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Madame D... 48 ans. Mariée depuis 29 ans; elle n’a jamais eu d'enfants, jamais fait d’avortements. Toujours très bien réglée, sans douleur. Il y a 4 ans, début de la ménopause. Réglée deux fois par année depuis cette époque. Menstruée en octobre 1897 et la dernière fois en janvier 1898. Pas de leucorrhée ; antécédents. personnels et héréditaires négatifs.

.. Le 15 janvier 1898, environ deux semaines avant ses dernières règles, elle fut saisie, durant la nuit, d’une douleur pongitive atroce sous le sein droit, avec irradiation vers la région dorsale. Un médecin fut appelé et diagnostiqua une colique hépatique. Au moment où il s’apprétait à pratiquer une injection hypodermique, avant même qu’il eut administré aucun traitement, la douleur disparut spontanément d’une manière complète! Déplorable dérision du sort pour le médecin, je l'avoue. Le lendemain et durant les trois semaines qui suivirent, la malade se porta comme un charme. Elle eut ses règles. en quantité normale et comme toujours, sans la moindre douleur.

Le 23 février, sans cause appréciable, elle fut prise d’un violent frisson, suivi de fièvre, douleurs dans les lombes et l'abdomen, se propageant du côté de l'anus. Elle crut à des douleurs de matrice. Toux légère sans expectoration.

Le jour suivant, retour du frisson Les douleurs continuent, mais pas de’ diarrhée ni de constipation. Inappétence absolue.

Le 26 février, je la vis pour la première fois et lui touvai très mauvaise mine. Teinte sub-ictérique de la conjonctive: langue blanche, molle, conservant l'empreinte des dents. Selles argileuses. La malade elle-même avait remarqué la coloration jaunâtre de sa. peau ; elle craignait la jaunisse. Elle ne se plaignit pas de douleurs. abdominales qui, au moment de ma visite, étatent insignifiantes. Je prescrivis du calomel et de l'acide muriatique. Elle n'éprouva aucun soulagement. Les douleurs de ventre avec sensation de pression pénible sur l’anus, revinrent et je fus appelé de nouveau le 1er mars. La malade était au lit. Ses traits sont altérés ; la langue est toujours. saburrale, mais la bouche est sèche. Un peu de toux, pas de diarrhée ni constipation. Pas de nausées. Les selles ont repris leur coloration normale. Rien du côté de la vessie et des reins ; les urinés ne contiennent ni sucre ni albumine.

Je ne revis la malade qu’au bout de huit jours. Toujours à peu près le même état, cependant elle se dit plus faible. Puis, elle a de la fièvre ; température, 1029, pouls, 105. Inappétence absnlue. Elle ne se plaint pas beaucoup de son ventre, néanmoins je pratique un examen minutieux rendu difcile par l'énorme obésité des parois de:

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l'abdomen. L'utérus est dans sa position normale, aucune douleur au toucher, rien d’appréciable dans le cul-de-sac. À partir de cette époque, sur ma recommandation, la malade de-

meura au lit. Son état général était relativement satisfaisant, mais

de temps en temps elle se plaignait d’une sensation de malaise dans l'abdomen qui lui semblait, disait-elle, plus gros qu'à l'ordinaire. Toujours un peu de toux; quelques râles muqueux à la base de la poitrine. La température variait entre 100 et 102° Fah.; pas plus élevée le soir, au contraire les exacerbations étaient ordinairement matutinales. Les frissons n’ont pas reparu

Le 21 mars, comme elle se plaignait d’avoir éprouvé la veille une douleur assez vive dans le côté droit de l’abdomen, douleur du reste qui avait spontanément disparu au bout de quelques heures, je procédai à un nouvel examen et je découvris, très profondément sous cette masse de graisse, une tumeur évidente, dure, légèrement sensible à la pression et située à mi-chemin entre l'os des îles et la ligne médiane. A l'examen bi-manuel : cette tumeur ne paraît pas attachée à l'utérus ; il faut déprimer très fortement la paroi de l’abdomen pour communiquer la sensation au doigt appuyé sur le col. Elle ne semble pas non plus avoir de rapports immédiats avec la partie inférieure de la cavité pelvienne ; le doigt, maintenu dans le cul-de-gac latéral droit, aide, il est vrai, à déterminer approximativement les dimensions de la tumeur, mais il ne perçoit qu'indirectement le choc imprimé par la main gauche qui percute extérieurement.

Ayant été forcé, à cette époque, de m’absenter de la ville pendant trois jours, je confiai la patiente aux soins d’une garde-malade expérimentée que je chargeai d'observer soigneusement les symptômes de la maladie. À mon retour, j'appris que, la veille, il était survenu un frisson intense, accompagné d’une température de 105°. Le frisson ne s’est pas reproduit, mais la fièvre persista, modérée, offrant toutefois des exacerbations vespérales atteignant 102°, Pas d’autres symptômes importants, du reste : pas de nausées, pas de troubles intestinaux, pas de tympanite. Aucune douleur excepté peut-être, un peu de gêne pénible dans l’hyponchondre droit. La tumeur est toujours là, mais elle est peu sensible à la pression et il est impossible d'y découvrir la moindre fluctuation.

Il y a certainement du pus quelque part; je décidai d'aller voir.

Le 4 avril, éthérisation à la maison de la malade. Incision latérale entre l'os iliaque et l'ombilic. Quelle graisse, grand Dieu! Le bistouri tout entier, le poing, le poignet disparaissent dans ce cratère

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atipeux! Le péritoine est ouvert. L'épiploon gras, épaissi, est adhérent à la partie interne. Le doigt plongé dans l'abdomen reconnaît les intestins, libres du côté de la fosse iliaque. Pas de pus. A lk partie interne, je sens une grosse tumeur rénitente située profondément dans le bassin. Pas d'adhérence en haut: la main se meut librement dans la cavité abdominale. A la partie inférieure, pas de communication avec le petit bassin. En bas et en avant de la tumeur, j'atteins le cul-de-sac formé par la tumeur et la réflexicn du péritoine pariétal. En introduisant l'index gauche dans l’incision et en exerçant sur l’abdomen une pression avec la main droite, il m'est facile alors de déterminer exactement les dimensions de cette tumeur qui est absolument fixe, immobile et semble occuper la cavité pelvienne toute entière.

Je fus bien tenté d'essayer de crever immédiatement les parois du néoplasme, mais comme il n'existait en haut aucune adhérence avec le péritoine, je craignis, s’il existait dn pus, de contaminer la cavité abdominale. Je jugeai plus prudent . : choisir la voie extrapéritonéale. J’introduisis donc le doigt entre l’ilium et la séreuse que je décollai graduellement ; je sentis distinctement le battement des vaisseaux iliaques et j'atteignis la tumeur. J’essayai mais en vain de pénétrer à l’intérieur. Je ressentis bien qu’en cheminant je brisais quelques couches de tissu, mais je ne crus pas devoir insister, redoutant les conséquences de manœuvres aveugles à travers une masse qui pourrait bien ne pas renfermer de pus après tout. Je plaçai un gâteau de gize stérilisée dens l’incision que je venais de pratiquer et j'ouvris l'abdomen de l’ombilic au pubis sur la ligne médiane. Le grand épiploon graisseux, extrêmement épais, acihère tout autour de la tumeur qui bouche complètement la cavité du petit bassin. En bas, le péritoine pariétal se continue immédiatement sur le fond de la tumeur qu’il recouvre. Je ne vois ni vessie, ni utérus, ni annexes. La tumeur est adhérente de tous côtés à ce qui l’entoure. Je lie et détache avec précaution l'épiploon que je repousse en haut, cé qui me permet d’atteindre la limite supérieure du néoplasme, mais il m’est impossible d'explorer sa face inférieure à cause des adhérences intimes qui l’unissent au bassin et à l'intestin de chaque côté.

Pendant cette tentative d'exploration, du pus s'échappe soudainement, au niveau de la partie supérieure du bord gauche de la tumeur. Heureusement, ie reste de la cavité abdominale était déjà parfaitement isolé au moyen de compresses stérilisées. Le pus est blanchâtre, extrêmement fétide. Cinq ou six onces s’écoulent spontanément.

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J'introduis le doigt dans l'ouverture et je découvre bientôt le cæcum ainsi que l’appendice qui se dirigent vers le sud-est et dont l’extrémité est comme soudée dans les parois de la tumeur qui n’est ni plus ni moins qu'un vaste sac sessile, à parois épaisses et enchassé dans la cavité pelvienne à laquelle il est intimement uni ainsi qu'aux anses intestinales du voisinage.

.Je demeurai rapidement convaincu qu'il était inutile de tenter l’énucléation de ce sac à cause de ses nombreuses et solides adhérences. Je résequai l’appendice près du cœcum et j'invaginai le moignon. Les parois du sac étaient trop friables et trop profondément situées pour songer à la marsupialisation. Je pratiquai une large ouverture, je vidai soigneusement le reste du pus qu'il contenai: et je lavai la cavité à pleins pots d’eau stérilisée. J’introduisis alors une bandelette de gaze iodoformée jusqu’au fond du sac. Une autre fut placée en arrière, puis une troisième à gauche. Je cherchai en un mot, à séparer absolument l'aire infectée du reste de la cavité péritonéale. Je refermai l'abdomen par trois plans de sutures en ménageant naturellement une snverture à la partie inférieure pour le passage des bandelettes de gaze. ŒÆEnfin, par l’incision latérale, j'introduisis de la gaze iodoformée que je poussai soigransement jusqu'aux lanières médianes.

Au bout de trois jours, je retirai la gaze ; une grande quantité de sérosité fétide s’échappa. Je pratiquai des lavages antiseptiques et renouvelai le pansement.

La malade a parfaitement et rapidement guéri.

Dans le cours de la première semaine qui suivit l'opération, il s’est passé du côté des intestins des phénomènes assez singuliers sur lesquels je crois intéressant d'attirer l'attention. Selon mon habitude, le matin du troisième jour, je fis administrer 10 grains de calomel. La malade eut deux ou trois selles dans le courant de la journée, mais le lendemain elle commença à souffrir d’une irritation pénible, insupportable, presque constante du gros intestin. Elle offrit tous les symptômes d’une véritable entéro-colite avec évacua-

tions muqueuses, sanguinolantes accompagnées de ténesme rectal.

Pendant trois jours, elle eut jusqu'à 17, 18, 20 petites selles glaireuses dans les vingt-quatre heures. Je voulais bien croire que la situation de l’abcès péri-appendiculaire au niveau du rectum n'était pas tout à fait étrangère à cette complication, cependant l'intensité des symptômes était, à mon avis, hors de proportion avec la possibilité de cette

supposition. Ce n'était pas la première fois, du reste, que j'étais. témoin de ce phénomène... Quelques mois auparavant, une malade-

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à qui j'avais pratiqué une hystéractomie abdominale pour fibrome de l'utérus compliqué de suppuration des annexes, et chez laquelle j'avais laissé un drain à la gaze iodoformée, avait souffert pendant plusieurs jours de cette abominable irritation intestinale dont je n'ai jamais pu découvrir la cause.

Or, précisément au moment où je combattais les troubles intestinaux dont souffrait la malade qui fait le sujet de cette observation, mes yeux tombèrent sur un article publié par F. F. Simpson de Pittsburg, dans ‘ American Journal of Obstetrics’”’ avril 1898 et dont voici le résumé :

L'incompatibilité qui existe entre les sels de mercurs et les iodures est un fait reconnu depuis longtemps. Nous savons en outre, que l’iodoforme absorbé par l'organisme est éliminé sous forme d'iodure de sodium dont il est facile de déceler la présence dans toutes les sécrétions. Or, que le calomel et l’iodoforme soient absorbés simultanément, le fait de la rencontre du produit de l'absorption de ces deux substances dans le liquide secrété par les glandes intestinales donnera lieu à la formation d’iodure jaune de mercure, sel doué de propriétés éminemment irritantes sur la muqueuse de l'intestin, dont l’inflammation se traduit alors par les symptômes d’une entérocolite intense. L'auteur, à l’appui de son opinion, cite un fait clinique ainsi que les résultats intéressants qu'il a obtenus à la suite d'expériences faites sur les animaux.

Je n'ai aucun doute que les accidents survenus chez mes deux malades doivent être attribués à une intoxication locale de ce genre. La gaze dont je me sers habituellement est fortement imprégnée d’iodoforme; j'en avais littéralement farci la cavité abdominale. La dose de calomel administrée était aussi relativement considérable ; les résultats que j'ai observés n'ont rien qui doivent nous étonner et semblent confirmer la théorie émise par l’auteur que j'ai cité.

Cette dernière observation constitue une nouvelle preuve ajoutée à toutes celles que nous possédons déjà sur la difficulté que nous éprouvons parfois d'établir un diagnostic précis dans les affections de cette boîte à surprise que nous appelons : l'abdomen. Pendant près de deux mois que cette malade demeura soumise à mon observation minutieuse, j'ai placé son affection dans presque tous les coins du cadre nosologique sans jamais songer à l’appendicite, dont rien ne pouvait faire soupçonner l'existence, à part quelques douleurs abdominales passagères et toujours mal caractérisées.

Et de trois.

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Malgré mes fautes, ces trois malades ont guéri et j'accepte avec reconaaissance les félicitations bien senties que ne manqueront pas de me décerner, in petto, mes indulgents lecteurs. Mais je serais absolument désolé, si dans l'esprit de quelques uns surgissait l’idée que mes efforts chirurgicaux sont invariablement suivis de succès. Mes pauvres malades, je les panse tous et toutes avec la plus grande sollicitude, mais, hélas! Dieu ne les guarit pas toujours. Je partage du moins avec mes autres frères en chirurgie, cette suprême consolation : c’est que chaque revers renferme une sanction. Les leçons si salutaires que nous donne l'expérience infligent parfois à notre amour-propre de bien cuisantes blessures, mais elles nous font gagner en sagesse ce qu'elles nous font perdre en orgueil : ceux qui souffrent ne sont certes pas ceux qui profitent le moins de cet échange.

Jttawa, janvier 1899.