PORT VIE

pas de leucorrhée ni de dysménorrhée. Quelques jours auparavant, après une course en ville, elle ressentit soudainement une vive douleur dans l’abdomen, plns intense dans le flanc droit. Elle se mit immédiatement au lit et souffrit toute la nuit.

Le lendemain on fit appeler le médecin qui prescrivit un purgatif suivi d’une potion opiacée; des fomentations chaudes furent appliquées sur l'abdomen. Le soir, la fièvre apparut; les douleurs étaient toujours vives et paroxystiques. Durant la nuit il survint des vomissements qui continuèrent toute la journée du lendemain, mais qui cédèrent définitivement à l'administration de quelques gouttes de créosote. La douleur et la fièvre persistèrent. Le soir du second jour, le thermomètre indiquait 1019, tout le côté droit était sensible à la pression.

Pendant cinq à six jours, les symptômes ne subirent aucune amélioration et la veille du jour où je vis la malade pour la première fois, la température s'’éleva à 102° Fah. et les souffrances étaient extrêmement intenses. Au moment de ma visite, le calme s'était un peu rétabli. Température, 49, pouls, 80, fort, régulier. Les nausées, les

. vomissements n'avaient pas reparu, les intestins étaient libres. Elle souffrait moins ; cependant, de temps en temps, il survenait encore des poussées douloureuses d’une extrême acuité. L’abdomen était légèrement distendu et la sensibilité à la pression très vive dans le côté droit, pincipalement au niveau du point de McBurney. Peutêtre un peu d'empâtement, mais pas de tumeur. Sonorité à la percussion superficielle dans toute la région, où il était possible de percevoir des anses intestinales météorisées.

En questionnant la malade, j'appris que, dans le cours de l’année dernière, elle avait eu, à cinq ou six reprises, des attaques offrant absolument les caractères de la colique appendiculaire. Subitement elle éteit prise d’une douleur aiguë dans la fosse iliaque droite, accompagnée de nausées et de vomissements. Au bout de quelques heures, tout rentrait spontanément dans l’ordre. Ce qu'elle éprouvait ajourd’hui, disait-elle, ressemblait aux attaques antérieures, seulement les symptômes étaient beaucoup plus accusés.

Evidemment nous avions affaire à une appenäicite : c'était clair. Mais, j'étais loin de ma salle d'opération, et puis, vu l’amélioration survenue depuis le matin dans l'état de la malade, je pris la détermination de temporiser. Seulement, si le soir même ou le lendemain, les symptômes devenaient alarmants, il fut entendu qu’on me ferait prévenir et que je reviendrais, armé jusqu'aux dents, pour opérer sans retard. Dans tous les cas, je conscillai fortement à la malade,

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aussitôt l’attaque actuelle passéce, de se rendre à Ottawa pour faire enlever son appendice, ce à qnoi elle consentit.

Le lendemain, on m’apprit par téléphone que tout allait assez bien. Température, 99, douleurs très modérées. Mais, au niveau de l'endroit où j'avais cru constater un peu: d'empâtement, il existait, disait le médecin, une saillie appréciable t fluctuante. Une collection purulente, évidemment. ;

Deux jours après, la malade se jugeant en état d'entreprendre le voyage, se rendit à Ottawa où je la fis transporter à mon hôpital privé. Tout fut préparé pour pratiquer, le jour suivant, l'ouverture de l’abcès et l’appendicectomie.

Le 10 juin, éthérisation. Nouvel examen de la région. A l’extrémité interne d’une ligne tracée de l’épine antéro-supérieure de l’iléum à l’ombilie, il existe une large saillie offrant trois à quatre pouces dans tous ses diamètres ; fluctuation évidente. Les caractères de cet abcès me parurent bien un peu étranges à cause de ses dimensions et de la situation plus élevée que celle offerte ordinairement par les collections purulentes dues à l’appendicite, mais je n’atchai aucune importance à ces irrégularités. J’ordonuai à l'assistant d'approcher un bassin pour recueillir le pus et j'incisai latéralement l’abdomen couches par couches à la base de la tumeur, divisant successivéement la peau, les muscles, les aponévroses et le péritoine. La paroi brunâtre de Ja collection apparut, j'y plongeai le bistouri..………. Pas une goutte de pus! Mais une gerbe de sérosité limpide jaillit : j'en recueilis dix-huit onces.

C’est un kyste !.… Je saisis aussitôt la paroi dans les mors d’une pince et me mis en mesure de séparer les adhérences molles, récentes qui l’unissaient au péritoine pariétal. Je recherchai alors le pédicule, mais ce dernier me parut si bas que je résolus de pratiquer une nouvelle incision sur la ligne médiane pour mieux voir ce que je faisais. L’abdomen rapidement ouvert, j'explorai de nouveau. A ma grande surprise, je tombai sur une multitude de fibromes dont l'utérus était littéralement farci.

Position de Trendelenburg ; incision élargie, examen du bassin. Le kyste appartenait à l'ovaire droit et adhérait à l'intestin, au bassin et à la paroi abdominale. Outre les nombreux nodules qui couvraient l'utérus, il existait un large fibrome attaché au fond de cet organe par un pédicule d’un pouce de long sur un pouée de large, permettant à la masse de plonger entièrement dans le cul-de-sac de Douglas où elle était incarcérée et retenue par des adhéren-es que je séparai facilement. Après avoir libéré le kyste, je pratiquai l'hysté-

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rectomie supra-cervicale et recouvris le moignon au moyen de deux lambeaux de péritoine que je réunis par une suture continue au catgut.

Puis l’appendice ? En effet, j'oubliais. Eh bien ! ilétait absolument normal, l’appendice ! pas même trace de la moindre émotion. Les risques qui venaient de menacer son existence méritaient bien que j'eusse la générosité de lui accorder sa grâce : je le laissai dans. l'abdomen.

Examen des pièces —Quatorze fibromes ornaient la face externe de l'utérus. Il y en avait de toutes dimensions, les uns sessiles, les.

. plus gros pédiculés. La cavité interne en contenait également quatre ou cinq de la grosseur d’une amande, situés sous la muqueuse et facilement énucléables. Sur le côté droit, l’un d'eux, pédiculé, et gros comme une orange, était sous-péritonéal. Le plus volumineux. offrait six pouces de diamètre. C’est lui qui, attaché au fond de l'utérus, s'était replié sur son étroit pédicule et comblait absolument. la cavité pelvienne en repoussant l’utérus sous le pubis. L'ovaire: droit a disparu ; c’est à ses dépens que s’est développé le kyste monoculaire. À la base du sac existe une masse épaisse, de la grosseur d’un œuf de poule et paraissant formée par du sang à demi-coaguléde couleur sépia. La trompe, hypertrophiée, est allongée sur la paroi du kyste avec laquelle elle est intimement adhérente.

La convalescence fut rapide et sans incidents.

J'avoue humblement qu’au point de vue du diagnostic, passezmoi l'expression. je me suis fourré le doigt dans l’œil jusqu’à l’ombilic. Certes, il eût été plus rationel de l’introduire dans le vagin de la malade avant de mé prononcer péremptoirement sur la nature du mal dont elle souffrait; j'aurais, sans aucun doute, constaté la | présence de cet énorme fibrome qui remplissait le bassin tout entier. | Cependant, sans cherèher à amoindrir l'étendue de mon erreur, qu’il me soit permis d’invoquer en ma faveur, comme on dit au palais, le bénéfice des circonstances atténuantes. J'hésite toujours à pratiquer, sars une nécessité absolue, chez les vierges, un examen vaginal. Or, rien ne me faisait soupçonner la présence d’un néoplasme génital de ce genre, chez une femme qui n'avait jamais eu de métrorrhagie, jamais éprouvé aucune douleur, jamais remarqué de développement anormal de l’abdomen, la longueur du pédicule permettant à la plus grosse des tumeurs de se dissimuler traitreusement. sous le promontoire. Puis encore, pourquoi cette fièvre ? Je sais bien maintenant qu’elle devait être sous la dépendance d'une poussée de péritonite, comme me l’ont démontré ces adhérences que j'ai

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dû séparer entre le kyste et la paroi abdominale, mais en ajoutant cette élévation de température aux autres symptômes, pouvais-je penser à autre chose qu'à une appendicite ? Enfin, ce kyste, au lieu ee rester chez lui et de soulever tout bonnement la paroi de l'abdonen, comme le font ordinairement les honnêtes tumeurs de ce genre, par quelle singulière fantaisie a-t-il jugé à propos de ramper sournoisement le long du muscle droit en cachant sa matité, lors de mon premier examen, sous des anses intestinales distendues ? Uniquement pour me dérouter et m'humilier, c'est évident. En un mot, du côté de l'appareil utéro-ovarien : Signes négatifs. Signes positifs, classiques du côté de l’appendice. Résultat inévitable : phénoméhale erreur de diagnostic. Jusqu'aux renseignements anamnestiques qui s'étaient mis de la partie. En effet, en questionnant de‘nouveau la malade après l'opération, je crus pouvoir attribuer une autre explication à ces attaques antérieures que je pensais avoir été des cliques appendiculaires. Au commencement de l’année dernière, elle essayait un jour, à calmer un jeune enfant de 8 ans, excessivement colère, irastibie. Au moment où elle le prenait dans ses bras nour le transporter dans une autre chambre, le petit malheureux lança une ruade dans l’aine droite de la pauvre femme qui en éprouva une telle douleur qu'elle failiit s'évanouir. Elle a toujours souffert depuis dans la région atteinte et cinq à six fois, les souffrances, accompagnées de vomissements, se montrèrent si intenses qu’elles simulaient à s’y méprendre les caractères d’une appendicite au début. La masse d'appa-

rence cruorique située à la base du kyste n’aurait-elle pas quelque rapport de causalité avec ce singulier traumatisme ?.

Et d’une.

Lundi, le 12 juillet 1897

je fus appelé par le Dr A, de Hull, pour voir avec lui madame M... Petite femme, 27 ans. Mariée depuis dix-huit mois. A eu un enfant en juillet 1896. Est enceinte de quatre mois. A toujours joui d’une bonne santé, à part une coxalgie survenue pendant son enfance et qui l’a laissée infirme avec la jambe droite raccourcie, le pied en adduction.

Vendredi le 9, elle eut une abondante diarrhée toute la nuit. Néanmoins le lendemain elle ne s'en porta pas plus mal et mangea même, au diner, un gigantesque concombre. Deux ou trois heures après, elle fut prise d'une douleur atroce dans le côté droit de l’abdomen. Elle vomit une partie de son repas, moins le concombre qui

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ne reparut jamais. La douleur et les vomissements persistèrent jusqu'au soir et on fit appeler le médecin qui pratique une injection de morphine, Un lavement fut suivi d'effet. Cependant les douleurs ne se calmèrent pas, la malade prit le lit et n'a jameis cessé de souffrir depuis. Nausées continuelles, vomissements fréquents. Une constipation opiniâtre s'étublit et ne céda qu'à l'administration réitérée des purgatifs.

Je priai le médecin de la famille de me faire connaître son opinion. ‘{ J'ai d'abord pensé, me dit-il, à une indigestion, mais hier j'ai constaté de la tuméfaction dans le côté droit de l'abdomen et j'ai conclu que ce devait être une pérityphlite.”

En dehors des grands centres, la fashionable appendicite est encore relativement inconnue; le peuple est resté fidèle à l’inflammation d’intestins d'antan que le médecin, plus complet, nomme volontiers : typhlite, péri-typhlite ; et certes, pouvons-nous dire qu'ils ont toujours tort ? |

Dans tous les cas, cette assertion de mon coufrère apportait un nouvel appui à la conviction déjà faite dans mon esprit. En effet : parfaite santé antérieure, douleurs apparues brusquement dans la fosse iliaque droite et persistant avec la même intensité les jours suivants, accompagnée de vomissements et de torpeur des intestins ; enfin, tuméfaction au lieu d'élection, on sait ce que cela vent dire. En un mot, la quinte, quatorze et le point ; toute la lyre, quoi !

Y avait-il eu de la fièvre ?

Ici, je demande la permission d'ouvrir une parenthèse.—Il existe, entre praticiens, deux sortes de consultation. Celle qui se présente le pius fréquemment est celle qui est réclamée par le malade ou ceux qui composent son entourage. Le médecin est sûr de son diagnosti; et sait parfaitement à quoi s’en venir sur toute la ligne ; mais, on a perdu confiance, que voulez-vous ? On se décourage et quelques. perfides commères aidant, on insiste pour avoir l'opinion de monsieur le docteur Un Tel. Gardez-vous bien (et ici je m'adresse aux jeunes) gardez-vous bien de ne pas accéder aux désirs exprimés par la famille. Subissez avec bonne grâce l'ennui que peut vous causer ce qui, après tout, n’est le plus souvent qu’un caprice bien pardonnable. Consentez, la bouche en cœur et avec force salamaleks à ce qu’on vous demande; vous n’avez qu'à y gagner. On vous trouvera conciliant, charmant et le médecin consultant, s’il n’est ni jaloux, ni imbécile, dira comme vous, ce qui ajoutera à votre réputation. Le malade paiera doubles honoraire et ressaisira la confiance qu'il avait perdue. Qui sait, même, si cette quiétude morale ne produira pas.

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un effet thérapeutique favorable sur l’évolution ultérieure de sa maladie.

L'autre genre de consultations ? Ah! C'est une autre affaire. C'est vous alors qui hésitez. Un point obscur dans le diagnostic, une allure anormale et inexplicable dans la marche des symptômes Vous appartenez à la classe privilégiée des médecins qui ont assez étudié pour être convaincus qu’il existe une chose ou deux en pathologie qu’il leur est permis d'ignorer; vous ressentez qu'il est de votre devoir de chercher à vous éclairer auprès d’un confrère ami que vous choisissez vous-même alors et dont vous connaissez l'expérience spéciale en certaines matières. Faites-le appeler. Mais, de grâce, facilitez sa tâche souvent assez difficile. S'il s’agit surtout d'établir ou de confirmer un diagnostic, rassemblez les matériaux dont il aura besoin, Couchez sur le papier l'histoire détaillée du cas, mentionnant tous les symptômes que vous avez observés. Æn mettant ainsi sous les yeux du médecin consultant le tableau complet de la maladie, vous lui éviterez la nécessité de faire subir au malade un réquisitoire toujours pénible et souvent insuffisant.

Je m’empresse d'ajouter que les remarques ci-dessus ne s’appliquent pas tout entières au cas qui nous occupe, cependant, et quoique je n’accorde pas plus d'importance qu'il n’en faut à l'élévation de la température dans le diagnostic de l’appendicite, j'avoue que j'aurais bien aimé, tout de même, savoir s’il avait existé de la fièvre depuis le commencement de la maladie. Malheureusement, le thermomètre n'avait pas été appliqué et les renseignements étaient absolument nuls à ce sujet.

Je montai vers la malade. Je latrouvai tout en pleurs et paraissant en proie aux plus vives souffrances. Impossible de l’approcher, à cause de l’exquise sensibilité de son abdomen. C'est à peine si | elle me permit seulement une simple inspection qui me fit constater,

tout de même, une tuméfaction évidente du côté droit du ventre. Je pus palper le côté gauche que je trouvai absolument normal; mais ‘inutile de songer à toucher n'ême du bout du doigt l’autre côté qu’elle protégeait contre toute exploration, par ses deux mains réunies.

Température axillaire — 100° ah. Pouls, 125.

Je fis immédiatement transporter la malade à mon hôpital privé, décidé à opérer sans retard et à enlevur cet appendice que je trouverais indubitablement perforé et peut-$tre gangrené.

Ethérisation. Incision au lieu d’éiection dans le flanc droit. L'abdomen est ouvert. L'épiploon se présente aussitôt dans la plaie ; il n’est ni enflammé, ni épaissi, ni adhérent, je le repousse dans le

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ventre et le maintiens au moyen d’une compresse. Je tombe bientôt sur l’appendice : il est dur, énorme, de la grosseur du doigt. Couché le long du celon auquel il adhère intimement, il traverse diagonalement la direction de l’incision. pointant vers le nord-ouest. Poursuivant mon investigation à la partie interne, je reconnais l'utérus gros, mou, dont le fond s'élève jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic.

Je cherchai alors à relever la situation exacte du gros intestin en prenant pour point de repère mon gros appendice, mais le résultat de mon examen ne me parut pas satisfaisant. Je résolus d'agrandir l'incision afin de faire une inspection plus parfaite du champ de bataille. J’attirai sans peine au niveau des lèvres de l’incision l'énorme corps du délit qui apparut congestionné, bleu, presque noir. Evidemment la gangrène l'avait déjà envahi. Je suivis du doigt l'organe, en me dirigeant du côté de l'extrémité libre qui, au lieu de se terminer en un cul-de-sac à surface unie, lisse, arrondie, était inégale, déchiquetée.

Un examen plus attentif me fit soupçonner pour la première fois

que ce que j'avais pris pour l'appendice pouvait bien être la trompe de Fallope. En effet, plongeant le doigt explorateur dans le bassin, je sentis aussitôt son insertion sur la corne droite de l’utérus. Dixigeant de nouveau mon exploration du côté de la partie interne où j'avais cru l’appendice adhérent au gros intestin et attirant les organes près des lèvres de l’incision pour voir ce que c'était, je constatai que ce corps dur et allongé était comme soudé à un autre plus gros offrant la même coloration bleu noirâtre. Je plougeai quatre doigts dans cette direction et je constatai aussitôt qu’au lieu de l'intestin, c'était une grosse tumeur fluctuante, libre d’adhérenceet dirigée vers l'ombilic, postérieurement à l’utérus Je fendis immédiatemexi l’abdomen sur la ligne médiane et réussis sans peine à extérioriser le néoplasme qui n’était ni plus ni moins qu'un kyste de l’ovaire, tordu sur son pédicule, bleu d'étranglement et de la grosseur d’une tête de fœtus à terme !. Alors, toute l’affaire fut élucidée. Le pédivule était tordu cinq fois sur son axe de droite à gache ; je le détordis vinq fois de gauche à droite et pus voir alors clairement la trompe, offraut une coloration rosée au niveau de son insertion, mais presque noire à partir du point d'étranglement jusqu’à son extrémité frangée.

Ligature et ablation du kyste et de la trompe. Fermeture de l'abdomen au moyen de trois plans de suture au catgut. Crins de Florence sur la peau,. occlusion à l’airol collodioné. Douze onces &e sérum artiñciel par hypudermoclyse sous-mammaire, L'opération dura 55 minutes. È