Liverpool Sch. of trop, mcd., 1006, Mem. XXI. p
i c Ghristy, Brit. med. Journal, 26 novembre 1004. - W.Thomas el \. Breinl, J.-E. Dutton etJ.-L. Todd, Liverpool Sch. »f trop, med., Mem. XVI, Oct. 100a. J.-L. Todd. Soc. de path. exotique, 13 juillet 1910.
L'auto-agglutination, sans être pathognomonique de la trypanosomiase1, peut rendre des services pour le diagnostic de cette infection. L'existence du phénomène chez un malade doit encourager le médecin dans la recherche, parfois difficile, des trypan.; sa persistance chez un sujet traité, ne montrant plus de trypan. dans le sang ni dans la lymphe, doit faire supposer que la guérison n'est pas complète, d'où une indication précieuse pour la continuation du traitem eut.
2° Examen de la lymphe. — C'est à Greig et à Gray que revient le mérite d'avoir montré que, clans la lymphe obtenue par la ponction des ganglions lymphatiques hypertrophiés, on pouvait souvent constater la présence des trypan. plus aisément que dans le sang2. De nombreux observateurs ont employé avec succès ce procédé d'investigation qui est très pratique, à la condition que les ganglions soient suffisamment développés.
Dutton et Todd, au cours de leurs recherches sur la trypanosomiase dans l'Etat indépendant du Congo, ont trouvé 97 fois sur 10p des trypan. dans la lymphe extraite des ganglions, alors que l'examen du sang ne révélait l'existence des parasites que chez 13 pour 100 des malades, et chez 54 pour 100 après centrifugation.
D'après Gray et Tulloch, les trypanosomes existent dans les glandes lymphatiques à tous les stades de la maladie.
Todd et Wolbach dont les recherches ont porté sur un grand nombre d'indigènes de la Gambie, en 1911, et qui ont expérimenté les différents moyens de recherche des trypan., concluent que c'est la ponction des ganglions lymphatiques qui donne les meilleurs résultats. On ponctionnera de préférence les ganglions cervicaux.
On se sert d'une seringue à injections hypodermiques tenant bien le vide, munie d'une canule un peu large et stérilisée. Gray et Tulloch {op. cit.) recommandent d'introduire dans la canule un peu d'eau physiologique citratée, afin d'empêcher la dessiccation de la goutte de lymphe qui est aspirée.
Un ganglion superficiel est saisi entre le pouce et l'index de la main gauche cl fixé; après avoir prévenu le malade qu'on va lui
1. D'après le Dr .May, l'auto-agglulinalion des hématies s'observe chez une forte proportion d'indigènes non trypanosomés de Rhodésia; elle est surtout commune chez les sujets infectés de Filaria perslans (Sleep. Sickn. Bulletin, 1912, t. IV. p. 199).
2. GREIG el Gray, Brit. med. Journal, 28 mai ] 904, et Bep. of the Sleep. Siclcn. Commis, of the R. Soc, 1905, n" 0. — Consulter sur la môme question : J.-K. Dutton el J.-L. Todd, Liverpool Sch. of trop, med., oel. 1903, Mem. XVI et mars 1900, Mem. XVIII. — A.-G.-II. Gray et F.-M.-G. Tulloch, Reports of the Sleep. Sickn. Commis, of the Ii. Sm .. février I!MI7, N" VIII, p. 8. — Brodbn, Travaux du laboratoire inéd. de Léopoldvillc, Bruxelles, 1906. G. Martin el Leboeuf, Ann. de CInsl. Pasteur, juin 1908 el Son. de palli. exotique, 13 OCt. 1909. -- ThirOUX et d'AnFREVILLE, La maladie
du sommeil el les trypanos. animales au Sénégal, Paris 1911. — J.-L. Todd et S.-B. Wolbach, Ann. of trop. med. a. parasitol., aoûl 1911.
764 TRYPANOSOMES ET TRY.PANOSOMIASES
faire une petite piqûre, on enfonce la canule dans Le sens du grand axe du ganglion qui a été choisi et quand il paraît certain que La pointe de la canule a pénétré au centre du ganglion, on aspire lentement.
Avant de retirer la canule, on enlève la seringue, afin que la goutte de lymphe ne soit pas aspirée dans le corps de la seringue où il serai! difficile de la recueillir. L'aiguille une fois retirée, on l'adapte de nouveau à la seringue et on refoule, sur une lame couvre-objet, La goutte de lymphe qui se trouve dans la canule. Cette goutte est examinée à l'état frais; si les particules expulsées de la canule sont trop denses, on les dilue avec un peu d'eau physiologique.
Il faut quelquefois ponctionner plusieurs ganglions avant de trouver des trypan. Ce ne sont pas les ganglions les plus gros qui donnent la lymphe la plus riche en trypan. (Broden.)
3" Examen du liquide cérébro-spinal. — Cet examen est indiqué chez les sujets qui sont arrivés à la deuxième période cle la trypanosomiase. Les trypan. ne se trouvent pas dans le liquide cérébrospinal au début de la maladie; ils s'y rencontrent toujours à une période avancée.
On pratique la ponction lombaire1. Chez l'adulte, il faut retirer 10 ce. au plus cle liquide, moitié moins chez l'enfant. Quand on dépasse ces quantités, on observe souvent des accidents : céphalalgie, rachialgie, vertiges, etc. Le malade doit rester couché pendant 24 heures au moins à la suite de la ponction.
Le liquide cérébro-spinal est rarement aussi limpide qu'à l'état normal, quand il s'agit de malades arrivés à la deuxième période cle
I. Non- croyons devoir donner ici les indications indispensables au médecin pour pratiquer la ponction lombaire; nous empruntons ces indications a l'excellent travail di' M. h' Dr Tuffif.p. sur l'Analgésie chirurgicale par voie rachidienne, Caris, 1901.
Ou emploie une aiguille en platine iridié facilement slérilisable, de 8 centimètres ,1c long, s'adaptanl sur une seringue a injection hypod.; diamètre extérieur de l'aiguille 0 cm. m. diamètre intérieur 0 cm. 00. La portion piquante est taillée en biseau très court.
Il est inutile île recourir a l'a nesl hésie locale. Le patient ''si assis les deux liras portés on avant. La région lombaire est aseptisée. Les crêtes iliaques sont repérées, la ligue transversale qui les réunit passe au niveau de la quatrième vertèbre lombaire (apophyse épineuse).
L'index gauche marquant l'apophyse épineuse, on recommande au malade d incliner fortement la tète en avant de façon a l'aire « gros dos ». Ce mouvement a pour effet d'écarter les lames vertébrales des vertèbres entre lesquelles doit passer l*ai»uille. 11 faut prévenir a ce moment le malade qu'on va le piquer et qu'il dbil rester immobile, afin qu'il ne se redresse pas brusquement. L'aiguille de la seringue convenablement stérilisée, esl enfoncée à I centimètre environ de la ligne épineuse, t0Ul contre le l,ord de l'mdcx qui repère l'apophyse. L'aiguille est dirigée légère-
men| eu dedans cl en haut: quand elle pénètre dans l'espace SOUS-dural, on sent
nettement que la résistance fail défaut, on voit sourdre aussitôt un liquide clair que l'on recueille directement ou bien en adaptant, une seringue à la canule.
Voir aussi, au sujet de la lechniq le la ponclioii lombaire : A Saissi. Monde
médical, 5 octobre 1909.
la trypanosomiase; le nombre des leucocytes (lymphocytes principalement) est presque toujours augmenté.
Le liquide cérébro-spinal est centrifugé et on examine au microscope, à l'état frais, le dépôt qui se forme au fond du tube. Dans les frottis faits avec ce dépôt et desséchés, les trypan. sont moins bien fixés que dans le sang, de là les aspects signalés par Castellàni comme spéciaux à Tr. ugandense.
4° Animaux d'épreuve. — Un bon procédé de diagnostic consiste à inoculer à des animaux qui s'infectent facilement par le Tr. gambiense, 10 à 20 ce. du sang ou 10 ce. du liquide cérébro-spinal des malades chez lesquels on soupçonne l'existence de la trypanosomiase. Ce procédé ne présente qu'un inconvénient, c'est qu'il exige un temps assez long. Il faut choisir avec soin les animaux d'épreuve.
Les rats et les souris ne conviennent pas; chez ces animaux, l'évolution de l'infection produite par le Tr. gambiense est irrégulière ; il y a des infections légères qui peuvent passer inaperçues et qui se terminent par guérison, et certains de ces animaux sont tout à fait ré frac ta ires.
Les lapins ne conviennent pas davantage; les trypan. sont toujours rares dans le sang, ce qui ne permet pas de constater facilement l'existence ou l'absence de l'infection.
Les cobayes, les chiens, les macaques, les cercopithèques1, se prêtent bien à l'expérience; ils s'infectent facilement et l'existence des trypan. qui se multiplient beaucoup dans le sang est facile à constater chez eux. Les cynocéphales sont presque toujours réfracta ires.
5° Epreuves de séro-diagnoslic. — ■ Levaditi et Mutermilch ont proposé d'utiliser la ré action d'attachement des trypan. aux leucocytes 2 pour le diagnostic de la maladie du sommeil. Ces observateurs ont examiné le sérum de 7 malades qui tous avaient été traités; ils ont enregistré une réaction positive dans tous les cas, mais l'intensité de la réaction a varié; très forte chez 3 sujets, elle a été moyenne ou faible chez les 4 autres 3.
Laveran, Thiroux et Nattan-Larrier ont montré que la réaction d'attachement était souvent infidèle, notamment dans les infections produites par le Tr. gambiense*. Chez A malades atteints de trypanosomiase bien caractérisée, examinés par Laveran et Nattan-Larrier,
1. Tiiikoux et d'Anfreville onl employé avec beaucoup de-euccès le Gcrcopilhecus ruber ou palas comme animal d'épreuve dans la maladie du sommeil (Soc. de palh. exotique, 10 mars 1009.)
2. Pour la recherche de celle réaclion, voir'chap. x, p. 238.
3. C. LEVADiTt et S. Mutermilch, Acad.des Se, 31 .juillet 1011.
4. A. Laveran et A. Tiiiroux, Aead. des Sciences, 27 lévrier 1011. — A. Laveran cl Nattan-Larrier, Soc. de palh. exotique, 10 avril I!II2.
766 TttYPANOSOMES ET TRYPANOSOMIA.SES
la réaction d'attachement a été nulle 2 fois, très incomplète et non caractéristique 2 fois.
Mesnil et Ringenbach 1 ont constaté également que les résultats donnés par la réaction d'attachement étaient inconstants. D'après ces observateurs, la trypanolyse fournit des indications plus sûres.
La destruction des Tr. gâmbiense par le sérum des malades atteints de maladie du sommeil est, disent-ils, en général complète, à condition de maintenir jusqu'à 3 heures le contact des trypan. et du sérum.
Mesnil a obtenu les résultats suivants chez 4 malades atteints de trypanosomiase : pour 3 d'entre eux, la trypanolyse a été complète en 1 heure 1/2, alors que le sérum était frais; avec les mômes sérums gardés 11 jours à la glacière, la trypanolyse était incomplète, môme après 3 heures de contact à 37°. Pour le sérum du 4R malade, il y a eu trypanolyse partielle au bout de 1 heure 1/2, mais même au bout de 3 heures, la trypanolyse était incomplète2.
Laveran et Nattan-Larrier (op. cil), ont obtenu de la réaction de trypanolyse des résultats moins favorables ; chez 4 malades, atteints de trypanosomiase bien caractérisée, la trypanolyse a été nette une fois, nulle ou très incomplète deux fois.
La recherche de l'agglutination des trypan. clans le sang d'un animal infecté de Tr. gâmbiense et fortement parasité, au moyen de l'adjonction d'une goutte du sérum d'un malade atteint de trypanosomiase, n'a pas donné de résultats satisfaisants
Pour les animaux infectés naturellement de trypanosomiase, dans les pays où la maladie du sommeil est endémique, on doit souvent se demander s'il s'agit d'infections dues au Tr. gâmbiense ou à d'autres trypanosomes. La question s'est posée notammentau sujetdes chiens indigènes dans différentes régions de l'Afrique.
Le sérum humain qui est actif en mélange sur les parasites des trypanosomiases animales est au contraire inactif sur Tr. gâmbiense ; on a donc là un bon moyen d'identifier Tr. gâmbiense. A. Thiroux et d'Anfreville se sont servis avec succès de ce procédé pour rechercher si des trypan. trouvés chez des chiens du Sénégal devaient être identifiés ou non à Tr. gâmbiense. Il a été démontré que le sérum humain normal était actif en mélange sur le trypan. des chiens, d'où l'on pouvait conclure qu'il ne s'agissait pas de Tr. gâmbiense l. Des recherches faites par A. Laveran sur ce virus des chiens du Sénégal il résulte que le trypanosome doit être identifié au Tr. Pecaadi.
L'existence du 7>. rhodesiense qui, comme nous l'avons vu, est
1. F. Mesnil ci Ringenbach, Soc. de Biologie, '.) décembre 1011.
2. F. Mesnil, Soc. de path. exotique 10 avril 1912, t. V. |». 22.'».
3. W. Thomas et A. Breiisl, Livcrpool Scli. of trop, med., 1003. Mem. XVI, p. 23.
4. A. Thiroux et L. d'Anfreville, Acad. des Sciences. 31 août 1008.
sensible au sérum humain, au moins quand il a subi un certain nombre de passages par animaux, a compliqué la question, mais les infections à Tr. rhodesiense sont heureusement limitées, pour le moment, à une région de l'Afrique équatoriale peu étendue quand on la compare aux vastes zones d'enclémicité des infections à Tr. gambiense.
Nous nous sommes occupés plus haut (voir p. 738) de l'identification du Tr. gambiense et du Tr. rhodesiense; nous n'y reviendrons pas ici.
Pronostic. — La plupart des observateurs admettent que la maladie du sommeil est toujours mortelle quand elle est abandonnée à elle-même. Il est possible que cette opinion soit trop absolue et que, chez les noirs, qui ont des infections à marche moins aiguë en général que les Européens, la maladie même non traitée, puisse se terminer par guérison, mais à l'appui de cette opinion on ne peut citer aucun fait précis.
La virulence du Tr. gambiense n'est pas la même dans toutes les régions de l'Afrique équatoriale. Dans l'Ouganda et au Congo français, par exemple, la trypanosomiase humaine prend des formes plus aiguës qu'au Sénégal et en Gambie.
Nous n'avons pas de données suffisantes pour comparer, au point de vue de leur gravité, les infections produites, chez l'homme, par le Tr. gambiense, aux infections produites par le Tr. rhodesiense. On a vu que, chez les animaux, ces dernières infections ont en général plus de gravité que les premières
Le pronostic est d'autant plus favorable que la maladie est moins avancée dans son évolution au moment où le traitement est institué.
Les formes nerveuses précoces (médullaires ou cérébrales) sont d'un pronostic grave.
Chez les individus épuisés par des maladies antérieures, ou par les privations, la trypanosomiase prend des formes particulièrement sévères.
La résistance des accidents à un traitement bien conduit, et les rechutes qui surviennent rapidement après une période d'amélioration, sont d'un mauvais pronostic.
Lorsque les accidents nerveux tardifs ont apparu, le pronostic est fatal, au moins avec les moyens de traitement dont nous disposons aujourd'hui '.
Il est difficile de dire dans quelle proportion les malades soumis à un traitement rationnel guérissent. Pour affirmer qu'un malade est guéri, il faut pouvoir le suivre pendant plusieurs années après
1. L. Martin cl II. DarrÉ, Soc. de path. exotique, 8 juin 11)10.
768 TllYPANOSOMES ET TlUTANOSOMIASES
la cessation du traitement, ce qui est rarement possible avec les indigènes d'Afrique. Les statistiques portant sur des Européens peuvent seules être utilisées clans ce but.
Les chiffres suivants ont été donnés par L. Martin et Darré1. Sur 26 malades re.çus à l'hôpital Pasteur en 5 ans 1/2, 10 sont morts, dont 2 avant d'avoir été traités et 2 à la suite de complications. Sur 22 malades traités, G sont morts; 2 étaient, au mois de mai 1910. dans un état grave; chez 4 le pronostic était encore incertain; 6 malades étaient en très bon état et 4 pouvaient être considérés comme guéris, soit une proportion très belle de guérisons de 18 p. 100.
Sur 50 cas de maladie du sommeil chez des Européens qui ont été relevés dans le Bulletin of sleep. sickn. Bureau en 1910, 30 étaienl morts, 11 survivaient, dans 9 cas les renseignements concernant la terminaison faisaient défaut. 11 y a lieu d'espérer que parmi les survivants plusieurs ont guéri, mais on n'a aucune certitude à ici égard. Il est à noter que, parmi les décédés, 4 ont vécu 2 ans ou plus après que la maladie avait été diagnostiquée. 3 ans 1/4 dans un cas. 6 ans dans un autre.
§11. — Traitement.
Nous avons vu que la maladie du sommeil se termine, sinon toujours, presque toujours par la mort quand elle n'est pas traitée, et que les médications dont nous disposons sont à peu près impuissantes quand la maladie est arrivée à la période des accidents nerveux; il importe donc d'instituer aussi rapidement que possible un traitement rationnel.
Le traitement delà trypanosomiase humaine a été l'objet d'un très grand nombre de travaux; nous ne reviendrons pas sur l'étude expérimentale des différents produits qui ont été préconisés, étude qui a été déjà faite, à propos de la thérapeutique générale des trypanosomiases (voir chap. ix, p. 186).
Nous plaçant au point de vue de la pratique médicale, nous étudierons d'abord les médications simples et ensuite les médications mixtes ou associées que l'on peut opposer à la maladie du sommeil, enfin nous dirons quelques mots des adjuvants du traitement.
