OBSERVATIONS
Observation I
C... Christian, âgé de 3 ans et 4 mois, entre le 26 septembre 1034, dans le service de Chirurgie Infantile et Orthopédie pour boiterie unilatérale gauche et douleur localisée dans la hanche et la cuisse gauche.
La mère qui l'accompagne déclare qu'il aurait commencé à boiter il y a une huitaine de jours, sans traumatisme préalable aucun, sans signe apparent de maladie infectieuse quelconque. Aucun traitement n'a été fait pendant ces huit jours.
Examen. Aucune modification importante dans l'aspect extérieur du membre inférieur gauche ; pas c’attitude vicieuse apparente, pas d’atrophie musculaire, pas d’abaissement du pli fessier.
Les têtes fémorales sont à leur place, la percussion sur le grand trochanter et sur le talon (de façon à projeter la tête fémorale contre le fond de la cavité cotyloïde) réveille une légère douleur.
La tête fémorale gauche parait sensible au palper. La mensuration ne montre pas de raccourcissement.
Les mouvements de l'articulation du cou-de-pied sont normaux ; les mouvements actifs du genou gauche paraissent limités et légèrement douloureux, les mouvements passifs ont conservés toute leur amplitude.
Les mouvements actifs de l'articulation coxo-fémorale sont limités et réveillent de la douleur dès qu'ils arrivent à mi-course, les mouvements passifs montrent une limitation nette de l’abduction et de la flexion.
Ces deux mouvements réveillent une douleur que provoque également la mise en extension totale de la cuisse sur le bassin.
L/examen des autres segments du membre inférieur ne révèle absolument rien d’anormal tant en ce qui concerne la motricité que la sensibilité, la trophicité ou la réflectivité.
Toucher rectal négatif.
I/examen attentif des autres appareils ne permet de noter par ailleurs aucune autre lésion.
À noter : micropoly-adénopathie pas plus marquée à gauche qu'à droite.
Cet enfant a deux sœurs actuellement en bonne santé. Il a été nourri au sein durant 10 mois et dans ses antécédents on . ne relève qu'une coqueluche.
Mais il est à noter qu'il est de père inconnu et que les renseignements donnés sur la mère laissent supposer que les sœurs ne sont pas du même père.
Il a été impossible à ce moment-là de prélever du sang maternel pour faire faire les différentes réactions.
C'est seulement le 10 avril 1935 que cet examen complémentaire pourra être fait.
En présence du tableau clinique que nous venons d'étudier, le diagnostic est orienté tout naturellement vers la possibilité d'une lésion intéressant l'articulation de la hanche.
Un examen radiographique est demandé, en voici le compte rendu : les radiographies des hanches et des genoux ne permettent pas de voir d'image pathologique nette ; à signaler simplement une légère décalcification au niveau de la tête fémorale gauche. On note de plus un léger pincement articulaire et la rupture de l'arc cervico-obturateur.
Cet examen radiographique fait envisager la possibilité d’une coxalgie au début, mais les symptômes ne sont pas suffisamment nets pour affirmer ce diagnostic.
Dans le doute, le traitement mis en œuvre est le suivant : extension continue ; frictions mercurielles ; application générale Het R UV,
Après un mois et demi de traitement l'état de l'enfant paraît s'améliorer ; il reste encore une certaine limitation des mouvements et au cours d'un essai de marche nous notons une ébauche de signe du maquignon.
Toutefois, on note à ce moment (6 novembre 1934), une légère rétraction du tendon d'Achille gauche et un léger degré de génu-valgum à droite.
Le 17 novembre, l'enfant présente des selles teintées de sang qui redeviennent normales par le régime et l’utilisation d'ampho-vaccin.
L'examen radioscopique du tube digestif n’a mis en évidence aucune lésion digne d’être retenue.
Le traitement méthodiquement continué consiste en extension continue avec traitement d’épreuve dans lequel alternent les frictions mercurielles et l’'Acétylarsan.
Le 18 février 1035, une tentative de marche aboutit à un échec absolu ; par contre, une radiographie faite en date du 13 février 1930, montre une diminution du pincement articulaire et la reconstitution d’un arc cervico-obturateur normal.
Mais, le 2 mars 1935, on note que le pied est en équinisme et maintenu dans cette position par la rétraction du triceps sural ; les masses musculaires du membre inférieur gauche présentent une atrophie indiscutable qu'il est difficile de mettre uniquement sur le compte de l'extension continue.
A ce moment-là, disparition des signes intéressant la hanche gauche ; l’aggravation de l'équinisme et de la rétraction du tendon d'Achille qui la cause, l’atrophie progressive du membre inférieur, font abandonner le diagnostic primitif de coxalgie possible et porter celui de poliomyélite antérieure aiguë de forme particulière.
I/examen électrique des membres inférieurs, fait le 3 avril, ne montre pas de réaction de dégénérescence en dépit de l'aspect clinique atrophique des masses musculaires examinées.
Le 11 avril 1935, il est possible de pratiquer chez la mère une prise de sang. Différentes réactions donnent les résultats suivants
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Vernes péréthynol n’a pas été fait.
Le 25 mai 1935, l'enfant marche à peu près correctement, mais le pied se dévie en dehors et le 4 juillet on note une tendance au pied plat.
Le 16 août 1935, après avoir suivi un traitement mercuriel et arsenical méthodiquement fait, l'enfant sort.
Il n’est pas possible de le revoir avant le 10 juin 1937. À ce moment, le pied se présente sous le type classique du pied équin paralytique qu’il faudra traiter chirurgicalement. Mais comme l’état général de l'enfant laisse à désirer, on décide de faire suivre au petit malade une cure hélio-marine et de lui faire porter des chaussures orthopédiques.
Huit jours après 1l est ramené dans le service pour un coup de soleil consécutif à une insolation faite sous la direction de la mère sans aucune précaution. L/enfant reste dans le service pour cette brûlure jusqu'au 11 juillet.
Le 9 décembre 1937, il revient pour une tuméfaction sousmaxillaire droite (adénite consécutive à une carie de la première grosse mollaire). La guérison de cette adénite est obtenue après ablation de la dent cariée.
Enfin, le 4 mai 1938, il est possible de revoir le petit malade et de le faire rentrer au service.
Le pied gauche est un pied bot vulgus avec léger équinisme, mais où domine surtout l’abduction. Le réflexe rotulien est aboli ; au niveau de la hanche aucune lésion.
Le 10 mai 1938, une radiographie du pied gauche ne montre pas de modification osseuse importante ; on note simplement une sub-luxation en avant de l’astragale.
L'examen électrique donne les résultats suivants : pas de modification importante de l’excitabilité galvanique ou faradique au niveau des membres inférieurs ; toutefois, à gauche, il convient de signalèr une légère exitabilité galvanique dans le domaine poplité externe ; pas de modification de la formule.
Ces résultats contrastent étrangement avec les signes cliniques. C’est un membre inférieur paralytique que l’on a sous les yeux, avec attitude classique du pied consécutive à l’atrophie et à la rétraction musculaires.
On décide alors de pratiquer une arthrorise. Celle-ci est faite le 14 mai 1938, suivant la technique classique par prélèvement du greffon sur le tibia droit, dédoublement du tendon d'Achille et mise en place du greffon après que l’on a creusé le tunnel osseux auquel on a donné la direction voulue. Immobilisation du pied dans un plâtre préparé préalablement.
Suites opératoires normales.
Une radiographie de contrôle, de face et de profil montre que le greffon est correctement placé.
Le 18 août 1938, le plâtre est supprimé et le 31 l'enfant sort muni de chaussures montantes.
Depuis, en dépit de toutes les promesses faites par la mère, il a été impossible de revoir cet enfant en consultation dans le service ; on a pu savoir toutefois que le résultat anatomique et fonctionnel de l’arthrorise était aussi bon que possible.
EN RÉSUMÉ : Les lésions ont évolué en deux phases :
La première phase caractérisée par des signes identiques à ceux que l’on observe dans la coxalgie au début. Cette phase va du milieu septembre 1934 au 2 mars 1935.
RS Re
La deuxième phase, (annoncée à vrai dire dès le 6 novembre 1934, par le début de l’équinisme avec rétraction du triceps sural gauche) a commencé le 2 mars. Il a été nécessaire de pratiquer une arthrorise postérieure.
Observation II
La jeune B... Suzy, âgée de 5 ans et 10 mois, entre le 26 janvier 1939, son médecin traitant (Docteur BRUNEL) l'adresse avec la lettre suivante : « La jeune B..., depuis queiques jours paraît-il, boite légèrement, souffre de la jambe droite et dans la marche lance le membre inférieur droit en avant et en dehors. L/enfant se plaint de la cheville. A l'examen je ne trouve rien à la cheville, mais la pression sur le grand trochanter et sur l'articulation coxo-fémorale droite est douloureuse. Je vous prie de vouloir bien l’examiner et faire le nécessaire s’il y a lieu, car j'ai peur d’une coxalgie au début. »
Les parents interrogés précisent que l'enfant se plaint de la cheville droite à la marche depuis environ un mois. Cette douleur aurait augmenté progressivement et la famille a remarqué que l'enfant comme l'indique le médecin « jetterait » le membre inférieur droit en avant et en dehors.
Au moment (Noël 1938) où la famille a constaté ces troubles, l'enfant ne présentait aucun épisode fébrile, mais en poussant l’interrogatoire à fond, la mère nous signale que, au début de décembre, l'enfant aurait présenté quelques incidents infectieux étiquetés « grippe » avec température à 380-3805 sans que la disparition des phénomènes infectieux aigus fussent accompagnés ou suivis de troubles quelconques de la marche.
Examen. — Ia marche s'effectue avec une boiterie légère à droite, la jambe droite est lancée d’abord en rotation externe puis le pied présente une bascule en valgus assez accentuée. Atrophie globale de tout le membre inférieur droit qui est plus marquée sur le mollet que sur la cuisse.
Dans la station debout, le pied droit a une tendance très nette à se mettre en valgus.
Examen enfant couchée : pas d’attitude vicieuse mais la force musculaire du membre inférieur droit est diminuée surtout dans les mouvements de flexion du pied.
Les réflexes sont absolument normaux.
Mensuration de la circonférence du mollet
22 cm. 5 à gauche,
22 Cm. à droite.
La hanche que le médecin traitant avait trouvée douloureuse ne l'est plus, les mouvements paraissent s’exécuter d’une façon normale.
Cette enfant est une enfant unique, elle est née après une grossesse normale. La mère n’a pas présenté de fausses couches et les parents seraient en bonne santé.
Dans les antécédents de la malade nous relevons : premiers pas à 11 mois, broncho-pneumonie à 4 ans, oreillons et varicelle à un moment qui n'a pu être précisé.
L'examen électrique des muscles et nerfs des membres inférieurs montre nous dit-on : des réactions normales au courant galvanique et faradique.
Par ailleurs, aucune autre lésion au niveau d’un quelconque des appareils.
L'examen clinique permet d'éliminer l'hypothèse d’une coxalgie qui avait été envisagée avec raison par le médecin traitant et le diagnostic porté est celui de séquelle de paralysie spinale infantile.
L'enfant est confiée au Professeur LAMARQUE qui l’a soumise à des séances de radiothérapie rachidienne et d’électrothérapie sur les muscles des membres inférieurs.
Le 18 février 1930, l'enfant sort du service très nettement améliorée, la marche est devenue à peu près normale de telle sorte qu'un observateur non prévenu ne saurait dire quel est le membre malade. Pourtant, à l'examen très attentif, on note encore une très légère chute du pied.
