DIAGNOSTIC

Les accidents vasculo-nerveux partagent beaucoup de caractères communs avec un certain nombre d’affections de la moelle et des racines, dans leur trajet intra et extra-rachidien.

Parmi les affections spinales la confusion pourrait avoir lieu avec l’atrophie musculaire progressive, la syringomyélie; parmi les affections radiculaires, avec la compression des racines par une tumeur, les radiculites, les pachyméningites, les symptômes prémonitoires du tabes. — Avant la radiographie, l’erreur a été plusieurs fois commise avec le mal de Pott.

La compression du plexus ou des racines a pu être exercée par le cal d’une fracture (l re côte ou clavicule), par une exostose de la l re côte (Mesnard), une exostose ou une anomalie de la clavicule, de l’apophyse transverse de la VII e vertèbre, une hyperostose du tubercule de Chassaignac (Amieux), une exostose ostéogénique du tubercule du scalène postérieur (Verneuil) des tumeurs ou des amas ganglionnaires. Les anomalies de la l rc côte produisent des syndromes tout à fait semblables.

Chez un enfant il faut penser à un reliquat de poliomyélite antérieure aiguë ou de paralysie obstétricale.

Les troubles circulatoires occupent-ils le premier rang, on doit se méfier d’un anévrysme de la sous-clavière ou de l’axillaire. Il est difficile de distinguer les battements de l’artère sous-clavière simplement soulevée par une côte supplémentaire de ceux d’unie poche anévrysmale (Paget).

Les crises de syncope locale donnent le change avec la ma-

ladie de Raynaud — et le mécanisme physiologique des accidents est très comparable dans les deux cas avec ceux de l’artérite, la claudication intermittente.

La plus grande gêne fonctionnelle, qui résulte de la paralysie de tel ou tel groupe musculaire, pourrait égarer le diagnostic vers les crampes professionnelles.

Les accidents nerveux sont-ils bilatéraux et symétriques, l’idée d’une névrite toxique serait plus facilement évoquée.

Les troubles subjectifs de la sensibilité sont en général comparables et même semblables à ceux qui ont été décrits sous le nom de acroparesthésies. Dans ce groupe figurent des accidents de la ménopause, caractérisés par de l’engourdissement, des fourmillements et des picotements de l’un ou des deux membres supérieurs, accompagnés de troubles vasomoteurs ; ces crises surviennent assez souvent la nuit, rendent le sommeil impossible. Quand elles sont strictement localisées aux membres supérieurs, et il n’est pas rare qu’elles ne prennent qu’un côté ou qu’elles y soient plus fortes, le diagnostic est délicat et l’erreur a d’autant plus de chances d’être commise que les accidents des côtes cervicales affectent davantage le sexe féminin.

En présence de douleurs strictement localisées dans le plexus cervical, dans le cou, la tête et l’épaule, que les sensations soient la conséquence d’une irritation directe de quelques filets par l’extrémité antérieure d’une côte libre ou de désordres circulatoires dans les branches collatérales de la sous-clavière, les difficultés sont peut-être encore plus grandes et la confusion se fera avec les affections spinales, méningées, radiculaires d’un siège plus élevé.

En résumé, les acroparesthésies, la prédominance des symptômes objectifs à l’extrémité du membre, leur distribution tout à la fois radiculaire et parcellaire, la présence de troubles circulatoires, l’accentuation des douleurs par l’effort, les inspirations profondes, certaines attitudes, la possibilité de les provoquer avec leurs caractères habituels par la pression du creux sus-claviculaire, l’augmentation des désordres circulatoires par des conditions analogues, tel est l’ensemble des symptômes qui doit faire soupçonner la présence des côtes cervicales.

Le diagnostic së fait sur l’examen de la région sus-claviculaire et surtout sur la radiographie.

Examen de la région sus-claviculaire. — Le cou paraît

quelquefois augmenté, la base élargie, la tête légèrement inclinée du côté opposé. Les battements de la sous-clavière sont plus apparents et se voient plus haut que d’habitude ou du côté sain. Il est rare qu’une saillie soit appréciable à la vue, elle le devient quelquefois, quand la tête est tournée du côté opposé.

Dans les cas les plus favorables, le doigt sent une masse osseuse, plus ou moins longue, dure, arrondie, mobile ou immobile : il ne faut pas trop s’illusionner sur les résultats de ce mode d’exploration, il arrive plus d’une fois que l’on croit sentir une masse osseuse et la radiographie ne révèle aucune anomalie ; inversement le doigt ne sent rien, tandis que la radiographie révèle la présence d’une côte. La palpation fournira des renseignements plus précis sur les battements de la sous-clavière ; la rotation de la tête les modifie et peut faire apparaître un frémissement.

A l’auscultation de la sous-clavière, divers bruits ont été perçus : souffle, frémissement, etc. Ils peuvent disparaître au cours d’une inspiration profonde en même temps que le pouls radial ; le bruit de souffle s’atténue ou cesse même pendant l’élévation du bras, ou par une traction énergique exercée sur le bras, mais le phénomène inverse peut s’observer. Les modifications apportées par ces diverses manœuvres varient suivant les rapports de l’artère et de la côte ; quelles qu’elles soient, elles mettent en évidence l'influence d’une action mécanique.

Radiographie. — C’est l’épreuve décisive qui permet d’affirmer qu’il existe une côte cervicale et qui fournit les renseignements les plus précieux sur sa longueur, sa direction, son volume, sur les malformations concomitantes. Elle est indispensable, chaque fois que de l’examen clinique résulte la possibilité d’une côte cervicale. Il faut tenir compte non seulement de l’existence d’une vraie côte, mais encore d’une apophyse transverse anormalement développée (1).

Au point de vue pratique, la radiographie peut ne pas lever

(1) A. Vincent (1922) a attiré l’attention sur l’allongement des apophyses épineuses des dernières vertèbres cervicales et l’allongement considérable de l’apophyse transverse de la septième dans le mal de Pott cervical.

Il est souvent nécessaire d’exécuter une radiographie de toutes les vertèbres thoraciques, des cervicales inférieures et des lombaires pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une septième côte et non d’une anomalie de la première côte thoracique ou de toute autre anomalie.

toutes les difficultés. Bien que l'ensemble des symptômes plaide en faveur de l’existence d’une côte supplémentaire, l’apophyse transverse présente sa longueur normale, elle est peut-être légèrement inclinée en bas et en avant ou quelque peu anormale, mais aucune côte vraie n’est visible. Cependant c’est bien par le même mécanisme que les accidents se sont produits ; au lieu d’être soulevés par une côte, le plexus et les vaisseaux le sont par un fort trousseau fibreux, qui s’insère d’une part sur l’apophyse transverse de la 7 e vertèbre — cette apophyse présente parfois une disposition ou une forme un peu spéciales (bifide) —, d’autre part soit sur la l re côte, soit sur les ligaments costo ou sterno-claviculaires, soit sur le ligament interclaviculaire (Ayer Law). Cette bande fibreuse n’est autre que le ligament transverso-pleural. Ces faits ont une très grande importance, parce qu’ils justifient une intervention exploratrice, dans le cas où la radiographie ne révèle pas la présence d’une côte cervicale. On ne peut donc établir une équation entre l’aspect de la côte sur l’épreuve radiographique et les diverses formes cliniques.