ARTS
Budge, Waller, Claude Bernard, R. Wagner, François Franck, Mme Déjerine, etc..., ont établi que les fibres sympathiques irido-dilatatrices proviennent de la moëlle cervico-dorsale et du bulbe.
Le système irido-dilatateur médullaire est composé de ‘filets formant trois groupes convergeant vers le ganglion premier thoracique : un groupe ascendant, un groupe transversal et un groupe descendant.
1) Groupe ascendant ou dorsal inférieur. En 1878, François Franck a obtenu par exception, chez quelques animaux seulement (chez les chats, en particulier) la dilatation de l'iris en excitant le sixième rameau communicant dorsal.
L’excitation du bout périphérique des 5°, 4° et 3°
rameaux dorsaux provoque au contraire toujours la dilatation de la pupille correspondante. Done, la moëlle dorsale fournit des filets irido-dilatateurs quelquefois par la 6° paire, toujours par la 5°, 4° et 3° paires. Ces filets remontent dans le cordon sympathique vers le ganglion thoracique supérieur et leur ensemble constitue le groupe ascendant.
>) Groupe transversal ou dorsal supérieur. Ce groupe est constitué par les rameaux communicants qui.vont directement au ganglion premier thoracique sans passer, comme les précédents par le cordon sympathique, ce sont les 2° et 1° rameaux communicants dorsaux.
3) Groupe descendant ou cervical inférieur : La
moëlle cervicale fournit aussi par sa partie inférieure comme l'ont, depuis longtemps, montré Budge et Waller, des filets irido-dilatateurs.
L'expérience portant sur les rameaux qui se détachent des 8°, 7° et 6° paires cervicales, pour aborder le ganglion premier thoracique, montre en effet que ces filets provoquent la dilatation prolongée croissante de l'iris quand on en excite le bout périphérique.
La paire la plus élevée de la région spinale iridodilatatrice ne dépasse probablement pas la hauteur du 5° segment cervical.
Les différents filets irido-dilatateurs qui émanent des dernières paires cervicales, descendent vers le ganglion premier thoracique en se groupant dans le nerf vertébral de François Franck, qui est une sorte de cordon sympathique cervical profond qui .associe la moëlle cervicale au ganglion premier thoracique el qui est pour le cou l’homologue du cordon thoracique pour le thorax.
En résumé, le segment de la moëlle cervico-dorsale compris entre la 5° paire cervicale et la 6° paire dorsale fournit au ganglion premier thoracique des rameaux convergents qui tous contiennent plus ou moins des filets irido-dilatateurs.
Du ganglion premier thoracique les fibres iridodilatatrices passent par l'anneau de Vieussens surtout par la branche antérieure ; elles gagnent le cordon cervical en traversant le ganglion cervical inférieur et avec le cordon sympathique cervical après
Es LCR ..
me Par
avoir passé au travers du ganglion cervical moyen arrivent au ganglion cervical supérieur.
Au-delà de ce ganglion les fibres irido-dilatatrices se jettent dans un rameau nerveux qui aboutit au ganglion de Gasser.
Avant franchi ce dernier ganglion, les fibres irido-dilatatrices empruntent le trajet de la branche ophtalmique de Willis pour aboutir à liris.
En somme, les fibres efférentes du sympathique prennent leur origine dans les cellules de Ia corne latérale, les fibres irido-dilatatrices naissent du centre cilio-spinal de Budge, localisé dans Ja colonne de Clarke au 1° segment dorsal de la moëlle. (Laiognel-Lavastine : PATHOLOGIE DU SYMPATHIQUE ; François Franck : LE SYMPATHIQUE IN DICTIONNAIRE DE DECHAMBRE).
Le syndrome de Claude Bernard-Horner se produit des deux facons suivantes
1) Par latteinte du centre cilio-spinal dans la syringomyélie, la sclérose en plaques, le tabes, l'hémalomyélie ; dans les tumeurs de la moëlle cervicale et de ses enveloppes, dans les compressions mé: dullaires (mal de Pott cervico-dorsal, tumeurs osseuses) ; dans les blessures et les lésions traumatiques. Nous ajouterons dans Ja poliomyélite antérieure aïeué.
>) Par lésion du tronc sympathique ou de ses ganglions : a) dans lès affections pleuro-pulmonaires, tuberculose du sommet avec symphyse pleurale (Souques), pleurite apicale (Sergent).
NE RSS
b) Dans les tumeurs cervicales et médiastinales : voître et tumeurs malignes du corps thyroïde, can-
cer de Fœsophage et de la trachée.
c) Dans les anévrysmes de la crosse de l'aorte (Roger).
La paralysie du sympathique cervico-dorsal explique l’énophtalinie puisque le muscle de Müller ‘muscle à fibres lisses) de la capsule de Tenon n'est plus soumis à son influence. En même temps le muscle orbito-palpébral n'étant plus influencé, il se produit du ptosis et du rétrécissement de la fente palpébrale.
Pour expliquer le mvosis présenté par la petite malade de notre observation il convient de rappeler comment on conçoit actuellement le mécanisme de l’innervation pupillaire. D’après M. Magitot voici comment il faut se représenter cette innervation.
L'iris est innervé par deux centres organiques antagonistes, lun commandant la dilatation de la pupille, l’autre sa constriction. Le premier est représenté par le ganglion cervical supérieur du grand sympathique, le second par le ganglion ciliaire. Aucun d'eux ne jouit, d'ailleurs, de la moindre auto: | nomie. « [ls sont entièrement sous la dépendance de noyaux plus élevés, siégeant dans la moëlle et dans Ice bulbe, pour le système dilatateur ; dans le mésocéphale pour le système constricteur ».
Les fibres nerveuses commandant la mydriase comme le myosis constituent done une chaîne de
ee Fou
deux neurones, un premier allant des centres au ganglions, un second, allant des ganglions à l'iris. Fait important, celui-ci comme celui-là font partie du sysième sympathique et les fibres pupillaires constrictives contenues dans le tronc de la 3° paire ue sont, comme les fibres irido-dilatatrices suivant le trajet du nerf ophtalmique, que des fibres d'emprunt, formés par le sympathique. En effet, les nerfs ciliaires peuvent rester intacts dans les cas où
la 3° paire est complètement dégénérée.
Le système constricteur comprend :
1) Un centre périphérique constitué par le ganolion ophtalmique ou ciliaire « vrai centre iridoconstricteur, car c'est à cet endroit que se trouvent les cellules nerveuses qui tiennent le sphincter sous son influence tonique. À son excitation correspond le myosis ; à sa suppression la mydriase, avec disparition de tous les réflexes. Son rôle se borne à recevoir les ordres que lui adresse le centre méso-céphalique et à les transmettre au muscle ciliaire par l'intermédiaire des courts nerfs ciliaires (fibres post-
sanglionnaires).
>) Un centre méso-céphalique (noyau pupillaire) anatomiquement et physiologiquement distinct du noyau de la IT paire qui est disposé de telle sorte que chaque centre tient sous sa dépendance les deux pupilles. Son action est double : a) excitomotrice, aboutissant au myosis ; b) inhibitrice aboutissant à la mydriase. I en est d’ailleurs de même pour le
PENPT EE
centre bulbo-médullaire dilatateur. Ces actions s’associent de telle manière qu'à laction inhibitrice exercée par le premier centre, s’accomplit l’action excitatrice exercée par le second et inversement. Pour ce centre méso-céphalique, les voies centripètes sont représentées surtout par les fibres rétiniennes ; les voies centrifuges par les cylindraxes qui, à partir de l’origine apparente de la IF paire, cheminent avec ce nerf sous forme de fibres à myélline el peut-être en son centre.
Le système dilatateur comprend :
Un centre périphérique, le ganglion cervical supérieur dont l'excitation produit surtout de la mydriase mais aussi d’autres symptômes tels que exophtalmie, réactions vaso-motrices, sudorales, glandulaires, dont la suppression entraîne du myosis, sans disparition des réflexes pupillaires,
Ce ganglion reçoit les ordres que lui adresse le centre bulbo-médullaire, et les transmet à l'iris par les fibres qui ayant suivi le plexus carotidien passent par l’anastomose sympathico-gassérienne, puis dans le nerf ophtalmique et atteignent le globe de l'œil : a) pour les fibres venant de DD? par les nerfs ciliaiers longs ; b) pour les fibres venant de C7-C? par la racine sensitive du ganglion ophtalmique (Morat), ce ganglion et finalement les nerfs ciliaires courts. Le centre bulbo-médullaire pair et symétrique s'étend du bulbe à la partie supérieure moëlle dorsale au bulbe ; il siège aux environs du faisceau so-
litaire. Dans la moëlle il occupe : a) soit le tractus intermédio-latéralis (Pierret), dit encore groupe des
cellules postéro-externes et la corne antérieure ; soit la, colonne de Clarke du premier segment dorsal (Gaskett, Mott, Sherrington).
Ses voies centrifuges sont représentées : pour les fibres bulbaires, par la racine du trijumeau, le ganolion de Gasser, le filet nasal du nerf ophtalmique, les nerfs-ciliaires longs (J. Déjerine) ; pour les fibres imédullaires, par les racines Cf (Claude Bernard) D! et D? (Mme Déjerine Kiumpke) les racines communicantes correspondantes et finalement le trone du sympathique cervical.
Comment expliquer maintenant l'apparition au cours d’une paralysie infantile, d’un myosis unilatéral droit avec rétrécissement de la fente palpébrale et léger aplatissement de la face du même côté?
D'une seule manière rationnelle : par paralysie du sympathique cervico-dorsal.
En effet, on ne peut guère admettre que ces symptômes soient produits par excitations des fibres irido-constrictives
1) Car les réflexes pupillaires sont conservés, or en cas de lésions du centre mésocéphalique ils seraient supprimés.
>) De cette façon, üll est impossible d'expliquer des symptômes tels que : diminution de la fente palpébrale et aplatissement de la face.
3) Etant donné que dans notre observation les lroubles moteurs frappaient surtout les membres, 1 faudrait donc admettre que les lésions étaient multiples et de deux sortes : diffuses et étendues pour
la moëlle ; localisées pour le mésocéphale stricte--
ment au centre irido-constricteur et pour ce dernier il faudrait supposer une lésion irritative ; tout cela est bien improbable et n’est guère possible.
En faveur, au contraire, de la paralysie du sympathique cervico-dorsal (Syndrome de Claude Bernard-Horner) nous pouvons faire valoir les argu-
ments suivants
a) Myosis, diminution de la fente palpébrale, aplatissement de la face, indiquant une lésion paralytique : soit du cordon sympathique cervical, soit de ses origines médullaires.
b) Les réflexes pupillaires normaux.
c) Un foyer de poliomyélite siégeant aux confins de la moëlle cervicale et dorsale, explique à la fois tous les phénomènes constatés,
d) Dans notre observation il est signalé en effet des sympiômes moteurs et sensitifs intéressant les membres supérieurs et en rapport avec une lésion de CD! surtout marqués du côté droit.
Histologiquement, on peut se représenter une lé-
sion portant sur les cornes antérieures de la moëlleau niveau de C7, C*, D', D? expliquant les troubles.
imoteurs des membres supérieurs ; lésion qui a dé-
bordé à droite sur la colonne intermédio-latérale,
Fe A RON
origine du sympathique oculaire irido-dilatateur, amenant par sa destruction la production d’un syndrome de Claude Bernard-Horner.
Notons ici que pour Laignel-Lavastine, Fromageot, le myosis cède à linstillation d’adrénaline. D'après Metzer et Eliott, par injection d’adrénaline on obtient une dilatation de la pupille, de la protracüon du globe oculaire d’une façon persistante mème après l'enlèvement du ganglion cervical supérieur.
Avec M. Dupuy-Dutemps, malgré l'épreuve de Coppez négative, nous concluons à un syndrome de Claude Bernard droit.
De l'observation de notre petite malade, si riche en symptômes, que l’on trouve rarement dans la paralysie infantile surtout réunis aussi nombreux, il nous reste à discuter le signe de Babinski et la disso-
ciation syringomiélique.
I} Pour le signe de Babinski signalé plusieurs fois par différents auteurs nous avons à choisir entre
deux explications différentes
A) Ou bien les faisceaux pyramidaux croisés sont aiteints et nous avons à faire à un véritable signe de
Babinski. "
B) Ou bien selon la théorie de M. Souques, l'extension provoquée du gros orteil est la conséquence d’une paralysie du court fléchisseur du gros orteil : lorsqu'on fait une excitation plantaire, le gros orteil ne peut que s'étendre, dans ce cas nous avons à faire à un faux signe de Babinski.
Il nous est très difficile d'émettre dans notre cas une opinion ferme, En effet, si à un moment donné nous avons observé des symptômes d’irritation pyramidale (trépidation spinale vraie, excitation plantaire déterminant une contraction instantanée de tous les fléchisseurs -du membre correspondant, Chauche de phénomène des raccourcisseurs), apparaissant 4o jours après le début de la maladie alors que Le tissu conjonctif comblait les fésions et aurait
al
nr
pu déborder sur le faisceau pyramidal ; l'examen orthopédique, d'autre part, nous apprend que les mouvements du pied droit sont assez bons mais relativement faibles, d’où pied plat, ilest permis d’admettre que le court fléchisseur du gros orteil est particulièrement atteint, possédant une force de contractiou insuffisante pour contrebalancer celle des extenseurs.
Seul l'examen électrique du court fléchisseur du gros orteil pourrait nous donner la solution du problème. | /
I) On ne peut se rendre compte de la dissociation thermo-anesthésique que par une atteinte de la subslance grise centro-postérieure, à l'endroit où les fibres courbes se décussent.
Conclusions
A) Dans la poliomyélite antérieure aiguë, il peut y avoir deux sortes de troubles oculaires.
1) Des paralysies extrinsèques par atteinte des noyaux gris bulbaires, homologues de la substance grise médullaire, origine des nerfs moteurs de l’œil.
2) Des troubles oculo-pupillaires consistant principalement en myosis, causé par la destruction des cellules d'origine du sympathique cervico-dorsal.
B) Les lésions de la poliomyélite antérieure aiguë produites par le médullovirus ne.se cantonnent pas toujours aux cornes antérieures de la moëlle mais souvent débordent sur toute la substance grise et même sur les cordons blancs.
Ces lésions sont : soit destructives, soit-irritatives ; elles sont passagères ou définitives.
Vu, le Doyen, Vu, le Président, ROGER. CARNOT.
Vu et permis d'imprier :
Le Recteur de l’Académie de Paris, CHARLETY.
+ LT TRS ès :*
Bibliographie
BABONNEIX, — Monde Médical, avril 1920 ; Gazette des Hôpitaux, janvier 1921 ; Société de pédiatrie de Paris, février 1928 ; Revue de neurologie, janvier 1929.
CLAUDE. — Poliomyélite antérieure aiguë, in collection Gilbert et Fournier. — Maladie du système nerveux.
Mme DéJeRiNE. — Paralysie radiculaire du plexus brachial.
DE LAPERSONNE ET CANTONNET. — Manuel de Neurologie oculaire.
‘GUILLAUME. — Le sympathique et les systèmes asso- Clés.
‘GRASSET. — Traité pratique des maladies du systè-
me nerveux.
LAïGNEL-LAVASTINE. — Pathologie au sympathique. Kiippez. — Revue de Neurologie 1905. Ophtalmoplégie miliaire et poliomyélite antérieure.
Macrror. — À propos du myosis dans le syndrome de Claude Bernard Horner et de l’action mydriatique de Paris, 7 mars 1911. L’iris,
Paris 1920.
Etre
SOUQUES €l DucROQUET. — Revue de Neurologie, 1924. À propos du signe de Babinski dans Ja paralysie spinale infantile.
RU ie Poliomyélite antérieure aiguë. Pédiatrie | , in collection Ser gent.
VELTER ET TOURNAY. — Archives d’ophtalmologie, \
décembre 1 927:
