I. Coma hépatique transitoire
La démonstration clinique de l'existence du coma hépatique s'appuie sur des observations de coma transitoire au cours d'affections hépatiques isolées, non compliquées de lésions rénales, évoluant sans fièvre.
Telles sont les deux observations suivantes :
OgservarTioN I (personnelle) {1).
Cirrhose alrophique à très fines granulations ayant débuté sous forme d'hépalite subaiguë chez une femme de 39 ans non alcoolique, présentant des ulcérations ano-rectales. Neurasthénie secondaire., Tachycurdie. Délire el coma hépaliques. Phénomènes cardiaques et pulmonaires intéressants.
G... Marie, 39 ans, journalière, entre le 14 septembre 1893, salle Axenfeld, lit n° 12, dans le service du D’ Barth.
Rien à relever dans les antécédents héréditaires de la malade. Ses parents sont vivants et bien portants.
Elle-même n’a point fait de maladie dans son enfance. À été mariée à 24 ans et a eu 3 enfants.
La malade n’a pas eu la syphilis. Elle n’est point sujette aux
(1) Léorozn Lévr. Bull. de la soc. anat., mars 1894, p. 226.
ne
fièvres intermittentes. Elle n'a point de symptômes d’éthylisme, et n’a jamais fait aucun excès de boisson. Elle boit rarement du vin, et en petite quantité. Le cidre ést sa boisson habituelle. La sœur de la malade, puis son fils sont interrogés au point de vue des habitudes éthyliques de la malade. Leurs renseignements corroborent ceux qu'elle a fournis. Cependant elle fut, jusqu'à ces quatre dernières années, marchande de vin. Son mari mourut il y a quatre ans. À ce propos, la malade éprouva un vif chagrin qui persista pendant plus de six mois. Elle pleurait continuellement. En même temps, elle éprouva de profonds ennuis, car elle fut en butte aux poursuites de créanciers. Depuis cé moment elle travaillait en journée, mal nourrie, rationnée pour les boissons, gagnant 1 franc par jour en moyenne. Pendant ce temps elle perdit ses forces, fatiguée au moindre travail, souvent alitée.
C'est à cinq mois que la malade fixe le début de son affection. Déjà auparavant, elle éprouvait une grande lassitude. Elle eut les jambes enflées et dut garder le lit. L'appétit, peu développé d'habitude, diminue encore, l’anorexie fut si marquée que la malade passait un ou deux jours sans manger. Elle eut à ce moment des épistaxis.
Il n'existe ni diarrhée, ni constipation. Selles régulières.
A cette époque, la malade commença à s'apercevoir du gonflement abdominal. Depuis lors, l’état empira. La malade entra à l'hôpital le 45 septembre 1893. A l'entrée, le tableau est le suivant :
Foie volumineux débordant l’ombilic, ictère biliphéique mar jué au niveau des muqueuses et de la peau avec présence de biliverdine dans l’urine reconnue par la réaction de Gmelin, T. 380,5 le soir, 370,6 le matin. Tympanisme abdominal, pas de circulation collatérale, ascite inappréciable. Les poumons sont sains. Le cœur n'offre pas de particularités.
Jusqu'au 3 octobre, par suite des vacances, l'observation n'est prise que d’une facon écourtée. Mais on note la diminution progressive du volume du foie qui, pendant un certain temps, dépasse de plusieurs travers de doigt le rebord des fausses côtes, en même temps que persiste l'ictère et la fièvre aux environs de 38°, la température dépassant, le soir, ce degré.
3 octobre 1893, Depuis quatre jours, la malade est dans un état de prostration extrême. Elle peut à peine remuer dans son lit, éprouve des douleurs à chaque mouvement. Elle est dans l'impossibilité de se servir à boire sans aide. Elle répond difficilement,
ne) gr
comme fatiguée de parler, met un temps assez long avant de répondre aux questions qu’on lui pose.
Il existe du subictère des conjonctives. La maladé à eu des démängeaisons depuis son entrée à l'hôpital.
La peau est sèche, jaunâtre, non ictérique. On remarque au
- niveau des joues de nombreuses dilatations variqueuses. L’amai” grissement est extrêmement prononcé. Ii existe un peu d'œdème au niveau des membres inférieurs. La langué est sale, l’anorexie complète. Elle digère bien ce qu'elle prend. Les selles sont régulières, les matières aujourd’hui décolorées. Mais il existe de nombreuses variations à ce sujet, parfois seiles bilieuses.
Le ventre est tendu, il se laisse déprimer assez facilement à la palpation. On ne perçoit pas la sensation d’ondulation du liquide.
La percussion dénote de la sonorité partout, sauf dans les parties déclives. On obtient quelques modifications du son en variant les positions de la malade. Il semble donc exister un peu d’ascite. Peu de circulation collatérale de l'abdomen. Quelques veinules à droite et dans la région épigastrique.
Le foie à diminué de volume sur les examens antérieurs. Il ne déborde plus les fausses côtes, La rate paraît augmentée de volume.
Il existe, au niveau de l'anus, des hémorrhoïdes externes très développées, des trajets fistuleux par où s'écoule du pus, des ulcérations facilement saignantes. Le malade ditn’avoir les hémorrhoïdes que depuis son entrée à l'hôpital.
Les bruits du cœur se perçoivent bien. Le premier bruit à là pointe est sourd. Pas de bruit de souffle. Pouls à 136. La températüre oscille autour de 38°. Elle est à 37°,8 ce matin. L'appareil pulmohaire ne relève pas de modification pathologique. Lés urines sont rares, troubles, contiennent de l'urobiline. Pas de pigments normaux.
Le 8. La prostration persiste, P.108. T, 380,
Le 22. On pratique la première ponction, le liquide ayant augmenté de volume, la malade se sentant gênée. On retire 4 litres d’un liquide citrin un peu foncé. La malade se trouve très soulagée. Les mouvements sont devenus plus faciles.
Le 26. La malade accuse de l'appétit. Le facies est plus reposé. La langue est humide, blanche. Ce matin T. 37,4, P. 120.
Le 31. Faciés meilleur. La température se maintient aux environs de 38°; Pas de douleurs dans le ventre, mais le liquide se reproduit assez rapidement dans l'abdomen,
JA
Les ulcérations ano-rectales ne se cicatrisent pas. Leur surface est villeuse, hypertrophique, peu ou pas indurée, mais saignant facilement. Le doigt introduit dans le rectum ne constate pas de rétrécissement, mais d'autres ulcéralions plus profondes sécrétant un liquide sanieux, mais dépourvu d'odeur. La langue est humide, un peu blanche. La malade réclame de nouveau à manger. Il y a tou-, jours de la diarrhée alternativement noirâtre ou presque décolorée.
Le 5 novembre. Nouvelle ponction qui donne environ 6 litres de liquide.
Le 26. L’ascite s'est reproduite de nouveau, mais la dyspnée est assez modérée. La circulation collatérale devient assez développée sur la paroi antérieure de l'abdomen.
La circonférence abdominale, prise avec les épines iliaques antéro-supérieures et l’ombilic comme points de repère, mesure 101 centimètres. Le foie est de plus en plus petit. La matité hépatique ne dépasse pas 7 centimètres sur la ligne mammaire. La malade à peu d'œdème des jambes, pas de purpura. Congestion œædémateuse aux deux bases surtout à gauche, n’entraînant pas de dyspnée.
Les bruits cardiaques sont vigoureux. La pointe du cœur est repoussée en haut, et bat dans le 3° espace. Les lésions ano-rectales n’augmentent pas et conservent toujours l'aspect de l'infiltration lupique. La malade n'accuse aucune douleur à ce niveau.
Depuis le 12, la température ne s’est pas élevée le soir au-dessus de 380.
Le 28. Nouvelle ponction de 6 litres. La circonférence abdominale est réduite à 94 centimètres. La râte déborde le rebord des fausses côtes gauches, se sent par la palpation. Le foie reste caché sous les fausses côtes.
L'état général est meilleur. Cependant encore légère élévation thermique le soir, au-dessous de 38°. La respiration est plus libre. Mais il y a dela matité à la base droite en arrière avec souffle tubaire, et râles crépitants fins dans les grandes inspirations.
Le 28 décembre. Peu de modifications depuis le dernier examen.
La malade reste dans son lit, le facies tirant sur le jaune brun, sans ictère ni subictère. L'état d'asthénie signalé avant la première ponction n’a pas reparu. La malade n’est pas très vive, elle parle lentement, mais elle remue assez bien dans son lit, répond rapidement aux questions qu'on lui pose, a de l'appétit, ses selles sont colorées ou décolorées et contiennent parfois du sang rouge provenant des ulcérations ano-rectales.
ou
Nouvelle ponction qui retire 7 litres de liquide. On vérifie après la ponction que le foie est considérablement atrophié. On ne peut arriver à le sentir en enfonçant profondément la main sous Les fausses côtes. La matité hépatique n'est pas perceptible à la percussion
Le 29. La ponction n’a pas retiré toute l'ascite.
Le facies est terreux. L’abdomen est augmenté de volume. Au-dessus du liquide, ou perçoit la sonorité des anses intestinales distendues. Les veines sous-tégumenteuses sont dilatées. Les jambes sont enflées, L’æœdème est surtout marqué au pourtour des malléoles. Peu d’appétit. La malade se plaint d'un goût très fétide dans la bouche. La langue est chargée, collante au doigt, non recouverte de raucus. Les selles sont décolorées.
A la base droite et en arrière la matité persiste, avec diminution du murmure vésiculaire, avec quelques râles sous-crépitants fins dans les grandes inspirations.
Les démangeaisons ont disparu depuis une dizaine de jours.
Le 15 janvier. Nouvelle ponction, le (0 janvier, de 11 litres de liquide jaune clair, contenant de l’urobiline constatée au spectroscope.
La circonférence abdominale, prise toujours avec les mêmes points de repère, mesure 84 centimètres.
Il s’est produit par la ponction un soulagement immédiat,mais de peu de durée.
L'abdomen augmente rapidement de volume.
Circonférence.
MSjanver ere nenee 89 centim.
La circonférence est mesurée les jours suivants :
Circonférence.
ATATANNI GENE ASS. 99 centim.
RE
L'état général va s'améliorant, Le malade ne mäigrit pas, reprend
dés forces. Le facies est terreux avéé varicosilés sur les pommettes. La langüe est blanche, humide; l’haleine fétide, Il existe un dégout pour la viande, moins pour le beurre, la graisse. Le malade désire des légumés, l'appétit est donc meilleur. Un peu de diarrhée ces jours derniers qui n'existe plus aujourd'hui. Les selles sont décolorées, ne contiennent pas de sang. La pälpation de l'abdomen est douloureuse surtout äü miveau de l’épigastre et des hypotondres. Les veines sous-tégumenteuses abdominales sont dilatées ét bien visibles.
Les bruits du cœur sémblent normaux. P. 108, régulier. Pas dé démangeaison. OEdème considérable des mémbres inférieurs.
Appareil pulmonaire. Respiration 24 à la minute. Aux deux bases surtout à gauche, râles sous-crépitants fins aux grandes inspirations. Urine très colorée, urobiliqué, non albumineusé, demilitre environ par jour.
Le 26. Nouvelle ponction hier de 7litres d'un liquide citrin, clair, transparent, dans lequel le spectroscope révèle de l’urobiline.
La ponction a été incomplète. La circonférence abdominale mesure éhviron 94 centimètres, ét l’on constale du liquide par les procédés habituels. Il existe une circulation veineuse abdominale très accentuée. L’œdème des membres inférieurs persiste.
Etat général satisfaisant. Les digestions sont lentes. Il existé de la constipation en ce moment. Quelques démangeaisons depuis hier,
Circonférence.
RO El rose 96 centim.
PES — 1 m. 04 —
22 respirations par minute. On trouve des signes manifestes d’un épanchement pleural du côté droit ; la malade étant assise : matité dans les deux tiers inférieurs en arrière, avec skodisme en avant sous la clavicule, abolition des vibrations thoraciques, souffle tubaire, un peu voilé, en é, à timbre aigu, égophonie et pectoriloquie aphone. Sous l'angle inférieur de l’omoplate, de temps en temps, et dans l’aisselle, bouffées de râles sous-crépitants surtout à l’inspiration. Quelques râles sibilants. Au poumon gauche, diminution de la sonorité à l'auscultation. Râles sibilants. Respiration soufflante.
Si l'on fait coucher la malade sur le côté gauche, la coïncidence d'une congesüon œdémateuse du poumon avec un épanchement
