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est d’abord dure, grise, plus ou moins saillante, puis s'infiltrant au centre de granulations graisseuses elle devient jauneet se ramollit ;enfin elle s’ulcère et évacue une matière caséeuse. »

Ce processus s'explique par ce fait qu'au niveau des tubercules proprement dits, les vaisseaux arrêtés dans leur développement, dégénérés ou oblitérés par un travail d’endartérite, ne fonctionnent plus ou disparaissent. D'où les troubles de nutrition, la dégénérescence et l’ulcération des nodules tuberculeux. Nous n’avons pas trouvé d'observation relatant la terminaison fibreuse; nous verrons plus loin que le sac a peu de tendance à la formation du tissu de sclérose comme on en trouve si souvent dans les poumons d'individus morts de maladie quelconque. D’après Milligan, Haab et Panas, la guérison des ulcérations tuberculeuses de la conjonctive et de la cornée sont dues à la réparation des ulcérations transformées en plaies et cicatrisées par le mode ordinaire ; les résultats que nous avons suivis chez des sacs tuberculeux avérés après l’extirpation, considérés à côté du marque, dans les différents ouvrages consultés, de métamorphoses fibreuses dans les dacryocystites tuberculoses, nous permet jusqu’à nouvelle découverte d’assimiler sur ce point le sac à la cornée et à la conjonctive et de croire que chez eux le tubercule comme devant fatalement arriver à la dégénérescence caséeuse.

Mais reconnaître une follicule tuberculeuse, constater sur un sac des tubercules ulcérés et à côté des tubercules à peine jaunes, des granulations encore grises, une infiltration embryonnaire : tout cela c'est

dire

bien justifier la nature vraie de l'affection; surtout si on y ajoute comme M. le professeur agrégé Rollet, l'étude du ganglion préauriculaire. tributaire de la dacryocystite. Il reste pourtant certaines particularités qui frappent à l'ouverture d’un sac lacrymal tuberculeux. Et d’abord quand on à incisé la peau qui est ici soulevée, bombée, indurée, violacée et adhérente à la tumeur, on trouve une masse rouge sombre. Le sac moulé dans la loge de l’unguis à une direction très. légèrement oblique en bas, en arrière et en dehors, mais il parait à l’étroit et proémine surtout au-dessous de là barrière que lui fait le tendon direct de l'orbiculaire, au niveau de la jonction de son tiers supérieur a ses deux tiers inférieurs. La surface est lisse, mais un coup de bistouri nous met en présence d’un tissu d'apparence granuleuse et, suivant les cas, plus ou moins baigné de pus et de sang. Il y a lieu ici en effet de distinguer si la tuberculose du sac est primitive ou secondaire. Chezla malade de M. le professeur agrégé Rollet il n'y avait pas de pus et dans les observations de Bock et Fick où il s'agissait également de linfectionprimitive du sac, lamême particularité est signalée, la tumeur est solide et toute entière composée de nodules tuberculeux ; des travées de tissus conjonctif embryonnaire nous apparaissentau microscope comme réunissant les masses cellulaires. Haab dans deux cas où l'infection du sac fut consécutive à une conjonctivite tuberculeuse, dit bien ne pas avoir trouvé de pus et seulementune tumeur solide, mais c’est les deux seules exceptions que nous ayons trouvées, el d’une façon générale nous pouvons mettre cette différence : absence

ne 06e.

ou présence de pus comme coïncidence avecune tuberculose primitive ou secondaire du sac. Au reste, quoi de plus naturel qu'un sac infecté secondairement participe aux affections dont souffrent les organes transmetteurs, or, trois modes d'infection résument la majorité des cas, infection par la conjonctive, le canal nasal ou une lésion osseuse. Qu'il s'agisse de la conjonctive où de la muqueuse nasale il est rare de ne pas avoir affaire à des infections multiples, le nombre des microorganismes n'est-il pas considérable, et comment admettre que seul la bacille de Kock s'en prenne au sac. Loidholf et Batut sont bien de notre avis quand ils disent que dans ces cas-là « le sac lacrymal devient plus facilement purulent et fistuleux ». A l'état normal (Herteli, la résistance des parois du sac et ses rapports anatomiques conservés forment obstacle à l'évacuation des produits ramollis et on assiste au développement des masses caséeuses. Mais qu'un sac lacrymal actuellement atteint de tuberculose ait d’abord été influencé par cette zone inflammatoire, ou simplement qu’il ait participé à une conjonctivite ou rhinite vulgaire; ces affections et surtout leur traitementne seront pas sans modifier la structure de ce sac au moment deson infection tuberculeuse. Par suite, à côté de nodules tuberculeux on trouvera des lésions purement phlegmasiques, les parois du sac modifiées par des infections surajoutées laisseront se faire jour au pus; en général nous {trouverons dans ces cas des fistules à parois ramollies, et l'intérieur du sac renferme peu de masses caséeuses, le pus sera un triste mélange contenant le résultat du travail de nombreux agents. Hertel dans

eos

Son minutieux travail sur l'anatomie pathologique des voies lacrymales décrit tout au long les différentes lésions produites par les dacryocystites, résumons-les rapidement afin de différencier les lésions n’appartenant pas en propre à la tuberculose.

Dans les blennorrhées avec ectasie du sac non bacillaire, on voit un épaississement des parois du sac avec repli de la muqueuse, il n'y a des dépressions diverticulaires avec parois amincies que dans les cas de dilatation kystique.

Dans les dacryocystites suppurées, la muqueuse repliée détermine l’épaississement des parois ; il s’agit là d'une hypertrophie de la cellule épithéliale dont le protoplasma finement granuleux se colore mal. En certaines parties la muqueuse simule des glandes par ses dépressions, eten d'autres linfiltration leucocytaire envahit à tel point que le sac paraît obstrué et que toute structure épithéliale se perd. Les veines avoisinantes sont dilatées et gorgées de sang : enfin, les nodules folliculaires d'infiltration achèvent les gros traits du tableau. Dans les sacs sans sécrétion purulente, ces follicules manquent, la couche musculaire est réduite et les cellules de l’épithélium sont aplaties, pas de cellules caliciformes, pas d'infiltration leucocytaire. Dans les lésions catarrhales ordinaires, ces différents signes sont'très amoindris.

En esprit fort judicieux, Hertel a soin d'ajouter tout à côté des lésions anatomiques de l'affection les déformations malheureuses qui résultent de son traitement : nous ne pouvons passer sous silence ces Considérations, car elles fortifient notre insistance aux chapitres

DB ee

« Pathogénie et Traitement » sur les inconvénients hélas ! trop nombreux, les désordres trop fréquents d’une méthode empirique qui, dans la plupart des cas, devrait être délaissée : je veux parler du cathétérisme forcé dàns les dacryocystites chroniques. « Les sacs cathétérisés délicatement et rarement, on ne voit rien d’anormal; mais les cathétérismes brutaux, tels qu'ils doivent être quand il s’agit de surmonter les lésions ci-dessus décrites, donnent lieu à une érosion épithéliale, parfois à des lésions étendues : l'épithélium est enlevé, la muqueuse déchirée et le sac rempli des hémorrhagies de la muqueuse; le canal est représenté par une fente étroite dont la paroi est constituée par deux couches, l’interne sclérosée renfermant peu de vaisseaux et de cellules, l’externe plus lâche, plus riche en leucocytes avec des vaisseaux à parois épaissies. » Dans le traitement par la sonde à demeure la sclérose des parois fait que tant que là sonde est absente, le conduit n’est que virtuel e& par suite de l'absence de l'épithélium ne tardera pas à se souder complètement.

Citons encore, comme variété dans les dacryocystites tuberculeuses secondaires, celles qui proviennent d’une lésion osseuse : ce sont les cas à fistule et, quoi- . que le sac infecté renferme des nodules tuberculeux, l'affection évolue principalement pour le compte de l’'abces froid sous-jacent : les déformations de la région relèvent surtout de l'infiltration leucocytaire telle qu'on les voit dans les dacryocystites suppurées ; elles sont plus délabrées et l’on à affaire plutôt à un trajet fistuleux qu’à une tumeur blanche : l’inflammation de voi-

Sinage à déjà développé l'obturalion plus ou moins fibreuse du sac quand labcès perce : on peut trouver comme Flertel des lésions tuberculeuses greffées sur: le passage de la fistule, mais ce ne sont pas là les lésions principales.

En passant en revue les observations que nousavons pu recueillir, on voit que chaque cas peut renfermer une partie de ces lésions variées secondaires; mais toutes les fois que l’ensemble des symptômes fait dire « dacryocystite tuberculeuse >» on trouve le même principe, le follicule tuberculeux avec tous ses caractères. Nous n'avons qu'un regret cest que la pusillanimité des malades fasse que l'anatomie pathologique n'ait pas assez souvent la possibilité de vérifier les -assertions que nous avançons.