Id., ibid., t. III, 1911, p

3. Voir Ghagas, fîu/i. Soc. Path. exot., t. IV, juill. 1911, p. 467.

4. Ghagas, Vianna, Mem. do Inst. Osw. Cruz, t. III, 1911, pp. 219 et 276.

5. Brumpt et Piraja da Silva, Bull. Soc. Path. exot., t. V. janv. 1912, p. 22.

6. Brumpt in Blanchard, Bull. Acad. méd., il juin 1912, p. 428 et Bull. Soc. Path. exot., 12 juin 1912, p. 360.

7. M. Mayer et da Rocha-Lima, Neumann, Anh. f. Sch. u. Trop. Hyg., suppl. 4, mars 1912, pp. 90 et 94.

Le Schizotrypanum Cruzi détermine une maladie dont les symptômes rappellent ceux qu'on observe dans les lésions des glandes à sécrétion interne et en particulier ceux des insuffisances thyroïdienne et surrénale, c'est une ihyroïdite parasitaire qui se manifeste sous deux modalités cliniques distinctes, une forme aiguë et une forme chronique.

La première comprend les cas dans lesquels, outre les symptômes aigus, on observe le parasite dans le sang périphérique par l'examen microscopique direct; ces cas n'évoluent jamais vers la guérison, ils se terminent soit par la mort, soit par passage à la forme chronique dans laquelle on peut distinguer, suivant la prédominance d'un symptôme, des types pseudo-myxœdémateux, myxœdémateux, cardiaques, nerveux ou enfin chroniques proprement dits, mais avec de temps à autre des poussées aiguës.

Infection aiguë. — La schizotrypanosomiase aiguë atteint généralement l'enfant pendant la première année de la vie ; ce fait est la règle en zone d'endémie à tel point que le nombre des malades est exactement en rapport avec celui des naissances. La maladie évolue en un temps qui varie de dix jours à un mois et elle se manifeste par un faisceau de symptômes que leur constance rend pathognomoniques : la fièvre est rémittente avec une légère réfliission matinale, la température peut atteindre 40° dans les cas les plus graves. Le faciès bouffi est un signe si caractéristique qu'il peut faire diagnostiquer la maladie à distance, cette bouffissure est très précoce, elle donne à la palpation une sensation de « crépitation n assez analogue à celle qu'on observe dans le myxœdème typique. La glande thyroïde est très hypertrophiée même chez des enfants de deux à trois mois. On constate une adénopathie généralisée, principalement accusée au niveau des ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux. Le foie et la rate sont très augmentés de volume et facilement perceptibles au-dessous du rebord des fausses côtes.

D'autres symptômes peuvent coexister avec ces signes cardinaux, ils sont alors en rapport avec le degré d'intensité de la maladie ou bien ils ne sont que l'expression d'une localisation spéciale du parasite, en particulier sur les séreuses et les centres cérébro-spinaux. On peut observer toutes les manifestations classiques des épanchements dans les séreuses ou de la méningo-encéphalite aiguë. Le pronostic est dans tous ces cas très grave, car si le malade a la vie sauve, il conserve des lésions paralytiques incurables et ses facultés intellectuelles sont à jamais compromises.

Infection chronique. — La rapidité d'évolution des cas aigus rend les cas chroniques d'une observation plus fréquente dans toutes les régions d'endémie. Ils se présentent sous différentes formes cliniques qui correspondent à des localisations plus spéciales du parasite sur la

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glande thyroïde, le cœur ou le système nerveux, mais dans toutes ces formes, quelle que soit la variété ou l'intensité des symptômes particuliers, il est toujours possible de retrouver les symptômes de la lésion thyroïdienne qui ne manque jamais.

La forme pseado-myxœdémateuse est très fréquente chez les enfants jusqu'à lâge de quinze ans, beaucoup en sont atteints en zone d'endémie. Elle est caractérisée par une infiltration mucoïde du tissu cellulaire sous-cutané, surtout marquée à la face où la peau présente une coloration spéciale comparable à celle du bronze dépoli, cette teinte tourne ensuite à celle qu'on rencontre dans la maladie d'Addison et, comme elle, correspond à une lésion des capsules surrénales. Cet œdème ne s'accompagne jamais de parcheminement de la peau ou de lésions du squelette, comme cela s'observe dans le myxœdème vrai; on perçoit au niveau de l'infiltration muqueuse la même sensation de crépitation que dans les cas aigus. L'hypertrophie de la thyroïde atteint généralement les deux lobes, et elle est souvent plus marquée chez les tout jeunes enfants. La parotide participe parfois au processus infectieux et présente un gonflement chronique. La splénomégalie et Tadénopathie généralisée sont constantes. Du côté du cœur, on peut observer de l'hypotension et de la tachycardie, mais sans troubles du rythme. On note enfin de légères élévations de la température, et dans certains cas des convulsions et des lésions oculaires : ulcères de la cornée et atteintes répétées de conjonctivite.

Tous ces symptômes s'observent avec plus d'intensité dans la forme mijxœdémateuse qui se rencontre bien plus rarement que la précédente. Le myxœdème, résultat d'une insuffisance thyroïdienne complète, donne à ces cas toute leur individualité. L'infiltration est généralisée, intense, profonde, donnant au doigt qui la palpe une impression de résistance; c'est le plus haut degré de l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané; le faciès est lunaire, la peau, parcheminée, avec, par places, de la desquamation épidermique; les lésions du squelette et la déchéance intellectuelle ne sont pas rares lorsque le début de l'afl'ection remonte à quelque temps.

Le myocarde est, après la thyroïde, le siège de prédilection du parasite de la schizotrypanosomiase, aussi la forme cardiaque de la maladie est-elle des plus fréquentes. L'arythmie est le symptôme qui frappe tout d'abord l'observateur, il met sur la voie du diagnostic, lorsqu'on l'observe chez des sujets jeunes sans antécédents de scléroses ou de processus inflammatoires. La fonction du muscle cardiaque la plus atteinte est l'excitabilité; ses troubles déterminent la production des extra-systoles. Tantôt peu fréquentes, elles s'intercalent dans la série des systoles normales; tantôt, en plus grand nombre, elles s'observent après chaque systole donnant une irrégu-

800 TRYPANOSOMES ET TIIYPANOSOMIASES

larilé régulière au rythme, c'est une allorythmie; tantôt enfin plus fréquentes elles donnent un rythme bi- tri- ou quadrigéminé caractérisé par la succession, à une systole normale, de 2, 3 ou 4 extrasystoles qui peuvent se répercuter sur le pouls radial. La position du malade exerce une notable influence sur Tapparition des extra-systoles, elles sont plus fréquentes dans le décubitus dorsal. Ce signe est presque constant chez l'adulte ; il manque au contraire chez les enfants du premier âge. On observe encore d'autres troubles qui se traduisent par des intermittences et du ralentissement du pouls qui bat à 60 ou 50 et peut même s'abaisser jusqu'à 30 pulsations dans certains cas. Les lésions du myocarde peuvent se compliquer de péricardite et le plus souvent le malade meurt dans l'asystolie,

La forme nerveuse se présente avec des manifestations cliniques assez variées qui sont en rapport avec la répartition du parasite en foyers multiples sur les méninges et les centres cérébraux. Les troubles moteurs sont les plus fréquents ; ils consistent en paralysies, contractures spasmodiques et mouvements choréiformes surtout marqués aux membres inférieurs, les membres supérieurs présentent généralement des mouvements athétosiques. Tous ces symptômes sont bilatéraux, on n'observe pas d'hémiplégie. La paralysie frappe également les muscles moteurs du globe oculaire, soit l'un d'eux isolément, soit plusieurs à la fois ; ces lésions coexistent généralement avec des paralysies des membres, mais il est des cas où la monoplégie oculaire constitue la seule altération de la motilité. Les troubles de la parole sont fréquents, ils peuvent aller jusqu'à l'aphasie complète. Les malades présentent enfin des vertiges, des obnubilations, des accès délirants et leurs facultés psychiques sont si profondément atteintes qu'ils conservent des troubles mentaux, de l'idiotie, des états crétinoïdes incurables.

Une dernière variété de la forme chronique est celle dans laquelle apparaissent des accidents aigus et subaigus, la fièvre en particulier. Il s'agit le plus souvent de malades adultes, porteurs de fortes hypertrophies de la thyroïde indiquant une localisation glandulaire très ancienne du parasite et ne présentant que très rarement des trypanosomes dans le sang périphérique. Ces cas se diirérencient aisément des formes aiguës proprement dites qui s'observent presque toujours chez l'enfant et dont les poussées fébriles sont accompagnées de l'apparition de nombreux parasites dans la circulation. La fièvre et les autres symptômes aigus indiquent-ils une exacerbation de l'infection ancienne ou bien une nouvelle infection? Chagas est partisan de la seconde de ces hypothèses ; il n'y a en tout cas aucune raison pour admettre l'immunité conférée par une première attaque de la maladie. '

TRYPANOSOMIASB HUMAINE AMERICAINE 801

Recherche du parasite. — Chagas Ta trouvé 16 fois à rexamen direct du sang d'enfants de moins d'un an atteints de formes aiguës. Sa présence a été révélée 92 fois par l'inoculation positive au cobaye du sang d'enfants ou d'adultes malades; ce mode de recherche ayant été pratiqué 222 fois, le pourcentage dépasse, comme on le voit, le chiffre de 40.

10 fois, le liquide cérébro-spinal a été examiné : 3 fois, le parasite a été rencontré; il s'agissait de formes nerveuses de la maladie.

Infections des animaux. — Un certain nombre de mammifères sont sensibles à l'inoculation de sang parasité ou à la piqûre de Conorhinus infectés. Chagas a réussi à infecter les ouistitis, les cobayes et les chiens. Avec le même virus, Mayer et da Rocha-Lima, Neumann ont infecté des souris, des rats, des lapins; les deux premiers expérimentateurs ont reconnu aussi la sensibilité des macaques. Avec son virus d'une autre origine, Brumpt a infecté des souris, des rats et des cobayes nouveau-nés (les cobayes sevrés ou adultes paraissaient réfractaires; contra Chagas), des chats, lin Cercopitheciis riiber, un sajou, des ouistitis.

D'après Chagas, les animaux infectés montrent de la fièvre, de l'amaigrissement, de l'anémie, de l'hypertrophie ganglionnaire et des affections oculaires, en particulier de la kératite, qui souvent rend les ouistitis complètement aveugles. La mort est fréquemment précédée de convulsions.

La virulence du Schiz. Cruzi est variable. Elle diminue nettement quand on fait des passages par la même espèce animale (ex. : cobaye) et, pour revenir à la virulence initiale, il convient de passer par une autre espèce (ex. : ouistiti). Les cobayes piqués par les Conorhiniis meurent généralement en 5 à 10 jours, parfois même au moment de la schizogonie pulmonaire, alors qu'il n'y a pas encore de parasites dans le sang; plus tard, avec les passages, la survie atteint 2 mois.

Les inoculations intrapéritonéales sont celles qui donnent les infections les plus intenses et les plus rapidement mortelles.

Le virus de Chagas, transporté en Europe, donne aux cobayes adultes des infections à marche irrégulière qui peuvent se terminer par guérison. Cette guérison serait la règle d'après Mayer et da Rocha-Lima; l'infection sanguine durerait une à deux semaines; les rechutes seraient rares. Neumann signale que des cobayes meurent en 14 jours, alors que d'autres résistent 6 mois. Au laboratoire de M. Mesnil, M. Blanchard a vu des cobayes succomber infectés en un à deux mois, d'autres paraître débarrassés de leur infection sanguine au bout du même temps.

Mayer et da Rocha-Lima ont d'abord obtenu des infections des souris, avec guérison spontanée ; après passages sur souris, le virus tue une partie de ces animaux en 2 ou 3 semaines. Les rats, ino-

Laveran et Mesnil. — Trypanosomes et Trypanosomiases. 51

802 TRVPANOSOMES ET TRYPANOSOMIASES

culés par ces expérimentateurs, ont eu des infections légères. Ceux de Neumann ont succombé.

Brumpt conserve son virus par passages sur jeunes souris ou jeunes rats âgés de 2-3 jours; les animaux s'infectent. Les jeunes rats succombent au bout de 2-3 semaines. Les yeux des souris inoculées et fortement infectées, ne s'ouvrent pas comme ceux des' souris témoins. En général, les souris guérissent. Chez les rats et les souris adultes, l'infection est bénigne.

Mayer et da Rocha-Lima ont inoculé 3 macaques : incubation, 9 à 14 jours; mort en 3 à 4 semaines. Brumpt a constaté que le Cercopithecus riiber {patas) est particulièrement sensible.

Au point de vue des voies d'entrée du parasite, il convient de signaler l'observation de Mayer et da Rocha-Lima que le dépôt de sang parasité sur la muqueuse buccale des souris amène l'infection; en revanche, le parasite paraît incapable de traverser la peau non lésée.

§ 3. — Anatomie pathologique.

Cette étude, faite par Vianna, est encore incomplète. Vianna a disposé des pièces d'autopsie de 10 cas humains et de nombreux animaux (cobayes). Son travail est limité aux muscles striés (muscle cardiaque et muscles volontaires), au système nerveux central, à la glande thyroïde, aux capsules surrénales, à l'ovaire et au testicule.

Partout le processus paraît être le même. Le parasite envahit les cellules, nobles ou de soutien, sous forme d'éléments arrondis avec noyau et centrosome en bâtonnet. Ces éléments se multiplient par division binaire et la cellule parasitée finit par être remplie de Schizoirypanum. Cette cellule shypertrophie plus ou moins; mais, en dernière analyse, elle est réduite à sa membrane et à son noyau et est devenue une sorte de sac contenant les éléments parasitaires, qui, parfois, se transforment en flagellés ressemblant aux formes du sang (voir fig. CXII, 1 à 4).

La rupture plus ou moins précoce du sac cellulaire, met les parasites en liberté. Elle contribue à la réaction de l'organisme qui se traduit par les processus inflammatoires classiques : émigration cellulaire, englobement de parasites isolés, constitution de tissu conjonctif qui, parfois, se sclérose et même se calcifié.

Les vaisseaux participent, secondairement semble-t-il, au processus; on note souvent de l'infiltration périvasculaire.

En plus de ces processus inflammatoires, chaque organe présent© des phénomènes de dégénérescence propres au tissu constituant.

Les muscles striés paraissent être un siège de prédilection pour la multiplication du Schizotrypanum. L'examen histo-pathologique du cœur et des muscles volontaires constitue, dit Vianna, la pierre

TRYPANOSOMIÂSE HUMAINE AMÉRICAINE

de touche du diagnostic de la maladie. Déjà quelques jours après Finoculation à un cobaye de sang à schizotryp., les muscles sont parasités; mais c'est surtout au bout dun mois que le phénomène

Fig. GXII. — ScHizoGONiE DU ScHiz. Cruzi (d'après Vianna).

l. Coupe transversale d'une libre musculaire parasitée. — 2. Amas parasitaire occupant la place d'une fibre musculaire. — 3 et 4. Cellules nerveuses dont tout le protoplasme est remplacé par un amas de parasites leishmaniens (3) ou trypaniformes (4); seul le noyau de la cellule persiste. Cliché du Bulletin de l'Institut Pasteur.

atteint son amplitude. Chez l'homme, les muscles cardiaques sont plus ou moins atteints suivant le caractère chronique ou aigu de la maladie; ils le sont au maximum si la maladie revêt le type clinique

804 TRYPANOSOMIÎS ET TRYPANOSOMIASES

cardiaque. Le tissu conjonctif interstitiel du myocarde manifeste les signes d'une réaction inflammatoire intense. On observe des processus de défense; des trypan. sont phagocytés. Un cas de péricardite avec hémorragies ponctiformes a été observé.

La figure 1 montre, en coupe transversale, une fibre qui renferme, suivant son axe, un foyer parasitaire; la fibre a encore conservé ses caractères histologiques. La figure 2 représente une fibre, bourrée de parasites, dont toute la substance musculaire a disparu.

Pour le système nerveux, il semble que ce soient les cellules de la névroglie qui sont envahies d'abord par les parasites. Là encore, on observe de nombreux foyers inflammatoires, de dimensions variées, sans relation avec les vaisseaux; le voisinage de ces foyers est infiltré de leucocytes. Les parasites paraissent d'autant plus nombreux que le processus inflammatoire est moins avancé; on n'en rencontrait plus du tout dans le cervelet.

Les méninges paraissent être le siège d'une inflammation, comme dans les autres trypanosomiases à localisation nerveuse.

Pour la glande thyroïde et l'ovaire, le processus inflammatoire va jusqu'à la sclérose. Les éléments glandulaires parasités dégénèrent; leur sécrétion se modifie et les culs-de-sac glandulaires se transforment en kystes, dont la paroi sclérosée peut être le siège de dépôts' calcaires. Dans ces kystes, on observe un contenu colloïdal, parfois liquide.

L'altération profonde de la thyroïde explique l'apparition des goitres sur lesquels Chagas a vivement attiré l'attention.

La glande surrénale présente aussi des modifications dont le point de départ paraît être toujours l'envahissement des cellules glandulaires par les parasites et des processus inflammatoires.

Le testicule, que Vianna n'a pu encore étudier que chez le cobaye, est un des organes les plus profondément atteints. Les cellules des tubuli parasitées, vouées de ce fait à la disparition, ne sont pas remplacées, et les parois des canalicules finissent par être réduits à une couche unique de cellules. A côté de canalicules ainsi transformés, d'autres paraissent intacts.

Le tissu interstitiel est le siège d'une réaction intense, non seulement autour des tubuli altérés, mais encore des tubuli sains; Vianna est persuadé que cette réaction est amenée par un parasitisme des cellules interstitielles (il interprète ainsi des cellules à gros noyaux que l'on rencontre disséminées dans le tissu conjonctif).

A côté de régions plus ou moins altérées, on en observe toujours de tout à fait saines.

Comme stade ultime, on observe un magma de cellules réactionnelles entremêlées de cellules épithéliales et de parasites.

Dans la lumière des canaux épididymaires, on rencontre, à côté

TRYPANOSOMIASE HUMAINE AMERICAINE

des spermatozoïdes, des cellules, certaines très volumineuses, avec des parasites. Vianna a vu deux parasites logés dans des vacuoles de la tête d'un spermatozoïde.

Deux fois sur six, le sperme, obtenu en déterminant la mort brusque du cobaye, renfermait des Schizotrypaniim.

Ghagas et Vianna signalent encore, mais sans en donner une description détaillée : l'hypertrophie des ganglions de la cavité abdominale, du médiastin, de Faîne, de l'aisselle, du cou; la dégénérescence graisseuse plus ou moins accentuée du foie, rappelant, dans les formes aiguës, le tableau de la fièvre jaune; la légère hypertrophie de la rate, dont le tissu est parfois friable; des réactions inflammatoires dans les reins, l'hypophyse et la glande parotide.

t § 4. — Agent pathogène.

Formes trypan. du sang circulant, — On trouve, dans le plasma circulant, des formes trypanosomes assez variées (fig. CXIIl). Elles

Fit

GXIIl. — ScHiz Gruzi dans le sang du cobaye

(dessin do Marc. Blanchard). G = 1750 D.

montrent, dit Chagas, un dualisme morphologique des plus nets que mettent en évidence les préparations traitées au Gicmsa (fig. GXIV 3 et 4) et encore mieux celles traitées au Rosenbusch (fig. 5 et 6). Les figures 4 et 5 représentent, d'après Ghagas, des formes mâles; elles sont relativement minces, avec noyau allongé, et centrosome particulièrement volumineux portant souvent, en avant de lui, une masse chromatique secondaire. Les figures 3 et 6 sont les formes dites femelles, assez trapues, avec centrosome terminal ou subterminal, et noyau à chromatine lâche. Brumpt n'admet pas ce dimorphisme de caractère sexuel. Pour lui, les formes mâles de Ghagas sont des trypan. jeunes, qui grossissent en vieillissant, perdent en même temps de leur mobilité et donnent les trypan. trapus dits femelles.

La longueur moyenne est de 20 [x, avec faibles variations.

Ghagas n'a pas observé de différences dans la morphologie du trypan. suivant l'espèce animale chez laquelle on le rencontre, homme, singe ou cobaye. Il a insisté sur lexistence de formes endoglobulaires, surtout fréquentes au début d'une infection. L'inclusion dans le globule est rarement totale : ou bien une des parties est libre (2, fig. GXIV), ou bien le trypan. traverse le globule de part en part, ou encore il peut n'y adhérer que par son centrosome (fig. 3 et 4). Ces observations n'ont pas été confirmées jusqu'ici.

Multiplication dans les organes. — Jamais on n'a observé de multiplication du trypan. dans le sang circulant. En revanche, Chagas, puis Vianna, ont décrit successivement deux modes de

Fig. CXIV. — ScHiz. Gbuzi dans le sang (d'après Ghagas).

l. Prétendu stade endoglobulairo. — 2 et 4. Trypan. en rapport avec des hématies, après des colorations au Giemsa. — 5 et 6. Trypan. après des colorations à l'Heidenhain. — Ç, formes femelles; (^, formes mâles.

multiplication : l'un dans le poumon, Tautre dans les cellules d'un grand nombre d'organes; ce dernier mode, retrouvé par Brumpt, paraît jouer le rôle essentiel dans la pullulation du trypan, dans l'organisme parasité. Tous les observateurs sont d'accord en effet pour regarder ce mode comme représentant la véritable schizogonie du Schiz. Cruzi.

Cette multiplication schizogonique, d'abord observée par Hartmann dans les cellules pulmonaires S se fait suivant le mode binaire; le parasite se présente dans les cellules comme une véritable Leishmania : masse ronde ou ovoïde de 2 à 3 [x de diamètre, avec noyau sphérique et centrosome bacilliforme. La division a lieu en deux sur place et on observe assez facilement les diverses étapes du processus. Cette division répétée conduit à la constitution de sortes de nids parasitaires qui occupent une place de plus en plus grande dans la cellule qui les héberge (fig. GXII, 1 à 4). Nous avons vu, au