CHAPITRE IV

Symptômes et Diagnostic

Que l’on ait affaire à une dacryocystite tuberculeuse primitive ou secondaire,on trouve un certain nombre de symptômes d'importance variable que nous allons essayer de grouper.

Ce sont d'abord des symptômes subjectifs, analogues à ceux de la dacryocystite : c’est du larmoiement qui se produit au début lorsque le malade s'expose au vent, lorsque ses yeux sont irrités par la veille, la fatigue, bientôt ce larmoôiement devient permanent. On peut alors faire sortir du pus mal lié et des masses caséiformes (Fick, Bock). La pression est indolore, le cathétérisme difficile (Bock) ou impossible (Rollet). À partir de ce moment la marche de l'affection sera sensiblement la même, soit qu'onl'abandonne à elle-même, soit que l'on emploie les divers traitements usités contre la dacryocystite : incision du point lacrymal supérieur ou inférieur, injections

modificatrices, sondes avec protargol, cathétérismes répétés, sondes à demeure. C'est en présence de cette résistance du mal, que les praticiens doivent rechercher avec soin la vraie nature de l'affection et trouver la cause de leur insuccès.

En exeminant la région du sac lacrymal, on verra dans l’angle interne de l'œil se développer peu à peu une tumeur qui atteint parfois le volume d'une noisette. La peau conserve son aspect normal, elle glisse sur la tumeur, sauf lorsqu'il y à menace de fistule, alors seulement le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré, les divers plans envahis, la peau amincie, rougie, et, à la coupe, la région du sac, est méconnaissable. Dans notre cas, la consistance de la tumeur est presque fluctuante au lieu d’être dure comme le trouve Loidholt. La pression à peine sensible peut faire sortir une petite quantité de pus mal lié par le point lacrymal et diminuer ainsi légèrement le volume de la tumeur (Fick. et Loidholt). Chez la malade de M. le professeur Agrégcé Rollet,la pression ne fait rien sortir; il en est de même chez la malade de Bock: « C’estalors, dit M.le professeur Agrégé Rollet, l'apparence de l'empyème chronique lacrymal à canal fermé avec un signe de haute valeur que nous retrouvons trois fois sur quatre, une adénopathie de voisinage. C'est l'adénotuberculose dont la constatation est si précieuse, par exemple pour le diagnostic d’ostéo-arthrite tuberculeuse. » Cette inoculation des voies lymphatiques s’arrêtant aux premières étapes ganglionnaires, sera d'une grande utilité symptomatique, surtout dans les tuberculoses primitives du sac. M. le professeur Rollet

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insiste dans sa clinique sur ce point, si bien qu'il conclut: « L'adénopathie fidèle compagne de la tumeur blanche lacrymale manque rarement, c’est le seul signe qui nous permet de soupconner la nature tuberculeuse d’une dacryocystile fongueuse. »

Dans les däcryocystites tuberculeuses secondaires, d'autres symptômes viennent s'ajouter à ceux-là; ce sont les symptômes des lésions tuberculeuses des organes voisins; lésions lupiques de la conjonctive et de la pituitaire, lésions osseuses du lit du sac.

Le groupement de ces divers signes s'effectue ordinairement suivant {rois modes nous offrant ainsi trois formes cliniques de dacryo=ystite tuberculeuse ; une dacryocystite tuberculeuse chronique correspondant à l'infection primitive du sac, une dacrvocystite tuberculeuse aiguë cadrant assez bien avec les cas de tuberculose du sac secondaire à un lupus nasal ou conjonctival ; les phénomènes aigus seraient dûs en grande partie à des infections surajoutées qui enlèvent au sac la résistance de ses parois el sa tendance à la formation de masses caséeuses, pour donner issue à du pus mal lié : enfin la dacryocystite osseuse ou mieux d'origine osseuse, S'üffre à nous suivant un troisième type généralement fistuleux qui diffère un peu des deux autres.

Ce sont les lésions tuberculeuses des parties environnantes (osseuses) qui poussèrent Hertel à opérer des sacs alors que l’auteur pourtant, ne poursuivait pas dans son étude la recherche de la tuberculose; et il découvrit ainsi trois cas de tuberculose du sac lacrymal qu'il décrit comme nous : dans deux faits il

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existail une affection luberculeuse de la paroi osseuse nasale avec séquestre. Mais si, comme le montre la lecture de nos observations, les symptômes de la tuberculose du sac se dessinent mieux quand sur les organes voisins on peut facilement reconnaitre des lésions tuberculeuses. il faut parfois se méfier de concure trop vite du voisinage des deux organes à l’identité de leur affection. Cette réserve est justifiée par les résultats du travail d'Hertel. L'auteur examine successivement 5? sacs el dans bien des cas de lupus du nez le sac, atteint dans sa vitalité normale, n’a pu être accusé de tuberculose.

Comment donc faire son diagnostic ?

Théoriquement, pour que le diagnostic de tuberculose du sac soit irréfutable, il faut trouver le bacille de Koch dans les néoformations du sac ou obtenir des résultats positifs par l'inoculation de lambeaux du sac affecté. Cliniquement et surtout pratiquement, je veux dire au point de vue des indications d'intervention, on devra se montrer moins sévère, ebne pas faire une exception pour les affections du sac: que de fois le chirurgien fait le diagnostic exact des maladies une fois l'opération commencée ? On devra donc déjà considerer la dacryocystite tuberculeuse comme fort probable quand elle se présentera avec les symptômes décrits plus haut, accompagnée d'adénopathie, chez un individu à hérédité ou à antécédents personnels suspects. Ces soupcons seront encore accrédités quand le malade soumis antérieurement'à tous les traitements ordinaires des dacryocystiles conservera son affe“tion et

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surtout quand on trouvera des lésions lupiques sur les organes voisins.

ILest ici de toute importance pour ce qui va suivre de rappeler la nature du lupus. Trousseau, dans une élude approfondie sur le « lupus et la tuberculose oculaire », arrive à ces conclusions : 1° résultats posilifs d'inoculations de lupus conjonctival ; 2 identification du lupus et de la tuberculose (reproduction du bacille de Koch). — L'auteur rapporte le cas d'un malade souffrant de lupus de la conjonctive, du nez et des joues : il prend quelques végétations de la conjonctive malade, après lavoir lavée à l’eau bouillie, et les inocule à deux lapins. Sur le lapin n° 1 il dépose sans toucher l'iris dans la chambre antérieure une parcelle de lupus, grosse comme deux fois la tête d’une épingle ; pas de réaction inflammatoire, huit jours après résorption complète du nocule, « douze jours plus tard, l'iris se gonfle, se plisse et de petits points blancs apparaissent à sa surface. Ceux-ci ne tardèrent pas à s'agrandir et à se réunir pour former une tumeur du volume d'un petit pois, entourée elle-même de tubercules plus petits qui finirent par remplir la chambre antérieure, ils persistaient deux mois après sous forme d'une masse jaunâtre. » Sur le lapin n° ? l'inoculation est faite dans les lames de la cornée, même processus, même résorption complète et apparition de nouvelles tumeurs ou des parties qui semblaient rendues à leur intégrité primitive.

Toutefois, l’affection reste plus localisée, pas de dissémination des nodules à la chambre antérieure. Dans e2e deux cas et dans d'autres analogues l'auteur insiste

sur ce fait « qu'Il n’y à pas eu transformation des parcelles ainsi inoculées, mais genèse . d'éléments nouveaux apres résorplion complète des débris qui n’ont servi qu'a ensemencer le terrain si vite devenu fertile ».

C'est là l'œuvre bacillaire qui donne un poids singulier à l'opinion qui identifie le lupus et la tuberculose.

Friedlander, Koch, Droulepont, Cornil, Leloir, Gillet, de Grammont affirment cette identité. Koch avec du lupus à pu obtenir une culture pure de bacilles tuberculeux. Avec cette culture il à fait 15 inoculations, et 15 cultures tirées des 15 inoculations lui ont donné les mêmes résultats positifs. À la quinzième génération, un an après, il à pu provoquer chez un lapin la tuberculose irienne.

Enfin Leloir à pu « suivre à traversles Iymphatiques du bras et les ganglions axillaires, la migration des produits coupables depuis une plaque lupique de la main jusqu'à un foyer tuberculeux du poumon ». La pathologie expérimentale et la bactériologie concordent donc pour assimiler la nature des deux maladies ; sauf à reconnaitre le lupus comme une forme atténuée souvent circonscrite, curable à légal de ces noyaux tuberculeux ou fibrinés, de ces cicatrices tuberculeuses que l'on trouve seulement à l'autopsie dans les poumons de gens qui n'ont jamais souffert de là poitrine et qui sont morts de toute autre affection.

La nature et le caractère du lupus déterminés, voyons comment les infections de voisinage peuvent nous apporter cliniquement la certitude que l'inoculation à un cobaye donne à l’expérimentateur. L'expérimentation, telle qu'elle fut pratiquée par Valude,

semblerait au premier abord témoigner contre la tuberculose du sac, mais les résultats négatifs de Valude ont été jugés par Gourfein; ils provenaient d'un manque de précaution : inoculer simplement un lambeau du sac suspect dans la chambre antérieure de l'œil, c’est oublier la multiplicité des microbes renfermés dans le sac et s'exposer fatalement à voir leur action très vive masquer, en ce lieu délicat, le travail du bacille de Koch. Les observations de Morax, Hertel, M. le professeur agrégé Rollet, etc., prouvent que, pratiquée dans de bonnes conditions, l’inoculation vient confirmer le diagnostic, el ilnous est permis de penser que la vulgarisation de ces méthodes expérimentales révélera de jour en jour un plus grand nombre de dacryocystlites tuberculeuses. Pour le moment, nous voyons cette inoculation, passée souvent à l'état d'infection, pratiquée par la nature elle-même dans bien des cas. Aussi dans les observations d’'Arnozan, qu'est-ce qui nous frappe?

1° Cest d'abord qu'il y a du lupus des fosses nasales : a) A linterrogatoire, les malades disentavoir remarqué au début même de leur affection les phénomènes suivants : gêne dans les narines ou dans les cavités nasales plus profondes, enchifrèenement, écoulement muco-purulent où sanguinolent par le nez, obstruction des narines par des croûtes. En même temps ils ont des ganglions suppurés le long des bords des sterno-cleido-mastoïdiens correspondants; ainsi que Simon et Panas l'ont décrit, ce sont les aboutissants des Iymphaliques des fosses nasales. b) À lexamen on constatail les cicatrices anciennes du cou.

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À la rhinoscopie, MM. Morax, Guément, Lichtwitz. dont on ne peut mettre en doute la compétence en la matière, ont examiné chacun des malades et porté le diagnostic de lupus de la muqueuse nasale, au niveau du cornet inférieur (0bs. IX), ulcération lupique allant du méat inférieur à la cloison et occupant toute la largeur du plancher (Obs. XD), vaste ulcération lupique envahissant toute la face supérieure du voile palatin (Obs. X). > Les lésions nasales ont marqué le début de l'affection, pour cela il suffit de se reporter aux observations elles-mêmes. 3 Les lésions lacrymales ont précédé les lésions cutanées de la face : l'histoire du malade est là pour l’affirmer. Les symptômes lacrymaux relevés par Arnozan ne sont peut-être pas au complet ceux des sacs taberculeux; mais l’auteur faisait ses recherches dans un autre but que nous et, du reste, la continuité du larmoiement, malgré les sondages et les curettages, et la nature muco-purulente du contenu, montrent que nos conjectures ne sont point hypothétiques. 4 Les lésions ulcéreuses présentées par les trois malades sur la joue droite, c’est du lupus : l'aspect des lésions tel que nous l'avons décrit, la lenteur de leur évolution, l'infiltration de la peau, les croûtes épaisses qui recouvraient les ulcérations, la constatation cà et là de nodules rougeàtres, d'apparence translucide, tout cet ensemble ne permet pas le doute.

N'y a-t-il pas lieu de conclure entre ces lésions à un processus de cause à effet, à des phénomenes de contagion d’inoculation, tels que le demande toute lésion lupique ou faut-il simplement voir là de vulgaires

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coïncidences? Sans doute, les cicatrices et les bords plus où moins excoriés d’une fistule sont des points de moindre résistance, un terrain favorable à faire germer la graine bacillaire. Mais, il nous semble, c’est chercher bien loin un germe que d'aller le chercher au dehors quand il se trouve sur le sujet lui-même; c’est faire la part trop grande au hasard, que de lui attribuer des processus complets. Il nous parait beaucoup plus simple et plus logique, étant donné d'un côté la nature tuberculeuse des lésions nasales et cutanées, la nécessité pour ces dernières d’une inoculation, et d'autre part l'apparition intercalaire des lésions lacrymales chronologiquement parlant, il nous semble plus rationnel d’accuser les voies lacrymales et surtout le sac du rôle de propagateur des germes, du nez à la joue. Or, comme sur le même sujet un organe ne peut transmettre que l'affection qu'il porte, nous concluons que dans ces observations le sac devait être atteint de tuberculose, puisqu'il à infiltré à la joue le virus tuberculeux.

La clinique peut donc fournir par des phénomènes d'auto-infection pour ne pas dire d’auto-inoculation, la même certitude que l'expérimentation : nous avons tenu à insister sur ce fait, parce qu’il permettra au chirurgien de poser un diagnostic ferme avant l’opération, et qu'il le rendra plus hardi dans l'intervention que réclame la guérison.

Citons, en finissant, cette question de diagnostic, les réactions obtenues par les injections de tuberculine : c'est là un procédé sur lequel nous n’appuyons pas, car il est fort sujet à discussion au point de vue de

ses conséquences. Nous renvoyons toutefois à l'observation donnée par Morax où cette méthode employée

par l’auteur met en relief la nature tuberculeuse de la dacryocystite.