ISSUE DIRECTE DES FILS A LIGATURE A TRAVERS LA PEAU

Depuis que remploi de la ligature des vaisseaux s'est généralisé dans la pratique de la chirurgie, on a reconnu que si l'action hémostatique de ce moyen laissait peu à désirer , la présence du fil dans l'épaisseur des parties constituait une cause d'irritation qui n'était pas sans inconvénient pour la réunion.

Le problème d'une harmonie complète entre les moyens hémostatiques et les moyens unissants , a suscité des essais variés , et sa solution définitive n'est pas encore obtenue. Pour faciliter la tolérance des tissus à regard des fils à ligature , on dc changé tantôt la forme , tantôt la nature des liens. On a modifié leur volume; on a disposé les nœuds ou les chefs des fils de diverses manières; enfin, on a cherché à substituer à la ligature elle-même, des procédés particuliers qui supprimaient tout corps étranger. La torsion des artères, leur refoulement, la perplication, les mâchures, sont autant de moyens à l'aide desquels on a tenté d'exonérer la plaie d'un contact irritant; mais si l'on excepte la torsion encore applicable aux artères d'un petit volume et dans certains cas particuliers , les moyens de ce genre n'ont obtenu aucune faveur dans la pratique, tant en raison de leur infidélité , qu'à cause de certaines difficultés de leur exécution. Eu égard au volume des liens, on a dû renoncer aux fils plats ou trop volumineux , et se borner à ceux dont le degré de finesse permet d'obtenir la force nécessaire pour diviser les tuniques internes des artères sans altérer trop promptement la tunique celluleuse. Le choix de la substance des fils , après avoir oscillé entre des substances de nature trèsopposée, depuis les ligatures animales dont on avait en vain espéré la résorption, jusqu'aux liens métalliques que l'on croyait devoir être facilement tolérés , s'est enfin fixé sur des fils de lin ou de chanvre, qui présentent simultanément de la souplesse et de la résistance, mais irritent nécessairement les tissus en raison de leur nombre et de la longueur du trajet qu'ils parcourent depuis leur point d'application jusqu'à leur point de sortie.

Cet inconvénient ne pouvait être méconnu ; aussi , l'histoire chirurgicale moderne nous fournit-elle encore sur ce point la trace de nombreuses tentatives pour affaiblir les chances d'irritation dues à la présence des ligatures dans l'intérieur de la plaie. Delpech s'était décidé dans les premiers temps de sa pratique nosocomiale, lorsqu'il voulait prévenir l'envahissement des plaies d'amputation par la pourriture d'hôpital, à couper les deux bouts du fil tout près du nœud et à attendre les conséquences ultérieures de quelques abcès éliminateurs. Cette manière d'agir, que Lawrence avait aussi recommandée, ne pouvait devenir usuelle. L'extraction des fils importe à la sécurité du résultat, et ce but a fait prévaloir l'habitude de couper l'un des bouts du fil près du nœud , afin d'en laisser la moindre quantité possible dans la plaie , et de ramener l'autre bout à l'extérieur où on le fixe avec un agglutinatif. Au lieu d'éconduire les ligatures isolément, certains chirurgiens les réunissent en faisceau, qu'ils dirigent vers le point déclive de la plaie , sacrifiant ainsi la cicatrisation immédiate du point où aboutit le paquet, dans l'espoir de la favoriser dans le reste de la ligne de réunion.

Quel que soit le mode que l'on adopte, la présence de chaque ligature provoque dans le point qu'elle occupe, une inflammation d'un degré supérieur à celui qui est nécessaire pour l'adhésion. Une traînée de suppuration se manifeste , et si les fils sont nombreux , ce travail morbide se généralise en faisant échouer la réunion immédiate. Il est évident que cette possibilité est corrélative à la longueur du trajet parcouru par les liens, et en somme, à la masse totale qu'ils représentent en qualité de corps étrangers emprisonnés dans la plaie. Ainsi', lorsque celle-ci est profonde et que les fils sont en contact avec beaucoup de tissus , avant de parvenir à l'extérieur, comme dans certaines amputations à lambeaux, ou après l'ablation de tumeurs qui laissent un vide considérable dans l'épaisseur des parties, nul doute que l'irritation qui résulte de leur présence, ne soit un obstacle sérieux au succès de la réunion immédiate.

Nous avons pensé qu'on pouvait remédier à cet inconvénient , en supprimant le long trajet des fils dans l'intérieur des plaies. Au lieu de les ramener de leur point d'application jusqu'aux bords de la plaie, il suffit de les diriger par le chemin le plus court vers l'extérieur, à travers l'épaisseur même de la peau.

Pour opérer ce dégagement direct des ligatures , nous agissons.de la manière suivante :

Chaque vaisseau émettant du sang, de manière à faire craindre une hémorrhagie ou même un simple suintement capable de compromettre la réunion immédiate, est lié avec soin. Le fil dont nous nous servons ne doit pas être volumineux , les fils de soie suffisent pour les petits vaisseaux. Lorsque le nœud de la ligature est bien assujetti, un chef de fil est coupé très-près du nœud; l'autre chef, qu'on doit avoir le soin de laisser assez long, est passé dans le châs d'une aiguille droite, dont on se sert pour percer directement la peau et d'autres tissus s'il y a lieu , en l'enfonçant très-près du point d'application de la ligature , de manière à ramener celle-ci au dehors par la voie la plus courte. La même manœuvre est répétée pour chaque ligature, en sorte qu'aucun fil ne vient correspondre aux lèvres de la plaie dont la réunion peut être faite avec toute la précision désirable. Lorsque l'action du fil sur le vaisseau est épuisée, on l'extrait directement par la petite ouverture cutanée qui lui donne issue et qui se cicatrise elle-même avec promptitude.

Ce procédé, qui nous est devenu familier à l'hôpital Saint-Éloi , a été rois très-souvent en pratique. Nous ne lui avons jamais trouvé d'inconvénients, et, en retour, il nous a permis de vérifier l'influence favorable qu'il exerce sur le succès de la réunion immédiate. Nous nous contenterons de le prouver par les deux faits suivants, qui concernent l'un et l'autre une amputation du bras.

Première Observation.

Tumeur blanche du coude gauche; amputation. Issue des fils à ligature à travers la

peau. Prompte guérison.

Grégoire, âgé de 26 ans, né à Aigues-Mortes, est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, le 23 novembre 1852; cet homme, d'un tempérament lymphatique , d'une constitution détériorée par une nourriture insuffisante, contraint, par la fatigue de sa profession de pêcheur, de subir fréquemment l'influence de l'humidité, et exposé d'ailleurs à des tiraillements ou à des secousses habituelles brusques, produits dans les

articulations des membres supérieurs par raction de ramer, ressentait déjà depuis un an des douleurs assez vives dans le coude gauche. N'ayant pu discontinuer aussitôt son travail, il en était résulté une aggravation dans la douleur , qui ne tarda pas h être suivie de gonflement et bientôt d'impossibilité dans les mouvements. Au moment de son admission à rhôpital , Tavant-bras était à Tétat de flexion permanente sur te bras. La région huméro-cubitale était tuméfiée , surtout en arrière et sur les côtés de Tolécrâne. Les mouvements étaient impossibles; un abcès formé vers Tépicondyle avait donné lieu à un trajet fistuleux d'où suintait habituellement un liquide séro-purulent. L'exploration de ce trajet, au moyen d'un stylet , nous fit reconnaître que les os étaient rugueux, ramollis , pénétrables même , et que la tumeur blanche avait atteint une période déjà avancée. L'état général était cependant assez satisfaisant, malgré la diminution des forces. Du moins le malade avait de l'appétit ; le sommeil était bon, la fièvre presque nulle, et les viscères étaient exempts de lésions importantes.

Après avoir inutilement mis en usage quelques remèdes internes, tels que l'huile de foie de morue, le muriate d'or, et avoip employé sans plus d'avantages divers moyens locaux, notamment des frictions iodurées, des vésicatoires , des cautères, des douches et la compression, l'amputation fut proposée au malade comme la seule ressource.

Cette opération fut pratiquée le SI mars. Après avoir anesthésié le malade , chaque aide se disposa à remplir sa tâche , et l'amputation circulaire du bras fut exécutée d'après les règles habituelles. Les artères furent liées avec soin , de manière à absterger exactement la plaie, et nous jugeâmes à propos, vu le nombre des ligatures qui s'élevait à six, et pour prévenir l'inflammation que leur présence pouvait occasionner , d'en débarrasser la plaie par l'application de notre procédé. Un chef de chaque ligature ayant été coupé près du nœud , l'autre chef fut engagé dans le châs d'une aiguille lancéolée , et celle-ci ayant piqué la peau de dedans en dehors aussi près que possible du nœud correspondant, servit à dégager le fil qui fut fixé sur la face épidermique de la peau, à l'aide d'une lanière de sparadrap. La plaie fut alors réunie de manière à obtenir une ligne d'adhésion transversale , et des points de suture entrecoupée

placés à deux centimètres de distance, servirent à assujettir les lèvres de la plaie dans un contact d'autant plus exact, qu'aucune ligature n'ayant été ramenée dans leur intervalle, rien ne s'opposait au travail régulier d'adhésion. Des bandelettes agglutinatives , des plumasseaux et quelques tours d'un bandage contentif complétèrent le pansement. L'ensemble de l'opération n'avait occasionné aucune douleur.

Aucun phénomène particulier, si ce n'est un peu de céphalalgie et d'agitation, ne se manifesta dans les premiers jours de l'opération. Le 4 avril l'appareil fut enlevé, et déjà la cicatrisation paraissait en bonne voie ; quelques gouttes de pus existaient à peine au niveau des fils ; les pièces d'appareil n'étaient imbibées que d'une médiocre quantité de sérosité. Deux des fils à ligature qui avaient servi à étreindre des artérioles et qui correspondaient au côté externe du moignon, furent enlevés. Dès le huitième jour, la cicatrisation était complète ; elle avait eu lieu sans suppuration, et elle ne cessa de se maintenir avec ce caractère dans le moignon; les points de suture et trois fils à ligature furent enlevés; le dernier, qui correspondait à la ligature de l'artère humérale, et qui avait été distingué des autres , ne fut détaché que le dixième jour. A dater de ce moment le moignon et le bras ne furent plus en cause; il était évident que la plaie d'amputation était guérie. Le séjour du malade à l'hôpital se prolongea néanmoins, parce qu'un érysipèle se déclara sur les parois de la poitrine, sans avoir pris son point de départ au moignon et sans s'étendre ultérieurement vers lui. Cette complication indépendante de Topération, et qui fut sans influence sur ses résultats, ne menaça point la vie du malade, qui ne tarda pas à se rétablir, et sortit bientôt après de rhôpital.

Un résultat plus décisif encore que le précédent, est exprimé par le récit de l'opération suivante, que nous avons pratiquée sur un soldat de l'armée d'Orient.

Deuxième Observation.

* Coup de feu à l'avant^bras gauche ; pourriture d'hôpital ; complications cUverses, Ampu» taiion du bras, avec dégagement direct des fils à ligature à travers la peau. Guérison en six jours.

* Guilloux (François) , âgé de 26 ans , soldat au 2e régiment de zouaves,

admis à l'hôpital Saint-Éloi le 17 août 1855, était atteint d'une fracture avec plaie de Tavant-bras gauche, à la suite d'un coup de feu reçu le 18 juin, sous Sébastopol, pendant un service à la tranchée. La balle avait écorné le bord externe du cubitus et fracturé le radius. Transféré en France après les premiers soins, ce malade fut atteint, pendant la traversée, de la pourriture d'hôpital qui régnait sur le bateau de transport. Dès son entrée à THôtel-Dieu de Montpellier, on reconnut que la pourriture présentait la forme pulpeuse , et elle fut énergiquement traitée à plusieurs reprises par la cautérisation au fer rouge. Cette complication céda. Mais la plaie ne tendait pas à la cicatrisation ; quelques esquilles sortaient de temps en temps, et une fluxion inflammatoire très-douloureuse régnait dans tout Tavant-bras. Il fallut ouvrir plusieurs abcès et faire des débridements. Une flèvre intense minait le malade, dont la sensibilité était exaltée au plus haut degré. Nous crûmes cependant devoir temporiser, combattre les symptômes prédominants, et tenter la conservation du membre. Quelques accès de fièvre intermittente se déclarèrent et furent enrayés par le sulfate de quinine. Mais à la période d'excitation précédemment indiquée, succéda une prostration profonde; le mal local, sans s'aggraver, ne cédait pas. Le stylet introduit par les ouvertures des abcès indiquait la dénudation des os. Une suppuration sanieuse et Taspect blafard de la plaie, que ne pouvaient corriger ni l'emploi local et général du quinquina, ni Tadministration de divers toniques , indiquaient de plus en plus que les efforts de conservation du membre deviendraient stériles, et qu'un plus long délai exposerait le malade aux conséquences mortelles de la fièvre hectique. L'amputation fut résolue et acceptée courageusement par le blessé.

LelGjanvier 1856, Guilloux fut transporté dans la salle des opéra-

lions et soumis aux inhalations anesthésiques. L'engorgement des tissus de l'avant-bras ne permettant pas d'amputer dans la hauteur ni dans l'articulation supérieure de cette partie, c'est à l'amputation du bras au tiers inférieur que l'on dut procéder. Les aides étant disposés et Tartère comprimée, j'amputai d'après la méthode circulaire et d'après les règles ordinaires. Le moignon étant épongé , pour reconnaître les artères qui pouvaient donner du sang , je fis trois ligatures et j'eus le soin de couper près des nœuds l'un des bouts du fil. Le bout conservé fut passé par le châs d'une aiguille , et en piquant avec celle-ci la portion de peau qui dans la clôture de la plaie venait s'appliquer sur le point où aboutissait l'artère, je fis sortir ces fils par des ouvertures très-petites, et diversement éloignées de la ligne de réunion des lèvres de la plaie ; j'eus ainsi l'avantage de ne pas faille parcourir un long trajet à ces fils et de ne pas gêner la cicatrisation des bords de la plaie en exonérant la ligne de réunion de la présence de tout corps étranger. Le suintement étant nul après ces ligatures , le pansement par occlusion put être pratiqué dans sa rigueur, de manière à transformer la surface du moignon en plaie sous-cutanée. Un nombre suffisant de points de suture entrecoupée, des bandelettes agglutinatives et un pansement contentif réalisèrent ce résultat.

Le membre amputé nous montra une infiltration purulente des parties molles de l'avant-bras. La fracture du radius n'était pas consolidée, et les bouts correspondants des fragments étaient arrondis. Le fragment supérieur était environné de pus; son périoste se décollait avec facilité et son tissu , ramolli par l'inflammation et modifié dans sa texture , semblait avoir contracté une mollesse élastique qui permettait de le déprimer ou même de l'incurver légèrement. L'articulation du coude était remplie de synovie; celle du poignet était envahie par l'inflammation. Les muscles de l'avant-bras étaient atrophiés et décolorés.

Débarrassé d'une lésion aussi grave, le malade goûta du repos le jour môme de l'opération. Une potion administrée par cuillerées contribua à ce calme, qui se prolongea pendant la nuit et ne fut pas troublé par la fièvre. ^

Le 17, le faciès est bon, l'abattement est moins marqué; le pouls,

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qui était filiforme avant l'opéi'ation , se relève un peu. Les pièces de pansement ne sont pénétrées ni de sang ni de sérosité sanguinolente. (Bouillon; tilleul gommé. )

Le 48, cet état d'artïélioration se soutient et progresse même.

Le 49, le malade a bien dormi ; sa figure est meilleure ; le pouls reprend plus d'ampleur et de résistance. On change les pièces extérieures du pansement, bien qu'elles ne soient pas souillées.

21 janvier, deuxième pansement. Suppuration presque nulle. La réunion commence à se faire suivant une ligne exacte. — On détache quelques points de suture, et le contact des bords de la plaie est maintenu par des bandelettes. •

Le 23 janvier, la réunion est assurée; les autres points de suture sont enlevés. Il n'y a pas de suppuration. L'un des fils à ligature se détache et est entraîné à travers la peau. Les autres fils ne sont extraits que plus tard.

A partir du septième jour, la plaie est réellement guérie, les bandelettes sont supprimées ; on ne fait plus que des pansements protecteurs et à longs intervalles. La plaie ne fournit pas de suppuration; dans un point seulement, un bourgeon charnu donne un léger suintement sanguinolent. Le malade, soumis à un régime analeptique, reprend de plus en plus de la vigueur. Des formalités à remplir pour régulariser sa réfoime, le retiennent à l'hôpital jusqu'au 21 février.

Ces faits, recueillis presque au hasard parmi beaucoup d'autres, tendent à démontrer que la précaution dont nous cherchons à prouver l'utilité, est réellement efficace pour simplifier le travail naturel de réparation à la suite des opérations. On peut ainsi clore exactement la plaie par le rapprochement de ses lèvres, que l'interposition des ligatures ne sépare dans aucun point; et si on a eu le soin d'extraire exactement tous les fils par la peau, de manière à n'avoir dans le fond de la plaie qu'un nœud trop exigu pour y jouer réellement le rôle de corps étranger, on se placera dans les meilleures conditions pour favoriser et abréger la guérison . Dans l'un des cas rapportés, elle a été obtenue en six jours. C'est, nous croyons , le délai le plus court qu'on puisse constater pour tine amputation d'une certaine importance.

Nous avons récemment vérifié le même résultat à la suite de la désarticulation du cinquième métacarpien. Les fils à ligature, dégagés à travers l'épaisseur du lambeau , n'avaient pu troubler le travail d'adhésion, ni dans le fond ni sur les bords de la plaie, qui s'était cicatrisée sans suppuration. On doit reconnaître un autre avantage dans cette issue directe des fils à ligature à travers la peau : c'est celui d'éviter leur confusion. On sait qu'il est quelquefois difficile, pendant les premiers pansements, d'en opérer le triage lorsqu'on les a ramenés collectivement vers un angle ou dans un point quelconque des lèvres de la plaie. Non-seulement cette sorte de corde fait l'office d'un véritable séton, qui provoque nécessairement la suppuration ; mais , lorsqu'après plusieurs jours le moment est venu d'exercer de légères tractions sur les fils, pour faciliter leur extraction, l'impossibilité de déterminer à quel vaisseau lié correspond chaque fil, expose à tirer inopportunément ceux qui, fixés sur les plus grosses artères, ne doivent tomber que les derniers. Cet inconvénient ne saurait exister dans le procédé que nous préconisons. Chaque fil ayant sa place déterminée, on reconnaît à quel vaisseau il correspond, et on ne saurait être exposé à opérer des tractions prématurées sur ceux qui répondent aux plus gros vaisseaux, et dont la chute trop prompte pourrait provoquer une hémorrbagie.

La suppression ou l'amoindrissement des chances d'irritation dues à la présence des ligatures dans l'intérieur des plaies traitées par la réunion infHnédiate, ne sont pas le seul moyen d'assurer le succès de cette méthode; il faut que la réunion elle-même soit complète, soutenue, efficace, et ce dessein impose de nouvelles précautions. -