BOUCHARD

^apportants antérieurement, et MM. Rilliet et Barthei pensent qu'on l'observe le plus souvent, mais qu'elle peut aussi manquer d'une fiiçon absolue. Bientôt les signes spéciaux de la lésion des méninges ou des poumons ou des organes abdomi* naux deiriennent manifestes ; cependant^ indépendamment de ces signes, quelques caractères communs aux différentes Cormes de la tuberculisation peuvent être indiqués. Souvent on constate un état typhoïde plus ou moins prononcé, et qui bien des fois entraine dans des erreurs de diagnostic; il y a du subdélirium ou même du délire, un état de dépression trèamarqué, des fùliginosités sur les lèvres, sur les dents et sur la langue. La ftèvre, qui apparaissait déjà dans la période dite prodromique, devient plus manifeste; le pouls et la respiration s'accélèrent; la température augmente au moins d'un degré et demi ; cette ûèvre a le type continu, et ne présente le matin qu'une rémission à peine appréciable. D'autres fois cette élévation fébrile de la température ne s'accompagne pas des autres caractères de la fièvre ; le pouls reste calme, quelquefois ralenti ; la peau ne parait pas chaude au toucher. MM. Hérard et Corwl pensent même que les granulations, lorsqu'elles n'ont pas amené autour d'elles de complications inflammatoires, ne déterminent pas de fièvre. Cette opinion, qui concorde peu avec le dire de la plupart des observateurs, rendra nécessaires de nouvelles recherches thermométriques. Un fait en rapport avec l'intensité de la fièvre, c'est l'amaigrissement rapide, la diminution notable du (loids du corps.

D'autres symptômes méritent d'être signalés : citons le gonflement de la rate, indiqué par Waller et constaté également par M. Ëmpis, fait qui concorde parfaitement avec les résultats nécroscopiques qui, depuis que M. Louis l'a remarqué, mentionnent comme très-fréquents l'augmentation de volume et le ramollissement de la rate, même en l'absence de tubercules de cet organe. Un autre symptôme plus remarquable encore, c'est ce mode spécial suivant lequel les capillaires cutanés réagissent sous l'influence de l'irritation que produit l'ongle rapidement promené sur la peau de l'abdomen et du thoraa. Au bout de quelques instants^ une traînée rouge à bords très-oets, assez persistante, se produit sur les points qui ont

. été ainsi effleu^s. Cette tache provoquée que Trousseau avait indiquée, et qu^on a longtemps désignée sous le nom de tache cérébrale, tache. méningitique, n'appartient pas aux maladies de l'encéphale, et n'est même pas spéciale à la méningite granuleuse* M. Ëmpis l'a retrouvée dans tous les cas de granulie, quel que soitie siège des granulations; mais on ne peut cependant pas en faire un signe pathognomonique de la tuberculisation aiguë* Des éruptions spontanées peuvent aussi s'observer dans le cours de ralTection granuleuse. Sans parler des sudamina, Waller a vu se développer un exanthème analogue à celui du typhus; il a vu également un cas de purpura, et M. Charcot a communiqué à la Société de biologie, en 4 857, .l'observation d'un phthisique chez lequel se développa une tuberculisation générale aiguë, dans le cours de laquelle on observa des épistaxis avec hémorrhagies intestinales et éruption pourprée. M. Leudet a rapporté en 4860 des faits analogues. Nous avons observé récemment, dans les salles de M. le professeur Béhier, une jeune femme phthisique chez laquelle une fièvre assez forte, continue, des épistaxis, et l'apparition d'un purpura nous firent soupçonner une tuberculisation secondaire. Malheureusement l'autopsie n'a pas pu être pratiquée, et ce diagnostic reste sans contrôle. M. Leudet, dans sa thèse, parle d'éruptions analogues aux taches rosées de la fièvre typhoïde, qu'il croit avoir constatées, et M. Gosset dit aussi les avoir rencontrées avec tous leurs caractères réputés pathognomonique .

Quelle est la durée de cette affection granuleuse? La réponse à cette question est assez difficile ; car, le plus souvent, ce ne sont pas les granulations qui causent la mort, ce sont presque toujours les lésions d'organes importants ou les complications phlegmasiques. C'est ainsi que, de toutes les mala^ dies tuberculeuses, la méningite est celle dont la durée est la plus courte. La durée de la tuberculisation générale sérail, d'après MM. RilUet et Bartbez, de vingt-cinq à cinquante jours; mais ici encore la mort peut être hâtée par l'importance et la multiplicité des organes lésés, et ne pas dépendre uniquement de l'affection granuleuse. Le poumon serait mal choisi pour rechercher la durée de la mdadie caractérisée par le déve-

loppemenf de granulations dans son tissu, puisque c'est précisément sur les granulations pulmonaires que portent les divergences d'opinions. Mais il est un organe qui subit souvent assez patiemment la présence de ces productions , qui ne réagit pas trop violemment contre elles, c'est le péritoine ; or, la durée minimum de la péritonite granuleuse serait d'un mois d'après MM. Rilliet et Barthez, et la durée la plus longue serait de six mois et demi. On serait donc porté à admettre que la tuberculisation, sans être rigoureusement une maladie aiguë, est au moins une maladie d'assez courte durée.

Ce serait très-bien raisonner si tous les cas se terminaient par la mort; mais n'en est-il pas d'autres où les symptôaies s'amendent, disparaissent même pour un temps, jusqu'à ce qu'une nouvelle éruption granuleuse mette un terme à cette période de répit et emporte le malade? N'cst-il pas, enfin, des cas où la santé reparaît avec toute son intégrité et où le malade est définitivement guéri? C'est possible, céderait même probable, d'après quelques observations Irès-exceptionnelles de méningite granuleuse , auxquelles Trousseau fait allusion, et d'après des faits plus nombreux de granulie pleurale rapportés par M. Empis ; mais c'est là une très-rare exception, et encore la réalité de cette exception n'est-elle pas rigoureusement établie. D'ailleurs, la maladie granuleuse a, dans son ensemble, plus d'affinité avec les maladies aiguës qu'avec les maladies chroniques, et les observateurs en ont été tellement frappés, que la plupart de ceux qui en ont fait une élude spéciale ont établi des rapprochements qui paraîtront singuliers avec les idées courantes. La tuberculisation, c'est la consomption fébrile de Clarke, c'est la fièvre tuberculeuse de Stokes. Engel dit qu'elle a bien plus de rapports avec le typhus qu'avec la phthisie, et, comme le font remarquer MM. Hérard et Cornil, on la rangerait parmi les pyrexies ou les dyscrasies, si l'on voulait adopter les idées de M. Fournet, de Waller, de Clemens, de M. Wunderlich, de M. Colin, de M. Empis. On sait, d'ailleurs, que pour Rokitansky et son école elle résulte d'une dyscrasie albumineuse. Ajoutons que, pour Buhl, c'est une maladie franchement infectieuse, et que M. Niemeyer ne dissimule pas ses tendances à accepter l'opinion de BuhL Kn-

fin, pour M. Villemin, c'est une maladie virulente qui se place entre la morve et la syphilis.

II ne suffit pas d'avoir étudié la tuberculose dans ses caractères généraux; notre sujet spécial exige que nous la mettions en parallèle avec la phthisie pulmonaire. Nous devons donc la considérer plus particulièrement dans sa localisation pulmo^ naire.

Le développement des granulations miliaires dans le poumon donne lieu à une phthisie qui a été longtemps confondue avec la phthisie vulgaire à évolution rapide, et désignée sous le nom de phthisie aiguë. Ici, encore, nous retrouvons Téternelle confusion. Il n'est pas question de granulations dans les cas de phthisie aiguë rapportés par Laennec, ce qui, pour cet auteur, devait s'expliquer facilement par la plus grande rapidité des transformations du tubercule. Cependant, M. Louis fait cette remarque que les granulations grises se rencontrent trèsfréquemment dans la phthisie aiguë ; M. Fournet fait la même observation. Les cas de phthisie aiguë qu'a observés Waller sont caractérisés uniquement par l'éruption des granulations grises. M. Leudet fait rentrer dans son étude de la phthisie aiguë de nombreuses observations de granulations du poumon. Une opinion un peu différente de celle de Laennec tend à s'établir: la phthisie pulmonaire, toujours identique dans sa nature, deviendrait aiguë non-seulement par la lapide transformation des tubercules, amenant la formation hâtive de cavernes, mais encore par l'abondance et la rapide éruption des granulations qui pourraient, dès le début et avant qu'elles aient subi aucune transformation, provoquer des accidents rapidement mortels. Cette dernière opinion de MM. Louis et Leudet a été adoptée par M. Moureton. Cependant, M. Leudet reconnaît que deux formes symptomatiques différentes correspondent à ces deux états. M. Leudet divise d'abord les phthisies aiguës en deux catégories : celles qui ont une certaine analogie d'aspect avec la fièvre typhoïde et celles qui ont l'apparence d'une nialadie aiguë grave du poumon. Au point de vue qui nous occupe, cette distinction ne pourrait conduire à aucun résultat, car ces deux appareils symptomatiques peuvent s'observer également dans la phthisie granuleuse et dans la phthisie ordi-

naire à marche rapide. Cet auteur me parait mieux Inspiré quand, divisant autrement son si^jet, il considère d'un côté les cas qui, sauf la rapide évolution, reproduisent les périodes et les symptômes de la pbthisie vulgaire ; de l'autre, les cas qui ne présentent avec cette maladie aucune ressemblance. A ces derniers cas, il réserve le nom de phthisie aiguë proprement dite. Or, cette phthisie aiguë par excellence de M. Leudet, c'est, comme le montrent ses observations, la phthisie granuleuse; c*est ^e que Waller avait décrit sous le nom de phthisie mlliaire; c'est la consomption fébrile de Clarke ; c'est cette aCTectiôn dont M. Andral avait déjà entrevu la spécialité symptomatologique. Quant à la phthisie commune à rapide évolution, c'est ce que Gull nommait la phthisie scrofuleuse, et qu'on désigna généralement sous le nom de phthisie galopante. Trousseau intervertit toute cette nomenclature. Pour lui, la phthisie galopante, c'est la phthisie granuleuse; la phthisie aiguë, c'est la phthisie commune rapide. M. Jaccoud a adopte cette modification, en la justifiant dans ses annotations à la clinique de Graves; mais un certain nombre d'auteurs, en particulier MM. Hérard et Cornil, acceptent encore les anciennes définitions. Il en résulte qu'on ne peut guère employer, sans crainte de confusion, ces mots phthisie aiguë et phthisie galopante. Nous emploierons donc, de préférence, les mots phthisie granuleuse et phthisie commune rapide, on simplement phthisie rapide.

M. Leudet admet trois formes de phthisie granuleuse : la forme typhoïde, la forme catarrhale et la fofme latente. La forme typhoïde est caractérisée par les symptômes généraux de la tuberculose, tels que nous les avons indiques plus haut; il s*y joint quelques râles sibilants. La forme catarrhale reproduit assez exactement les symptômes locaux et généraux de la bronchite capillaire. La forme latente n'est qu'un diminutif de la forme typhoïde; avec des allures peu alarmantes, elle n'est pas moins grave. Elle est caractérisée par des étourdissements, de la céphalée, de l'anorexie, des nausées, la langue se couvre d'un enduit blanc, la fièvre est légère.

Waller avait admis cinq formes suivant que la maladie ressemble au typhus, au catarrhe pulmonaire aigu, h la fièvre

— Si —

gastrique, à la fièvre iniermittente^ au dêléHum hremêm. Cette dernière forme parait dépendre d'une complication de mé* ningitc tuberculeuse* La foorme qui simulerait la Qè^te itkttr* mittente n'est appuyée d'aucune observation et ne semble de* voir être éliminée* Celle qui simule la fièvre gastrique me parait se rapporter à la forme latente de M. Leudet« Avec ces correctifs, les classifications de Waller et de M^ Leudet corf eS'^ pondent assea exactement.

Trousseau laisse de côté la forme latente et n'admet que la forme typhoïde et la forme catarrhala.

Cette forme catarrfaale peut se présenter avec des degrés divers. L'intensité des symptômes répond quelquefois à ce que M. Andral avait appelé la phthisie asphyxique, et à ce queGra*» ves nomme l'asphyxie tuberculeuse. M. Jaccoud s'est autorisé de ces différences pour scinder cette forme en eatarrbala simple et sufibcante.

Disons enfin que l'abondance des granulations sur les plè^ vres peut déterminer des symptômes spéciaux, et donner lieu à une nouvelle forme sur laquelle M. Ëmpis a insisté plus par^ ticulièrement : c'est la forme pleurétique. La pleurésie» cou» formément à la loi de M. Louis, est alors souvent double, l'épanchement est nul pu peu abondant.

On le voit, tous les symptômes delà phthisie granuleuie varient suivant qu'il y a ou non prédominance des manifesta<^ lions pulmonaires, et Ton pourrait proposer la classification suivante que je donne sous forme de tableau :

(avec symptdmes thoraciques f Forme latente, peu marqués. 1 Forme typhoïde.

Pbthisîe granuleuse^ /Forme catarrhale.

I avec symptôme» thoraciques < Forme suffocante. ( prédominants. \ Forme pleoréliqne.

Enfin, la phthisie granuleuse peut être compliquée de tuberculisation générale, de péritonite tuberculeuse, de méningite tuberculeuse. Ajoutons que cette phthisie granuleuse peut être primitive ou secondaire, et que, dans ce cas, elle complique, soit des inûammations caséeuses d'organes pl^us ou moins éloignés, soit une pneumonie caséeuse préexistante,

^ous venons d'exposer, en supprimant les détails, ce que

Ton sait touchant la iubercubsation véritahle du poumon. On nous reprochera, sans doute, d'avoir, de parti pris et pour les besoins de la cause, limité notre étude à la tuberculisation aiguë, et d'avoir laissé de côté la tuberculisation chronique. Cela tient simplement à ce que nous ne connaissons pas cette tuberculisation chronique. Si les auteurs disent toujours : tuberculisation atguéf, c'est pour séparer nettement cette affection, de processus chroniques qu'on a longtemps considérés comme tuberculeux, et dont la nature phlegmasique est aujourd'hui établie. Cela ne veut pas dire que pour nous toute tuberculisation doit avoir évolué complètement en deux ou trois mois; mais nous prétendons qu'on doit reconnaître qu'elle débute avec les apparences d'une affection aiguë, qu'elle tue en général rapidement comme les maladies aiguës ; que, lorsque sa durée se prolonge, les poussées nouvelles reproduisent encore des manifestations aiguës, et que, en tout cas, si sa durée totale peut atteindre six ou sept mois, rien n'établit encore qu'elle puisse jamais suivre une marche lente et graduelle comme la phthisie vulgaire par exemple. Demandez aux chirurgiens combien de temps vivent les malades auxquels ils pratiquent la castration pour de prétendues orchites tuberculeuses, et dans l'cpididyme desquels ils trouvent, au moment de l'opération, des granulations récentes à côté d'anciennes masses caséeuses d'origine phlegmasique. Au bout de deux ou trois mois, en général, ces malades sont pris d'une phthisie qui les emporte après une durée de vingt à cinquante jours; une seconde poussée de granulations s'est opérée sur le poumon.

C'est donc pure hypothèse que d'admettre que la tuberculose précède toujours, et produit secondairement la phthisie pulmonaire, et que la marche croissante de cette phthisie est liée au développement successif de nouvelles granulations. C'est une hypothèse anatomique, puisqu'il est impossible de montrer ces granulations qui auraient provoqué autour d'elles la formation des masses caséeuses; c'est une hypothèse symptomatlque, puisque cette opinion suppose à la tuberculose une marche et des symptômes qui sont en contradiction avec tout ce qu'on observe dans les cas où les granulations peuvent

être réellement constatées. Voyons d'ailleurs avec quels sym* ptômes débute la phthisie vulgaire.

Nous avons montré comment se développe et comment évolue la phthisie granuleuse, comment se manifeste la tuberculisation vraie du poumon. Pour mettre en parallèle le tableau clinique de la phthisie ordinaire, de celle qui est caractérisée par les masses jaunes, caséeuses, dont l'évacuation donne naissance aux cavernes, et qui, ainsi que nous Tavons établi anatomiquement, ne sont que le résultat de la rétention avec transformation nécrobiotique du produit de véritables pneumonies, il importe, avant tout, de rechercher comment se présente la phthisie quand elle débute par une pneumonie notoire, facilement reconnai'ssable. Ayant à exposer ici une doctrine qui nous paraît acceptable dans ses traits principaux» on nous permettra de présenter nos arguments dans un ordre qui n'est pas habituel, et de débuter par l'examen des faits exceptionnels.

Un jeune homme, un peu affaibli peut-être par quelques privations, ou par des excès de travail ou de toute antre nature, mais d'ailleurs bien portant et n'ayant jamais présenté du côté des poumons aucun symptôme capable de fiier l'attention, est pris, à la suite d'une cause évidente, telle qu'un refroidissement, d'un frisson suivi d'une fièvre intense ; un point de côté se développe, la toux arrive, mais rare et sans amener une expectoration abondante ; les crachats sont d'ailleurs intimement mêlés à un peu de sang, des bouffées de râles crépitants s'entendent dans une assez grande étendue d'un lobe du poumon, rien ne se manifeste dans le reste de l'organe ; bientôt une matité assez prononcée est constatée au niveau des points où s'entendent les râles et la respiration devient soufQante. On a affaire à une pneumonie aiguë, franche, à une pneumonie fibrineuse, lobaire. Cette pneumonie suit sa marche habituelle, mais l'expectoration reste peu abondante, et l'on est étonné de ne pas voir tomber la fièvre dans le commencement du second septénaire; on est étonné encore, quelques jours après, de ne pas voir disparaître le soufOe. La fièvre se maintient avec des exacerbations vespérines et des remis-

— it —

sionft matinales; le pouh reste très-fréquent, des sueurs abon<* dantes fatiguent le malade ; en même temps l'amaigrissemeal devient considérable. Quinze jours ou trois semaines après le début, sans que les symptômes généraux se soient modifiés, des râles métalliques se mélangent au souffle, reipectoratioD augmente sans devenir très-abondante, elle est purulente, et le microscope y démontre la présence de fibres élastiques ; ces symptômes persistant, la fièvre prend franchement le ca* ractère de fièvre hectique, et Tauscultation démontre, à côté de cavernules nombreuses, quelques cavernes plus considérables. Dans des cas très-exceptionnels, de semblables pneu* monies destructives peuvent guérir ; mais, dans l'immense majorité de ces cas, très-rares d'ailleurs, la maladie s'acke* mine asses rapidement vers une terminaison funeste, en pré* sentant tous les signes classiques locaux et généraux de la phtbisie pulmonaire; et l'autopsie, à côté des nombreuses destructions de tissu, montre encore des points oii les alvéoles sont remplis par une matière jaune dont Tévacuation aurait donné lieu plus tard à de nouvelles caTernes.

De pareils faits ont prêté à de nombreuses interprétations. On a dit : Des tubercules s'étaient développés lentement, sourdement; une pneumonie survient et, à sa faveur et sous son masque, ces tubercules, jusque-là statiomnaires, évoluent rapidement et prennent la place de la maladie intercurrente. On a dit aussi : Certaines pbthisies se développent sans appeler par la toux ni par les symptômes généraux l'attention vers l'état de la poitrine. Tout à coup cette maladie, latente jusque-là, se révèle par des symptômes aigus; on examine les poumons et Ton y trouve les signes d'une induration étendue ; on croit à Texistence d'une pneumonie, mais l'évolution ultérieure de la maladie corrige ce diagnostic erroné. Cette dernière interprétation, légitime dans certains cas, est manifestement inexacte pour l'exemple que nous avons choisi, puisque là l'induration pulmonaire s'est produite en présence de l'observateur. La première interprétation n'est qu'une pure hypothèse, ingénieuse si Ton veut, mais à laquelle manque une base rigoureuse. Cependant quand une pneumonie prend la tourmure que nous avons indiquée, le médecin s'inquiète,

et gjnéraletnetit on soupçonne la prësenoe de tubercules aiH ciens ou le développement de tubercules nouveaui dan& le poumon enflammé. Quand les symptômes généraux d'une pneumonie persistent pendant le second septénaire, on craint qu'une phthisie se prépare ou se déreloppe derrière la pneu«* monie. 11 n'en est cependant pas toujours ainsi, et dans une question où le diagnostic clinique intéresse à un si haut point la doctrine, on nàe permettra d'entrer dans quelques dévelop* pements et d'ouvrir une large parentbèse.

M. Wunderlich dit que dans la pneumonie fibrineuse, ai** guê, simple, la chute de la fièvre, la dôfervescenee, a lieu du troisième au neuvième jour, et que la disparition de Fétat lo** cal se fait du huitième au quatorzième jour. Ces chiffres pa-* raîtront peu élevés; mais peut-être cela tient-il à ce que le» pneumonies que nous observons à Paris présentent fréquem^ ment, comme l'indique M. GiisoUe, la forme envahissante, qui serait plus rare à Leipaig* Pour M. Andral, pour Ghomelf pour Yalleix, la durée de la pneumonie serait de sept à vingt jours; pour M. Bouillaud, elle serait de huit à douze jours^; M. Louis assigne à cette maladie une durée moyenne de dix-» neuf jours. On voit par là que ce n'est ni au neuvième, ni même au onzième jour qu'il convient chez nous de ooncevoit des craintes trop sérieuses. D'ailleurs, des conditions nombreuses, toutes différentes du passage à l'état de pneumonie chronique proprement dite, ou à Tëtat de pneumonie can séeuse, ou de la complication par la tuberculose, peuvent augmenter encore la durée des symptômes locaux ou dee symptômes généraux. « Ces causes, dit M. Wunderlieh, peuH veot dépendre de la nature même de la pneumonie, qui peut être : 4® ambulante, saccadée, progressive; %"* erratique^ d* k rechute. » La première forme, que M. Grisolle nomme pro* gressive ou envahissante, serait la plus fréquente et. aurait été observée 1 9S fois sur 4&d malades. Limitée d'abord à un sixième de poumon, la maladie occupe^ au bout d'un certain temps, le cinquième, le quart, la moitié, les deux tiers de l'organe ; cette extension peut être régulière ou saccadée à la façon del'érysipèle, et chaque point nouvellement atteint, donnant naissance à l'évolution habituelle du processus pneumonique.

augmente d'autant la durée des symptômes locaux et généraux. La forme erratique, qui est surtout fréquente chez les vieillards, attaque successivement différentes parties du poumon, en laissant saines les parties intermédiaires, et peut même passer d'un poumon à Tautre. Dans ces cas, la durée totale de la maladie peut être très-longue. La pneumonie à rechute enfin, en produisant une nouvelle pneumonie dans le lobe piîmitivement atteint, au moment où la convalescence s'établit, rentre encore dans les cas où la maladie est à longue évolution.

Ce n'est pas tout encore : la prolongation de l'état pathologique peut dépendre de la présence d'un abcès développé dans le cours de la pneumonie aiguë, et cet abcès, d'après M. Grisolle, est rarement évacué avant la fin du second septénaire.

La pneumonie chronique proprement dite a ses caractères que je n'ai pas à indiquer ici. Quand, après les phénomènes aigus, on voit, comme dans l'exemple que j'ai cité, la fièvre prendre le caractère de la fièvre hectique, quand les râles métalliques se joignent au souffle, et que l'expectoration, mêlée de débris du tissu pulmonaire, se fait graduellement et âon par une vomique, que la phtbisie enfin devient bien manifeste, il s'agit d'une élimination de foyers caséeux. La pneumonie fibrineuse peut donc subir la transformation caséeuse, et être directement l'origine d'une phthisie pulmonaire. Ce fait, je le répète, est extrêmement rare.

Dans des cas incomparablement plus fréquents, c'est par la pneumonie catarrhale, par la broncho-pneumonie que débute la phthisie. Que la phthisie succède dans un bon nombre de cas à la rougeole, à la coqueluche, à la grippe, c'est ce que personne ne niera ; dans tous ces cas, l'affection chronique du poumon a été précédée par la bronchite spéciale à chacune de ces maladies, bronchite dont on a pu suivre le développement et la transformation en broncho-pneumonie d'abord aiguë, et dont les signes, accusant bientôt une induration pemstante du poumon, ont insensiblement dégénéré en ceux d'une phthisie ordinaire. On n'a pas manqué, pour la grippe, d'accuser les malades et les médecins de reconnaître pour cause de la maladie ce qui n*en serait qu'une recrudescence aiguë ; mais pour la

co(fueluche, pour la rougeole, Terreur est-elle possible ? Dans ces derniers cas, les partisans de la doctrine de Laennec supposent encore que les tubercules préexistaient, à Tétat latent, et que la maladie intercurrente a hâté leur évolution ; ou bien ils admettent que raffaiblissement de la constitution résultant de ces maladies crée l'opportunité morbide chez des siqets prédisposés à la phthisie. Mais alors, pourquoi cette phthisie se développe-t-elle avec une prédilection si marquée, précisément chez ces sujets qui sont convalescents de maladies pyrétiques ou infectieuses, qui comptent la broncho-pneumonie, sinon au nombre de leui*s symptômes, au moins parmi leurs complications les plus habituelles? Pourquoi cette fréquence de la phthisie après la rougeole et après la coqueluche ; et dans des cas plus rares, après la grippe, même après la fièvre typhoïde?

Ici une objection se présente, objection dont je ne dissimule pas la gravité. On dit : la broncho-pneumonie a pour siège de prédilection la base des poumons ; la phthisie, au contraire, débute par les sommets. Oui, sans doute, la broncho-pneumonie se développe de préférence à la base; aussi, qtiand les infiltrations caséeuses et les processus destructifs succèdent à la rougeole, à la coqueluche, à ces maladies enfin qui tiennent sous leur dépendance cette broncho-pneumonie, maladie essentiellement secondaire, ces altérations pulmonaires ne sont pas limitées aux sommets, elles sont plus accentuées vers les bases. Cet argument serait donc puissant si nous voulions faire dériver la plupart des phthisies d|e broncho-pneumonies aiguës ; il perd de sa valeur quand on se rappelle que nous n'indiquons encore que des cas exceptionnels.

On dit encore : de même qu'on connaît une pneumonie interstitielle, qui n'est pas la phthisie, succédant à la pneumonie lobaire, de même on connaît un état chronique qui peut succéder à la pneumonie catarrhale, et qui diflère également des lésions de la phthisie. Cet état chronique qu'on peut voir succéder à la broncho-pneumonie, c'est la carnisation et la dilatation des bronches. Si nous nous limitons aux altérations du parenchyme pulmonaire lui-même, nous pourrons répondre que, sans doute, la carnisation peut constituer un état chro-

— ionique consécutif à la broncho-pneumoDie aiguë. Maitf, de même que dans Tétai aigu ou observe sur certains points Tatélectasie, sur d'autres Thépatisation, soit rouge, soit grise ; de même la persistance d'un de ces états peut constituer une lésion chronique consécutive. L'atélectasie persistante peut constituer cette camiaayoo définitive à laquelle se joint la dilatation bronchique; ou bien le contenu 46S alvéoles dans les parties hépatisées subissant, avec la rétention, la transformation caséeuse, peut constituer ces masses dites tuberculeuses, qu'on peut voir se continuer en bouchons Jaunâti*es dans les petites bronches* Si ce dernier état est rarement décrit tomme période avancée de la broncho-pneumonie, c'est parce que^sous l'influence deaidées régnantes, on y voit le résultat d'une tuberculisation, par cdnséquent d'une complication. Cette confusion n'a pas été faite par tous les auteurs, et M. Ziemssen cite deux faits qui viennent à l'appui de cette manière de voir.

Je viens d'indiquer les phthisies qui ont pour origine une broncho-pneumonie aiguë dans les cas où cette affection inflammatoire complique une pyrexie. 11 peut en être de même à la suite d'une bronchite aiguë simple; mais la chose est loin d'être également démontrée. Dans d'autres cas, la transformation caséeuse peut s'emparer des produits d'une pneumonie catarrhale qui n'est en aucune façon liée à une bronchite primitive ou secondaire, pneumonie catarrhale qui résulte d'une Irritation directe du parenchyme pulmonaire. C'est à la pneumonie catarrhale que donnent naissance ces irritations directes, comme l'ont montré les expériences de MM. Cornil et Trasbot. De semblables pneumonies peuvent se développer sous l'influence d'irritants pathologiques, et subissent quelquefois la transformation caséeuse.

Le cas le plus fréquent est incontestablement celui où les alvéoles sont irrités par le sang extravasé. L'opinion presque universellement admise, c'est que l'hémoptysie est un symptôme, non une cause de la phthisie. Mais si les phthisiques, aux diverses périodes de la maladie, sont sujets à l'hémoptysie, ee qui n*est pas douteux, on est bien obligé de reconnaître que beaucoup d'hémoptysies se développent sous d'autres influences. L'importance pronostique terrible que , depuis

M, Louisi on accordait à rhi^moptysie, s'est singulièrement affaiblie. GombieQ n'a-t-on pas vu de malades qui, après trois, quatre hëmoptysias séparées chacune par plusieurs années» gardent une santé parfaite et ne présentent jamais aucun signe de la phthisie pulmonaire? Cependant^ dans un bon nombre de cas, rhémorrhagie qui se produit dans les voies aériennes ne laisse pas que d'influencer la vitalité du tissu pulmonaire* Sans parler de la pneumonie qui complique l'apoplexie puU monairei on observe fïrëquemmenti à la suite d'une hémo* ptysie, certains symptômes locaux et généraux qui sont l'indice d'une véritable phlegmasie pulmonaire , d'une pneumonie oa>* tarrhale par irritation directe, causée par le sang qui s'est vé-* pandu dans les alvéoles, M. Niemeyer a appelé particulièrement l'attention sur ces faits. Voici comment se présentent habituellement les symptômes : trois jours environ après Thémoptysie, la fièvre s'aUume, la température s'élève notablement, une douleur sourde, pongitive, est ressentie en un point du thorax I vers cette région, des râles fins apparaissent; la percussion fait entendre un son mat ; bientôt le stéthoscope fait découvrir, au même niveau, du souffle ou du frottement pleural, il serait difficile de ne pas reconnaître là une phleg* masie pulmonaire provoquée par Pépanchement du sang dans les alvéoles. Généralement, les accidents s'apaisent, la pneu-» monie entre en résolution. Après avoir eu un certain nombre d'hémoptysies, et avoir, après la guérison de semblablespneu* monies, recouvré Tintégrité de leur santé, on rencontre certains individus ches lesquels une nouvelle pneumonie, égalet ment provoquée par une hémoptysie, ne se résout pas compté» tement. La fièvre peut disparaître, mais la matité persiste, et bientôt se manifestent les signes habituels de la phthisie. D'au^ très fois, les accidents restent aigus, et le makide succombe rapidement à la suite de symptômes manifestes de pneunoonie destructive. Si l'hémoptysie, au heu de se produire chez un indi<vidu bien portant, survient chez un phthisique, les mêmes altérations peuvent se produire. 11 en résulte consécutivement une augmentation d'étendue de l'induration ou la formation de nouvelles cavernes, ou bien la maladie, chronique jusquor là, se termine avec la forme de phthisie rapide. M. Niemeyer

irapporle une remarquable obsenration d'hémoptifâie chet nû pbthisique. L'autopsie montra un caillot en régression dans une broQcbe correspondant à une portion de lobe rëcemment enflammé, et présentant à la coupe l'aspect de la pneumonie fibrineuse, avec une transformation caséeuse évidente sur certains points. M. Colin, dans ses Ehêdn eUniquet de médecine mi- Itiotre, rapporte rtdstoire d'un malade, jusque-là robuste et bien portant, ne présentant aucun signe de maladie bronchique ou pulmonaire, ne possédant aucune prédisposition héréditaire à la pbthisie, qui, à la suite d'une hémoptysie, est pris de fièvre intense avec symptômes d'induration pulmonaire, et chez lequel se développent rapidement tous les signes d'une phthisie qui, d'abord aiguë, finit par devenir chronique.

Cette influence que Tbémoptysie parait ainsi avoir sur le développement de la'pbtbisie dépend donc du rôle qu'elle joue comme agent provocateur de la pneumonie. Or, chez certains individus, toute pneumonie est capable de subir la transformation caséeuse. 11 ne faudrait cependant pas forcer cotre opinion, et supposer que, pour nous, tout pbthisique dans les antécédents duquel on trouve une hémoptysie est devenu pbtbisique par le fait de cette hémoptysie. M. Niemeyer lui-même protesterait contre une semblable généralisation. L'bémoptysie, comme la broncbite, n'est pas rare ches les individus faibles, disposés, par le fait de maladies antérieures ou par l'hérédité, à devenir pbthisiques. Elle est quelquefois le symptôme d'une phthisie confirmée, soit qu'elle résulte d'une fluxion bronchique provoquée par le voisinage de masses caséeuses, soit qu'elle résulte de ruptures vasculaires à la face interne des cavernes. Elle est quelquefois, comme Fépistaxis, un symptôme de la tuberculose véritable, et peut s'observer ainsi dans la phthisie granuleuse. Enfin, quelle que soit sa cause, elle peut provoquer des pneumonies qui, cher certains individus, deviendront caséeuses. Elle peut donc être, dans certains cas, l'origine d*une pbUiisie, ou la cause de l'aggrava* tion d'une phthisie déjà existante.

Le sang n'est pas le seul irritant capable de déterminer par sa présence des pneumonies qui peuvent subir la transformation caséeuse. M. Niemeyer cependant me parait avoir exa-

géré le rôle de ces causes, et je ne saurais m*associer à l'interprétation qu'il donne de la formation des cavernes dans Tanthracosis, dans rencombrement du poumon par les particules charbonneuses. Il résulte clairement des nombreux travaux publiés sur cette question, et particulièrement des remarquables monographies de M. Villaret et de M. Dechambre, que ces particules ne provoquent pas des pneumonies, avec rétention des produits, et que les cavernes de la phthisie des mineurs n'ont rien de commun, comme processus pathogénique, avec celles de la phthisie ordinaire.

Les tubercules cependant, les tubercules vrais, peuvent, dans quelques cas, amener secondairement la production de cavernes ; elles résultent généralement de la fonte caséeuse de granulations nombreuses groupées autour d'une bronche et s'étendant eu nodules plus ou moins volumineux dans les cloisons conjonctives voisines. Les tubercules de la morve donnent aussi quelquefois naissance à des cavernules parle même procédé. Mais, indépendamment de ce mode de formation, les cavernes peuvent, chez les tuberculeux, résulter de la formation d'une pneumonie catarrhale caséeuse développée autour des granulations. Ces faits sont réels; indiquer leur proportion me paraît actuellement impossible; je les crois l)eaucoup moins fréquents que ne l'admettent MM. Hérard et Cornil, et je serais bien plus tenté de n'y voir, avec M. Niemeyer, qu'une exception. D'après ce dernier auteur, la pneumonie qui se développe autour des masses granuleuses serait toujours moins étendue que la pneumonie habituelle des phthisiques ; cependant elle s'accompagnerait d'une fièvre intense, le retentissement général de la phlegmasie venant s'ajouter à l'état fébrile qui appartient en propre à la tuberculose. M. Niemeyer dit même que si les symptômes généraux sont disproportionnés à l'étendue du mal local, il y a lieu de soupçonner la phthisie tuberculeuse.

Dans tous les faits que nous venons d'indiquer, des processus destructifs du poumon provoqués par des causes variées se révèlent au clinicien avec les mêmes caractères que la phthisie habituelle, et Tanatomiste ne peut pas différencier ces altérations de celles qui appartiennent à cette dernière maladie.

BOUCHARD. à

Rien ne s'oppose donc à ce qu'on fasse rentrer ces faits dans le Cadre de la phthisie pulmonaire. La plupart de ceux que nous avons indiqués jusqu'ici avaient une marche aiguë et mériteraient d'être rattachés à ce qu'on appelle phthisie galopante, à ce que Trousseau et M. Jaccoud nomment phthisie aiguë, et que, pour éviter la confusion^ nous avons dénommé phthisie commune rapide, ou simplement phthisie rapide.

Cette phthisie rapide n'est pas, comme la phthisie granuleuse, une maladie à part; elle ne mérite pas une description spéciale, puisqu'elle ne fait que reproduire, en les accélérant, les symptômes habituels de la phthisie. Elle peut cependant présenter des formes variées; elle peut se présenter comme phlegmasie aiguë grave des voies aériennes et simuler au début la bronchite capillaire, à laquelle d'ailleurs elle emprunte alors aussi bien ses lésions que ses symptômes : c'est la forme catarrhale simple ; elle peut, avec les mêmes symptômes, présenter comme caractère dominant la dyspnée ei l'asphyxie, c'est la forme suffocante ; d'autres fois, l'intensité de la fièvre et la prédominance des accidents généraux, constituent la forme typhoïde. Ces différentes formes, par leur analogie avec celles de la phthisie granuleuse, montrent que c'est surtout sur l'examen des symptômes locaux que le diagnostic devra être fondé. Celte phthisie rapide montre aussi, par sa marche, qu'elle se relie intimement à la phthisie chronique. Si quelquefois elle se développe primitivement et emporte rapidement le malade, le plus souvent elle n'est qu'une recrudescence, une exaspération d'une phthisie qui jusque-là était restée chronique' et qui peut, après la cessation des accidents aigus, reprendre une marche chronique; d'autres fois^ une phthisie rapide se développant primitivement, s'amende et se transforme en phthisie chronique.

Nous n'avons indiqué jusqu'ici que des cas réputés exceptionnels ; mais si quelques-uns d'entre eux sont extrêmement rares, il en est qu'on rencontre assez souvent. L'examen préalable 4e ces faits était nécessaire, car l'obscurité devient beaucoup plus grande quand on aborde l'histoire de la phthisie chronique. •

La phthisie chronique se développe quelquefois d'une façon

latente^ c'est incontestable; la pneumonie qui aboutit à la formation d'une masse caséeuse peut passer inaperçue, et il ar« rite que Ton constate les signes de l'induration pulmonaire, alors que le malade ne garde aucun souvenir de symptômes se rapportant à la pneumonie quia préparé cette induration. Ces cas ne sont pas les plus fréquents.

Dans la grande majorité des cas, la phtbisie se développe chea des individus qui toussent facilement, qui sont sujets à s'enrbumer l'hiver, chez lesquels les moindres causes amènent de l'enrouement ou produisent une bronchite ; et cela s'observe quelquefois depuis l'enfance chez des sujets qui restent bien portants et qui ne deviennent véritablement phthisiques qu'à vingt-cinq ou trente ans. Dire que chez ces sujets la toux et la bronchite, chaque fois qu'elles se produisaient, étaient provoquées par des granulations tuberculeuses, c'est se lancer dans l'hypothèse gratuite. Prétendre avec M. Lebert que, dans les cas où Ton hésite à rapporter une toux douteuse à la phtbisie, la question peut être tranchée par la négative si l'on apprend que la toux a débuté par un coryza ou par une angine, ou enfin par un catarrhe, suite de refroidissement, c'est nier l'enseignement des faits.

Ce qui nous parait acquis, c'est que la phtbisie peut débuter dans le cours d'un catarrhe aigu ou chronique* Alors on peut voir la fièvre devenir plus intense, le malade éprouve quelque endolorissement dans la poitrine; et les symptômes, après s'être amendés^ne disparaissent pas complètement, contrairement à ce qui se passait d'habitude. A ces signes, un état pblegmasique aigu du poumon est reconnaissable à la rigueur* Mais combien n'arrive-t-il pas plus souvent que, chez ie malade atteint de catarrhe chronique comme chez celui qui ne présentait habituellement aucun symptôme bronchique, la phtbisie débute d'une façon latente. D'où vient que, dans des cas si nombreux» les masses pneumoniques des pbthisiques se forment sans re^ tentissement appréciable? Quelles sont ces pneumonies si complètement latentes, et d'où vient qu'elles siègent presqua toujours au sommet, alors que les pneumonies qui compli* quent habituellement la bronchite siègent d'ordinaire à la base ? 8i la natui^ pnéumonifuô de ces produits ne m'était

pas démontrée anatomiquemeDt, je me rangerais à Topinion de Laennec ou à celle de M. Villemîn, et je dirais : ce ne sont pas des pneumonies; si les symptômes des granulations niiliaires étaient autres que ceux que nous avons indiqués, je pourrais dire avec MM. Hérard et Gornil, malgré Tabsence des symptômes pneumoniques, ce sont des pneumonies provoquées par les granulations. Mais, ayant des raisons anatomiques et cliniques pour n'adopter aucune de ces deux opinions, je suis bien obligé de reconnaître que ce sont des pneumonies, mais des pneumonies spéciales par leur siège, par leurs symptômes et par leur évolution. Je crois, avec M. Niemeyer, qu'il n'est aucune pneumonie qui ne puisse se terminer par transformation caséeuse, mais je ne crois pas avec lui qu'il n'est aucune pneumonie qui se termine fatalement par la transformation caséeuse. Ces pneumonies existent, et dès leur début elles diffèrent des autres. Ce sont des pneumonies comme l'engorgement ganglionnaire des scrofuleux est une adénite ; et de même qu'un scrofuleux est capable d'avoir des adénites avec des degrés variés d'acuité, de même les malades chez lesquels s'est développée une pneumonie caséeuse, primitivement latente et lente dans son évolution, peuvent contracter toutes les autres variétés de la pneumonie. Et de même qu'un scrofuleux peut faire subir la transformation caséeuse à une adénite simple franchement inflammatoire au début, de même les individus chez lesquels se développe la pneumonie caséeuse sont capables aussi d'entraîner, dans la même dégradation caséeuse, d'autj^es pneumonies franches à leur début. Ces analogies entre les pneumonies des phthisiques et les adénites des scrofuleux, jointes à la fréquente coexistence d'altérations caséeuses des ganglions bronchiques chez les phthisiques, sont les principaux motifs qui ont fait considérer la phthisie comme résultant d'une pneumonie scrofuleuse. Nous aurons à reprendre cette question dans nos conclusions, mais nous pouvons dire, dès à présent, que l'identité de nature de deux maladies ne peut pas reposer exclusivement sur une donnée anatomique ; que, dans le cas particulier, la clinique semble séparer ce que l'anatomie parait réunir, et que, à ne considérer que les complications d'affections cutanées et

muqueuses et simplement Thabitus, les phtbisiques différent singulièrement des scrofuleux.

Cette pneumonie, silencieuse à son origine et vouée dès le début à la mort graisseuse, n'est pas, nous l'avons montré, la seule qui conduise à ces processus destructifs du poumon, qui caractérisent la pbthisie pulmonaire. Mais, quelles qu'elles soient, les pneuiponies qui engendrent la pbtbisie doivent présenter ce caractère commun de la rétention avec transforma^ tion caséeuse des produits déposés dans les alvéoles.

Nous ne voulons pas aller au delà de cette étude clinique des débuts de la pbthisie chronique. Il serait puéril de continuer le parallèle entre cette maladie et la pbthisie granuleuse, deux affections si radicalement différentes. Nous dirons seulement deux mots de la complication de la pbthisie par Iff tuberculose, ce danger le plus grand qui menace les phtbisiques, selon M. Niemeyer. 11 faut bien avouer, quoi qu'en dise cet auteur, que ce diagnostic offre souvent des difficultés presque insurmontables. Les signes locaux sont de peu d'importance, et l'on n'accordera sans doute qu'une médiocre valeur à ce son grêle et tympanique qui, d'après le médecin de Tubingue, révélerait l'éruption granuleuse. Si la tuberculose secondaire se présente comme tuberciilisation générale ou comme méningite granuleuse, ou comme péritonite granuleuse, le diagnostic devient possible, souvent même facile; mais si l'éruption se limite aux poumons, on ne peut guère compter que sur les signes fournis par l'état général. Si, dans le cours d'une pbthisie chronique, sans complication phlegmasique appréciable, sans augmentation notable de l'induration, la respiration et le pouls s'accélèrent, si la température s'élève notablement, dépasse 39 degrés pour atteindre quelquefois 44 degrés; si cette température ne s'abaisse pas sensiblement le matin, on a affaire à une complication de tuberculose. Cette fièvre de l'affection granuleuse est, en effet, plus intense et plus continue que celle de la pbthisie, même lorsque cette maladie est arrivée à la période hectique. La température des phtbisiques diffère peu le matin de la température normale, et elle s'élève le soir de 4 , 1 ,5, 2 degrés. Ces faits me paraissent ressortir clairement des recherches de

MM. lochniann, Wundârlich, Colin, Nieinef er^ Sidney fUnger. Quant aux ulcérations laryngées et intestinales, leur nature est encore trop obscure pour qu'on puisse baser sur leur apparition un diagnostic de quelque valeur.

Examen des données fonrniee par l'expérimentation.

L'expérimentation qui, depuis la déco^v^rte récente de M..Villp.iïiifï, 4 été souvent enjployée pour étudier eertaios poiuts da doctrine relatifs à la phthisie et k la tubi^rculose, U'ost pas uo moy^n uouveau. C'est à elle que V. Cruveilhier ^'était adressé autrefois pour déoiontrer la nature phlegmasiqua des tubercules pulmonaires; c'^st elle qu'invoquaient aussi MM. Andral et Lombard pour coqabattre l'opiuioa de M. Cruveilhier. Eu injectant du mercure dans la trachée, (ças derniers observateurs obtenaient, comm^ MM. Cornit et Traabot avec la poudre d'euphorbe ou l'essence de térébenthine, d($ simple^ pneumonies catarrhales lobulaires; et M. Cruveilhier, sans douta, n'obtenait pas autre chose; mais les produits pblegma<iques restant enfermés dans les alvéoles et subissant la transformation caséeuse, cet auteur, on peut la dire aujourd'hui, était pleinement en droit de comparer les résultats qu'il obtenait par l'expérimentation aux altérations qu'il voyait se développer spontanément dans la phthisie : ces altérations, nous l'avons sui'abondamment établi, sont anutomiqueiuent de« pueuu^pnieii catarrhales.

Mais ce qui npu^ in^porte avant tout, ce qui est l'objet spécial de ces études, c'est de rechercher Les relatious qui e^isteqt entre cette pneumonie eatarrhale caséeuse des phthisLquâs ^t la granulation tuheri»ileu£e véritable; or, la méthode que BOUS venons de rappeler ne peut nous être d'au£une utilité. Elle peut reproduire une apparence de phthisie puUnonaire, elle ne produit pas le vrai tubercule. L'irritation simple ne provoque pas l'éelosion d'une granulation miliaire ; il fout, pour l'obtenir, solliciter l'organisme par des procédés différents; c'est ce que Finoculation de certaines sïdbatances ani-

maies peut réaliser. Par Tapplication heureuse de cette méthode, M. Villemin est arrivé à ces résultats inattendus (jui, un moment, ont paru devoir bouleverser nos opinions touchant la phthisie pulmonaire.

Cette inoculation avait été tentée plusieurs fois déjà dans le but de chercher l'influence que peut avoir sur les animaux et même sur l'homme la matière morbide fournie par les phthisiques ; mais c'était à une époque où la confusion la plus grande dominait la question, et les expérimentateurs auxquels on a voulu faire remonter l'honneur d'une découverte qui appartient bien à M. Villemin, s'étaient surtout proposé de résoudre les questions de la transmission des maladies scrofuleuses.

On sait que Bordeu croyait la scrofule communicable comme la gale el comme la syphilis; Hébréard, Lepelletier, tentèrent sans succès sur les animaux l'inoculation du pus d'abcès ganglionnaires et de carie osseuse. Lepelletier fit aussi l'expérience sur lui-même; un médecin qu'il ne cite pas aurait aussi inoculé des enfants avec un mélange de vaccin et de liquide écrouelleux; c'est encore avec du pus d'ulcères scrofuleux que Kortum fit ses expériences sur des enfants ; toutes ces tentatives demeurèrent sans résultat.

Quant aux matières tuberculeuses, elles ont cependant été aussi inoculées. Laennec qui s'était blessé avec une scie en sectionnant une colonne vertébrale tuberculeuse, et qui avait vu survenir au niveau de l'écorchure une tuméfaction d'où s'échappa une petite masse ferme, jaunâtre, en tout semblable au tubercule cru, pensa qu'il s'agissait peut-être là d'un fait de transmission. La petite plaie guérit rapidement, et vingt ans après, Laennec écrivait qu'il n'avait jamais senti aucune suite de cet accident. Cependant, comme Laennec est mort phthisique, on s'est plu à rappeler cette prétendue inoculation. Évidemment, il ne s'agissait là que d'un tubercule anatomique comme dans les expériences d'Albers qui, en déposant sur la peau dénudée des parcelles de tubercule, produisit cinq fois de petites élevures dures, rugueuses, à aspect tuberculeux. Lepdletier, d'ailleurs, s'était inoculé, sans résultat, la sérosité d'un vésicatoire appliqué chez un sujet phthisi<|ue. Goodlad,

également, n'avait nullement souffert d'une semblable expérience pratiquée sur lui-même.

Deux faits seulement nous paraissent mériter de prendre place dans Tbistoire de Tinoculation du tubercule, antérieurement aux travaux de M. Yillemin ; ils sont rapportés dans la Gazette médicale de 4 839. Le docteur Malin y raconte que deux chiens moururent tuberculeux après avoir avalé, pendant plusieurs mois, les crachats d'un phthisique. Je pourrais encore citer, si la matière d'inoculation n'avait pas été fournie par des lésions scrofuleuses, les résultats d'expériences faites par Erdt, en < 834, à l'école vétérinaire de Berlin, sur quatre chevaux. L'autopsie montra des tubercules dans différents organes; mais nous reviendrons sur ces faits.

C'est le 5 décembre 4 865, que M. Yillemin a communiqué à l'Académie de médecine ses recherches sur l'inoculabilité du tubercule, et qu'il a tracé les premiers linéaments de sa nouvelle doctrine. L'étonnement fut grand ; mais les résultats annoncés furent contrôlés par tant d'expérimentateurs, que le doute ne fut pas longtemps possible. M. A. Vogel^seul, n'obtint que des résultats négatifs. Donc on croyait à l'inoculabilité du tubercule, mais on se tenait en défiance, on se refusait à suivre M. Yillemin dans ses déductions à outrance. Chose singulière, cette défiance pour la doctrine devait augmenter à mesure que grandissait la croyance dans les faits expérimentaux qui lui avaient servi de base. C'est qu'on a fini pai* faire du tubercule, plus assurément que M. Yillemin n'en voudrait. On ne dit plus aujourd'hui que M. Yillemin s'est laissé prendre à des illusions, ni que les lapins sont fréquemment tuberculeux, et que M. Yillemin a cru produire des tubercules qui s'étaient développés spontanément. Par une exagération en sens inverse, également défavorable à l'opinion de M. Yillemin, on serait tenté de dire que toute matière morbide est capable de produire, par son inoculation, des tubercules chez le lapin.

On admet donc, en se fondant sur des faits extrêmement nombreux, que l'on peut provoquer chez certains animaux des éruptions granuleuses par l'inoculation de certaines substances prises chez des sujets tuberculeux. Mais, avant d'indiquer les limites où il convient de maintenir cette opinion, il est

bon d'examiner de près les faits sur lesquels elle repose.

On a réussi à produire ces granulations consécutivement à l'inoculation chez le lapin, chez le cochon d'Inde, chez le chien et le chat; M. Colin, d'Alfort, affirme les avoir obtenues chez le mouton ; mais c'est surtout chez le lapin et chez le cochon d'Inde que les résultats s'obtiennent facilement et que les expérimentations se font le plus souvent.

Or, connait-on bien la pathologie de ces animaux, sait -on s'ils sont sujets à des affections qu'on puisse comparer à la tuberculose de l'homme ou qu'on puisse confondre avec elle? En vérité, on sait là-dessus fort peu de chose. On trouve quelquefois, mais très-rarement, des lapins et des cochons d'Inde qui, ouverts dans un but de recherches physiologiques, présentent dans les poumons des granulations qui paraissent tuberculeuses; l'inoculation de semblables granulations détermine, chez les animaux de même espèce, des éruptions analogues. Un fait de ce genre est rapporté par M. Roustan. Est-ce bien là du tubercule ? On ne le sait pas positivement, mais c'est au moins très-probable.

Mais ce qui est fréquent chez le lapin, c'est l'existence de productions parasitaires qui simulent le tubercule à ses divers degrés et qui forment, surtout dans le foie, ces amas qu'on a si souvent désignés sous le nom de tubercules^ et qui ne sont formés que par des psorospermies. Ces organismes inférieurs paraissent devoir être rattachés au règne végétal ; par la variabilité singulière de leur forme, ils peuvent, dans d'autres espèces animales, chez les poissons par exemple, simuler le tubercule, non-seulement à l'œil nu, mais même au microscope. Avec quelque habitude on les distingue toujours facilement, chez le lapin, des productions tuberculeuses. On peut donc dire que, à part de rares exceptions peut-être, les produits qui ont été considérés chez le lapin comme résultant de l'inoculation n'étaient ni des masses parasitaires ni des maladies spontanément développées. Dans un cas, cependant, un animal était mort, peu de temps après l'inoculation, des suites d'un phlegmon diffus développé autour de la plaie. Les poumons étaient criblés de granulations. Gomme une incubation aussi courte n'avait jamais été observée, M. Villemin examina

ces granulations au microscope. Ce n'était pas du tubercule, c'était une affection parasitaire i ctiaque nodule renferoiait un acare. Voilà un fait qui fera regretter que Texamen histologique n'accompagne presque jamais les relations de tuberculisation produite par l'inoculation.

11 y a donc lieu d'étudier toujours minutieusement les produits morbides dont on a provoqué la formation, et cela nonseulement pour ne pas s'en laisser imposer par une maladie préexistante, mais encore pour savoir exactement en quoi consiste l'altération qu'on a produite. Or, il ne s'agit pas toujours de tubercule, et si l'on veut ne pas tenir compte de considérations de pathologie générale qu'il est bon de n'accepter qu'avec une grande réserve, on consultera avec profit sous ee rapport les nombreuses expériences que MM. Lebert et Wyss ont publiées avec détails dans le numéro de septembre des Archives de Virchow; on y trouvera la preuve que des altérations pulmonaires très- variées succèdent aux inoculations. Sans parler de l'anémie locale, du coUapsus, de la congestion, des infarctus, on voit que la pneumonie catarrhale joue un certain rôle dans la production des lésions pulmonaires consécutives à l'inoculation. M. Feltz va plus loin; il nie ces tubercules d'inoculation ; pour lui ce ne sont pas de vraies granulations, ce sont ou des infarctus ou des abcès ; et, dans l'un et l'autre cas, la lésion résulte d'une embolie consécutive à une thrombose veineuse ou lymphatique provoquée par la pénétration, dans les voies circulatoires, de particules ou de liquides déposés dans la plaie d'inoculation. On voit combien il est regrettable que les détails histologiques manquent dans la plupart des expériences qui ont été publiées jusqu'à ce jour. Cependant, en exprimant ce regret, je ne voudrais pas chercher à jeter le discrédit sur les résultats généraux des expérimentations de M. Yillemin.

11 est hors de doute, en effet, qu'on a produit chez le lapin et chez le cochon d'Inde des granulations des séreuses, du poumon, de la rate, du foie et des reins. Mais quelles étaient ces granulations? Ici encore, l'absence fréquente des renseignements histologiques nous embarrasse. Je sais bien que M. Villemin, que M.CSornil, ont reconnu qu'elles ressemblaient

tout à fait au tubercule de l'homme ; mais quand on lit les descriptions de M. Lebert, on ne peut se défendre de quelques doutes, et M. Clark, qu'on n'accusera pas d'incompétence, les distingue nettement des granulations tuberculeuses et dit qu'elles en diffèrent autant par leur constitution histologique que par leur évolution. Mais je veux, que H. Clark n'ait observé que des faits exceptionnels; je concède avec M. Villemin, avec M. Comil, avec M. Roustan, qu'il s'agit bien habituellement de granulations répondant à la définition que j'ai donnée antérieurement de cette lésion telle qu'on l'observe ehez Thomme; elle n'est assurément qu'un des éléments de la maladie qu'on a provoquée artiticiellement ; elle a ses lésions concomitantes, sa marche spéciale « ses terminaisons propres, «on cortège symptomatique. Sur tout cela nous sommes mal renseignés. Nous savons un peu de tout, mais bien peu.

Quand la petite plaie d'inoculation ne suppure pas, elle s'indure bientôt et la cicatrice peut s'ulcérer ; on trouve quelquefois dans l'épaisseur de la cicatrice ou dans le tissu cellulaire ambiant, quelques granulations grises qui peuvent devenir jaunes; il se forme, dans certains cas, des thromboses lymphatiques irradiant autour de la plaie ; les ganglions dti voisinage s'enflamment et peuvent subir la transformation caséeuse; enfin, du dixième au vingtième jour, les granulations miliaires apparaissent dans les poumons et peuvent déjà être généralisées dans ^vers organes à partir du vingt-cinquième jour. Ces granulations paraissent subir, comme celles de l'homme, une transformation graisseuse assez rapide : elles deviennent jaunes. Mais qu'arrive -t-il après? M. Clark dit qu'elles peuireiit se résorber et qu'elles ne déterminent pa£ de pneumonies autour d'elles. Une fois, M. Yiliemin a trouvé des cavernes à la suite de l'inoculation ; une fois sur un nombre déjà énorme d'expériences ; encore peut-on se demander si ces cavernes n'avaient pas des abcès pour origine. Pendant le temps de l'iocubation, l'animal reste généralement bien portant, et les apparences de la santé se conservent asses souvent pendant que s'opère l'éruption granuleuse; le plus souvent cependant l'animal maigrit, le poil devient terne et tombe, les matières stereorales perdent de leur condstance ; les fe*

melles mettent bas avant le terme, et les petits meurent pendant Tallaitement ou restent chétifs, sans que toutefois on trouve dans leurs organes aucune trace de tubercule. Ënûn les animaux inoculés peuvent moiu*ir spontanément après un temps variable. Quant aux phénomènes fébriles, ils n'ont jamais été recherchés, si ce n'est par M. Lebert, chez des animaux qui ne sont pas devenus tuberculeux. Les symptômes locaux font encore défaut d'une manière plus absolue, mais M. Lebert, qui tient des singes en expérience, nous promet de les faire connaître ultérieurement.

Admettons, malgré ce qu'a d'incomplet l'histoire de cette affection granuleuse du lapin, qu'on est bien arrivé à reproduire chez cet animal la tuberculose de l'homme. Gomment y est-on parvenu; quelle est la matière qui a servi aux inoculations? Pour' le but spécial que nous poursuivons, cette question est de la plus haute importance ; et, dussé-je passer pour un esprit chagrin et contrariaui, je ne puis me dispenser encore de me plaindre de Tabsence presque complète de renseignement précis sur la source où l'on puise la matière de Tinoculation. M. Yiilemin nous dit pour chaque série d'expériences : (( On inocule un certain nombre de lapins. » Mais avec quoi? 11 est sous-entendu que c'est avec du tubercule. Jdais quand M. Yiilemin parle de tubercule, je ne me trouve pas suf6samment renseigné. Je ne veux nullement puiser dans cette remarque une fin de non-recev^ ; car nous savons, par les premières déclarations de M. Yiilemin et par celles d'un certain nombre des observateurs qui ont contrôlé ses expériences, que la granulation grise, à ses diverses périodes, peut provoquer, chez certains animaux, l'éruption granuleuse.

Si la question était limitée à ce point ; si la granulation miliaire seule était inoculable, ainsi que cela paraissait résulter des premières expériences de MM. Hérard et Cornil, certes, il faudrait une foi robuste dans les enseignements traditionnels pour se refuser à voir dans ce fait une analogie parfaite avec la transmission des maladies virulentes et de la syphilis en particulier. Je ne me sens pas touché par cet argumei^, qui veut que les maladies virulentes se transmettent de préférence par les liquides et non par des fragments de substance

solide. Outre que je ne vois pas quelle différence essentielle il y a anatomiquement entre une humeur et un tissu, je me demande, non ce qui est contagieux, mais ce qui n'est pas contagieux dans certaines affections virulentes, telles que la morve. Même, si Ton a échoué dans certaines tentatives de transmission, cela tenait sans doute à ce qu'on n'employait que des liquides. Les animaux ne se sont peut-être montrés réfractaires à la syphilis que parce qu'on ne pratiquait pas chez eux l'inoculation des solides, la greffe pathologique, pour l'appeler par son nom. C'est par l'application de cette méthode que MM. Legros et Michaud viennent enfin d'obtenir, après un mois d'incubation, un ulcère induré avec ganglions multiples, durs, volumineux et indolents chez un cochon d'Inde, sous la peau duquel ils avaient inséré un fragment de chancre induré.

Mais si la greffe peut, dans certains cas, faciliter la transmission d'une maladie virulente, il faut bien reconnaître aussi qu'elle procède par des actes qui lui sont propres, et qu'elle peut amener la transmission de maladies qui ne sont pas virulentes. Tous les éléments anatomiques du corps ne meurent pas subitement au moment où les manifestations vitales cessent dans les trois grands appareils. Les nerfs périphériques et les muscles gardent leur irritabilité pendant quelque temps ; certains épithéliums, par les mouvements de leurs cils, montrent une conservation plus longue des actes organiques; les éléments pathologiques peuvent même avoir une vitalité plus persistante, grâce à laquelle un produit néoplasique détaché du cadavre et transplanté chez un animal peut continuer à vivre^ à se développer, et associer, dans une certaine mesure, les éléments voisins au travail morbide dont il est le siège, sans pour cela receler un virus. Le jour où il serait démontré que le cancer est transmissible par greffe, nous ne croirions pas davantage à sa virulence.

Mais s'agil-il de greffe dans les expériences de M. Villemin? Sans doute, c'est par là que l'on a commencé. M. Villemin insérait des fragments de granulation grise sous le derme, et, au bout de quelques jours, il trouvait à la place une matière caséeuse avec de nouvelles granulations grises au pourtour ;

et, ce qui est encore favorable à cette idée de greffe, \en in^ succès étaient d'autant plus rares, les proliférations d'autant plus actives, que Ton recueillait la granulation à inoculer non plus sur le cadavre, mais sur Tanimal au moment où on la sacrifiait ; non plus sur l'bomme, mais sur une espèce moins éloignée de celle à laquelle appartenait l'animal sur lequel on expérimentait. Les plus beaux résultats ont été donnés par l'inoculation au lapin de la pbtbisie de la vache et des tubercules du lapin.

Mais on n'a pas toujours opéré de cette façon. M. Villemin a inoculé avec succès la granulation devenue caséeuse } il dit même expressément que c'est avec la matière du tubercule ramolli qu'il obtient les meilleurs résultats, c'est-à-dire avec une matière morte et déjà privée des caractères morphologie ques de l'organisation. Ce ne sont plus des cadavres d'éléments que M. Villemin dépose sous la peau, ce sont des détritus d'un tissu mortifié. 11 n'y a plus lieu de parler de greffe; serait-on donc réellement en présence d'un virus? Un pareil démenti que l'expérimentation viendrait donner à la clinique mérite d'être examiné de près. Voyons donc quels témoignages déposent les résultats des nombreuses expériences qui ont été déjà pratiquées.

Si la granulation, à ces divers degrés, a pu être inoculée avec succès, les masses d'infiltration jaune ont donné le même résultat. Cette similitude d'action pathogénique a conduit M. Villemin à considérer comme de vrais tubercules ces mâs^ ses auxquelles nous conservons la dénomination de pneumonie caséeuse. M. Genaudet, M. Lebert, M. Simon, sont arrivés à des résultats analogues. Les conclusions que M. Villemin tire de ces faits, et qui l'ont amené à modifier ses opinions touchant la constitution anatomique de l'infiltration jaune, sont-elles légitimes? étaient-elles nécessaires? Nous ne le croyons pas. En effet, M. Villemin a inoculé, avec succès, bien autre chose que ce qui touche de près ou de loin au tubercule : il a produit des éruptions granuleuses, à l'aide de la sécrétion bronchique des phthisiques, avec le sang de ces malades. Si chez les tuberculeux le sang et certaines humeurs sont inoculables, un produit inflammatoire comme la pneumonie ea-

séeuse pourra bien aussi transmettre la maladie ; il était donc inutile de chercher à substituer un processus contestable aux notions anatomiques que Ton possède touchant la constitution et le développement des masses d'infiltration jaune. A côté de ces remarques, nous pouvons ajouter que ces faits d'inoculation de la pneumonie caséeuse, du sang et du liquide bronchique, recueillis chez les tuberculeux, sont bien de nature à faire admettre la nature virulente de la tuberculose; et pourtant cette hypothèse est ruinée par d'autres faits.

Citons d'abord une observation de M. Yillemin : un enfant scrofuleux meurt dans le marasme. A l'autopsie, on ne trouve aucun tubercule dans les poumons ; la grande cavité de l'arachnoïde et les ventricules sont remplis de sérosité, mais l'autopsie n'indique pas d'affection granuleuse des méninges quô l'observation du malade ne pouvait d'ailleurs pas faire supposer. Quelque^ ganglions sous-maxillaires sont volumineux et caséeux. Un fragment de cette matière inoculé à des lapins détermine une éruption de granulations ; l'auteur en conclut que l'enfant était tuberculeux. Le réactif vivant a révélé la nature d'une Affection que ni la clinique ni l'anatomie ne pouvaient faire soupçonner. Ce résultat serait acceptable si d'au* très faits analogues n'étaient absolument réfractaires à une pareille interprétation. M. Colin dit avoir obtenu une production de tubercules en inoculant à un jeune bélier la matière caséeuse de la phthisie vermineuse du mouton. M. Ëmpis, qui a multiplié les expériences à l'aide des matières cadavériques les plus diverses recueillies sur des sujets non phthisiques, a déclaré au Congrès médical de Paris qu'il avait obtenu, dans des cas nombreux, l'éruption granuleuse. iM. Clark a obtenu deux fois ces mêmes granulations ches des lapins auxquels il avait inoculé à l'un du cancer, à l'autre du pus. M. Vulpian a montré à la Société de biologie des poumons tuberculeux d'un lapin auquel il avait inoculé des fragments de poumon atteint d'une pneumonie aiguë au troisième degré. M. Lebert enfin dit avoir obtenu des granulations au pourtour de la plaie après une inoculation de mélanose du cheval, et des granulations pulmonaires après l'inoculation du cancer. Disons enfin que, chez les chiens, il semble que l'on puisse provoquer le déve^

loppement des granulations milîaires, même en dehors de toute inoculation de matière étrangère. M. Leberl a vu celte complication survenir peu de temps après avoir établi chez un de ces animaux une fistule pancréatique, et M. Denkovtrsky prétend arriver au même résultat en injectant de Teau dans les veines, et en déterminant ensuite par un courant d'induction une suractivité des contractions musculaires. Un certain nombre de ces faits peut être contestable ; mais il me semble que Ton peut conclure de leur ensemble que si les tubercules provoqués chez les animaux ne sont pas le résultat d'une greffe pathologique, ils ne sont pas davantage le produit d'un virus.

Mais quelle est donc cette maladie que l'on peut ainsi provoquer expérimentalement ? 11 est bien difficile de le dire en l'absence de notions précises sur la pathologie du lapin. Cette maladie qui n'est pas transmise, à proprement parler, qui se développe par un acte spontané de l'organisme à l'occasion d'une sorte d'infection par des matières morbides variées; cette maladie qui anatomiquement a des analogies avec la tuberculose de l'homme, n'est pas nécessairement de même nature que cette dernière affection. La ressemblance des lésions ana* tomiques n'entraine pas, en effet, l'identité de nature. Vous pouvez produire des granulations semblables au tubercule chez le cheval, mais vous ne développerez pas chez lui la tuberculose ; si vous réussissez à lui faire produire des tubercules vous l'aurez rendu morveux et non tuberculeux. Erdt, que j'ai cité précédemment, a vu, après l'inoculation du pus d'un enfant scrofiileux chez des chevaux, des thromboses lymphatiques autour des points d'inoculation avec gonflement des ganglions correspondants, tubercules et ulcères des fosses nasales, tubercules des poumons ; et les animaux succombaient aux suites de cette infection.

Quel que soit le degré de parenté qui existe entre la tuberculose de l'homme et cette affection que l'inoculation détermine chez certains rongeurs, on doit être frappé des ressemblances qui existent entre le mode de production de ces tubercules d'infection, comme les nomme avec raison M. Lebert, et la théorie que Buhl avait émise touchant le processus pathogénique des granulations miliaires chez l'homme,

théorie à laquelle M. Niemeyer s'est rattaché. Pour ces auteurs, la granulation miliairc de l'homme est aussi un tubercule d'infection ; la source infectante est un foyer casëeux produit de phlegmasies anciennes. Les détritus caséeux, s'infiltrant dans les réseaux des corpuscules de tissu conjonctif, y déterminent une prolifération qui aboutit, au proche voisinage du foyer, à la formation de granulations qui se généralisent ensuite. Cette marche parait en effet s'observer dans les éruptions granuleuses qui se font au pourtour des cavernes pulmonaires ou des ulcérations intestinales. Je n'insiste pas ; mais il m'a paru curieux d'établir ce rapprochement entre deux opinions qui se sont produites isolément, indépendamment l'une de l'autre.

Si ces vues par trop hypothétiques prenaient un jour plus de consistance, si Ton établissait l'identité du processus pathogénique des tubercules d'infection et des granulations miliaires, la méthode expérimentale qui, par les résultats univoques de l'inoculation faite avec la granulation et avec la pneumonie caséeuse, paraissait incapable d'établir les relations de ces deux produits, aurait conduit à une solution bien inattendue.

Les faits expérimentaux que nous venons d'analyser peuvent se résumer en disant que certaines substances animales, non pas septiques, mais morbides, et plus particulièrement les matières caséeuses ou frappées de régression graisseuse, prises ou non chez des tuberculeux ou chez des phthisiques, et déposées dans les tissus d'un animal sain, peuvent déterminer chez lui, par une sorte d'infection, un état morbide encore inconnu, non-seulement dans sa nature, mais même dans la plupart de ses manifestations, et dont le principal caractère anatomique est la formation de granulations analogues au tubercule de l'homme. 11 ne peut nous convenir d'exploiter cette donnée expérimentale au profit de la théorie de Buhl, et de conclure de ces faits que c'est par une semblable infection que se développent les granulations miliaires chez l'homme, par suite de la dissémination dans ses tissus de molécules morbides parties d'un foyer caséeux préexistant. Cette théorie, dont on pourrait faire remonter la paternité à Yelpeau, et que M. Chassaignac ne désavouerait peut-être pas^ avait été formulée

iOUCHARD. 6

ayant qu'on sût le premier mot des résultats singuliers que devait découvrir l'expérimentation ; elle vient de recevoir, on peut le dire, unauxUiaire inespéré. Mais nous ne voulons pas dépasser les limites des notions positives, et nous dirons, par manière de conclusion, que si elle a révélé des faits intéressants, l'expérimentation n'a pas promulgué une loi nouvelle; du laboratoire, nous rentrons dans la clinique avec nos mêmes indécisions. La doctrine de Laennec, qu'on avait cru restaurer, est tout aussi caduque ; pour avoir trop prouvé, les inoculations ne prouvent plus rien en sa faveur ; et, par un tour singulier de la fortune, les dualistes s'empareraient volontiers de l'argument victorieux qu'on avait voulu apporter à la défense de l'unicité. Un seul fait pourrait être dégagé de toutes ces expériences et introduit dans le débat; c'est que,«sur des centaines d'inoculations, on n'a vu que dans des cas extrêmement rares les processus pneumoniques compliquer les granulations. Nous opposerions ce fait à la théorie de MM. Hérard et Cornil, si nous ne prévoyions une objection devant laquelle nous nous inclinons par avance : c'est que le lapin poiurrait bien avoir les poumons moins susceptibles que l'homme.

On le voit, les conclusions que nous avons cru pouvoir tirer de l'examen des données fourmes par l'expérimentation sont modestes; sous ce rapport encore, elles diffèrent singulièrement des déductions auxquelles M. Villemin s'est trouvé entraîné. Ce ne sont pas seulement des aperçus nouveaux sur le tubercule et sur la phthisie que sa découverte lui fait entrevoir; d'un trait il réforme leur nosologie, et d'un bond il atteint à une hautem* d'où l'organisme et ses réactions, la spécificité et la virulence se montrent à lui sous des aspects nouveaux. A l'occasion d'un fait expérimental, M. Villemin s'est engagé dans une voie qu'il a poursuivie audacieusement, obstinément jusqu'au bout. Avec une logique inexorable, il élimine tout ce qui peut lui faire obstacle parmi les faits acquis, et l'on admire autant qu'on le regrette le désintéressement arec lequel il sacrifie les notions mêmes que l'on devait à son propre labeur. Quand on suit ainsi sa route sans dévier on arrive juste, à moins qu'on ne se soit trompé au poteau indicateur.

Nous n'avons pas à siavre ici M. Villemin dans toutes ses

déductions, bisons seulement que, si la médecine doit, comme toutes les sciences d'observation, être soumise à la domination des faits, elle ne doit pas être livrée à l'arbitraire d'un seul fait. En se plaçant exclusivement sur le terrain de la phtbisie et de la tuberculose, la réforme que propose M, Villemin se rapproche de la doctrine de Laennec en ce qu'eUe aboutit à l'identification de la granulation et de Tinfiltration jaune ; elle Texagère en proclamant sa spécificité, sa virulence ! On avait objecté à M. Villemin , à tort selon nous, que puisque la phthi" sie n'est pas contagieuse, elle ne peut pas être inoculable; M. Villemin nous paraît commettre une faute de logique ana^ logue, en disant que puisque la phthisie est inoculable, eUe doit être contagieuse, qu'elle ne peut pas être spontanée, qu'elle est toujours engendrée par la pénétration dans l'organisme de molécules tuberculeuses venues du dehors. Voilà ce qui a fait bondir les cliniciens ; avouez qu'il y avait bien de quoi. Dans cette théorie étiologique nouvelle, M. Villemin, comme on l'a dit très-exactement, crée une sorte de pansper* mie; il répand dans l'atmosphère que corrompent les masses humaines le germe fatal de la plus terrible des maladies; et malheur à celui qui sera rencontré par l'atome morbifique !

Nous nous trouvons en présence d'une nouvelle difficulté, dont l'examen aurait peut-être dû trouver place dans notre étude clinique, mais que nous avons préféré rapprocher des faits expérimentaux. La maladie est-elle donc contagieuse? Pour nous, cette question est double, et nous avons à examiner la contagion de la phthisie et la contagion de la tuberculose.

La phthisie pulmonaire est-elle contagieuse? «Une pareille question sera toujours scientifiquement très-difficile à résoudre, en raison de la grande fréquence de la phthisie. » Cette parole de M. Andral est de la plus grande justesse; et, de fait, bien peu de médecins osent se prononcer. On cite des faits qui donnent à penser, mais qui ne permettent pas de conclure. La croyance à la contagion de la phthisie, admise assez généralement autrefois, puis presque complètement abandonnée, paraît cependant regagner du terrain aujourd'hui; il est bon de rechercher ses origines. Erreur ou vérité, cette croyance manque de cette autorité qu'on ambitionne tant; elle n'a pas

le patronage d'Hippocrate. Mais Galien déclare les phthîsiefi contagieuses; Mercatus croit à la contagion ; mais, à y regarder de près, on se demande si cet auteur ne considère pas plutôt les émanations des phthisiques comme malsaines, comme pouvant causer des maladies, que comme capables d'engendrer la plithisie. Rivière, dont on a si souvent invoqué le témoignage à Tappui de la thèse qui nous occupe, donne au moins des faits ; ils méritent d'être rapportés. Deux, mois après la mort d'un mari phthisique, une illustre dame devient phthisique ; ella guérit. Une servante qui contracte la maladie de sa msutresse, guérit. Une femme, pour avoir donné le sein pendant quelques jours à Tabbé de Saint-Paul, qui était phthisique, meurt elle-même phthisique, et communique la maladie à sa jeune sœur, qui guérit. Écoutez Schenkius : un médecin devient phthisique pour avoir flairé l'odeur des crachats d'un pulmonique. Van Swieten voit mourir la sœur et la servante d'un phthisique.

I^es Acteê de$ curieux de la nature^ qu'on serait étonné de ne pas voir intervenir dans cette affaire, renferment l'histoire d'une dame qui devint pulmonique pour avoir porté un mantelet de martre zibehne, dont une poitrinaire s'était enveloppé les mains. Manget rapporte une anecdote de la même force : Un sénateur ayant perdu sa femme de phthisie, se remarie, et la seconde femme contracte la maladie en faisant usage de gants qui avaient été portés par la première. Raulinfait savoir qu'un prêtre fut atteint du même mal pour avoir fait régulièrement pendant longtemps la partie d'une dame phthisique. Le reste à l'avenant. Voilà les faits dont Goutte s'est donné la peine de faire la critique, et qui ont serviàétayer la croyance à la contagion de la phthisie pulmonaire. La valeur absolument nulle de ces histoires serait encore atténuée, si c'était possible, par les remarques des auteui*s, qui ne manquent pas de dire que la contagion exerce surtout son action chez les individus disposés à la phthisie, et plus particulièrement chez les parents des malades. Des savants illustres se sont pom*tant contentés de pareilles anecdotes pour asseoir leur opinion. Tulpius, Baiilou, CuUen, Valsalva, Musitanus, Morton, J. Franck, Fernely Baumes, se déclarent en faveur de la contagiosité de

la phtbisie ; rL'orgagni, qu'on range aussi volontiers parmi les contagionnistes, élait plus craintif que convaincu. Voici comment il s'exprime en parlant des cadavres des phthisiques : « nia fugi de industriâ adolcscens, et fugio vel senex, tune ut » mihl, nunc ut studiosœ quse me circumstat juventuti pro- )> spiciam, cautiîis fortasse quam opus sit, at tuttùs. » Cette prudence d'amphithéâtre n'indique pas qu'il évitait absolument tout commerce avec les phthisiques, ce n'est pas comme la petite vérole, pour laquelle il n'aurait pas soigné « même un fils de prince ». Bien d'autres médecins gardaient des doutes ou faisaient des réserves; de ce nombre étaient Mcrcatus, Hoffmann, Sylvius, Lieutaud. D'autre part, Portai, Laennec, Watson, nient énergiquement que la phthisie soit contagieuse, et cette réaction contre un engouement peu justifié a grandi pendant la première moitié de ce siècle, à tel point que Requin, qui s'est élevé avec chaleur contre cette étiologie « si fantastiquement terrible j> , a pu écrire les lignes suivantes : « Aujourd'hui que cette contagion n'a peut-être plus parmi nous, ni en Angleterre, ni en Allemagne, ni dans tout le noid de l'Europe, personne pour y croire et pour en avoir peur, ni peut- être même dans le monde médical tout entier, pas une voix véritablement savante poiir la proclamer et l'enseigner, nous n'avons que faire, nous qui vivons et écrivons dans l'atmosphère de la médecine française, d'attaquer et de combattre en règle un fantôme chimérique, un vain épouvantail. » Cependant le midi de l'Europe restait fidèle à la théorie de la contagion; l'Espagne, le Portugal, l'Italie, n'avaient pas abandonné cette antique croyance : l'Italie, où Gocchi avait cependant protesté avec éclat dans son discours sur la contagioti de la pulmonie !

S'il se fait aujourd'hui chez nous un retour vers les idées qu'on avait cru devoir abandonner, c'est au nom de faits d'un autre ordre; c'est au nom d'enseignements nouveaux fournis par une plus judicieuse observation. On a seulement le tort d'invoquer hors de propos l'autorité d'illustres médecins dés derniers siècles, dont l'opinion est peu de chose lorsqu'on regarde sur quels faits elle est basée. Cette tendance qu'ont aujourd'hui un assez grand nombre de médecins à admettre la