INTRODUCTION
Dans les hôpitaux d'enfants on trouve fréquemment à l'amphithéâtre des foies dans lesquels la tuberculose semble affecter une systématisation des plus nettes sur les voies biliaires.
On dirait d’une véritable angiocholite tuberculeuse et l’on est tenté à première vue de croire à une infection biliaire ascendante à bacilles de Koch.
Le plus souvent, en pareil cas, il existe dans le foie un grand nombre de petits kystes biliaires, véritables cavernes tuberculeuses remplies d’une boue verdâtre plus ou moins liquide. Plus rarement les cavernes font défaut et cette variété de tuberculose hépatique se traduit simplement par la présence d'une zone jaunâtre ou verdâtre, quelquefois ponctiforme, au centre des tubercules. Ces tubereules péribiliaires, infiltrés de bile, marquent le premier stade macroscopique d'une lésion dont la caverne constitue le terme ultime.
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Dans la majorité des cas, ces deux aspects se rencontrent côte à côte au hasard des coupes et l’on constate tous les intermédiaires entre le petit tubercule péri-bihaire, le gros tubereule ramolli infiltré de bile et la caverne remplie de boue biliaire.
L'aspect macroscopique d’un foie semblable est tel que le diagnostic s'impose à l'œil nu.
La fréquence relative de cette lésion chez les enfants explique pourquoi les premières descriptions en ont été données par des médecins d'enfants. Cependant elle se rencontre à tous les âges et j'ai pu, pour ma part, en recueillir quelques observations dans les hôpitaux d'adultes.
‘est à la lésion ainsi généralisée à tout le foie qu'il convient de réserver le nom de tuberculose des voies biliaires donné par les auteurs. On ne saurait en effet comprendre sous cette dénomination les cas beaucoup plus fréquents où l’on rencontre dans le foie des sujets tuberculeux un ou plusieurs tubercules biliaires, kystiques ou non, disséminés au hasard des coupes ou groupés dans une étendue restreinte de parenchyme hépatique. Ces cas sont très fréquents et l'on pourrait presque dire, sans rien exagérer, qu'on trouverait de semblables tubercules dans tous les cas de tuberculose hépatique, si l’on prenait soin de les chercher patiemment en hachant méthodiquement l'organe. Il est évident qu'en pareil cas l’idée d’une systématisation ne saurait venir à l'esprit.
Cependant l'étude de ces tubercules biliaires rares et disséminés me parait inséparable de celle de la tuberculose proprement dite des voies biliaires, que j'ai surtout en vue dans ce travail. Je me propose d'étudier les localisations de
la tuberculose sur les voies biliaires dans toute leur étendue.
depuis le lobule hépatique jusqu'à l'ampoule de Vater; mais je restreindrai surtout mes recherches à la turbereulose des voies biliaires intra-hépatiques, celle des voies biliaires extra-hépatiques constituant une exception dont je n'ai per-
sonnellement rencontré aucun exemple chez l'homme.
Telles sont les limites du sujet que je me suis proposé d'étudier. Mais, avant d'en aborder la description, je désire en tracer rapidement l'historique : un regard en arrière montrera ce que nous savons et ce que nous ignorons et expliquera pourquoi j'ai surtout étudié la tuberculose des voies biliaires au point de vue expérimental et pathogénique.
Historique. — Le premier, Barrier (1) parle des cavernes biliaires et en donne la description macroscopique. Rilliet et Barthez (2) comparent ces cavernes péri-biliaires aux cavernes péri-bronchiques.
Cruveilhier (3) les considère au contraire comme de simples kystes biliaires et les sépare des tubercules du foie.
En 1872, parait la thèse de Tublet (4) qui constitue un document d'ensemble sur la question.
En 1883, Sabourin (5) étudie et décrit la tuberculose des voies biliaires considérée au point de vue histologique.
En 1892, Pilliet (6) consacre dans sa thèse quelques pages
à cette variété de tuberculose du foie.
(1) Barrier. — Malalie des Enfants, . IX, p. 218.
(2) Rilliet et Barthez. — Maladie des Enfants, t. IT, p. 847.
(3) Cruveilhier. — Anat.-Pathol., t. IV, p. 840.
(4) Tublet. — Tuberculose des voies biliaires, th. Paris, 1872.
(5) Sabourin. — Le foie des tuberculeux. Tubercules des voies biliaires intra-hépatiques. — Archives de physiologie, 1883, €. IT.
(6) Pilliet. — Ætude d'histologie pathologique sur la tuberculose expérimentale et spontanée du foie, th. Paris, 1892.
A l'étranger, Rokitansky attribue la production des cavernes biliaires à la fusion d’un conglomérat de tubercules miliaires, tandis que Virchow (1) les considère comme des conduits biliaires dilatés et ayant subi la transformation caséeuse.
Enfin, Kotlar (2) met en doute l'existence de la tuberculose des voies biliaires proprement dite.
En outre de ces documents je pourrais signaler un certain nombre d'observations publiées dans les différents recueils et principalement dans les bulletins de la Société Anatomique. Dans ces bulletins je signalerai surtout les cas de Gaucher, Toupet et Faure-Miller. Dans sa note, Toupet démontre la nature tuberculeuse des cavernes biliaires, niée par Cruveilhier. I établit leur communication avec les gros canaux biliaires; le long de ceux-ci il signale l'existence de granulations tuberculeuses saillantes du côté de la muqueuse ; il montre au microscope de semblables granulations dans la paroi des cavernes.
En somme, cette forme de tuberculose hépatique est peu connue, si l’on en juge par les descriptions des différents articles des dictionnaires et des traités les plus récents, qui ne lui consacrent que quelques lignes.
Quoi qu'il en soit, dans cette période de son histoire qu'on pourrait dire anatomique, la pathogénie de cette localisation de la tuberculose dans le foie à fatalement provoqué la discussion parmi les auteurs, qui se sont partagés en deux
groupes : les uns admettent l'existence de la tuberculose des
(1) Virchow. — Traités des Tumeurs, &. VII, p. 87. (2) Kotlar. — De la pathogénie de la soi-disant tuberculose des con-
duits biliaires dans le [oie de l'homme, Zeiïtchr, f, Heïlkunde XV p. 121,
voies billaires au sens d’angiocholite tuberculeuse, les autres la nient.
Parmi les premiers, lés plus nombreux d'ailleurs, les uns admettent la tuberculisation de la muqueuse biliaire ellemême; pour eux, la tuberculisation des voies biliaires se fait de dedans en dehors à la façon d’une angiocholite ascendante; tel, Simmonds (cité par Kotlar) qui prétend que « dans ce qu'il appelle la péri-angiocholite tuberculeuse, l’infection remonte de l'intestin dans le foie parles voies biliaires. » Les autres pensent que la matière tuberculeuse se développe autour des conduits biliaires et que ceux-ci s’ulcèrent secondairement; pour eux, il y a analogie entre le tubercule péribiliaire et le nodule tuberculeux péri-bronchique. Barrier
écrit, en effet : « Par une dissection attentive on découvre
« presque toujours une communication entre ces cavités
«et un conduit hépatique plus ou moins volumineux, par
« lequel la cavité se vide des liquides qu’elle renferme pour
«se remplir plus tard d’une certaine quantité de bile qui
« reflue par le conduit dans lequel elle s'est ouverte. » Pilliet et Barthez disent : « .. C’est du tubereule qui s’est « déposé autour du canal biliaire et qui a fini par l’envahir, « comme cela a lieu dans le poumon pour les conduits « bronchiques. »
Tublet admet les deux hypothèses.
Sabourin résume la discussion en ces termes : « Dans « la première hypothèse, l'agent irritatif, imfectieux si l’on « veut, quel qu'il soit, ou bien est éliminé par la sécrétion « de la bile etirrite le canal par l'intermédiaire de son épi- « thélium; ou bien, ce qui nous semble plus difficile à « admettre, cet agent, assimilé à certains parasites du tube
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digestif et des voies biliaires, remonte dans ces canaux | pour s’y fixer de la même façon.
« Cette première hypothèse nous paraît en contradiction formelle avec les résultats de l'examen microscopique qui nous montre que toujours l’épithélium est la partie des voies biliaires qui persiste le plus longtemps intacte au milieu des tubercules.
« En revanche, l’observation nous montre que les premières granulations, les premiers follicules, les premières infiltrations d'éléments embryonnaires attaquent les parois canaliculaires ou les parois de leurs glandes muqueuses par leur couche profonde. Cette notion semble done indiquer que l'agent irritatif atteint de dehors en dedans les canaux biliaires, c’est-à-dire que cet agent leur est apporté par le courant sanguin.
« C’est à cette seconde hypothèse que nous nous rallions jusqu'à plus ample informé. »
Pilliet, après avoir cité ces lignes de Sabourin, paraît tout
disposé à accepter la même opinion. Néanmoins il semble
faire quelques réserves : « Tout en reconnaissant, dit-il, que
le problème est des plus difficiles à résoudre, nous remarquons que la tuberculose des voies biliaires est le plus souvent généralisée. Elle se présente souvent sous la forme d’une suppuration de tout l'arbre biliaire qui est creusé de cavernules échelonées en grains de chapelets, comme dans % \ = e :
les cas de Gaucher (1875), Toupet, Faure-Miller (1890), présentés à la Société Anatomique dans ces dernières années. [Il est impossible de ne pas se rendre à l'évidence
et de nier dans ces cas la fixation de la tuberculose sur les
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voies biliaires en particulier et par conséquent le début par la muqueuse.
« Les recherches communiquées au Congrès de la Tuberculose (1891) par MM. Hanot, Létienne et Gilbert, sur la présence du bacille de Koch et d’autres micro-organismes pouvant lui frayer la voie dans la vésicule des tuberculeux, pourraient être invoquées à l’appui de cette idée... » Pilliet distingue ainsi trois formes de tuberculose des voies
biliaires :
« 1° Une forme très discrète; — le foie contient de place en place un tubercule jaune, quelquefois plein, le plus souvent kystique. Elle se rencontre dans les foies d'adultes et de vieillards quand on hache méthodiquement l'organe à l’autopsie;
« 2° Une forme disséminée, dont les tubercules sont assez abondants. C’est elle que l'on rencontre surtout chez l'enfant;
« 3 Une forme confluente où tout l'arbre biliaire est plus ou moins envahi; le processus tuberculeux rappelle alors celui d’une angiocholite suppurée; il n’est probablement pas pur et l'examen bactériologique y montrerait
des microbes associés au bacille de Koch. »
A la suite des auteurs précédents qui admettent l'existence
de l’angiocholite tuberculeuse, tout en restant divisés sur la
facon d'en expliquer la pathogénie, prennent place ceux qui
La nient et se refusent à accepter toute idée de localisation
spéciale, systématisée en quelque sorte. Pour eux, pas d’an-
giocholite tuberculeuse.
C'est ici qu'il convient de résumer le travail de Kotlar paru
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l’an dernier sous le titre de « De la Pathogénie de la soi- « disant tuberculose des conduits biliaires dans le foie de « l'homme. » Ce travail est basé sur l'examen de trois cas dont l’auteur a étudié les cavernes une à une à l’aide des coupes en séries. Il distingue deux sortes de cavernes suivant que le contenu n’est composé que de détritus caséeux sans bile ou suivant que ce contenu contient des pigments biliaires ou des cellules d’épithélium des voies biliaires. Pour les premières il n'y à pas à discuter; elles n’ont rien de commun avec les voies biliaires et résultent de tubercules miliaires confluents, nécrosés et ramollis. Mais la seconde variété n'est pas non plus la trace d’un conduit biliaire élargi et détruit. Grâce à la méthode des coupes en séries, on peut voir s'ouvrir dans la même caverne plusieurs conduits biliaires. Là encore il s’agit de la destruction caséeuse d'un conglomérat de tubercules miliaires dans lequel les conduits biliaires se sont trouvés secondairement englobés. Le processus morbide envahit les conduits biliaires par l’extérieur, Ce n'est jamais de dedans en dehors que le conduit biliare devient malade. Il faut donc admettre que l'infection se fait par la voie du sang. Ce qui appuie cette façon de voir c'est qu'on ne trouve de bacilles tuberculeux que dans les cellules géantes comprises dans les parois de la caverne et jamais dans le contenu ni dans la bile, De même dans le cas de tuberculose miliaire pure, la bile ne contient pas de bacilles. L'angiocholite tuberculeuse n’est done qu'une tuberculose hépatique chronique secondairement modifiée. Il faut se rattacher à la pathogénie indiquée par Rokitansky et abandonner celle qu'a défendue Virchow.
Ainsi présentée, l'opinion de Kotlar n'est pas si diffé-
