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petit, inégal. Le soir, extrémités froides, le malade meurt à 2 heures du matin, À

Tubereulose iléo-cæcale, — La valvule a disparu. Toute la région iléo-cœcale est - déformée, ulcérée et rétrécie par le fait d'un épaississement seléro-adipeux péri intestinal. Sur cet intestin ouvert on voit l'abouchement très élargi de l'appen

dice iléo-cœcal. (HARTMANN, Pulletin Soc. anat,, 1892, p. 159). |

= Autopsie. — On trouva un petit pertuis par où les matières avaient - passé, à l'angle supérieur de la plaie, d’où mort par péritonite septique.

Un fil avait été mal passé et l’occlusion de l'intestin était imparfaite, ainsi que M. Broca l'a déclaré. Péritonite suppurée au début, surtout au niveau de ce pertuis. Pas de Sang dans l'abdomen, pas de lésions tuberculeuses du péritoine : deux ulcérations tuberculeuses de l’intestin grêle. Au sommet des Poumors, quelques nodules discrets, sans Caséification. Adhérences des 2 sommets.

Examen de la pièce. — Toute la Jonction iléo-cœcale est englobée dans une masse fibro-adipeuse surtout développée à la partie interne dans l'insertion du mésentère. 5

L'intestin ouvert, on constate que la valvule a disparu et que toute la région iléo-cœcale est occupée par une masse inégale, bourgeonnante qui empiète à la fois sur l'iléon et le commencement du côlon ascendant. [’appendice est dilaté, ses parois sont épaissies, sa cavité notablement agrandie. Le rétrécissement de cette portion de l'intestin est dû en grande partie à la masse Scléro-adipeuse qui Penglobe. Dans le mésentère, quelques petits ganglions. Un de ces ganglions a servi à inoculer un cobaye qui est mort de tuberculose.

OBS. XXIX. — Tumeur de la région iléo-cæcale, d’origine tuberculeuse probable. Traitement médical. Amélioration. À BROCA, loc. cit.

Ch. d’Ann..., corroyeur, âgé de 32 ans, entre à lPhôpital Bichat le 31 août 1891, salle Jarjavay, lit no 12.

Son père s'était suicidé à 49 ans; Sa mère, âgée de 49 ans est bien portante, ne tousse, pas, mais il y à 15 ans à eu un abcès à l'épaule qui ne s’est guéri qu’au bout d'un an par les pommades.

Il a 3 frères bien portants; deux d’entre eux ont eu des abcès froids. Une sœur de 27 ans qui ne tousse pas.

Le malade lui-même n’a eu aucune maladie dans son enfance, et jusqu'à il y a 2 ou 3 ans, sa santé fut bonne. Il n’a jamais toussé et n'a Jamais eu d’abcès.

La maladie à débuté par une diarrhée opiniâtre (1 à 2 selles liquides par jour). Ce symptôme a longtemps été le seul, sauf quelques coliques de médiocre intensité: mais depuis 3 mois sont survenues des douleurs abdominales continues et d'intensité croissante, avec exacerbation. Ces douleurs absolument localisées au côté droit du ventre, occupent surtout la F.I.D. En même temps, l'appétit a beaucoup diminué. Depuis 1 an, ila maigri de 6 livres ; jamais il n’a vomi. Mais ilya 2 ans, pituites matinales qui ont duré 6 à 7 mois et semblent liées à des excès d'alcool antérieurs qu'il avoue. Augmentation des douleurs pendent la marche et la station debout. Jamais de fièvre.

Actuellement, on se trouve en présence d’un homme assez maigre, au teint peu coloré, mais d'apparence vigoureuse. Rien d'anormal n’est révélé par la simple inspection de l'abdomen.

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À la palpation, je constate au niveau de la partie supérieure et externe de la F.1.D., à 1 cent. en dehors et au-dessus de l’épine A.S. une tuméfaction AT verticalement, de consistance solide, mais encore assez souple, remontant vers l’hypochondre où elle se perd sans limites nettes.

La forme est cylindrique ; elle est sensible à la Hesse sans réveiller de douleur vive. Partout ailleurs, le ventre est souple, dépressible, indolent.

À la percussion, la région tuméfiée est sat

Peu d’appétit, langue bonne, selles toujours diarrhéiques.

Du côté du cœur et des poumons, signes fonctionnels et physiques normaux. Poids : 52 kilogr. Urine.: Ni sucre, ni albumive. Urée 11 gr. Je prescrivis le repos complet au lit, le régime lacté intégral et chaque jour 2 paquets de 0,50 centigr. de naphtol B et 0,50 centigr. de salicylate de bismuth.

Au bout d'un mois de ce régime, les douleurs DonrAzNe u’existaient plus, la diarrhée avait cessé, la tumeur paraissait diminuée. Le poids a augmenté de 1 kilogr. et l'appétit est revenu. Cet homme a pu reprendre un travail moins pénible et nous savons, par communication verbale de M. A. Broca, que l'amélioration se poursuit deux ans après qe le traitement médical a été par lui institué.

D'après la forme et le siège de la tumeur, M. Broca pense qu'il s'agit d’une tuberculose de l’angle iléo-cœcal et il à porté ce diagnostic au premier examen, par analogie avec son premier cas. En effet, si nous savons que l'intégrité des poumons, constatée chez ce malade, n'éloigne aucunement cette idée, il existe par contre des antécédents héréditaires importants. Il y a eu pendant 3 ans de la diarrhée chronique, des douleurs, dues sans doute à des adhérences épiploïques. Enfin on a constaté une souplesse relative et une amélioration très nette par le traitement médical, ce qui élimine le diagnostic de cancer. [l n’y a donc pas d'intervention chirurgicale à proposèr pour le moment.

Ops. XXX. — Résection de l'angle iléo-cæcal pour tuberculose SA SRUS Guérison. (Inédite.) Obligeamment communiquée par M. A. BRocA. ss

Émile A...,12 ans, entré le 9 novembre 1893, salle Denonvilliers, n° 31, à l'hôpital Trousseau. ve Antécédents RéRALeUreS — Ji ign ore ce ‘que sont devenus ses parents

et a été élevé chez sa grand'mère à Poitiers. Il n'a habité Paris qu'à Pâge de 7 ans. Pendant son enfance, il se souvient d’avoir été souvent malade. Fort intelligent, il explique qu'il se trouvait en fort bonne santé lorsqu'il y a trois ans, le 15 février, il reçut, prétend-il, un &oup de boucle de ceinture sur la partie droite du ventre. Sa douleur fut assez forte pour l'empêcher de manger ; il n’y eut pas de vomissement. Quatre Où cinq jours après, il remarquait qu'il avait un gonflement et entra à l'hôpital de l'Enfant-Jésus. Là, il subit par deux fois une opération sur laquelle nous manquons de renseignements et en sortit 2 mois 1/2 après aveG une plaie qui donnait de l'humeur. Il avait été traité, raconte-t-il, pour une pérityphlite dans le service de M. de St-Germain. ]] avait conservé, en quittant l'hôpital, une fistule qui donnait du pus et même, à certains moments, des matières liquides en grande abondance ; aussi allait-il se faire panser frequemment.

Son état s'étant un jour aggravé, il entra à l'hôpital Trousseau.

Pendant 21 jours, il resta en observation. ÿ

État. — Au moment de l'entrée, l'enfant portait une fistule dans la partie droite du ventre, au-dessus du pli inguüinal, située sur l’incision probable d’une appendicite ; il en sortait un peu de pus et des matières liquides seulement, souvent mélangées de gaz, qu’il sentait passer parfaitement. Les douleurs n'étaient pas très vives, il pouvait marcher. Les selles n'ont jamais été interrompues par l'anus. Il n'y à jamais eu de pus dans ses excréments: Le petit malade avait peu d’appétit, mais ne vomissait jamais.

Comme signes physiques, à la palpation, le ventre était résistant, dur et rétracté uniformément. Sur le pourtour de la fistule, on avait la sensation d’une plaque dure à limites indécises, mais on ne sentait pas de grosse masse pouvant faire songer à une tumeur du cæcum, comme dans les cas précédents. | Organes thoraciques : Cœur, le 1er bruit est légèrement soufflé à la pointe. |

Poumons. — Nous n'avons constaté à l’auscultation qu'un peu de rudesse respiratoire à la base droite.

État général assez bon; l'enfant n'a que peu maigri. Pas de fièvre le Soir. |

Devant la difficulté du palper dans les conditions ordinaires, une exploration fut décidée sous le chloroforme, qui permit de poser un diagnostic et la résection fut pratiquée séance tenante.

Le 80 novembre 1892, dit M. Broca, je fis une incision parallèle à la cicatrice, mais à 4 ou 5 millim. en dehors d'elle, laissant en dedans l'orifice fistuleux, quiest cerné par une incision elliptique. L'incision traverse successivement la peau, l’aponévrose du grand oblique, les muscles petit oblique et transverse.

En dedans de l'orifice fistuleux, elle arrive sur le bord du muscie

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grand droit, Le péritoine est alors soulevé avec précaution dans l’angle supérieur, ponctionné, puis incisé. En dehors et em bas, il est adhérent à une masse qui fait corps d'autre part avec lé cocum. Ce cœcum, d’ailleurs, est très déformé, difficilement reconnaissable. Il est abordé par un intestin grêle très distendu et à surface assez rouge. En haut, il se continue avec le côlon ascendant, induré sur une hauteur notable.

À lexanen attentif, il devient vite évident qu’il existe en dehors et en arrière du cœcum une masse polyganglionnaire qui se prolonge dans le méso-côlon ascendant et. dans le mésentère de l'angle iléo-cœcal. De ces ganglions. les plus antérieurs et inférieurs sont ramollis et adhérents à l'intestin. C’est par l'intermédiaire de l’un d’eux, sous forme

d'une cavernule fongueuse, que le stylet arrive de la fistule dans

l'intestin, dont l’orifice, situé un peu au-dessous de l’abouchement de l'intestin grêle, est très petit. En le disséquant, et en cherchañt à isoler le cœeum de la masse ganglionnaire, je déchire la paroi intestinale molle et friable, etj'arrive sur une muqueuse d'aspect fongueux, parsemée d’une quantité innombrable de petites végétations polypeuses.

I1 est impossible d'y reconnaître l'aspect ordinaire de la muqueuse!

intestinale, et surtout, rien qui rappelle le cœcum, l’appendice, la valvule iléo-Cœcale. Mais en haut et en bas sont des orifices dans lesquels le doigt s'engage, et, à une certaine distance, rencontre des matières fécales. /

Il était évidemment, impossible de songer à suturer la perforation. Je fis donc immédiatement lentérectomie; mon aide, M. Jacob, comprimant chaque bout. entre fle pouce et l’index et l'angle iléo-cœcal étant bien isolé hors du ventre sur des compresses. Je réséquai 20 centim. de l’intestin, côlon et iléon, avec un coin du mésentère et en enlevant tous les ganglions aisément accessibles. Le bout inferieur était à peu près vide, mais le bout supérieur contenait-des matières demi-liquides et, assez abondantes, ce qui tenait, évidemment à la stagnation causée par le rétrécissement de la valvule. L'intestin grêle était dilaté, mais la muqueuse était. normale à l’œil-nu, tandis que le côlon était malade, induré et à muqueuse polypeuse sur une hauteur de 6 à 8 centim. Après la section, Fhémorrhagie du mésentère fut médiocre et vite arrêtée par un surjet. à la soie fine. Puis je fis l'entérorrhkaphie circulaire, en commençant par le bord mésentérique. Je fis d’abord une suture muco-muqueuse, puis une suture de Lembert. Les points furent très rapprochés, faits à la soie. finé ‘et il y en eut au total 96, dont 50 pour la suture de Lembert. L'intestin grêle était plus large que le côlon ;

en: avant et en dehors il resta un endroit où je fis sur l'intestin une

entérorrhaphie longitudinalé de + centim. 1/2 de long. Hn ce point,

dont la solidité me parut un peu douteuse, je laissai un fil pour fixer là suture près de la plaie abdominale. Après réduction de l'anse suturée.

je fis avec quelques tampons la toilette du péritoine. qui avait été très

soigneusement protégé avec des compresses et contenait seulement un peu de sang. Suture en deux étages, avec le fil intestinal pris lâchement dans le: plan profond. Un drain mis dans le péritoine, derrière l’anse suturée.

La durée totale a été de 2 h. 1/2, dont plus d’une heure pour les sutures intestinales. Pansement iodoformé.

Examen le la pièce. — Outre l'aspect déjà décrit dela muqueuse, la pièce enlevée, qui est constituée par l’angle iléo-cœcal et une masse ganglionnaire, présente à noter un épaississement très remarquable des parois au niveau du cœcum et de la paroi inférieure. A la place où devrait être la valvule iléo-cœcale, il y à une induration blanchâtre, qui constitue un rétrécissement très net, ce qui explique la distension de l’iléon. |

À l'œil nu, cette pièce me rappelle absolument celle que j'ai déjà obtenue par une entérectomie, dans un cas où l’examen histologique a confirmé le diagnostie clinique et macroscopique.

La pièce a été remise à M. Pilliet, qui a trouvé dans cet examen un nouveau Cas typique de tuberculose lymphoïde du cœcum.

Suites : les suites opératoires ont été fort simples:

Aucune complication à noter; quelques semaines plus tard, nous avons eu tout récemment l’occasion de voir l’opéré à l'hôpital Trousseau, avec Broca. L'enfant a engraissé ; sa mine est excellente.

Localement, il y a une petite fistulette, sécrétant fort peu de sérosité pure, entretenue sans doute par l'un des nombreux fils dont l’élimination Serait prochaine. Le ventre est souple, indolore, les selles régulières.

Voici la note que M. Pilliet a eu l’obligeance de nous remettre au sujet de cette observation :

La pièce de M. Broca était une tuberculose type du cœcum, reproduisant exactement la forme simulant une tumeur, dont M. Hartmann et moi avons déjà donné quelques observations. Les parois du cœæcum présentaient une épaisseur de un cent. La surface interne offrant une nappe de gros bourgeons végétants, d’une coloration violacée, séparés les uns des autres par des crevasses profondes et étroites.

Sur les coupes, on constate l’existence d'une tuberculose lymphoïde, qui prend tout le tissu inter-glandulaire et détermine la formation de ces bourgeons remplis de sang que je viens de mentionner.

Les glandes sont en grande partie atrophiées.

La musculaire muqueuse est’à peu près entièrement disparue, et le chorion de l'intestin est occupé par une série de tubereules massifs, formant une nappe à peu près continue qui contribue à l’épaissir d'une façon considérable, tout en le fixant et en le rendant rigide. Il en résulte que cette tunique perd son Caractère de couche de glissement et qu'elle adhère à la muqueuse boursouflée de façon à former avec elle un bloc

| — 105 — compact, Ce qui explique la sensation de tumeur, de néoplasme cancé- ‘. reux que donnent ces tuberculoses cœcales, et fait faire des erreurs de i diagnostic, même sur la table d’autopsie. ar# PE MR Les tuniques musculaires de l’intéstin sont épaissies comme toujours, et leurs vaisseaux perforants sont entourés d’une gaine de cellules rondes. Au-dessous de la tunique musculaire, il existe un certain nombre de tubercules massifs, formant des masses casécuses polycy- | cliques et développés autour des vaisseaux lymphatiques du tissu sous- ” ‘ péritonéal. ; | Cette forme est donc comparable de tous points avec celles qui ont Le été déjà décrites, et les lésions des différents plans de l'intestin préà sentent une ripartition qui nous est déjà connue. J'insisterai seulement ie sur l’envahissement très marqué de la couche sous-muqueuse, Car il ; à explique bien la rigidité spéciale des cœcums ainsi atteints et quis jointe à l’épaississement de toutes les tuniques, empêche de porter le

#4 diagnostic. d'ulcération tuberculeuse, en suscitant plutôt l’idée d’un 1 néoplasme.

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