I. — LÉSIONS CÉRÉBRALES TRAUMATIQUES

Nous laisserons ici de côté, d'une pari tous les phénomènes d'ordre neurologique pur: moteurs, sensitifs, réflexes et vasomoteurs, qui dépendent des lésions cérébrales traumatiques, et d'autre part tous les phénomènes d'inhibition ou de déficit mental immédiats, coma, torpeur post-traumatique, etc. Il ne sera question que des troubles mentaux persistants, durables, des blessés du crâne.

Une foule de travaux leur ont été consacrés ; une mise au point des résultats a été réalisée notamment par la réunion exceptionnelle de la Société de Neurologie de Paris, du 6 avril 1916, H laquelle il faudra se reporter pour tout travail sur ce sujet {Revue neurologique, avril-mai 191 6) et par la réunion des Sociétés de Chirurgie et de Neurologie du 24 mai 1916 [Revue neurologique, iwxn 1916).

Pour se faire une idée nette des troubles mentaux des blessés du crâne, il convient de se rappeler qu'outre les lésions directes, de déficit matériel, causées par le passage du projectile ou des fragments osseux, il y a, avec une extrême fréquence, des lésions infectieuses, au moins minimes. Il faut surtout se rendre compte du fait suivant : toute plaie pénétrante par projectile de guerre,

même tout traumatisme non pénétrant mais violent, exercé en un point du crâne, diffuse son action sur toute l'étendue de la masse encéphalique.

Le crâne est une cavité close, exactement remplie par un liquide, et à parois pratiquement inextensibles. Donc tout choc qui l'atteint provoque des phénomènes de commotion. D'où l'analogie extrême, pour ne pas dire [identité, entre les séquelles tardives des trépanations et le syndrome commotionnel que nous avons décrit précédemment.

Les blessés du crâne ont donc des troubles de localisation en rapport avec leur lésion, des troubles subjectifs, en rapport à la fois avec la lésion initiale, les complications infectieuses et l'élément commotionnel, et des troubles mentaux plus ou moins -conscients, qui paraissent dus au moins autant à l'élément commotionnel qu'à l'élément infectieux.

Il n'y a pas de lésion qui, pour des raisons anatoraophysiologiques pures, donne lieu à des troubles mentaux isolés, sans participation de troubles moteui's ou sensilifs. Bien plus, il y a des cas, dont le nombre commence à être imposant, de lésion matérielle des plus graves (perforation des deux hémisphères par une balle, destructions partielles d'un lobe par un éclat d'obus) sans aucun trouble mental persistant. Comme conséquence, le caractère et l'intensité des troubles mentaux paraît indépendant de toute localisation. Il y a longtemps, du reste, que la « sphère psychique » des anciennes tentatives anatomocliniques a été •étendue à l'ensemble du cortex.

Il semble, par contre, qu'il y ait souvent un certain rapport enti'e l'intensité des troubles subjectifs accusés par les trépanés et le trouble mental lui-même, soit que les uns et les autres dépendent de la même cause, en l'espèce des troubles persistants de la circulation cérébrale, soit aussi que les troubles subjectifs, qui sont pénibles, exercent une action déprimante sur l'activité mentale du sujet.

Les troubles subjectifs principaux sont les suivants :

La céphalée est le plus ordinaire et le plus constant. Les blessés la décrivent en général comme une pesanteur, jamais complètement disparue, mais soulagée cependant à certaines heures, avec prédominance assez fréquente dans la région frontale et orbitaire, et ayant pour caractère principal d'être nettement «xagérée et coupée d'élancements dans un certain nombre de circonstances : quand le blessé se baisse, quand il fait un mouve-

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ment brusque, quand il fait un effort physique ou un exercice d'attention. Ainsi un éternueraeut, la toux, la descente rapide d'une pente, les talons frappant le sol, ainsi tous les bruits, notamment les bruits subits, comme les coups de marteau sur le fer, le brouhaha des ateliers, le roulement des machines. De même pour la lumière vive, de même aussi pour des objets en mouvement (roues d'une voiture) ou pour ceux qui comportent un certain degré de fatigue visuelle : images en pointillé, en quadrillage, etc.

Toutes les secousses sont pénibles, et Pierre Marie, qui résume ces troubles dans son rapport à la Société de neurologie, fait remarquer que le métro est intolérable à un grand nombre de blessés du crâne à cause du bruit, des secousses et de la chaleur.

Les efforts intellectuels sont particulièrement pénibles, et chez les blessés qui avaient à cet égard une vie active, la constatation de ce déficit provoque une dépression qui tend parfois à la mélancolie.

Parfois les blessés racontent qu'ils ont, en temps ordinaire, l'impression d'un cercle tout autour du crâne, puis qu'à certains moments le cercle se resserre nettement, et qu'alors ils ont comme un nuage qui passe, pendant un instant très court. Durant cet instant, ils s'interrompent dans une conversation commencée, ils ne voient plus distinctement, ils entendent mal, puis tout se dissipe. Ces phénomènes, qui, à ce simple degré, sont assez fréquents, doivent être considérés comme des « absences » incomplètes, c'est à-dire comme l'ébauche excessivement atténuée de crises d'épilepsie.

Les éblouissemenls sont des phénomènes voisins, mais avec sensation visuelle encore plus nette, avec des lueurs brillantes, ou de petits cercles. Ils s'accompagnent d'un malaise analogue aux phénomènes précédents, dont je les ai séparés parce que l'éblouissementest sans rapport avec la céphalée. Il est de même sans lapport avec le siège de la lésion ou sa gravité.

Plus rarement, il y a des vertiges vrais, avec impression de déplacement des objets. Quand les blessés parlent de vertiges, il est facile de s'assurer que c'est en réalité des éblouissements et des phénomènes voisins qu'il s'agit.

Les bouffées congestives sont fréquentes. Elles augmentent les malaises et notamment la céphalée. Inutile de dire l'influence déplorable de tous les excès, non seulement d'alcool, mais de

LÉPiNE. — Trouble» mentaux de guerre. 8

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régime. Les rapports sexuels ont les mêmes inconvénients.

Les troubles mentaux doivent être divisés en fréquents, faisant partie du tableau ordinaire, et en troubles rares.

Troubles fréquents. — C'est V inaptitude à tout travail, l'incompréhension et la sensation de « cerveau bourré » au moindre effort d'attention. Secondairement ce sont des troubles de la mémoire, qui ne sont très accentués que rarement, mais dont la fréquence est extrême à un degré limité. On peut presque dire qu'aucun trépané n'y échappe, en parcourant les observations du service et les publications de Pierre Marie, Souques, Villaret, R. Oppeuheim, entre autres. Ces troubles sont principalement des troubles de la mémoire de fixation, c'est-à-dire des faits actuels. Rien ne se fixe dans la pensée du trépané, parce que l'attention est absente. Il y a donc rapport étroit entre son état et celui de la mémoire. Cela correspond tout k l'ait à l'aprosexie des confus, ce qui n'a rien d'étonnant, l'état mental des traumatisés du crâne étant, lui aussi, une variété de confusion mentale.

Il y a aussi des troubles de mémoire ancienne, de Vamnésie rétrograde, non en ce qui concerne les faits de guerre auxquels les blessés ont assisté, mais pour les souvenirs anciens qui comportent avec eux un certain travail cérébral d'évocation. Ainsi la règle est que les polyglottes ont oublié, au moins en partie, les langues acquises, même très couramment, et ne conservent que la langue maternelle.

L'insomnie est également fréquente ou bien le sommeil est coupé de cauchemars. Elle contribue à entretenir un état vague de malaise, d'insécurité, qui influe sensiblement sur le caractère. Celui-ci est impressionné aussi par le mal de tête, l'insuffisance ou les troubles des impressions sensorielles, et les oscillations de la tension vasculaire encéphalique. Aux bouffées congestives correspondent souvent de brèves colères, des impulsions subites. A l'inverse, l'émolivilé prend des proportions inattendues chez des hommes jusque-là très maîtres d'eux. Les nouvelles, bonnes ou mauvaises, les émotions patriotiques, les impressions musicales ou artistiques sont accueillies parfois par des larmes abondantes. Des blessés au caractère énergique en souffrent. « C'est idiot d'être comme cela », disent-ils en s'excusant.

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Troubles rares. — C'est l'exagération des précédents ; c'est l'émotivité maladive poussée à l'extrême. C'est aussi Y état mélancolique dépressif, plus rarement encore l'état anxieux avec délire et auto-accusation. J'en ai vu plusieurs cas assez sérieux, entre autres chez un ofûcier d'intelligence générale médiocre, qui avait en même temps de l'épilepsie jacksonienne. Une cranioplastie, faite par Boeckel, améliora considérablement l'état local, puis le délire disparut, les crises persistant.

Il peut y avoir aussi de la confusion mentale chronique, ou encore un état de confusion mentale dont le sujet ne sort pas, parce que sa résistance générale baisse peu à peu. Il finit par mourir dans le marasme, ne se nourrissant plus, complètement égaré et gâteux. En pareil cas, on pourrait croire à des complications infectieuses, à un abcès cérébral notamment, d'autant que ces troubles peuvent survenir brusquement, plusieurs mois après le traumatisme, comme l'abcès lui-même. Pourtant les autopsies ont souvent donné des résultats négatifs. Le teime de confusion mentale est même trop faible pour les cas de ce genre, ce sont des troubles démentiels qui emportent les blessés.

Enfin, il y a, avec une fréquence assez grande, et une intensité variable, des troubles du langage cl des troubles particuliers de la sensibilité qui, bien qu'étant qualifiés neurologiques par tradition, doivent être mentionnés ici en raison de la participation nécessaire de phénomènes mentaux à leur production.

Les aphasies peuvent se voir même en dehors d'une lésion de la zone de Broca ou des régions sensorielles de l'écorce. Elles tiennent donc à lacommotion autant qu'à une localisation précise. Elles sont en général d'un pronostic grave, non que le trouble du langage ne guérisse pas, mais parce qu'elles sont liées à un déficit mental parfois assez profond. Même quand elles semblent guéries, on retrouve, comme l'a fait notamment Froment, des séquelles très nettes : altérations plus ou moins accusées de l'attention volontaire, véritables fuites d'attention se produisant dès qu'un événement vient distraire le malade, amoindrissement de la faculté de coordination des idées, lacunes de la mémoire, difficulté à trouver les mots et leur orthographe exacte.

La dysarihrie, au moins légère et passagère, est un phénomène assez fréquent. On peut aussi observer un trouble particulier de la parole, consistant en une lenteur saccadée avec voix monotone. Cette manière de parler rappelle celle de certains

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pseudo-bulbaires, et il semble bien qu'elle corresponde en effet à des lésions centrales.

On retiendra, de cet ensemble de troubles, d'une part qu'ils laissent, chez beaucoup de sujets, une réduction sensible, temporaire sans doute, de l'intelligence générale ; que d'autre part ils s'accompagnent dune augmentation considérable de l'émotivité, et aussi de la susceptibilité aux bruits et aux ébranlements. C'est dire les réserves que nous retrouverons plus loin quant à l'utilisation militaire de ces hommes. C'est dire aussi que le trai* teraent de la période aiguë devra leur assurer le calme et le repos. On évitera avec le plus grand soin l'usage des calmants toxiques, se souvenant des résultats déplorables de l'opium, par exemple, sur l'écorce cérébrale primitivement lésée. Ainsi dans les expériences de R. Tripier, qui, après destruction du gyrus sigmoïde chez le chien et guérison ultérieure de la paralysie, reproduisait à volonté celle-ci en injectant de la morphine à l'animal.

On combattra, minutieusement, les auto-intoxications intestinales et l'intoxication digestive. Le sort des trépanés dépend pour une grande part de l'organisation et de la discipline des formations qui les reçoivent. L'alcool, déjà nocif pour les cerveaux sains, a ici trop beau jeu, et il est trop facile, avec le plus « hygiénique » des apéritifs, de provoquer de l'épilepsie, des impulsions délirantes, ou un état confusionnel chez un Irépané.

Malgré les guérisons extraordinaires que l'on voit, d'individus auxquels il manque une partie notable du cerveau, ou qui ont échappé à des transfixions de la tête par balle, les lésions crûnioencéphaliques sont donc des accidents dont le pronostic doitétre réservé. Les blessés qui ont le minimum de troubles tardifs ne sont pas nécessairement les moins atteints ; ce sont ceux dont la blessure a été le moins infectée, qui ont été favorisés par le sort en ce qui concerne le chirurgien qui leur a donné les premiers soins, et qui n'ont pas conservé d'adhérences entre leur corticalitéetses enveloppes.

Les adhérences sont une variété des cicatrices cérébrales, dont l'importance, comme Pierret l'a montré, est considérable en pathologie mentale. Etendues ou limitées, elles agissent comme l'acteur permanent d'irritation, de trouble circulatoire et nutritif. Elles multiplient le pouvoir nocif de toute intoxication ; elles créent l'aptitude à la réaction motrice de décharge, la crise convulsive, et à son équivalent psychique, l'impulsion. Leur rôle