maintien de la forme et de la saillie de cet organe. On sait que l'absence de ce patron naturel sur lequel se moulent les lambeaux tégumentaires , en détermine les déformations ultérieures si souvent remarquées à la suite des rhinoplasties frontale ou génienne, lorsque l'opérateur est obligé d'attendre de l'épaisseur du lambeau , toute la résistance nécessaire au maintien de la proéminence nasale. La supériorité des résultats obtenus par la conservation des pièces cartilagineuses restées saines , devrait écarter le dédain que certains opérateurs ont semblé affecter pour cette précaution ; et n'eussions-nous d'autre enseignement à ce sujet que celui qui émane du cas que nous venons de raconter, qu'il suffirait pour fixer notre conduite à l'avenir.

Le succès que nous avons constaté tient aussi à une circonstance particulière assez commune chez les vieillards, et qui favorise chez eux les opérations autoplastiques; nous voulons parler de la laxité extrême du tissu cellulaire et de la mobilité naturelle de la peau de la face sur les parties subjacentes. Cette disposition existait au plus haut degré chez notre malade ; il en est résulté une plus grande facilité à détacher les lambeaux par la dissection sous-cutanée, un affrontement exempt d'effort, et un défaut presque absolu de tiraillement à la racine des lambeaux. Une mobilité pareille est loin de se rencontrer chez tous les sujets, et nous avons remarqué que certains opérés présentaient, sous ce rapport , des conditions locales éminemment contraires à la méthode par déplacement. On trouve parfois une peau rigide, du tissu cellulaire épais et comme induré ; et lorsque , après des dissections laborieuses et étendues des opercules réparateurs, on veut les ramener dans la position nouvelle qu'on leur destine, la résistance des points fixes fait subir aux sutures dès tiraillements douloureux suivis d'ulcérations prématurées, qui compromettent la réussite de la greffe. Chez notre opéré , aucune difficulté de ce genre n'a contrarié le résultat ; les tissus cutané et cellu-

leux, correspondant à la base adhérente des lambeaux, ont prêté au déplacement de ceux-ci , et la réunion a pu s'effectuer à l'abri de ces tractions qui déchirent si facilement les cicatrices dans leur organisation primitive.

Nous devons faire remarquer une précaution particulière qui nous a servi à régulariser l'aspect delà face chez notre opéré, et qui a consisté à maintenir le pli naturel ou la ride qui , de la région latérale du nez, s'étend en bas et en dehors dans la direction de l'angle des lèvres, et qui est développé en raison directe de l'âge. Lorsque ce pli est trèsprononcé et qu'on néglige de distribuer convenablement les points de suture qui assujettissent les bords supérieur etinférieur du lambeau génien, celui-ci se greffe sans que les bords suivent l'ondulation représentée par le pli naso-labial, et il en résulte une saillie de chaque bord, qui fait contraste avec la dépression naturelle et laisse trop reconnaître l'artifice chirurgical par lequel les téguments de la joue ont été transportés sur le nez. Ce défaut était apparent chez le malade qui fait le sujet de notre troisième observation ; nous l'avons corrigé chez le dernier opéré , en plaçant un point de suture en haut et en bas , exactement au niveau du sillon. Le lambeau, doué de souplesse , a suivi l'ondulation de l'épaisse ride tégumentaire , et en la reproduisant sur sa face externe après la cicatrisation, il contribuait à l'illusion qui dissimulait les traces de la réparation nasale. En agissant ainsi , on dessinait d'ailleurs avec beaucoup plus d'exactitude la saillie du nez , et peut-être y aurait-il lieu de mieux chercher à assurer le résultat en exerçant , par exemple , une pression modérée mais permanente , sur les points du lambeau qui correspondent au lieu de connexion du nez et de la joue. Des bandelettes étroites de taffetas gommé ou l'application d'un pince-nez à mors élastiques, concourraient efficacement à ce but.

Quant à la régularité du contour des ouvertures nasales, elle a été, chez notre opéré, telle qu'on pouvait l'espérer de l'état d'intégrité de ces ouvertures dont le rebord cutané, ménagé par l'incision inférieure, avait été réuni avec un soin particulier au rebord correspondant de chaque lambeau.

RHINOPLASTIB LATÉRALE iS7

Si nous voulons tirer des quatre observations qui précèdent , les inductions chirurgicales dont elles sont la source, il sera possible d'arriver à Fadoption réfléchie d'un mode plus satisfaisant dans son but , plus assuré dans ses résultats , et aussi facile dans son exécution que les modes opératoires ordinaires , pour pratiquer la restauration des ailes du nez.

Rappelons d'abord que cette rhinoplaslie partielle , d'origine plus récente que la rhinoplastie totale , peut être pratiquée par les trois méthodes plastiques connues; mais on a renoncé à la méthode italienne préconisée par Graefe , et les préférences des chirurgiens ne peuvent se rapporter qu'aux méthodes indienne et française. Il est des cas dans Ifôquels il ne saurait y avoir option ; l'étendue de la perte de substance, la disposition des parties voisines , peuvent rendre la méthode indienne nécessaire et la méthode française inapplicable. Ces opérations de nécessité se placent d'elles-mêmes en dehors de la discussion ; mais, lorsque les parties affectées et celles du voisinage sont autrement disposées, que le choix est possible, la méthode française est bien préférable.

On obtient par sa mise en pratique des lambeaux plus larges, mieux nourris , adhérents par une base plus étendue , où se distribuent des rameaux artériels nombreux ; aucune torsion ne gêne la circulation dans la racine des lambeaux, leur translation peut se faire sans effort Le tissu cellulaire de la joue est doué , surtout chez les sujets âgés , d'une élasticité qui se prête à cette translation ; dans le cas où elle exigerait des tiraillements , une incision tégumentaire pratiquée à distance de leur base , leur donnerait une mobilisation convenable. La fixation des lambeaux sur la circonférence des parties retranchées est facile , les lignes de cicatrisation sont régulières. L'opération , considérée dans son ensemble , est plus facile ; aussi la méthode française tend-elle de plus en plus à se généraliser, malgré les premiers exemples de succès de la méthode indienne, que l'on doit à Delpech, à Dupuytren et à Roux. '

Pour appliquer la méthode indienne à la réparation de l'aile du nez , Delpech emprunta son lambeau à la peau du front ; Dupuytren se servit de la peau de la joue , retourna son opercule et combla une petite perte de substance ; Roux, par une série d'opérations compliquées , mais où se

révélait une heureuse combinaison et une persévérance chirurgicale remarquable , fit venir son lambeau de plus loin : il le prit sur la lèvre inférieure; et, par des migrations successives, il Tamena sur la lèvre supérieure, puis sur le nez, et par cette anaplastie composée, il finit par remédier à un vice de conformation accidentel et complexe des ailes nasales. Mais ne voit-on pas , par le récit même de ces opérations, que si leur but principal, c'est-à-dire, l'obturation du vide nasal par un lambeau, fut obtenu , l'opération elle-même ne fut ni simple dans son exécution , ni exempte d'inconvénients dans ses suites ? La chirurgie peut-elle accepter comme sa dernière expression de progrès, une méthode dont l'exécution est plus laborieuse, qui expose plus particulièrement à des complications inflammatoires, à la mortification des lambeaux, à cause de la torsion, de l'inclinaison, ou de l'exiguïté de leurs pédicules, et qui, après la guérison, laisse des cicatrices irrégulières sur le front, la joue ou sur telles autres parties qui ont toléré l'emprunt de l'opercule ? Ces inconvénients ne sauraient être dissimulés , et la méthode française tend à les affaiblir ou à les effacer.

Larrey, l'un des premiers, devançant les chirurgiens allemands, traça la voie qu'on a injustement revendiquée en faveur de Dieffembach, et fit avec succès la réparation des ailes du nez sur un blessé qui avait subi un coup de feu et qui était horriblement défiguré ; il employa la méthode par déplacement, en poursuivant la dissection des lambeaux jusque vers les pommettes et en les ramenant vers le dos du nez , où ils furent maintenus par la suture. Ce souvenir de la méthode de Celse décida Lisfranc à tenter l'emploi du même mode opératoire pour la restauration totale du nez. Depuis lors, Dieffembach et Serre l'ont vanté pour la restauration partielle des ailes nasales ; Serre surtout n'a point dissimulé sa préférence absolue pour la méthode française, qui est devenue aujourd'hui la méthode d'élection à Montpellier et qui , nous n'en doutons pas, acquerra à l'avenir une suprématie méritée. L'observation même de M. Baudens, dont nous avons parlé plus haut, est une nouvelle preuve à l'appui de l'efficacité de la méthode française, et tous les efforts doivent tendre aujourd'hui à en perfectionner les détails.

Avant de décrire les améliorations particulières dont la rhinoplastie

latérale est susceptible, indiquons rapidement le mode habituellement suivi lorsqu'on répare les ailes du nez , suivant la méthode française ou méthode par déplacement. — Voici comment s'exprime A. Bérard , qui résume lui-même le texte de Celse et la description contenue dans les observations publiées par les chirurgiens modernes qui ont adopté cette méthode.

€ Pour opérer, on avive les bords de la solution de continuité qu'on veut restaurer ; on forme sur les côtés du dos du nez , deux lambeaux pris sur la joue et quadrilatères , puis on les fait glisser pour les amener au contact sur la ligne médiane , sur le dos du nez ; là , on les réunit par des points de suture. Si la perte de substance est considérable et que les deux lambeaux aient un assez long trajet à parcourir , il est nécessaire de détacher ces lambeaux dans leur adhérence par la face profonde avec la joue, afin de les pousser plus facilement en dedans. On a soin d'appliquer un bandage qui aide la coaplalion des deux lambeaux, et quelques tampons de charpie compriment légèrement leur région moyenne, pour qu'elle repose immédiatement sur les parties sousjacenles ; il faut aussi introduire dans les narines des canules de gomme élastique , pour soutenir les lambeaux. >

On voit que ce qui caractérise principalement cette méthode, c'est de fournir aux dépens de la joue des lambeaux larges à leur base, bien nourris , et non exposés à la mortification , comme les lambeaux pédicules et retournés; c'est de permettre une translation directe de ces lambeaux sur les surfaces à recouvrir, en facilitant au besoin leur déplacement par une dissection complète de leur face profonde. Ajoutons que, dans le cas où ce déplacement subirait encore une résistance de la part des tissus situés au-delà de la base du lambeau, on rendrait leur migration plus facile au moyen d'une incision tégumentaire pratiquée au-delà de la base et destinée à donner du jeu aux tissus. Cette précaution, que Thévenin avait recommandée pour l'anaplastie des lèvres, peut être utile dans les restaurations du nez, à la condition toutefois de ne pas pratiquer l'incision trop près de la base des lambeaux et de ne pas la faire trop profonde , pour ne pas intéresser les divisions de l'artère transversale de la face, qui entretiennent la vie dans le lambeau

i90 RUntOPLÂSTIE LATfiRALfe

réparateur. Un autre trait distinctif de la méthode française , c'est de recouvrir la surface qui a fourni à l'emprunt de l'opercule , avec cet opercule lui-même, qui s'allonge de manière à se proportionner simultanément aux dimensions de la perle de substance à réparer , et de la surface mise à nu par la dissection des téguments ; d'où il suit que , lorsque la greffe est terminée, on n'a pas à remédier à la plaie qui résulte de l'emprunt cutané , et on évite toute difformité provenant de cette solution de continuité. Ces avantages sont si évidents, qu'ils paraissent avoir suffi à la plupart des chirurgiens qui ont adopté la méthode française. Ils se sont bornés , ainsi que cela résulte de la description de M. A. Bérard rapportée plus haut, à en faire la base de leurs préceptes concernant l'exécution opératoire.

N'y a-t-il donc rien de plus à tenter, pour obtenir de cette méthode tout le profit qu'elle peut donner, que de tailler des lambeaux quadrilatères sur la joue , de les mobiliser par la dissection sous-cutanée et de les attacher par des points de suture sur la surface ravivée du nez? Ne doit-on pas se préoccuper du relief plus ou moins considérable de celui-ci , de la saillie que le lambeau doit former au niveau de l'aile nasale, enfin de l'ouverture même du nez considérée dans sa forme, sa grandeur et sa régularité ? Ces précautions , sur lesquelles l'opinion est si peu fixée et dont on a même combattu l'opportunité , sont dignes d'une attention toute particulière, et c'est de leur usage que nous paraît dépendre le perfectionnement de l'art de restaurer le nez. Nous recommandons les préceptes suivants :

1* Respecter autant que possible la cloison. — La conservation de cette partie a pour but d'éviter Paplatissement du bout du nez, qui donne une forme désagréable au nouvel organe. Avant de refaire le nez , le chirurgien doit apprécier ce qu'il est possible de respecter dans le retranchement des parties malades ou dans le ravivement des surfaces déformées; il semble naturel, au premier abord, de conserver tout ce qui parait sain et de bonne nature. Telle n'est pas cependant la conduite de tous les chirurgiens, et il est à remarquer que c'est de la patrie même de Tagliacozzi , où la rhinoplastie a été depuis si négligée , que nous vient

RHUNOPLASTIE LATERALE 191

le précepte formel de retrancher complètement les parties que l'on veut restaurer. M. Signoroni de Milan pense que si Ton accepte le nez tel que l'a Êiit la perte de substance, pour être la charpente du nouvel organe^ on risquera d'avoir un nez difforme, et qu'il vaut bien mieux le tailler et enlever tout ce qui reste de la voûte cutanée et cartilagineuse, afin que le modèle et la partie qu'on veut y ajouter soient plus réguliers et plus homogènes. Nous ne saurions partager la pensée du savant chirurgien italien. Qu'on enlève ce qui est altéré', qu'on régularise le rebord de la cloisondiffbrme, sur laquelle ne sauraient s'appuyer convenablement les lambeaux autoplastiques, nous l'approuvons; mais, enlever tout ce qui reste de la voûte cutanée et cartilagineuse , c'est se priver , sans aucune compensation, de l'avantage de donner au nouvel organe le support naturel qui garantit sa forme et ses dimensions. Il faut, au contraire, s'attacher à prévenir, autant qu'on le peut, l'aplatissement qui provient du manque de soutien de la voûte cutanée , et le seul moyen d'atteindre ce but, c'est de respecter la cloison dans les limites naturellement tracées par les progrès de la lésion qui exige l'opération plastique II est évident qu'il faudra toujours porter le sacrifice de la cloison au-delà de la partie altérée; mais, plus on pourra conserver départie saine, plus on assurera la régularité du nouvel organe, auquel l'impossibilité de faire une cloison artificielle rend précisément indispensable le soin de conserver le plus qu'on peut de l'ancienne.

2* Faire un support latéral aux lambeaux avec les partions saines des fihro^artUages des ailes du nez. Les observations particulières que nous avons rapportées ont servi à établir la résistance des cartilages aux ulcérations de diverse nature qui peuvent envahir la région du nez. Cette résistance , que l'on peut considérer comme supérieure à celle des os propres du nez, si fréquemment altérés par la syphilis ou par le cancer, semble les mettre en réserve dans les cas de rhinoplastie, pour servir à soutenir et à mouler les lambeaux cutanés qu'on emprunte aux régions voisines. Si on les retranche, la peau qui forme la nouvelle aile du nez s'affisdsse ou se crispe, de manière à rétrécir la portion correspondante de la fosse nasale. Dieffembach convenait que les premiers essais qu'il

192 RHÏNOPLASTIE LATÉRALE

avait entrepris pour restaurer l'aile du nez, ne le satisfirent point, parce que la nouvelle partie devenait toujours très-épaisse et bouchait la narine, qui s'accolait à la cloison. L'ablation complète des cartilages latéraux a tout au moins pour résultat de priver de toute forme déterminée le lambeau cutané, surtout si la destruction de la cloison ou l'obligation d'en enlever une partie , prive le nouveau nez de ce tuteur naturel pour l'opercule d'emprunt. Aussi , ne pouvons-nous partager l'opinion de notre regrettable collègue M. Serre ', lorsqu'il conseille de sacrifier une partie de la cloison et des cartilages latéraux du nez , pour permettre aux lambeaux géniens d'arriver plus facilement au contact sur la ligne médiane. Celte manœuvre doit avoir nécessairement pour effet de favoriser l'aplatissement et la déformation du nez. Nous avons enseigné dans nos leçons cliniques et mis en pratique un précepte contraire en ce point seulement à celui de M. Serre, en partant toujours de la supposition que les progrès du mal n'obligent pas à enlever complètement l'organe malade , et que le chirurgien a le choix de laisser ou d'emporter les parties cartilagineuses, pour influer sur la régularité des résultats de l'opération ; nous pensons qu'on ne saurait mettre trop de soin à laisser en pbce les parties cartilagineuses restées saines. Celles-ci remplissent, pour soutenir les lambeaux dans la rhinoplastie génienne, le même rôle que les os du nez dans la rhinoplastie frontale. Si , dans le cas où la réparation porte sur le lobule du nez , on éprouvait de la peine à faire arriver les lambaux au contact, à cause de la saillie du cartilage , il vaudrait mieux rendre les lambeaux plus mobiles et plus extensibles en prolongeant les incisions et la dissection sur la joue , que d'enlever le squelette fibreux de la région. On n'a pas assez réfléchi que , dans l'anaplastie du nez, on ne restaure que la peau et que, dans l'impossibilité de refaire les parties cartilagineuses, il faut utiliser tous les tissus de celle nature qui ont résisté à la destruction. M. Baudensa cru, sans doute, avoir imaginé ce précepte, qu'il a recommandé dans une observation publiée dans la Gazette des hôpitaux \' mais nous avons vu qu'il avait eu son origine et sa première

^ Traité sur l'art de restaurer les diffbrrtiUs de la face , etc. ; pag. 253. ^ No du 18 mars 1854, pag. 130.

RHINOÏ^LASTIB tATÉRAtE i9S

application à Montpellier : non-seutement nous l'avons émis dans nos lieçons, mais il découle naturellement du fait que nous avons publié nousmême en 4850, dans VUnion médicale. M. Baudens n'a pas été plus heureux en s'altribuant Tincision faite au-delà du lambeau , pour le rendre plus mobile ; ce n'est qu'une application particulière des incisions latérales de Thévenin , et on la trouve clairement mentionnée dans la Médecine opératoire de M. Velpeau*, à propos du procédé rhinoplastique de M. Mutter.

5® Assurer la régularité du contour de la narine, en donnant au bord inférieur du lambeau un support cartilagineux. — Jusqu'à ce jour, l'état où se trouvent les ouvertures nasales chez les individus qui ont subi l'opération de la rhinoplastie, a été considéré comme l'échec des opérateurs , et ce n'est qu'avec étonnement que nous avons lu dans le Traité de chirurgie plastique de M. Jobert^, cette assertion contre laquelle s'élèvent le plus grand nombre de faits : « Il n'est pas aussi important qu'on pourrait d'abord se le figurer, de donner au lambeau une régularité parfaite et exactement semblable à la forme de la narine correspondante. Plus tard, il est facile de lui donner la forme que l'on veut, en le taillant avec des ciseaux lorsqu'il est adhérent. » Malgré l'observation que cite M. Jobert à l'appui de son assertion, le témoignage de tous les chirurgiens tend à établir que l'ouverture se rétrécit ou se fronce. Chez certains sujets elle s'oblitère , chez d'autres elle est rendue irrégulière et se trouve entraînée en dehors du parallélisme avec la narine saine , suivant les accidents de la rétraction du lambeau dont la face interne est envahie par du tissu inodulaire. La fréquence, pour ne pas dire la constance de cet accident, a forcé les opérateurs à recourir à des procédés divers pour soutenir le contour de l'ouverture nasale jusqu'à son organisation complète, ou pour changer les conditions de cicatrisation du rebord inférieur du lambeau autoplastique.

Pour soutenir la circonférence de la nouvelle ouverture nasale , on

« Tom. I , pag. 650.

« Tom. I, pag. 276.

a coutume d'engager dans cette ouverture des corps étrangers qu'on enfoncée une profondeur plus ou moins considérable, et dont la forme est variable. Delpech se servait de petits anneaux métalliques qui, engagés sous le rebord du lambeau , Técartaient de la cloison , et permettaient le passage de l'air sans incommoder par leur poids. Ces petites viroles, suffisantes pour résister à la coarctation, étaient quelquefois enveloppées par le tissu cellulaire tuméfié, et leur chute était ainsi retardée. Nous avons vu un opéré de Delpech chez lequel un de ces supports annulaires avait ainsi séjourné dans la narine de nouvelle formation, pendant plus de deux ans, après la rhinoplastie. Plus souvent, on se contente d'introduire dans la narine de petits tampons de charpie ou de linge ou d'autres corps mous, tels que des morceaux d'amadou ou d'épongé. D'autres fois, dans le but de ménager le passage de l'air, on engage des corps cylindriques creux, tels que des tubes d'ivoire ou d'argent, des tuyaux de plume, des fragments de sonde ou tels autres corps pouvant remplir le même but Mais , quoique ce procédé soit très-usuel et qu'il ait dû être employé jusqu'à ce jour, faute de mieux, on a presque toujours échoué à cause de la rétractilité dont jouit le tissu inodulaire qui s'organise à la face profonde du lambeau, surface qui est libre et qui suppure nécessairement, surtout si l'absence des cartilages du ne? augmente l'étendue de cette surface libre. La crispation qui en résulte peut même aller jusqu'à l'oblitération, ou tout au moins jusqu'à la conversion de la nouvelle narine, en une perforation exiguë et cernée par du tissu fibreux cicatriciel.

Suivant une autre idée et afin d'empêcher l'oi-ganisation de ce tissu de cicatrice rétractile et dont on ne peut régulariser et limiter le retrait, on a songé à renverser en dedans le rebord du lambeau qui doit former l'orifice , afin que cette espèce d'ourlet soit entièrement cutané et présente un aspect plus conforme à celui des narines normales. Cette idée appartient à Dieffembach : elle est ingénieuse et rappelle la tentative de Delpech qui, voulant restaurer la lèvre inférieure, retourna un lambeau de peau au niveau de son bord libre , dans l'espérance que cette couche cutanée profonde subirait plus tard la transformation muqueuse et reproduirait une lèvre naturelle. Appliquée à la rhinoplastie , l'idée de

doubler le bord libre du lambeau réparateur n'est pas cependant aussi avantageuse que les premières apparences l'indiqueraient. Elle exige que le lambeau soit plus considérable, afin de pourvoir à la perte de hauteur qu'exige l'ourlet cutané. Le renversement de la peau en dedans donne au rebord de la narine une épaisseur qui est au détriment de son ouverture ; l'exécution de ce petit détail opératoire n'est pas exempte de difficultés. L'inflammation qui se produit nécessairement à la face interne du lambeau , peut gagner le sinus résultant du repli de la peau et foire échouer la réunion immédiate , malgré l'application des points de suture qui assujettissent l'ourlet. Enfin , le succès même de cette réunion n'empêche pas, plus tard, que le contour de la narine, obéissant à la rétraction qui se produit dans le tissu inodulaire au-dessus de l'ourlet, ne déforme et ne rétrécisse l'ouverture nasale. Ces diverses considérations sont cause que Dieflembach a trouvé peu d'imitateurs.

Les cas qui se sont présentés à notre observation, nous ont suggéré l'idée de donner au bord inférieur du lambeau un support organique qui assure la régularité du contour de la narine. On a vu, par les faits que nous avons cités, que si le rebord de l'ouverture nasale a échappé à la destruction , il n'y a rien de mieux à tenter que de se servir de ce rebord naturel pour l'adapter au bord libre du lambeau. Ce fait peut être généralisé pour tous les cas de même nature , et les avantages qui en résultent devraient au besoin décider le chirurgien à ne pas retarder la rhinoplastie , dans les cas d'ulcérations envahissantes susceptibles d'être arrêtées par une opération , afin que le contour de la narine ne soit pas atteint à son tour et puisse être utilisé pour la restauration nasale.

La manière de se comporter dans ce cas est très-simple : il s'agit d'isoler par une incision le rebord de la narine qui soutient l'aile du nez, en enfonçant un bistouri aigu dans l'épaisseur de celle-ci, depuis la peau jusqu'à la muqueuse ; on taille une sorte de virole ou de zone qui comprend dans son épaisseur le fibro-cartilage du contour de la narine; on achève, d'après les règles ordinaires , l'ablation de la partie altérée, et lorsque le lambeau destiné à combler le vide est taillé et mobUisé, on l'attire de la joue vers le nez et on l'encadre dans la perte

196 RSINOPLÀSTIB LÀTÉflALB

de substance, de manière à ce que son bord inférieur vienne correspondre au bord supérieur de l'anneau organique maintenu en réserve pour le recevoir et lui faire une bordure naturelle ; quelques points de suture assujettissent ces rapports , qui ne tardent pas à devenir intimes par le fait de l'acte plastique, et qui reproduisent la forme normale du nez jusqu'au point de faire illusion. La hauteur qu'il convient de donner au support du lambeau varie suivant les progrès de la lésion qui exige l'opération ; en général , on doit lui donner toute la hauteur que permet l'état des parties; mais, la portion saine fût-elle très-exiguë et le rebord naturel fût-il réduit à une bordure très-légère, il serait encore utile de ménager cette bordure, qui rappellerait toujours l'état normal et conserverait une plus grande conformité avec la narine saine.

Pans le cas où le rebord de la narine serait détruit, il y aurait encore possibilité de se procurer une bordure résistante en l'empruntant à une autre portion du cartilage latéral, respectée par la lésion. Découper sur sa partie saine la plus voisine , une lanière qu'on laisserait adhérente par son extrémité la plus externe ; abaisser cette lanière en la faisant pivoter sur son point d'adhérence jusqu'à ce qu'elle eût atteint le niveau de l'ouverture nasale ; fixer son extrémité mobile à la partie antérieure de la sous-cloison , à l'aide d'un point de suture, serait toujours une manœuvre chirurgicale exempte de difficultés. Il en résulterait une sorte de support ou de branche d'encadrement sur lequel on pourrait, conune dans le cas précédent , greffer le bord inférieur du lambeau réparateur.

Lorsque, dans les premières circonstances dont nous avons parlé, la rhinoplastie a été pratiquée avec conservation du contour naturel de l'ouverture nasale , les résultats sont vraiment satisfaisants. Non-seulement la forme des parties est maintenue, mais, ainsi que nous l'avons observé chez nos opérés, la conformité des deux narines s'exprime jusque dans leurs mouvements. La dilatation de la narine peut s'opérer par l'action de quelques fibres de l'élévateur commqn de la lèvre supérieure et de l'aile du nez, qui agissent sur le rebord cartilagineux , et l'abaissement de l'aile du nez refaite se produit, comme dans l'état naturel, par l'action du muscle myrtiforme ou, abaisseur de l'aile du nez qui s'étend, comme on levait,

de la fossette myrtiforme jusqu'à l'extrémité externe du fibro-cartilage du pourtour de la narine.

Des faits et des considérations qui précèdent, nous concluons :

Que la rhinoplastie, et spécialement la restauration partielle de l'aile du nez, est susceptible, dans beaucoup de cas, d'un perfectionnement qui écarte toute difformité et qui maintient les mouvements de l'aile du nez;

Que ce résultat s'obtient en appliquant la méthode française par un procédé ayant pour but de soutenir le lambeau réparateur de l'aile du nez et de conserver à la narine son contour naturel;

Que ce procédé consiste à ménager les portions saines de la cloison et du cartilage latéral du nez, et à découper en lanière le contour naturel de la narine, pour en faire la bordure du rebord inférieur du lambeau qui doit s'encadrer dans la perte de substance.