CHAPITRE V

Diagnostic:

En se plaçant au point de vue clinique, le diagnostic de cette affection devra être fait dans trois conditions principales :

1° Il y à tumeur.

2° Il n’y a pas tumeur, mais empâtement diffus, gonflement.

3° [l existe une ou plusieurs fistules dans la fosseiliaque droite.

1. — La première précaution à prendre avant tout examen est d’administrer des purgatifs, pour juger la question de la tumeur stercorale.

Cela fait, si la tumeur persiste, l'idée de cancer est la première qui s'offre naturellement à l'esprit, d'autant plus que le malade se présente avec un teint jaune cireux et un amaigrisséement souvent (très prononcés. Dans le cancer, comme dans la tuberculose, la tumeur siège dans les parois de l'intestin que l’on peut sentir parfois avec sa forme cylindrique allongée dans le sens vertical.

Certains symptômes, tels que la constipation prolongée, indice de l'obstruction chronique de l'intestin, souvent suivie de véritables débâcles, la présence de Sang noirâtre dans les selles, l'engorgement ganglionnaire dans l’aine droite, l'absence de fièvre, peuvent contribuer à accentuer la confusion.

L’embarras du chirurgien peut être grand, il fautle dire, et l'erreur dans ces conditions a été plusieurs fois commise.

On se souviendra alors que dans le cancer, la marche est en général assez rapide et dépasse rarement Ja durée d'une année : que les douleurs, dans les cas ordinaires, n’affectent guère un caractère très aigu, puisqu'on a pu voir des cancers évoluer d'une façon pour ainsi dire latente.

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Au contraire, dans la tuberculose, l'appareil symptomatique est complexe, les douleurs, soit spontanées, soit provoquées par la pression, sont la règle; elles atteignent parfois une intensité frappante. É- On ne lrouve que rarement du sang dans les selles. La tumeur n'est | pas aussi souvent mobile. La marche est très lente, puisqu'elle peut atteindre jusqu'à quinze ou vingt années, et l'on voit parfois la maladie rétrocéder pour faire place à des périodes d'amélioration plus ou moins durables. ;

. On n'oubliera pas d'interroger l'hérédité, soit cancéreuse, soit à tuberculeuse. Quant à l’âge, le cancer s’observe chez les sujets qui ont dépassé 40 ans, la tuberculose atteignant de préférence les ado- F lescents et les adultes. | L'erreur qui consiste à prendre pour de la tuberculose chronique un carcinome au début de son évolution aura moins d’inconvénient, 2 puisqu on a pu être ainsi amené à pratiquer l'ablation du’ cancer a | dans des circonstances exceptionnellement heureuses. ÊTe li faudra rechercher la présence de ganglions sus- claviculaires ; (embolies cancéreuses) dans les cas où l’on soupçonne le cancer et celle de ganglions axillaires (ymphangites pleurales) dans les cas | LR REP RE où la tuberculose paraît être en cause. / | d Signalons la présence de bacilles de Koch dans les selles, difficile ) à constater, il est vrai, mais qui PÉPRONE de se prononcer « en faveur de la tuberculose. | TRE En résumé, la longue durée de la maladie, sa fréquence plus grande AE comparativement à celle du cancer, la présence de douleurs vives spontanées ou provoquées, l'âge relativement peu avancé et la eons- Er tatation de bacilles spécifiques dans les selles, sont les meilleurs’ 3 | signes différentiels de la tuberculose. ; Es. Le lymphadénome intestinal accompagne le plus souvent la Iÿml x" pbadénie généralisée, dont on trouvera les signes en explorant les re, | régions ganglionnaires.

L'adénite chronique des ganglions iliaques succède habituellement, soit à une affection tuberculeuse du membre inférieur, soit à une lésion du même ordre siégeant sur le territoire lymphatique de Ë ces ganglions. Mais ici les signes de rétrécissements feront défaut et le palper, en permettant de sentir un chapelet de ganglions indurés, mettra sur la voie du diagnostic. De plus, la tumeur formée par ces

DÉMPTAE

ganglions ne remonte jamais aussi haut que dans la maladie qui nous occupe.

L'erreur avec un rein mobile a été signalée dans une de nos observations; on l’évitera en recherchant la mobilité dans le sens vertical, qui est ici beaucoup plus prononcée, la douleur spéciale à la pression, la forme échancrée de l'un des bords et quelquefois la vacuité de la fosse lombaire constatée par la palpation bimanuelle ou la percussion, enfin la possibilité de réduire la tumeur.

L'hydronéphrose se présente sous la forme d'une tumeur unilatérale, plus rapprochée de la ligne médiane, lisse, élastique sinon fluctuante, sujette à des variations de volume qui coïncident avec de la polyurie. Dans une de nos observations, la tumeur iléo-cæcale a provoqué par compression de l’uretère une hydronéphrose, qui est venue rendre le diagnostic particulièrement compliqué.

Bien que nous ne connaissions point d'exemple où l'erreur ait été commise avec les tumeurs de la vésicule biliaire, il pourrait se faire que dans le cas où le foie est abaissé, la vésicule distendue par des calculs où envahie par une tumeur vienne faire saillie dans cette région. Mais la saillie qu'elle forme ne descend Jamais aussi bas vers l’arcade de Fallope et l’on observe des signes fonctionnels qui attirent l'attention du côté du foie. |

IT. — Dans le deuxième cas, la tumeur fait défaut. La maladie se présente alors sous la forme de typhlite ou d'appendicite que nous

avons décrite. Dans ces circonstances, il n'y a pas à proprement parler de diagnostic différentiel à établir. Ce qu'il faut, c’est préciser la nature même de la typhlite. Si l'on se rappelle ce que nous avons dit au chapitre étiologique sur les typhlites simples, devenues secondairement tuberculeuses et si l'on songe à la similitude des signes cliniques dans l’un et dans l'autre Cas, On comprendra que la tâche soit difficile. [1 faudra, PEnSons-nous,, soupçonner la tuberculose toutes les fois que l’on se trouvera en présence de récidives fréquentes ou de passages à la chronicité. On parviendra quelquefois à se faire une opinion en interrogeant soigneusement les antécédents du malade, sans oublier les régions qui sont le plus souvent atteintes de tuberculoses locales; en recherchant à diverses reprises le bacille de Koch dans les selles (en choisissant de préférence les parties glaireuses où puriformes).

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