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était farci à la surface et dans la profondeur d’une véritable grêle de granulations miliaires de la grosseur d’une tête d'épingle et présentant toutes, ou presque toutes, en leur centre un petit point jaunâtre ou verdâtre permettant d'affirmer à l'œil nu leur localisation péri-biliaire. Ces granulations étaient absolument semblables à celles que je rencontrais souvent au hasard des coupes, dans les foies tuberculeux que j'ai rangés dans la forme discrète. IL était impossible de méconnaître ou de nier le siège péri-biliaire de ces tubercules.

Ce cas de tuberculose miliaire aiguë confluente des voies biliaires est le seul que j'ai rencontré. Il mérite cependant de constituer une variété spéciale, car il est probable que, si rares qu'ils puissent être, de semblables exemples doivent se rencontrer quelquefois et que d’autre part, ils seront du plus grand intérêt au point de vue de l'étude générale de la tuberculose des voies biliaires, en permettant d'étudier la lésion dès son début. C’est là, peut-être, que l’idée de systématisation paraît à priori le plus soutenable. Nous verrons ce qu'il faut en penser.

La variété chronique, cavitaire, est pour ainsi dire la seule que les auteurs aient étudiée. Elle revêt des caractères tels qu'elle ne saurait être méconnue à l’amphithéâtre : « Tout & l'arbre biliaire est plus où moins envahi, dit Pilliet; le

« processus tuberculeux rappelle alors celui d'une angio-

Le foie est le plus souvent hypertrophié, surtout chez l'adulte; quelquefois, surtout chez l'enfant, son volume est normal. Chez l'adulte, il présente très souvent tous les caractères du foie gras le plus typique; quelquefois, il est dur,

granuleux, cirrhotique; d'autres fois il est amyloïde; le plus

D ce

souvent il présente une couleur brune, biliaire, très accentuée, principalement chez l'enfant, chez lequel, en général, le parenchyme parait normal en dehors des lésions tuberculeuses. Presque toujours le foie est très hypérémié, et l’hypérémie semble porter surtout sur le territoire des veines sushépatiques, ce qui lui donne l'aspect du foie muscade. -

Les tubercules sont rares à la surface, où ils font souvent complètement défaut. Quelquefois cependant, avant d’avoir fait une seule section, on peut être averti de la présence de tubercules biliaires par l'existence de gros tubercules ramollis, verdâtres, sous-corticaux. Si on fait des coupes, sur chaque section on est frappé à première vue par l'existence d’un nombre plus ou moins considérable de petites cavités, remplies d’une boue puriforme, plus ou moins liquide et colorée en vert foncé ou en jaune par les pigments biliaires. Ce sont les kystes biliaires de Cruveilhier, les cavernes biliaires des autres auteurs. Le volume de ces cavernes est fort variable; il en est qui sont à peine grosses comme un grain de chénevis, tandis que d’autres pourraient loger une noisette. Il n’est pas rare de voir, côte à côte, deux cavités semblables, séparées par une cloison fibreuse très étroite; si on fait une section sur cette cloison on peut quelquefois constater qu’elle est incomplète et que les deux cavités s'ouvrent l’une dans l’autre.

Les grosses cavernes affectent véritablement l'aspect de kystes Diliaires ; elles sont nettement limitées par une coque fibreuse assez épaisse en dehors de laquelle le parenchyme hépatique est comme aplati; la surface interne de cette coque fibreuse est tapissée par une sorte de membrane pyogénique qui s’effrite en grumeaux et en lambeaux lors-

qu'on place la caverne sous un filet d’eau pour la vider.

Les cavernes de petites dimensions sont beaucoup moins nettement circonscrites ; elles ne présentent pas une coque fibreuse qui les enkyste; elles semblent se fondre en dégradant dans le parenchyme ambiant et donnent beaucoup plutôt l'impression de tubercules ramollis et infiltrés de bile mélangée aux détritus caséeux que de cavités kystiques. Ces différences avec les grosses cavernes enkystées sont bien mises en évidence par l'épreuve du filet d’eau,

Entre ces deux extrêmes on constate naturellement tous les intermédiaires.

Quant à découvrir par une dissection attentive, comme dit Barrier, la communication de ces cavernes avec le conduit biliaire dans lequel elles se déversent, c’est un exercice de patience que j'ai tenté mais que je n’ai jamais réussi, et je crois que si le fait est possible il doit être exceptionnel. J’en dirai autant de cette idée répétée par nombre d'auteurs qu'on peut voir de semblables cavernes échelonnées le long d’un même conduit biliaire. J'ai cherché plusieurs fois à vérifier cette donnée à l’amphithéâtre; pour cela, je faisais à petits intervalles des coupes macroscopiques en séries, si l’on veut me permettre cette expression, en rayonnant tout autour de la caverne. Très souvent je rencontrais à peu de distance une nouvelle caverne, plus grosse ou plus petite que la première, mais rien n’autorisait à penser qu'elle représentait un canal biliaire dilaté et caséeux et encore moins qu'elle siégeait sur le même canal que la première.

Tout ce que l'examen macroscopique permet de constater, c’est que toujours il existe aux confins de ces cavernes un espace-porte assez volumineux pour être distingué à l'œil nu; lorsque plusieurs cavernes existent dans le voisinage de ce

pure , E. SERGENT 4

So

grand espace-porte il est permis de penser qu’elles se sont développées sur des ramifications émanant de lui, mais rien de plus. Nous verrons les résultats de l'examen histologique confirmer cette interprétation.

A côté de ces cavernes biliaires de volume et d’aspect variables, on peut trouver dans un pareil foie une infinité de tubercules visibles à l'œil nu. La plupart sont assez volumineux, beaucoup sont verdâtres ou jaunâtres, imprégnés de bile, presque cavernuleux; d’autres, moins gros, sont simplement caséeux et présentent en leur centre un petit point verdâtre, bien rond, nettement limité; on dirait d’un canal biliaire atteint de péri-angiocholite ou, si l'on veut, d'une masse caséeuse traversée par un conduit biliaire. Mais, je crois, et l'examen histologique montrera le bien-fondé de cette opinion, que cette apparence n’est qu'une illusion visuelle et qu'il s'agit en pareil cas de cavernes en voie de formation.

En outre de ces lésions spéciales, le foie peut présenter toutes les variétés de tubercules vulgaires, depuis la granulation miliaire simple jusqu'au t{ubercule fibreux. Ces derniers sont assez fréquents dans les cas de tuberculose biliaire discrète des adultes et des vieillards; ils forment de petits nodules jaunâtres, durs, inclus comme indifférents dans le parenchyme hépatique dont ils sont séparés par une ligne nette d’enkystement fibreux. Quelquefois la transformation fibreuse est incomplète et le centre reste en partie caséeux et quelquefois verdâtre; il est probable qu'en pareil cas ces nodules fibreux, plus ou moins volumineux, représentent des cavernes guéries où en voie de guérison.

Tel est l'aspect-type d'un foie présentant des lésions de

tuberculose des voies biliares. Le plus souvent tous les