AC EE
Le 27. On trouve le malade assis sur son lit, répondant assez vivement aux questions et parlant même spontanément. Cependant ses phrases, qui se suivent, ve sont pas d’un sens très juste. I! dit : «Il serait plus logique que ce soit l'infirmier qui note l'amélioration, parce que je puis dormir. » Il a toujours de la difficulté à prendre son verre, le porte avec deux mains à la bouche, le remet en place avec difficulté. Il compte correctement de 1 à 20 lentement et en faisant des grimaces.
Dans la journée, il demande à boire à l’infirmier, et boit par luimême. Le tremblement signalé précédemment a presque disparu.
Le malade sent le besoin d’uriner, mais ne peut attendre qu'on lui donne l'urinal et pisse dans son lit. Il reconnaît bien sa famille.
Le 28. À passé une bonne nuit. Il sait qu'on n’est pas venu le voir hier, mais dit-il, on viendra le voir aujourd'hui. Il continue à faire des grimaces, par contraction du muscle frontal et des muscles pyranudaux. Puls. 116 à la minute.
Le 29. Le malade est somnulent, abattu, beaucoup moins bien qu'hier. Il se réveille, à notre approche, et demande si ses enfants ne sont pas là. On lui donne à boire. Il ne peut porter qu'à grand peine son verre jusqu'à la bouche, et ne peut boire seul. Quand il a bu, il interroge : pourquoi ses enfants ne sont pas là.[l prononce cette phrase avec beaucoup de difficulté : Ils ne sont pas là mes,mes,mes
. enfants. Il fait quelques grimaces.
Bientôt il retombe dans l’état de Somnolence qu’il avait auparavant.
108 puls. à la minute T. 370-360,7..
Le 2 décembre. Le malade, encore abattu, paraît pourtant mieux que le 29. I1 dit. « Ça ne va pas mal au contraire. » Il a passé une bonne nuit. Il se rappelle qu'on est venu le voir, sa femme et ses enfants. Pourtant c'est avec peine qu'il répond à cette dernière question, il n’y répond qu'après avoir fait quelques grimaces.
Nombre des pulsations toujours élevé, 96 à la minute.
Langue sèche T. 36-36°,5..
Le 4. Le malade est endormi au moment de notre visite. On s’approche de lüi, il se réveille à moitié, dit que « ça ne vas pas mal » que la nuit a été bonne. Mais à toutes les autres questions îl ne répond que par monsyllabes ou ne répond pas du tout. La langue est sèche. La respiration régulière. Le nombre des pulsations est de 90.
Däns l'intention de voir comment il se éert de son verre, on lui
demande s'il à soif, il répond que non, fait des grimaces el se rendort.
Le 5. Le malade est de nouveau mieux que les jours précédent:. Il est éveillé à l'heure de la visite. Il répond plus rapidement aux questions qu'on lui pose. Il boit facilement et pose son verre luimême sur la table de nuit, presque sans effort, acte qui na accompli depuis le début de ses accidents cérébraux qu'avec Ja plus grande difficulté.
Il fait moins de grimaces, dit merci quand on lui donne à boire.
Pourtant, il ne se rappelle pas si on est venu le voir hier.
Pouls fréquent, 124 puls. T. 360,9, 36,8. R. 32 à la minute. Langue moins sèche. Incontinence d'urine. L’abdomen commence à être distendu par l’ascite.
Le 8. Le mieux s'accentue. B,.. est assis sur une chaise au moment de la visite, pendant qu’on lui refait son lit. Les yeux sont très éveillés. Mais la langue est encore sèche.
Il répond rapidement aux questions qu'on lui pose. Les réponses sont claires et sensées.
Pouls 88, 32 R. à la minute, T. 360,7.
Le 14. Pendant tous ces jours derniers, le malade a été éveillé, assis sur son lit, il dit aller mieux, qu'il a « très bien, très bien dormi ». Les réponses sont raisonnables, parfois un peu lentes. Il prend avec une seule main sur sa table de nuit son verre plein de lait, le porte sans effort à sa bouche et le repose ensuite.
100 pulsations à la minute. 28 respirations.
Le 17. L'amélioration signalée les jours précédents n’a pas duré. Ce matin, le malade se plaint continuellement, il ne répond que par des gémissements aux questions qu'on lui pose.
Rougeur à la région sacrée.
De temps en temps le malade claque des dents.
Le 18. S’est levé au milieu de la nuit, et on a dû entourer le lit de planches. On a trouvé ce matin des matières fécales au bas de son lit. Depuis hier, il pousse des petits cris plaintifs « la, la! la ! » souvent presque d’une façon ininterrompue. Il dit des choses incohérentes. On note un tremblement de ia mâchoire inférieure, des mouvements convulsifs de peu d'amplitude au niveau des membres inférieurs et des mains.
Ce matin, attitude un peu en chien de fusil.
Réflexes rotuliens conservés. Pas de trépidation épileptoide, deux
petites eschares superficielles du volume d'une pièce de un franc au sacrum.
Incontinence d’urine persistante.
Langue sèche. P.108. Respiration irrégulière.
Le 20. Hier ont persisté les cris soit brefs et espacés, soit prolongés et réguliers. Dans ce cas, on en compte 2) à la minute.
Ce matin les ‘cris plaintifs sont devenus moins fréquents. Le malade est somnolent. Il est difficile d'obtenir de lui une réponse. Quand il en fait une, elle est incohérente. Des grimaces persistent. La lèvre inférieure est animée de mouvements de « marmottement » à peu près continus,
La bouche est notablement déviée du côté droit. Cette déviation s’accentue lorsque le malade fait un mouvement. Il y a parésie de la partie inférieure gauche de la face.
Le 23. Sumnolence, demi-coma. Le malade est incapable de répondre aux questions qu'on lui pose. Les plaintes persistent moins fréquentes. La mâchoire inférieure est animée de mouvements ceuvulsifs : grincements de dents.
La déviation à droite de la partie inférieure de la face persiste.
Respiration irrégulière, 34 à la minute. Puls. 104. T. 36°,6-360,4.
Le malade ne reconnaît plus depuis trois jours les personnes de sa famille.
Le 26. L'activité cérébrale est complètement abolie. Coma complet. Ne répond plus aux questions qu'on lui pose. Incontinence d'urine. La parésie faciale persiste. Pas de paralysie des membres, pas de confracture. Pas de trépidation épileptuide. T. 36°,6 37°,2. Pouls très petit, 128.
Le 27. Respiration saccadée, irrégulière. 32 à 36 mouvements respiratoires à la minute. En général deux longues respirations sont suivies d’une respiration brève. Les pupilles sont très dilatées. La droite est plus volumineuse que la gauche, oblique en haut et en dedans. T. 38°,4.
Mort le 27 décembre à 9 h. 1/2 du matin.
Autopsie faite Le 28.
Pas d’æœdème des membres inférieurs. Dans la cavité abdominale existent 6 litres environ de liquide jaune citrin transparent. Pas d'épanchement dans les cavités pleurales.
Le poumon droit pèse 670 grammes.On trouve au sommet quelques tubercules crétacés. Le reste du poumon, sauf les bords qui sont
emphysémateux, est œdématié. L'æœdème est légèrement sanguinolent. Le poumon gauche pèse 370 grammes. Au sommet on constate quelques tubercules crétacés. La plus grande partie du lobe supérieur est emphysémateuse, tandis que le lobe: inférieur est légèrement congestionné.
Le cœur est petit. Il pèse 265 grammes. Les orifices auriculo-ventriculaires et artériels ne présentent aucune lésion. La crosse de l'aorte est remarquablement saine. La paroi du ventricule gauche mesure 2 centimètres environ. Les artères coronaires sont libres à leur origine. Quelques plaques calcaires sur leur trajet. Quelques plaques athéromateuses sur l'aorte descendante. Les carotides et les sous-clavières sont normales.
L'œsophage présente de l'injection vasculaire par places et de l'hypertrophie glandulaire. L’estomac est rétracté. Il pèse 210 gr. Il est très vascularisé. Mais la vascularisation est superficielle. Elle disparaît par le grattage de la muqueuse.
Le foie est tout à fait petit,il pèse 770 grammes. Il mesure 49 centimètres dans son plus grand diamètre transversal.
Lobe droit D.Tr. 8 centim. 1/2 [Lobe gauche D.Tr. 5 cent. 1/* D'vV.012 — DV EEE DAASPERS — D'PAP NG RE
Le lobe postérieur mesure 10 centimètres dans son diamètre vertical -- 5 cent. dans son diamètre transversal, 3 centimètres dans son diamètre antérieur.
Périhépatite très accentuée sur la face convexe, cachant l'apparence du foie. Granulations nombreuses, volumineuses et petites au niveau de la facc convexe. Développement relatif des éminences antérieures et postérieures qui se sont confondues et sont moins cirrhotiques que les lobes gauche et droit. A la coupe, le foie crie sous le couteau. Granulations plus ou moins saillantes, sensibles à la vue et au doigt.
La vésicule est pleine d’un liquide brunâtre.
Le pancréas pèse 50 grammes.
Les reins sont peu volumineux. La capsule se décortique bien.Pas de kystes à la surface, pas de granulations. Ils ne paraissent pas malades.
Rate pèse 160 grammes, plaques cartilagineuses assez molles.
L’artère basilaire n'est pas du tout athéromateuse. Les artères sylviennes sont aplaties. Un peu de liquide dans les ventricules,
AO
Congestion sous-piemérienne surtout au niveau des circonyolutions du lobe pariétal.
OEdème cérébral donnant lieu, à la coupe, à un suintement assez marqué. Pas de lésions superficielles de l'hémisphère droit, Pas de lésions des circonvolutions ou des noyaux gris centraux.
Hémisphère gauche, pas de lésions des circonvolutions ou des noyaux gris centraux. Humidité considérable à la coupe. Suintement léger de liquide.
L'examen histologique du foie montre une cirrhose annulaire paucilobulaire périportale très #ncienne.Le tissu conjonctif est adulte. La cirrhose est très développée et retrécit par places le parenchyme aux 2/3 de son volume. Il existe dans les travées de sclérose des néo-canalicules biliaires en petit nombre. Il existe une dégénérescence graisseuse soit limitée à certains îlots de parenchyme, soit étendue à toute une zone circonscrite. Pas de dégénérescence pigmentaire.
Nous constatons au niveau du rein une légère sclérose péritubulaire, plus ou moins marquée. La capsule de Bowmann est épaissie par places. Il n’y a pas de lésion appréciable des épithéliums, des tubes contournés en particulier.
En résumé, il s’agit d’un malade de 70 ans, éthylique, ayant subi l'influence de l'intoxication saturnine, qui présente les signes d’une cirrhose atrophique, caractérisée par un foie três petit, du météorisme, de l’ascite, des hémorrhagics, du prurit, de l’urobilinurie.
Dans la période préascitique de l'affection ,ont éclaté des phénomènes de délire transitoire décrits p. 56 et qu'après discussion nous avons rapportés au foie, et un tremblement transitoire décrit p. 111.
L'ascite apparut, le malade fut ponctionné. Six jours après la ponction, quarante-deux jours avant la mort, réapparaissent des phénomènes nerveux. C'est tout d’abord un tremblement spécial, de la rétention d'urine, puis des troubles de la mémoire et de l'intelligence, un délire calme, incohérent, des troubles de la parole qui s’accompagnent de grimaces, de l'incontinence d'urine, de la somnolence, du coma, de la parésie faciale.
Tous ces phénomènes se succèdent les uns aux autres avec des variations journalières, le malade ayant des périodes d'amélioration, auxquelles succèdent des périodes d'aggravation.
Ces troubles n'ont pas comme substratum anatomique de lésion macroscopique du cerveau. Ils ne peuvent être expliqués par le rein (absence d'œdème, d’albumine, d'hypertrophie cardiaque, de lésion rénale importante). Ils ne peuvent qu'être rattachés à l'organe essentiellement malade : foie pesant 770 grammes.
OBservarTion XVII (personnelle).
Cirrhose avec ascite à répétition. Syndrome nerveux lerminal hépatique. Somnolence. Délire. Coma (1).
G... (Edouard), 55 ans, peintre en bâtiments, entre le 25 juin 1825, salle Andral (service du Dr Letulle), lit n° 45.
Ce malade entre dans le service parce que son abdomen a pris, depuis quelques jours, des proportions considérables.
Antécédents personnels. — Pas de maladie antérieure. Toujours très bien portant ; il n’a jamais interrompu son travail. Pas de coliques de plomb; pas de syphilis ui de blennorrhagie.
Antécédents héréditaires. — Père mort à 65 ans, avait été longtemps malade ; pas d’autres renseignements.
Mère morte à 64 ans.
Une sœur 48 ans, bien portante. Un frère mort du choléra en 1865, à 22 ans, une fille morte à l’âge de 29 ans, peut-être tuberculeuse.
Début. — Le malade raconte que son affection a commencé trois jours après la Pentecôte (2 juin 1895). IL était allé passer quatre jours à la campagne, s'était promené beaucoup, avait marché plus qu’à son ordinaire.
C'est vers le jeudi qui suivit la Pentecôte que le malade s’apercut d'une certaine augmentation de volume de son ventre. Il s'arrêta quelques jours puis reprit son travail. sans cependant se fatiguer. Samedi dernier, le gonflement a envahi les membres inférieurs et
(1, La première partie de l'observation m'a été communiquée, grâce à l’obligeance de M. Letulle que je remercie sincèrement.
les bourses et le malade consulta un médecin. Son état ne fait qu'empirer et il rentre à l'hôpital le 25 juin 1895.
Le malade se défend d’être buveur ; sauf des pituites matutinales, il n’a aucun signe d'intoxication éthylique : ni cauchemars, ni tremblements, ni crampes dans les mollets. Depuis la mort de sa femme, il prend ses repas au restaurant et se plaint de la nourriture.
A l’entrée. — Le crâne estabsolument dénudé. La figure est bien reposée, le regard est tranquille, les joues sont pleines et bien colorées, la moustache grise est abondante, les lèvres sont rouges et légèrement saillantes, le thorax est large et tcès développé, l’abdomen est très proéminent, l’ombilic fait saillie, les flancs sont étalés, les téguments sont tendus et lisses, les veines sous-cutanées sont très marquées. On perçoit nettement la sensation de flot. La matité est uniforme si ce n’est dans une zone voisine de l’ombilic dont le bord inférieur est situé à 3 centimètres de la cicatrice ombilicale, tandis que les bords latéraux partent à 20 centimètres de la ligne médiane.
Les membres inférieurs présentent des veines variqueuses. OEdème mou, bilatéral.
Les membres supérieurs sont peu robustes et ne présentent rien de particulier.
Appareil digestif. — Dequis trois mois, le malade a remarqué que son appétit a diminué. Auparavant, il était grand mangeur.
Il a des pituites le matin. Les digestions sont bonnes d'habitude. Depuis quelques jours cependant, il éprouve, pour digérer, une certaine difficulté et ressent une pesanteur à l'épigastre et a des éructations Constipation fréquente ; souvent le malade est obligé de prendre un peu d’aloès pour provoquer les selles. Il ne s’est jamais aperçu que les matières fussent décolorées.
La langue est blanchâtre et même un peu jaune à sa partie médiane. Les bords et la pointe sont rouges.
L’estomac échappe à l'exploration. Pas d'hémorrhoïdes.
Le foie est difficile à palper. Il paraît petit. Sa matité remonte au 5e espace intercostal.
Rien d’anormal à l’auscultation du cœur. Température normale, Les urines contiennent de l’urobiline. Pas d’albumine ni de sucre.
Les artères radiales sont sinueuses. La respiration est courte. Rien d’anormal à l’auscultation.
Le diagnostic porté par le Dr Letulle est : Cirrhose atrophique, peut-être avec adénomes.
Le malade passe, le 1° août, dans le service du D' Hanot.
Depuis son entrée, salle Andral. il lui a été fait 5 ponctions, une tous les huit jours environ, qui retire une dizaine de litres de liquide. la première fois le liquide étaif hémorrhagique, les fois suivantes, c'était le liquide habituel de l’ascite.
On constate un certain nombre de signes d’arthritisme. Au-dessous du sourcil droit existe une petite dilatation vasculaire,mollasse, qui disparaît sous la pression du doigt et à la limite duquel sont des arborisations veineuses abondantes (télangiectasie).
Le malade a bon appétit, digère, sans vomissements ce qu'il prend.
OEdème considérable des membres inférieurs. Ascite abondante.
L’urine contient de l’urobiline. Pas de sucre ni d’albumine.
Rien d’anormal au cœur. Pleurésie sèche de la base droite.
Il est ponctionné 3 fois, la troisième fois le 18 août.
On retire cette fois-là 11 litres de liquide fortement hémorrhagique.
Après la ponction, on sent le foie débordant le rebord des fausses côtes à 4 travers de doigt sur la ligne médiane. Le foie est dur et ne présente pas de grosse inégalité.
Le lendemain et le surlendemain de la ponction, il se plaint d’une douleur dans le bas-ventre.
Il existe de l’æœdème, surtout marqué à droite. Quelques vomis sements se produisent le 20 août, en même temps qn'un peu de diarrhée.
Le malade, qui depuis son arrivée dans le service est somnolent, presque toujours endormi, semble plus affaissé que d’habitude.
Les conjonctives ont une teinte subictérique.
Les matières ne sont pas décolorées.
Pouls rapide à 120. T. 362,8,
23 août. La somnolence a persisté les jours derniers et va s'èxagérant. Température aux environs de 37. {[cière du voile du palais.
Le 24. La face et le crâne deviennent subictériques à la date du 24 août. Pas d'albumine dans l'urine. Diarrhée fréquente, Pupilles égales.
Le 25. Le malade est pris d'un délire terminal (décrit p. 32) auquel succède le coma. Pendant ce temps, la température reste normale, l'urine ne contient pas d'albumine,
PER TR te Pt ee 2 js ‘: he. Ce r-
4 Le CES
Le pouls reste fréquent, 96. La respiration est à 43 par minute.
Les réflexes des membres supérieurs sont exagérés, il existe de la contracture des membres supérieurs. Exagération des réflexes rotuliens.
Le malade serre à peine la main.
Il présente des bâillements répétés.
On constate ce matin de l'inégalité pupillaire, mydriase de l'œil gauche. |
Le malade est transporté chez lui dans la journée. Il cause encore . « Ah ! je suis content de rentrer », dit-il à son gendre en voiture. Toute la nuit le délire continue, il se lève ; vers 5 heures du matin il tombe dans le coma.
Le 26. La peau est légèrement chaude. Pouls 120. Respiration 32.
Contraction plus accentuée des deux membres supérieurs avec exagération des réflexes. Mouvemeuts de la main droite qui se déplace pour aller vers la gauche. Hémiparésie de la face du côté gauche. Convulsion de la face du côté gauche. Petits cris, gémissements.
Il ne répond pas aux questions qu’on lui pose.
La langue est humide, bonne. Il boit difficilement du lait et du champagne. La diarrhée persiste.
Les pupilles ne réagissent pas à la lumière.
Le 26. Coma complet. Râle trachéal. Tête déviée à droite. Paralysie faciale droite. Petits cris de temps en temps. Résolution des quatre membres.Pas de convulsions. Pouls 100. Respiration 36.Myosis.
Mort dans l'après-midi. Pas d’autopsie.
L'observation concerne donc un cas de cirrhose à marche rapide développée chez un malade arthritique,peut-être éthylique, nécessitant, tous les huit à dix jours une ponction de 10 à 12 litres.
Le dernier liquide retiré contient une forte proportion de sang. Sept jours après cette ponction, au milieu de phénomènes de somnolence qui existent déjà depuis quelque temps mais s’exagèrent encore, apparaît un délire, calme, peu loquace, incohérent, avec affaissement considérable de l'intelligence et de la mémoire.
Bientôt au délire succède le coma. Le maladea de la contracture des membres supérieurs, de l'exagération des réflexes
rotuliens, de l’hémiparésie de la face du côté droit, des mouvements convulsifs de la face du côté gauche.
Tous les phénomènes se sont développés au cours d’un état général encore satisfaisant, sans élévation de la température. Il n'existe pas d’albumine dans l'urine.
L'alcoolisme, douteux dans le cas présent, ne saurait rendre compte des phénomènes observés. Il s'agit encore du syndrome nerveux terminal hépatique.
Il est utile de revenir sur quelques particularités dans l’évoution et la symptomatologie de ce sdeux observations, pour essayer de fixer les caractères du syndrome.
Le début est survenu dans le premier cas sans raison apparente. C'est six jours après une ponction que les phénomènes ont apparu et c’est le tremblement des mains et la réiention d'urine qui ont été les premiers enregistrés. Dans l'observation XVII, c’est sept jours après une ponction, alors que des phénomènes de diarrhée avaient reparu que sont survenus le délire puis le coma.
Il n’y a pas lieu de rechercher ici la relation qui pourrait s'établir entre une ponction et des accidents cérébraux.
Pour que la question se posât, il faudrait que les phénomènes fussent consécutifs à la ponction elle-même. Les accidents reconnaissent comme cause dans ces cas soit l’anémie cérébrale, on la coïncidence d’une embolie, etc.
Mais la diarrhée, toute théorie mise à part, ne pourrait elle être la cause occasionnelle de l'apparition des phénomènes nerveux ?
Nous nous souvenons d'une urémique que nous avons suivie pendant notre internat dans le service de M. Barth qui présenta des phénomènes hémiplégiques d'une durée de trente-cinq minutes, montre en main, et un coma urémique transitoire qui dura trois heures. Chaque accident avait été précédé la veille d'un peu de diarrhée.
La durée, courte dans l'observation X VII s’est prolongée dans le premier cas pendant quarante-deux jours. Pendant cette période il yeut des phases d'amélioration. Le malade allait mieux
ou plus mal, et l'on pouvait à certains moments espérer queles phénomènes seraient transiloires. B... avait de plus, en effet, présenté quelques mois auparavant un délire et un tremblement transitoires.
Les Symptômes observés sont le délire,la somnolence, le coma les convulsions,le tremblement. On notait en plus de peüts cris et des grimaces à rapprocher de la sorte de tic signalé dans l'observation de M. Joffroy (p 79).
L'étude de quelques troubles trouve sa place ici. Dans les deux cas existait de la parésie faciale, de même que dans le cas de coma transitoire ; dans le 2e cas existait de la contracture des membres supérieurs et de l’exagération des réflexes.
On voit donc qu'il en est de même dans l’hépato-toxhémie que dans l’urémie. Le coma peut s'accompagner de paralysie et de contracture Il s'agit dans nos deux cas de parésie plutôt que de paralysie. La contracture n’est pas non plus très accentuée, il faut la rechercher. :
Dans le cas de coma au cours de l’ictère grave que nous avons cité, les phénomènes de paralysie et de contracture alternaient (p.49).
Ces troubles sont donc incomplets, mobiles, alternants, transitoires.
Enfin clrez G... existait de l'inégalité pupillaire avec mydriase, fait que nous avons constaté également dans l'observation I. La mydriase également était un maximum dans l'observation (coma. hépato-rénal!.
Par la démonstration du syndrome nerveux terminal l’hépatique, il devient facile d'accepter que délire, coma, convulsions terminales puissent exister à l’état isolé, en ayant toujours leur origine.dans l’organe hépatique malade.
