DE LA SUTURE A PLANS SUPERPOSÉS

Parmi les reproches adressés à la méthode de la réunion immédiate, l'un de ceux qui ont été le plus souvent répétés a consisté à lui attribuer ia clôture prématurée des bords de la plaie. Les adversaires de la mé- .Ihode affirment que les liquides appelés par la fluxion primitive, l'hé-

morrhagie ou l'inflammation secondaire dans le fond de la plaie, empêchent par cela même le contact nécessaire à la cicatrisation. Quels que soient les eflbrts des partisans de la réunion immédiate pour l'exonérer de ce reproche , on ne saurait disconvenir qu'on ne soit fondé à en reconnaître l'exactitude dans beaucoup de cas. Il est vrai , en eflet, que la suture entrecoupée, telle qu'on la pratique ordinairement, employée seule ou aidée des autres moyens unissants , porte son action principale sur la surface de la peau, et que si elle opère un affrontement exact des bords de la plaie cutanée , elle ne saurait produire une confrontation aussi rigoureuse des parties profondes. Celles-ci se touchent sans être affermies dans ce contact, et dans certaines opérations, telles que les amputations par exemple, ou les ablations de tumeurs suivies de la formation de godets succédant à la dissection de la peau , les liquides épanchés dans le fond des parties y stagnent', les écartent, et par conséquent s'opposent, par leur interposition, aux phénomènes de cicatrisation immédiate, sans compter qu'ils peu vent jouer le rôle de corps étranger et agir alors directement pour provoquer la suppuration. Il est vrai que la précaution de mettre un intervalle convenable entre les points de suture, le soin de lier exactement les vaisseaux, Texécution d'un pansement méthodique , et la répartition rationnelle de la compression sur tes points qui l'exigent, éloignent les effets dont nous parlons. Dans les plaies réglées de l'art chirurgical, toutes ces mesures tendent, par leur combinaison avec une suture discrètement employée , à prévenir les accidents dus à la stagnation des liquides. Mais ces efforts sont quelquefois annulés par les phénomènes naturels qui se produisent à la surface des plaies, et l'on ne peut méconnaître que, par les moyens ordinaires , le problème n'est pas suffisamment résolu.

En admettant ces imperfections, il faudrait se garder d'un entraînement en sens opposé. N'imitons pas les adversaires de la réunion immédiate, qui par une étrange aberration dans l'appréciation de ces faits, vont volontairement à la recherche de ce qu'ils prétendent qu'on doit éviter. Ils craignent l'échec de la réunion, et, pour s'y soustraire, ils renoncent à la réunion elle-même ; ils redoutent la suppuration qui s'empare des plaies, et ils pansent celles-ci de manière à provoquer nécessairement la suppu-

IBIMÉDIATE. 457

ration. Peu séduit par cette logique, alors même qu'on croit justifier ses déductions par la promesse de mieux régler les efTels de la suppuration, de limiter son étendue et d'éconduire plus sûrement ses produits, nous pensons qu'il vaut mieux chercher à éviter cet accident qu'à le provoquer, sous le prétexte de le diriger favorablement Nous ne savons que trop combien sont illusoires les espérances émises à cet égard, et combien est trompeuse la prétention de modérer l'intensité et l'étendue de l'inflammation suppuralive qui envahit une grande surface traumatique. La propagation inflammatoire aux tissus plus profondement situés, les décollements et les fusées purulentes, les dénudations osseuses, les phlébites. Tes érysipèles, l'éveil d'une fièvre traumatique intense, les phénomènes plus graves de la résorption purulente , les états fébriles de mauvais caractère qui l'accompagnent, et cette série trop malheureusement enchaînée d'effets qui aboutissent à la mort de l'opéré : voilà les conséquences ordinaires de l'inflammation des grandes plaies chirurgicales. Les statistiques des hôpitaux de Paris ou de Lyon, dans lesquels la réunion immédiate n'a pu se faire accepter, par je ne sais quelle force d'inertie ou de répulsion, témoigneraient au besoin que l'innocuité est loin d'être attachée à la méthode des pansements provocateurs de la suppuration.

Quelle conséquence tirer de cet enseignement, sinon qu'il faut multiplier les moyens d'assimiler les grandes solutions de continuité qui sont d'un affrontement difficile et qui par ce fait même suppurent souvent, aux petites plaies qui sont d'un afi'rontement facile et qui par cela suppurent rarement? Perfectionner la synthèse, donner aux moyens unissants une action plus générale, répartie sur la profondeur des plaies comme à leur surface, de manière à ne laisser ni vides ni sinus : voilà le véritable problème partiel que laisse encore aujourd'hui le problème général de la réunion immédiate.

Pour se convaincre que l'exécution de cette condition est , en effet, très-importante et peut contribuer puissamment au succès de l'adhésion primitive, qu'on examine la valeur respective des différentes sutures habituellement employées en chirurgie , et l'on s'assurera que celles qui contribuent avec le plus d'efficacité à l'accomplissement des phénomènes

adhésifs, sont précisément celles qui, par le mécanisme de leur action, augmentent l'étendue du contact des suifaces affrontées et agissent sur le fond comme sur les bords de la plaie. L'application de la suture entortillée aux plaies des lèvres et des joues, nous rend témoin, chaque jour, de réunions immédiates promptes et irréprochables , dues nonseulement à la vitalité et à la richesse vasculaire des parties affrontées, mais surtout au mode d'action des aiguilles qui traversent les tissus, en servant de point d'appui aux fds , qui établissent alors une juxtaposition complète des éléments anatomiques, et les maintiennent de telle sorte que la réunion se fait à la fois du côté de la peau, du côté de la mu* queuse et dans les tissus intermédiaires. Les mêmes avantages se retrouvent lorsqu'on emploie la suture enchevillée, qui a pour but de rendre uniforme l'affrontement des bords de la plaie et d'agir à une certaine profondeur de celle-ci. Diverses espèces de suture intestinale, y compris celle que nous avons décrite sous le nom de suture implantée \ ont aussi pour but d'augmenter et d'affermir les points de contact des surfaces i imir, et de remplacer les tentatives jusqu'à ce jour infidèles de la simple coaptation des bords de l'intestin, par la confrontation exacte et étendue des surfaces les plus voisines de la plaie, méthode qui donne des résultats vraiment remarquables et qu'on désirerait pouvoir imiter dans d'autres cas. Quoi qu'il en soit, il demeure évident que les chances d'une bonne réunion sont proportionnelles, toutes choses égales d'ailleurs, à rétendue et à la régularité de la confrontation des tissus ; et lorsque ceux-ci présentent une surface large ou excavée, ce n'est pas assez d'en réunir les bords ; il faudrait pouvoir en réunir le fond et ne pas se contenter d'une simple apposition que le moindre mouvement du malade suffit souvent pour faire cesser, et que l'accumulation des liquides peut surtout détruire.

Ces considérations conduisent naturellement à l'idée de faire pour le fond des plaies , ce qu'on fait pour leur surface , c'est-à-dire de les assujettir par un plan de suture indépendante de la suture cutanée. Nous avons employé plusieurs fois à la clinique de Montpellier , cette suture

1 Voir la pag. 139 de ce vohime.

profonde , sous le nom de suture à plans superposés , et nous l'avons appliquée spécialennent à la castration , opération pour laquelle on a été très-peu fondé , connnie nous espérons le démontrer, à contester les avantages de la réunion immédiate. Nos premiers essais ont eu lieu en 4851 , date qui nous paraît bonne à indiquer pour ramener à leur véritable origine les éloges donnés par M. Heurteloup * à la suture profonde.

C'est , au reste , avec un intérêt d'autant plus grand que nous avons pris connaissance du mode proposé par M. Heurteloup, qu'il confirmait sur ce point nos propres pensées ; mais la manière de procéder est toute autre, et nous ne saunons mieux feire ressortir la différence, qu'en rappelant en quelques mots le procédé de ce chirurgien. Il recommande, dans les cas où la suture profonde est applicable, de passer une aiguille courbe dont la concavité regarde l'ouverture de la plaie, à la base des tissus comprimés et rapprochés. Cela fait, on glisse sur les deux extrémités de cette aiguille, qui est en argent, deux pièces du même métal, destinées à remplir les fonctions des doigts d'un aide; ces pièces se rapprochent l'une de l'autre par une pression méthodique et maintiennent les tissus dans la position désirée. Munies chacune d'une vis de pression agissant sur l'aiguille , ces deux pièces sont fixées à volonté à des distances variables, et permettent conséquemment d'obéir à toutes les circonstances qui dérivent de l'augmentation ou de la diminution du volume des tissus. Ce mode de suture profonde est, comme on le voit, une modification de la suture entortillée , dont elle rappelle le mode d'action , et elle exige un mécanisme spécial.

La suture que nous proposons, sous le nom de suture à plans supersposés, plus simple dans son exécution, n'est autre que la suture ordinaire distribuée sur des plans différents pour empêcher l'écartement des surfaces affrontées. Lorsque la réunion cutanée est faite par des points de suture entrecoupée ou de toute autre manière , nous plaçons un second plan de suture à une distance variable suivant les cas, en nous contentant d*embrasser les tissus dans une anse isolée dont nous rapprochons les chefs à la manière des étoffes piquées; tantôt en établissant une sorte

' Communication à T Académie de Médecine, 4 septembre 1855.

de surjet profond , au moyen d'un fil qui ondule d'un côté à l'autre de la plaie et dont les extrémités opposées, fixées par des nœuds, maintiennent le contact des surfaces profondes; tantôt en faisant une véritable suture enchevillée à distance de la suture cutanée. Quel que soit le mode adopté, le but consiste toujours à fixer les surfaces dans des rapports plus intimes et plus durables , et à préparer ainsi un acte adhésif naturel dont la première condition est la juxtaposition superficielle et profonde des tissus. Le succès de la réunion ainsi préparée , exige de ne pas trop multiplier les fils qui traversent la plaie d'une face cutanée à l'autre , de les distribuer dans la mesure nécessaire pour que leur action irritante comme corps étranger ne neutralise pas leur action unissante. C'est au chirurgien à répartir avec l'intelligence convenable cette suture complémentaire, et à choisir les cas dans lesquels ce moyen peut le mieux résoudre le problème qu'on se propose. Nous en avons obtenu spécialement de bons résultats à la suite de l'opération du sarcocèle. Nous nous bornerons à signaler l'observation suivante, en renvoyant le lecteur, pour la connaissance des autres cas, à un mémoire spécial que nous avons publié sur ce sujet*.

Troisième Observation.

SarcocHe du côté gauche. Castration ; suture à plans superposés ; issue des ligatures à travers la peau. Réumon immédiate en six jours,

M. V***, de Vinsobres (Drôme), âgé de 23 ans, d'une constitution grêle , nous fut adressé pour être opéré d'un squirrhe du testicule gauche, qui avait résisté aux moyens médicamenteux locaux et'généraux que l'on a coutume d'administrer au début de cette afiection. La lésion s'était manifestée depuis six mois environ , lorsque le malade se rendit à Montpellier, vers la fin du mois d'avril 1852. Elle paraissait s'être développée spontanément; du moins le malade, en recueillant ses souvenirs, n'avait pu nous signaler qu'un léger coup qu'il s'était donné en maniant des instruments

1 Voyez notre Mémoire sur l'opportunité de la réunion immédiate à la suite de V<^tération de la castration. ( Gazette médicale de Montpellier, 1854. )

d'agriculture, et auquelil n'avait porté d'abord aucune attention. Ce ne fut que quelque temps après cet accident, qu'il s'aperçut d'une tuméfaction dans le corps du testicule , qui ne tarda pas à devenir dur et douloureux. Le malade perdit encore du temps avant de requérir des soins réguliers, et ce ne fut que lorsqu'il commença à ressentir des douleurs dans le trajet du cordon et des lombes, qu'il se plaignit de cette affection et reçut des soins médicaux. Des médicaments iodurés ou des résolutifs d'une autre nature n'ayant pas réussi à faire rétrograder la tumeur, le malade dut accepter le conseil qu'on lui donna de se faire opérer, et vint à Montpellier dans ce but.

La nature de la tumeur ne me paraissant pas douteuse et l'engorgement se manifestant déjà vers la partie inférieure du cordon , j'engageai le malade à ne pas différer l'opération , afin que la dégénérescence ne s'étendit pas au-delà du champ rationnel de l'action chirurgicale , et ne gagnât les ganglions iliaques ou lombaires.

L'opération fut pratiquée le 28 avril. Le malade, ayant été convenablement disposé , fut soumis à l'action du chloroforme , et subit promptementle sommeil anesthésique. Une incision faite depuis Tanneau inguinal jusqu'au bas de la tumeur , mit celle-ci à découvert et permit de la disséquer rapidement. Les artères honteuses externes et d'autres artères plus profondément placées , furent liées au moment de leur section. Lorsque la tumeur eut été entièrement dégagée, et qu'elle ne tint plus que par le cordon, celui-ci dut être disséqué très-haut, parce que le canal déférent présentait à sa partie inférieure quelques nodosités suspectes, au-delà desquelles il était indispensable de faire remonter la section du cordon. Celui-ci fut d'ailleurs traversé avec une aiguille armée d'un fil, pour isoler le canal déférent et lier seulement le paquet vasculaire. La tumeur fut détachée immédiatement au-dessous de cette ligature. Elle était formée de tissus squirrheux et encéphaloïde mélangés , et on y retrouvait aussi cette matière jaune spécialement signalée dans le testicule, sous le nom de xanthose.

Nous attendîmes quelques moments pour rechercher si aucune artère ne donnait du sang; et lorsque nous eûmes la certitude que toutes les précautions étaient prises contre une hémorrhagie qui aurait pu com-

promettre le succès de la réunion immédiate, nous prîmes une autre précaution destinée à favoriser celle-ci. Chaque fil à ligature fiit passé à travers le chàs d'une petite aiguille droite, aplatie, tranchante sur ses bords; et celle-ci , traversant la peau exactement au niveau du point de la ligature artérielle , dégagea directement les fils à ligature en les amenant au dehors. Les faces opposées de la solution de continuité purent être mises en rapport sans interposition de corps étrangers.

L'affrontement des côtés de la plaie scrotale fut assuré par la suture à plans superposés. Je me servis de la suture enchevillée pour mettre en contact la partie moyenne et le fond de la plaie, et de la suti»re entrecoupée pour unir les bords. La première subire fut faiblement' serrée, afin de ne pas faire subir aux téguments une pression qui aurait pu fevoriser les chances d'un étranglement, et la seconde, dont les points étaient assez écartés, fut complétée dans son action unissante par l'nfiterposition d'un nombre suffisant de serres-fines. Aucun appareil de pansement ne fut placé sur le scrotum. Nous recommandâmes seulement qu'on fit de temps en temps des applications de compresses trempées dans l'eau froide ; et lorsque le malade eut été transporté dans son lit , nous fîmes placer une pièce de linge chiffonnée entre les cuisse», pour soutenir le testicule du côté sain et absorber les humidités qui poutaieni suinter par l'angle inférieur de la plaie.

La journée qui suivit l'opération , se passa dans un calme presque complet. Le soir seulement, il survint un p^ de chaleur et d'accélération dans le pouls, ce qui n'empêcha pas la nuit d'être bonne. Une potion calmante avait été administrée par cuillerées , d'heure en heure.

Le lendemain, douleur médiocre dans le trajet du cordon. L'affrontement des bords de la plaie se maintient avec exactitude ; on enlève quelques serres-fines dans la soirée. (Deux bouillons; tisane d'orge.)

Le l«r mai, le malade est un peu affaissé; il a éprouvé des coliques pendant la nuit ; néanmoins l'état de la plaie est satisfaisant. (Infusion de tilleul gommée ; lavement émollient, frictions avec de l'huile de jusquiame camphrée sur l'abdomen.) On enlève les autres serres-fines, et on coiipe les anses qui servaient à maintenir les rouleaux de sparadrap formant la suture enchevillée.

làIMBDIATE. 463

Le 4, la réunion immédiate est établie sur toute la ligne d'affrontement. Nul accident ne se passe du côté de la plaie ; un des fils à ligature est détaché à travers la peau. Les autres fils sont enlevés les jours suivants ; celui qui avait servi à lier le cordon ne tombe que le neuvième jour. Malgré la guérison delà plaie, le malade avait continué à éprouver des coliques et des douleurs lombaires qui furent combattues par des narcotiques, et qui nous déterminèrent à le retenir au-delà du terme de la cicatrisation de la plaie. — Ces phénomènes ayant cessé et les forces étant revenues , l'opéré put retourner chez lui à la fin du mois de mai.

Nous avons eu surtout pour but, en choisissant ce fait parmi ceux que nous avons recueillis concernant la même opération, de démontrer la rapidité de la guérison et l'innocuité des moyens qui l'assurent. Ce fait nous a même paru apporter une part plus grande de démonstration, en raison du genre d'opération à laquelle il s'applique. Il suffit, en effet, de faire une revue rapide des opinions au sujet de l'opportunité de la réunion immédiate après l'opération de sarcocèle, pour se convaincre que ce moyen est généralement réprouvé, et que l'on considère la difficulté d'obtenir cette réunion réputée chimérique, comme un motif de préférer la réunion secondaire. Cette pratique date déjà de loin, et, sans remonter plus haut que Sabatier, on lit dans l'ouvrage de ce chirurgien qu'après la castration il faut favoriser la suppuration par tous les moyens d'usage. Boyer, le représentant classique de chirurgie pendant le premier quart de notre siècle, s'exprime dans le même sens et se tient pour satisfait lorsqu'après des pansements provocateurs de la suppuration il obtient une guérison en trente-six ou quarante jours. Les chirurgiens qui ont remué le plus de questions, soit par génie novateur, soit par scepticisme, n'en ont pas moins suivi la même voie eu égard à ce point de pratique: Dnpuytren , Richerand , Lisfranc, et Roux lui-même qui ne dissimulait pas ses préférences pour la réunion immédiate dans d'autres cas , conseillaient de renoncer à ce moyen pour l'opération du sarcocèle. L'école chirurgicale contemporaine de Paris partage généralement les mêmes vues,contre lesquelles^ hàtons-nous de l'ajouter, a toujours protesté l'école de MoBtpellier, surtout par l'exemple de Delpech et de Serre. Nous nous

croyons fondé à tirer des faits de notre pratique des arguments favorables à la même cause, et à soutenir qu'avec l'aide de la suture à plans superposés, c'est-à-dire de la réunion immédiate simultanément superficielle et profonde, et la précaution auxiliaire de dégager directement les fils à ligature à travers la peau , on abrège la durée de la guérison dans les limites permises par les progrès de l'art. L'observation que nous avons citée fait constater une cicatrisation sans suppuration en six jours.

Lorsqu'on examine sérieusement les objections adressées à la réunion immédiate après l'opération de la castration, on ne tarde pas à se convaincre qu'elles tombent devant les ressources que l'art peut opposer aux difficultés que la réunion présente. L'enroulement des bords de la plaie provoqué par le plan dartoïde qui double la peau, peut être facilement vaincu par une suture cutanée bien faite, et mieux encore par l'emploi des serres-fines, dont la pression est si favorable dans ce cas, qu'on peut dire que les plaies scrotales comptent parmi celles qui réclament spécialement ces légers compresseurs unissants dont M. Vidal a doté la synthèse chirurgicale. La prétendue fréquence des hémorrhagies est suffisamment écartée par la précaution de lier tous les vaisseaux; et si, conformément au précepte que nous donnons , on éconduit les fils à travers la peau , on neutralise par ce complément de précaution l'une des causes qui provoquent le plus souvent cette inflammation phlegmoneuse dont la possibilité a été aussi transformée en argument contre la réunion immédiate. Quant au reproche fondamental adressé à cette dernière méthode , de laisser en arrière de la ligne de réunion cutanée, un sinus cerné par une enveloppe lâche, extensible, au fond duquel les suintements séro-sanguinolents ou purulents s'accumulent, il n'offrirait d'importance qu'autant qu'il y aurait impossibilité de prévenir l'accident signalé, et qu'on serait obligé de courir le hasard de sa production. Mais on ne saurait imputer à la réunion ce qui dépend de la non application des mojens de la rendre efficace. Or, ces moyens consistent dans la précaution de sacrifier une certaine partie de l'enveloppe tégumentaire au moment de l'opération , et à inciser la poche scrotale assez en bas et en arrière pour que les liquides s'échappent par cet égout inférieur; ils consistent surtout dans l'emploi d'un second plan de suture qui affronte les divers points de la face profonde de la peau.

La suture à plans superposés, dans ses applications à Topérationdu sarcocële et à tous les cas analogues , c'est-à-dire à ceux où la dissection d'une tumeur a laissé des excavations ou des godets sous-tégumentaires, assujettit, dans un contact permanent, une série de points de la surface saignante de la plaie. Par cette confrontation efficace elle augmente les chances d'adhésion , et complète les résultats ordinaires qu'on attend de la clôture simple delà plaie. Bien que la suture tégumentaire ait pour but de ramener la surface traumatique produite par l'opération aux conditions de la plaie sous-cutanée , elle est souvent insufGsante après l'opération du sarcocèle. Comme elle ne détermine pas des rapports fixes entre les surfaces saignantes intérieures , que des liquides épanchés les écartent ou que des frottements intempestifs rompent les premières adhérences du plasma , la peine du chirurgien est souvent perdue ; la réunion superficielle peut réussir, mais la réunion intérieure échoue. C'est pour parer à cet échec que la suture profonde ou à plans superposés est avantageuse.

Une revue des diverses opérations chirurgicales mettrait sous les yeux du lecteur, de nombreuses circonstances où notre suture paraîtrait opportune. Pour ne pas compliquer inutilement le dossier de ce vieux procès si obstinément soutenu contre la réunion immédiate, nous limiterons notre plaidoyer au rappel des avantages de cette méthode, dans quelques cas où la multiplicité des plans de suture a évidemment contribué à son succès. Le fait suivant nous a paru porter avec lui la valeur d'un argument.

Quatrième Observation.

Destruction partielle de la cloison rectO'Vaginale. Restauration de cette cloison par Paffronîement des côtés avivés du vagin ; double plan de suture vaginal et rectal. Guérison,

Madame M**** , des Martigues ( Bouches-du-Rhône ) , âgée de 30 ans , d'une constitution lymphatique, mariée à 24 ans, éprouva, au terme ordinaire d'une grossesse heureuse, les premiers efforts du travail de l'enfantement; la conformation du bassin étant régulière, le travail marcha

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assez rapidement, et la tète de l'enfant, qui était volumineuse , parvint à la vulve avant que les parties extérieures eussent subi une dilatation complète. La rigidité de ces parties , assez fréquente chez les primipares , et une contention insuffisante du périnée, ajoutèrent aux conditions défavorables du passage de la tête de l'enfant. Il en résulta une rupture trèsétendue comprenant tout le périnée, depuis la fourchette jusqu'à Tanus, et intéressant la cloison recto-vésicale dans retendue de trois centimètres.

Ce pénible accident ne fut pas traité chirurgicalement; on n'eut reconrs ni à la suture ni à aucun moyen unissant, et l'on se contenta de lotions émollientes pour modérer l'inflammation considérable qui s'empara de la région périnéo-vulvaire. Des escarres se détachèrent, et lorsque cette première série d'accidents fut terminée , on s'aperçut qu'il existait une incontinence partielle des matières fécales. Les matières solides seules étaient retenues, mais les liquides et les gaz sortaient involontairement, et leur émission se faisait par une ouvertui'e commune à l'anus et à la vulve. La malade vécut pendant plusieurs années dans cet état, se bornant à des soins de propreté, et elle ne se décida à un traitement sérieux que vers le commencement de l'année 1855. Cest à cette époque qu'elle vint réclamer nos soins.

L'examen de la région ano-périnéale nous fit reconnaître la destruction de la fourchette et la déchirure totale du périnée, de telle sorte que la fente vulvaire s'étendait jusqu'à l'anus. La cloison recto-vaginale était détruite jusqu'à la hauteur de trois centimètres, et en écartant les lèvres de la vulve, on apercevait à droite et à gauche des inégalités qui indiquaient les restes des moitiés latérales résultant de la déchirure antéropostérieure. Au fond du cloaque ano-vaginal , on apercevait l'ouverture d'issue des matières fécales. Une disposition aussi fâcheuse ne nous sembla curable que par une opération ayant pour but de rétablir la cloison aux dépens des côtés avivés du vagin; en formant un plan de suture vaginal et un plan de suture rectal , enfin un plan de suture cutanée , pour restaurer le périnée. La malade étant décidée à supporter toute tentative , l'opération fut exécutée le 49 mars.

Quelques précautions ayant été prises, telles que celle d'administrer un purgatif la veille de l'opération , un lavement dans la matinée , et

après avoir recommandé la diète nécessaire pour que la présence inopportune des matières ne fit pas échouer la réunion , la malade fut anesthésiée, disposée convenablement et maintenue par des aides. J'avivai d'abord à droite et à gauche les bords de l'ouverture vulvaire dans sa partie postérieure et spécialement dans les points correspondant à la déchirure antéro-postérieure du périnée. Une perte de substance intéressant la muqueuse et le tissu sous-muqueux fut ensuite opérée à droite et à gauche du vagin, dans le sens àntéro-postérieur et dans la direction des saillies formées par les vestiges de la portion détruite de la cloison , depuis l'ouverture jusqu*au point où cette cloison se terminait ; son rebord frangé fut également avivé. Après avoir abstergéla partie pour bien reconnaître si la perte de substance était suffisante, j'appliquai une première série de points de suture sur le rebord postérieur de chaque plaie latérale du vagin , en dirigeant les fils de manière à dégager les chefs du côté du rectum. Le nœud fut serré dans ce sens, et, un chef étant coupé, le fil restant sortit par Touverture anale ainsi restituée. Trois points de suture avaient été appliqués. La même opération fut faite sur le rebord antérieur de chaque plaie latérale du vagin , et les fils furent ramenés vers l'intérieur de ce conduit, de manière à ce qu'après la formation du nœud et la section d'un chef, l'autre chef pût sortir parle vagin. Deux plans de suture ainsi superposés, l'un vaginal , l'autre rectal, mettaient en rapport les surfeces avivées sur les côtés, et, tout en rétrécissant le vagin, avaient pour but de former une cloison cicatricielle assez épaisse dans le prolongement de la cloison normale, qui rétablit l'indépendance primitive de l'anus et du vagin. Quelques derniers points de suture forent placés dans la direction du périnée, pour réunir la plaie cutanée. L'opération ainsi terminée, je portai un doigt dans le rectum et un autre dans le vagin , pour m'assurer que leur séparation était effectuée , et j'acquis la certitude que le double plan de suture était efficacement établi et pouvait atteindre le but que je m'étais proposé.

La malade n'avait souffert que dans les derniei'S moments de l'opération , depuis la suspension de l'anesthésie ; elle fut disposée dans son lit de manière à mettre tous les muscles dans le relâchement, et prit une potion sédative. Un régime assez rigoureux ftit prescrit pendant les pre-

miers jours. J'eus le soin de lui administrer de l'opium, tant pour obtenir du calme, que pour produire une constipation prolongée. Les fils à suture du plan vaginal se détachèrent les premiers, dès le sixième jour; le lendemain d'autres fils tombèrent du côté du rectum. Le huitième jour, la plaie était entièrement exonérée des fils à suture. La séparation entre le vagin et le rectum était obtenue. Le premier conduit était coarcté; mais l'ouverture anale était rétablie , ce qui importait surtout à l'opérée. Au reste, nulle fièvre ne s'était manifestée et aucun accident inflammatoire ou autre, n'avait entravé la marche du travail réparateur. La malade prolongea son séjour à Montpellier , pour se faire traiter d'une gastralgie chronique qui la tourmentait surtout depuis son accident, et nous avons pu nous assurer qu'elle avait obtenu de l'opération sus*indiquée, les résultats que nous en attendions.

Cette restauration de la cloison recto-vaginale a été pratiquée d'après le procédé recommandé par DiefTenbach*, qui cite plusieurs observations entièrement analogues à celle qui précède. Nous ne reproduirons pas les arguments qu'a fait valoir le savant chirurgien de Berlin en faveur de cette manière d'opérer; mais nous ferons remarquer que les succès qui s'y rattachent tiennent surtout à la multiplicité des points de suture, et spécialement à la superposition des plans de celle-ci. La précaution d'isoler les sutures vaginale et rectale, au lieu de comprendre dans la même anse de fil toute l'épaisseur des tissus avivés, présente des avantages qui s'expliquent facilement. Les chances de succès sont en effet bien plus grandes , puisque la réussite isolée de chaque plan de suture peut suffire à la guérison. Il y a, en outre, des chances d'adhésion pour les surfaces avivées comprises entre la ligne de suture vaginale et celle qui correspond au rectum. En réunissant par une seule série de points de suture toute l'épaisseur des tissus destinés à séparer les deux conduits naturels, on diminue nécessairement l'étendue des parties affrontées et, au lieu d'opposer deux surfaces , on ne met en contact que deux lignes de tissus. Or, si un fil vient à couper prématurément ceux-ci et à se déta-

1 La Chirurgie de M. Dieffenbach, par Ch. Philipps, iSiO.

cher , une communication anormale en résulte nécessairement et permet les filtrations des matières irritantes qui compromettent la réunion. La suture à plans superposés présente donc d'incontestables avantages dans les cas analogues à celui que nous avons relaté.

L'anaplastie vaginale est loin d'être la seule pour lequel on doive demander à la suture multiple, profonde, ou à plans divers , les services qui viennent d'être mentionnés. On peut même établir, d'une manière générale, que l'anaplastie a pour condition de succès l'emploi de la réunion immédiate. C'est une vérité que personne n'est disposé à contester, et nous en prenons acte pour reconnaître, en passant, que si la réunion immédiate a réellement contribué aux progrès de la chirurgie plastique, on aurait dû se montrer un peu moins sévère pour elle dans les opérations de chirurgie mutilante. Mais pour rester dans notre sujet, bornonsnous à constater que le succès de la réunion immédiate a lui-même pour condition l'emploi régulier des divers moyens unissants dont l'art dispose. La suture , les serres-fines , les agrafes, etc., apportent leur contingent respectif de services, et à la variété des instruments se joint le nombre de précautions destinées à faciliter la greffe animale. L'anaplastie ne doit sa réussite qu'à l'excès des soins qu'on met à juxtaposer les parties ; et ce n'est pas trop de multiplier les plans de suture ou d'y adjoindre d'autres modes de réunion. La peau, les muqueuses, les tissus intermédiaires sont affrontés, soudés pour ainsi dire par l'art, et la soudure naturelle, c'est-à-dire la cicatrisation immédiate, vient couronner l'œuvre du chirurgien qu'une crainte chimérique de l'inflammation n'a pas arrêté.

Notre système de réunion à plans superposés ou multiples ne comporte pas, comme on le voit, l'usage exclusif de la suture sanglante. Si celle-ci est fréquemment employée, c'est qu'il est souvent indispensable de prendre des points d'appui dans l'épaisseur même des tissus. Mais il est évident que lorsqu'on peut s'en passer et substituer à ce mode de réunion d'autres moyens qui, en prenant seulement un point d'appui extérieur, suffisent à un affrontement solide et régulier, il convient de bénéficier à cet égard des progrès récents de l'art, et d'épargner à l'opéré la perforation des tissus par des aiguilles et la permanence des fils dans leur épaisseur. Des serres-fines, des couches de collodion appliquées à