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contagiosité de la phfthisie repose encore sur robservation cli* nique de faits plus ou moins exactement interprétés ; elle est antérieure aux révélations de Texpérimentation, mais on corn* prend qu'elle a dû trouver un appui dans les résultats de cette investigation ; aussi la question a-t-elle reçu depuis deux ans une impulsion nouvelle. Une opinion qui a été défendue énergiquement par M. Michel Lévy, par M. Gueneau de Mussy, mérite d'être prise en très-sérieuse considération. Il ne s'agit d'ailleurs que d'une origine exceptionnelle de la maladie, et la contagion, qui s'opérerait plutôt par infection, exige des rapports intimes et prolongés, tels que les établit la cohabitation. G*est siulout et presque exclusivement de contagion entre mari et femme qu'il est question dans les faits qui étayent la nouvelle croyance. Ici deux cas doivent être distingués : ou bien, la femme étant phthisique, le mari contracte la maladie; ou bien c'est la femme qui est frappée secondairement après la cohabitation avec un mari phthisique. Le premier cas paraît être de beaucoup le plus rare, et les faits qui s'y rapportent pourraient, à la rigueur, être expliqués par une coïncidence pure et simple, ou par la communauté des causes débilitantes qui, agissant sur les deux conjoints, ont pu produire chez tous deux les mêmes effets. Mais il faut tenir compte aussi de la situation, singulièrement antihygiénique sous tous rapports, d'un homme qui est obligé de partager jusqu'au bout le lit d'une femme phthisique. Sans parler de l'influence dépressive de la tristesse, ^e l'insomnie, de l'absence de soins matériels à laquelle est si souvent condamné le mari d'une femme phthisique, il y a lieu aussi de tenir compte de l'influence malsaine, sans être spécifique, des émanations que dégagent les individus frappés de consomption, et aussi des exigences de toute sorte que gardent jusqu'à la fin certaines phthisiques. Que dans ces conditions on voie le mari dépérir, et qu'on ait lieu de redouter chez lui l'invasion de la phthisie, c'est incontestable; mais il est un fait qui doit être signalé et que nous tenons d'observateurs distingués, c'est que ces maris, prétendus phthisiques par cohabitation, guérissent assez souvent après la mort de leur femme.

Tout autre est la fréquence de la transmission du mari à la

femme, autre est aussi l'interprétation qu'il convient d'en donner. Les faits recueillis par Devay, par M. Perroud, païf M. Michel Léyy, par M« Gueneau de Mussy, par M. Bruchon, par M. Bowditch, par M. Guibout, par M. Teissier, par M. Hérard, se présentent avec des caractères d'authenticité suffisants pour qu'il soit impossible de les révoquer en doute. Mais corn-* ment s'opère la transmission? Dans la plupart des cas,. on peut accuser une grossesse, et la contamination se serait faite par l'intermédiaire d'un fœtus issu d'un père phthisique. €e fait, qui a son analogue dans certains cas de transmission de la sy-* philis, résulterait de cette sorte d'équilibre vital que la grossesse établit entre la mère et le fœtus, de l'imprégnation réciproque de l'un par l'autre; c'est, si l'on veut, une hérédité rétrograde, mais qui ne suppose nullement l'intervention obligée d'un virus. Ce n'est donc pas, à proprement parler, de la contagion. Cette opinion ingénieuse formulée par M. Devay, développée par M. Perroud dans son Traité de la tuberculose, est celle à laquelle se sont rattachés MM. Bruchon, Gueneau de Mussy, Gubler, Hérard et Cornil. On pourrait objecter que le fœtus ne peut transmettre à sa mère que la maladie dont il est atteint, et faire remarquer avec Yelpeau et Denis que \et altérations organiques analogues à celles de la phthisie ne se développent pas pendant la vie intra-utérine. Cette assertion, contredite par les exemples que citent Richter, Fleury, Valleix, Clark, Chaussier, Husson, fût-elle exacte, ne me paraitrait pas un argument décisif: car une prédisposition morbide peut se transmettre de la mère à l'enfant, et réciproquement, aussi bien et mieux qu'une maladie déjà effectuée.

Cette influence du fœtus sur la mère amenant chez cette dernière une maladie semblable à celle du père, nous paraît donc s'exercer par un procédé autre que celui de la contagion. Que reste-t-il donc de la contagion de la phthisie pulmonaire? Bien peu de chose. Si je ne formule pas une conclusion absolument négative, c'est parce que la question est à l'étude, c'est parce que la contagion, qui n'est pas impossible, pourrait être enfin mise en lumière par l'observation cUnique qui, seule, peut prononcer sur ce point.

Je serai plus bref sur la contagion de la tuberculose ; je n'ai

qu'un fait à citer, je Teniprunle à Stokes: Quatre ou cinq en* fants d'une même famille succombent à courts intervalles, emportés par la pbthisie granuleuse. Ce fait, qu'on pourrait aussi bien invoquer en faveur de Thérédité qu'en faveur de la contagion, perd toute valeur à l'un et à l'autre point de vue, si Ton tient compte des judicieuses remarques de M. Colin sur la fréquence de la tubercùlisation aiguë à certaines époques, et sur son apparition presque épidémique.

J'ai parlé d'hérédité; il semblerait que M. Villemin aurait pu s'en faire un argument en faveur de sa doctrine ; l'exem* pie de la syphilis l'y invitait; il n'accorde cependant qu'un rôle peu considérable à ce mode de transmission. Si je touche ce sujet, c'est que, n'ayant rien trouvé dans l'histoire de l'inoculation ou de la contagion qui puisse être utilisé dans le but de déterminer les relations de la phthisie et de la tuberculose, je pense trouver au moins quelques renseignements dans l'examen de cet autre caractère.

Que la phthisie des parents transmette aux enfants une prédisposition à contracter la maladie, ou qu'elle imprime seulement à leur constitution cette vulnérabilité qui se traduit dès les premières années par cet habitus spécial dont Arétée de Cappadoce a tracé un tableau si exact, on est obligé d'admettre que la phthisie pulmonaire est héréditaire ; aucune vérité n'est mieux démontrée. Il n'est pas démontré, au contraire, que la tuberculose soit héréditaire ; si, dans le cours d'une phthisie héréditaire, survient secondairement une éruption granuleuse, la maladie surajoutée tire son origine bien plus de l'état de maladie antérieur que d'un germe transmis par la génération ; et si même on voulait faire remonter aux parents la responsabilité de cette affection granuleuse secondaire, on trouverait, dans l'immense majorité des cas, que ces parents, au moment de la conception, étaient atteints de phthisie ordinaire et non de phthisie miliaire. Pour que la question pût être jugée scientifiquement, il faudrait tenir compte seulement des cas d'affection granuleuse primitive. Cette étude, qui n'a été qu'ébauchée pour la méningite granuleuse, est muette au point de vue de la transmission directe du tubercule vrai ; elle est loin également d'avoir étabU que la phthisie ordinaire des parents, trans-

foTOiëè par l^héréditë, puisse aboutir, cliez l'enfant, à une tn-> berculisation véritaSle. Il y a là un sujet de recherches qui méritent d'être poursuivies, mais qui, bien qu'incomplètes, permettent cependant de saisir une différence entre la pfathisie pulmonaire et la tuberculose.

Je ne me dissimule pas que j'ai été arrêté dans une trop longue discussion pour un médiocre résultat ; mais je ne pouvais pas me dispenser d'aborder l'examen de faits dont la solution importe au choix d'une doctrine, et qui se relient d'une manière si intime à la transmissibilité telle qu'on a cru la démontrer par l'inoculation.

Avant de terminer celte digression, je suis encore obligé de dire quelques mots des applications de cette doctrine.

Si la phthisie est démontrée contagieuse, si elle peut être produite, non-seulement par le commerce avec l'homme malade, mais par les vêtements qu'il a portés, par les lieux qu'il a habités, par Tair qu'il a respiré, il n'y a pas lieu d'hésiter : il faut opposer au danger le plus terrible la prophylaxie la plus sévère ; il faut adopter la méthode napolitaine qui résume les errements des contrées méridionales de l'Europe, où le phthisique, avec la complicité des médecins, a été longtemps regardé comme un pestiféré ; où non-seulement cette frayeur était dans les mœurs, mais où elle se traduisait par des lois, lois aussi rigoureuses que le danger auquel on prétendait échapper. Nous avons sous les yeux un édit royal basé sur une consultation de la Faculté de médecine de Naples. Dans ce rapport, où parmi les signatures on trouve celles de Cotugnb et de Cirillo, sont indiqués tous les moyens de prophylaxie capables de déraciner le fléau ; il ne s'agit pas de l'amélioration des conditions de l'existence ; il suffit de séquestrer les phthisiques dès que leur maladie est reconnue, de brûler leurs vêtements, de transporter dans un lieu éloigné leurs lits et leui*s meubles et de leur faire subir des fumigations, de laver les objets de métal avec de l'eau de mer, ou avec du vinaigre, ou avec de l'eau-de-vie ; de laveries livres avec du jus de citron ; de laver les^ murs à l'eau de mer, etc. Et pour que toutes ces précautions soient bien exécutées, ceux qui s'en dispenseront seront condamnés à trois ans de galère s'ils sont tgnoM/», à trois

ans decbâkeaa fort et à trois cents ducats d'amende s'ils soiit nobles. Les médecins qui ne dënonceront pas leurs malades phthisiques seront, pour la première fois, condamnés à trois cents ducats d'amende, et pour la seconde, bannis pour dix ans. Ceux qui faciliteront Tévasipn d'un phthisique feront si^ mois de prison. Les ecclésiastiques, tant réguliers que séculiers, qui ne prêteront pas la main à toutes ces mesures, seront condamnés à un bannissement de dix ans. Voilà ce qui fut publié à ^on de. trompe par les rues et carrefours de la ville de Naples, le 20 septembre 4 782, sous le règne de Ferdi* nand IV.

Voilà, sous le rapport de l'hygiène publique et privée, les conséquences logiques de la doctrine de la contagiosité, conséquences qu'il suffirait d'harmoniser avec nos mœurs et nos lois. Allons jusqu'au bout: la clinique ne doit-elle pas profiter, ellQi aussi, de la découverte ? L'inoculation va servir au diagnostic; le lapin va devenir un réactif usité en clinique. Il faut inoculer à cet animal les produits de l'expectoration de tous les malades qu'on soupçonne atteints de phthisie. S'ils ne sont pas réellepient phthisiques, le résultat de l'inoculation sera négatif; il en sera de même si la phthisie n'est que commençante, si les masses tuberculeuses ne sont pas en voie d'élimination. Dès que le tubercule se ramollira et à plus forte raison quand il y aura déjà des cavernules, les animaux inoculés présenteront, au bout du temps accoutumé, des granulations tuberculeuses. Que si pourtant un individu, manifestement phthisique, présentant tous les signes d'une excavation pulmonaire, fournit des crachats dont l'inoculation soit suivie d'un résultat négatif, il faut en conclure que toute la matière tuberculeuse a déjà été éliminée, que la caverne ne fournit plus qu'un pus commun, que le malade est en voie de guérison. Ne croyez pas que je fasse là acte de dénigrement et que j'invente à plaisir ; je ne fais que reproduire en abrégé les résultats d'expériences entreprises à l'hôpital des phthisiques de Londres et communiquées par le docteur William Marcet à la Société royale médicale et chirurgicale, le 25 juin 4 867.

CoBetaaIoBS.

Si nous voulons maintenant faire un retour sur la route que nous avons parcourue, pour recueillir les conclusions isolées qui se dégagent de cette critique et pour déduire de leur rapprochement les théories générales des maladies que nous avons étudiées, nous dirons que l'opinion d'après laquelle les masses d'intiltration jaune dérivaient directement des granulations, ou même résultaient d'un processus analogue, est définitivement ruinée ; que des différences fondamentales dans la constitution élémentaire, dans le processus et dans le siège de ces lésions, ne permettent plus de laisser subsister la confusion ; qu'ainsi la doctrine de Laennec ne peut plus être maintenue par son côté anatomique, non plus que celle de M. Yillemin.

Si Ton voulait s'en tenir au point de vue anatomo-patbologique, il y aurait donc )ieu déjà de dédoubler la phthisie pulmonaire pour en faire deux maladies distinctes : l'une, la phthisie proprement dite, caractérisée par les foyers d'infiltration jaune, qui ne serait qu'une pneumonie catarrhale, chronique, caséeuse; l'autre, caractérisée par les granulations, qui serait la phthisie. granuleuse, la tuberculose pulmonaire. Aux différences anatomiques correspondent des différences symptomatiques, tant pour l'état local que pour l'état général et pour la marche de la maladie.

Cependant ces deux états morbides coexistent fréquemment Quelle peut être leur subordination ? MM. Hérard et Cornil pensent que la phthisie granuleuse préexiste, que les granulations provoquent autour d'elles des pneumonies caséeuses, et qu'ainsi s'établit la phthisie proprement dite. Cette opinion, qui rétablirait l'unité là où la distinction nous paraît plus légitime, repose sur une hypothèse anatomique qui n'est pas démontrée, pmsque l'on ne peut pas retrouver les granulations au centre des foyers de pneumonie caséeuse, et se trouve en contradiction avec ce que la clinique nous a appris touchant les manifestations de la phthisie granuleuse, dont on

ne retrouve pas les syniptôoies, coaiuic cela devrait être, au début de la phthisie proprement dite.

L'ordre de succession inverse nous a paru plus acceptable : la phthisie sVtant développée primitivement peut se compliquer d'une tuberculose secondaire. Cette éruption tardive de granulations serait-elle un produit direct d'une cause morbide générale, qui aurait déjà provoqué l'apparition de la pneumonie caséeuse? Cette opinion qui tend à rétablir l'unité en faisant intervenir une même cause générale qui pourrait porter son action à la fois sur le tissu épithélial et sur le tissu conjonctif des poumons, ne me paraît pas pouvoir être déduite rigoureusement de l'examen des faits, mais ne me semble contredite par aucun. EUe ne pourrait être jugée, à mon sens, que par l'étude des liens étiologiques que l'on pourrait, par une observation ultéiieure, établir entre la phthisie des parents et la tubercuHsation primitive des enfants. Peut-on, au contraire, en maintenant la dualité de la phthisie, expliquer comment une phthisie caséeuse provoque secondairement une éruption granuleuse? Est-ce la débilitation résultant d*une affection pulmonaire grave, ou l'infection de l'économie par des matières caséeuses, qui produit la tuberculose surajoutée? Nous n'avons pas opté entre ces deux théories, et nous nous sommes borné à la constatation du fait.

Cliniquement, la phthisie proprement dite peut avoir des origines très-variées. La pneumonie caséeuse qui la constitue peut très-exceptionnellement être une terminaison d'une pneumonie fibrineuse ; dans des cas moins rares, elle n'est, en quelque sorte, que la permanence d'une pneumonie catarrhale aiguë, soit consécutiTe à une bronchite qui peut être simple ou liée à une affection fébrile ; soit provoquée par l'irritation du sang répandu dans les alvéoles pulmonaires à la suite de quelque hémoptysie.

Mais ce ne sont là que des faits exceptionnels ; dans la grande majorité des cas, la phthisie commence d'emblée par une pneumonie catarrhale, chronique dès le début. Les caractères particuliers que présente cette pneumonie dans ses symptômes, dans sa marche et dans son passage fatal à l'état caséeux, dépendent-ils de la nature même de cette pneumonie ou du terrain

dans lequel elle se développe? Tout en accordant une grande importance à la seconde influence, nous pensons qu'il faut aussi faire une large part à la première ; nous croyons enfin que la pneumonie de la phthisie est une pneumonie spéciale : parce que, en dehors de cette maladie, ou ne voit pas la pneumonie catarrhale se développer d'emblée; et parce que dans la phthisie elle a un siège de prédilection oppose à celui qui lui est habituel dans les cas ordinaires.

Chez quels individus et sous quelles influences cette pneumonie spéciale se développe-t-elle? On peut dire d'abord que dans le plus grand nombre des cas elle se lie à une prédisposition particulière, héréditaire, congénitale ou acquise, qui se traduit par certains signes généraux auxquels on peut assez souvent reconnaître l'imminence morbide. La phthisie est donc en général une maladie à part, qui ne se lie pas forcément à d'autres affections locales ou générales ; c'est donc à tort qu'on l'a souvent désignée sous le nom de pneumonie scrofuleuse. Disons toutefois qu'elle pourrait être provoquée par certains états diathésiques. C'est ainsi qu'à côté de la phthi« sie accidentelle et de la phthisie essentielle, on a admis d'autres variétés, depuis la phthisie scrofuleuse jusqu'à la phthisie syphilitique, en passant par l'herpétique et par la rhumatismale. Nous n'avons pas cru devoir aborder l'étude de ces divisions. Faisant seulement une œuvre de critique, nous ne nous sommes pas trouvé en possession de documents suffisants pour aborder la discussion de ces faits d'une manière fructueuse. En nous engageant sur ce terrain, nous n'aurions rencontré que des opinions indécises ou contradictoires, des faits trop souvent contestables, et nous n'aurions pas pu recueillir les matériaux d'une critique profitable. Ce n'est pas que ces recherches nous paraissent oiseuses ; nous croyons, au contraire, que la clinique s'engagera avec avantage dans l'étude des vanétés étiologiques de la phthisie.

Ce que nous pouvons conclure de tout ce qui précède, c'est qu'à aucun titre la phthisie pulmonaire n'est une maladie spécifique.

Quant à la tuberculose, elle a son individualité propre ; sa caractéristique anatomique lui donne un rang à part dans les

classifications. EUe se présenté Comme mie maladie générale qui évolue dans un temps relativement court, et qui, à ne la considérer que dans ses symptômes, a plus d'une analogie avec les maladies infectieuses. Un des points les plus curieux, de son histoire, c'est qu'elle se développe presque exclusivement chez des individus qui ont dans quelque point du corps, et plus souvent dans les poumons on dans les ganglions, quelque masse caséeuse. C'est donc, à ce point de vue, presque toujours une maladie secondaire, même chez les enfants. Cette particularité, qui explique ses connexions avec la phthisie pulmonaire, ne nous semble pas encore suffisamment interprétée. En tout cas, on sait que la tuberculose vient souvent compliquer la phthisie pulmonaire. .«Le plus grand danger qui menace les phthisiques, dit M. Niemeyer, c'est de devenir tuberculeux. » On s'est fortement égayé au sujet de cette phrase. Elle ne peut cependant avoir rien de bien réjouissant que pour ceux qui, par ignorance réelle ou simulée, refusent de tenir compte de ce fait : c'est que le sens du mot tubercule a été modifié. Le paradoxe n'existe que pour ceux qui rendent aux mots une sigjnification qu'ils ont perdue. Il y a dix ou douze ans, à l'époque où les doctrines syphiligraphiques se transformaient, où le dualisme renaissant minait déjà le dogme suranné de l'unicité, si quelqu'un avait écrit cette phrase : « Tout chancre de la verge est une porte ouverte à la contagion, qui expose celui qui en est porteur à contracter la syphilis )), cette phrase aurait excité bien des rires; et cependant, en dépit des railleries que les unicistes opposaient à leurs adversaires, le dualisme chancreux a triomphé. La situation est la même aujourd'hui sur le terrain de la phthisie ; deux camps sont en présence : celui des unicistes, maintenant la doctrine de Laennec ou ses dérivés ; celui des dualistes, distinguant de la tuberculose les processus pneumo niques de la phthisie ordinaire.

Paris. —Imprimerie de B. Martqmet, rue Mifoon^ S.