IL. — Tuberculose des voies biliaires intra-hépatiques

Sabourin distingue deux variétés et écrit :

« 14° Nous ne dirons rien de l’origine des tubercules aux « dépens des capillaires intra-lobulaires biliaires, c’est-à-dire « des trabécules intra-hépatiques. Ce serait rentrer dans la « question de la tuberculose miliaire du foie et nous n’avons « pas l'intention de trancher ici la discussion sur le point « de départ du follicule tuberculeux;

« 2 Reste enfin la tuberculose des voies biliaires intra- « hépatiques jusqu'au point où le canalicule intra-lobulaire « se perd dans le réseau trabéculaire. C’est la seule que nous « avons en vue. »

Cette dernière variété est en effet la seule où il soit possible de constater sous le microscope la localisation évidente sur les voies biliaires; c’est donc aussi la seule que j'aurai en vue dans la description anatomique qui va suivre, ce qui

ne saurait comporter d’ailleurs aucune déduction patho-

génique.

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a) Anatomie pathologique macroscopique.

Laissant de côté les cas de caverne unique volumineuse développée dans le foie par propagation d’un foyer de tuberculose péri-hépatique de voisinage (tel le cas rapporté par

Pilliet) je distinguerai deux formes macroscopiques :

1° Une forme discrète, qui correspond à la forme très discrète de Pilliet; 2 Une forme confluente, dans laquelle je comprendrai la

forme disséminée et la forme confluente de Pilliet.

1°) La forme discrète, à laquelle j'ai déjà fait allusion au début de ce travail, est incontestablement la plus fréquente; mais, ainsi que je l’ai dit, elle ne rentre pas, à proprement parler, dans la tuberculose proprement dite des voies biliaires. Cependant il est impossible d'en omettre la description, car les lésions, considérées isolément, sont identiques à celles de la forme confluente ou généralisée. C'est pourquoi j'ai cru logique de donner pour titre principal à ce travail « Tubercules et cavernes biliaires » et de laisser au second plan « la Tuberculose des voies biliaires. »

Dans cette forme discrète les tubercules biliaires sont le plus souvent très peu nombreux; pour les trouver il faut faire dans le foie un grand nombre de sections; c’est sans doute pour cette raison qu’ils passent le plus souvent inaperçus et sont encore considérés comme assez rares par beaucoup de médecins. Pour ma part, je serais tout disposé à

penser qu'ils se rencontrent dans presque tous les cas de

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tuberculose hépatique. Il m'est, en effet, arrivé plusieurs fois en hachant le foie au point de le mettre en bouillie et de le rendre inutilisable pour les coupes, de trouver deux ou trois tubercules biliaires. Il me souvient notamment d’un foie gras de tuberculeux (Os. V) dans lequel je n'avais pas trouvé à l’amphithéâtre de tubercules macroscopiques malgré des coupes très nombreuses et dans lequel mon maitre, le D' Letulle, qui avait emporté à l'École pratique pour les démonstrations de son cours, trouva sur la première section qu'il fit, deux cavernes biliaires du volume d’un petit pois. Le lendemain, sur de nouvelles coupes, je trouvai trois autres cavernes de même volume et cinq gros tubercules biliaires dans le voisinage des deux premières. Ces tubercules et cavernes biliaires se trouvaient groupés dans un cube de foie de cinq centimètres de côté environ. Il n’en existait en aucun autre point de l'organe ainsi que je m'en assurai en le hachant complètement.

Ces tubercules biliaires discrets se rencontrent chez les tuberculeux dont le foie présente des tubercules visibles à l'œil nu ou au microscope; ils peuvent se trouver associés à toutes les formes d’'hépatites tuberculeuses (foies gras, amyloides, cirrhotiques +

Ils affectent trois types : le tubercule biliaire présentant en son centre un petit point jaune-verdâtre, le gros tubercule caséeux imprégné de pigment biliaire, la caverne ou kyste biliaire tuberculeux rempli d’une boue verdâtre, puriforme.

Ces trois aspects peuvent se rencontrer simultanément dans le même foie; ou bien, dans un foie donné, les tubercules biliaires, quel que soit leur nombre, présentent tous le

même type.

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Ces trois aspects sont identiques à ceux que revêtent les tubercules biliaires dans la forme confluente.

20) La forme confluente, qui seule mérite véritablement le nom de tuberculose des voies biliaires, au sens admis par les auteurs, est beaucoup plus rare. Elle s’observe surtout chez l'enfant, tandis que la forme discrète se rencontre surtout chez l'adulte et le vieillard. Elle affecte des caractères macroscopiques tels qu’elle éveille à priori l'idée d’une angiocholite tubereuleuse et qu'on serait tenté de la qualifier de forme systématisée par opposition à la forme discrète. Mais cette épithète, que j'avais adoptée dans ma communication préalable à la Société dé Biologie (1) semblerait découler de caractères pathogéniques établis; il me semble donc rationnel de la rejeter de la description anatomopathologique.

Cette forme confluente reconnait deux modalités : elle peut être miliaire aiguë où chronique cavitaire.

La variété miliaire aiguë ne semble pas avoir été observée par les auteurs, qui tous, à en juger par les détails de leurs descriptions, ont toujours en vue les cavernes biliaires, quand ils traitent de la tuberculose des voies biliaires. J'ai eu l’occasion d’en recueillir une observation des plus nettes, absolument incontestable, dans le service de mon maitre, le D" Gaucher. Dans ce cas (Os. X) il s'agissait d’une granulie généralisée qui était venue terminer une urémie à forme vésarique durant depuis six mois. L'autopsie montra, en outre des lésions ordinaires de néphrite chronique, des lésions banales de granulie. Le foie, qui était gros et un peu gras,

(1) Soc. de Biologie, 1895, nos 15 et 16. La bile et le bacille de Koch. La tuberculose des voies biliaires.