THÉRAPEUTIQUE

Les accidents vasculo-nerveux ne sont pas fatalement définitifs ni progressifs ; ils peuvent évoluer spontanément vers l’amélioration ou la guérison. Il ne faut pas se hâter d’intervenir.

Traitement médical. — Il s’applique à réaliser toutes les conditions qui diminuent la compression ; le malade sera mis au repos, il évitera toute fatigue, tout exercice prolongé, tout mouvement brusque.

Dans quelques cas l’écharpe remédiera aux douleurs provoquées par le bras pendant ; dans le même but la faradisation des muscles de l’épaule a été recommandée. La compression plus facile des vaisseaux et des nerfs par les bretelles ou les courroies chez les sujets maigres a fait proposer de les soumettre à une cure d’engraissement. L’amaigrissement joue peut-être un rôle pathogénétique, lorsque les accidents apparaissent à la suite d’une maladie infectieuse.

Les douleurs sont utilement combattues par les agents usuels, médicamenteux et physiques, surtout par ces derniers

(air chaud, bains chauds, électricité galvanique). La radiothérapie rend de très grands services, les rayons sont concentrés sur les racines du plexus brachial et même du plexus cervical (dans quelques cas). La galvanisation luttera encore contre les troubles circulatoires.

Quand il existe un anévrysme de la sous-clavière, on a recours à l'application d’une petite pelote ou d’une vessie de glace.

Traitement chirurgical. — L’observance de précautions, parmi lesquelles le repos occupe la première place, n’est pas à la portée die toutes les classes de la société. Elle n’est guère compatible avec l’exercice de certaines professions qui exigent un grand déploiement de force et d’activité. Recommander un changement de profession est bien vite fait ; s’y conformer est autrement difficile. On hésitera davantage à intervenir chez la femme, par raison d’esthétique, lorsqu’elle n’est pas dans l’obligation d’assurer son existence par un travail manuel ; il n’en sera plus de même vis-à-vis d’une ouvrière pour qui le travail est une nécessité.

L’intervention chirurgicale doit être conseillée dans tous les cas où, l’existence d’une côte cervicale ayant été reconnue par la radiographie et l’ensemble des symptômes attribué exclusivement à leur présence, aucune amélioration sérieuse n’a été obtenue par le traitement médical, que les douleurs rendent la vie intolérable, que l’impotence, quelle qu’en soit l’origine, prive le malade de l’usage de son membre, que la ' paralysie et l’atrophie progressent.

L’intervention est plus discutable, lorsqu’on se trouve en présence d’une atrophie légère, depuis longtemps constituée, sans tendance à l’aggravation et n’occasionnant qu’une gêne très relative.

Les troubles circulatoires constituent une indication formelle, quand ils sont très prononcés, qu’ils ont une tendance à s’accentuer.

La thrombose de la sous-clavière a été considérée comme une contre-indication - l’opération serait superflue et la ligature risquerait de compromettre la circulation collatérale. Cependant quelques observations d’amélioration (Déjerine et Mouzon, Pasini) et même de guérison (Waage, Babcock) ont été obtenues : ce qui semblerait démontrer que les troubles circulatoires ne sont pas seulement imputables à l’oblitération artérielle, mais encore à un trouble sympathique surajouté.

L’anévrysme est envisagé par de nombreux auteurs comme une contre-indication, parce que la côte exercerait sur la poche une action plutôt bienfaisante et remplirait l’office d’une pelote, que l’apparition de l’anévrysme a été signalée après l’ablation de la côte (Karg). La ligature semble néanmoins indiquée, lorsque l’anévrysme devient trop volumineux et exerce une compression trop forte, sur les organes de voisinage.

La technique ne rentre pas dans le cadre de ce rapport. Qu’il suffise de rappeler que la résection de la côte cervicale doit être aussi complète que possible. La résection sous-périostée est généralement condamnée : l’os peut se reformer ou bien il se forme une bande fibreuse qui occasionne de nouveaux accidents. Une deuxième intervention devient nécessaire.

L’opération est difficile. Il faut manœuvrer dans un champ très limité, circonscrit par de nombreux muscles et ligaments. La proximité de plusieurs vaisseaux importants, des nerfs, le voisinage de la plèvre sont gênants et dangereux. La plèvre a été ouverte cependant sans grand dommage (Périer).

Les résultats opératoires sont en général bons. Si des insuccès ont été rapportés, de nombreuses améliorations et guérisons ont été obtenues.

Dans la statistique de Sargent, l’une des pins récentes (1921), sur 27 malades opérés à cause de la douleur (paresthésies et troubles vaso-moteurs), l’auteur compte 19 guérisons, 8 améliorations. Elles ne se produisent pas toujours immédiatement et il faut attendre des mois et même des années. Dans deux cas (opérés par Leuret, Villandre) j’ai observé une guérison rapide.

Les résultats obtenus vis-à-vis de l’atrophie musculaire n’ont pas toujours été très encourageants (Thorburn, 1913). Sur 39 cas, Sargent compte 20 cas guéris, 12 cas simplement améliorés, aucun résultat dans 7 cas. Tous les cas ne sont pas comparables et les résultats sont moins brillants, quand il s’agit d’atrophie musculaire invétérée.

Des soulagements ont été obtenus par résection de la l re côte thoracique, dans quelques cas où la l re racine dorsale est compromise par une compression portant au niveau de la l rp côte (Stiles, Morlay, Murphy, Stopford et Telford) ; des résultats semblables ont été consignés, en cas de compres-

sion directe des nerfs et de l’artère par la côte cervicale, lorsque la première côte a été réséquée au niveau de l’insertion de la bandelette fibreuse, qui représente le prolongement antérieur de la côte supplémentaire. La simple désinsertion de la bande fibreuse agit de la même manière (Sargent).

Accidents nerveux post-opératoires. — Ils sont de deux ordres. Immédiats, ils résultent habituellement des tractions exercées par les écarteurs : ce sont des paralysies radiculaires, qui guérissent presque toujours dans l’espace de quelques semaines à quelques mois ; des douleurs radiculaires très vives se produisent parfois pendant les premières heures ou les premiers jours qui suivent l’opération, lorsque les racines ont été désengainées. Tardifs, ils sont causés par des cicatrices fibreuses exubérantes qui englobent et irritent les racines du plexus brachial. Le tissu de cicatrice superficiel irrite parfois les branches du plexus cervical et occasionne des sensations très pénibles dans l’épaule et les diverses branches du plexus ; il y aurait peut-être intérêt à réséquer ces filets sur une assez grande longueur, au cours de l’intervention.

Cahors, Imprimerie Coueslant (personnel intéressé). — 27.741