Tuberculose & maladies du coeur. De l'endocardite tuberculeuse simple

La notion de l'existence, au niveau de l'endocarde, delésionsde nature tuberculeuseestde date relativementrécente. Si en 1806, Corvisart signale de petits tubercules endurcis dans l'épaisseur de la valvule mitrale d'un individu atteint de tuberculose pulmonaire, de péricardite tuberculeuse et de carie costo-vertébrale,les connaissances scientifiques que l'on avait alors sur le tubercule n'étaient pas encore suffisamment précises pour que cette observation isolée puisse être retenue. L'œuvre de Laënnec, de qui date vraiment la période moderne de l'histoire de la tuberculose, celle de ses élèves et de ses successeurs immédiats, Louis, Andral, est muette sur la question qui nous occupe.

Plus tard, X endocardite rentrera presque tout entière avec Rouillaud dans le domaine du rhumatisme, 1836, et Rokitanski érigera en loi l'antagonisme de la tuberculose pulmonaire et des affections valvulaires cardiaques, 1846.

C'est cependant l'époque où partout se poursuivent avec passion les investigations de l'anatomie macroscopique, où, comme on l'a dit, l'autopsie devient le but de la clinique, et Wagner, en 1861, rapporte la première observation de tubercule caséeux de l'endocarde. Lancereaux, Letulle, Perroud se fondent également sur l'aspect des lésions pour

rattacher à la tuberculose les altérations de l'endocarde rencontrées à l'autopsie des phtisiques.

Cependant l'avènement de la bactériologie mettait en évidence la pluralité des endocardites, en même temps que l'origine microbienne de la plupart d'entre elles, pendant que le tubercule, dont la nature et la spécificité avaient soulevé dans tout le cours du xixe siècle, depuis les travaux de Villemain en particulier, tant de discussions passionnées, trouvait avec Koch son critérium définitif dans la présence au niveau des tissus néoplasiques d'un agent microbien spécifique, reconnaissable à sa morphologie et à ses réactions histo-chimiques, cultivable, et fonction de la virulence et de l'inoculabilité des produits tuberculeux et scrofuleux.

Il était impossible, pendant que l'on travaillait de tous côtés à établir la pathogénie et la nosologie des affections de l'endocarde, de ne pas chercher à définir le rôle du bacille de Koch en pathologie cardiaque : son domaine s'étendait tous les jours et il n'était bientôt plus d'organe ou de tissu dans la pathologie desquels il ne devînt un facteur prépondérant. En outre, la recherche de localisations intracardiaques s'imposait dans l'étude d'une infection, à chaque pas de l'histoire de laquelle on était obligé d'invoquer la propagation et la dissémination du bacille par la voie sanguine.

Les constatations anatomiqueset bactériologiques necorrespondaient cependant pas à ces idées à priori, et jusqu'à ces dernières années c'est l'existence m ;me d'une endocardite tuberculeuse qui s'est trouvée en question.

La première étude d'ensemble qui ait paru sur ce sujet est la thèse de Teissier, 1894.

Dans ce travail, qui marque une date dans l'histoire des rapports de la tuberculose avec les maladies de cœur, l'auteur ne rapporte à l'actif des lésions de l'endocarde à bacilles de Koch qu'une observation de Lion, un cas de Londeet Petit, ceux de Cornil, Kundrat, Burkhardt, Brash, Fraentzel, Heller. De son côté il n'a pu rencontrer un seul cas de tuberculose endocardique. Il conclut donc à l'extrême rareté de l'endocardite spécifique, lésion toujours secondaire, due à l'irruption du bacille dans le sang, s'accompagnant d'une tuberculose miliaire généralisée, sans aucune valeur pronostique.

Les constatations faites jusqu'à ces derniers temps n'ont rien modifié à ces conclusions deTeissier: des exemples d'endocardite à bacilles de Koch ont été rapportés parThiry, Etienne, Aguerre, Auché et Chambrelent, Leyden, Henke, Benda, Poncet et Dor, Ferrand et Bathery. Toutes ces observations s'appuient soit sur l'examen direct, soit sur l'inoculation, soit sur les deux méthodes à la fois. Mentionnons la thèse de Banquet, 1898, qui fait la critique des observations alors connues et ne regarde comme probants qu'un très petit nombre de cas.

Cependant la médecine expérimentale entre les mains de Michaëlis et Blum, 1898, confirmait les résultats probants fournis dans quelques cas par l'observation et établissait définitivement l'existence d'une endocardite verruqueuse à bacilles de Koch.

L'endocardite tuberculeuse n'en restait pas moins une simple curiosité anatomique ; toujours rencontrée à l'autopsie d'individus ayant succombé à des lésions viscérales avancées, pulmonaires le plus souvent, ne jouant aucun

rôle dans l'évolution et dans la terminaison de la maladie, on ne pouvait lui accorder aucune importance clinique, aucun rôle pathologique.

Cependant à la suite de Traube, 1864, des auteurs de plus en plus nombreux battaient en brèche la loi de Rokitanski et Potain et Teissier établissaient sur de nombreux documents anatomiques et cliniques les rapports de certaines lésions valvulaires, de certaines affections orificielles avecle terrain tuberculeux. Barbier(l) confirmait récemment la fréquence à l'autopsie de l'enfant tuberculeux des scléroses valvulaires, mises en évidence chez l'adulte par Teissier.

Au cours de ses travaux sur le rhumatisme tuberculeux le professeur Poncet (2), décrivant à ce dernier comme à la polyarthrite rhumatismale aiguë des localisations viscérales, accompagnant les déterminations articulaires, regardait comme vraisemblable l'existence d'un rhumatisme tuberculeux de l'endocarde ; des thèses de ses élèves apportaient à l'appui de cette hypothèse d'intéressantes observations (Chambelland, Verdeau).

Malgré l'importance de ces travaux le rôle de la tuberculose dans la genèse des cardiopathies est resté jusqu'à présentune des questionsles moins connues etles plusdiscutées de la pathologie cardiaque. Lalocalisation du bacille de Koch au niveau de l'endocarde ne paraissant pas pouvoir être invoquée, il a fallu attribuer aux lésions chroniques de l'endocarde dont les rapports avec la diathèse tuberculeuse étaient particulièrement nets une pathogénie tout à fait différente de ce que l'on savait de la nature du processus tuberculeux

(1) Bulletin médical, 1903.

(2) Académie de médecine et Lyon médical, 1902.

au niveau des autres organes ; on était conduit à les considérer comme des lésions d'origine non de nature tuberculeuse, comme des affections para-tuberculeuses d'ordre exclusivement toxique (Potain et Teissier, Poncet). D'autre part, aucun caractère macroscopique, histologique, bactériologique tiré des lésions elles-mêmes ne permettant d'affirmer que telle lésion valvulaire était bien en rapport avec le terrain tuberculeux, il en résultait une extrême confusion dans l'interprétation des faits. Il fallait distinguer en effet dans l'étude des lésions orificielles des tuberculeux, celles qui n'offrant aucun rapport avec le processus spécifique ne se rencontraient qu'à titre de simple coïncidence, de celles qui « présentant dans leur évolution, leur étiologie,une réelle individualité, avaient au contraire avec la tuberculose des relations nosologiques certaines ». On ne pouvait y arriver qu'à l'aide d'impressions personnelles conduisant les auteurs à des opinions différentes, qu'au moyen de statistiques difficiles à interpréter et souvent contradictoires.

Les faits qu'il nous a été donné d'observer dans le cours de notre internat nous ont conduit à proposer une conception nouvelle du rôle de la tuberculose dans la genèse des cardiopathies. Nous croyons qu'il est possible d'envisager aujourd'hui cette question comme un cas particulier de la tuberculose des séreuses et des réactions de l'endocarde visà-vis des processus infectieux. Le but de notre travail est d'établir que l'infection doit être mise à la base des affections valvulaires d'origine tuberculeuse, envisagées comme la conséquence, comme le véritable processus de guérison d'une endocardite aiguë ou subaiguë à bacilles de Koch, ayant les caractères essentiels des endocardites simples et

évoluant comme une tuberculose primitive, locale et de virulence atténuée. Nous pensons établir en même temps, qae l'étude bactériologique du sang à la période virulente de la tuberculose endocardique constitue une méthode qui permettra sans doute de lui rattacher bien des lésions valvulaires dont l'origine et la nature étaient jusqu'ici inconnues.

Si nous sommes parvenu à mener à bien la tache que nous avons assumée, nous le devrons à des collaborateurs dont le secours nous a été précieux. Le Dr André Jousset, avec une bienveillance dont nous ne saurions trop le remercier, a mis à notre disposition toutes les ressources d'une technique aussi sûre dans ses résultats qu'ingénieuse dans ses procédés. Notre excellent maître, le Dr OEttinger, nous a aidé de son expérience clinique, nous a encouragé de ses conseils, nous a donné l'appui de son autorité. Comme pour tous ses élèves, les moments que nous avons passés auprès de lui resteront parmi les meilleurs souvenirs de nos années d'internat.

M. le professeur agrégé Vaquez a apporté à nos premières conclusions à la Société médicale des hôpitaux la consécration d'une observation personnelle, et de la haute compétence qu'il s'est acquise dans tout ce qui concerne les maladies de l'appareil circulatoire.

Nous rendrons hommage à la mémoire de Péron, dont les magnifiques travaux sur les tuberculoses de la plèvre ont été le flambeau qui a éclairé notre marche.

Nous avons enfin à cœur d'exprimer à tous ceux de nos maîtres, de nos amis, de nos camarades de Lille et de Paris, qui pendant le cours de nos études médicales nous ont instruit, encouragé et soutenu, l'expression de notre profonde

reconnaissance. C'est grâce à eux que nous avons pu, en étant promu au titre et aux fonctions d'interne des hôpitaux de Paris, nous instruire à l'une des premières écoles de clinique du monde ; c'est grâce à eux que nos quatre années d'internat ont pu nous être profitables. Que nos collègues d'internat, en particulier nos camarades de l'Hôtel-Dieu, de la Pitié, de Broussais et des Enfants- Assistés, soient assurés que nous garderons le souvenir des bons moments passés à l'hôpital, dans l'atmosphère gaie, libre et indépendante de la salle de garde.

M. le professeur Hutinel, après nous avoir accueilli comme externe, a bien voulu nous confier les fonctions d'interne dans son beau service de l'hospice des Enfants-Assistés. Il nous fait aujourd'hui l'honneur de présider notre thèse. Que notre cher maître reçoive l'expression de nos sentiments reconnaissants pour toutes les marques d'intérêt et d'amitié qu'il nous a prodiguées, pour les précieux enseignements que nous lui devons dans ce domaine de la pathologie infantile qu'il connaît si bien.