PRODUCTIONS ARTICULAIRES

là qu'il yen a qui se sont primitivement développés dans l'intérieur de la synoviale. Ordinairement lisses à leur surface, on en trouve parfois de rugueux. M. Broea en donne une description analogue. {Soc. anat. Rapport pour 1850, p. 45.)

Ces corps sont tantôt mous et s'écrasent comme la fibrine concrétée, tantôt fermes comme des cartilages, tantôt durs comme des os. Composés en grand© partie de fibrine , quand ils sont mous , comme je m'en suis assuré, ils îe sont, d'autres fois, de cartilage et même de substance osseuse à l'intérieur.

Ordinairement leur structure est homogène et parfois disposée par couches. A l'air, ils se dessèchent, dans l'eau ils se renflent et reprennent leur forme.

Symptômes locaux. Douleur soudaine dans une join^ ture, par suite d'un changement brusque et plus ou moins prononcé d'attitude, de mouvement. Cette douleur entraîne parfois une chute spontanée, si elle a lieu dans le genou, par exemple, un évanouissement même par la vivacité de la souffrance. Quelquefois possibilité de sentir, par une exploration attentive, un corps mobile interariiculaire, déplaçable avec les doigts ou par les mouvements-, quelquefois impossibilité absolue de le rencontrer à un certain moment , et possibilité de le retrouver fortuitement à un autre moment. Retour possible des mêmes accidents, plus ou moins rare ou fréquent, après des semaines, des mois, des années. Epanchement synovial nul ou abondant; fluctuation possible surtout dans le cas de corps étrangers granuleux. En même temps, quelquefois frottements sensibles au toucher et à l'oreille, quand on fait passer ces corps, par pression, à travers un point rétréci, d'une partie dans une autre de la synoviale ou sous-synoviale. Souvent, alors, chaleur, souffrance continue, inflam-

6/i8 MALADIES ARTICULAIRES.

mation locale avec gonflement évident, troubles fonctionnels locaux, et même fièvre intense.

Modes. Il en faut surtout distinguer deux pour la pratique : les corps mous, granuleux et nombreux, les durs, cartilagineux ou osseux.

Diagnostic facile quand on sent distinctement le corps étranger dans l'articulation; impossible quand on ne peut se fonder que sur la douleur et quelques symptômes locaux de gonflement, de chaleur; mais probable quand les douleurs sont soudaines, reviennent de loin en loin, fortuitement, se dissipent par un changement d'attitude.

Pronostic peu grave quand le corps étranger cause peu et rarement de douleur, mais plus sérieux s'il oblige à des opérations.

Traitement. Les corps granuleux et mous qui s'accompagnent d'inflammation locale vive, réclament 1» des antiphlogistiques et des calmants ; 2° une incision, l'expulsion de ces granules articulaires et des injections alcooliques et iodées , aff'aiblies d'abord, pour en augmenter la dose si l'on s'en trouve bien. S'il survenait de ces inflammations terribles qui ont amené la mort, on combattrait les accidents par les antiphlogistiques les plus énergiques.

Les productions articulaires dures doivent être combattues d'abord par une compression suffisante, au moyen d'une genouillère, d'une guêtre, d'un bracelet, pour fixer le corps étranger, s'il est possible, et l'empêcher de glisser entre les surfaces articulaires et d'y causer, par sa présence, les douleurs horribles dont nous avons parlé; 3" si ces moyens sont insuffisants, il faut recourir à l'incision et à l'expulsion souscutanée de M. Goyrand, qui consiste, 1° à pousser le corps sur le point le plus convenable du contour de l'articulation, et à l'y faire tenir par un aide ; 2o à pi-

DES DÉFORMATIONS NON HACHITIQUES. 5/t9

quer la peau avec la pointe d'un bistouri très-étroit, tranchant dans l'étendue de 4 à 6 centimètres, pour aller inciser les tissus sous-jacents, la synoviale, et chasser, par la pression des doigts, le corps étranger dans un décollement sous-cutané, pratiqué d'abord pour le loger; 3° à maintenir, par une compression appropriée, le corps étranger dans sa nouvelle habitation, jusqu'à ce que la cicatrisation de la synoviale soit assurée et la piqûre de la peau fermée.

Remarque historique. On fait remonter la première observation de production intra-articulaire à Paré; mais je ne voudrais pas assurer qu'en cherchant on n'en trouverait pas de plus anciennes. On affirme également que Pécheiin publia la deuxième en 'Î69J . C'est possible; mais, pour parler ainsi, il faut être bien savant et bien sûr d'avoir fouillé à fond l'océan de l'histoire, de manière à ne laisser rien échapper; or, cela ne me paraît pas possible. D'ailleurs, je renvoie à Hunter, à Morgagny, à Gooch, à Brodie, à Laennec, à Dupuytren, à M. Cruveilhier, à S. Cooper., etc., pour plus de renseignements.

Des déformations et malformations non rachitiques.

Elles comprennent les déformations du nez, de la mâchoire inférieure, du rachis, les malformations des articulations des membres, les pieds et mains bots, etc.

Leurs causes sont très-diverses et obscures. Ce sont des attitudes vicieuses, des mouvements analogues, l'action musculaire exagérée, des actions mécaniques extérieures, des rétractions albuginées.

Leurs caractères anatomiques sont des déviations osseuses dans le corps des os longs, dans la totalité des courts, des dérangements, des déplacements articu-

550 MALADIES AUTIGULAIRES.

laires, des distensions ligamenteuses, des raccourcissenjents, des rétractions, des ossifications de ligament, des atrophies de muscles, peut-être des rétractions musculaires, comme il y en a du tissu cellulaire. Leurs symptômes sont des mouvements diminués, gênés ou impossibles. Leur marche a le caractère d'aller en s'aggravant jusqu'à un certain point et souvent de s'y arrêter. On les reconnaît aux difformités qu'elles produisent, à leurs antécédents, à leur développement. Pronostic peu grave en général.

Traitement, Variable suivant chaque cas. Ces maladies sont si variées par tous leurs caractères, que je ne puis en donner une description générale plus étendue. Je renvoie donc au delà de ce volume, aux maladies des régions.

Relâchements et déplacements articulaires volontaires.

On voit des gens qui déplacent à volonté les os de certaines jointures et les replacent à volonté (Paré, Luxations, l. XVI, ch, m). On a vu une jeune anglaise qui déplaçait ainsi l'extrémité sternale des clavicules 5 beaucoup d'aulrea luxent l'articulation trapézo- métacarpienne. Ces relâchements articulaires sont caractérisés par une grande laxité des ligaments et de la membrane synoviale^ d'où résull© la possibilité de déplacements voilontairesj complets ou non, et la possibilité d'un repla««^ ment volontaire. Si ce caractère manquait, l'affection appartiendrait aux luxations dont je viens de parler. Ces dispositions réclament, pour tout traitement, l'emploi d'un bandage compressif qui soutienne la jointure sans permettre de déplacement. Il en sera reparlé auix Maladies des Jointures eo' partin culier.

■ DES LUXATIONS. bM

Des luxations.

Ce sont des déplacements permanents des surfaces articulaires, plus ou moins éloignées l'une de l'autre, par suite de violence extérieure ou de l'action musculaire. On désigne chaque luxation d'après divers principes. Le plus souvent, c'est d'après l'un des os déplacés.

Dans les membres, c'est d'après l'os déplacé qui est le plus bas, le plus éloigné du milieu du tronc et ordinairement le plus mobile et surtout le plus petit, pour ne pas faire déplacer l'os principal devant l'accessoire. Dans le tronc, il n'y a plus de règle 5 c'est, dans la luxation de l'atlas et de l'axis, d'après l'atlas qui est le plus élevé et le plus éloigné du milieu de la longueur du tronc; dans la luxation du sternum et de la clavicule, d'après la clavicule qui est plus éloignée de l'axe du tronc que le sternum; et dans la luxation du scapulum et de la clavicule, par un principe contraire, d'après la clavicule qui est plus rapprochée de la ligne médiane du tronc que le scapulum-, c'est, dans la luxation de la hanche, d'après le fémur, etc. Pour sortir de ces difficultés de nomenclature, je n'a~ dopterai pas de principe unique et absolu, je désignerai toutes les luxations par les os qui les composent, et les modes par les côtés vers lesquels le déplacement aura lieu. Ainsi nous aurons des \n%Sitions stemo'claviculaires en avant, en arrière, etc., des luxations fémoro-iliaques, sus-pubienne, sous-pubienne, sciatique, iskiatique.

Causes. Action musculaire , violence extérieure, favorisée quelquefois par une prédisposition locale, innée ou acquise. Un homme bâille avec violence, la

mâchoire inférieure se luxe; un homme de loi tourne brusquement ta tête, son cou reste tordu; un ouvrier laraude un morceau de bois à deux mains, un humérus se déplace; une blanchisseuse tord du linge et se donne une luxation du radius; un danseur fait un saut très-brusque et très-violent, il tombe et ne peut se relever, parce que la rotule, naturellement prédisposée à ce déplacement, s'est luxée en dehors du fémur. Toutes ces luxations, et d'autres, sont produites par les muscles.

Un homme tombe de haut sur son membre inférieur éteodu en avant et en dedans, la jambe et la cuisse sont poussées en haut, en dehors et en arrière, le fémur se luxe dans le même sens; voilà une luxation par violence extérieure. Une articulation est-elle naturellement mal conformée, trop peu profonde, trop large, les liens en sont-ils naturellement trop lâches, les luxations y deviennent-elles, par cela même, plus faciles que d'habitude? Ces circonstances sont des causes prédisposantes individuelles, innées, de luxations congéniales complètes ou de demi-luxations, comme les déplacements du pied bot, etc. Cette prédisposition a-t-etle sa source dans des rétractions ligamenteuses, fibreuses, inflammatoires, dans plusieursluxationsantérieures par violence extérieure dans la même jointure, par hydartrose qui a relâché l'articulation, c'est une prédisposition acquise. Les luxations se produisent -elles sans violence, sans effort, et ne peuvent-elles être maintenues réduites qu'avec une peine extrême, par une contention incessante, prolongée pendant des mois, des années? La maladie n'est plus une simple, une vraie luxation, une luxation proprement dite, ce peut être une arthrite compliquée, une luxation dite spoiitanée, ou une Luxation congéniaie, une malformation articulaire»

une luxation par paralysie, par atrophie. Il ne sera question ici que des luxatio7is par violence extérieure dont nous avons parlé d'abord, qu'on nomme traumatiques, ou par violence musculaire.

Mécanisme des luxations. Qu' est-il arrivé à cet homme de loi qui, tournant brusquement le visage en arrière pour voir qui entre dans son cabinet, reste le cou tordu. Qu'est ce à dire? qu'il s'était fait une luxation antérieure ou postérieure d'une surface articulaire des masses latérales d'une vertèbre supérieure sur l'inférieure? C'est très-probable. Dans ce cas, la vertèbre a é(é mue comme un levier du premier gfenre ou un levier en roue, par une traction musculaire que nous pouvons regarder comme directe. Un homme tombe sur le côté externe de la tête de l'humérus, le choc la chasse directem.ent en dedans de la cavité glénoïde. Dans d'autres cas, les choses se passent autrement: l'homme tombe sur la main et i'avant-bras tendu, le cubitus et le radius glissent de bas en haut sur l'extrémité inférieure de l'humérus, tandis que l'humérus, entraîné en bas par la chute du poids du corps, presse et déchire l'articulation par devant.

Dans d'autres cas, la luxation s'accomplit par le concours des forces musculaires et d'une force extérieure. Un homme tombe sur le côté, le coude plié et écarté du tronc ; l'instinct lui fait rapprocher le coude du corps pour diminuer la hauteur et la violence de la chute. Ce mouvement est brusque et énergique : le coude, rencontrant le sol qui l'arrête, y prend son appui ; les grand dorsal et grand pectoral agissent sur l'humérus comme sur un levier inlerpuissant, tandis que les résistances se trouvent dans l'articulation scapulo-humérale et la capsule huméroscapulaire, qui se déchire. Dans ce cas, il y a eu concours d'action entre une force extérieure et une

55h MALADIES ARTICULAIRES.

force musculaire. Or, ce fait est très -corn mu d. Lorsque nous tombons, que nous sommes frappés par un choc puissant qui nous entraîne, nous faisons involontairement, instinctivement, une résistance brusque et violente pour nous y opposer. Cette résistance, toute musculaire, concourt parfois à produire une luxation, parce qu'elle tend à la déterminer par son action seule ou par son action combinée avec la violence extérieure. Aussi est-il bien plus difficile de produire une luxation sur le cadavre, par des chutes, qu'il ne l'est d*en voir se produire accidentellement sur le vivant.

L'âge, le sexe, les professions, etc., exposent plus ou moins aux luxations, mais on ne sait pas précisément t'influence de chacun de ces éléments. On ne possède pas de renseignements assez précis et assez nombreux.

Caraetères anatomiques. Rarement on observe plusieurs luxations à la fois dans le même os. On voit cependant la mâchoire inférieure se luxer des deux côlés, j'ai même vu la clavicule luxée par ses deux extrémités. Les luxations ne sont pas également fréquentes dans toutes les jointures (Malgaigne, Annal, de- la chir., t. 111, p. lôô)^ elles sont rares dans les articulations plamformes du carpe, du tarse, à ligaments courts, tout autour des os, et à mouvements obscurs -, rares aussi dans les articulations en pivot de l'atlas, du radius^ moins rares dans les ginglimes angulaires des phalanges, du genou, du coude, dont les mouvements sont plus étendus; fréquentes dans les jointures en tête, comme les condyles de la mâchoire, les extrémités de la clavicule; et plus fréquentes encore dans celles qui sont sphéroïdales, ont une grande surface articulaire, et oîi les mouvements ont plus d'étendue que dans toutes les autres. La fré-

quence de cette affection est donc, jusqu'à un certain point, proportionnelle à la laxité, à la mobilité des jointures, à l'étendue des mouvements articulaires et au mode des jointures. (Voy. mes Rech. sur les artic, 1829; BuUet. des se. méd. par Férussac, et PliysioL méd., t. I,p. /i09.)

La surface articulaire de l'os dit luxé offre un déplacement plus ou moins étendu. 1° Si elle est déplacée au point qu'elle touche la surface opposée dans la moitié de son étendue à peu près, et reste dans cette situation, comme il arrive dans les surfaces ginglimoïdales du coude, du genou, la lésion est une demi-luxaùon ; 2° lorsque l'un des os ne touche plus l'autre que par son bord, c'est une luxation marginaiey dite incomplète, que l'on peut dire plus fréquente qu'on ne le croyait, en changeant le nom d'incomplète en celui de marginale ; 3° les surfaces se sont-elles entièrement abandonnées, c'est la luxation complète; !x° enfin, se sont-elles tellement éloignées l'une de l'autre qu'on puisse diriger l'os luxé en avant ou en arrière, en dedans ou en dehors, en haut ou en bas, ce sont des luxations que je nomme vagues, pour les distinguer des luxations complètes. Celles-ci , en effet, affectent des directions et une situation déterminées. Par suite, on les désigne par des expressions significatives, tirées du siège occupé par l'os luxé, comme lorsqu'on dit luxation supérieure, inférieure, antérieure, iliaque, sus-pubienne, sciatique, sous-pubienne, du fémur. La première idée de cette nomenclature appartient au professeur Roux, q ui l'a exposée dans ses Mélanges de physiologie et de chirurgie. Si je ne l'ai pas cité quand j'ai marché sur ses traces, c'est que j'ignorais alors, comme tout le monde, comme Boyer, son beau-père, que le principe eût été déjà émis par Roux, son gendre.

Les luxations vagues ne pouvant point être déterminées d'après leur siège qui varie, je me suis cru autorisé à les désigner sous un nom qui rappelât le vague de leur direction, de leur situation. Nous en trouverons des exemples dans les luxations planifonnes ou en tête de la clavicule, du péroné et même de la tête sphéroïdale du fémur, etc., etc. On a vu la tête luxée de la clavicule se porter, à volonté, en dedans sur l'autre clavicule, en haut, en arrière et en avant, de sorte que le chirurgien ne savait comment appeler cette luxation. On voit la tête du péroné, luxée, se porter indifféremment en avant, en arrière, quelquefois en haut. On voit le fémur chassé si loin dans la fosse iliaque externe, qu'alors il est très-facile d'en pousser ou tirer la tête dans l'échancrure sciatique. Il n'est pas possible de confondre ce mode de déplacement avec une luxation déterminée et complète, qui a un siège précis et fixe. Les luxations vagues sont d'ailleurs accompagnées de plus de déchirures et de désordres, se réduisent et se reproduisent plus facilement, etc.

La conformation d'une articulation luxée est plus ou moins altérée. Souvent il y a une saillie correspondante à l'un des os luxés; au contraire, une dépression correspondante à la place qu'il occupait auparavant dans l'articulation, et d'autres déformamations conséquentes à celles-là. Souvent il y a dans une jointure plus de largeur, par exemple, dans la demi ou complète luxation latérale d'une articulation, comme celle du coude ou du poignet, un grossissement et un raccourcissement par suite du chevauchement des os luxés l'un devant l'autre, ou l'un à côté de l'autre.

Ces articulations luxées présentent bien d'autres altérations. Quelquefois ce sont des écorchures, des

DES LUXATIOiSS. 557

éraflures, des contusions superficielles, mérne un gonflement inflammatoire. Le plus souvent c'est une déchirure plus ou moins considérable des ligaments fascicules ou membraneux qui enveloppent la jointure. Je dis fascicules ou membraneux, parce que les articulations se composent presque toutes des uns et des autres, et qu'elles sont entièrement enveloppées, à peu près, par l'ensemble des uns et des autres. Ces déchirures varient d'étendue , de régularité , et peuvent être assez étroites pour que l'os luxé ait quelque peine à rentrer dans l'enveloppe articulaire par la déchirure qui lui a donné issue. Il n'est pas rare qu'il y ait en même temps arrachement d'une portion d'os par un ligament, par le tendon d'un muscle attaché au bord de la jointure, et qui a eu à soutenir une partie de TefFort de la puissance luxante. On comprend que le tendon et les fibres charnues des muscles pourront, dans d'autres cas, être rompus ou déchirés (voy . Luxations, par A. Cooper, trad. Chassaignac et Richelot), De gros nerfs et de gros vaisseaux peuvent même être lésés, pressés, tiraillés, contus, déchirés, quoique ce soit rare. Et il y a dans tous ces cas, et surtout dans le dernier, des ecchymoses, des infiltrations sanguines, des épanchemenls sanguins plus ou moins considérables et profonds. Outre les fractures partielles, esquilleuses, des bords, des surfaces articulaires, la puissance luxante a pu briser largement les parties articulaires et compliquer la luxation d'une fracture intra ou extra- articulaire plus ou moins grave. Enfin, les parties molles qui recouvrent les os peuvent même être déchirées dans toute leur épaisseur, et un ou plusieurs des os luxés faire saillie par la plaie, ainsi qu'on en a vu et que j'en ai vu des exemples au coudepied et ailleurs. Je les ferai connaître plus tard, dans le volume suivant.

Changements amtomiques circonvoisins. Ceux-ci portent sur la longueur, la grosseur, la direction du membre luxé et fournissent, avec les altérations des formes particulières de la jointure, des caractères excellents pour le diagnostic.

Le membre luxé est fréquemment raccourci par suite du chevauchement des os luxés, et ce raccourcissement est plus ou moins considérable et apparent. D'autres fois, au contraire, il est allongé; et dans d'autres cas, il n'est sensiblement ni allongé, ni raccourci, au moins dans certaines situations, tandis qu'il l'est dans d'autres, en sorte que ces faits fournissent des lumières au diagnostic. C'est ce que l'on voit dans la luxation fémoro-sciatique.

Le membre luxé est parfois grossi, renflé, comme on le voit à la cuisse, dans les luxations supérieures au centre du cotyle, ou areiinci, comme dans les luxations inférieures du même membre, parce que ses muscles sont allongés dans ce dernier cas.

La direction du membre est souvent changée. En général le membre se dirige du côté opposé à l'extrémité de l'os luxé, suivant la prédominance de force des muscles tendus par le déplacement ; en dehors, si elle est luxée en dedans ; en avant, si elle est luxée en arrière, et vice versa. Dans les luxations des articulations pivotantes, il y a des changements de direction par rotation, c'est ce qu'on voit aux luxations des vertèbres, de l'humérus, du radius, du fémur.

Parsuitedeces changements, il y en a d'autres da^ns la tension, des chaires qui environnent les os déplacés.

Symptômes. Souvent douleur nulle ou peu sensible lorsqu'on ne touche pas l'articulatiou luxée et qu'on ue lui imprime aucun mouvement 5 douleur ordiuairement vive dans le cas contraire -, quelquefois inflammation, avec chaleur locale, appréciable par le tou-

cher; mouvements passifs de ia jointure, possibles ou rendus impossiîjles par la douleur et par la crainte, mouvements passifs un peu plus faciles du côté opposé à l'os déplacé; quelquefois alors crépitation grosse, sourde, obscure, produite par des frottements osseux ; mouvements actifs de flexion, douloureux, impossibles ordinairement du côté de l'os luxé. Ainsi le cubitus, luxé en arrière de l'humérus, ne peut se fiéchir de ce côté, mais le fait en sens opposé ; l'humérus luxé dans l'aisselle se porte en dehors par son extrémité inférieure et ne peut se porter en sens inverse 5 le fémur, déplacé en dehors et en haut, dans la fosse iliaque, est incliné en dedans par l'extrémité inférieure qui ne peut être facilement portée en dehors; luxé sous le pubis, par son extrémité supérieure, il se dirige en dehors par l'inférieure, et ne peut se porter vers l'autre fémur sans une douleur qui l'en empêche ordinairement. Ce fait général mérite d'être retenu par son importance et est facile à retenir par sa généralité même. Enfin la contractilité de certains muscles peut être affaiblie ou paralysée par la lésion dps nerfs qui s'y distribuent, et le membre atrophié,

Marche. Ordinairement, si la luxation est réduite de bonne heure, la douleur se dissipe d'abord^ sans inflammation prononcée ou croissante; les ecchymoses et les épauchements sanguins se résorbent peu à peu, les sécrétions organisables versées autour des déchirures des ruptures intérieures, pour les cicatriser, se résorbent graduellement, en mênie temps qu'elles ferment les solutions de continuité du tissu cellulaire, des ligaments, des synoviales, des ïfluscles ; les articulations restent faibles et douloureuses pendant un certain temps. Ces douleurs peuvent être récidivantes (t. \. p. i7^), les mouvements rester un peu

560 MALADIES ARTICULàlRES,

plus bornés, et rarticulation ordinairement solide. Lorsque la luxation n'est pas réduite, les parties déchirées bornent ou resserrent les mouvements des os à mesure que les déchirures des ligaments, des synoviales et des muscles se cicatrisent. Les parties cicatrisées sont souvent d'abord plus courtes ou rétractées et un peu plus tard indurées, souvent même ensuite elles s'ossifient. Parfois, au contraire, des os, déplacés d'abord dans une étendue médiocre, se déplacent davantage consécutivement, par les efforts du malade, par les mouvements qu'il imprime aux membres ou que lui impriment des chutes, des tentatives malfaites de réduction (luxations consécutives.) Enfin, les mouvements deviennent parfois plus faciles parce qu'une nouvelle membrane fibro-synoviale se forme autour de la partie articulaire luxée, que les muscles eux - mêmes l'enveloppent et deviennent cellulofibreux, blanchâtres et minces, que les os nouvellement en contact, par suite de la luxation, se ramol lissent, puis s'indurent et s'éburnent tout en se moulant un peu l'un sur l'autre. Celui qui est trèsconvexe s'aplatit, celui qui l'est peu se creuse en une cavité plus ou moins profonde pour recevoir l'autre. Cependant les surfaces articulaires, libres au milieu des parties molles qui les recouvrent par suite de leur luxation, se dépouillent de leurs cartilages par résorption, comme d'organes désormais inutiles pour des mouvements qui ne doivent plus s'y passer. Ces harmonies préétablies sont le résultat de l'intelligence universelle qui a créé là des facultés propres à remplir ses profondes intentions. Lorsqu'au lieu d'organiser une articulation mobile entre les os déplacés, la nature les unit par une matière organisable, fibreuse, très-courte et très-forte, presque aussi solide qu'une ankyiose osseuse. Dans ce cas la

jointure luxée cessant pour toujours de se mouvoir, le membre maigrit et s'atrophie à un degré plus ou moins considérable, quelquefois même jusqu'aux os, qui deviennent grêles ou ne prennent pas leur accroissement ordinaire, et le malade reste estropié et infirme pour sa vie. La terminaison peut-être plus funeste encore. Il peut arriver qu'une inflammation locale intense se développe autour de la partie luxée, amène une ulcération, une suppuration abondante et prolongée, une gangrène locale, même le tétanos, et que le malade finisse par succomber à l'une ou à l'autre de ces complications.

Le diagnostic est en général facile, surtout lorsque la luxation est récente, sans gonûementinflammatoire sensible, peu profonde, complète ou vague, que le malade n'a pas d'intérêt à tromper; mais il peut être difficile, impossible, dans les circonstances opposées, surtout dans les luxations profondes, dans certaines demi-luxations, dans des luxations marginales, dans celles qui sont très-douloureuses en réalité ou par simulation, en sorte que dans ces dernières le malade ne se prête que difficilement aux recherches de la palpation et aux mouvements actifs ou passifs de la jointure, nécessaires à connaître. Le diagnostic peut encore être possible dans les premières indiquées, si, malgré un gonflement local, il y a un grand raccourcissement ou un allongement sensible, une inflexion prononcée du côté opposé à celui qu'occupe l'os luxé, une grande mobilité, ainsi qu'on l'observe dans les luxations vagues ou très-étendues. Les affections très-douloureuses d'unearticulation,surtoutavec gonflement inflammatoire, consécutives aune chute, à une cause de luxation mécanique, à une entorse, des fractures intra-articulaires ou très-voisines de

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56'2 MALADIES ARTÎCDLÂÏRES.

l'articulation, avec déplacement des fragments, une ankvlose, peuvent rendre le diagnostic douteux. Mais alors le diagnostic comparatif des antécédents, des causes, des symptômes, des caractères anatomiques et de la marche des maladies simulantes, peut quelquefois triompher de la difficulté. Nous nous bornerons ici à ces généralités, et pour plus de détails nous renverrons au diagnostic des luxations en particulier.

Pronostic. La Violence des causes j la nature serrée des jointures, comme on le voit dans lesplaniformes et les gynglimes angulaires; la multiplicité et l'étendue des lésions matérielles, contusions, fractures, déchirures, épancheraents sanguins, existant surtout avec des luxations vagues, qui sont ordinairement les plus étendues elles plus excentriques; les plaies articulaires et d'autres complications, telles que la lésion de nerfs, de vaisseaux importants, une inflammation intense, la suppuration, la gangrène, le tétanos , aggravent de plus en plus le pronostic dé cette maladie, quoiqu'en général les luxations n'exposent pas à de grands dangers. Enfin leur ancienneté les aggrave, sans menacer la vie, mais en exposant le malade à une infirmité incurable, plus ou moins embarrassante et pénible.

Traitement. Indications, 1** Lorsqu'une luxation est récente, qu'il n'y a point encore de gonflement inflammatoire, il faut sans retard, à moins de contreindications toutes particulières, comme dans les déplacements des vertèbres du cou, la crainte de léser la moelle, ou comme dans les luxations anciennes non réductibles, remettre l'os luxé à sa place naturelle ou réduire la luxation. Si l'on tardait, l'inflammation locale viendrait bientôt rendre les parties plus douloureuses, plus rétractiles et par suite la réduction

plus difficile. Si l'on tardait davantage encore, d'un à plusieurs mois, les parties profondes déchirées, rétractées, cicatrisées, pourraient même rendre impossible la réduction.

Si la luxation datait de trois ou quatre jours, qu'il y eut une inflammation locale douloureuse, pouvant être aggravée par des tractions, serait-il prudent de la combattre par des antiphlogistiques actifs et de remettre la réduction à quelques jours? Il est probable que, dans certains cas, la réduction étant obtenue, la résolution de l'inflammation locale s'ensuivrait, malgré les soulïrances causées par les manœuvres mises en usage; et il n'est pas certain que, si l'on attendait quelques jours, en employant les antiphlogistiques, saignée générale, locale et cataplasmes narcotiques, on ne trouvât pas plus de difflcultés dans la réduction. Dans ce cas, je commencerais volontiers par une bonne saignée à la lancette sur le bras, du côté sain, et je tenterais la réduction en m'aidant des anesthésiques, et particulièrement de l'éther rectifié. J'essaierais ainsi de prévenir une augmentation de l'inflammation, de diminuer la douleur et d'affaiblir les résistances musculaires; mais je ne prétends pas établir une règle absolue.

La réduction se fait par plusieurs méthodes : 1** par la traction; 2» par le relâchement; 3o par bascule; A" par répulsion ou impulsion directe.

Traction. Elle se pratique par la traction, la contention, la coaptation et des moyens réductifs nécessaires. Ces moyens réductifs sont, comme pour la réduction des fractures, les mains du chirurgien, qui suffisent quelquefois; dans d'autres cas, il faut des aides, et des moyens anesthésiques, comme on vient de le voir; souvent des machines sont nécessaires. Il faut des aides contenteurs ou réten-

leurs, en nombre variable, pour maintenir le malade pendant la réduction; quelquefois des aides tracteurs pour tirer sur l'os luxé et le ramener dans sa jointure, tandis que les aides contenteurs retiennent le blessé par un ou plusieurs lacs, et que le chirurgien fait la coaplation.

Le nombre des aides contenteurs est subordonné aux forces et à la docilité du malade. Celui des aides tracteurs ne doit jamais dépasser deux ou trois, à moins qu'on ne puisse se procurer une machine, un treuil, une moufle, parce que, plus les aides sont nombreux, plus il leur est difficile de bien s'entendre pour tirer en même temps, graduellement, continuement, tandis qu'un ou deux aides suffisent pour tirer avec une machine, facilement, continuement, graduellement ou également, à volonté, surtout si l'on y ajoute un dynamomètre, comme l'a fait M. Sédillot.

Pour pratiquer la contention ou rétention du malade, il faut avoir des appuis solides, des anneaux, des crochets fixés dans un mur, ou des pièces de bois résistantes, et auxquels on attache le malade au moyen de lacs faits avec des serviettes, de petits draps ou des nappes. Ces linges ou ces lacs sont plies en cravate.

Pour les luxations des membres supérieurs, l'aisselle est remplie d'une masse de coton grosse comme la tête, pour protéger l'aisselle et surtout la peau contre la pression et les frottements; un petit drap est appliqué par-dessus le coton; les deux extrémités de ce lacs sontremontéesobliquementpar devant et parderrière la poitrine, au-dessus de l'épaule opposée, puis nouées solidement ensemble, et embrassées avec un anneau de corde fixé à l'anneau d'appui. Ce premier lacs est confié à la surveillance d'un aide qui l'empêche de se

déplacer. Du coton cardé est appliqué aussi en couche très-épaisse sur l'épaule du membre luxé; puis un deuxième lacs, comme le précédent, est placé sur l'épaule, d'avant en arrière, par le milieu de sa longueur, et ses chefs sont ramenés obliquement devant et derrière la poitrine, sous l'épaule ou l'aisselle du côté sain ; on en noue les extrémités ensemble, en les fixant à un deuxième appui solide comme le premier, et on a un appareil de rétention supérieur à la luxation.

Mais il en faut un second, un appareil de traction inférieur à la luxation, pour agir en sens inverse. On le fait d'après les mêmes principes que le premier. On applique de la ouate de coton ou du coton cardé, si le malade a la peau très-délicate, autour des doigts et de la main, et même jusqu'au milieu de Tavantbras si la luxation est à l'articulation du coude; on le fixe au moyen d'un bandage spiral mouillé et serré. Sur ce premier spiral et sur les côtés palmaire et dorsal de la main et de l'avant-bras sont couchées les deux extrémités d*un lacs (serviette ou nappe) épais et fort, pour qu'il puisse résister sans se déchirer. Ce lacs doit être roulé en cravate sur sa longueur et plié transversalement en anse, pour dépasser les doigts par son anse et recevoir au besoin d'autres lacs. On fixe la serviette par un bandage croisé du dos de la main, depuis la base des doigts jusqu'au poignet, si la luxation est au poignet 5 par un deuxième spiral bien serré, jusqu'au milieu de l'avant-bras, si elle est au coude, puis on replie plusieurs fois sur elles-mêmes, de haut en bas et de bas en haut, alternativement, les extrémités du lacs, pour les fixer solidement par des circulaires spiraux. Comme cet appareil peut encore céder et glisser du haut en bas de Tavant-bras, sous l'influence des trac-

lions exercées sur l'anse du lacs, il faut, en outre, lier l'avant-bras exactement avec une ficelle bien serrée, roulée tout autour, depuis le poignet jusque vers le milieu de la hauteur de ce membre. Malgré ces précautions minutieuses, l'appareil glisse parfois encore, en sorte qu'on est obligé de le réappliquer.

Si la luxation est à l'épaule, il faut placer le lien tracteur au-dessus du coude, après avoir comprimé l'avant-bras.

Au lieu de ces appareils, on peut employer, si l'on en possède, un appareil rétenteur et un appareil tracteur, en cuir fort, bien rembourrés et garnis de courroies et de boucles. On applique l'appareil rétenteur en X autour des épaules, comme le précédent, et on le fixe aux anneaux d'appui par des anneaux de corde. On place ensuite l'appareil tracteur autour de l'avant-bras ou du bras à la place du deuxième bandage spiral, et on l'accroche à l'extrémité d'une moufle.

Pour réduire une luxation du membre supérieur à l'aide des lacs, les lacs rétenteurs étant appliqués, on passe dans l'anse terminale du lacs tracteur un drap roulé suivant sa diagonale et plié en anse j on en confie les extrémités aux aides tracteurs, pour qu'ils agissent ensemble, graduellement, doucement et lentement. Le chirurgien doit les diriger du geste plus que de la voix, afin que le malade, n'entendant pas le commandement, ne se raidisse pas instinctivement pour y résister.

Si l'on ne réussit pas par ce procédé, il convient de recourir aux moufles. Pour ne pas eff'rayer le malade, qu'un seul aide soit chargé de tirer sur la moufle, lentement, graduellement, conlinuement et sans secousse. (Voyez la description et la théorie de la moufle dans mon Traiié de bandages^ t- I, p. 28J.)

Cependant le chirurgien regarde attentivement et pfilpe incessamment la jointure et les parties voisines soumises à la traction et laissées à nu, afin d'en apprécier la tension avec exactitude. Il palpe la peau, les aponévroses sous-cutanées, les muscles, l'artère principale du membre, et surtout les nerfs, qui, manquant d'élasticité, se tendent promplement comme des cordes, deviennent durs comme une verge mé-^ taliique, peuvent se rompre dans leurs corps ou se détacher par leurs racines de la moelle spinaje et entraîner la mort du malade, comme on l'a vu.

Obs. I. Expériences sur les effets de la traction. — En 18/i3, le A mai, je tentais de réduire une luxation ancienne de l'humérus avec une moufle de deu? couples, de A poulies chacun. Le bras était dans une position transverse à l'axe du corps, et l'avant-bras étendu; le tronc était fixé à des appuis solides. J'a^ perçois tout à coup sur la face interne du bras une corde fortement tendue, dure au toucher, comme une verge de fer que soulèverait la peau, je la reconnais pour le nerf médian. Craignant sa rupture, qui me paraît menaçante, je fais suspendre toute traction, je renvoie le malade à son lit et je descends à l'amphithéâtre pour rechercher d'abord , avant toute tentative nouvelle, jusqu'où l'on peut porter, sur le cadavre, la force des tractions de réduction sans rompre les différents tissus, quelle est leur résistance relative, et jusqu'à quel point on peut diminuer la tension des parties tendues, par les positions données au membre sur lequel on agit. Les expériences furent portées successivement jusqu'à l'arrachement, jusqu'à détacher le scapulum de la clavicule, par l'humérus sur lequel se firent les tractions, l'avant-bras étendu sur un premier cadavre et demi-fléchi sur un second. Un aide

commençant à tirer sur le poignet avec la moufle, on sentit bientôt une corde en dedans du bras -, on en fit la dissection sur place, sans la couper; c'était le nerf médian, extrêmement tendu, comme je l'avais supposé à sa direction. L'artère humérale l'était beaucoup moins , le nerf radial n'avait pas de tension bien forte, non plus que le cubital; la capsule huméroscapulaire était médiocrement tendue; pas de rupture musculaire, rien de remarquable dans les veines. Deux aides continuant à tirer, le membre s'allonge. Un troisième s'ajoutant aux deux premiers, le membre s'allonge encore ; le nerf médian et, en même temps, quatre compresses longuettes, pliées en trois, qui faisaient douze lames de linge superposées et constituaient le lien tracteur du poignet, se rompent à la fois. Mais le nerf est le seul organe qui ait cédé.

Dans une deuxième expérience, où le lien tracteur est placé au dessus du coude et celui-ci fléchi à angle droit, les aponévroses, les nerfs cutané interne, radial, l'artère humérale, sont fortement tendus, le médian l'est beaucoup moins que dans la première expérience. Sous les efl'orts des deux aides, des ruptures profondes se font entendre. A la dissection sur place, on trouve le grand pectoral déchiré presque en entier, le petit pectoral dans quelques parties, les nerfsel les vaisseaux Ihoraciquesdansquelquespoints. Quatre aides tirant alors sur la moufle, de nouvelles ruptures profondes se produisent; puis celle de l'artère entre les racines du nerf médian, avec un écartement d'environ cinq centimètres; celle des nerfs cutané et circonflexe, celle de veines nombreuses. La capsule huméro-scapulaire, les muscles du bras, les autres nerfs étaient extrêmement tendus, mais le scapulum se séparant de la clavicule, on ne pousse

pas plus loin rexpérience. (Gerây, journal de M. Malgaigne, juillet 1843, p. 233.)

On voit, par ces faits, jusqu'à quel point il est important d'observer, de palper soigneusement et attentivement les parties soumises à la traction, de varier l'état d'extension, de flexion ou d'inclinaison des membres suivant la tension des parties pendant les efforts de réduction. C'est alors qu'on devra se servir du lacs appliqué au dessus du coude; et c'est surtout d'après ces observations et d'après les souffrances du malade, que le chirurgien prudent doit se diriger, ce qui n'empêche point de s'aider des lumières fournies par le dynamomètre de M. Sédillot, quand on le possède. Mais on ne le trouvera guère à la campagne, non plus que des appareils tracteurs et contenteurs, en cuir rembourré.

Le même appareil et les mêmes manœuvres s^appliqiient aux membres inférieurs, seulement les laes contenteurs se placent, le premier au périnée d'avant en arrière, et celui-ci est fixé à la tête du lit ou à un appui solide quelconque; le second autour de la crête iliaque, du côté de la luxation, et ses extrémités sont confiées à un aide placé du côté opposé. Le lacs tracteur est fixé au dessous du coudepied, si la luxation est à cette jointure; au dessus, si elle est au genou 5 au dessus du genou, si elle est à l'articulation coxofémorale, sur l'os luxé, en un mot, quand il y a assez d'espace pour l'y placer. Mais les parties du membre, inférieures au point d'application le plus élevé de l'appareil, doivent toujours être entièrement couvertes et comprimées par un bandage, pour ne pas s'engorger énormément sous l'influence d'une traction exercée de haut eu bas. Par la même raison, le coton cardé qui garnira la peau sera en couche épaisse; mais la jambe devra pouvoir se fléchir ou

s'étendre à volonté dans la jointure du genou, pendant les manœuvres de traction relative à la luxation coxo-fémorale,

Ordinairement, la traction se fait dans une seule et même direction, en ramenant directement l'os luxé à sa place. Quelquefois cependant il faut absolument tirer dans un sens , pour dégager la partie luxée, et puis la pousser ou la tirer dans un autre pour la ré^ duire. C'est ce que l'on fait dans la luxation de la mâchoire inférieure, dans certaines luxations de la clavicule. Lorsque, faute de machine et de mouffle en particulier, la traction exige un attelage d'aides nombreux, le changement de direction est une manœuvre si difficile à faire régulièrement, par suite du nombre des aides, que j'en ai vu se renverser et tomber les uns sur les autres en changeant de place pour changer la direction de la traction.

Cela m'a engagé à essayer cette manœuvre avec deux moufles, et cela m'a bien réussi. La tête de l'humérus était en dedans de l'apophyse coracoïde, contre la clavicule. On l'abaissa par une moufle qui tirait verticalement; puis on la tira en dehors, avec la deuxième moufle, tandis qu'on lâchait graduellement le cordon de la première. Néanmoins, la traction doit être généralement dirigée de manière à ramener le centre de la partie luxée au centre de la jointure, par la ligne la plus courte. Mais, par le procédé de la moufle, la direction de la traction changeant à volonté, même au degré que l'on veut, comme si et mieux que si l'on se servait d'aides sans moufle, cela ne doit pas être une objection contre l'emploi de ce moyen. Les machines du docteur Briguel, de Jarvis, de Mayor, pourront aussi remplir la double indication dans certains cas.

Lorsque l'os luxé résiste, c'est plus par l'action des ligaments que par celle des muscles; mais ceux-ci

agissent plus dans certains cas que dans d'autres. On le reconnaît à leur tension, à leur dureté. Alors les aneslhésiques sont indiqués, ainsi que les moyens affaiblissants, tels que la saignée, l'émétique, etc. Mais il ne faut pas se hâter d'y recourir. Souvent il suffit de combattre l'action musculaire du patient qui ne peut être continuée longtemps, à cause de son énergie, et qui est bientôt vaincue par celle de la moufle, que l'aide chargé de la traction peut soutenir très-facilement. Bientôt, en efTet, on voit le patient pâlir, son visage se couvrir de sueur, ses muscles pris de tremblement irrésistible; c'est l'annonce de leur défaite et ordinairement celle de la réduction, comme on en verra un exemple plus bas, dans une observation de ma clinique publiée par M. Marchai. C'est alors que le chirurgien doit s'efforcer de faire la coaptation.

La coaptation n'est guère moins renommée dans leS luxations que dans les fractures, et cette renommée est un peu mieux fondée. En général , à l'exception de quelques luxations que le chirurgien réduit à lui seul, la puissance du chirurgien est bornée dans cette raanceuvre, quoiqu'elle soit moins aveugle, moins fortuite que dans les fractures. Cela tient à ce que le chirurgien a souvent peu de prise sur l'os luxé. L'action puissante vient ici des aides tracteurs; aussi est-ce surtout la traction que le chirurgien doit suivre et diriger avec le plus de soin. Lorsqu'il obtient la réduction, ce phénomène s'annonce quelquefois par un bruit distinct à l'oreille et un choc sensible aux mains du chirurgien et parfois même à celles des aides. Mais l'intensité de ces effets est subor* donnée à la profondeur de la cavité où tombe l'os luxé, à la rapidité de sa rentrée dans son articulation. Les douleurs que le blessé ressentait cessent ou di-

minuent considérablement, les formes naturelles reparaissent, quelquefois complètement et immédiatement; d'autres fois il reste un peu de gonflement qui disparaît bientôt ordinairement, qu'il soit le résultat de sang épanché ou d'inflammation locale. Si l'application des lacs a été faite avec les précautions indiquées, au moment de la levée de l'appareil, la surface de la peau ne présentera pas la moindre lésion, bien qu'elle rougisse et noircisse par le retour du sang dans les vaisseaux cutanés. Je vais en rapporter un exemple d'autant plus frappant que l'appareil avait été appliqué à une luxation ancienne de plus de six mois de date, à une de ces luxations où l'on est forcé d'employer beaucoup de force, pour vaincre la résistance des ligaments de nouvelle formation, développés par l'inflammation locale, chronique ou subaiguë, autour de l'os luxé et non réduit.

Obs. II. Luxation ancienne, vaine tentative de réduction par la moufle. — Cette observation a été recueillie en 1841, à ma clinique, par M. Marchai de Calvi, et publiée par lui dans les Annales de chirurgie.

« Le 2/i septembre est entré Vigneron (Jean- Pierre), sabotier, âgé de trente-quatre ans, demeurant à Sinceny (Aisne).

« Le 1 mai dernier il fît, sur le côté gauche, une chute dans laquelle le talon de la main gauche, en rencontrant le sol, supporta tout le poids du corps. »

Il en résulta une maladie du coude que l'on traita, tantôt comme une luxation, par des eiïorts de réduction, tantôt comme une fracture, par la contention.

a Sur le conseil de plusieurs personnes, le malade se décida à venir à Paris, oii il entra à la Charité, le 24 septembre 1839. M. Malgaigne, alors chargé du service, se contenta d'essayer, au lit du malade , quelques efforts pour augmenter la flexion et l'exten-

sion de Tavant-bras. Il continua de répéter ces tentatives tous les deux ou trois jours, jusqu'à ce que M. Gerdy reprît le service, c'est-à-dire jusqu'au 1" novembre. Environ trois semaines après, M. Gerdy se décida à tenter, à l'aide d'une moufle, la réduction de la luxation. La luxation avait alors plus de six mois de date.

« A cette époque, c'est-à-dire le 26 novembre, l'avant-bras était fléchi sur le bras, de manière à former avec lui un angle très-obtus. Dans le pli du bras, on sentait la saillie de l'extrémité inférieure de l'humérus. En arrière, i'olécrane remontait sur la face postérieure de l'humérus, de manière à dépasser de près d'un demi-pouce le niveau des tubérosités interne et externe. Le tendon du triceps brachial était notablement soulevé. Les mouvements de flexion et d'extension étaient très-difficiles, pour ne pas dire impossibles.

« M. Gerdy garnit l'avant-bras, en commençant à trois travers de doigt au-dessous du coude, d'une couche de coton, épaisse d'au moins trois pouces, qu'il assujettit fermement avec de fortes bandes mouillées; par dessus, il appliqua les extrémités d'un lacs formé d'un petit drap plié en cravate, qu'il assujettit par des circonvolutions débande mouillée, en ayant soin de comprimer entre plusieurs plans de circonvolutions les extrémités du lacs plusieurs fois repliées sur elles-mêmes. Ensuite il garnit d'une couche de coton également épaisse d'au moins trois pouces, le bras, l'épaule et l'aisselle, et appliqua par dessus celte couche le lacs destiné à opérer la contreextension. Ce lacs fut fixé à la tète du lit servant aux opérations, sur lequel était couché le malade. L'autre lacs reçut le crochet d'une moufle composée de trois poulies, et destinée à augmenter, en la régularisant,

5lh MALADIES ARTICULAIRES.

la force dos tractions. Un élève fut chargé de faire agir la moufle. Il tira avec lenlcur et régularité, sans aucune saccade. Au bout d'environ dix minutes de traction, on lâcha la moufle, et M. Gerdy tenta, en poussant en arrière l'humérus et en avant l'olécrane, de rétablir les rapports de l'articulation. Les efforts furent infructueux. On recommença la traction à l'aide de la moufle, et une fois encore on échoua.

«Le bras débarrassé de l'appareil destiné à diminuer la violence de la compression, s'engorgea rapidement; il devint rouge, violet et presque noir. Du reste, on ne trouva nulle part d'excoriations ; la peau était parfaitement intacte. Seulement, le malade éprouvait une assez vive douleur, que l'on calma à l'aide de cataplasmes et de bains locaux. Le surlendemain, la douleur avait beaucoup diminué. Quatre jours après, il n'y en avait plus, et les traces des tentatives que l'on avait faites ne tardèrent pas à disparaître.

« Aussi, quinze jours après, M. Gerdy se décida à en essayer de nouvelles; mais cette fois, pour mieux réussir, il commença par diviser sous la peau, à l'aide d'un bistouri étroit introduit par une petite ouverture, le tendon du triceps brachial; il divisa aussi les fibres superficielles du faisceau tendineux qui s'insère à l'épitrochée. Ensuite, en procédant comme précédemment, on fit de nouvelles tractions, qu'on recommença deux fois sans réussir à rétablir l'articulation dans son état normal. Toutefois, la flexion et l'extension du coude ont gagné beaucoup en étendue ; on fait facilement exécuter ces mouvements dans d'assez larges limites, sans occasionner de douleur au malade. Du reste, les suites de ces nouvelles tentatives ont été aussi innocentes que possible. L'engorgement et la douleur occasionnées

par la compression et la traction ont bientôt cédé, comme la première fois , aux bains et aux cataplasmes. Les petites ouvertures faites à la peau pour la section des tendons n'ont pas tardé à se cica-* triser.

0 M. Gerdy voulait continuer ses tentatives de réduction en ajoutant quelques sections tendineuses et ligamenteuses à celles qu'il avait déjà essayées en vain; mais le malade découragé, ne voulant pas s'y soumettre, s'en alla de l'hôpital.

«t On aura remarqué avec quel soin scrupuleux M* Gerdy avait garni le membre, afin d'éviter les effets de la compression par les lacs-, aussi n'y eut-il pas d'excoriations. L'engorgement qui se manifesta si rapidement après la levée des bandes ne devait inspirer et n'inspira aucune inquiétude. Nous avons observé plusieurs fois le môme phénomène, et jamais il n'a tardé à se dissiper spontanément. Cette couleur lie-de-vin dont il a été question n'a rien qui doive effrayer; elle disparaît promptement.

0 Lé cas dont il s'agit est digne d'attention par l'application inoff'ensive qui lui a été faite delà ténotomie. La ténotomie, proprement dite section des tendons , est - elle appelée à rendre des services dans la réduction des luxations? C'est une question délicate; nous laisserons au temps le soin de la résoudre. Il y a une autre question, plus délicate encore à s'adresser : peut-on penser à aller avec le ténotome diviser les moyens ligamenteux qui retiennent l'os dans sa position anormale?

« M. Gerdy se sert d'un lacs auquel il attache le crochet des poulies, au lieu du bracelet dont fait usage M. Sédillot. Un lacs est plus facile à trouver qu'un bracelet, et, sous ce rapport, l'avantage est pour lui. Mais le bracelet est plus facile à appliquer,

moins volumineux, plus simple en un mot 5 aussi lui donnerions-nous la préférence. »

Pour faire compensation à cet insuccès, je rapporte un exemple de succès de l'emploi de la moufle ; et si, dans l'un comme dans l'autre cas, je ne me suis pas servi de dynamomètre, c'est que je n'emploie jamais de forces extrêmes dès la première tentative, et que deux ou trois essais successiTs préparent le succès dans les luxations anciennes.

Ods. m. — Luxation fémoro-sciatique ou sacro-sciatiquef ré' duite par la moufle et par une traction antéro -postérieure suivant la ligne la plus courte (recueillie par M. Marchai, de Calvi).

« Le 26 janvier 1839, entre à Saint-Louis le nommé Tremoilet, âgé de 30 ans, homme de peine à l'Entrepôt (salle Saint-Louis, n° 7, service de M. Gerdy). Il est d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin-bilieux; ses muscles sont fortement développés; sa santé a toujours été bonne.

a Ce matin, vers huit heures, tandis qu'il était à demi-courbé vers la terre, il lui est tombé d'un troisième étage, sur le bas des reins, une balle de laine du poids de 200 livres environ. Immédiatement après le coup, il s'est trouvé assis par terre, les jambes dans une fausse position; on l'a relevé et transporté à l'hôpital. Son jargon et le peu de développement de son intelligence m'empêchent de recueillir d'autres renseignements précis sur les circonstances de sa chute et sa position.

« 11 est assez difficile de l'examiner, à cause de sa susceptibilité au moindre attouchement, et surtout d'une raideur extrême de tous ses membres.

« Le malade étant couché sur le dos, le membre abdominal gauche paraît plus court de près d'un pouce : il est dans l'adduction et tourné assez forte-

ment en dedans, le pied touche le lit par toute l'étendue de son bord interne, la j'imbe est légèrement fléchie sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin.

a La fesse est plus volumineuse que celle du coté sain; elle est plus arrondie et plus élevée, son pli a presque disparu. Le grand trochanter est plus en arrière qu'à l'état normal, et la tête fémorale, plus en arrière encore, peut être sentie profondément.

« L'extension complète du membre ne peut être obtenue de ce malade, la flexion peut être portée plus loin; l'abduction est difficile, bornée et douloureuse. Les deux cuisses étant également fléchies à angle droit avec le corps, la gauche est plus courte d'un pouce environ: le genou du côté malade se porte contre l'autre et tend à s'engager dessous.

a M. Gerdy diagnostique une luxation sacro-sciatique. Le malade étant couché en travers sur son lit, il tente le procédé de M. De?prez; mais il obtient un déplacement en bas, et l'allongement du membre ; alors, manœuvrant en sens inverse, il reproduit la première luxation.

« Le malade est porté sur une table garnie d'un matelas, celle-ci est placée en travers contre un poteau, et le malade y est étendu sur le côté sain, le sacrum en face du poteau.

«Un drap plié en cravate, passé au dessus du bassin perpendiculairement à l'axe du corps, le fixe au poteau; un second drap plié de la même manière, et p,assé sous la racine du membre luxé, va se rendre un peu obliquement au même point fixe; tous les deux sont bien doublés de coton partout oli ils sont en contact avec le corps. Un troisième drap est fortement fixé par ses deux extrémités libres, depuis le coudepied jusqu'au dessus du genou par des bandes,

m' MONOGR. 37

578 MALADIES ABTICULÂIRES.

et il forme une anse au-delà de la plante du pied ; un autre drap passé dans celte anse sert à atteler six aides, qui font l'extension obliquement h l'axe du corps, tandis que M. Gerdy, placé au côté externe et postérieur, agit sur l'extrémité supérieure du fémur en la poussant de derrière en devant et un peu de bas en haut; un aide embrassant la partie inférieure du membre s'apprête a diriger le mouvement de rotation; mais les muscles de ce sujet robuste se contractent violemment et la réduction n'est pas obtenue.

« Deu xmoufles, fixés à l'anse du pied et à un second poteau, sont confiés à un aide robuste, et l'extension est recommencée, toujours obliquement à l'axe du corps; mais les contractions sont encore plus fortes, quoique l'extension soit maintenue quelque temps. Alors on pratique une saignée. Lorsqu'une livre de sang remplit la palette, on recommence l'extension qui est maintenue; et quand on est près d'arrêter la saignée, à vingt onces, le malade commence à suer, à pâlir; les muscles tendus tremblent; sur ce symptôme, M. Gerdy annonce la fin de leur résistance et la réduction de la luxation. Un instant après, en effet, la luxation se réduit subitement avec son craquement ordinaire. Le membre malade est désormais bien conformé, mais semble un peu plus long. Le malade est reporté sur son lit et maintenu dans le repos. Il a peu souffert pendant les efforts de traction ; aucun point du corps n'a été contus, et il n'y a pas eu le plus léger accident. »

2® indication. — La réduction terminée, on remplit la deuxième indication, qui est de contenir la luxation réduite. Alors les membres sont placés dans une situation et une direction opposées à celles qu'ils avaient dans la luxation, et fixés dans cette disposition par un

bandage. Il y aura parfois avantage à serrer un peu l'appareil conlentif et peut-être à le plâtrer, l'amidonner ou le dextriner un peu, pour le rendre résolutif par la compression. Le repos et l'appareil doivent être conservés d'une à six semaines, et même davantage, suivant la tendance à la récidive dont le malade a luimême jusqu'à un certain point la conscience par la sensation de faiblesse de la jointure. Ce conseil est fondé sur la tendance des luxations à se reproduire par les causes les plus légères dans certaines articulations. Qui ne sait qu'il en est ainsi pour la luxation temporo-maxillaire , certaines luxations claviculaires, huméro-scapuîaires? J'ai vu un homme, quelques mois après la réduction de l'humérus, reproduire une luxation de cet os en imprimant un léger mouvement de rotation des deux mains à un instrument de taraudage. Une femme de la halle, à qui j'avais déjà réduit deux fois une luxation de l'humérus, se le luxa de nouveau en gesticulant.

Relâchement. — Nous avons fait voir d'abord que l'on réduisait les luxations par la méthode de !a traction, parce que c'est la plus généralement en usage, la plus ancienne, la mieux étudiée. Voyons maintenant la méthode que l'on peut appeler par relâchement; c'est en apparence presque l'inverse de la précédente, et au fond la même, modifiée, comme on va le comprendre dès les premiers mots. Je la déduis des observations et des méditations de Mothe, de Lyon. Je la ramène, en la généralisant, à des tractions destinées à relâcher le plus grand nombre des muscles voisins de la luxation, surtout de ceux qui s'opposent le plus à la réduction, et toujours le plus doucement, le plus graduellement, pour ne pas éveiller, effaroucher les muscles et les exciter à se contracter. S'ils sont déjà contractés par la crainte, il faut tâcher de les endormir, ainsi

que le malade, par de douces manipulations, une sorte de massage; puis commencer et exécuter une traction si douce que le malade ne s'en doute pas. Si cependant on ne peut y parvenir que par une traction directement opposée, faites comme dans le procédé de M. Desprez : évitez la difficulté par un détour, une circumduclion, pour faire rentrer l'os luxé. Ce procédé rentre donc, comme celui de Mothe, dans la méthode par relâchement en apparence, et, en réalité, dans une méthode par traction modérée, et souvent si légère qu'elle s'accomplit sans douleur. Tandis que cette méthode offre cet extrême avantage, elle en présente souvent un autre, c'est de parvenir à réduire des luxations qu'on n'a pu vaincre par aucune autre et par les plus violents efforts. Néanmoins il lui arrive aussi d'échouer quand les autres triomphent; mais alors, du moins, elle n'expose pas aux violences que les autres produisent. Nous en dirons davantage à l'article des luxations scapulo-humérales et iléo -fémorales, auxquelles on l'applique surtout. Elle s'applique d'ailleurs à la réduction de très-peu de luxations.

Répulsion ou impulsion directe, immédiate. — Dans cette méthode, on pousse directement, avec les doigts, la paume de la main, sans pratiquer ni faire pratiquer d'extension, la portion de l'os luxée, et on doit, en général, la pousser au centre de l'articulation par le chemin le plus court, quoiqu'elle ne le suive pas avec une rigueur mathématique. J'ai plusieurs fois employé cette méthode avec succès et par un procédé de glissement dans les luxations des phalanges. On s'en sert de même dans celles de la rotule. On l'a adjointe à la méthode de Mothe. M. Nélaton y a eu recours avec avantage dans les luxations huméro-scapulaires, en poussant la tête huraérale avec les pou-

ces et faisant tirer l'humérus en haut; on a même fait un heureux emploi de la presse d'un ébéniste pour forcer, par compression, la tête de l'humérus à rentrer dans sa cavité et celle du fémur dans le cotyle (Journal l'Expérience, 18Zi2, réduction de deux luxations par une presse à vis, par le docteur Gabiot). L'échelle, la porte, le bâton, etc., des anciens semblent d'abord agir par le même mécanisme; mais, comme on tire d'abord le bras en bas, c'est nécessairement par un mécanisme différent. Lorsque la compression est considérable, il faut proléger les parties molles et rembourrer le moyen compresseur.

Bascule. — Je fais une quatrième méthode de celle que M. Chassaignac appelle la Méthode à bascule (trad. d'A. Cooper, p. 102), et à laquelle il rapporte le procédé du talon, du genou, du poing,. etc., dans la réduction des luxations de l'aisselle. Il pense qu'alors l'humérus agit comme un levier du premier genre. Il est probable qu'il en est souvent ainsi, mais il est probable que souvent aussi le talon, le procédé de l'échelle agissent à la manière d'un coin, et que, dans d'autres cas, avec l'échelle, la porte, la réduction s'accomplit par une impulsion directe, ou par l'action du poids du corps, qui ramène la cavité glénoïde sur la tête humérale. C'est ce que nous pourrons expliquer quand nous en serons aux luxations de l'épaule.

Plusieurs de ces méthodes peuvent être pratiquées par le chirurgien seul, sans aide, et alors il faut détourner l'attention du malade par une question, par une nouvelle fausse qui l'intéresse, et agir brusquement sans qu'il s'en doute et se raidisse.

3' indication. — Quelle que soit la méthode employée, il faut toujours, après avoir rempli la première indication thérapeutique, qui est de réduire,

après avoir obéi à la deuxième, qui est de maintenir la luxation réduite, répondre, quand il y a lieu, à la dernière indication en combattant les accidents qui compliquent la maladie. On est même quelquefois forcé de commencer par là. Soyez appelé auprès d'un blessé dont la luxation, datant de plusieurs jours, est vivement enllammée et menace d'une vaste suppuration; évidemment alors vous serez ibligé de commencer par combattre l'inflammation. Qu'un blessé ait une fracture située si près de l'os luxé qu'on n'ait pas de prise pour faire la réduction, il faut bien commencer par obtenir la consolidation de la fracture pour tenter la réduction ensuite. Lorsque la complication consiste dans la paralysie d'un muscle, comme le deltoïde, ou d'un membre comme le bras, dans les luxations de l'épaule, le traitement de la paralysie sera fait après la réduction, et consistera dans l'emploi des vésicatoires volants successifs, des douches, même dans celui de l'électricité. S'il y avait déchirure d'une artère par suite de luxation, comme l'ont vu A. Bérard, M. Nélaton (t. lï, p. 368), ou par suite des efforts de réduction, on serait obligé d'en faire la ligature. Dans le cas de complication de plaie articulaire, il faut remettre l'os à sa place, sans débridement, si c'est possible; après débridement, si c'est nécessaire; après résection d'une partie articulaire, si on y est forcé, ou après retranchement d'un os entier, comme l'astragale, dans une luxation du coude pied, si l'on ne peut réduire la luxation qu'à cette condition. Celte opération est préférable à une amputation et m'a réussi, comme elle a réussi à d'autres qui m'avaient tracé le chemin, et que j'ai àù. imiter.

Il peut y avoir aussi des accidents immédiatement consécutifs à la réduction, et produits quelquefois

par des chirurgiens honorables, mais plus souvent par des chirurgiens téméraires ou ignorants et avides, toujours prêts à mettre la violence, qu'on trouve partout, à la place du talent, qui n'est pas aussi commun. J'en emprunterai quelques exemples à Flaubert, de Rouen, Les plus fréquents de ces accidents paraissent être des lésions du système nerveux.

Ix^ Obs. Une femme de soixante ans est afifectée d'une luxation de l'humérus, datant de sept semaines : deux tentatives de réduction de quelques minutes, réduction, mais hémiplégie droite, mouvements nuls dans les deux membres supérieur et inférieur du mêraô côté, sensibilité obscure, œil correspondant à moitié fermé. — Saignées, drastiques, frictions irritantes, vésicaloires, disparition d'une partie des accidents, mais épaule et avant-bras amaigris, atrophiés, mouvements gênés, main impuissante et inutile, etc. A. Cooper a vu des faits analogues d'impuissance qui rendaient un membre inutile.

^"Obs. Femme do quarante-cinqans, robuste: luxation du coude en arrière, datant de vingt-sept jours, tractions, réduction brusque avec bruit de déchirure, puis gonflement local considérable, plus de pouls, pas de battement ni de bruissement daus la tumeur, main insensible et froide; sueur froide, syncopes continuelles, etc.; enfin la malade sort de l'hôpital avec les mouvements du bras assez libres, ceux de 1 avant-bras nuls cl peu de mobilité dans les doigts.

6 Obs. Un homme robuste a une luxation du bras gauche de quinze jours de date; traction au moyen de six aides, humérus immobile, forte saignée, nouveaux efforts, engourdissement de tout le membre abdominal gauche; on cesse. Dans la nuit, douleurs vives dans le membre luxé, au bas du cou, dans les

53/i MALADIES MUSCULAIRES.

vertèbres; fièvre, peu de sensibilité au poignet, surtout du côté du bord cubital, absence de mouvement-, cent- vingt sangsues et cataplasmes à la nuque-, amélioration, puis réapparition des douleurs au cou, au dos, à l'avant-bras; amaigrissement du membre et paralysie attribuée à la déchirure des nerfs et déclarée incurable. — Les expériences cadavériques sur la traction des membres citées plus haut, font déjà comprendre ces résultats malheureux de la réduction ; mais le fait suivant est bien plus clair encore.

7^ Obs. Une femme d'une bonne constitution est affectée d'une luxation de l'humérus gauche qui date de cinq semaines. Huit aides parviennent à la réduire: vaste emphysème, comme celui observé parDesault, et qui a été nié; pâleur, faiblesse du pouls, nausées, engourdissement et douleur dans la jambe et la cuisse gauches, déviation de la bouche, impossibilité de mouvoir le bras droit, syncope, puis paralysie des membres gauches, escarrhe au sacrum et mort. — Autopsie : Vers les scalènes, rupture et adhérence des quatre dernières paires du plexus brachial devenues adhérentes par l'intermédiaire du tissu cellulaire enflammé. Ces nerfs ont été en quelque sorte déracinés de la moelle, qui présente là une bouillie d'un brun rougeâtre. — 11 n'y a plus à en douter, les nerfs sont très-exposés à des distensions dangereuses, à se déchirer dans les tractions articulaires exagérées. Voici maintenant un exemple de déchirure musculaire :

8^ Obs. Un homme de quarante-quatre ans a une luxation du fémur. On réduit le jour même après quelques tentatives infructueuses ; d'abord pas d'accidents; le lendemain, gonflement de la fesse et de la cuisse, et enfin abattement, délire, mort. — Auiopsie :

rupture des muscles pyramidal, jumeaux et carré crural ; pus dans l'articulation.

Je terminerai par un cas de déchirure artérielle.

9^ Obs. Marin a une luxation de l'humérus en avant qui date de onze jours; réduction par traclion, à la deuxième tentative. Aussitôt gonflement énorme sous les muscles pectoraux ; pâleur et sueur au visage-, lèvres livides; pas de pouls à la radiale; douleurs intolérables; pulsations plus distinctes à l'œil qu'au toucher dans la tumeur de l'aisselle; froideur du membre; phlictènes, gangrène étendue du bras; hémorrhagie par deux ouvertures au-dessous de l'aisselle; mort. — Autopsie : rupture de l'axillaire au-dessous de la scapulaire commune.

De pareils malheurs montrent combien il est nécessaire de procéder graduellement et lentement dans les efforts de réduction ; combien il est nécessaire de surveiller la tension des parties qui y sont soumises, et surtout des nerfs ; combien il est nécessaire de varier la position des parties tendues; combien il est nécessaire de s'arrêter à temps dans ses efforts; ils montrent enfin que, dans les luxations anciennes, il faut savoir ne rien faire plutôt que de s'exposer à faire beaucoup de mal.

Le lecteur demandera probablement alors à quel degré de traction on doit s'arrêter, quand il faut s'abstenir. Jl n'y a rien de précis et d'absolu à cet égard. On s'arrêtera quand la tension paraîtra extrême et sans même attendre que le dynamomètre atteigne 150 kilogrammes. Quand les parties molles paraîtront par trop céder, sans que la luxation se réduise, ou quand elles feront entendre des craquements, on renverra le malade à son lit; on aura recours aux bains et aux cataplasmes, pour recommencer de nouveaux efforts dans quelques jours. Le premier

essai doit être modéré, pour servir de point de départ et de règle pour aller un peu plus loin s'il n'entraîne pas d'accidents. Des tentatives ainsi répétées et variées tous les deux ou trois jours, avec accompagnement de quelques mouvements et en s'aidant des anesthétiques, sont aussi avantageuses que le retard dans la réduction est nuisible. S'il y a eu des déchirures reconnaissables, on s'abstiendra de tentatives nouvelles.

Si la luxation est ancienne, on peut toujours essayer la même méthode, pour s'arrêter à la moindre rupture, au moindre symptôme alarmant, et s'abstenir après deux, trois ou quatres tentatives rendues modérément et graduellement de plus en plus énergiques.

Historique des iuxai'wns. — Le livre hippocratique des articulations est plus remarquable encore à mou sens que celui des fractures, et, si la rédaction en appartient au même auteur, il y a plus de logique encore dans le premier. Il y a surtout des connaissances plus étendues, plus profondes, en sorte que si l'art moderne, issu de l'art antique, l'emporte maintenant généralement sur l'art grec, celui-ci reste parfois supérieur, après plus de vingt siècles de date. C'est ainsi que nous ne connaissons que d'hier des maladies de la hanche, comme les luxations congéniales, tandis qu'elles sont décrites dans le Ihiiié des articles; que l'auteur ou les auteurs y proclament hautement et d'une manière générale, § 61, que les articulations sujettes aux luxations complètes ou incomplètes sont affectées des unes et des autres inéga' lement, et que le déplacement est tantôt beaucoup plus, tantôt beaucoup moins considérable. Les luxations complètes ou incomplètes dans lesquelles le déplacement est le plus considérable sont en général les plus diffi-

ciles à réduire, et, non réduites, elles produisent les déformations et les lésions les plus grandes et les plus manifestes dans les os, les chairs et les attitudes. Réciproquement, les luxations complètes et incomplètes oîi les déplacements sont le moins considérables se réduisent avec plus de facilité, et, non réduites, soit que la réduction ait échoué, soit qu'elle ait été négligée, elles produisent des déformations moindres et moins nuisibles que celles dont il vient d'être question. Ainsi, vous le voyez, tandis que personne n'insiste sur les caractères dislinclifs des luxations trèsétendues et vagues qui résultent de l'extrême étendue de leur déplacement, l'auteur signale avec force plusieurs de leurs différences. Il indique le procédé de circumduction réinventé, il y a quelques années, par M. Després, pour réduire des luxations du fémur, § 71; il décrit une grande partie de celles que nous connaissons, et nous montre un art très-avancé, malgré les préjugés contre les dissections qui en empêchaient les progrès. Ecoutez avec quelle fermeté il posait le principe général de la réduction : « § 79.— Toutes les luxations doivent être réduites immédiatement, si l'on peut, et étant encore chaudes 5 sinon, aussitôt que possible : pour l'opérateur, la réduction est plus facile et plus prompte, et, pour le patient, elle est beaucoup moins douloureuse, pratiquée avant le gonflement. » Il connaît parfaitement les phénomènes d'atrophie qui surviennent dans les luxations non réduites, surtout si le malade n'a pas encore atteint son accroissement entier (§§ 12, 53, etc.); il y revient seulement trop souvent, en en parlant à chaque espèce de luxation. Il signale l'influence de la déclivité sur les luxations compliquées de gangrène (§ 69, p. 287). Il décrit la réduction par la suspension (S ^^)) <l^i 6st de l'extension; l'extension elle-même

avec contre extension, par le banc appelé banc d'Hippocrate (§ 72); par l'ambe ou ambi, pratiquée avec des leviers ou pilons ; celle de l'outre, qui agit comme un coin (g 77); celle de l'échelle, du talon, de la porte, etc., etc. Après cela, il n'y a plus rien de comparable, d'aussi grand à mentionner dans l'art; cela tient à ce que la chirurgie grecque est l'art d'un peuple entier plein de sagacité, et non le fruit du génie d'un seul homme, comme on se l'est persuadé. Celse ne fait que reproduire les principes de la chirurgie grecque en les abrégeant. Galien les commente et ajoute aux luxations l'élongation des ligaments. Oribase compile les ouvrages hippocratiques sur les bandages, les lacs et les machines. Paul d'Égyne, qui distingue, comme le Livre des articles, les luxations en parfaite et complète, ou incomplète et imparfaite, que son traducteur nomme aussi subluxation (liv. VI, ch. m, trad. et annot. de Daleschamps, Paris, 1610), ne fait que reproduire les doctrines grecques. Guy de Chauliac les abrège par trop, et même les altère, comme lorsqu'il admet une luxation de la mâchoire en arrière (Traité, V, doct. il, ch. 2). Paré en fait une savante compilation, mais n'y ajoute k peu près rien. Cependant, en marchant sur les traces du Livre des articles, il comprend mieux les luxations congéniales qu'on ne l'a fait depuis (liv. XVI, ch. m). Tout en manifestant sa supériorité sur ses contemporains, J.-L. Petit reste sur ce sujet inférieur à lui-même ; tantôt il se trompe dans ses explications et ses suppositions; tantôt il affirme sans preuve des faits que l'expérience a depuis démontrés inexacts.

Après les travaux de J.-L. Petit, sont venus ceux de Duverney (Maladies des Os), de l'école de Desault, qui ont été prisés trop haut d'abord; puis l'ouvrage de Boyer, qui se distingue par sa clarté et

sa méthode; enfin ceux d'A. Cooper, des Anglais, et, d'autres parmi nous cités dans le cours de cet article qui ont mieux fait connaître les lésions qui accompagnent les luxations et qui ont porté la science au point oïl nous la trouvons aujourd'hui. Parmi ceux-ci nous devons citer ceux de MM. Malgaigne , Sédillot, etc.